LAPORAN KASUS KEDOKTERAN KELUARGA

PUSKESMAS TEGALLALANG I

Oleh :

Wayan Waying Ariatesta Arisova (0802005024)

Thananathan R. Santheranathan (0802005168)

Collin Peters (0702005214)

Pembimbing :

dr. Putu Aryani

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS DAN

ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2012

KASUS TB

I. IDENTITAS PENDERITA

Penderita:

Nama : Ni Komang Suryani

Umur : 34 tahun

Status : Sudah menikah

Pekerjaan : Pengerajin

Pendidikan : Tamat SMP

Alamat : Banjar Bayad , Desa Tegallalang, Kec. Tegallalang, Kab.

Gianyar

Tgl. Kunjungan : 19 & 20 Desember 2012

Anggota keluarga yang tinggal serumah dengan penderita:

No. Nama Umur Status Pekerjaan Penghasilan

1 Ketut Praba 37 tahun Ayah Buruh Rp. 500.000

2 Ni Komang Suryani 34 tahun Ibu Pengerajin Rp. 350.000

3 Putu Hendra 5 tahun Anak - -

II. KEGIATAN DALAM GEDUNG

Kepala Program P2M-TB Puskesmas Tegallalang I yaitu Bapak A.A Anom

menunjukkan bahwa sampai bulan November tahun 2012 terdapat 11 orang

penderita TB yang sedang menjalani pengobatan. Dari 11 penderita TB paru yang

sedang menjalani pengobatan, 8 pasien dengan BTA positif, 3 pasien dengan hasil

foto rontgen positif.

Penderita Ni Komang Suryani didiagnosa TB berdasarkan atas gejala klinis,

pemeriksaan imuno - serologi yang menunjukkan hasil positif, hasil BTA (+) dan

telah mendapatkan pengobatan TB Kategori I mulai tanggal 20 Oktober 2012.

Penderita tersebut kami pilih sebagai kasus Kedokteran Keluarga dan kami

memutuskan untuk melakukan kunjungan ke rumahnya dengan alasan: Penderita

merupakan penderita baru yang kemungkinan masih belum terlalu memahami

tentang segala hal mengenai penyakitnya, dan karena kasus TB merupakan salah

satu penyakit yang penyembuhannya cukup lama dan memerlukan keteraturan dan

1

ketaatan meminum obat, sehingga pasien dan keluarga membutuhkan informasi

mengenai TB yang tepat agar penderita dapat sembuh dengan sempurna, penderita

juga saat ini tinggal sekamar dengan anaknya yang masih kecil sehingga sangat

beresiko menularkan ke anaknya. Penderita juga tinggal satu lingkungan dengan 3

kepala keluarga lainnya dalam satu blok kos - kosan, sehingga kemungkinan

untuk menularkan kepada orang lain sangat tinggi. Berikut ini kami sajikan data

klinis pasien beserta terapi yang sedang dijalani :

1. Anamnesis

a. Riwayat penyakit sekarang

Penderita datang pertama kali diantar oleh suaminya ke Puskesmas Tegallalang I

pada tanggal 20 Oktober 2012 dengan membawa hasil lab dan surat rujukan dari

puskesmas di kabupaten Negara. Rujukan diberikan karena pasien saat ini

berdomisili di wilayah kerja Puskesmas Tegallalang. Suami pasien mengatakan

bahwa pasien sering mengalami batuk-batuk sejak bulan Agustus 2012. Batuk

dirasakan hilang timbul, terutama pada malam hari sehingga mengganggu tidur

penderita. Batuk disertai dahak berwarna putih kekuningan, konsistensi kental

dengan volume lebih kurang 1/2 sendok makan setiap kali buang dahak. Dahak

dikatakan tidak pernah berwarna merah. Sejak penderita mengalami keluhan

batuk suami pasien sering membelikan obat batuk serta memeriksakan pasien ke

praktek bidan di dekat rumahnya dan telah diberikan obat. Batuk dikatakan

mereda namun seringkali timbul kembali.

Penderita dikatakan tidak pernah mengalami keringat berlebihan saat

malam hari. Panas badan dirasakan kadang – kadang apabila batuk dirasakan

memberat.

Nafsu makan penderita dikatakan menurun dibanding sebelum mengalami

batuk-batuk ini. Dalam satu hari penderita dapat makan hanya sekali saja. Suami

pasien sering memaksa penderita untuk makan namun penderita sering

menolaknya dengan alasan tidak lapar. Sebelum keluhan batuk – batuk muncul

penderita dikatakan gemuk, namun sejak penderita mengalami keluhan batuk –

batuk, penderita mulai terlihat kurus. Suami penderita tidak mengetahui persis

berat badan penderita karena mengatakan jarang melakukan penimbangan berat

badan.

2

b. Riwayat penyakit dahulu

Penderita mengatakan bahwa sebelumnya penderita tidak pernah menderita

batuk-batuk lama. Penderita juga mengatakan tidak pernah menderita penyakit

berat lainnya. Keluhan diare lama juga disangkal oleh penderita.

c. Riwayat Pengobatan

Suami penderita membelikan obat batuk biasa untuk meredakan batuk

yang dialami penderita karena batuk-batuk penderita dianggap batuk biasa,

kemudian suaminya mulai memeriksakan penderita ke praktek bidan di dekat

rumahnya. Keluhan batuk sempat membaik setelah penderita minum obat dari

bidan itu. Suami pasien lupa nama obat yang biasa diberikan oleh bidan tersebut.

Namun setelah batuk mereda untuk beberapa hari, batuk pasien dikatakan muncul

kembali. Hal itu terjadi berulang – ulang dan batuk dikatakan tidak pernah

sembuh dalam jangka waktu yang lama. Saat penderita dan suaminya pulang ke

Negara, atas saran saudaranya pasien kemudian diperiksakan ke Puskesmas di

kampung suaminya di Negara. Saat pemeriksaan dokter menyarankan penderita

untuk menjalani pemeriksaan lab yaitu tes darah dan pemeriksaan dahak. Hasil

dari tes darah dan pemeriksaan dahak tersebut dibawa oleh pasien dan suaminya

ke Puskesmas Tegallalang I karena saat ini pasien berdomisili di wilayah kerja

Puskesmas Tegallalang I. Penderita melakukan tes dahak ulang di puskesmas

Tegallalang I pada tanggal 20 Oktober 2012 dan mulai mendapatkan pengobatan

TB kategori I dan diminta melakukan kontrol rutin setiap 10 hari sekali ke

Puskesmas Tegallalang I.

d. Riwayat keluarga

Kakak kandung penderita dikatakan juga pernah menderita TB. Penderita

mengatakan bahwa penderita dulu sering ke rumah kakak kandungnya tersebut.

Saat ini kakak kandung penderita sudah selesai menjalani pengobatan TB.

Riwayat anggota keluarga dengan penyakit asma, alergi, jantung, kencing manis,

dan tekanan darah tinggi disangkal.

e. Riwayat sosial

Penderita tinggal di rumah kosan dengan suami serta anaknya. Terdapat banyak

blok dalam lingkungan kos tersebut, dimana penderita tinggal dalam blok ketiga

dari pintu gerbang, dalam satu lingkungan rumah pasien juga terdapat 3 kepala

3

keluarga yang kos di lingkungan itu dengan total jumlah penghuni sebanyak 10

orang.

Kondisi hunian tampak cukup padat. Penderita tinggal dalam satu kamar

dengan suami dan anaknya. Kamar penderita memiliki satu jendela yang cukup

besar namun jarang dibuka. Hal ini menyebabkan pertukaran udara di kamar

penderita kurang dan kondisi kamar penderita tampak lembab. Sehari – hari

penderita bekerja membuat kerajinan kaca di depan kamar kosnya. Sehingga debu

sering beterbangan ke kamarnya.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Status Present

Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Respirasi : 20 kali/menit

Temp. Axila : 36,5 0C

TB : 157 cm

BB : 44 kg

b. Status General:

Kepala : Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor

THT : Dalam batas normal

Thorax : Cor : S1S2 Tunggal, Regular, Murmur –

Pulmo : Ves +/+, Rh +/+ basah halus, Wh -/-

Abdomen : Distensi -, nyeri tekan (-), turgor N

Ekstremitas : Oedem -/- , hangat + / +

+ / +

3. Pemeriksaan Penunjang

Telah dilakukan pemeriksaan BTA sputum pada tanggal 20 Oktober 2012.

Pemeriksaan selanjutnya dikatakan akan dilakukan tanggal 21 Januari 2012

4. Diagnosis

Tuberkulosis Paru on treatment.

4

5. Pengobatan

Penderita memperoleh pengobatan TB Kategori 1 dengan regimen

2HRZE/4H3R3.

a. Pengobatan fase intensif

Diberikan satu kali setiap hari pada 2 bulan pertama, dimana dalam satu tablet

masing-masing mengandung :

- Izoniasid 75 mg

- Rifampisin 150 mg

- Pirazinamid 400 mg

- Etambutol 275 mg

III IDENTIFIKASI MASALAH

Untuk mengidentifikasi masalah pada penderita ini, kami melakukan kunjungan

ke rumah penderita dimana kami mengamati status kesehatan penderita, keadaan

sosial ekonomi keluarga, kondisi rumah, mengamati faktor-faktor resiko yang

kami jumpai dan mencarikan solusinya melalui 6 langkah pelayanan kedokteran

keluarga yang mencakup komprehensif, berkesinambungan, koordinatif dan

kolaboratif, pencegahan, menimbang keluarga, masyarakat dan lingkungannya.

Secara terperinci kami uraikan sebagai berikut :

1. Gambaran status kesehatan

Kunjungan rumah dilaksanakan yang pertama pada tanggal, 19 Desember 2012

penderita mengatakan penderita masih sering mengalami batuk - batuk. Penderita

masih juga merasakan sesak nafas. Keluhan lainnya seperti mual dan gatal-gatal

tidak pernah dirasakan oleh penderita. Nafsu makan masih menurun. Penderita

dikatakan rajin minum obat. Kunjungan ke dua dilaksanakan pada tanggal 20

Desember 2012, penderita masih mengalami batuk-batuk dan sesak nafas,

dikatakan sehari sebelumnya pasien sudah datang ke puskesmas untuk mengambil

obat, karena obatnya habis dan untuk persiapan pasien karena pasien akan pulang

5

beberapa hari ke kampung suaminya di Negara.

2. Gambaran singkat keadaan sosial ekonomi keluarga

Penderita merupakan seorang pengerajin kaca.dimana penghasilan penderita

sendiri tidak menentu karena penderita bekerja hanya menurut pesanan namun

sejak menderita batuk-batuk ini penderita diminta tidak bekerja sementara untuk

istirahat. Suami penderita bekerja sebagai buruh bersama kakaknya, suami

penderita bertugas membungkus-bungkus barang-barang kerajinan yang akan

diekspor ke luar negeri.

Dalam satu pekarangannya terdapat tiga kepala keluarga. Hanya suami

penderita saja yang tahu bahwa penderita menderita TB. Penderita serta suaminya

sengaja menyembunyikan hal ini karena tidak ingin penderita dikucilkan. Sehari –

hari penderita melakukan interaksi normal dengan tetangga di lingkungannya.

3. Kondisi rumah penderita

Dalam satu pekarangan terdapat tiga Kepala Keluarga. Penderita tinggal bersama

suami serta anaknya. Dalam satu pekarangan kurang lebih terdapat 10 orang yang

tinggal dalam area tersebut termasuk keluarga penderita. Padatnya penghuni akan

semakin mempermudah terjadinya penularan penyakit ke keluarga serta tetangga

yang lain.

Dalam satu pekarangan terdapat satu dapur sehingga tiap kepala keluarga

memasak dalam satu dapur yang sama. Kamar mandi berjumlah 2 buah. Keluarga

pasien menggunakan satu buah kamar mandi bersamaan dengan satu kepala

keluarga lain. Sudah terdapat septik tank dan sumber air yang digunakan adalah

air sumur. Halaman rumahnya masih agak kotor serta kurang tertata rapi. Di

samping pekarangan kos penderita terdapat kandang babi, serta terdapat bebek

yang bisa berkeliaran bebas di sekitar kamar kos penderita

Kamar tidur penderita merupakan kamar tidur bersama dengan suami dan

anaknya. Lantai terbuat dari keramik dengan tembok yang sudah dilapisi semen

dan atap dari genteng, terdapat satu jendela dan satu pintu namun jendela

dikatakan jarang dibuka sehingga ventilasi kurang baik dan tampak lembab.

6

4. Faktor resiko :

Berdasarkan model segitiga epidemiologi, maka kejadian penyakit TBC

dipengaruhi oleh faktor host, agent, dan environment

Gambar 2. Model segitiga epidemiologi

a. Host

Daya tahan tubuh penderita sangat berpengaruh terhadap penularan penyakit ini.

Keteraturan dalam minum obat pada penderita TB sangat penting untuk eradikasi

dan mencegah resistensi. Makan makanan yang bergizi juga sangat penting untuk

meningkatkan daya tahan tubuh penderita. Informasi mengenai TB hendaknya

diberikan kepada penderita dan keluarga sehingga penderita mempunyai kemauan

untuk sembuh dan meningkatkan kewaspadaan keluarga akan penularan penyakit

TB.

Pada kasus ini, penderita tidak mengetahui apakah salah satu orang di

lingkungannya ada juga yang menderita TB, namun penderita mengatakan kakak

kandungnya sempat menderita TB. Saat ini penderita memiliki kesadaran untuk

minum obat secara teratur sehingga dapat mempercepat kesembuhan penderita.

Suami penderita juga rutin mengingatkan penderita untuk minum obat. Namun

saat ini penderita dikatakan tidak begitu mau makan.

b. Agent

1) Karakteristik kuman

7

Host

Agent Environment

M.tuberculosis berbentuk batang, berukuran panjang 5µ dan lebar 3µ, tidak

membentuk spora, dan termasuk bakteri aerob. Mycobacteria dapat diberi

pewarnaan seperti bakteri lainnya, misalnya dengan Pewarnaan Gram. Namun,

sekali mycobacteria diberi warna oleh pewarnaan gram, maka warna tersebut

tidak dapat dihilangkan dengan asam. Oleh karena itu, maka mycobacteria disebut

sebagai Basil Tahan Asam atau BTA. Pada dinding sel mycobacteria, lemak

berhubungan dengan arabinogalaktan dan peptidoglikan di bawahnya. Struktur ini

menurunkan permeabilitas dinding sel, sehingga mengurangi efektivitas dari

antibiotik. Lipoarabinomannan, suatu molekul lain dalam dinding sel

mycobacteria, berperan dalam interaksi antara inang dan patogen, menjadikan M.

tuberculosis dapat bertahan hidup di dalam makrofag.

2) Karakteristik kuman yang berhubungan dengan host

Virulensi bakteri M. tuberculosis ditentukan oleh Cord factor yang merupakan

bagian dari lipid pada bakteri tersebut, dimana virulensi kuman makin tinggi pada

penderita yang tidak pernah diobati. Bakteri ini tidak menghasilkan toksin.

Penyakit timbul akibat menetapnya dan berproliferasinya bakteri yang virulen

serta adanya interaksi dengan host. Perkembangan penyakit dipengaruhi oleh

resistensi dan hipersensitifitas host, dosis kuman yang masuk dan virulensi

kuman. Apabila daya tahan tubuh penderita kurang atau rendah, kuman dapat

berproliferasi dan menimbulkan penyakit pada penderita.

3) Karakteristik kuman yang berhubungan dengan environment

Penularan penyakit ini terjadi terutama melalui inhalasi, yaitu melalui droplet

ketika penderita batuk, bersih atau meludah, dimana bakteri dapat bertahan selama

kurang lebih 1-2 jam, tergantung ada atau tidaknya sinar ultraviolet. Pada tempat

yang gelap dan lembab bakteri dapat bertahan sampai berhari-hari. Bakteri dapat

bertahan pada udara kering terutama pada udara bersuhu 22-23 ˚C atau bahkan

pada tempat yang sangat dingin karena bakteri tersebut berada dalam bentuk

dormant. Dimana dari bentuk dormant ini bakteri dapat aktif kembali untuk

menimbulkan penyakit.

8

Keadaan ruangan dalam tempat tinggal penderita yang cenderung gelap

dan lembab mendukung bakteri ini untuk dapat bertahan lebih lama sehingga

lebih meningkatkan resiko penderita untuk tertular

c. Environment

Kurangnya kebersihan lingkungan dan kebersihan pribadi

Keadaan ruangan yang lembab dan kurangnya sinar matahari

Kurangnya ventilasi atau kurangnya kesadaran membuka jendela setiap

hari untuk sirkulasi udara.

Kepadatan penduduk yang dapat mempercepat penularan

9

PendidikanKurang informasi tentang

TBCKurang kesadaran tentang

kesehatan

PendidikanKurang informasi tentang

TBCKurang kesadaran tentang

kesehatan

Pelayanan KesehatanPassive case findingPenyuluhan yang kurangKurangnya pengawasan terhadap

pengobatan penderita

Pelayanan KesehatanPassive case findingPenyuluhan yang kurangKurangnya pengawasan terhadap

pengobatan penderita

EkologiEkologi

Kurangnya nutrisi

Kurangnya nutrisi

Gaya hidupGaya hidup LingkunganLingkungan

Kepadatan penduduk

Kepadatan penduduk

Sanitasi yang kurang

Sanitasi yang kurang

Aktivitas fisik yang berlebih, istirahat yang

kurang

Aktivitas fisik yang berlebih, istirahat yang

kurang

Riwayat kontak

Riwayat kontak

Infeksi Mycobacterium

tuberculosa

Infeksi Mycobacterium

tuberculosa

Berkurangnya ketahanan tubuhBerkurangnya

ketahanan tubuh

Gangguan fungsi paru

Gangguan fungsi paru

TBCTBC

PemerintahPemerintah

10

FAKTOR-FAKTOR YANG MENINGKATKAN PENULARAN TBC

5. Pemecahan masalah

Sebagai dokter keluarga, langkah-langkah yang kami ambil adalah sesuai dengan

prinsip-prinsip kedokteran keluarga sebagai berikut:

1. Personal

Memberikan penjelasan tentang TBC kepada penderita, apa penyebabnya,

bagaimana cara penularannya, gejala-gejala, dan cara pengobatan TBC.

Memberikan penjelasan pada penderita bahwa penyakit TBC bisa sembuh

apabila berobat secara teratur jadi penderita tidak perlu merasa rendah diri.

Menyarankan kepada penderita agar makan makanan yang cukup bergizi,

tidur dan istirahat yang cukup, dan jangan terlalu capek.

Memberikan penjelasan mengenai pengobatan yang sedang dijalani

sekarang oleh penderita. Apa jenis obatnya, tujuan pengobatannya, efek

sampingnya, dan akibatnya apabila tidak patuh dalam menjalani

pengobatan. Menekankan kepada penderita bahwa kepatuhan dalam

minum obat sangatlah diperlukan untuk mencapai kesembuhan.

2. Komprehensif

Memberikan penjelasan tentang TBC kepada penderita dan keluarganya

secara terpadu, apa penyebabnya, bagaimana cara penularannya, gejala-

gejala, dan cara pengobatan TBC.

Memberikan penjelasan kepada penderita dan keluarga bagaimana cara-

cara mencegah penularan penyakit TBC kepada orang lain terutama

keluarga yang kontak erat dengan penderita.

3. Berkesinambungan

Memantau perkembangan penyakit penderita dengan rutin dengan cara

mengecek setiap minggu apakah penderita datang kontrol ke Puskesmas,

jika tidak, datangi rumah penderita.

Mencatat rekam medis pasien yang berisi perkembangan penyakit

penderita.

Menggunakan sistem DOT (Direct Observed Treatment), dengan

menunjuk anggota keluarga terdekat (suami) sebagai PMO (Pengawas

Minum Obat).

11

4. Koordinatif dan kolaboratif

Menyarankan kepada keluarganya untuk ikut berpartisipasi aktif dalam

pengobatan penderita. Misalnya dengan mengantar setiap kali mengambil

obat ke Puskesmas, mengambilkan obat jika penderita berhalangan,

mengawasi pola kerja dan pola makannya untuk mencegah perburukan

dari kondisinya, dan juga ikut membantu PMO mengawasi penderita

dalam minum obat.

5. Mengutamakan pencegahan

Mengingatkan penderita untuk tetap rajin minum obat walaupun keluhan

telah berkurang.

Menjelaskan kepada penderita bagaimana cara-cara untuk mencegah

penularan penyakitnya kepada orang-orang di sekitarnya. Adapun cara-

caranya adalah sebagai berikut:

Menutup mulut dengan saputangan atau memalingkan muka dari

lawan bicaranya saat batuk ataupun bersin.

Tidak membuang dahaknya sembarangan, tetapi membuang dahak

pada kaleng yang bisa ditutup dan didalamnya diisi dengan bahan

kimia lain yang mengandung desinfektan misalnya cairan

pembersih kamar mandi atau pengepel lantai. Kemudian setelah

penuh, sebaiknya agar dibakar dan tidak dibuang sembarangan.

Membuka jendela kamar yang ada sehingga sinar matahari masuk

dan membantu membunuh kuman-kuman TBC selain itu adanya

ventilasi mampu memberikan pertukaran udara kamar dengan

udara luar yang lebih segar.

Menyarankan kepada penderita dan anggota keluarganya agar makan

makanan yang cukup bergizi, tidur dan istirahat yang cukup, dan menjaga

stamina tubuh agar tidak mudah terkena penyakit, baik tertular penyakit

pasien maupun penyakit lain.

Mengingatkan penderita dan keluarganya apabila terdapat anggota

keluarga yang mengalami gejala yang sama seperti pasien, yaitu batuk-

batuk lama, keringat malam, penurunan nafsu makan, lemas, dll, untuk

cepat memeriksakan diri ke puskesmas.

12

Melakukan pemeriksaan dahak anggota keluarga yang kontak erat dengan

pasien.

6. Menimbang keluarga, masyarakat dan lingkungannya

Memberikan penjelasan mengenai kondisi penderita saat ini kepada

keluarga. Jelaskan bahwa penyakitnya ini bisa sembuh, tetapi dengan

syarat harus patuh menjalani pengobatan yang lama, sehingga peran

keluarga disini sangatlah besar yaitu dalam mengawasi minum obat.

Memberikan penjelasan kepada keluarga bahwa penyakit yang dideritanya

adalah penyakit menular, namun meskipun demikian penularannya masih

bisa dicegah dengan misalnya mencegah kontak dengan dahak penderita,

menjaga daya tahan tubuh dengan asupan gizi yang memadai serta dengan

menjaga kebersihan lingkungan serta ventilasi rumah yang cukup.

Menjelaskan mengenai pengobatan penderita, bahwa meskipun

pengobatannya lama, namun obat dapat diperoleh secara gratis di

Puskesmas.

13

U

Jl. Banjar Bayad

Gambar 1. Denah Rumah Pasien

Keterangan gambar:

: pintu

: jendela

14

Merajan

Bale DanginDAPUR

Kamar Tidur Pasien dan Keluarga

Kamar Tidur Tetangga 2

WC /KM

WC/KM

Kamar Tidur Tetangga 1

Jl. Br. Bayad

U

Jl. Raya Tegallalang ke Denpasar

Gambar 2. Denah Lokasi Rumah Pasien

15

Puskesmas Tegalalang I

Pustu Bayad

Rumah Pasien