Evaluasi Program Pengendalian Penyakit Tuberkulosis di Wilayah Kerja Puskesmas Kutawaluya, Kabupaten Karawang Periode Juni 2014 sampai dengan Mei 2015Nathania Suharti11.2013.105Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Arjuna Utara No.6, Jakarta Baratnathania_suharti@yahoo.com

Abstrak

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular langsung yang menyerang paru maupun organ tubuh lainnya yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis. Sumber penularan adalah droplet penderita TB BTA positif. Tuberkulosis menyebabkan kematian terhadap 1,5 juta orang termasuk diantaranya 360.000 penyandang HIV positif. Sekitar 75% pasien TB merupakan kelompok usia paling produktif (15-50 tahun) dan diperkirakan sekitar 95% kasus TB serta 98% kematian TB di dunia terjadi pada negara berkembang termasuk Indonesia. Menurut WHO 2011, Indonesia merupakan negara dengan pasien TB terbanyak ke-4 di dunia. Menurut Riskesdas 2013, Jawa Barat merupakan provinsi dengan prevalensi TB tertinggi.1-5 Evaluasi program ini bertujuan untuk mengetahui permasalahan program Penanggulangan Penyakit Tuberkulosis (P2TB) periode Juni 2014 sampai dengan Mei 2015 di wilayah kerja Puskesmas Kutawaluya sehingga dapat memberikan penyelesaian masalah yang bertujuan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Kutawaluya. Materi yang dievaluasi dalam program ini laporan triwulanan program Penanggulangan Tuberkulosis Paru (P2TB) di Puskesmas Kutawaluya dengan membandingkan cakupan terhadap target yang telah ditentukan melalui pedoman tuberkulosis. Dari hasil evaluasi didapatkan 45 orang menderita TB paru dengan angka penemuan BTA positif di Kabupaten Karawang tahun 2014 adalah 66,57% dan di Puskesmas Kutawaluya adalah 51,28%.6,7 Dari hasil evaluasi program didapatkan masalah yaitu pada cakupan penjaringan suspek 40% dari target 80%, cakupan angka pasien TB paru BTA positif yang tercatat/diobati 44,4% dari target >65%, Case Detection Rate (CDR) 57,14% dari target 90%, Case Notification Rate (CNR) 17,79% dari target 100% dan penyuluhan kelompok 25% dari target 100%. Dari dalam lingkungan fisik ditemukan banyak rumah dengan ventilasi dan penerangan yang kurang. Sedangkan dari lingkungan non fisik didapatkan bahwa mayoritas tingkat pendidikan dan ekonomi penduduk adalah rendah. Adapun untuk mengatasi masalah tersebut antara lain dengan menambah pekerja dan mengoptimalisasi kinerja para petugas Puskesmas, melakukan pembinaan peran serta masyarakat untuk turut dalam program P2TB dengan cara membina dan melatih kader, membuat perencanaan dan penyuluhan secara teratur dan berkala, menjalin kerja sama dengan tokoh agama, klinik dan kelompok ibu-ibu PKK untuk turut mensosialisasikan dan meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang tuberkulosis dan deteksi dini.

Kata Kunci : tuberkulosis, TB BTA positif, Program P2TB, kader,Puskesmas Kutawaluya

11

Pendahuluan Tuberkulosis (TB) paru merupakan penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis yang sebagian besar menyerang paru, namun dapat pula menyerang organ tubuh lainnya. Sumber penularan adalah penderita TB BTA positif yang melalui droplet berisi sekitar 3000 kuman TB menyebarkannya ketika batuk atau bersin. Berdasarkan karakteristik penduduk, prevalensi TB paru cenderung meningkat dengan bertambahnya umur, pendidikan rendah dan tidak bekerja. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB antara lain daya tahan tubuh yang rendah akibat HIV/AIDS dan malnutrisi. Penyebab utama meningkatnya beban masalah TB antara lain kemiskinan terutama pada negara berkembang, gagalnya program TB, tidak memadainya organisasi pelayanan TB, tidak memadainya tatalaksana kasus, salah presepsi terhadap manfaat dan efektifitas BCG,infrastruktur kesehatan yang buruk akibat krisis ekonomi, perubahan demografik akibat meningkatnya penduduk dunia dan struktur umur kependudukan, serta dampak HIV/AIDS. Penyakit TB merugikan ditinjau dari segi ekonomi karena penderita TB dalam usia produktif diperkirakan kehilangan waktu kerja sekitar 3-4 bulan sehingga berdampak pada kehilangan pendapatan rumah tangganya sekitar 20-30%. Jika penderita TB meninggal, maka akan kehilangan pendapatannya sekitar 15 tahun. Dalam segi sosial, penderita TB mendapat stigma buruk hingga tak jarang dikucilkan dari masyarakat.3,4Menurut WHO 2009, sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman TB. Dari seluruh dunia, sekitar 9 juta orang mengalami penyakit TB dan terdapat 1,5 juta orang meninggal akibat TB termasuk diantaranya 360.000 orang penyandang HIV positif. Sekitar 75% pasien TB adalah kelompok usia paling produktif dengan rentang 15-50 tahun. Diperkirakan 95% kasus TB dan 98% kematian TB di dunia terjadi pada negara berkembang termasuk Indonesia. Menurut WHO 2011, Indonesia merupakan negara dengan pasien TB terbanyak ke-4 di dunia setelah India,Cina dan Afrika Selatan. Menurut Depkes 2011, jumlah pasien TB di Indonesia sekitar 5,8% dari total jumlah pasien TB di dunia. Menurut WHO tahun 2013 diperkirakan terdapat 8,6 juta kasus TB pada tahun 2012 dimana 1,1 juta orang (13%) diantaranya adalah pasien TB dengan HIV positif. Pada tahun 2012, diperkirakan terdapat 450.000 orang yang menderita TB MDR dan 170.000 orang diantaranya meninggal dunia.1-4 Insidensi kasus TB BTA positif di indonesia sekitar 102 per 100.000 penduduk.Menurut Riskesdas 2013, lima provinsi dengan prevalensi TB tertinggi di Indonesia adalah Jawa Barat (0,7%), Papua (0,6%), DKI Jakarta (0,6%), Gorontalo (0,5%),Banten (0,4%) dan Papua Barat (0,4%). Berdasarkan data Depkes 2011, prevalensi TB paru di Jawa Barat sebesar 81 per 100.000 penduduk. Dari seluruh penduduk yang didiagnosis TB paru oleh tenaga kesehatan, hanya 44.4% diobati dengan strategi DOTS. Lima provinsi terbanyak yang mengobati TB dengan DOTS adalah DKI Jakarta (68.9%), DI Yogyakarta (67,3%), Jawa Barat (56,2%), Sulawesi Barat (54,2%) dan Jawa Tengah (50.4%).5Materi yang dievaluasi dalam program ini diperoleh dari laporan triwulanan Program Penanggulangan Tuberkulosis Paru di Puskesmas Kutawaluya periode Januari 2014 hingga Desember 2014. Angka penemuan BTA positif di Kabupaten Karawang tahun 2014 adalah 66,57% dan di Puskesmas Kutawaluya adalah 51,28%.6,7

MateriMateri yang dievaluasi dalam program ini didapat dari data bulanan, triwulanan dan tahunan Program Penanggulangan Penyakit Tuberkulosis (P2TB) di Puskesmas Kutawaluya dan Dinas Kesehatan Karawang periode Juni 2014-Mei 2015. Materi yang dievaluasi meliputi: 1. Penemuan tersangka penderita (case finding) TB paru.2. Penentuan diagnosis TB paru.3. Pengobatan penderita TB paru dengan menggunakan strategi DOTS.4. Periksa ulang dahak (follow up) penderita TB paru.5. Angka konversi (Conversion Rate)6. Angka kesembuhan (Cure Rate)7. Pencatatan dan pelaporan.

MetodeEvaluasi program ini dilakukan dengan cara menganalisis data cakupan Program Penanggulangan Penyakit Tuberkulosis (P2TB) di Puskesmas Kutawaluya periode Juni 2014-Mei 2015 melalui pendekatan sistem. Hasil evaluasi disajikan dalam bentuk tekstular dan tabular.

Kerangka Teori

Menurut Ryans, sistem adalah gabungan dari elemen-elemen yang saling dihubungkan oleh suatu proses atau struktur dan berfungsi sebagai salah satu kesatuan organisasi dalam upaya menghasilkan sesuatu yang telah ditetapkan.1. Masukan (input)Kumpulan bagian atau elemen yang terdapat dalam sistem dan terdiri dari unsur tenaga (man), dana (money), sarana (material) dan metoda (methode) yang merupakan variabel dalam melaksanakan evaluasi Program Penanggulangan Penyakit Tuberkulosis (P2TB).2. Proses (process)Kumpulan bagian atau elemen yang terdapat dalam system dan terdiri dari unsur perencanaan (planning), organisasi (organization), pelaksanaan (activities) dan pengawasan (controling) yang berfungsi untuk mengubah masukan menjadi keluaran yang direncanakan dalam melaksanakan evaluasi Program Penanggulangan Penyakit Tuberkulosis (P2TB).3. Keluaran (output)Kumpulan bagian atau elemen yang dihasilkan dari berlangsungnya proses dalam sistem dari kegiatan Program Penanggulangan Penyakit Tuberkulosis (P2TB).4. Lingkungan (environment)Adalah dunia di luar dari sistem yang tidak dikelola oleh sistem tetapi mempunyai pengaruh besar terhadap Program Penanggulangan Penyakit Tuberkulosis (P2TB) yang terdiri dari lingkungan fisik dan non fisik.5. Umpan balik (feed back)Kumpulan bagian atau elemen yang merupakan keluaran dari sistem dan sekaligus sebagai masukan dalam Program Penanggulangan Penyakit Tuberkulosis (P2TB).6. Dampak (impact)Adalah akibat yang dihasilkan oleh keluaran dalam Program Penanggulangan Penyakit Tuberkulosis (P2TB)Tolok Ukur Tolok ukur terdiri atas variabel - variabel : Masukan, Proses, Keluaran, Lingkungan, Umpan balik dan Dampak yang digunakan sebagai pembanding atau target yang harus dicapai dalam Program Penanggulangan Penyakit Tuberkulosa (P2TB). Tolok Ukur pada program P2TB didapatkan dari Pedoman Nasional TB tahun 2014 dan ketentuan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang.

Penyajian Data6Sumber data dalam evaluasi ini diambil dari data sekunder yang berasal dari data demografi Puskesmas Kutawaluya tahun 2013 dan tahun 2014, kartu pengobatan (TB-01),Register TB Unit Pelayanan Kesehatan (UPK) periode Januari 2013-Desember 2013 dan Januari 2014-Desember 2014 serta Januari 2015-Mei 2015 (TB-03), daftar tersangka penderita yang diperiksa dahak SPS (TB 06), dan data evaluasi Kabupaten Karawang tahun 2014 oleh Dinaks Kabupaten Karawang.Lokasi Puskesmas Kutawaluya terletak di Jl. Raya Sampalan Kecamatan Kutawaluya, Kabupaten Karawang. Luas wilayah kerja Puskesmas 2.340 Ha, yang terdiri dari tanah pertanian 1.638 Ha dan tanah darat 702 Ha, 7 desa, 29 Rw, 96 Rt, dan 29 dusun. Batas wilayah kerja Puskesmas Kutawaluya adalah sebagai berikut: Sebelah utara berbatasan dengan wilayah kerj Puskesmas Kutamukti, sebelah selatan berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Rawamerta, sebalah barat berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Rengasdengklok dan sebelah timur berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Cilebar.Jumlah penduduk Kutawaluyaadalah 32.991 jiwa, yang terdiri dari 96 RT, 17004 orangpenduduk laki-laki, 15987 orang jumlah penduduk perempuan, 16012 KK, dan 15643 rumah tangga.

Sarana KesehatanJenis sarana kesehatan yang tersedia di wilayah kerja Puskesmas Kutawaluya, antara lain puskesmas pembantu 2 buah, dokter umum1 orang, dokter gigi 1 orang, bidan 18 orang, tidak terdapat klinik 24 jam, paaraji 20 orang, dokter praktek swasta 1 orang. Data KhususMasukan6Tenaga yang tersedia antara lain 1 dokter, 4 perawat, 1 petugas P2TB dan 10 orang kader TB. Dana yang tersedia berasal dari anggaran pendapatan dan belanja daerah, bantuan operasional kesehatan dan kapitasi. Material yang tersedia berupa sarana medis seperi stetoskop, termometer, tensimeter, senter, timbangan berat badan, spuit, persediaan obat TB per kategori, alat dan bahan laboratorium. Sarana non medis berupa ruang pendaftaran, ruang tunggu terbuka, ruangan untuk memeriksa pasien, ruang administrasi, ruang laboratorium, ruang obat, lemari penyimpanan obat, rak obat, meja,kursi,lemari,tempat tidur untuk memeriksa pasien, alat penyuluhan, tempat sampah, sabun, kartu status pasien dan formulir pencatatan (TB 01, TB 02, TB 03, TB 04, TB 05,TB 06, TB 09, TB 10, formulir permohonan obat TB)

Metode3,4 1. Penemuan suspek penderita TBDilakukan dengan cara baik passive maupun active case finding. Penemuan passive case finding yaitu penemuan tersangka penderita TB paru yang datang ke puskesmas, yang menunjukkan gejala-gejala yang mendukung diagnosis TB paru, seperti gejala utama yang ditandai batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih dan gejala tambahan berupa dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan, dan ada kontak serumah dengan penderita TB paru.2. Penemuan suspek TB paru dewasa

Tabel 1. Alur Diagnostik TB Paru3,4

Melalui pemeriksaan dahak mikroskopis dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS) melalui protap pemeriksaan sediaan sahak (Metode Ziehl Neelsen) dan pemeriksaan foto rontgen thoraks untuk menunjang pemeriksaan sputum SPS. Cara pemeriksaan SPS: S(sewaktu): Dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertama kali ke puskesmas. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak pada pagi hari kedua (keesokannya). P(pagi): Dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah suspek bangun tidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di puskesmas. S(sewaktu): Dahak dikumpulkan di puskesmas pada hari kedua, saat menyerahkan dahak pagi. 3. Skoring TB paru anak

Tabel 2. Skoring TB Anak8

4. Pengobatan penderita Pengobatan TB dilakukan dalam 2 tahap, yaitu: Tahap awal / intensif Pada tahap intensif, pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan. Tahap lanjutan Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persisten sehingga mencegah terjadinya kekambuhan.Menggunakan strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) dari WHO sesuai dengan kategori pengobatan TB paru Kategori 1: 2HRZE/4H3R3 Kategori 2: 2HRZES/1HRZE/5H3R3E3 Kategori Sisipan: HRZE Kategori Anak: 2HRZ/4HR5. Pengendalian pengobatan dibawah pengawasan PMO (Pengawas Menelan Obat)PMO bertugas : Mengawasi pasien TB agar menelan obat secara teratur sampai selesai pengobatan. Memberi dorongan kepada pasien agar mau berobat teratur. Mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah ditentukan. Memberi penyuluhan pada anggota keluarga pasien TB yang mempunyai gejala-gejala yang mencurigakan TB untuk segera memeriksa diri ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan.6. Pemeriksaan Ulang Sputum (Follow up) penderita TB paruPemeriksaan secara mikroskopis langsung, dilakukan sesuai jadwal per kategori pengobatan, yaitu : Kategori 1 : akhir fase intensif, sebulan sebelum akhir pengobatan, dan akhir pengobatan. Kategori 2 : akhir fase intensif, sebulan sebelum akhir pengobatan, dan akhir pengobatan.Hasil pemeriksaan dinyatakan negatif jika kedua spesimen dahak (sewaktu dan pagi) tersebut negatif. Jika salah satu spesimen positif atau keduanya positif, maka hasil pemeriksaan ulang dahak dinyatakan positif.7. Penyuluhan Perorangan Penyuluhan menggunakan metode penyuluhan langsung dengan cara tanya jawab. Lokasinya adalah di puskesmas. Materi penyuluhan adalah semua informasi tentang TB paru. Sering dijelaskan bahwa sakit TB dapat disembuhkan dengan cara berobat secara teratur dan bertindak mencegah penularannya. Penyuluhan akan diberikan pada awal pengobatan dan pada setiap kali pasien datang untuk mengambil obat di puskesmas. KelompokPenyuluhan menggunakan metode penyuluhan langsung dengan cara ceramah atau seminar mengenai TB paru kepada masyarakat wilayah kerja puskesmas. Materi penyuluhan adalah semua informasi tentang TB paru yaitu mengenai apa itu TB, penyebabnya, gejala, cara penularan, cara pengobatan, dan cara pencegahan TB. Penyuluhan kelompok dibantu dengan kerjasama lintas sektor dan lintas program puskesmas.8. Pencatatan dan pelaporan Pencatatan :Ada dan tertulis secara rinci, setiap hari kerja di Puskesmas Kecamatan Kutawaluya dengan formulir TB yang ada di puskesmas, dilakukan oleh petugas P2M.Menggunakan formulir program P2TB yang ada di puskesmas yaitu, TB 01. Kartu pengobatan TB, TB 02. Kartu identitas penderita, TB 03. Register TB kabupaten, TB 04. Register Laboratorium TB, TB 05. Formulir permohonan laboratorium TB untuk pemeriksaan dahak, TB 06. Daftar tersangka penderita (suspek) yang diperiksa dahak SPS, TB 09. Formulir rujukan/pindah penderita, TB 10. Formulir hasil akhir pengobatan dari penderita TB pindahan Pelaporan Dilaporkan 1 kali pertriwulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang yang dilakukan oleh petugas P2M. Pelaporan yang diberikan adalah buku laporan TB 03.

Proses6 Perencanaan 1. Penemuan Tersangka Penderita TB Paru Dengan cara penemuan pasien TB secara passive dan active case finding. Penjaringan suspek, direncanakan untuk dilakukan di Balai Pengobatan Umum (BPU) oleh dokter BPU dan perawat, dilakukan setiap hari kerja yaitu dari hari Senin hingga Jumat mulai jam 07.3014.30 WIB hari Sabtu jam 07.30-13.30 WIB diPuskesmas Kutawaluya.2. Penentuan Diagnosis Penderita TB ParuDilakukan oleh dokter dan perawat BPU berdasarkan gejala yang ada pada penderita, pemeriksaan fisik, kemudian diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan dahak SPS mikroskopis, rontgen atau uji tuberkulin. Pemeriksaan dilakukan setiap Senin hingga Jumat mulai jam 07.30-14.30 WIB dan Sabtu mulai jam 07.30-13.30 WIB.3. Pengobatan Penderita TB Paru dengan DOTSDengan perencanaan untuk membuka Klinik TB pada setiap hari Senin dan Rabu mulai jam 07.30-14.30 WIB. Walaupun begitu, petugas P2TB tetap ada di puskesmas sekiranya pasien TB datang untuk berobat selain dari hari-hari tersebut.4. Pengendalian Pengobatan dibawah Pengawasan PMO (pengawas minum obat)Perencaan ada yaitu dengan melantik seorang dari anggota keluarga pasien sebagai PMO.5. Follow Up Penderita TB ParuPerencanaan ada yaitu dengan cara dilakukan follow upsesuai dengan kategori pasien. Follow up dilakukan di laboratorium Puskesmas.Kutawaluya pada setiap hari Senin hingga Jumat mulai jam 07.3014.30 WIB dan sabtu jam 07.30-13.30 WIB6. Penyuluhan perorangan Perencanaan ada yaitu dengan cara akan dilakukan penyuluhan pada setiap suspek dan dilakukan setiap hari kerja mulai jam 07.30 14.30 WIB oleh petugas P2TB Puskesmas Kutawaluya, dokter, dan perawat BPU dengan materi semua informasi tentang TB paru.7. Penyuluhan kelompokPenyuluhan langsung melalui ceramah,seminar dll. Materi yang diberikan semua informasi tentang penyakit TB. Dilakukan 4 kali dalam setahun di dalam gedung Puskesmas Kutawaluya dan luar gedung dalam wilayah kerja Puskesmas Kutawaluya.8. Pencatatan Ada perencanaan untuk menulis secara rinci data pasien yang direncanakan akan dilakukan pada setiap hari kerja di Puskesmas Kutawaluya dengan menggunakan formulir TB yang ada di puskesmas. 9. PelaporanAda perencanaan untuk melaporkan TB 03 dan TB 06 setiap bulan ke Kepala Puskesmas dan setiap triwulanan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang

Pengorganisasian Terdapat struktur tertulis dan pembagian tugas yang teratur dalam melaksanakan tugasnyaBagan 1. Struktur Organisasi Puskesmas Kutawaluya

Kepala puskesmasDr. Cucu Siti Minpalah , M.KesKasubag Tata UsahaKader tiap desaKoordinator Pengendalian Penyakit TB ParuBapak Taryono, AMK

Pelaksanaan 1. Penemuan tersangka penderita TB Dilakukan oleh perawat, Setiap hari Senin Sabtu pada jam 07.00-14.30 di Puskesmas Kecamatan Kutawaluya secara Pasive case finding.2. Penentuan diagnosis TB Setiap hari Senin Sabtu pada jam 07.30-14.30 di Puskesmas Kutawaluya oleh dokter,perawat dan petugas laboratorium berdasarkan Pedoman Nasional Pengendalian TB.3. Pengobatan penderita TBSetiap hari Senin Sabtu pada jam 07.30-14.30 di Puskesmas Kutawaluya yang dilakukan oleh P2TB dengan menggunakan strategi DOTS sesuai dengan klasifikasi/tipe TB.4. Pengendalian pengobatan di bawah pengawasan PMOPada desa Sampalan PMO dilakukan oleh kader TB yang berjumlah 10 kader.Sedangkan 6 desa lainnya PMO dipercayakan kepada anggota keluarga pasien yang disegani.5. Periksa ulang dahak (follow up) penderita TBDilakukan sesuai metode, setiap hari kerja, pk 07.30-14.30 WIB, di Puskesmas Kecamatan Kutawaluya. Pemeriksaan dahak setiap penderita sesuai jadwal kembali periksa dahak penderita bersangkutan. Pengawasan 1. InternalPengawasan dari Kepala Puskesmas 1 kali per bulan.2. EksternalPengawasan dari Dinkes Kabupaten Karawang sebanyak 4 kali per tahun oleh bagian P2M, dan pengawasan dari Dinkes Propinsi Jawa Barat sebanyak 2 kali per tahun oleh bagian P2M.

Keluaran Perkiraan jumlah suspek = 107/100.000x jumlah penduduk x 10= 107/100.000x 32.991 x 10= 353 Angka penjaringan suspek= Jumlah suspek yang diperiksa/jumlah penduduk x 100.000 =140/32.991 x 100.000= 424 per 100.000 jiwa Proporsi penjaringan suspek Target yang harus dicapai 80%= Jumlah suspek yang diperiksa dahaknya/ perkiraan jumlah suspek x 100%= 140/353 x 100%= 40% Proporsi pasien TB paru BTA+ diantara suspek TB=Jumlah pasien baru BTA+/ jumlah seluruh terduga TB paru yang diperiksa x 100%=20/140 x 100%= 14,28% Proporsi pasien TB anak di seluruh pasien TBTarget yang harus dicapai 65%=Jumlah pasien baru BTA positif/ jumlah seluruh pasien TB paru x 100%= 20/45 x 100%=44,4% Angka Conversion Rate Target yang harus dicapai 80%= jumlah penderita baru BTA+ yang mengalami konversi/ jumlah penderita BTA + yang diobati x 100%=19/20 x 100%=95% Angka Cure RateTarget yang harus dicapai 85%=jumlah penderita baru BTA+ yang sembuh/ jumlah penderita baru BTA+ yang diobati x 100%=30/30 x 100%=105% Angka Treatment Success Rate=Jumlah pasien baru TB BTA+ (sembuh+pengobatan lengkap)/jumlah pasien baru TB BTA+ yang diobati x 100%= 30/30 x 100%=100% Angka Case Notification Rate (CNR)= Jumlah TB tercatat/ jumlah penduduk pada tahun yang sama x 100.000=52/32.991 x 100.000=158 per 100.000 penduduk Penyuluhan Penyuluhan perorangan = 100% Penyuluhan kelompok =75% Pencatatan dan Pelaporan 100 % dilakukan pencatatan kegiatan program. 100 % dilakukan pelaporan kegiatan program.

LingkunganLingkungan Fisik Kepadatan penduduk

LokasiTerdapat beberapa lokasi yang memiliki daerah akses sulit Transportasi Sarana transportasi umum hanya ojek. Fasilitas kesehatanTerdapat fasilitas kesehatan lain seperti klinik dan praktek dokter tetapi tidak teratur memberikan laporan temuan bayi ataubalita dengan ISPA. Lingkungan Non Fisik Perilaku masyarakatAda pemanfaatan puskesmas sebagai sarana pelayanan kesehatan. Sosial budaya Tidak menghambat program. Sosial ekonomi Menghambat program karena mayoritas memiliki tingkat sosial ekonomi rendah. Status pendidikanRata-rata penduduk di wilayah Kutawaluya berstatus pendidikan rendah.

Umpan Balik1. Pencatatan dan pelaporan yang lengkap dan sesuai dengan waktu yang ditentukan akan dapat digunakan sebagai masukan.2. Pencatatan kegiatan program ada setiap hari kerja3. Pelaporan kegiatan bulanan ada setiap bulan4. Rapat kerja yang membahas laporan kegiatan setiap bulannya untuk mengevaluasi program yang telah dijalankan ada setiap bulan

Dampak1. Langsung Jumlah penderita TB menurun Menurunnya rantai penularan penyakit TB 2. Tidak langsung TB masih menjadi masalah kesehatan masyarakat belum dapat dinilai Meningkatnya derajat kesehatan masyarakat secara optimal belum dapat dinilai.

Pembahasan Masalah Tabel 3. Pembahasan MasalahVariabel Tolok ukur Pencapaian Kesenjangan

Keluaran Penjaringan suspek 80% 40%(+)50%

Proporsi pasien TB BTA+ diantara semua pasien TB paru dicatat/diobati >65%66%44,4% (+) 32,72%

Case Detection Rate (CDR)>80%

57,14%

(+) 28,58%

Angka CNRAngka Penyuluhan Perkelompok Masukan TenagaPetugas P2TB

PMO

ProsesPelaksanaan Penemuan kasus TB BTA+

Penyuluhan kelompok

Lingkungan Lingkungan fisik Pemukiman

Fasilitas kesehatan swasta

Lingkungan Non FisikPendidikan

Peran serta perilaku masyarakat

178,5100%

1 orang petugas

10 kader P2TB

Penemuan secara aktif dan pasif

Dilakukan 12x/tahun

Daerah pemukiman tidak padat dan kumuh,ventilasi rumah dan pencahayaan baik serta sanitasi baik

Bekerja sama dalam melakukan penjaringan suspek, penegakan diagnosis, pengukuran, pencatatan dan pelaporan

Tidak menjadi hambatan dalam pelaksanaan program P2TB

Tidak menjadi hambatan dalam pelaksanaan program P2TB

13475%

Mempunyai seorang petugas P2TB yang juga merangkap sebagai petugas P2 Kusta, petugas pencatatan dan pelaporan.

Baru 1 desa yang mempanyai 10 kader P2TB paru yaitu Desa Sampalan

Penemuan secara aktif tidak dilaksanakan secara optimal

dilakukan 9x/tahun

Masih banyak rumah yang tidak memenuhi pencahayaan dan ventilasi yang baik.

Tidak melakukan pencatatan dan pelaporan TB

Menjadi penghambat

Menjadi penghambat(+)17,79%25%

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

Perumusan Masalah A. Menurut Keluaran 1. Besar angka penjaringan suspek masih kurang, yaitu 40% dari target 80% per tahun. Besar masalah adalah 50%2. Besar angka Pasien TB Paru BTA Positif diantara Semua Pasien TB Paru Tercatat/diobati masih kurang, yaitu 44,4% dari target >65% per tahun. Besar masalah adalah 28,58%.3. Besar CDR (case detection rate) masih kurang, yaitu 57,14% dari target 80% per tahun. Besar masalah adalah 32,72%.4. Besar angka CNR (case notification rate) pada periode Juni 2014-Mei 2015 sebanyak 158, sehingga target yang harus dipenuhi untuk tahun selanjutnya adalah sebanyak 163 karena harus menambahkan angka 5 dari tahun sebelumnya. Angka CNR tahun 2014 masih kurang dari 176, sehingga besar masalah 10,23.5. Besar penyuluhan kelompok masih kurang, yaitu 75% dari target 100% per tahun. besar masalah adalah 25%.

B. Masalah Masukana. Tenaga Kurangnya tenaga pelaksana program, karena petugas P2TB dan P2 Kusta, di Puskesmas Kutawaluya hanya 1 orang yang merangkap berbagai tugas, pencatatan dan pelaporan program. Kurangnya kader P2TB untuk 6 desa lainnya.

b. Proses Pelaksanaan Fasilitas kesehatan lainnya kurang kooperatif dengan puskesmas Kutawaluya dalam program P2TB.

C. Masalah Lingkungan a. Fisik : Perumahan tempat tinggal warga memiliki sanitasi yang buruk dan kumuh. Sebagian besar lingkungan tempat tinggal warga memiliki ventilasi dan pencahayaan, sanitasi yang kurang. b. Non fisik Pendidikan: Mayoritas penduduk berpendidikan rendah dan rendahnya pengetahuan mengenai pentingnya pencegahan terhadap penyakit TB dan menjadi hambatan dalam program penanggulangan penyakit TB. Tidak semua masyarakat berperan aktif dan mendukung sehingga menghambat pengendalian TB dan program penanggulangan penyakit TB.Prioritas MasalahA. Besar angka penjaringan suspek masih kurang, yaitu 40% dari target 80% per tahun. Besar masalah adalah 50%B. Besar angka Pasien TB Paru BTA Positif diantara Semua Pasien TB Paru Tercatat/diobati masih kurang, yaitu 44,4% dari target >65% per tahun. Besar masalah adalah 28,58%.C. Besar Case Detection Rate (CDR) masih kurang, yaitu 57,14% dari target 90% per tahun. Besar masalah adalah 32,72%.D. Besar angka CNR (Case Notification Rate) pada periode Juni 2014-Mei 2015 sebanyak 158, sehingga target yang harus dipenuhi untuk tahun selanjutnya adalah sebanyak 163 karena harus menambahkan angka 5 dari tahun sebelumnya. Angka CNR tahun 2014 masih kurang dari 176, sehingga besar masalah 10,23.E. Besar penyuluhan kelompok masih kurang, yaitu 75% dari target 100% per tahun. besar masalah adalah 25%.

Tabel 3. Prioritas MasalahNoParameterABCDE

1Besarnya masalah54323

2Besar ringan akibat yang ditimbulkan4444 3

3Keuntungan sosial karena selesainya masalah55554

4Teknologi yang tersedia44444

5Sumber daya yang tersedia untuk menyelesaikan masalah 33 333

Total2120191817

Keterangan derajat masalah:5 = Sangat penting4 = Penting3 = Cukup penting2 = Kurang penting1 = Sangat kurang pentingPrioritas masalah adalah:A. Besar angka penjaringan suspek masih kurang, yaitu 40% dari target 80% per tahun. Besar masalah adalah 50%B. Besar angka Pasien TB Paru BTA Positif diantara Semua Pasien TB Paru Tercatat/diobati masih kurang, yaitu 44,4% dari target >65% per tahun. Besar masalah adalah 28,58%.

Penyelesaian MasalahMasalah 1Besar angka penjaringan suspek masih kurang, yaitu 40% dari target 80% per tahun. Besar masalah adalah 50% dengan perhitungan metode non-skoring dengan metode sederhana pada prioritas masalah menempati urutan pertama dengan poin 21Penyebab masalah :1. Hanya perawat yang bertugas di BPU sehingga dalam penentuan diagnosis TB yang membutuhkan pertimbangan dokter seperti pembacaan rontgen kurang maksimal.2. Penemuan tersangka penderita TB hanya dilakukan secara penemuan pasif dengan pasien datang berobat ke puskesmas.3. Pasien TB yang berobat di fasilitas pelayanan swasta tidak tercantum dalam formulir tersangka penderita TB.4. Perencanaan tertulis terkait jadwal waktu, tempat, dan pembagian tugas tentang kegiatan penyuluhan kelompok kurang.

Penyelesaian masalah :1. Menambah tenaga dokter dan perawat. penambahan tenaga dokter diperlukan untuk kasus-kasus tertentu TB yang membutuhkan pertimbangan dari dokter. 2. Melakukan pelacakan secara aktif dengan bantuan lintas program seperti Puskesmas Keliling, kunjungan keluarga, Posyandu yang dilakukan terutama di desa-desa wilayah kerja yang jauh dari fasilitas pelayanan kesehatan. 3. Menjalin kerja sama dengan fasilitas dan tenaga kesehatan lain yang ada di wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Kutawaluya, terutama dalam hal pencatatan dan pelaporan mengenai penderita TB yang ada, karena puskesmas bukan satu-satunya tempat untuk deteksi tuberkulosis. Dengan adanya tambahan laporan dan pencatatan yang baik dari fasilitas atau tenaga kesehatan tersebut, diharapkan angka deteksi kasus TB akan meningkat.4. Melakukan monitoring ke RS Swasta dan klinik swasta minimal 1 kali dalam sebulan.

Masalah 2Besar angka Pasien TB Paru BTA+ diantara semua pasien TB paru tercatat/diobati masih kurang, yaitu 44,4% dari target >65% per tahun. Besar masalah adalah 28,58% dengan perhitungan metode non-skoring dengan metode sederhana pada prioritas masalah menempati urutan kedua dengan poin 20.Penyebab masalah 1. Penemuan tersangka penderita TB cenderung dilakukan secara penemuan pasif dengan pasien datang berobat ke puskesmas.2. Hanya perawat yang bertugas di BPU sehingga dalam penentuan diagnosis TB yang membutuhkan pertimbangan dokter seperti pembacaan rontgen kurang maksimal. 3. Petugas P2TB memiliki pekerjaan rangkap sebagai P2 kusta dan pada petugas BPU sehingga kinerja program P2TB kurang maksimal.4. Penyuluhan kelompok yang kurang akibat jadwal waktu, tempat, dan pembagian tugas tentang kegiatan penyuluhan kelompok kurang.

Penyelesaian Masalah1. Melakukan pelacakan secara aktif dengan bantuan lintas program seperti Puskesmas Keliling, kunjungan keluarga, Posyandu yang dilakukan terutama di desa-desa wilayah kerja yang jauh dari fasilitas pelayanan kesehatan. 2. Menambah tenaga dokter untuk kasus-kasus tertentu TB yang membutuhkan pertimbangan dari dokter.3. Menambah tenaga untuk mengambil alih tugas P2kusta dan agar petugas P2TB dapat fokus bekerja menjalankan program.4. Menjalin kerja sama dengan fasilitas dan tenaga kesehatan lain yang ada di wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Kutawaluya, terutama dalam hal pencatatan dan pelaporan mengenai penderita TB yang ada. Dengan adanya tambahan laporan dan pencatatan yang baik dari fasilitas atau tenaga kesehatan tersebut, diharapkan angka deteksi kasus TB akan meningkat.

KesimpulanTelah dilaksanakan evaluasi program kesehatan Program Pemberantasan TB dengan pendekatan sistem, ditemukan adanya masalah pada;1. Proporsi penjaringan suspek2. Proporsi BTA positif diantara suspek3. Besar proporsi TB paru BTA positif diantara semua penderita TB yang dicatat/diobati4. Cakupan pasien TB anak di antara seluruh pasien TB5. Cakupan Case Detection Rate6. Case Notification Rate7. Penyuluhan kelompok periode Juni 2014Mei 2015 di Puskesmas Kutawaluya. SaranSaran yang diberikan kepada kepala puskesmas, Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang, dan evaluator selanjutnya agar Program TB di Puskesmas Kutawaluya di periode yang akan datang dapat berhasil dan berjalan dengan baik, dan untuk memperbaiki masalah yang ada serta agar masalah tersebut tidak terulang kembali di tahun berikutnya.

Saran untuk Kepala Puskesmas, yaitu: 1. Dibuatnya struktur organisasi tertulis yang jelas sehingga pembagian tugas dan fungsi masing-masing tugas dalam pelaksanaan kegiatan program lebih jelas.2. Membuat perencanaan untuk dilakukan active case finding untuk 1 tahun ke depan.3. Membangun kerjasama lintas program dan atau lintas sektoral.

Daftar Pustaka1. Herchlin TE. 2014. Tuberculosis [Disitasi 11 Juli 2014]. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/230802-overview2. Depkes RI.Pedoman nasional pengendalian tuberkulosis.Jakarta: Dinkes RI;2014.3. Depkes RI. Penanggulangan nasional penanggulangan tuberkulosis.Jakarta: Dinkes RI;2008.4. Perkumpulan pemberantasan tuberkulosis Indonesia (PPTI). Diunduh dari: http://www.ppti.info/2012/09/tbc-di-indonesia-peringkat-ke-5.html. Diunduh tanggal 25 Juni 2015. 5. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Hasil Riskesdas 2013. 11 juli 2014.Diunduh dari: http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas%202013. pdf. Diunduh tanggal 25 Juni 2015. 6. Data pencatatan dan pelaporan triwulanan periode Juni 2014 sampai dengan Mei 2015 Program P2TB Puskesmas Kutawaluya.7. Data Demografi UPTD Puskesmas Kutawaluya tahun 2014.8. Kemenkes RI. Petunjuk teknis manajemen TB anak Jakarta: Kementrian Kesehatan RI;2013.