Tuberkulosis Peritoneal

Liza Amanda Saphira

102011202 / D4

Email : lizaamanda8@yahoo.com

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 2011/2012

Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510. Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731

Pendahuluan

Tuberkulosis peritoneal merupakan suatu peradangan peritoneum parietal atau visceral

yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini sering mengeni seluruh

peritoneum dan alat-alat system gastrointestinal, mesenterium, serta organ genitalia interna.

Penyakit ini jarang berdiri sendiri, biasanya merupakan kelanjutan proses tuberkulosa di tempat

lain terutama dari paru, namun seringkali ditemukan pada waktu diagnosis ditegakkan, proses

tuberkulosa di paru sudah tidak kelihatan lagi.2

Tuberculosis peritoneal masih sering dijumpai di Negara yang sedang berkembang

termasuk Indonesia, sedangkan di Amerika dan negara Barat lainnya walaupun jarang, ada

kecenderungan meningkat dengan meningkatnya jumlah pasien AIDS dan imigran. Karena

perjalanan penyakitnya yang berlangsung secara perlahan-lahan dan manifestasi klinisnya tidak

khas, tuberculosis peritoneal sering tidak terdiagnosis atau terlambat ditegakkan, sehingga

meningkatkan angka kesakitan dan angka kematian. Tidak jarang penyakit ini mempunyai

keluhan menyerupai penyakit lain seperti sirosis hati atau neoplasma dengan gejala asites yang

tidak terlalu menonjol.2

Pada makalah ini, sesuai dengan skenario yang didapat (skenario 4) akan dibahas tentang

anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis banding, etiologi dan epidemiologi,

patologi dan pathogenesis, manifestasi klinis, penatalaksanaan, prognosis, serta pencegahan dari

tuberkulosa peritoneal.

1

Pembahasan

Anamnesis

Anamnesis adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara. Anamnesis dapat

dilakukan langsung kepada pasien, yang disebut autoanamnesis, atau dilakukan terhadap orang

tua, wali, orang yang dekat dengan pasien, atau sumber lain, disebut sebagai aloanamnesis.

Termasuk di dalam aloanamnesis adalah semua keterangan dari dokter yang merujuk, catatan

rekam medik, dan semua keterangan yang diperoleh selain dari pasiennya sendiri. 1

            Berdasarkan anamnesis sering dapat ditentukan sifat dan beratnya penyakit dan

terdapatnya faktor-faktor yang mungkin menjadi latar belakang penyakit, yang semuanya

berguna dalam menentukan sikap untuk penatalaksaan selanjutnya. Dengan anamnesis akan

didapatkan data subyektif, pihak pasien (orang tua, pengantar, atau pasiennya sendiri) diberikan

kesempatan untuk mengingat kembali dan menceritakan secara rinci masalah kesehatan yang

sering dialami oleh anak, termasuk keluhan utama dan keluhan tambahan, tanda-tanda yang

timbul, riwayat terjadinya keluhan dan tanda, sampai saat anak tersebut dibawa berobat.

Anamnesis yang lengkap harus dilakukan pada semua pasien, termasuk terhadap: 1

a. Identitas pasien: merupakan bagian yang paling penting dalam anamnesis. Pada bagian

identitas ini yang ditanyakan yaitu nama pasien dengan jelas dan lengkap, umur, jenis

kelamin, nama orang tua, alamat, umur, pendidikan, dan pekerjaan orang tua, agama dan

suku bangsa.

b. Keluhan utama: merupakan keluhan atau gejala yang menyebabkan pasien dibawa

berobat.

c. Riwayat perjalanan penyakit: cerita yang kronologis, terinci, dan jelas mengenai keadaan

kesehatan pasien sejak sebelum terdapat keluhan sampai ia dibawa berobat. Bila pasien

telah memperoleh pengobatan sebelumnya hendaklah ditanyakan kapan berobat, kepada

siapa, serta obat apa saja yang telah diberikan dan bagaimana hasil pengobatan tersebut.

Perlu juga ditanyakan perkembangan penyakit, kemungkinan terjadinya komplikasi,

adanya gejala sisa, bahkan juga kecacatan. Riwayat perjalanan penyakit dikelompokkan

menjadi dua yaitu riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat

penyakit keluarga.

2

Skenario adalah perempuan 34 thn datang dgn nyeri perut sejak 1 minggu smrs. perut

membesar sejak 2 bulan. demam tdk terlalu tinggi, berat badan menurun. keluhan lain tidak ada.

PF gizi kurang, anemia ringan, asites moderate. nyeri tekan ringan di seluruh perut. Lab Hb 9,8

g/dL. thoraks foto: paru dan jantung dlm batas normal. USG: asites, tidak terlihat gambaran

sirosis hati.

Berdasarkan skenario tersebut. keluhan utama pasien adalah nyeri dan bengkak perut

sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan tambahan yang dapat ditanyakan dalam anamnesis ini

berupa:

a. Apakah terdapat demam?

Pentingnya menanyakan riwayat demam adalah melihat adanya suatu infeksi dan

ciri-ciri demam dapat membantu menegakkan diagnosis.

b. Terdapat keringat pada malam hari.

Keringat pada malam hari merupakan suatu tanda khas dari penyakit yang

disebabkan oleh kuman TBC.

c. Penurunan berat badan dan nafsu makan.

Adanya penurunan berat badan serta nafsu makan untuk melihat kondisi pasien

secara menyeluruh sehingga dapat memberikan pilihan terapi nutrisi yang terbaik

serta sebagai ciri khas dari suatu penyakit misalnya karena kanker atau infeksi

kuman TBC.

d. Terdapat riwayat batuk yang terus menerus.

Pada penyakit peritonitis akibat TBC, kuman biasanya berasal dari fase laten, di

mana lokasi tersering terdapat pada paru menurut hasil penelitian. Oleh karena itu

gejala batuk terus menerus dan dapat disertai darah dapat membantu penegakkan

diagnosis.

e. Keluhan lain seperti lemas, pusing dan cepat lelah.

Keluhan ini dapat ditanyakan untuk melihat kondisi pasien secara umum karena

pasien juga mengalami penurunan berat badan sesuai dengan skenario.

f. Apakah di keluarga atau sekitar ada yang menderita penyakit yang sama?

Keluarga atau kerabat dekat bisa merupakan sumber penularan atau bahkan bisa

tertular suatu infeksi yang sama melalui droplets. Sebagai langkah preventif serta

3

pelayanan secara menyeluruh seorang dokter ada baiknya melakukan edukasi kepada

pasien serta kerabat atau keluarganya untuk mencegah penularan penyakit ini.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis penyakit tersebut

berdasarkan anamnesis adalah inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

Inspeksi dilakukan dengan tujuan untuk melihat kontur bengkak pada abdomen pasien

tersebut. Dari hasil inspeksi dapat dilihat apakah terdapat keanehan dari bentuk maupun

tanda-tanda khas pada abdomen. Pada inspeksi dapat dilihat apakah bengkak pada abdomen

tersebut diameternya kecil atau pada semua abdomen.6

Palpasi dilakukan dengan tujuan untuk merasakan bagaimana ciri dari bengkak tersebut.

Dari hasil palpasi dapat dirasakan kontur bengkak apakah bengkak lunak atau keras. Teknik

palpasi seperti pemeriksaan undulasi juga dapat dilakukan apabila diduga terdapat

cairan/asites pada rongga abdomen. Pada palpasi juga dapat dirasakan apakah ada distensi

abdomen, masa dalam abdomen serta nyeri pada abdomen. Karakteristik dari ketiga tanda

tersebut dapat dijadikan suatu petunjuk untuk menegakkan diagnosis kerja sebelum

dilakukannya pemeriksaan penunjang. Serta untuk menyingkirkan diagnosis lain dapat

dilakukan perabaan hepar.6

Perkusi dilakukan dengan tujuan untuk melakukan pemeriksaan shifting dullness, yaitu

untuk melihat apakah terdapat adanya cairan dalam rongga abdomen (asiter). Perkusi juga

dapat melihat apakah adanya massa tumor pada rongga abdomen dengan didapatnya suatu

bunyi pekak pada abdomen yang biasanya cenderung timpani. Selain itu, dilakukan

pemeriksaan batas hepar dan perpindahan hepar dengan perkusi.6

Auskultasi dilakukan dengan tujuan untuk mendengar bunyi peristaltik dari usus apakah

melemah atau justru menguat.6

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Pada pemeriksaan darah sering ditemui anemia penyakit kronik, leukositosis ringan atau

leucopenia, trombositosis dan sering dijumpai laju endapan darah (LED) yang meingkat.

4

Sebagian besar pasien mungkin negative uji tuberkulinnya. Uji faal hati terganggu dan sirosis

hati tidak jarang ditemui bersama-sama dengan tuberculosis peritoneal.2

Pada pemeriksaan analisa cairan asites umumnya memperlihatkan exudat dengan protein

> 3 gr/dl jumlah sel diatas 100-3000sel/ml. Biasanya lebih dari 90% adalah limfosit LDH

biasanya meningkat. Cairan asites yang perulen dapat ditemukan begitu juga cairan asites yang

bercampur darah (serosanguinous). Pemeriksaan basil tahan asam (BTA) didapati hasilnya

kurang dari 5 % yang positif dan dengan kultur cairan ditemukan kurang dari 20% hasilnya

positif.2

Ada beberapa peneliti yang mendapatkan hampir 66% kultur BTAnya yang positif dan

akan lebih meningkat lagi sampai 83% bila menggunakan kultur cairan asites yang telah

disetrifuge dengan jumlah cairan lebih dari 1 liter. Dan hasil kultur cairan asites ini dapat

diperoleh dalam waktu 4-8 minggu. 2

Perbandingan serum asites albumin (SAAG) pada tuberculosis peritoneal ditemukan

rasionya < 1,1 gr/dl namun hal ini juga bisa dijumpai pada keadaan keganasan, sindroma

neprotik, penyakit pancreas , kandung empedu atau jaringan ikat sedangkan bila ditemukan >1,1

gr/dl ini merupakan cairan asites akibat portal hipertensi.2

Perbandingan glukosa cairan asites dengan darah pada tuberculosis peritoneal<0,96

sedangkan pada asites dengan penyebab lain rationya >0,96. Penurunan PH cairan asites dan

peningkatan kadar laktat dapat dijumpai pada tuberculosis peritoneal dan dijumpai signifikan

berbeda dengan cairan asites pada sirosis hati yang steril, namun pemeriksaan PH dan kadar

laktat cairan asites ini kurang spesifik dan belum merupakan suatu kepastian karena hal ini juga

dijumpai pada kasus asites oleh karena keganasan atau spontaneous bacterial peritonitis.

Pemeriksaan cairan asites lain yang sangat membantu, cepat dan non invasive adalah

pemeriksaan ADA (adenosin deminase actifity), interferon gama (IFNϒ) dan PCR. Dengan

kadar ADA > 33 u/l mempunyai Sensitifitas 100%. Spesifitas 95%, dan dengan Cutt off > 33 u/l

mengurangi false positif dari sirosis hati ataumalignancy. Pada sirosis hati konsentrasi ADA

signifikan lebih rendah dari tuberculosis peritoneal (14 ± 10,6 u/l).2

Hafta A dkk dalam suatu penelitian yang membandingkan konsentrasi ADA terhadap

pasien tuberculosis peritoneal , tuberculosis peritoneal bersamaan dengan sirosis hati dan

passien-pasien yang hanya sirosis hati. Mereka mendapatkan nilai ADA 131,1 ± 38,1, u/l pada

pasien tuberculosis peritoneal, 29 ± 18,6 u/l pada pasien tuberculosis dengan sirosis hati dan 12,9

5

± 7 u/l pada pasien yang hanya mempunyai sirosis hati, sedangkan pada pasien dengan

konsentrasi protein yang rendah dijumpai Nilai ADA yang sangat rendah sehingga mereka

menyimpulkan pada konsentrasi asietas dengan protein yang rendah nilai ADA dapat menjadi

falsenegatif. Untuk ini pemeriksaan Gama interferon (INFϒ) adalah lebih baik walaupun

nilainya dalah sama dengan pemeriksaan ADA, sedangkan pada pemeriksaan PCR hasilnya lebih

rendah lagi disbanding kedua pemeriksaan tersebut.2

Fathy ME melaporkan angka sensitifitas untuk pemeriksaan tuberculosis peritoneal

terhadap Gama interferon adalah 90,9 % , ADA : 18,8% dan PCR 36,3% dengan masing-masing

spesifitas 100%.(17). Peneliti lain yang meneliti kadar ADA adalah Bargava. Bargava dkk

melakukan penelitian terhadap kadar ADA pada cairan esites dan serum penderita peritoneal

tuberculosis. Kadar ADA >36 u/l pada cairan esites dan > 54 u/l pada serum mendukung suatu

diagnosis tuberculosis peritoneal.2

Perbandingan cairan asites dan serum (asscitic / serum ADA ratio) lebih tingggi pada

tuberculosis peritoneal dari pada kasus lain seperti sirosis, sirosis dengan spontaneous bacterial

peritonitis,Budd chiary dan Ratio > 0,984 menyokong suatu tuberculosis.2

Pemeriksaan lain adalah pemeriksaan CA-125.CA-125 (Canker antigen 125) termasuk

tumor associated glycoprotein dan terdapat pada permukaan sel. CA-125 merupakan antigen

yang terkait karsinoma ovarium, antigen ini tidak ditemukan pada ovarium orang dewasa normal,

namun CA-125 ini dilaporkan, juga meningkat pada keadaan benigna dan maligna, dimana kira-

kira 80% meningkat pada wanita dengan keganasan ovarium, 26% pada trimester pertama

kehamilan, menstruasi, endometriosis, myoma uteri daan salpingitis, juga kanker primer

ginekologi yang lain sepeerti endometrium, tuba falopi, endocervix, pancreas,ginjal,colon juga

pada kondisi yang bukan keganasan seperti gagal ginjal kronik, penyakit autoimum, pancreas,

sirosis hati, peradangan peritoneum seperti tuberculosis,pericardium dan Pleura namun beberapa

laporan yang menemukan peningkatan kadar CA-25 pada penderita tuberkulossis peritoneal

seperti yang dilaporkan oleh Sinsek H (Turkey 1996).2

Zain LH di Medan pada tahun 1996 menemukan dari 8 kasus tuberculosis peritoneal

dijumpai kadar CA-125 meninggi dengan kadar rata-rata 370,7 u/ml (66,2 – 907 u/ml) dan

menyimpulkan bila dijumpai peninggian serum CA-125 disertai dengan cairan asites yang

eksudat, jumlah sel > 350/m3, limfosit yang dominan maka tuberculosis peritoneal dapat

dipertimbangkan sebagai diagnose.2

6

Beberapa peneliti menggunakan CA-125 ini untuk melihat respon pengobatan seperti

yang dilakukan Mas MR dkk (Turkey, 2000) menemukan CA-125 sama tingginya dengan

kanker ovarium dan setelah pemberian anti tuberkulosa kadar serum CA-125 menjadi normal

dimana yang sebelumnya kadar rata-rata CA-125, 475,80 ± 5,8 u/ml (Normal < 35 u/ml) setelah

4 bulan pengobatan anti tuberkulosa. Akhir-akhir ini Teruya J dkk pada tahun 2000 di Jepang

menemukan peningkatan kadar CA 19-9 pada serum dan cairan asites penderita tuberculosis

peritoneal dan setelah diobati selama 6 minggu dijumpai penurunan CA19-9 menjadi normal.2

Pemeriksaan Rontgen :

Pemeriksaan sinar tembus pada system pencernaan mungkin dapat membantu jika

didapat kelainan usus kecil atau usus besar.2

Ultrasonografi :

Pada pemeriksaan ultrasonografi (USG) dapat dilihat adanya cairan dalam rongga

peritoneum yang bebas atau terfiksasi (dalam bentuk kantong-kantong) menurut Rama & Walter

B, gambaran sonografi tuberculosis yang sering dijumpai antara lain cairan yang bebas atau

terlokalisasi dalam rongga abdomen.2

Abses dalam rongga abdomen, masa didaerah ileosaecal dan pembesaran kelenjar limfe

retroperitoneal, adanya penebalan mesenterium, perlengketan lumen usus dan penebalan

omentum, mungkin bisa dilihat dan harus diperiksa dengan seksama. Mizzunoe dkk berhasil

menggunakan USG sebagai alat Bantu biopsy secara tertutup dalam menegakkan diagnosa

peritonitis tuberkulosa.2

CT Scan :

Pemeriksaan CT Scan untuk peritoneal tuberculosis tidak ada ditemui suatu gambaran

yang khas, namun secara umum ditemui adanya gambaran peritoneum yang berpasir dan untuk

pembuktiannya perlu dijumpai bersamaan dengan adanya gejala klinik dari tuberculosis

peritoneal. Rodriguez E dkk yang melakukan suatu penelitian yang membandingkan tuberculosis

peritoneal dengankarsinoma peritoneal dan karsinoma peritoneal dengan melihat gambaran CT

Scan terhadap peritoneum parietalis. Adanya peritoneum yang licin dengan penebalan yang

minimal dan pembesaran yang jelas menunjukkan suatu peritoneum tuberculosis sedangkan

adanya nodul yang tertanam dan penebalan peritoneum yang teratur menunjukkan suatu

perintoneal karsinoma.2

7

Peritonoskopi (Laparoskopi) :

Peritonoskopi / laparoskopi merupakan cara yang relatif aman, mudah dan terbaik untuk

mendiagnosa tuberculosis peritoneal terutama bila ada cairan asites dan sangat berguna untuk

mendapat diagnosa pasien-pasien muda dengan simtom sakit perut yang tak jelas penyebabnya

(27,28) dan cara ini dapat mendiagnosa tuberculosis peritoneal 85% sampai 95% dan dengan

biopsy yang terarah dapat dilakukukan pemeriksaan histology dan bisa menemukan adanya

gambaran granuloma sebesar 85% hingga 90% dari seluruh kasus dan bila dilakukan kultur bisa

ditemui BTA hampir 75%.2

Hasil histology yang lebih penting lagi adalah bila didapat granuloma yang lebih spesifik

yaitu jika didapati granuloma dengan perkejuan.2

Gambaran yang dapat dilihat pada tuberculosis peritoneal : 2

1. Tuberkel kecil ataupun besar dengan ukuran yang bervariasi yang dijumpai tersebar

luas pada dinding peritoneum dan usus dan dapat pula dijumpai permukaan hati atau

alat lain tuberkel dapat bergabung dan merupakan sebagai nodul.

2. Perlengketan yang dapat berpariasi dari ahanya sederhana sampai hebat(luas)

diantara alat-alat didalam rongga peritoneum. Sering keadaan ini merubah letak

anatomi yang normal. Permukaan hati dapat melengket pada dinding peritoneum

dan sulit untuk dikenali. Perlengketan diantara usus mesenterium dan peritoneum

dapat sangat ekstensif.

3. Peritoneum sering mengalami perubahan dengan permukaan yang sangat kasar yang

kadang-kadang berubah gambarannya menyerupai nodul.

4. Cairan esites sering dujumpai berwarna kuning jernih, kadang-kadang cairan tidak

jernih lagi tetapi menjadi keruh, cairan yang hemoragis juga dapat dijumpai.

Biopsi dapat ditujukan pada tuberkel-tuberkel secara terarah atau pada jaringan lain yang

tersangka mengalami kelainan dengan menggunakan alat biopsy khusus sekaligus cairan dapat

dikeluarkan. Walaupun pada umumnya gambaran peritonoskopi peritonitis tuberculosis dapat

dikenal dengan mudah, namun gambaran gambarannya bisa menyerupai penyakit lain seperti

peritonitis karsinomatosis, karena itu biopsy harus selalu diusahakan dan pengobatan sebaiknya

diberikan jika hasil pemeriksaan patologi anatomi menyokong suatu peritonitis tuberkulosa.2

8

Diagnosis banding

Berdasarkan gejala klinis, diagnosis banding dari tuberculosis adalah suatu keganasan.

Keganasan dapat berupa karsinoma pada gaster. Karsinoma gaster adalah suatu tumor epitel pada

mukosa gaster yang bersifat maligna dengan diferensiasi kelenjar. Kanker lambung biasanya

terjadi pada pria yang berusia lanjut, diatas 45 tahun. Penyebab kanker lambung adalah bakteri

Helicobacter pylori. Banyak hal yang menjadi penyebabnya. Misalnya pola makan yang tidak

sehat, seperti kurang mengkonsumsi buah dan sayur, juga gaya hidup yang tidak sehat, seperti

merokok, mengkonsumsi alcohol, dan makan makanan yang dibakar (barbeque). Faktor-faktor

ini menyebabkan munculnya Helicobacter pylori yang bisa menyebabkan kanker lambung.4

Pada stadium awal kanker lambung, gejalanya tidak jelas dan sering tidak dihiraukan.

Jika gejalanya berkembang, bisa membantu menentukan dimana lokasi kanker lambung tersebut.

Sebagai contoh, perasaan penuh atau tidak nyaman setelah makan bisa menunjukkan adanya

kanker pada bagian bawah lambung. Penurunan berat badan atau kelelahan biasanya disebabkan

oleh kesulitan makan atau ketidakmampuan menyerap beberapa vitamin dan mineral.4

Anemia bisa diakibatkan oleh perdarahan bertahap yang tidak menyebabkan gejala

lainnya. Kadang penderita juga bisa mengalami muntah darah yag banyak (hematemesis) atau

mengeluarkan tinja berdarah (melena). Bila kanker lambung bertambah besar, mungkin akan

teraba adanya massa pada dinding perut. Pada stadium awal, tumor lambung yang kecil bisa

menyebar (metastasis) ke tempat yang jauh.4

Penyebaran tumor bisa menyebabkan pembesaran hati, sakit kuning, pengumpulan cairan

di perut (asites) dan nodul kulit yang bersifat ganas. Penyebaran kanker juga bisa menyebabkan

pengeroposan tulang sehingga terjai patah tulang.4

Etiologi

Peritonitis pada skenario ini disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosis.

Mycobacterium tuberculosis pertama kali dideskripsikan pada tanggal 24 Maret 1882 oleh

Robert Koch. Maka untuk mengenang jasa beliau, bakteri tersebut diberi nama baksil Koch.

Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri penyebab penyakit tuberkulosa (TBC). Bahkan

penyakit TBC pada paru-paru pun dikenal juga sebagai Koch Pulmonum (KP).7

9

Adapun bentuk bakteri Mycobacterium tuberculosis ini adalah basil tuberkel yang

merupakan batang ramping dan kurus, dapat berbentuk lurus ataupun bengkok yang panjangnya

sekitar 2-4 mm dan lebar 0,2 – 0,5 mm yang bergabung membentuk rantai. Besar bakteri ini

tergantung pada kondisi lingkungan.

Mycobacterium tuberculosis tidak dapat diklasifikasikan sebagai bakteri gram positif atau

bakteri gram negatif, karena apabila diwarnai sekali dengan zat warna basa, warna tersebut tidak

dapat dihilangkan dengan alkohol, meskipun dibubuhi iodium. Oleh sebab itu bakteri ini

termasuk dalam bakteri tahan asam. Mycobacterium tuberculosis cenderung lebih resisten

terhadap faktor kimia dari pada bakteri yang lain karena sifat hidrofobik permukaan selnya dan

pertumbuhan bergerombol. Mycobacterium tuberculosis tidak menghasilkan kapsul atau spora

serta dinding selnya terdiri dari peptidoglikan dan DAP, dengan kandungan lipid kira-kira

setinggi 60%. Pada dinding sel mycobacteria, lemak berhubungan dengan arabinogalaktan dan

peptidoglikan di bawahnya. Struktur ini menurunkan permeabilitas dinding sel, sehingga

mengurangi efektivitas dari antibiotik. Lipoarabinomannan, suatu molekul lain dalam dinding sel

mycobacteria, berperan dalam interaksi antara inang dan patogen, menjadikan Mycobacterium

tuberculosis dapat bertahan hidup di dalam makrofag.7

Bakteri Mycobacterium memiliki sifat tidak tahan panas serta akan mati pada 60°C

selama 15-20 menit. Biakan bakteri ini dapat mati jika terkena sinar matahari lansung selama 2

jam. Dalam dahak, bakteri mycobacterium dapat bertahan selama 20-30 jam. Basil yang berada

dalam percikan bahan dapat bertahan hidup 8-10 hari. Biakan basil ini apabila berada dalam suhu

kamar dapat hidup 6-8 bulan dan dapat disimpan dalam lemari dengan suhu 20°C selama 2

tahun. Mycobacterim tahan terhadap berbagai khemikalia dan disinfektan antara lain phenol 5%,

asam sulfat 15%, asam sitrat 3% dan NaOH 4%. Basil ini dihancurkan oleh jodium tinctur dalam

5 minit, dengan alkohol 80 % akan hancur dalam 2-10 menit. Mycobacterium tuberculosis dapat

tahan hidup di udara kering maupun dalam keadaan dingin atau dapat hidup bertahun-tahun

dalam lemari es. Hal ini dapat terjadi apabila kuman berada dalam sifat dormant (tidur). Pada

sifat dormant ini apabila suatu saat terdapat keadaan dimana  memungkinkan untuk berkembang,

kuman tuberculosis ini dapat bangkit kembali.7

Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri aerob, oleh karena itu pada kasus TBC

biasanya mereka ditemukan pada daerah yang banyak udaranya. Mikobakteria mendapat energi

dari oksidasi berbagai senyawa karbon sederhana. Aktivitas biokimianya tidak khas, dan laju

10

pertumbuhannya lebih lambat dari kebanyakan bakteri lain karena sifatnya yang cukup kompleks

dan dinding selnya yang impermeable, sehingga penggandaannya hanya berlangsung setiap

kurang lebih 18 jam. Karena pertumbuhannya yang lamban, seringkali sulit untuk mendiagnostik

tuberculosis dengan cepat. Bentuk saprofit cenderung tumbuh lebih cepat, berkembangbiak

dengan baik pada suhu 22-23oC, menghasilkan lebih banyak pigmen, dan kurang tahan asam dari

pada bentuk yang pathogen. Mikobakteria cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi

dapat bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Biasanya pencemaran oleh

bakteri ini terjadi pada rumah yang penuh dengan orang namun memiliki ventilasi yang buruk.

Juga ditempat-tempat ramai yaitu sarana perhubungan seperti bis sekolah, kapal laut, juga pada

asrama, penjara, bahkan dari dokter yang kurang memperhatikan sanitasi tubuhnya. Habitat asli

dari bakteri ini adalah manusia, dan hanya menjadikan lingkungan sebagai perantara.7

Epidemiologi

Secara umum tuberculosis peritoneal lebih sering dijumpai pada perempuan

dibandingkan pria dengan perbandingan 1,5:1 dan lebih sering pada decade ke 3 dan 4.

Tuberculosis peritoneal dijumpai pada 2% dari seluruh tuberculosis paru dan 59,8% dari

tuberculosis abdominal. Peneliti lain melaporkan dari 91 pasien tuberculosis peritoneal, hanya 2

pasien 92,1%) yang dideteksi ada TBC parunya. Pada saat ini dilaporkan bahwa kasus

tuberculosis peritoneal di Negara maju semakin meningkat. Penyakit ini meningkat sesuai

dengan meningkatnya insidensi AIDS di Negara maju. Di Asia dan Afrika dimana tuberculosis

masih banyak dijumpai, tuberculosis peritoneal masih merupakan masalah yang penting.3

Patogenesis

Peritoneum dapat dikenai oleh tuberculosis melalui beberapa cara:3

1. Melalui penyebaran hematogen terutama dari paru-paru

2. Melalui dinding usus yang terinfeksi

3. Dari kelenjar limfe mesenterum

4. Melalui tuba falopii yang terinfeksi3

11

Pada kebanyakan kasus tuberculosis peritoneal terjadi bukan sebagai akibat penyebaran

perkontinuitatum, tetapi sering karena reaktivasi proses laten yang terjadi pada peritoneum yang

diperoleh melalui penyebaran hematogen proses primer terdahulu.3

Patologi

Dikenal tiga bentuk tuberculosis peritoneal yaitu:3

Bentuk eksudatif. Dikenal juga dalam bentuk yang basah atau bentuk dengan asites yang

banyak. Gejala yang menonjol adalah perut yang membesar dan berisi cairan asites. Pada bentuk

ini perlengketan tidak banyak dijumpai. Tuberkel sering dijumpai kecil-kecil berwarna putih

kekuning-kuningan Nampak tersebar di peritoneum atau pada alat-alat tubuh yang berada di

rongga peritoneum. Bentuk ini paling sering dijumpai (95,5%).3

Bentuk adhesive. Dikenal juga dengan bentuk kering atau plastic. Cairan asites tidak

banyak dibentuk. Usus dibungkus oleh peritoneum dan omentum yang mengalami reaksi

fibrosis. Pada bentuk ini terdapat perlengketan-perlengketan antara peritoneum dan omentum.

Perlengketan yang luas antara usus dan peritoneum sering memberikan gambaran seperti tumor,

kadang-kadang membentuk fistel.3

Bentuk campuran. Bentuk ini kadang-kadang disebut bentuk kista. Pembentukan kista

terjadi melalui proses eksudasi dan adhesi sehingga terbentuk cairan dalam kantong-kantong

perlengketan tersebut. Pada kedua bentuk diatas peritoneum penuh dengan nodul-nodul yang

mengandung jaringan granuloma dan tuberkel.3

Manifestasi klinis

Gejala klinis bervariasi, umumnya keluhan dan gejala timbul perlahan-lahan, sering

pasien tidak menyadari keadaan ini. Lama keluhan berkisar dari 2 minggu sampai 2 tahun

dengan rata-rata lebih dari 16 minggu. Keluhan yang paling sering ialah tidak ada nafsu makan,

batuk dan demam. Pada pemeriksaan fisis gejala yang sering dijumpai ialah asites, demam,

pembengkakan perut dan nyeri, pucat dan kelelahan. Tergantung lamanya keluhan, keadaan

umum pasien bisa masih cukup baik, sampai keadaan yang kurus. Pada perempuan sering

dijumpai tuberculosis peritoneal disertai oleh proses tuberculosis pada ovarium atau tuba,

12

sehingga pada pemeriksaan alat genitalia bisa ditemukan tanda-tada peradangan yang sering

sukar dibedakan dari kista ovarii.3,5

Penatalaksanaan

Pada dasarnya pengobatan sama dengan pengobatan tuberculosis paru, obat-obat seperti

streptomisin, INH, Etambutol, Ripamficin dan pirazinamid memberikan hasil yang baik, dan

perbaikan akan terlihat setelah 2 bulan pengobatan dan lamanya pengobatan biasanya mencapai

sembilan bulan sampai 18 bulan atau lebih.3

Beberapa penulis berpendapat bahwa kortikosteroid dapat mengurangi perlengketan

peradangan dan mengurangi terjadinya asites. Dan juga terbukti bahwa kortikosteroid dapat

mengurangi angka kesakitan dan kematian,namun npemberian kortikosteroid ini harus dicegah

pada daerah endemis dimana terjadi resistensi terhadap Mikobakterium tuberculosis.3

Alrajhi dkk yang mengadakan penelitian secara retrospektif terhadap pasien dengan

tuberculosis peritoneal mendapatkan bahwa pemberian kortikosteroid sebagai obat tambahan

terbukti dapat mengurangi insidensi sakit perut dan sumbatan pada usus. Pada kasus-kasus yang

dilakukan peritonoskopi sesudah pengobatan terlihat bahwa partikel menghilang namun di

beberapa tempat masih dilihat adanya perlengketan.3

Panduan terapi untuk dewasa : Rifampisin 450 – 600 mg, INH 300 mg, pirazinamid 1,2 –

2 gram dan etambutol 25 mg/kg BB, semua ini diberikan selama 2 bulan, 4 bulan berikutnya :

rifampisin 450 – 600 mg dan INH 300 mg.8

Prognosis

Peritonitis tuberkulosa jika dapat segera ditegakkan dan mendapat pengobatan umumnya

akan menyembuh dengan pengobatan yang adequate.3

Preventif

Pencegahan terhadap kemungkinan terjangkitnya penyakit ini merupakan langkah yang

paling efektif dan efisien. Dengan asupan makanan bergizi, daya tahan tubuh akan meningkat.

Produksi leukosit pun tidak akan mengalami gangguan, hingga siap melawan bakteri TBC yang

13

kemungkinan terhirup. Selain itu, konsumsi makanan bergizi juga menghindarkan terjadinya

komplikasi berat akibat TBC.8

Dengan vaksinasi BCG yang benar dan di usia yang tepat, sel-sel darah putih menjadi

cukup matang dan memiliki kemampuan melawan bakteri TBC. Meski begitu, vaksinasi ini tidak

menjamin penderita bebas sama sekali dari penyakit TBC, khususnya TBC paru. Hanya saja

kuman TBC yang masuk ke paru-paru tidak akan berkembang dan menimbulkan komplikasi.

Bakteri juga tidak bisa menembus aliran darah dan komplikasi pun bisa dihindarkan. Dengan

kata lain, karena sudah divaksin BCG, anak hanya menderita TBC ringan.8

Lingkungan yang kumuh dan padat akan membuat penularan TBC berlangsung cepat.

Untuk itulah mengapa lingkungan yang sehat dan kebersihan makanan dan minuman sangat

perlu untuk dijaga serta kondisi ventilasi dan penatalaksaan cahaya matahari supaya dapat masuk

ke rumah.8

Kesimpulan

Pada skenario, perempuan 34 tahun dengan nyeri perut sejak 1 minggu smrs. perut

membesar sejak 2 bulan. demam tidak terlalu tinggi, berat badan menurun, gizi kurang, anemia

ringan, asites moderate, dan nyeri tekan ringan di seluruh perut di diagnosis menderita

tuberculosis peritoneal. Tuberculosis peritoneal merupakan suatu peradangan peritoneum parietal

atau visceral yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis. Keluhan yang paling

sering ialah tidak ada nafsu makan, batuk dan demam. Pada pemeriksaan fisis gejala yang sering

dijumpai ialah asites, demam, pembengkakan perut dan nyeri, pucat dan kelelahan. Pada

perempuan sering dijumpai tuberculosis peritoneal disertai oleh proses tuberculosis pada

ovarium atau tuba, sehingga pada pemeriksaan alat genitalia bisa ditemukan tanda-tada

peradangan yang sering sukar dibedakan dari kista ovarii.

14

Daftar Pustaka

1. Matondang CS, Wahidayat I, Sastroasmoro S. Diagnosis fisis pada anak. Ed 3.

Jakarta: PT Sagung Seto; 2007. H.1-5

2. Zain LH. Tuberkulosis peritoneal. Dalam : Noer S ed. Buku ajar ilmu penyakit

dalam. Jakarta: Balai penerbit FKUI; 2009. h.403-6

3. Sulaiman A. Peritonitis tuberkulosa. Dalam : Sulaiman A, Daldiyono, Akbar N,

Rani A Buku ajar gartroenterologi hepatologi. Jakarta : Infomedika; 2005. h.456-61

4. AK Muda, Ahmad. Kamus lengkap kedokteran edisi revisi. Jakarta: Gitamedia

Press; 2003

5. Santoso M, Kartadinata H, Yuliani IW, Widjaja WH, Nah YK, Rumawas MA. Buku

panduan keterampilan klinik. Jakarta :Biro Publikasi FK UKRIDA; 2008.h.18-9

6. Ndraha Z. Bahan Ajar. Jakarta: Bagian IPD FK UKRIDA; 2013:h.19

7. Spiro HM. Peritoneal tuberculosis. 4th ed . New York ; McGraw hill INC;

2003.h.551-2

8. Sutadi SM. Tubekulosis Peritoneal. Bagian IPD FK USU;2008.h.7

15