TUBERKULOSIS KUTIS

A. PENDAHULUANTuberkulosis kutis merupakan tuberkulosis pada kulit yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, dan kondisi-kondisi tertentu bacille Calmette-Guerin (BCG), yang merupakan strain M. bovis yang dikembangkan untuk vaksinasi.1,2Tuberkulosis kutis, seperti tuberkulosis paru, terutama terdapat di negera berkembang. Pada umumnya insidens di semua negara menurun seiring dengan menurunnya tuberkulosis paru. Adapun klasifikasi tuberkulosis kutis, yakni :3,41. Inokulasi dari sumber eksogen : inokulasi kulit Primer Inoculation Tuberkulosis (PIT) / Tuberculosis chancre Tuberculosis Verrucosa Cutis (TVC)2. Penyebaran secara endogen : limfatik, hematogen, cairan tubuh (sputum, feses, urin) Lupus Vulgaris (LV) Scrofuloderma (SD) Metastatic Tuberculosis Abscess (MTA) Acute Miliary Tuberculosis (AMT) Oroficialis Tuberculosis (OT)3. Tuberkulosis yang disebabkan oleh bacille Calmette-Guerin (BCG).

B. EPIDEMIOLOGI1. UmurAcute Miliary Tuberculosis (AMT) lebih sering terjadi pada anak dan dewasa dengan defisiensi imunitas. Primer Inoculation Tuberkulosis (PIT) lebih sering terkena pada anak-anak. Scrofuloderma (SD) lebih sering terkena pada remaja. Sedangkan Lupus Vulgaris (LV) dapat terjadi pada semua umur.3

2. Jenis kelaminLupus Vulgaris (LV) lebih sering terkena pada wanita sedangkan Tuberculosis Verrucosa Cutis (TVC) pada pria.33. InsidensiInsidensi tuberkulosis kutis terus menurun di seluruh dunia seiring dengan menurunnya angka kejadian TB paru. Insiden berbagai jenis tuberkulosis kutis bervariasi secara geografis. Lupus Vulgaris (LV) dan Scrofuloderma (SD) merupakan jenis yang paling umum di eropa. Lupus Vulgaris (LV) juga lebih umum ditemukan pada daerah tropis. Tuberculosis Verrucosa Cutis (TVC) umumnya ditemukan di negara berkembang. Saat ini kejadian tuberkulosis kutis dikaitkan dengan HIV/AIDS. Di Indonesia sendiri, khususnya di RSCM, SD merupakan bentuk yang tersering didapatkan (84%) disusul TVC (13%), bentuk-bentuk yang lain jarang ditemukan. LV yang dahulu dikatakan tidak terdapat ternyata ditemukan meskipun jarang.1,3

C. ETIOPATOGENESISTuberkulosis kutis merupakan penyakit kulit yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosis. Penyakit ini juga dapat disebabkan oleh Mycobacterium bovis dan terkadang juga dapat disebabkan oleh vaksin Bacillus Calmette-Guerin (BCG). 2,3Cara infeksi dari kuman M. Tuberculosis ini ada 6 macam yaitu penjalaran langsung ke kulit dari organ di bawah kulit yang telah dikenai penyakit tuberkulosis, misalnya skrofuloderma, inokulasi langsung pada kulit sekitar orifisium alat dalam yang dikenai penyakit tuberkulosis, misalnya tuberkulosis kutis orifisialis, penjalaran secara hematogen, misalnya tuberkulosis kutis miliaris, penjalaran secara limfogen, misalnya lupus vulgaris, penjalaran langsung dari selaput lendir yang sudah diserang penyakit tuberkulosis, misalnya lupus vulgaris, atau bisa juga kuman langsung masuk ke kulit yang resistensi lokalnya telah menurun atau jika ada kerusakan kulit, contohnya tuberkulosis kutis verukosa.1,2,4Hal-hal yang mempengaruhi timbulnya gejala klinik adalah sifat kuman, respon imun tubuh saat kuman ini masuk kedalam tubuh ataupun saat kuman ini sudah berada didalam tubuh serta jumlah dari kuman tersebut. Respon imun yang berperan pada infeksi M. tuberculosis adalah respon imunitas selular. Sedangkan peran antibodi tidak jelas atau tidak memberikan imunitas.2,5Bila terjadi infeksi oleh kuman M. Tuberculosis ini, maka kuman ini akan masuk jaringan dan mengadakan multiplikasi intraseluler. Hal ini akan memicu terjadinya reaksi jaringan yang ditandai dengan datang dan berkumpulnya sel-sel leukosit dan dan sel-sel mononuklear serta terbentuknya granuloma epiteloid disertai dengan adanya nekrosis kaseasi ditengahnya. Granuloma yang terbentuk pada tempat infeksi paru disebut ghonfocus dan bersamaan kelenjar getah bening disebut kompleks primer adalah tuberculous chancre. Bila kelenjar getah bening pecah timbul skrofuloderma.2,5

D. GAMBARAN KLINIS1. Primer Inoculation Tuberkulosis (PIT)/ tuberculosis chancreKompleks lesi primer meliputi kulit dan nodus limfatikus terutama pada bayi dan anak-anak. Jalan masuk basil tuberkel adalah paru-paru, luka kecil, kuku yang terbuka, atau luka tusuk. Afek primer dapat berbentuk papul, pustul atau ulkus indolen, berdinding bergaung dan disekitarnya livid. Masa tunas 2-3 minggu, limfangitis dan limfadenitis timbul beberapa minggu hingga beberapa bulan setelah afek primer, pada waktu tersebut reaksi tuberkulin menjadi positif.1,2 Keseluruhannya merupakan kompleks primer. Pada ulkus tersebut dapat terjadi indurasi, karena itu disebut tuberculous chancre. Makin muda usia penderita makin berat gejalanya. Bagian yang sering terkena adalah wajah dan ekstremitas yang berhubungan dengan limphadenopaty regional. Biasanya ditemukan pada daerah kulit yang mudah terkena trauma.1,3

Gambar 1. Primary inoculation tuberkulosis, nodul ulserasi yang besar pada paha kanan disertai limfadenopati inguinal32. Tuberculosis Verrucosa Cutis (TVC)Tipe ini terjadi terutama pada orang dewasa, anak-anak dan individu yang resisten terhadap terjadinya inokulasi eksternal basil tuberkel. Infeksi terjadi secara eksogen, jadi kuman masuk ke dalam kulit, oleh sebab itu tempat predileksinya pada tungkai bawah dan kaki, tempat yang lebih sering mendapat trauma.2,3Gambaran klinis biasanya berbentuk bulan sabit akibat penjalaran secara serpiginosa, yang berarti penyakit menjalar ke satu jurusan diikuti penyembuhan di jurusan yang lain. Ruam terdiri atas papul-papul lentikuler di atas kulit yang eritematosa. Pada bagian yang cekung terdapat sikatriks.1

Gambar 2. Tuberkulosis verukosa kutis pada dosum manus2

3. Lupus Vulgaris (LV)Lupus vulgaris merupakan bentuk yang sering dan mengenai terutama pada bagian yang sering terpapar misalnya pada wajah dan ekstremitas. Cara infeksi dapat secara endogen atau eksogen. Gambaran klinis yang umum adalah kelompok nodus eritematosa yang berubah warna menjadi kuning pada penekanan (apple jelly colour). Nodus-nodus tersebut berkonfluensi berbentuk plak, bersifat destruktif, sering terjadi ulkus. Pada waktu terjadi involusi terbentuk sikatriks. Bila mengenai muka tulang rawan hidung dapat mengalami kerusakan. Penyembuhan spontan terjadi perlahan di suatu tempat, tetapi terjadi perjalanan di tempat lain, yang dapat ke perifer atau serpiginosa.1

Gambar 3. (A) Brownish-plaque pada lupus vulgaris(B) plak lupus vulgaris yang luas menginvasi daerah pipi, rahang, dan telinga.2 4. Scrofuloderma (SD)Tuberkulosis kutis murni sekunder yang terjadi secara pekontinuitatum dari jaringan di bawahnya, misalnya kelenjar getah bening, otot dan tulang. Scrofuloderma terjadi terutama pada anak-anak dan dewasa muda pada bagian kulit yang berada diatas nodus limfatikus dan daerah yang kelihatan tulangnya.1,2 Perjalanan penyakit termasuk keluhan utama dan keluhan tambahan. Dimulai dengan infeksi sebuah kelenjar yang selanjutnya menjadi berkembang menjadi periadenitis. Beberapa kelenjar kemudian dapat meradang, sehingga membentuk suatu kantong kelenjar Pada stadium selanjutnya terjadi perkejuan dan perlunakan, mencari jalan keluar dengan menembus kulit diatasnya, dengan demikian terbentuk fistel. Fistel tersebut kian melebar, membentuk ulkus yang mempunyai sifat-sifat khas.2,3

Gambar 4. Scrofuloderma pada regio klavikula2

5. Tuberkulosis kutis gumosa (MTA/Metastase Tuberculosis Abses)Tuberkulosis ini terjadi akibat penjalaran secara hematogen, biasanya dari paru. Kelainan kulit berupa infiltrat subkutan, berbatas tegas yang menahun, kemudian melunak dan bersifat destruktif. Pada awalnya kulit berwarna normal dan lama-kelamaan menjadi merah kebiruan. Lesi tersebar berbentu makula dan papul berukuran kecil atau lesi berwarna kemerahan. Kadang-kadang vesikuler dan terdapat krusta.1,3

Gambar 5. Lesi kulit pada pergelangan kaki kanan6

6. Tuberkulosis kutis miliaris (AMT)Tipe ini biasanya terjadi pada bayi dan anak-anak dengan status imunokompromise. Fokus infeksi terdapat secara khusus pada paru-paru atau selaput otak. Terjadi karena penjalaran ke kulit dari fokus di badan. Reaksi terhadap tuberkulin biasanya negatif (anergi). Ruam berupa eritema berbatas tegas, papul, vesikel, pustul, skuama atau purpura yang menyeluruh. Pada umumnya prognosisnya buruk.

Gambar 6. (A) dan (B) Papular eritematosa ruam ditemukan berserakan di batang dan meninggalkan ekstremitas atas. indurasi dan pembentukan keropeng yang dicatat di atas tempat vaksinasi BCG pada lengan atas kiri.7

7. Tuberkulosis kutis orifisialis (OT)Pada umumnya terjadi pada pasien dengan penyakit tuberkulosa pada organ-organ dalam. Sesuai dengan namanya maka lokasinya di sekitar orifisium. Pada tuberkulosis paru dapat terjadi ulkus di mulut, bibir atau di sekitarnya. Pada tuberkulosis saluran cerna, ulkus dapat ditemukan di sekitar anus. Pada tuberkulosis saluran kemih, ulkus dapat ditemukan di sekitar orifisium uretra eksternum. Ulkus berdinding tergaung, kemerahan, hemoragik, purulen dan sekitarnya livid.1,3

Gambar 7. Tuberkulosis Orifisial pada bibir28. Lupus miliaris diseminatus fasialMengenai wajah, timbulnya secara bergelombang. Ruam berupa papul-papul bulat, biasanya diameternya tidak melebihi 5 mm, eritematosa kemudian meninggalkan sikatriks. Pada diaskopi memberi gambaran apple jelly colour seperti pada lupus vulgaris.1

Gambar 8. Lupus miliaris disseminatus faciei (a) sebelum dan (b) setelah 3 suntikan triamcinolone acetonide.8

9. Tuberkulosis papulonekrotikaLesi tipe ini terutama terjadi pada anak-anak dan dewasa yang menderita TB pada bagian tubuh lain. Keadaan ini terjadi karena adanya reaksi alergi terhadap basil tuberkel. Basil menyebar secara hematogen pada orang dengan satus imunitas sedang atau baik, akan tetapi fokus tuberkulosis secara klinis tidak aktif pada saat terjadinya erupsi, dan pasien sedang berada dalam keadaan sehat. Selain berbentuk papulonekrotika juga dapat berbentuk papulopustul. Tempat predileksi pada muka, anggota badan bagian ekstensor, dan badan. Mula-mula terdapat papul eritematosa yang timbul secara bergelombang, membesar perlahan-lahan dan kemudian menjadi pustul, lalu memecah menjadi krusta dan membentuk jaringan nekrotik dalam waktu 8 minggu, lalu menyembuh dan meninggalkan sikatriks, kemudian timbul lesi-lesi baru. Lama penyakit dapat bertahun-tahun.1

Gambar 9. Beberapa papul dan nodul eritematosa berpusat pada kulit di dada.9

10. Liken skrofulosorumLesi biasanya terjadi di daerah leher pada anak yang menderita tuberkulosis tulang atau nodus limfatikus. Kelainan kulit terdiri atas beberapa papul miliar, warna dapat serupa dengan kulit atau eritematosa. Mula-mula tersusun tersendiri, kemudian berkelompok tersusun sirsinar, kadang-kadang di sekitarnya terdapat skuama halus. Tempat predileksi pada dada, perut, punggung dan daerah sakrum. Perjalanan penyakitnya dapat berbulan-bulan dan residif, jika sembuh tidak meninggalkan sikatriks.1

BAGambar 6. (A). Lesi papular pada lengan bawah (B). Lesi papular pada dorsum plantar 10

11. Eritema nodosumKelainan kulit berupa nodus-nodus indolen terutama pada ekstremitas bagian ekstensor. Diatasnya terdapat eritema. Banyak penyakit yang juga dapat memberi gambaran klinis sebagai Eritema Nodosum, yang sering: lepra sebagai eritema nodusum leprosum, reaksi yang terjadi karena Streptococcus B Hemolyticus, alergi obat secara sistemik, dan demam reumatik.1

Gambar 7. Eritema nodosum klasik yang terletak di permukaan pretibial dari ekstremitas bawah.11

12. Eritema induratum (Bazin disease)Eritema induratum adalah suatu peradangan kronis dari pembuluh darah arteri dan vena bersifat jinak, dan disertai nekrosis lemak. Kelainan kulit berupa nodus-nodus indolen. Tempat predileksinya pada daerah fleksor. Terjadi supurasi sehingga terbentuk ulkus-ulkus. Kadang-kadang tidak mengalami supurasi, tetapi regresi sehingga terjadi hipotrofi berupa lekukan-lekukan. Perjalanan penyakit kronik residif.1

Gambar 8. Nodular vaskulitis : multipel, nodul cokelat kebiruan pada bagian posterior kedua kaki bagian bawah.12

E. DIAGNOSISDiagnosis tuberkulosis kutis ditegakkan dari anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan histopatologi, dan dikonfirmasi dengan kultur M. Tuberculosis atau dengan PCR.3Ada beberapa hal yang mungkin bisa menjadi diagnosis Tuberculosis cutis, tapi satu-satunya kriteria mutlak adalah kultur positif M. Tuberculosis dari lesi atau inokulasi sukses guinea-pig, identifikasi mikobakteria DNA dengan PCR. Inokulasi jarang dilakukan sekarang, hasilnya sama-sama handal diperoleh dari berbagai kultur. Diagnosis dengan kultur cepat sekitar 2-6 hari dapat dicapai.5Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain :31. DermatopathologyPada PIT didapatkan inflamasi nonspesifik, kemudian setelah 3-6 minggu ditemukan sel epiteloid, sel datia langhans, limfosit, dan nekrosis kaseosa. Pada AMT ditemukan nonspesifik inflamasi dan vaskulitis. Semua bentuk dari tuberkulosis kutis menunjukkan gambaran histopatologi TB pada umumnya. Pada TVC didapatkan karakteristik massive pseudoepitheliomatous hiperplasia dermis dan abses. Mycobacteria didapatkan pada PIT, SD, AMT, MTA, dan OT sedangkan pada LV dan TVC sulit atau jarang ditemukan.

2. KulturKultur mikobakteri didapatkan dari lesi LV dan TVC.3. PCRDapat digunakan untuk mengidentifikasi DNA M. tuberkulosis pada jaringan ikat.4. Skin TestPada pasien dengan PIT ditemukan perubahan dari skin test intradermal dari negatif menjadi positif selama minggu pertama periode infeksi. Pada AMT biasanya negatif. Pada SD, MTA, dan OT bisa negatif maupun positif, tergantung dari imunitas tubuh penderita. Sedangkan pada LV dan TVC didapatkan test positif.

F. PENATALAKSANAANHanya tipe PIT dan TVC yang terbatas pada kulit. Bentuk-bentuk yang lain dari tuberkulosis kutis berkaitan dengan infeksi sistemik yang menyebar ke kulit. Sehingga terapi yang diberikan harus menyembuhkan dan mencegah terjadinya relaps, serta mencegah resistensi obat.3Pada terapi anti-tuberculostatica digunakan dua jenis obat untuk pengobatan tuberkulosis kutis yang dipakai dalam jangka waktu yang lama kecuali pada TVC dapat dieksisi.1,2Terapi anti-tuberculostatica standar :2,3 Isoniazid (5mg/kgBB/hari) plus Rifampin (600mg/hari)Pada fase inisisasi dapat diberikan obat tambahan (suplemen) berupa :2,3 Ethambutol (25mg/kgBB/hari) Streptomycin (10-15mg/kgBB/hari) Pyrazinamid (15-30mf/kgBB/hari)Isoniazid dan Rifampin digunakan selama 9 bulan. Masa pengobatan bisa dipercepat menjadi 6 bulan jika ditambahkan suplement pada 2 bulan pertama.3

G. PROGNOSISPrognosis dari penyakit ini cukup bervariasi, tergantung pada jenis infeksi kulit, jumlah inoculum, tingkat infeksi ekstrakutan, usia pasien, imunitas, dan terapi. Pada PIT, tanpa pengobatan biasanya sembuh dalam waktu 12 bulan dengan beberapa sisa bekas luka. Pada tuberkulosis karena imunisasi BCG prognosisnya tergantung pada keadaan umum imunitas. Pada PIT, LV dan SD bergantung pada immunocompromised yang kemudian bisa menyebabkan MTA atau AMT. Jika terapi dilakukan dengan baik dan adekuat maka prognosis akan baik.1-3

13