STATUS PASIEN

A. Identitas

            Nama                : Tn D

Umur                : 34 tahun

Jenis kelamin   : Laki-laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat              : Sudiang

Tanggal masuk UGD : 1 Desember 2015

B. Keluhan utama

Kesadaran Menurun

Anamnesis terpimpin

Pasien datang ke UGD RSUD Makassar pada tanggal 1 Desember 2015 setelah

mengalami kecelakaan lalu lintas setelah bertabrakan dengan motor ,pasien mengalami

penurunan  kesadaran . Menurut saksi mata yang mengantar pasien ke UGD ,pada saat terjadi

kecelakaan daerah selangkangan dari pasien terkena stang motor dan paha pasien dalam posisi

tertindis oleh motor . Terdapat hematome di kepala, terdapat darah yang keluar dari mulut,

telinga dan hidung pasien . Terdapat pembengkakan, deformitas, dan perdarahan subkutan pada

daerah panggul. serta terdapat deformitas dan krepitasi pada paha bagian kanan.

 Primary survey

a. Airway      : terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir.

b. Breathing  

Look   : adanya pengembangan dinding dada .frekuensi 32 /menit

Listen : terdengar suara nafas stidor.

Feel    :  terasa hembusan nafas ,terlihat otot bantu pernafasan

c.  Circulation  : Akral dingin,kulit pucat,terdapat perdarahan di telinga,hidung,mulut, CRT  >  3

detik, akral dingin

d.  Disability :  GCS 7 (E2,M3,V2) dan kesadaran sopor.

e. Exposure : 36,0 0C

Secondary survey

Kesadaran            :  Sopor

Keadaan umum   :   Jelek

GCS                     :  7

TTV                     :  TD: 100/60 mmhg

                                N   : 102 X/m

                                P    : 32 X/m

                                S     : 37.8 c

C.  Pemeriksaan fisik

a.  Kepala

Inspeksi : bentuk simetris ,rambut tampak kusam,terdapat hematome dibagian wajah dan

kepala

Palpasi : terdapat benjolan ,terdapat nyeri  tekan pada bagian oksipital.

b.  Mata

Inspeksi : bentuk simetris,anemia (+) klien selalu memejamkan matanya karna mata

terdapat hematom,

Palpasi :  ada nyeri tekan dikedua mata.

c .Hidung

Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada polip, keluar darah dari hidung

Palpasi : ada nyeri tekan.

d .Telinga

Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah

Palpasi : ada nyeri tekan

e .Mulut

Inspeksi : keluarnya darah segar,dan lender

f .Leher

Inspeksi :tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,getah bening dan vena    jugolaris, dicurigai

adanya fraktur servikal.

g .Thorak

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, terdapat otot bantu pernapasan ,bentuk dada

simetris

Palpasi : tidak ada nyeri tekan , dan tidak ada benjolan

Perkusi : resonan

Auskultasi : bunyi nafas stridor  ,frekuensi 32 x/menit,tidak ada wheezing dan ronhci

h .Jantung

Perkusi : mur-mur(-) ,gallop (-),bj1 dan bj2 normal

i . Abdomen

Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas

Auskultasi : bissing usus normal

Palpasi : turgor kulit elastis, ada nyeri tekan.

Perkusi : timpani (redup pada organ)

j . Pelvis

inspeksi : udema (+), deformitas (+), terlihat perdarahan subkutan.

Palpasi : terdapat nyeri tekan

k. Genetalia

Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan,

l .Ekstremitas

Atas : reflek bisep dan trisep normal ,tidak ada kelainan,ada bekas luka ditangan

kanan ,terpasang infus ditangan kanan,fleksi dan ekstensi(+)

Bawah : terdapat deformitas dan krepitasi pada paha kanan .Paha kiri tidak ada kelainan,

tungkai bawah dan atas tidak ada kelaianan, jari-jari  lengkap ,

Pergerakan terbatas dan terasa nyeri pada paha kanan .

Sensibility normal Capillary refill time > 3”.Deformitas (+), Edema (+)Luka (+) Perdarahan subkutan (+)Nyeri tekan (+)Krepitasi (-) Gangguan fungsi anggota gerak bawahDeformitas (+), terlihat perbedaan panjang kaki kiri dengan kaki kanan yang sehatEdema (+)Luka (+)Nyeri tekan (+)Krepitasi (+)Fleksi: Nyeri dan terbatasEkstensi : Nyeri dan terbatasAktif: TerbatasPasif: Nyeri dan terbatas Sensibility normal Capillary refill time > 3”.Status Lokalis Regio pelvis

Status Lokalis Regio Femur sinister

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratoorium

2. Pemeriksaan X-Ray region pelvis posisi AP/Lateral dan region femur sinister posisi

AP/lateral

3. Pemeriksaan CT-Scan

E. Penatalaksanaan

E. Penatalaksanaan

IVFD RL 30 tts/m

Dexa metahson  3x1,injeksi  ampul (iv)

Citicolin 3x1 ampul,injeksi (iv)

Asam transamin  3x1 ampul,injeksi (iv)

Vit k 3x1 ampul ,injeksi (iv)

Keterolac 3x1  ampul, injeksi(iv)

Cefotaxime 2x1 gr,injeksi ST (-) / IV

Kateter polay

NGT

Suction

2.Analisa data

Nama  :  Tn D                                                 No registrasi    : 532350

Umur   : 23 tahun                                            Ruangan          : IGD

No Data senjang Interpretasi data Masalah

1. DO :

-suara nafas stridor

-terdapat sumbatan berupa darah

dan lendir

-pasien terlihat sesak  frekuensi

pernafasan 32 x / m

DS :

-keluarga mengatakan pasien belum

sadar

Trauma kepala

Kerusakan pada

tulang tengkorak

Perdarahan

 

proses desak ruang 

pada area otak

 

herniasiasi otak

/otak terdesak

kebawah melalui

tentorium

 

menekan pusat

vasomotor ,cerebral

posterior ,NIII,serab

ut RAS

 

Pola nafas tidak

efektif  

2.

D O:

-tingkat kesadaran sopor

-GCS 7(E 2,M3,V2)

-akral dingin

-CRT  > 3 detik

DS:

-keluarga mengatakan pasien masih

belum sadar

menekan untuk

pertahankan:

kesadaran,TD,HR

pusat nafas

terganggu

 

pola nafas tidak

efektif

trauma kepala

 

kerusakan pada

tulang tengkorak

perdarahan

penambahan

volume intakranial

pada cavum

serebral

proses desak ruang

pada area otak

kompresi pada vena

Gangguan perfusi

jaringanserebral 

sehingga terjadi

stagnasi aliran

darah

 

peningkatan  TIK

penurunan aliran

darah ke otak

 

perubahan perfusi

jaringan serebral

3.Diagnosa Keperawatan

            Nama   :           Tn. D                                       No.Register     : 532350

            Umur   :           23 tahun                                  Ruangan          :IGD

NO Diagnosa Keperawatan Tanggal

masalah

ditemukan

Paraf Tanggal

masalah teratasi

Paraf

1.

2.

Pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan

adanya darah dan secret

Gangguan perfusi jaringan

serebral berhubungan

dengan edema otak.

22-12-2011

22-12-2011

Kelompok

9

Kelompok

9

4. Intervensi Keperawatan

Nama   : Tn. D                                                 No.Register     : 532350

            Umur   : 23 tahun                                            Ruangan          : IGD

NO Tanggal Tujuan dan kriteria

hasil

Intervensi Rasional

1. 22-12-

2011

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 1x24 jam

pola nafas dapat

efektif dengan

kriteria hasil :

1.      Tidak ada

penggunaan otot

bantu pernafasan.

2.      Tidak sianosis

3.      CRT < 3 detik

4.      RR <

24x/menit

5.      Tidak

1.      Pertahankan kepala dan

leher tetap posisi datar atau

tengah ( posisi supinasi).

2.      Observasi fungsi

pernafasan, catat frekuensi

pernafasan, dispnea atau

perubahan tanda-tanda vital.

3.      Evaluasi pergerakan

dinding dada dan auskultasi

bunyinya.

1.      Kepala  yang tidak posisi

netral dapat menekan JVP 

aliran darah ke otak.

2.      Distres pernafasan dan

perubahan pada tanda vital

dapat terjadi sebagai akibat

stress fisiologis dan nyeri atau

dapat menunjukkan terjadinya

syok sehubungan dengan

hipoksia.

3.      Sebagai pedoman

kelancaran pola pernafasan

2. 22-12-

2011

terpasang oksigen

6.      Secret dan

lender berkurang

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 1x24 jam

gangguan perfusi

jaringan dapat

teratasi dengan

criteria hasil :

1.      Nilai GCS

meningkat  yaitu 12

2.      Kesadaran

membaik yaitu

compos mentis

3.      Tanda-tanda

vital normal

TD :120/80

Mmhg,

N: 90 x/menit

RR : 24 x/menit

S : 37 C

4.      Berikan terapi O2

sebanyak 3 liter

5.      Pemasangan gudele dan

lakukan penghisapan lendir

1.      Evaluasi  nilai GCS klien

2.      Pantau TTV klien

3.      Pertahankan kepala dan

leher tetap posisi datar  (posisi

supinasi)

4.      Evaluasi keadaan pupil,

ukuran, ketajaman, kesamaan

antara kiri dan kanan  dan

reaksi terhadap rangsangan

cahaya

5.      Kolaborasi dalam

pemberian obat sesuai indikasi

6.      Anjurkan pada keluarga

untuk  batasi pengunjung

4.      Memberikan adekuat O2

dalam darah dan aliran ke otak

5.      Sebagai alat bantu supaya

jalan napas tidak tertutup

1.      menentukan status

neurologis

2.      perubahan TTV mendadak

dapat menentukan peningkatan

TIK dan trauma batang otak

3.      kepala yang tidak posisi

netral dapat menekan JVP aliran

darah keotak

4.      untukmenentukan apakah

batangotak masih baik dan

masih ada respons terhadap

cahaya atau tidak.

5.      Untuk membantu proses

penyembuhan

6.      memberikan lingkungan

nyaman untuk menghindari

ketegangan dapat

7.      Pemberian terapi O2 dan

penghisapan lendir

8.      Lakukan pemasang NGT

9.      Lakukan pemasangan

kateter

mempertahankan kita terjadinya

peningkatan TIK

7.      Memberikan adekuat O2

dalam darah dan aliran ke otak

8.      Untuk mengurangi adanya

tekanan TIK

9.      Untuk memenuhi ADL

dan mengetahui keseimbangan

cairan.

5.  Implementasi Keperawatan

Nama   : Tn. D                                                 No.Registe:532350

Umur   : 23 tahun                                            Ruangan: IGD

No Tanggal / Implementasi        Respon hasil Paraf

DX jam

1,2

1

1,2

1

1,2

1

22-12-2011

Pukul

20.35 wib

22-12-2011

Pukul

20.35 wib

22-12-2011

Pukul

20.38 wib

22-12-2011

Pukul

20.40 wib

22-12-2011

Pukul

20.45wib

22-12-2011

Pukul

20.50 wib

22-12-2011

Pukul

21.00 wib

1.       Mempertahankan kepala dan

leher tetap posisi datar atau tengah

( posisi supinasi).

2.      Melakukan perikan terapi O2

3.      Melakukan tampon pada daerah

hisdung dan telinga

4.      Melakukan pemasangan gudle

dan penghisapan lendir

5.      Melakukan pengambilan sample

darah( hematologi)

6.      Mengobservasi fungsi

pernafasan, catat frekuensi

pernafasan, dispnea atau perubahan

tanda-tanda vital.

7.      Membersihkan luka dan

melakukan Heacting

1.      Tidak terjadi

peningkatan JVP pada aliran

darah ke otak

2.      O2 diberikan sebanyak

3 liter dengan menggunakan

nasal kanul, CRT > 3detik

3.      Daerah hidung dan

telinga tertutup tampon dan

tidak meneluarkan darah

4.      Gudele telah  terpasang, 

jalan nafas tidak tertutup dan

lendirberkurang

5.      Darah diambil sebanyak

3cc dan lansung dikirim

kelaboratorium

6.      frekuensi pernafasan 32

x/menit

7.      Luka pasien bersih dan

luka klien dijahit sehingga

darah tidak kelua

Kelompok

9

Kelompok

9

2

2`

2

2

2

2

22-12-2011

Pukul

21.35 wib

22-12-2011

Pukul

22.00 wib

22-12-2011

Pukul

21.20 wib

22-12-2011

Pukul

21.30 wib

22-12-2011

Pukul

22.50 wib

22-12-2011

pukul

23.00 wib

22-12-2011

Pukul

23.30 wib

8.      Mengevaluasi pergerakan

dinding dada dan auskultasi

bunyinya.

9.      Mengevaluasi  nilai GCS klien

dan keadaan umum klien

10.  Melakukan pemasangan NGT

11.  Melakukan pemasangan kateter

12.  Memantau TTV klien

13.  Evaluasi keadaan pupil, ukuran,

ketajaman, kesamaan antara kiri dan

kanan  dan reaksi terhadap

8.      pergerakan dinding dada

dalam pernapasan cepat dan

dangkal

9.      Klien tampak lemah dan

nilai GCS =7( E2 V2 M3)

10.  NGT terpasang, cairan

lambung keluar  melalui NGT

berwarna  kehitaman

11.  kateter terpasang, urine

keluar dengan jumlah urine

300 cc

12.  TD : 100/60 mmhg,

a.       N   : 102 x/menit

b.      S    : 37,8 C

c.       RR : 32 x/menit

13.  Pupil isokor dan miosis

14.  Obat telah masuk

melalui  IV dan tidak ada

reaksi alergi.

2

2

1,2

22-12-2011

Pukul

23.30 wib

22-12-2011

Pukul

23.30 wib

22-12-2012

Pukul

03.00 wib

rangsangan cahaya

14.  Kolaborasi dalam pemberian

obat yaitu

Dexa metahson  3x1 (IV)

Citicolin 3x1 amp (IV) Asam

transamin  3x1 amp (IV)

Vit k 3x1 amp (IV)

Keterolac 3x1  amp (IV)

15.  Menganjurkan keluarga unruk

membatasi  pengunjung  dan tidak

terlalu  ribut dalam ruangan

16.  Memantau TTV klien

17. Mengantar Pasien melakukan CT-

Scan

15.  Keluarga bisa menerima

dan  akan melakukannya

16.  TD : 100/60 mmhg,

a.       N   : 90 x/menit

b.      S    : 37 C

c.       RR : 28 x/menit

17. erdapat Edema Serebral

pada bagian kepala

1,2

1,2

6. Evaluasi Keperawatan

Nama   : Tn. D                                                 No.Register     : 532350

Umur   : 23 tahun                                            Ruangan: IGD

No Tanggal /

Jam

Catatan perkembangan Paraf

1.

2.

22-12-

2011

22-12-

2011

S  : -

O : -   Suara napas stridor

-          Masih terdapat sumbatan berupa darah dan lendir

-          pasien terlihat sesak napas

A : masalah  teratasi sebagian  ((nomor 5)

      yaitu : pemasangan gudele)

P : intervensi di lanjutkan ( ( nomor  1, 2, 3,     dan 4 ) yaitu :

1. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi     datar atau

tengah ( posisi supinasi)

2. observasi fungsi pernafasan, catat     frekuensi

pernafasan,dispnea atau     perubahan tanda-tanda vital.

3. Evaluasi pergerakan dinding dada dan     auskultasi

bunyinya.

4. Berikan terapi O2)

S  : -    keluarga mengatakan anaknya             belum sadar

O : -    tingkat kesadaran sopor

-          GCS = 7 ( E2 V2 M3)

-          TD: 100/60 mmhg , N: 90 x/menit,   S : 37 C

RR : 28 x/menit

A : masalah teratasi sebagian (( nomor  5, 6,       8, dan 9 )

Kelompok

9

Kelompok

9

yaitu  

5. Kolaborasi pemberian obat sesuai     indikasi

6. Anjurkan pada keluarga batasi     pengunjung

8. Lakukan pemasangan NGT

9. Lakukan pemasangan kateter)

P : intervensi di lanjutkan ( ( nomor  1, 2, 3,       4  dan 7 )

1. Evaluasi GCS klien

2. pantau TTV klien

3. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi     datar ( posisi

supinasi)

4. Evaluasi keadaan pupil, ukuran,     ketajaman , kesamaan

antara kiri dan     kanan dan reaksi terhadap rangsangan

cahaya

7. Pemberian terapi O2 dan penghisapan     lender )