PENUGASAN KELOMPOK

BLOK SISTEM KEGAWATDARURATAN

CASE REVIEW

Disusun Oleh :

Nama : Jodra Widodo (10711142)

Liccha Lestati (10711063)

Sari Sania (09111115)

Kelompok : 10

Tutor : dr. Dwi Nur Ahsani

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

YOGYAKARTA 2013/2014

BAGIAN I

HASIL OBSERVASI RUANG UGD RSUD WONOSARI

A. SETTING RUANG UGD

Seperti yang terlihat pada denah, ruang UGD RSUD Wonosari terletak terpisah

dengan rumah sakit induknya. Ruangannya cukup luas dengan 3 kamar pemeriksaan

dimana tiap kamar pemeriksaan terdapat 2 ranjang. Di mulai dari pintu masuk, terdapat

ruang pendaftaran yang letaknya diluar sehingga antrian pendaftar tidak menganggu

proses penanganan pasien. Setelah masuk maka terdapat tempat triase dimana pada

lantai sudah terdapat 4 macam garis dengan warna berbeda.

Warna kuning dan hijau akan mengarahkan kita untuk menuju ruang

pemeriksaan, sedangkan warna merah akan mengarahkan pada bilik tindakan

kegawatan dan resusitasi. Warna hitam akan mengantarkan kita pada ruang transit

kecil dimana pasien yang meninggal di simpan untuk sementara waktu.

Pada ruang pemeriksaan terdapat ranjang tidur, alat pemeriksaan fisik serta kanul

oksigen. Disertai juga dengan EKG dan beberapa obat-obatan untuk penatalaksanaan

awal. Pada ruang tindakan kegawatdaruratan terdapat alat untuk defibrilasi, tabung

oksigen, serta pada dinding terdapat algoritma RJP namun, belum di-update.

Pada UGD juga terdapat ruang bedah minor, ruang residen, ruang berkas

pasien, dan ruang khusus untuk kegawatan obstetri - ginekologi. Pada bangunan yang

terletak terpisah namun tidak jauh terdapat apotek untuk tempat pasien mengambil

obat. Ada juga ruang radiologi dan laboraturium. UGD juga dilengkapi fasilitas

pendukung semisal toilet, dapur, dan ruang tunggu. Pada bagian dinding ruang UGD

terdapat tulisan mengenai alur penanganan pasien di UGD, daftar dokter yang tersedia

serta algortima penanganan kasus kegawatan. Di dekat pintu masuk selalu tersedia

kursi roda serta ranjang geser yang kosong, ini digunakan untuk dapat mentransfer

segera pasien yang datang dari kendaraan.

 

B. ALUR PELAYANAN PASIEN UGD

Sesuai dengan alur gambar diatas, pasien yang datang akan menuju ruang IRD yang

sesuai hasil triase, sementara pengantar mengurus berkas pendaftaran. Di ruang IRD

maka dokter jaga akan menentukan apakah pasien membutuhkan pemeriksaan

penunjang atau tidak, lalu pasien kemungkinan akan :

1. Mendapat resep obat lalu pulang kerumah ( rawat jalan )

2. Membutuhkan tindak lanjut lebih komplit di bangsal atau ICU (rawat inap)

Pasien dengan atau tanpa asuransi kesehatan memang berbeda dalam proses

administrasi namun, mendapat alur penanganan yang sama.

 

C. SEDIAAN PERALATAN DAN OBAT EMERGENCY

PERALATAN DI RUANG UGD RSUD WONOSARI

- Tabung Oksigen beserta sungkup dan kanul (portable dan statis)

- Alat kejut jantung ( defibrilator )

- Alat rekam jantung (EKG)

- Tensimeter

- Alat-alat untuk pemasangan jalur Intravena

- Spuit injeksi

- Lampu periksa

- Alat bedah minor

- Alat Sterilitator instrumen

- Suction pump

- Laringoskopi dan ET

- Lampu baca hasil X-ray

- Nebulizer

- Sterilisator kering

- Pulse Oxymeter Dengan Sensor Neonatal

- Tracheostomy set

- Tht set

- Vena suction set

- Syringe pump

OBAT-OBATAN DI RUANG UGD RSUD WONOSARI

- Kasa, perban, kapas, larutan garam fisiologis, revanol dan povidon iodine.

- Ephinefrine

- ISDN

- Sulfas atropin

- Salbutamol

- Lidokain

- Berbagai macam cairan infus (RL, dextrose, dll)

- Captopril

- Dexamethasone

- ATS (Anti-Tetanus Serum)

- NSAID

BAGIAN II

LAPORAN KASUS KEGAWATDARURATAN

i. Identitas

Nama : Bu.Semi

Alamat : Kendal, gunung palian, Wonosari

Umur : 80 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan :

Masuk RS : 16 November 2013

Nomer RM : 308174

ii. Keluhan Utama

Nyeri dada

iii. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak jam 8 pagi keluhan nyeri dada mulai dirasakan oleh OS,

keluhan muncul tiba-tiba dan dirasakan semakin memberat. Nyeri dada

berlangsung terus menerus dan juga disertai mual dan muntah sebanyak

3 kali yang diikuti keluarnya keringat dingin. Nyeri dada yang dirasakan

OS terasa memberat disebelah kiri dan menjalar kepunggung, leher, dan

tanggan kiri dan juga disertai dengan sesak nafas. OS juga mengeluhkan

sakit dan rasa terbakar pada perutnya karena sejak pagi OS berpuasa.

OS sudah mengkonsumsi obat nyeri yang di beli diwarung dan beristirahat

tapi gejala tidak kunjung reda dan nyeri dada tetap terasa. Sehingga

keluarga OS memutuskan untuk membawanya ke IRD RS wonosari tepat

pukul 11.00.

iv. Riwayat penyakit Dahulu

OS belum pernah mengeluhkan gejala yang serupa sebelumnya.

OS memiliki riwayat tekanan darah tinggi, riwayat penyakit jantung sejak

2006 dan bronchitis kronis sejak 2010. OS pernah mondok di RS pada bulan

juli karena tekanan darah tinggi. Untuk penyakit DM OS tadak ada. Keluarga

OS juga mengatakan bahwa OS memiliki kadar kolesterol yang tinggi.

v. Riwayat penyakit Keluarga

Dikeluarga pasien tidak ada yang mengeluhkan gejala yang

serupa, dan tidak ada yang memiliki penyakit hipertensi, penyakit gula, dan

penyakit jantung.

vi. Kebiasaan dan Aspek Lingkungan

Pola makan OS 3x sehari dan mengkonsumsi makanan yang tidak

menentu (apa saja). OS menghabiskan waktu dirumah dan disawah

sekali-kali, OS jarang berolahraga.OS tinggal bersama dengan anaknya,

lingkungan rumahnya bersih dan jauh dari pabrik. Dirumah OS sering

terpapar asap rokok karena menantu dan cucunya merokok.

vii. Pemriksaan fisik

Status Pasien

Keadaan umum : Tampak Kesakitan

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital :

Suhu : 36,8 °C

Respirasi : 30x/menit

Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Nadi : 110x`/menit

Kepala : tidak dilakukan pemeriksaan

Leher : tidak dilakukan pemeriksaan

Cardio : tidak dilakukan pemeriksaan

Pulmo : tidak dilakukan pemeriksaan

Abdomen : tidak dilakukan pemeriksaan

viii. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan EKG : pada pemerikaan EKG yang dilakukan di ruangan

IRD ditemukan adanya gelombong ST elevasi pada sadapan pericardial

VI, V2,V3,V4,V5,V6 dan ekstremitas II dan aVF.

ix. Diagnosis kerja/akhir

IMA dengan ST Elevasi

x. Penetalaksanaan

Tatalaksana dan tindakan yang dilakukan di IRD:

Terapi Oksigen

Inj Ketorolac 2xA

Inj Ranitidine 3xA

Terapi cairan melalui Infus Nacl (sodium clorida 0.9%)

Acetosal 300mg 1x1tab

Copidogrel 1x4tab

Isosorbid dinitrat 1x1tab

Pasien menolak untuk dipasang kateter

Tatalaksana dan tindakan ICU :

Terapi oksigen

Terapi cairan melalui infus Nacl (sodium clorida 0.9%)

Inj ranitidine 2x1a

Inj ketorolac 3x1a

Aspilet 2x1

Clopidogrel 1x1

Isosorbid dinitrat 3x1

Pasang DC (….)

xi. Prognosis

Buruk

BAGIAN III

PEMBAHASAN

A. Analisis Penyebab & Faktor Risiko Terjadinya IMA dengan Elevasi ST

pada pasien

Menurut teori, faktor risiko dan penyebab yang meningktkan

insidensi IMA dengan elevasi ST adalah :

- Hipertensi

- Diabetes melitus

- Dyslipidemia

- Merokok

- Riwayat penyakit jantung sebelumnya

- Riwayat penyakit jantung dikeluarga

- Sters dan aktifitas fisik yang berat

- Usia lanjut

- Laki-laki

Dalam kasus ini pasien memiliki beberapa faktor risiko dan

penyebab yang disebutkan di atas. Saat ini pasien telah berusia 80 tahun.

Secara fisiologis organ-organ tubuh manusia berusia lanjut akan

mengalami penurunan fungsi, termasuk jantung dan pembuluh darah.

Semakin bertambah usia, jantung mengalami penurunan kekuatan

kontraksi, kecepatan kontraksi da isi sekuncup. Hal ini menyebabkan

cadangan jantung dan kemampuan untuk meningkatkan kekuatan curah

jantung juga meningkat. Jika gejala angina berupa nyeri dada muncul

pada usia lanjut, hal tersebut dapat menandakan bahwa penyakit jantung

coroner yang terjadi sudah cukup berat, karena golongan lanjut usia

seringkali kurang merasakan nyeri jika dibanding kelompok usia yang

lebih muda. Sehingga pasien yang berusia lanjut baru diketahui

mengalami IMA setelah terjadi komplikasi, misalnya gagal jantung. Pada

usia pre-menopause sebenarnya angka kejadian IMA lebih banyak terjadi

pada laki-laki. Akan tetapi, karena pengaruh hormone estrogen yang

menurun, perempuan yang sudah menopause akan lebih beresiko untuk

mengalami penyakit jantung coroner.

Selain faktor usia, beberapa faktor predisposisi IMA terdapat pada

pasien ini, seperti riwayat hipertensi menahun, hyperlipidemia dan

bronchitis kronis. Hipertensi pada usia lanjut dapat terjadi akibat

pengerasan pembuluh darah maupun penumpukan plak

aterosklerotik.Dengan riwayat hyperlipidemia pada pasien maka

kemungkinan besar plak aterosklerotik terus bertambah dan

menyebabkan oklusi terutama pada pembuluh darah coroner. Keadaan

inilah yang kemudian menyebabkan sel-sel jantung menjadi iskemik dan

akhirnya mengalami infark dan menimbulkan gejala. Bronkitis kronis juga

dapat menyebabkan obstruksi saluran nafas dan PO2 menurun sehingga

terjadi ketidakseimbangan antara ketersediaan dan kebutuhan oksigen

termasuk kadar O2 yang juga dibutuhkan oleh pembuluh coroner. Faktor

inilah yang juga dapat mendorong infark miokardium pada pasien meluas.

B. Penegakan diagnosis IMA dengan elevasi ST pada pasien di UGD

Di bawah ini adalah algoritma tatalaksana awal untuk STEMI

menurut AHA (American Heart Association), termasuk kriteria diagnosis

yang membutuhkan intervensi segera :

Gejala-gejala yang konsisten

menggambarkan STEMI

Segera pasang EKG 12 sadapan

Pemeriksaan fisik 10 menit

Nilai indikasi terapi reperfusi:

a. (↑) ST persisten ≥1 mm pada

2 sadapan ekstremitas

b. (↑) ST ≥2 mm pada 2 sadapan dada

c. Pola BBB (bundle branch block) kiri

YA

Onset gejala

<1 jam yang lalu 1-3 jam yang lalu >3 jam yang lalu

PCI tersedia dalam 1 jam? PCI tersedia dalam 90 menit? PCI tersedia dlm 90-120 menit?

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

PCI Fibrinolisis PCI Fibrinolisis PCI Fibrinolisis

Diagnosis IMA dengan elevasi ST dapat ditegakkan berdasarkan

gejala nyeri dada yang khas dan gambaran EKG dengan adanya elevasi

ST ≥ 2mm, minimal pada 2 sadapan pericardial atau ≥ 1mm pada 2

sadapan ekstremitas. Selain itu pemeriksaan enzim jantung dengan

peningkatan troponin T dapat memperkuat diagnosis kerja. Nyeri dada

yang muncul pada pasien ini bersifat difus dan menjalar ke ekstremitas

atas serta mandibular kiri dan epigastrium. Pasien juga mengalami

- EKG- Masukkan kanula- Pereda nyeri- Tes darah- Aspirin 150-300 mg

TIDAK

Monitor- EKG- Nyeri dada- Biomarker- Pereda nyeri

dyspnea dan fatigue. Nyeri menetap sampai 2 jam lebih, sedangkan

menurut kriteria AHA nyeri dada yang khas da >20 menit dapat mengarah

ke infark miokard akut. Dapat juga disertai dengan diafresis, nausea atau

sinkop. Akan tetapi, gejala-gejala di atas tidak spesifik dan bisa mengarah

ke diagnosis lain seperti kelainan gastrointestinal, neurologis, paru

maupun musculoskeletal. Untuk itu catatan gejala ini perlu disertai dengan

hasil anamnesis yang sudah dibahas sebelumnya dan pemeriksaan

penunjang lainnya seperti EKG dan penanda biologis jantung..

Sesuai dengan algoritma di atas, pada pasien ini telah dilakukan

pemeriksaan EKG di UGD yang hasilnya dapat dijelaskan sebagai berikut:

pada sadapan pericardial VI, V2,V3,V4,V5,V6 dan ekstremitas II dan aVF

ditemukan adanya ST elevasi.

Seharusnya, selain pemeriksaan EKG, darah pasien bisa diambil

untuk dikirim ke laboratorium agar bisa diperiksa penanda biologis jantung

nya. Akan tetapi pada kasus ini pengambilan sampel darah tidak

dilakukan di UGD melainkan di ICU. Berikut adalah diagram stratifikasi

risiko IMA dengan elevasi ST dengan tes troponin :

Anamnesis, pemeriksaan fisik, EKG, dan rontgen toraks mengarah ke sindrom koroner

akut

↓

Tes troponin

(-) (+)

3 jam setelah Ulangi tes

hasil pertama/ troponin

6 jam setelah

Onset (-) (+)

Bukan IMA IMA Perubahan Tidak

signifikan berubah

Rujuk spesialis

IMA lambat

Pasien juga belum menjalani pemeriksaan rontgen toraks. Jika

memungkinkan sebaiknya perlu dilakukan mengingat pasien juga

mengalami bronchitis kronis. Pemeriksaan ini dapat memberi petunjuk

apakah telah terjadi gagal jantung (kardiomegali, penumpulan sudut ….,

dll) atau eksaserbasi PPOK yang dapat memicu terjadinya serangan

jantung.

C. Penatalaksanaan IMA dengan elevasi ST di UGD

Tujuan tatalaksana IMA di ruangan IGD adalah untuk mengurangi atau

menghilangkan nyeri dada, memperbaiki perfusi jaringan segera dan

merawat pasien secara intensif di ruang ICU. Sebelumnya telah dijelaskan

tentang algoritma tatalaksana IMA dengan elevasi ST. Di bawah ini akan

dibahas satu per satu dari masing-masing terapi yang diberikan pada

pasien di UGD:

a. Oksigenasi

Suplemen oksigen harus diberikan pada pasien dengan

saturasi oksigen arteri <90%. Karena fasilitas UGD terbatas, tidak

ada monitor untuk memantau saturasi O2 pasien sehingga tanpa

mengetahuinya oksigenasi tetap dilakukan. Menurut teori, semua

pasien STEMI tanpa komplikasi dapat diberikan oksigen selama 6

Ulangi tes troponin u/ evaluasi penyebab (6 jam setelah hasil I)

jam pertama (pasien mengalami gejala sejak 2 jam sebelum tiba di

rumah sakit).

b. Resusitasi cairan berupa NaCl 0,9% sejak awal masuk ruang

tindakan di UGD. Adanya gangguan sirkulasi akibat penurunan

kemampuan otot jantung untuk memompa dikhawatirkan akan

menyebabkan hipoksia pada jaringan lain di dalam tubuh.

c. Pereda nyeri (pain relief)

Pada penderita IMA yang mengalami nyeri dada hebat

biasanya langsung diberikan pereda nyeri saat tiba di UGD, sambil

dilakukan pemeriksaan lainnya. Begitu juga dengan pasien pada

kasus ini, dokter UGD langsung memberikan injeksi ketorolac dan

ranitidine masing-masing 1x1 ampul secara intramuscular setelah

oksigenasi dan pemasangan jalur intravena.

Indikasi pemberian ketorolac adalah nyeri dada hebat atau

angina. Efek analgesic obat ini sebanding dengan morfin pada

dosis umum dengan masa kerja yang lebih panjang dan efek

samping yang lebih ringan. Oleh karena itu pemberian ketorolac

dapat menggantikan morfin dalam pendekatan terapi MONA

(morphine, oxygen, nitrate, aspirin) pada sindrom coroner akut.

Dosis yang diberikan adalah 30 – 60 mg/kali.

Sedangkan ranitidine diberikan untuk menghambat sekresi

asam lambung melalui penghambatan reseptor H2. Indikasi

pemberian obat ini adalah ulkus peptic yang dicurigai pada pasien

karena sedang berpuasa dan mengalami nyeri epigastrium.

Ranitidin relative aman dan jarang berinteraksi dengan obat lain

atau menimbulkan efek samping.

Setelah diketahui terdapat elevasi ST pada hasil EKG,

dokter segera memberikan isosorbid dinitrat (ISDN) sebanyak 1x1

tablet secara sublingual. ISDN bekerja sebagai vasodilator

sehingga kebutuhan oksigen sel otot jantung berkurang dan

menurunkan rangsang nyeri akibat iskemik. Dosis yang diberikan

adalah 2,5-5 mg yang dapat diulangi tiap 3-5 menit.

d. Antitrombitik

Terapi antitrombotik yang diberikan pada pasien ini adalah

asetosal 300 mg sebanyak 1x1 tablet dan kopidogrel sebanyak 1x4

tablet. Asetosal adalah asam asetil salisilat yang lebih dikenal

dengan nama dagangnya yaitu aspirin. Efek kerjanya yang

menghambat agregasi thrombosis berguna untuk mempertahankan

perfusi jaringan. Klopidogrel juga merupakan antitrombotik yang

sering diberikan bersama dengan aspirin untuk mengoptimalkan

efeknya dan mencegah terulangnya oklusi thrombus pada

pembuluh darah yang dapat menyebabkan serangan jantung atau

stroke. Pemberian 4 tablet sekaligus dengan dosis masing-masing

75 mg bertujuan untuk mencapai dosis muatan (loading dose)

sebesar 300 mg.

Setelah mendapat tindakan di atas pasien kemudian dibawa ke

ICU untuk mendapat perawatan yang lebih intensif. Dokter menuliskan

catatan agar pasien mendapatkan terapi-terapi di bawah ini saat dirawat

di ICU :

a. Terapi oksigen

b. Terapi cairan melalui infus (NaCl 0.9%)

c. Inj ranitidine 2x1a

d. Inj ketorolac 3x1a

e. Aspilet 2x1

f. Clopidogrel 1x1

g. Isosorbid dinitrat 3x1

h. Pasang DC (….)

Sesuai dengan tujuan tatalaksana pasien STEMI, sebelum dikirim

ke ICU sebaiknya dilakukan tindakan reperfusi dini. Tindakan ini jika

dilakukan secepatnya akan memperpendek lama oklusi coroner,

meminimalkan derajat disfungsi dan dilatasi ventrikel dan mengurangi

kemungkinan pasien STEMI berkembang menjadi gagal jantung atau

takikardia ventrikel yang maligna. Sasaran terapi reperfusi pada pasien

STEMI adalah door-to-needle time untuk memulai terapi fiibrinolitik dapat

dicapai dalm 30 menit atau door-to-ballon time untuk PCI dapat dicapai

dalam 90 menit. Berikut adalah faktor-faktor yang dapat dipertimbngkan

untuk memilih strategi reperfusi yang terbaik:

Fibrinolisis Strategi Invasif (PCI)

- Presentasi awal <3 jam atau

kurang dari onset gejala &

keterlambatan ke PCI

- PCI bukan merupakan pilihan

- Laboratorium kateterisasi belum

tersedia

- Kesulitan akses vaskuler

- Tidak ada akses ke laboratorium

PCI yang mampu

- Terlambat untuk PCI :

a. Transport jauh

b. (Door-to-ballon)-(door-to-

needle) time >1 jam

c. Medical contact-to-ballon atau

door-to-ballon >90 menit

- Laboratorium PCI yang mampu

tersedia dengan backup surgical

- Door-to-ballon time <90 menit

- (Door-to-ballon)-(door-to-needle)

time <1 jam

- Risiko tinggi STEMI

a. Syok kardiogenik

b.

- Kontraindikasi fibrinolysis,

termasuk (↑) risiko perdarahan

dan perdarahan intracranial

- Presentasi terlambat onset

gejala >3 jam yang lalu

- Diagnosis STEMI tidak

meyakinkan

BAGIAN IV

REFLEKSI DAN SIKAP PROFESIONALLISME DOKTER DIRUANG IRD

RUMAH SAKIT

　 　 　 　 Manajemen Rumah sakit dalam mengelola sistem pelayanan

pasien di IGD yang berkaitan dengan ketersediaan tenaga kesehatan

terutama dokternya terlihat sudah cukup baik, karena selama kami disana

kebetulan terjadi pergantian shift malam pada pagi hari, pada saat itu dokter

yang jaga malam baru pulang ketika dokter pengganti sudah datang jadi

dokter selalu standby di IGD.

　 　 　 　 Ketika kami disana Dokter tidak ada yang menolak pasien atau

menghambat proses, semua pasien yang datang langsung ditangani,

masalah adminitrasi dan lain lain dibahas setelah pasien tertangani.

BAGIAN V

DOKUMENTASI BERKAS