BAB IIIASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. RDENGAN GANGGUAN SITEM KARDIOVASKULER: ACUTE CORONARYSYNDROMEDI RUANG IGP RUMAH SAKIT SANTO YUSUF BANDUNG

A. PENGKAJIAN 1. Pengumpulan data a. Identitas klien Nama: Ny.Umur: 69 tahunJenis kelamin: PerempuanAgama: KristenPendidikan: -Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaStatus perkawinan: MenikahTanggal, jam masuk: 25 November 2014, 09.15WIBTanggal, jam pengkajian: 25 November 2014, 09.20WIBDiagnosa medis : Epigastric Pain e.c. Acute Coronary SyndromeDr. Yang merawat: dr. ErwinAlamat : Jln. G.

b. Identitas penanggung jawab Nama: Tn. H.Umur: -Jenis kelamin: Laki-lakiAgama: KristenPekerjaan: WiraswastaHubungan dengan klien: SuamiAlamat : Jn. G.

Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan klien1) Riwayat kesehatan sekarang a) Alasan masuk rumah sakit Pasien mengeluh sakit ulu hati, mual, muntah > 5x/hari, diare 4x/hari tidak ada darah dan tidak ada lendir, pusing, sesak napas, lemas sejak hari Sabtu, 22 November 2014. Kemudian pasien dibawa ke ruang IGD oleh keluarga pada pukul 09.15 WIBb) Keluhan utama Pasien mengatakan sakit ulu hatic) Riwayat penyakit sekarang (PQRST)Pasien mengatakan sakit ulu hati. Sakit ulu hati terasa seperti ditusuk benda tajam. Sakit ulu hati terasa saat beraktivitas. Berkurang jika istirahat. Sakit ulu hati dalam skala 5 (rentang sakit 1-10)d) Keluhan yang menyertai Pasien mengeluh mual, muntah > 5x/hari, diare 4x/hari tidak ada darah dan tidak ada lendir, pusing, sesak napas, lemas

2) Riwayat kesehatan masa lalu a) Riwayat alergi: pasien memngatakan tidak ada alergi obatb) Riwayat penyakit sebelumnya : pasien mengatakan pernah menderita DM dan Hipertensic) Riwayat operasi : pasien mengatakan pernah menjalani operasi pengangkatan batu di kakid) Riwayat tranfusi: pasien mengatakan tidak pernah mendapat transfusie) Riwayat pengobatan: pasien mengatakan pernah mendapat pengobatan untuk hipertensi yaitu amlodipin

b. Riwayat kesehatan keluarga 1) Riwayat penyakit keluarga yang menurun atau menularPasien mengatakan ayah dan saudara-saudaranya menderita penyakit DM2) Keadaan kesehatan lingkungan rumahPasien mengatakan tinggal di rumah padat pendudukc. GenogramTidak terkaji

2. Data biologis a) Penampilan umum Keadaan umum pasien tampak sakit sedang, akral teraba hangat, terpasang infuse Ring AS 20 tts/mnt di tangan kiri, NS 3% 20 cc/jam di tangan kanan tetesan lancar, terpasang oksigen 3 L/menit via Binasal canule, terpasang Foley Cateter dan tidak terpasang NGTKesadaran: Composmentis Motorik (6), Verbal (5), Eye (4) = 15b) Tanda-tanda vital Tekanan darah: 130/60 mmHgNadi: 72x/menit Suhu: 36,8 Pernafasan: 22 x/menitSpO2: 87%

c) Tinggi badan: 150 cmBerat badan: 65 kg

d) Anamnesa dan pemeriksaan fisik per sistem 1) Sistem pernafasan AnamnesaPasien mengeluh seask napas

Inspeksi Hidung: tidak ada pernafasan cuping hidungm, mukosa hidung lembab, secret/lendir tidak ada, polip tidak terlihat, terpasang alat bantu oksigen 3L/mntBentuk dada: simetris

PalpasiDaerah sinus paranasalis: tidak ada nyeri

Perkusi Tidak terkaji

Auskultasi Bunyi napas tambahan: ronchi

Masalah keperawatan: pola napas terganggu

2) Sistem kardiovaskular AnamnesaPasien mengatakan tidak ada nyeri dada, palpitasi

Inspeksi Ictus cordis tidak adaClubbing of the fingers tidak adaCyanosis tidak adaKonjungtiva tidak anemis

Palpasi Capillary refil time normal 2-3 detikAda edema di dorsum pedis

Perkusi Tidak terkajiAuskultasi HR: 78x/mnt

Masalah keperawatan : resiko kelebihan cairan

3) Sistem pencernaanAnamnesa Pasien mengatakan sakit ulu hati mual, muntah > 5x/hari, diare 4x/hari tidak ada darah dan tidak ada lendir

Inspeksi Mulut : bibir simetris, stomatitis tidak ada, lidah bersih, gusi tidak berdarah dan tidak ada peradangan, tonsil T1, gigi tidak ada caries. Abdomen Bentuk abdomen: simetris Anus: Tidak ada hemorhoid, tidak terdapat tanda-tanda keganasanAuskultasi Bising usus 18x per menit

Perkusi Terdengar tymphaniMasalah keperawatan: perubahan pola nutrisi resiko tinggi kekurangan volume cairan resiko tinggi perubahan irama jantung

4) Sistem perkemihan AnamnesaPasien mengatakan tidak ada nyeri saat BAK

InspeksiPasien memakai foley kateter, warna urin kuning cerah

Palpasi Tidak ada nyeri tekan di regio hipogastrika PerkusiTidak terkaji

Masalah keperawatan: tidak ada masalah

5) Sistem persarafan Anamnesa Pasien mengeluh pusing

InspeksiBentuk muka : simetrisMulut : simetris Sensibilitas ekstremitas atas tidak baalSensibilitas ekstremitas bawah tidak baal Pergerakan terkoordinir Tingkat kesadaran: Kualitatif : composmentis Kuantitatif : GCS 13 ( E=4, M=4, V=5)Uji saraf cranial : a) Nervus I (Olfaktorius) menghirup bau-bau tajam: bisa b) Nervus II ( Optikus) membaca huruf koran jarak 30 cm: bisa c) Nervus III, IV, VI (okulomotorius, toklearis, abdusen) menggerakan bola mata ke kanan kiri, atas bawah dan menyamping diagonal: bisa d) Nervus V (trigeminus) merasakan rangsang fisik pada wajah: bisa e) Nervus VII (fasialis) menggerakan bibir, pipi, dahi dan alis: bisaf) Nervus VIII (vestibuloakustikus) mendengar gesekan tangan: bisa g) Nervus IX, X (glosofaringeus dan vagus ) reflek menelan: bisa h) Nervus XI (asesorius) menggerakan bahu dan menoleh: bisa i) Nervus XII (hipoglosus) menggerakan lidah: bisa j) Masalah keperawatan: Gangguan rasa nyaman: pusing

6) System MuskuloskeletalAnamnesaPasien mengatakan lemas

InspeksiEkstermitas atas simetris 1/2/3/4 kiri-kanan terkoordinasiEkstermitas bawah simetris 1/2/3/4 kiri kanan terkoordinasiPenggunaan alat/balutan: Tidak ada

PalpasiTidak di temukan masalah pada ekstermitas kiri-kanan

Masalah keperawatan: intoleransi aktivitas

7) System panca indraAnamnesa pasien mengatakan menggunakan kacamata

InspeksiPenglihatan: conjungtiva tidak anemis, sclera putih, palpebrae tidak edema, pupil reaksi cahaya (+/+) isokor, diameter 2/2Pendengaran: normal tidak menggunakan alat bantu, Pengeluaran cairan/darah dari telinga tidak adaLesi tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada masalah

8) System reproduksiAnamnesaPasien mengatakan tidak menggunakan kontrasepsi

InspeksiBentuk payudara simetris

PalpasiTidak teraba massa di payudara

Masalah keperawatan: tidak ada masalah

9) System integumenAnamnesaPasien tidak mengeluh gatal

InspeksiTidak ada ptechie, lesi, memar

PalpasiTekstur kulit: kasar Kelembaban: keringTurgor kulit: tidak normal

Masalah keperawatan: gangguan integritas kulit

4. Data psikologisStatus emosi: pasien terlihat tenangKonsep diria. Identitas diri: pasien seorang ibub. Peran: seorang pelajar SMPc. Gaya Komunikasi: menggunakan bahasa Indonesiad. Pola interaksi: mampu berinteraksi dengan perawat

5. Data Sosio-Spirituala. Pendidikan Pekerjaan: pasien adalah seorang ibu rumah tanggab. Hubungan sosial: baikc. Arti kehidupan: pasien mengatakan merupakan berkat dari Tuhand. Arti kematian: pasien mengatakan merupakan awal kehidupan barue. Arti Sehat: pasien mengatakan kesehatan harus dijagaf. Arti Sakit: pasien mengatakan sakit adalah cobaan dari Tuhang. Hubungan dengan Tuhan: pasien mengatakan hormat dan percaya pada iman yang di yakinih. Harapan tentang sehat dan sakit: pasien mengatakan berjalan sesuai kehendak Tuhani. Kegiatan agama yang di ikuti: pasien mengatakan sering mengikuti kebaktian di Gereja

6. Presepsi klien terhadap penyakitnya: pasien sangat mengetahui penyakitnya, pasien mengetahui penyebab dan pencegahannya

7. Data Penunjanga. Pemeriksaan Laboratorium Kamis, 25 November 2014b. PemeriksaanHasilHasil Rujukan

Hematologi

Hematokrit L 34.9%35-47

MCHCH 36,4 g/dL32-36

Kimia Darah

Ureum H 121,3 mg/dL15-45

KreatininH 4,08 mg/dL0.77-0.99

Natrium L 120 mmol/L136-145

KaliumH 5,3 mmol/L3,5-5,1

Troponin T< 50 ng/L 5x/hari3. Pasien mengeluh diare 4x/hari tidak ada darah dan tidak ada lendi, 4. Pasien mengeluh pusing5. Pasien mengeluh sesak napas6. Pasien mengeluh lemas1. Keadaan umum pasien tampak sakit sedang, akral teraba hangat2. Terpasang infuse Ring AS 20 tts/mnt di tangan kiri, NS 3% 20 cc/jam di tangan kanan tetesan lancar3. Terpasang oksigen 3 L/menit via Binasal canule4. Terpasang Foley Cateter.5. Kesadaran: ComposmentisMotorik (6), Verbal (5), Eye (4) = 156. Tanda-tanda vital Tekanan darah: 130/60 mmHgNadi: 72x/menit HR : 78/mntSuhu: 36,8 Pernafasan: 22 x/menitSpO2 : 87%7. Tinggi badan: 150 cmBerat badan: 65 kg8. Pemeriksaan Fisik:Ada edema di dorsum pedisBising usus 18x per menit Tekstur kulit : kasar Kelembaban : kering9. Pemeriksaan Laboratorium Kamis, 25 November 2014Hematokrit: 349%MCHC: 36,4g/dLUreum: 121,3 mg/dLKreatinin: 4,08 mg/dLNatrium: 120 mmol/LKalium: 5,3 mmol/LTroponin T: 5x/hari, diare 4x/hari tidak ada darah dan tidak ada lendir, pusing, sesak napas, lemas sejak hari Sabtu, 22 November 2014

Kelompok

2.Mengobservasi tanda-tanda vitalTekanan darah: 130/60 mmHgNadi: 72x/menit HR : 78x/menitSuhu: 36,8 Pernafasan : 22 x/menitSpO2 : 87%

Kelompok

3.Melakukan pemeriksaan EKG Kelompok

4.Melakukan pemeriksaan GDSHasil: 443 mg/dL

Kelompok

5.Melakukan pemeriksaan fisikHasil: Pasien tampak sakit sedang, akral teraba hangatAda edema di dorsum pedisBising usus 18x per menit Tekstur kulit : kasar Kelembaban : kering

Kelompok

6.Memberikan terapi parenteralNovorapid 2,5 cc/jam Isorbid drip 0,5 mg 2,5 cc/jam Furosemid drip 50 cc/jam

Kelompok

7.Memasang oksigen via binasal canule 3 L/mntKelompok

8.Memasang foley cateterKelompok

9.Melakukan pemeriksaan tingkat kesadaran Kesadaran: Composmentis Motorik (6), Verbal (5), Eye (4) = 15

Kelompok

10.Mengkaji skala nyeriHasil:Slaka nyeri sedang: 5 (1-10)

Kelompok

11.Memasang infusRing AS 20 tts/manit, di tangan kiriNS 3% 20 cc/jam, di tangan kanan

Kelompok

12.Melakukan pemeriksaan SysmexHasil: Hematokrit: 349%MCHC: 36,4g/dLUreum: 121,3 mg/dLKreatinin: 4,08 mg/dLNatrium: 120 mmol/LKalium: 5,3 mmol/LTroponin T: