Download - Kedokel Tuberkulosis
LAPORAN KASUS KEDOKTERAN KELUARGA
PUSKESMAS TEGALLALANG I
Oleh :
Wayan Waying Ariatesta Arisova (0802005024)
Thananathan R. Santheranathan (0802005168)
Collin Peters (0702005214)
Pembimbing :
dr. Putu Aryani
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS DAN
ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2012
KASUS TB
I. IDENTITAS PENDERITA
Penderita:
Nama : Ni Komang Suryani
Umur : 34 tahun
Status : Sudah menikah
Pekerjaan : Pengerajin
Pendidikan : Tamat SMP
Alamat : Banjar Bayad , Desa Tegallalang, Kec. Tegallalang, Kab.
Gianyar
Tgl. Kunjungan : 19 & 20 Desember 2012
Anggota keluarga yang tinggal serumah dengan penderita:
No. Nama Umur Status Pekerjaan Penghasilan
1 Ketut Praba 37 tahun Ayah Buruh Rp. 500.000
2 Ni Komang Suryani 34 tahun Ibu Pengerajin Rp. 350.000
3 Putu Hendra 5 tahun Anak - -
II. KEGIATAN DALAM GEDUNG
Kepala Program P2M-TB Puskesmas Tegallalang I yaitu Bapak A.A Anom
menunjukkan bahwa sampai bulan November tahun 2012 terdapat 11 orang
penderita TB yang sedang menjalani pengobatan. Dari 11 penderita TB paru yang
sedang menjalani pengobatan, 8 pasien dengan BTA positif, 3 pasien dengan hasil
foto rontgen positif.
Penderita Ni Komang Suryani didiagnosa TB berdasarkan atas gejala klinis,
pemeriksaan imuno - serologi yang menunjukkan hasil positif, hasil BTA (+) dan
telah mendapatkan pengobatan TB Kategori I mulai tanggal 20 Oktober 2012.
Penderita tersebut kami pilih sebagai kasus Kedokteran Keluarga dan kami
memutuskan untuk melakukan kunjungan ke rumahnya dengan alasan: Penderita
merupakan penderita baru yang kemungkinan masih belum terlalu memahami
tentang segala hal mengenai penyakitnya, dan karena kasus TB merupakan salah
satu penyakit yang penyembuhannya cukup lama dan memerlukan keteraturan dan
1
ketaatan meminum obat, sehingga pasien dan keluarga membutuhkan informasi
mengenai TB yang tepat agar penderita dapat sembuh dengan sempurna, penderita
juga saat ini tinggal sekamar dengan anaknya yang masih kecil sehingga sangat
beresiko menularkan ke anaknya. Penderita juga tinggal satu lingkungan dengan 3
kepala keluarga lainnya dalam satu blok kos - kosan, sehingga kemungkinan
untuk menularkan kepada orang lain sangat tinggi. Berikut ini kami sajikan data
klinis pasien beserta terapi yang sedang dijalani :
1. Anamnesis
a. Riwayat penyakit sekarang
Penderita datang pertama kali diantar oleh suaminya ke Puskesmas Tegallalang I
pada tanggal 20 Oktober 2012 dengan membawa hasil lab dan surat rujukan dari
puskesmas di kabupaten Negara. Rujukan diberikan karena pasien saat ini
berdomisili di wilayah kerja Puskesmas Tegallalang. Suami pasien mengatakan
bahwa pasien sering mengalami batuk-batuk sejak bulan Agustus 2012. Batuk
dirasakan hilang timbul, terutama pada malam hari sehingga mengganggu tidur
penderita. Batuk disertai dahak berwarna putih kekuningan, konsistensi kental
dengan volume lebih kurang 1/2 sendok makan setiap kali buang dahak. Dahak
dikatakan tidak pernah berwarna merah. Sejak penderita mengalami keluhan
batuk suami pasien sering membelikan obat batuk serta memeriksakan pasien ke
praktek bidan di dekat rumahnya dan telah diberikan obat. Batuk dikatakan
mereda namun seringkali timbul kembali.
Penderita dikatakan tidak pernah mengalami keringat berlebihan saat
malam hari. Panas badan dirasakan kadang – kadang apabila batuk dirasakan
memberat.
Nafsu makan penderita dikatakan menurun dibanding sebelum mengalami
batuk-batuk ini. Dalam satu hari penderita dapat makan hanya sekali saja. Suami
pasien sering memaksa penderita untuk makan namun penderita sering
menolaknya dengan alasan tidak lapar. Sebelum keluhan batuk – batuk muncul
penderita dikatakan gemuk, namun sejak penderita mengalami keluhan batuk –
batuk, penderita mulai terlihat kurus. Suami penderita tidak mengetahui persis
berat badan penderita karena mengatakan jarang melakukan penimbangan berat
badan.
2
b. Riwayat penyakit dahulu
Penderita mengatakan bahwa sebelumnya penderita tidak pernah menderita
batuk-batuk lama. Penderita juga mengatakan tidak pernah menderita penyakit
berat lainnya. Keluhan diare lama juga disangkal oleh penderita.
c. Riwayat Pengobatan
Suami penderita membelikan obat batuk biasa untuk meredakan batuk
yang dialami penderita karena batuk-batuk penderita dianggap batuk biasa,
kemudian suaminya mulai memeriksakan penderita ke praktek bidan di dekat
rumahnya. Keluhan batuk sempat membaik setelah penderita minum obat dari
bidan itu. Suami pasien lupa nama obat yang biasa diberikan oleh bidan tersebut.
Namun setelah batuk mereda untuk beberapa hari, batuk pasien dikatakan muncul
kembali. Hal itu terjadi berulang – ulang dan batuk dikatakan tidak pernah
sembuh dalam jangka waktu yang lama. Saat penderita dan suaminya pulang ke
Negara, atas saran saudaranya pasien kemudian diperiksakan ke Puskesmas di
kampung suaminya di Negara. Saat pemeriksaan dokter menyarankan penderita
untuk menjalani pemeriksaan lab yaitu tes darah dan pemeriksaan dahak. Hasil
dari tes darah dan pemeriksaan dahak tersebut dibawa oleh pasien dan suaminya
ke Puskesmas Tegallalang I karena saat ini pasien berdomisili di wilayah kerja
Puskesmas Tegallalang I. Penderita melakukan tes dahak ulang di puskesmas
Tegallalang I pada tanggal 20 Oktober 2012 dan mulai mendapatkan pengobatan
TB kategori I dan diminta melakukan kontrol rutin setiap 10 hari sekali ke
Puskesmas Tegallalang I.
d. Riwayat keluarga
Kakak kandung penderita dikatakan juga pernah menderita TB. Penderita
mengatakan bahwa penderita dulu sering ke rumah kakak kandungnya tersebut.
Saat ini kakak kandung penderita sudah selesai menjalani pengobatan TB.
Riwayat anggota keluarga dengan penyakit asma, alergi, jantung, kencing manis,
dan tekanan darah tinggi disangkal.
e. Riwayat sosial
Penderita tinggal di rumah kosan dengan suami serta anaknya. Terdapat banyak
blok dalam lingkungan kos tersebut, dimana penderita tinggal dalam blok ketiga
dari pintu gerbang, dalam satu lingkungan rumah pasien juga terdapat 3 kepala
3
keluarga yang kos di lingkungan itu dengan total jumlah penghuni sebanyak 10
orang.
Kondisi hunian tampak cukup padat. Penderita tinggal dalam satu kamar
dengan suami dan anaknya. Kamar penderita memiliki satu jendela yang cukup
besar namun jarang dibuka. Hal ini menyebabkan pertukaran udara di kamar
penderita kurang dan kondisi kamar penderita tampak lembab. Sehari – hari
penderita bekerja membuat kerajinan kaca di depan kamar kosnya. Sehingga debu
sering beterbangan ke kamarnya.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Status Present
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Temp. Axila : 36,5 0C
TB : 157 cm
BB : 44 kg
b. Status General:
Kepala : Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor
THT : Dalam batas normal
Thorax : Cor : S1S2 Tunggal, Regular, Murmur –
Pulmo : Ves +/+, Rh +/+ basah halus, Wh -/-
Abdomen : Distensi -, nyeri tekan (-), turgor N
Ekstremitas : Oedem -/- , hangat + / +
+ / +
3. Pemeriksaan Penunjang
Telah dilakukan pemeriksaan BTA sputum pada tanggal 20 Oktober 2012.
Pemeriksaan selanjutnya dikatakan akan dilakukan tanggal 21 Januari 2012
4. Diagnosis
Tuberkulosis Paru on treatment.
4
5. Pengobatan
Penderita memperoleh pengobatan TB Kategori 1 dengan regimen
2HRZE/4H3R3.
a. Pengobatan fase intensif
Diberikan satu kali setiap hari pada 2 bulan pertama, dimana dalam satu tablet
masing-masing mengandung :
- Izoniasid 75 mg
- Rifampisin 150 mg
- Pirazinamid 400 mg
- Etambutol 275 mg
III IDENTIFIKASI MASALAH
Untuk mengidentifikasi masalah pada penderita ini, kami melakukan kunjungan
ke rumah penderita dimana kami mengamati status kesehatan penderita, keadaan
sosial ekonomi keluarga, kondisi rumah, mengamati faktor-faktor resiko yang
kami jumpai dan mencarikan solusinya melalui 6 langkah pelayanan kedokteran
keluarga yang mencakup komprehensif, berkesinambungan, koordinatif dan
kolaboratif, pencegahan, menimbang keluarga, masyarakat dan lingkungannya.
Secara terperinci kami uraikan sebagai berikut :
1. Gambaran status kesehatan
Kunjungan rumah dilaksanakan yang pertama pada tanggal, 19 Desember 2012
penderita mengatakan penderita masih sering mengalami batuk - batuk. Penderita
masih juga merasakan sesak nafas. Keluhan lainnya seperti mual dan gatal-gatal
tidak pernah dirasakan oleh penderita. Nafsu makan masih menurun. Penderita
dikatakan rajin minum obat. Kunjungan ke dua dilaksanakan pada tanggal 20
Desember 2012, penderita masih mengalami batuk-batuk dan sesak nafas,
dikatakan sehari sebelumnya pasien sudah datang ke puskesmas untuk mengambil
obat, karena obatnya habis dan untuk persiapan pasien karena pasien akan pulang
5
beberapa hari ke kampung suaminya di Negara.
2. Gambaran singkat keadaan sosial ekonomi keluarga
Penderita merupakan seorang pengerajin kaca.dimana penghasilan penderita
sendiri tidak menentu karena penderita bekerja hanya menurut pesanan namun
sejak menderita batuk-batuk ini penderita diminta tidak bekerja sementara untuk
istirahat. Suami penderita bekerja sebagai buruh bersama kakaknya, suami
penderita bertugas membungkus-bungkus barang-barang kerajinan yang akan
diekspor ke luar negeri.
Dalam satu pekarangannya terdapat tiga kepala keluarga. Hanya suami
penderita saja yang tahu bahwa penderita menderita TB. Penderita serta suaminya
sengaja menyembunyikan hal ini karena tidak ingin penderita dikucilkan. Sehari –
hari penderita melakukan interaksi normal dengan tetangga di lingkungannya.
3. Kondisi rumah penderita
Dalam satu pekarangan terdapat tiga Kepala Keluarga. Penderita tinggal bersama
suami serta anaknya. Dalam satu pekarangan kurang lebih terdapat 10 orang yang
tinggal dalam area tersebut termasuk keluarga penderita. Padatnya penghuni akan
semakin mempermudah terjadinya penularan penyakit ke keluarga serta tetangga
yang lain.
Dalam satu pekarangan terdapat satu dapur sehingga tiap kepala keluarga
memasak dalam satu dapur yang sama. Kamar mandi berjumlah 2 buah. Keluarga
pasien menggunakan satu buah kamar mandi bersamaan dengan satu kepala
keluarga lain. Sudah terdapat septik tank dan sumber air yang digunakan adalah
air sumur. Halaman rumahnya masih agak kotor serta kurang tertata rapi. Di
samping pekarangan kos penderita terdapat kandang babi, serta terdapat bebek
yang bisa berkeliaran bebas di sekitar kamar kos penderita
Kamar tidur penderita merupakan kamar tidur bersama dengan suami dan
anaknya. Lantai terbuat dari keramik dengan tembok yang sudah dilapisi semen
dan atap dari genteng, terdapat satu jendela dan satu pintu namun jendela
dikatakan jarang dibuka sehingga ventilasi kurang baik dan tampak lembab.
6
4. Faktor resiko :
Berdasarkan model segitiga epidemiologi, maka kejadian penyakit TBC
dipengaruhi oleh faktor host, agent, dan environment
Gambar 2. Model segitiga epidemiologi
a. Host
Daya tahan tubuh penderita sangat berpengaruh terhadap penularan penyakit ini.
Keteraturan dalam minum obat pada penderita TB sangat penting untuk eradikasi
dan mencegah resistensi. Makan makanan yang bergizi juga sangat penting untuk
meningkatkan daya tahan tubuh penderita. Informasi mengenai TB hendaknya
diberikan kepada penderita dan keluarga sehingga penderita mempunyai kemauan
untuk sembuh dan meningkatkan kewaspadaan keluarga akan penularan penyakit
TB.
Pada kasus ini, penderita tidak mengetahui apakah salah satu orang di
lingkungannya ada juga yang menderita TB, namun penderita mengatakan kakak
kandungnya sempat menderita TB. Saat ini penderita memiliki kesadaran untuk
minum obat secara teratur sehingga dapat mempercepat kesembuhan penderita.
Suami penderita juga rutin mengingatkan penderita untuk minum obat. Namun
saat ini penderita dikatakan tidak begitu mau makan.
b. Agent
1) Karakteristik kuman
7
Host
Agent Environment
M.tuberculosis berbentuk batang, berukuran panjang 5µ dan lebar 3µ, tidak
membentuk spora, dan termasuk bakteri aerob. Mycobacteria dapat diberi
pewarnaan seperti bakteri lainnya, misalnya dengan Pewarnaan Gram. Namun,
sekali mycobacteria diberi warna oleh pewarnaan gram, maka warna tersebut
tidak dapat dihilangkan dengan asam. Oleh karena itu, maka mycobacteria disebut
sebagai Basil Tahan Asam atau BTA. Pada dinding sel mycobacteria, lemak
berhubungan dengan arabinogalaktan dan peptidoglikan di bawahnya. Struktur ini
menurunkan permeabilitas dinding sel, sehingga mengurangi efektivitas dari
antibiotik. Lipoarabinomannan, suatu molekul lain dalam dinding sel
mycobacteria, berperan dalam interaksi antara inang dan patogen, menjadikan M.
tuberculosis dapat bertahan hidup di dalam makrofag.
2) Karakteristik kuman yang berhubungan dengan host
Virulensi bakteri M. tuberculosis ditentukan oleh Cord factor yang merupakan
bagian dari lipid pada bakteri tersebut, dimana virulensi kuman makin tinggi pada
penderita yang tidak pernah diobati. Bakteri ini tidak menghasilkan toksin.
Penyakit timbul akibat menetapnya dan berproliferasinya bakteri yang virulen
serta adanya interaksi dengan host. Perkembangan penyakit dipengaruhi oleh
resistensi dan hipersensitifitas host, dosis kuman yang masuk dan virulensi
kuman. Apabila daya tahan tubuh penderita kurang atau rendah, kuman dapat
berproliferasi dan menimbulkan penyakit pada penderita.
3) Karakteristik kuman yang berhubungan dengan environment
Penularan penyakit ini terjadi terutama melalui inhalasi, yaitu melalui droplet
ketika penderita batuk, bersih atau meludah, dimana bakteri dapat bertahan selama
kurang lebih 1-2 jam, tergantung ada atau tidaknya sinar ultraviolet. Pada tempat
yang gelap dan lembab bakteri dapat bertahan sampai berhari-hari. Bakteri dapat
bertahan pada udara kering terutama pada udara bersuhu 22-23 ˚C atau bahkan
pada tempat yang sangat dingin karena bakteri tersebut berada dalam bentuk
dormant. Dimana dari bentuk dormant ini bakteri dapat aktif kembali untuk
menimbulkan penyakit.
8
Keadaan ruangan dalam tempat tinggal penderita yang cenderung gelap
dan lembab mendukung bakteri ini untuk dapat bertahan lebih lama sehingga
lebih meningkatkan resiko penderita untuk tertular
c. Environment
Kurangnya kebersihan lingkungan dan kebersihan pribadi
Keadaan ruangan yang lembab dan kurangnya sinar matahari
Kurangnya ventilasi atau kurangnya kesadaran membuka jendela setiap
hari untuk sirkulasi udara.
Kepadatan penduduk yang dapat mempercepat penularan
9
PendidikanKurang informasi tentang
TBCKurang kesadaran tentang
kesehatan
PendidikanKurang informasi tentang
TBCKurang kesadaran tentang
kesehatan
Pelayanan KesehatanPassive case findingPenyuluhan yang kurangKurangnya pengawasan terhadap
pengobatan penderita
Pelayanan KesehatanPassive case findingPenyuluhan yang kurangKurangnya pengawasan terhadap
pengobatan penderita
EkologiEkologi
Kurangnya nutrisi
Kurangnya nutrisi
Gaya hidupGaya hidup LingkunganLingkungan
Kepadatan penduduk
Kepadatan penduduk
Sanitasi yang kurang
Sanitasi yang kurang
Aktivitas fisik yang berlebih, istirahat yang
kurang
Aktivitas fisik yang berlebih, istirahat yang
kurang
Riwayat kontak
Riwayat kontak
Infeksi Mycobacterium
tuberculosa
Infeksi Mycobacterium
tuberculosa
Berkurangnya ketahanan tubuhBerkurangnya
ketahanan tubuh
Gangguan fungsi paru
Gangguan fungsi paru
TBCTBC
PemerintahPemerintah
10
FAKTOR-FAKTOR YANG MENINGKATKAN PENULARAN TBC
5. Pemecahan masalah
Sebagai dokter keluarga, langkah-langkah yang kami ambil adalah sesuai dengan
prinsip-prinsip kedokteran keluarga sebagai berikut:
1. Personal
Memberikan penjelasan tentang TBC kepada penderita, apa penyebabnya,
bagaimana cara penularannya, gejala-gejala, dan cara pengobatan TBC.
Memberikan penjelasan pada penderita bahwa penyakit TBC bisa sembuh
apabila berobat secara teratur jadi penderita tidak perlu merasa rendah diri.
Menyarankan kepada penderita agar makan makanan yang cukup bergizi,
tidur dan istirahat yang cukup, dan jangan terlalu capek.
Memberikan penjelasan mengenai pengobatan yang sedang dijalani
sekarang oleh penderita. Apa jenis obatnya, tujuan pengobatannya, efek
sampingnya, dan akibatnya apabila tidak patuh dalam menjalani
pengobatan. Menekankan kepada penderita bahwa kepatuhan dalam
minum obat sangatlah diperlukan untuk mencapai kesembuhan.
2. Komprehensif
Memberikan penjelasan tentang TBC kepada penderita dan keluarganya
secara terpadu, apa penyebabnya, bagaimana cara penularannya, gejala-
gejala, dan cara pengobatan TBC.
Memberikan penjelasan kepada penderita dan keluarga bagaimana cara-
cara mencegah penularan penyakit TBC kepada orang lain terutama
keluarga yang kontak erat dengan penderita.
3. Berkesinambungan
Memantau perkembangan penyakit penderita dengan rutin dengan cara
mengecek setiap minggu apakah penderita datang kontrol ke Puskesmas,
jika tidak, datangi rumah penderita.
Mencatat rekam medis pasien yang berisi perkembangan penyakit
penderita.
Menggunakan sistem DOT (Direct Observed Treatment), dengan
menunjuk anggota keluarga terdekat (suami) sebagai PMO (Pengawas
Minum Obat).
11
4. Koordinatif dan kolaboratif
Menyarankan kepada keluarganya untuk ikut berpartisipasi aktif dalam
pengobatan penderita. Misalnya dengan mengantar setiap kali mengambil
obat ke Puskesmas, mengambilkan obat jika penderita berhalangan,
mengawasi pola kerja dan pola makannya untuk mencegah perburukan
dari kondisinya, dan juga ikut membantu PMO mengawasi penderita
dalam minum obat.
5. Mengutamakan pencegahan
Mengingatkan penderita untuk tetap rajin minum obat walaupun keluhan
telah berkurang.
Menjelaskan kepada penderita bagaimana cara-cara untuk mencegah
penularan penyakitnya kepada orang-orang di sekitarnya. Adapun cara-
caranya adalah sebagai berikut:
Menutup mulut dengan saputangan atau memalingkan muka dari
lawan bicaranya saat batuk ataupun bersin.
Tidak membuang dahaknya sembarangan, tetapi membuang dahak
pada kaleng yang bisa ditutup dan didalamnya diisi dengan bahan
kimia lain yang mengandung desinfektan misalnya cairan
pembersih kamar mandi atau pengepel lantai. Kemudian setelah
penuh, sebaiknya agar dibakar dan tidak dibuang sembarangan.
Membuka jendela kamar yang ada sehingga sinar matahari masuk
dan membantu membunuh kuman-kuman TBC selain itu adanya
ventilasi mampu memberikan pertukaran udara kamar dengan
udara luar yang lebih segar.
Menyarankan kepada penderita dan anggota keluarganya agar makan
makanan yang cukup bergizi, tidur dan istirahat yang cukup, dan menjaga
stamina tubuh agar tidak mudah terkena penyakit, baik tertular penyakit
pasien maupun penyakit lain.
Mengingatkan penderita dan keluarganya apabila terdapat anggota
keluarga yang mengalami gejala yang sama seperti pasien, yaitu batuk-
batuk lama, keringat malam, penurunan nafsu makan, lemas, dll, untuk
cepat memeriksakan diri ke puskesmas.
12
Melakukan pemeriksaan dahak anggota keluarga yang kontak erat dengan
pasien.
6. Menimbang keluarga, masyarakat dan lingkungannya
Memberikan penjelasan mengenai kondisi penderita saat ini kepada
keluarga. Jelaskan bahwa penyakitnya ini bisa sembuh, tetapi dengan
syarat harus patuh menjalani pengobatan yang lama, sehingga peran
keluarga disini sangatlah besar yaitu dalam mengawasi minum obat.
Memberikan penjelasan kepada keluarga bahwa penyakit yang dideritanya
adalah penyakit menular, namun meskipun demikian penularannya masih
bisa dicegah dengan misalnya mencegah kontak dengan dahak penderita,
menjaga daya tahan tubuh dengan asupan gizi yang memadai serta dengan
menjaga kebersihan lingkungan serta ventilasi rumah yang cukup.
Menjelaskan mengenai pengobatan penderita, bahwa meskipun
pengobatannya lama, namun obat dapat diperoleh secara gratis di
Puskesmas.
13
U
Jl. Banjar Bayad
Gambar 1. Denah Rumah Pasien
Keterangan gambar:
: pintu
: jendela
14
Merajan
Bale DanginDAPUR
Kamar Tidur Pasien dan Keluarga
Kamar Tidur Tetangga 2
WC /KM
WC/KM
Kamar Tidur Tetangga 1
Jl. Br. Bayad
U
Jl. Raya Tegallalang ke Denpasar
Gambar 2. Denah Lokasi Rumah Pasien
15
Puskesmas Tegalalang I
Pustu Bayad
Rumah Pasien