status ujian kepaniteraan ilmu bedah ortho-cibi

14
STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU BEDAH MINI CLINICAL EXAMINATION ( MINI CE-EX) ILMU BEDAH ORTHOPEDI Dosen Pembimbing : dr. Wahyu Eko W. , Sp.OT Disusun Oleh : Melisa M.M. Longdong (0961050191) FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA ILMU KEPANITERAAN BEDAH

Upload: melisamelon

Post on 23-Dec-2015

54 views

Category:

Documents


16 download

DESCRIPTION

orthopedi osteoarthritis status ujian laporan kasus paling terbaru

TRANSCRIPT

Page 1: Status Ujian Kepaniteraan Ilmu Bedah Ortho-cibi

STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU BEDAH

MINI CLINICAL EXAMINATION ( MINI CE-EX) ILMU

BEDAH ORTHOPEDI

Dosen Pembimbing : dr. Wahyu Eko W. , Sp.OT

Disusun Oleh : Melisa M.M. Longdong

(0961050191)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

ILMU KEPANITERAAN BEDAH

PERIODE 22 DESEMBER 2014- 28 FEBRUARI 2015

Page 2: Status Ujian Kepaniteraan Ilmu Bedah Ortho-cibi

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Ny. I

Umur : 64 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Ruangan : Bougenville Bawah

Tanggal masuk : 09 Februari 2015

ANAMNESIS

Keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri lutut tungkai kanan

Keluhan tambahan : Sulit tidur

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut tungkai kanan sudah sejak 4 tahun SMRS.

Nyeri yang dirasakan semakin lama bertambah hebat, terus-terusan dan karena nyeri nya pasien

jadi sulit berjalan. Awalnya pasien berjalan pincang dan kemudian beberapa bulan SMRS, pasien

mulai sulit berjalan karena kesakitan. Sebelum keluhan nyeri lutut muncul, pasien mengaku

pernah jatuh dengan lutut sebagai tumpuan pada 4 tahun yang lalu. Sejak saat itu pasien sering

mengeluh nyeri pada lutut kanan. Pasien sering berobat ke dokter, awalnya ke dokter umum dan

sering diberikan obat penghilang rasa sakit. Kemudian dalam beberapa tahun kontrol ke spesialis

orthopedi dan akhirnya disarankan untuk operasi dibagian lutut yang nyeri tersebut. Keluhan

semakin bertambah parah apabila pasien berdiri dan berjalan. Selain keluhan tersebut, pasien

juga mengeluhkan sulit tidur.

Riwayat Penyakit Keluarga

Page 3: Status Ujian Kepaniteraan Ilmu Bedah Ortho-cibi

Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan seperti pasien. Riwayat

alergi pada anggota keluarga disangkal. Penyakit tekanan darah tinggi dan DM disangkal.

Riwayat asam urat tinggi disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Penyakit dahulu : Pasien tidak memiliki riwayat alergi dan tidak mengetahui riwayat

pemakaian obat-obatan steroid dalam waktu lama.

2. Trauma terdahulu : 4 tahun lalu pernah jatuh dengan tumpuan lutut

3. Riwayat operasi : disangkal

4. Riwayat Psikiatri : Status psikis pasien sehat

Riwayat Kebiasaan Pribadi

Pasien jarang berolahraga, pada usia 20-30an senang menggunakan sepatu dengan hak

tinggi. Sejak kecil tidak merokok, tidak minum minuman beralkohol dan tidak menggunakan

obat-obatan terlarang. Pasien jarang minum susu dan berat badan tetap konstan dalam beberapa

tahun. Pasien sudah menopause sejak usia 50an tahun.

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Tanda Vital

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Suhu : 36,3 c

Page 4: Status Ujian Kepaniteraan Ilmu Bedah Ortho-cibi

Tekanan darah : 130/80 mmHG

Frekuensi Nadi : 84x/menit

Frekuensi Nafas : 24x/menit

Kulit : warna sawo matang, turgor menurun

Kepala : hematoma (-), swelling (-), luka terbuka (-)

Mata : pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+

THT : dalam batas normal

Leher : tidak teraba pembesaran KGB

Daerah Perioral : dalam batas normal

Thorax :

insepeksi : Pergerakan dada simetris kanan – kiri, jejas (-)

Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan – kiri

Perkusi : Sonor simetris kanan-kiri

Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen :

Inspeksi : Perut tampak datar

Auskultasi : Bising usus( +) 6x/menit

Perkusi : Timpani pada seluruh lapangan perut

Palpasi : Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-)

Genitalia : tidak dilakukan

Ekstremitas atas :

Page 5: Status Ujian Kepaniteraan Ilmu Bedah Ortho-cibi

Look : jejas (-), swelling (-), deformitas (-)

Feel : krepitasi (-)

Move : ROM tidak terbatas

Ekstremitas bawah :

Regio femoralis dextra :

Look : jejas (-), swelling (-), deformitas (-)

Feel : krepitasi (-)

Move : ROM tidak terbatas

Regio femoralis sinistra :

Look : jejas (-), swelling (-), deformitas (-)

Feel : krepitasi (-)

Move : ROM tidak terbatas

STATUS LOKALIS

Regio genu dextra :

- Look : Kemerahan (+), deformitas : angulasi (+) genu varus (+), malalignment

(+)

- Feel : Krepitasi (+), nyeri tekan (+), sensorik raba (+)

- Move : Fleksi genu dextra terbatas

Page 6: Status Ujian Kepaniteraan Ilmu Bedah Ortho-cibi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil

Hematologi - Hemoglobin : 15,8 g/dl

- Eritrosit : 4,78 juta/ul

- Leukosit : 5900 ul

- Trombosit : 184.000 ul

- Hematokrit : 48,1 %

- LED : 11 mm/ jam

- Hitung jenis

Basophil : 0 %

Eosinophil : 0%

Batang : 0 %

Segmen : 76%

Limfosit : 24%

Monosit : 0%

- Masa perdarahan : 3 menit

- Masa pembekuan : 11 menit

- Golongan darah : A Rh +

Glukosa Glukosa sewaktu : 102 mg/dl

Kimia darah - Ureum : 44 mg/dl

- Kreatinin : 0,7 mg/dl

- Asam Urat : 3,9 mg/dl

- SGOT : 32 u/L

- SGPT : 17 g/dL

Pemeriksaan Radiologi

Page 7: Status Ujian Kepaniteraan Ilmu Bedah Ortho-cibi
Page 8: Status Ujian Kepaniteraan Ilmu Bedah Ortho-cibi

RESUME

Pasien wanita berusia 64 tahun datang ke Poli Orthopedi RSUD Cibinong dengan

keluhan nyeri pada lutut tungkai kanan sejak 4 tahun SMRS. Nyeri yang dirasakan semakin lama

bertambah hebat, terus-terusan hingga sulit berjalan. Pasien sempat berjalan pincang dan

kemudian sulit berjalan. Riwayat jatuh 4 tahun yang lalu dengan tumpuan lutut (+). Pasien sudah

berobat ke dokter umum dan spesialis orthopedi dalam 4 tahun hingga akhirnya disarankan untuk

operasi pada lutut kanan. Keluhan semakin bertambah parah apabila pasien berdiri dan berjalan.

Keluhan lain sulit tidur (+)

Tanda Vital

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Suhu : 36,3 c

Tekanan darah : 130/80 mmHG

Frekuensi Nadi : 84x/menit

Frekuensi Nafas : 24x/menit

Status generalis

Thorax : dalam batas normal

Ekstremitas atas : dalam batas normal

Ekstremitas bawah : Regio femoralis sinistra dan dextra dalam batas normal.

Status Lokalis

Regio genu dextra :

- Look : Kemerahan (+), deformitas : angulasi (+) genu varus (+), malalignment

(+)

Page 9: Status Ujian Kepaniteraan Ilmu Bedah Ortho-cibi

- Feel : Krepitasi (+), nyeri tekan (+), sensorik raba (+)

- Move : Fleksi genu dextra terbatas

DIAGNOSIS KERJA : Osteoartritis genu dextra

DIAGNOSIS BANDING:

- Gout Artritis

PENATALAKSANAAN:

A. Terapi Non Farmakologis

1. Edukasi :

Edukasi pada pasien tentang penyakit, prognosis, dan pendekatan manajemennya.

Konseling diet diperlukan juga untuk pasien osteoartritis yang memiliki kelebihan berat

badan.

2. Terapi Fisik dan rehabilitasi :

Terapi fisik dapat dilakukan program olahraga seperti berolahraga dengan sepeda statis

atau jogging. Alat bantu dan ortotik seperti tongkat, alat pembantu berjalan, alat bantu

gerak, heel cups, dan insole dapat digunakan selama olahraga atau aktivitas harian.

Kompres hangat atau dingin serta olehraga dapat dilakukan untuk memelihara sendi,

mengurangi nyeri dan menhindari terjadinya kekakuan.

3. Penurunan Berat badan

4. Istirahat : istirahat yang cukup dapat mengurangi kesakitan pada sendit. Istirahat juga

dapat menghindari trauma pada persendian secara berulang.

B. Terapi farmakologi

- NSAID : Natrium doklofenak tablet 3 x 50mg (dosis perhari 100-150mg)

Page 10: Status Ujian Kepaniteraan Ilmu Bedah Ortho-cibi

- Ranitidine tab 1x1 tab

C. Terapi operatif

Pro Arthroplasti Total Knee Replacement (TNR)

D. Terapi Post Operatif

Pasien dirawat di rumah sakit post TNR 3-5 hari. Kebanyakan pasien mengalami kemajuan yang

signifikan seetelah dilakukan TNR. Kemajuan ini dilihat setelah 1 bulan atau lebih setelah

operasi.

Setelah TNR pasien akan berdiri dan berjalan 1 hari setelah operasi. Awalnya pasien akan

berjalan dengan bantuan dari parallel bars dan alat bantu jalan seperti crutches, walker, atau

cane dan akan digunakan sampai lutut dapat menopang seluruh berat badan. Setelah 6 minggu,

kebanyakan pasien akan berjalan dengan nyaman dengan bantuan minimal. Kekuatan otot akan

pulih dengan fisioterapi, pasien dengan TNR dapat melakukan banyak aktifitas (kecuali lari dan

lompat).

Setelah TNR, biasanya pasien bisa pulang ke rumah atau ke tempat rehabilitasi, tergantung pada

kondisi pasien saat itu. Apabila masuk ke tempat rehabilitasi, pasien akan tinggal selama kira-

kira 7-10 hari.

Apabila langsung pulang, maka akan ada terapis yang akan diberikan oleh dokter di rumah.

Pasien rawat jalan akan di terapi selama 1-2 bulan tergantung pada progres yang dialami.

Setelah TNR, pasien tidak boleh memutar/memuntir tungkai yang dioperasi selama paling

kurang 6 minggu. Juga selama waktu tersebut, ketika tidur di tempat tidur, tungkai yang

dioperasi harus tetap lurus. Berlutut dan jongkok juga harus dihindari setelah TNR.

Perawatan dirumah seminimal mungkin naik tangga. Lakukan pengaturan yang penting agar

pasien hanya perlu naik dan turun tangga 1 atau 2 kali sehari. TNR dapat bertahan 20 tahun atau

lebih

KOMPLIKASI :

Page 11: Status Ujian Kepaniteraan Ilmu Bedah Ortho-cibi

- Komplikasi Kronis : Malfungsi tulang yang signifikan dan yang terparah yaitu

kelumpuhan

- Komplikasi Akut :

o Micrystaline arthrophy

o Osteonekrosis

o Ruptur Baker cyst

o Bursitis

o Symtomatic Meniscal Tear