Anamnesis

Diperlukan indeks kecurigaan yang tinggi . terutama pada pasien dengan imunosupresi atau dari daerah endemis.

Gejala lokal :

Batuk, sesak nafas , hemoptisis , limfadenopati , ruam (misalnya lupus vulgaris), kelainan rontgen toraks, atau gangguan GI.

Efek sistemik : Demam , Anoreksia , Keringat malam , atau penurunan berat badan.

Riwayat penyakit dahulu

Pernahkah pasien berkontak dengan pasien TB ?

Apakah pasien mengalami imuno supresi (kortikostreoid) / HIV .

Apakah pasien pernah mengalami pemeriksaan rontgentoraks dengan hasil abnormal ?

Adakah riwayat vaksinasi BCG atau Testmantoks ?

Adakah riwayat diagnosis TB ?

Obat-obatan

Pernahkah pasien menjalani terapi TB ?

Jika ya. Obat apa yang digunakan, Berapa lama terapinya , Bagaimana kepatuhan pasien mengikuti terapi , dan apakah dilakukan pengawasan terapi ?

Riwayat keluarga dan sosial

Adakah riwayat TB di keluarga atau lingkungan sosial ?

Tanyakan konsumsi alkohol , Penggunaan obat intravena , dan riwayat berpergian keluar negri

Pemeriksaan fisik

T B bisa menimbulkan tanda lokal pada dada ,tanda sistemik atau jika timbul TB milier banyak bagian tubuh yang mungkin terkena dan menimbulkan , misalnya lesikulit , lesi retina , osteromieliti spinal , ( penyakit pott) atau TB genito urinarius

Adakah pireksia , anemia , atau ikterus ?Adakah limfadenopati ?

Apakah pasien tampak kurus atau malnutrisi ?

Adakah defiasi trakea ?

Cari tanda paru apikal :

Adakah fibrosis ?

Adakah efusi pleura ?

Adakah piura ( steril ) ?

Curigai TB pada setiap pasien demam kronis , penurunan berat badan , gejala pernafasan yang tidak dapat di jelaskan atau limfadenopati .

Tuberkulosis adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh micobacterium tubersulocis . kuman batang aerobik dan tahan asam ini dan dapat merupakan organisme patogen maupun saprofit.

Ada beberapa mikro bakteri patogen , tetapi hanya strain bofin dan manusia yang patogenik terhadap manusia .

Basil tuberkel ini berukuran 0,3 x 2 sampai 4 mm . Ukuran ini lebih kecil dari pada sel darah merah .

Patogenesis

Tempat masuk kumak M . Tuberculosis adalah saluran pernafasan , saluran pencernaan , dan luka terbuka pada kulit.

Kebanyakan infeksi TB terjadi melalui udara, yaitu melalui inhalasi droplet yang mengandung kuman kuman basil tuberkel yang berasal dari orang yg terinfeksi . salurran pencernaan merupakan tempat masuk utama bagi jenis bofin yang penyebaranya melalui susu yang terkontaminasi. Akan tetapi di Amerika Serikat dengan luasnya pasteurisasi dan susu dan deteksi penyakit pada sapi perah TB bovin ini jarang terjadi .

TB adalah penyakit yg dikendalikan oleh respon imunitas yang diperantai sel.

Sel efektor adalah makrofag dan limfosit ( biasanya sel T) adalah sel imuno responsif .

Tipe imunitas seperti ini biasanya lokal , melibatkan makrofag yg diaktifkan ditempat infeksi oleh limfosit dan limfokin nya . respon ini disebut sebagai reaksi hypersensitifitas seluler lambat.

Basil tuberkel yang mencapai permuaan alvelous biasanya di inhalasi sebagai suatu unit yang dari satu sampai tiga basil , gumpalan basil yang lebih besar cenderung tertahan di saluran hidung dan cabang besar bronkus . dan tidak menyebabkan penyakit .

Setelah berada dalam ruang alvelous , biasanya di bagian bawah lobus atas paru . atau di bagian atas lobus bawah , basil tuberkel ini membangkitkan reaksi peradangan . leukosit poliformonuklear tampak pada tempat tersebut dan memfagosit bakteri namun tidak membunuh organisme . sesudah hari hari pertama, leukosit diganti oleh makrofrag . alfeori yang terserang akan mengalami konsolidasi dan timbul peneumoniakut . peneumonia selular ini dapat sembuh dengan sendirinya , sehingga tidak ada sisa yang tertinggal atau proses dapat berjalan tersus dan bakteri terus di fagosit atau berkembang biak didalam sel . basil juga dapat menyebar dalam getah bening menuju ke kelenjar getah bening regional . makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan

sebagian bersatu sehingga mebentuk sel tuberkel epiteloid, yang dikelilingi oleh limfosit. Reaksi ini biasa membutuhkan waktu 10-20 hari.

Nekrosis bagian sentral lesi memberikan gambaran yang relatif padat dan seperti keju disebut nekrosis kaseosa .

Tb resisten obat

Tb resisten obat muncul sebagai akibat pengobatan tb yang tidak optimal. Tb resisten obat disebarkan dengan cara yang sama dengan tb sensitif obat. Resistensi obat dibagi menjadi dua jenis: (1) resistensi primer timbul pada seseorang yang terinfeksi pertama kalidengan organisme yang resisten, dan (2) resistensi sekunder(resisten didapat), yang muncul selama pengobatan tb akibat tidak adekuatnya regimen atau gagal mengonsumsi obat yang sesuai.

Tb resisten obat adalah masalah dunia. Horsburgh (2000) melaporkan hasil survey terbaru pada 35 negara, bahwa negara 12,6% tb sendiri resisten paling tidak pada 1 macam obat, dan 2,2% resisten terhadap 2 macam obat yang digunakan untuk mengobati tb yaitu isoniazid dan rifampisin. Penting dicatat bahwa kebanyakan kasus tb adalah sensitif terhadap obat pada saaat didiagnosis dan hanya menjad resisten terhadap akibat terapi yang tidak optimal.

WHO sedang mencoba untuk melawan tb yang reisten terhadap banyak obat dengan menitikberatkan usahanya tersebutdalam strategi pecegahan terhadap kasus tb resisten banyak obat generasi baru. Program terapi,observasi langsung (DOT) telah meningkatkan pemaikan obat ke seluruh dunia, dan sekarang terdapat 119 negara yang memakai program DOT. Program ini telah suskses di banyak negara dalam mencegah peningkatan kasus tb resisten terhadap banyak obat, khususnya pada negara yang jumlah kasusnya rendah, contohnya di Chili, yang hanya terdapat 0,4% kasus tb resisten terhadap banyak obat. Who bekerja sama dengan rekan kerjanya di setiap negara untuk menetapkan keefektifan program DOT di daerah yang terdapat tb. DOT berdasarkan pada ketetapan pemerintah lokal dalam menggunakakkan berbagai segi usaha untuk mendeteksi kasus dengan menggunakkan sputum yang diperiksa dengan mikroskop, terapi observasi langsung dengan regimen teraupetik standat, mempertahankan suplai obat agar tidak terputus dan mengawasi hasil-hasil sistem laporan standar.

Diagnosis dan manifestasi klinis

Gejala akibat tb paru adalah batuk produktif yang berkepnajangan (lebih dari 3 minggu) ,nyeri dada, dan hemoptisis. Gejala sistematik termasuk demam, menggigil, keringat malam, kelemahan, hilangnya nafsu makan, dan penurunan berat badan. Seseorang yang dicurigai menderita TB harus dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan fisik, tes tuberkulin Mantoux, foto toraks, dan pemeriksaan bakteriologi atau histologi. Tes tuberkulin harus dilakukan pada semua orang yang dicurigai menderita TB klinis aktif, namun nilai tes tersebut dibatasi oleh reaksi negatif palsu, khususnya pada seseorang dengan imunosupresif (misal, TB dengan infeksi HIV). Seseorang yang diperkirakan

memiliki gejala TB, khususnya batuk produktif yang lama dan hemoptisis, harus menjalani foto toraks, walaupun reaksi terhadap tes tuberkulin intradermalnya negatif.

Berdasarkan CDC, kasus TB diperkuat dengan kultur bakteriologi organisme M. tuberculosis yang positif. Sangat penting untuk menanyakan orang yang diduga terkena TB tentang riwayat terpajan dan infeksi TB sebelumnya. Harus dipertimbangkan juga faktor-faktor demografi (misal, negara asal, usia, kelompok etnis atau ras) dan kondisi kesehatan (misalnya, infeksi HIV) yang mungkin meningkatkan risiko seseorang untuk terpajan TB.

REAKSI HIPERSENSITIVITAS

Patogenisitas basil tidak berasal dari keracunan intrinsik apapun, tetapi dari kemampuannya untuk menimbulkan reaksi hipersensitivitas pada pejamu. Tuberkuloprotein yang berasal dari basil agaknya menimbulkan reaksi tersebut. Respons peradangan dan nekrosis jaringan adalah akibat dari respons hipersensitivitas selular (tipe lambat) dari pejamu terhadap basil tb. Reaksi hipersensitivitas. Tb biasanya terjadi 3-10 minggu setelah infeksi. Individu yang terpajan basil tuberkel membentuk limfosit – T yang tersensitisasi. Bila derivat protein tuberkelin yang telah dimurnikan (PPD) disuntikkan ke dalam kulit individu yang limfositnya sensitif terhadap tuberkuloprotein maka limfosit yang sensitif akan mengadakan reaksi dengan ekstrak tersebut dan menarik makrofag ke daerah tesebut.

Tes tuberkulin intradermal (mantoux)

Teknik standar (tes mantous) adalah dengan menyuntikkan tuberkulin (PPD) sebanyak 0,1 ml yang mengandung 5 unit (tu) tuberkulin secara intrakutin pada sepertiga atas permukaan volar atau dorsl lengan bawah setelah kulit dibersihkan dengan alkohol. Biasanya dianjurkan memakai spuit tuberkulin sekali pakai dengan ukuran jarum suntik 26-27 G. Jarum yang pendek ini dipegang dengan permukaan yang miring diarahkan ke atas dan ujung nya dimasukkan ke bawah permukaan kulit. Akan terbentuk satu gelembung berdiameter 6-10 mm yang menyerupai gigitan nyamuk bila dosis 0,1 ml disuntukkan dengan tepat dan cermat.

Untuk memperoleh reaksi kulit yang maksimum diperlukan waktu anatra 48-72 jam sesudah penyuntikkan dan reaksi harus dibaa dalam periode tersebut, yaitu dalam cahaya yang terang dan posisi lengan bawah sedikit ditekuk. Yang harus dicatat dari reaksi ini adalah diamter indurasi dalam satuan milimeter, pengukuran harus dilakukan melintang terhadapt sumbu panjang lengan bawah. Hanya indurasi (pembengkakan teraba) dan bukan eritema yang bernilai. Indurasi dapat ditentukan dengan inspeksi dan palpasi (meraba daerah tersebut dengan jari tangan). Tidak adanya indurasi sebaiknya dicatat sebagai “0 mm” bukan negatif.

Interpretasi tes kulit menunjukkan adanya berbagai tipe reaksi. Daerah indurasi sebesar 5 mm atau lebih dianggap reaksi positif pada kelompok tertentu, dan mencerminkan adanya sensitivitas yang berasala dari infekisi dari basil. Daerah indurasi yang diameternya sebesar 10 mm atau lebih juga diklasifikasikan positif pada kelompok tertentu, sedangkan indurasi sebesar 15 mm atau lebih adalah positif pada semua orang dengan faktor risiko tb yang tidak diketahui.

Reaksi positif terhadap tes tuberkulin mengindikasikan adanya infeksi tetapi belum tentu terdapat penyakit klinis. Namun, tes ini adalh alat diagnostik penting dalam mengevaluasi seorang pasien dan juga berguna untuk menentukan prevalensi infeksi tb pada masyarakat.

Tes anergi

Anergi adalah tidak adanya respons hipersensitivitas tipe lambat terhadap pajanan antigen terdahulu, seperti tuberkulin. Anergi spesifik adalah tidak adanya reaktivitas antigen seseorang anergi non spesifik secara keseluruhan adalah ketidakmampuan untuk bereaksi terhadap berbagai antigen. Pada seseorang dengan imunosupresif, respons selular hipersensitivitas tipe lambat seperti reaksi tuberkulin dapat menurun atau menghilang. Penyebab anergi dapat berasal dari infeksi HIV, sakit berat atau demam, campak , penyakit hodgkin, sarkoidosis, vaksinasi virus hidup, dan pemberian obat kortikosteroid atau obat imunosupresif. Berdasarkan CDC yaitu 10% hingga 25% pasien dengan penykit tb memiliki reaksi yang negatif ketika diuji dengan tes tuberkulin intradermal pada saat didiagnosis sebelum pengobatan dimulai. Kira-kira sepertiga orang yang terinfeksi HIV dan lebih dari 60% pasien dengan AIDS dapat memperlihatkan hasil reaksi tes kulit yang kurang dari 5 mm, walaupun mereka terinfeksi dengan M.tuberculosis. infeksi HIV dapat menekan respn tes kulit karen jumlah CD4+ T limfosit yang menurun hingga kurang dari 200 sel/ mm3. Anergi juga dapat muncul bila jumlah CD4+ T limfosit cukup tinggi.

Anergi dideteksi dengan memberikan sedikitnya dua antigen hipersensitivitas dengan menggunakkan metode mantoux. Tidak adanya standarisasi dan hasil data, membatasi evaluasi keefektifan tes nergi. Karena alasan ini CDC tidak lagi menyarankn tes anergi untuk penapisan ritin tb di antara orang-orang yang menderita HIV positif di amerika serikat. Slovis, pittman, dan haas berpendapat bahwa tes anergi tidak berguna dalam penampisan tb asimptomatik pada berbagai kelompok. The american thoracic society memberitahukan bahwa tes anergi tidak direkomendasikan untuk digunakan dlam mengindentikfikasi infeksi tb pada seseorang, termasuk yang terinfeksi oleh HIV.

Vaksinasi BCG

BCG salah satu bentuk strain hidup basil tb sapi yang dilemahkan adalah jenis vaksin yang paling banyak dipakai di berbagai negara. Pada vaksinasi BCG, organisme disuntikkan ke kulit untuk membentuk fokus primer yang berdinding, berkapur, dan berbatas tegas. BCG tetap berkemampuan untuk meningkatkan resistensi imunologis pada hewan dan manusia. Infeksi primer dengan BCG memiliki keuntungan daripada infeksi ddengan organisme virulen karena tidak menimbulkan penyakit pada pejamunya.

Vaksinasi dengan BCG biasanya menimbulkan sensitivitas terhadap tes tuberkulin. Derajat sensitifitas bervariasi, bergantung pada strain yang dipakai dan populasi yang divaksinasi tes tuberkulin kulit tidak merupakan kontraindikasi seseorang yang telah divaksinasi dengan BCG, tetapi pencegahan harus dipertimbangkan untuk siapa pun orang yang telah divaksinasi BCG dan hasil rekasi tes tuberkulin kulitnya berindurasi sama atau lebih dari 10 mm, khususnya bila salah satu keadaan dibawah ini juga menyertai orang tersebut:

Kontak dengan kasusu tb, berasalh dari negara yang prevalensi tb tinggi, terus-terusan terpajan dengan populasi yang berprevalensi tb tinggi. Walaupun BCG telah diterima luas di seluruh dunia tetapi vaksinasi tidak direkomendasi secara luas untuk melawan tb di amerika serikat karena resiko infeksi yang rendah dan keefektifan vaksin yang bervariasi. Vaksinasi BCG