TUBERKULOSIS KULIT

PUTRI HARDYANTI1310211142TUBERKULOSIS KULITInfeksi tuberkulosis pada kulit disebut tuberkulosis kutis.Faktor predisposisi infeksi tuberkulosis : keadaan sosial ekonomi kurang, kondisi gizi buruk, lingkungan tempat tinggal kumuh dan padat, serta kondisi imunitas menurun akibat infeksi HIV.EPIDEMIOLOGITuberkulosis kutis hanya 1-2% dari seluruh kasus infeksi tuberkulosis. Tuberkulosis kutis yang paling sering ditemukan adalah skrofuloderma dan lupus vulgaris. Di daerah tropis, skrofuloderma lebih dominan. Lupus vulgaris lebih sering ditemukan pada wanita, sedangkan tuberkulosis verukosa sering ditemukan pada laki-laki. Tuberkulosis kutis yang sering ditemukan pada anak-anak adalah skrofuloderma. Pada daerah endemis tuberkulosis, 50% kasus tuberkulosis kutis dapat terjadi pada usia kurang dari 19 tahun. Sebanyak 3-12% kasus tuberkulosis kutis memiliki gambaran abnormal pada rontgen thorax.ETIOLOGI & PATOGENESISPenyebab utama tuberkulosis kutis adalah Mycobacterium tuberculosis (91,5%). Penyebab lain sebanyak 8,5% adalah mikobakteria atipikal yang terdiri atas M. bovis, M. marinum, M. kansasii, M. scrofulaceum, M. aviumintracellulare, M. ulceran, M. fortuitum, M. abscessus.Penularan bisa melalui saluran pernafasan, saluran pencernaan, dan kontak langsung melalui membran mukosa maupun kulit yang tidak intak.

GAMBARAN KLINIS1. Tuberkulosis Inokulasi Primer (Tuberculous chancre) Infeksi tuberkulosis primer terjadi pada orang yang belum pernah mengalami infeksi tuberkulosis sebelumnya.Tuberkulosis kutis ini sering dialami oleh paramedis dan laboran akibat kontaminasi langsung mikrobakteria melalui lesi mikro kulit. Bisa juga terjadi pada bayi yang belum mendapat imunisasi BCG akibat kontak langsung dengan pengasuhnya yang tuberkulosis paru. Lokasi lesi biasanya di wajah, tangan, dan kaki. Lesi awal berupa papul atau nodul yang kemudian berkembang menjadi ulkus dalam 2-3 minggu. Karakteristik ulkus adalah keras, dangkal, tidak nyeri, dasarnya berupa jaringan granulasi. Infeksi ini bisa disertai limfadonepati tanpa nyeri yang muncul 3-8 minggu kemudian sehingga membentuk kompleks primer (Ghon Complex). Varian klinis lain adalah ulkus gusi (primary gingivitis) setelah minum susu yang terkontaminasi M. bovis, granulomatosa paronichia, serta ulkus penis.3,6-8 Diagnosis banding penyakit ini adalah sifi lis, sporotrichosis, dan tularemia.3

2. SkrofulodermaSkrofuloderma disebabkan karena penyebaran infeksi pada struktur di bawah kulit seperti kelenjar limfe, sendi, tulang, maupun epididimis. Tersering mengenai kelenjar limfe.Predileksi terutama pada daerah yang banyak mengandung kelenjar limfe superfisial, yaitu leher (submandibular, preauricular, postauricular, occipital, supraclavicular), ketiak (axillary), lipat paha (inguinal). Port dentre kelenjar limfe leher adalah tonsil dan paruparu, pada ketiak adalah apeks pleura, pada lipat paha adalah ekstremitas bawah.Lesi skrofuloderma awalnya berupa pembesaran beberapa kelenjar limfe yang tidak nyeri tanpa tanda radang akut, kemudian makin banyak kelenjar limfe yang membesar dan berkonfl uensi. Selain limfadenitis terjadi juga periadenitis yang menyebabkan perlekatan kelenjar limfe dengan jaringan sekitarnya. Kelenjar tersebut akan mengalami perlunakan menjadi lunak dan kenyal (abses dingin). Abses dapat pecah dan membentuk fi stel, kemudian menjadi ulkus yang memanjang dan tidak teratur. Kulit di sekitar ulkus berwarna merah kebiruan, dinding ulkus bergaung, dasar ulkus berupa jaringan granulasi tertutup oleh pus seropurulen, jika mengering akan terbentuk krusta berwarna kuning. Ulkus dapat sembuh menjadi sikatrik yang memanjang dan tidak teratur. Di antara sikatrik terdapat jembatan kulit yang bentuknya seperti tali

SKROFULODERMA

SKROFULODERMA

3. Tuberkulosis OrifisialisMerupakan tuberkulosis kutis yang terjadi di sekitar orifisium. Pada infeksi tuberkulosis paru dapat terjadi ulkus di mulut, bibir, dan sekitarnya akibat kontak langsung dengan sputum. Pada infeksi tuberkulosis saluran cerna dapat terjadi ulkus anus akibat kontak dengan feses yang mengandung mikobakteria. Pada infeksi saluran kemih, ulkus dapat dijumpai di sekitar orifi sium ureter akibat kontak dengan urin yang mengandung mikobakteria. Infeksi tuberkulosis ini timbul pada host dengan sistem kekebalan tubuh rendah. Karakteristik ulkus adalah nyeri, tepi tidak rata (punched-out appearance), dasarnya ditutupi pseudomembran fi brin dan mudah berdarah. Mukosa di sekitar ulkus mengalami edema dan inflamasi.

4. Tuberkulosis Miliaris AkutInfeksi ini terjadi pada anak-anak dan dewasa dengan infeksi tuberkulosis paru yang menyebar di seluruh tubuh sampai meningen. Lokasi paling sering adalah di badan. Lesi berupa makula eritema dan papul eritema multipel, ukuran kecil (tidak melebihi 5mm), kemudian meninggalkan sikatrik. Pemeriksaan diaskopi memberikan gambaran apple jelly colour. Infeksi ini sering terjadi pada pasien AIDS dengan gejala sistemik berat.

5. Tuberkulosis GumosaGuma adalah infi ltrat subkutan, lunak, ber batas tegas, kronis, dan bersifat destruktif. Sering terjadi pada ekstremitas dan badan akibat penyebaran mikobakteria yang dorman secara hematogen.

6. Tuberkulosis Verukosa KutisMerupakan reinfeksi mikobakteria secara eksogen pada individu yang sebelumnya pernah terinfeksi. Sering terjadi di tempat yang mudah mengalami trauma (ekstremitas). Lesi berupa plak hiperkeratosis atau plak verukosa dengan tepi infl amasi yang tidak nyeri. Lesi bisa meluas secara perlahan. Permukaan kulit mengalami fisura dengan eksudat dan krusta. Bagian tepi lesi tersusun secara serpiginosa, bagian tengah lesi bisa mengalami involusi. Penyakit ini sering terjadi pada petugas kesehatan, laboran, petani, pemotong daging, anak-anak yang terinfeksi lewat tanah.

7. Lupus VulgarisLupus vulgaris merupakan tuberkulosis kutis yang paling sering. Penyebarannya bisa hematogen maupun limfogen. Fokus infeksi tuberkulosis pada paru, hati, kelenjar limfe, tulang dan sendi, 90% kasus terjadi pada kepala dan leher. Lesi biasanya soliter atau multipel, berupa papul atau plak merah kecoklatan, berbatas tegas. Pada pemeriksaan diaskopi infiltrat tampak berwarna applejelly. Lesi bisa meluas ke perifer dan bagian tengah lesi bisa mengalami atrofi . Selain berupa plak, lesi juga bisa berupa ulkus atau nodul hiperkeratosis. Apabila kondisi imunitas menurun lesi lupus vulgaris bisa menyebar secara hematogen ke area lain. Lupus vulgaris kronis bisa menyebabkan skar, deformitas, dan karsinoma (squamous cell carcinoma)

8. TuberkulidTuberkulid merupakan reaksi hipersensitivitas terhadap adanya mikobakteria pada host. Tuberkulid biasanya terjadi pada host yang memiliki imunitas yang baik, memiliki kondisi kesehatan baik dengan hasil tes tuberkulin positif (silent focus of TB). Penyebaran infeksi terjadi secara hematogen. Varian morfologi tuberkulid adalah :erythema induratum of Bazin, tuberkulid papulonekrotik,lichen scrofulosorum.a. Eritema Induratum of Bazin (Nodular Tuberculid/Granulomatous Phlebitis)Sering terjadi pada wanita usia pertengahan. Lesi terjadi di bagian belakang betis yang memperlihatkan gambaran akrosianosis. Lesi berupa nodul subkutan ukuran 1-2 cm berwarna merah keunguan teraba keras. Lesi bisa berkembang menjadi ulkus yang sembuh menjadi skar.

b. Tuberkulid PapulonekrotikLesi biasanya tidak bergejala dan kronis. Gambaran lesi berupa papul ukuran 1-5 mm dengan bagian tengahnya terdapat umbilikasi dan nekrosis. Lesi dapat membentuk skar variceliform. Distrubusi lesi adalah pada ekstensor (siku, lutut, punggung tangan dan kaki, pantat, wajah, telinga, glan penis). Tuberkulid Papulonekrotik sering terjadi pada anak dengan infeksi tuberkulosis paru dan kelenjar limfe

c. Lichen SkrofulosorumLesi berupa papul likenoid, permukaan datar, berwarna merah muda sampai merah kecoklatan, ukuran 2-4 mm pada daerah folikular dan parafolikular. Lesi tersusun secara numular atau discoid. Lokasi tersering pada badan. Lesi bisa mengalami involusi spontan secara perlahan, 95% kasus terjadi pada anakanak di bawah usia 20 tahun. Pada 3/4 kasus disertai dengan infeksi aktif tuberkulosis pada tulang dan kelenjar limfe.

PEMERIKSAAN PENUNJANGTuberculin Skin Test (TST) Hasil tes tuberkulin positif tergantung pada imunitas host. Tes tuberkulin positif pada kasus tuberkulosis inokulasi primer, skrofuloderma, tuberkulosis gumosa, tuberkulosis verukosa kutis, lupus vulgaris, dan tuberkulid. Hasil tes tuberkulin negatif terjadi pada host dengan imunitas buruk, misalnya pada kasus tuberkulosis orifi sialis, tuberkulosis miliaris akut, dan tuberkulosis gumosa dengan kondisi fisik buruk.2. Pemeriksaan Histopatologi Sediaan pemeriksaan histopatologi berasal dari biopsi lesi kulit. Masing-masing lesi akan memberikan gambaran histopatologi berbeda.

3. Pemeriksaan Basil Tahan Asam Pemeriksaan mikroskopik untuk menemukan bakteri tahan asam dilakukan dengan pewarnaan spesimen kulit menggunakan ZiehlNeelsen. Hasil positif bila ditemukan 104 bakteri per millimeter. Hasil pemeriksaan bakteri tahan asam ini dapat mengklasifikasikan tuberkulosis kutis menjadi multibasiler dan pausibasiler. Pada kasus dengan jumlah bakteri sedikit, sering ditemukan hasil negatif. Hasil negatif pemeriksaan ini tidak menyingkirkan diagnosis tuberkulosis kutis.4. Pemeriksaan Kultur Media yang digunakan untuk kultur adalah Egg-Based Media/Lowenstein Jensen dan media agar semisintesis.Hasil kultur positif pada tuberkulosis kutis multibasiler, sedangkan tidak semua kasus tuberkulosis kutis pausibasiler hasil kulturnya positif.

5. Pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR)Pemeriksaan sangat spesifik sehingga bisa membedakan antigen M.tuberculosis dengan mikobakterium lainnya.

6. Pemeriksaan Serologi Pemeriksaan ini untuk mendeteksi antibodi yang terbentuk akibat infeksi tuberkulosis.PENATALAKSANAANPasien yang baru pertama kali terinfeksi mendapat regimen pengobatan obat anti tuberkulosis (OAT) kategori 1.Regimen ini diberikan selama enam bulan, terdiri dari dua bulan fase intensif dan empat bulan fase lanjutan. Pengobatan fase intensif adalah isoniazid (H), ethambutol (E), rimfapisin (R), dan pirazinamid (Z), sedangkan pada fase lanjutan diberikan isoniazid (H) dan rifampisin (R). Apabila infeksi tuberkulosis merupakan kasus lama, diberikan regimen pengobatan obat anti tuberkulosis (OAT) kategori 2.Tindakan bedah minor atas lesi kulit seperti bedah listrik, bedah beku, ataupun eksisi juga diperlukan untuk lesi berupa lupus vulgaris atau tuberkulosis verukosa kutis.