tuberkulosis (blok)

Mulyadi

TUBERKULOSIS

TUBERKULOSIS PARU

● Infeksi paru oleh : Mikobakterium Tuberkulosa (MTb) kadang oleh(M. bovis, dan africanum).● Airborne spreading● Menginfeksi 1/3 penduduk dunia. setiap tahun : ◘ 4 juta kasus baru menular ◘ + 4 juta kasus baru tidak menular ◘ 3 juta meninggal

● Sebab kematian pertama ok. infeksi (SKRT 2001)

● Tb Paru primer : keradangan sblm tubuh memiliki kekebalan spesifik thd MTb (terutama 1 – 3 tahun)

Tb Paru post primer : reinfeksi

TUBERKULOSIS PARU• Patogenesis Tb primer

Infeksi primer

Fokus Gohn

Primer komplek : (fokus Gohn + limfadenopati hilus)

Sembuh tanpa cacat

Inhalasi MTb

Respon imun seluler / hipersensitiv tipe lambat

terjadi setelah 4-6 mgg infeksi primer

Sembuh dgn bekas : fibrotik, dsb

Menyebara. Perkontinuitatum : pemb limfab. Bronkhogen + tertelan ke ususc. Hematogen : meningitis, milier,dsb

TB PARU PRIMER

Pembagian Tb paru primer◘ Tb primer yang potensial (Potential primary Tb) Kontak +, uji tuberkulin -

◘ Tb primer laten ( latent primary Tb) Tanda infeksi +, tapi luas & aktivitas penyakit blm diketahui Uji tuberkulin -, Radiologis tidak tampak kelainan.◘ Tb primer yg manifest (manifest primary Tb. Uji kulit tuberkulin positif, terlihat kelainan radiologis 1. Tb primer dengan perkapuran (Ro) 2. Tb primer dgn pembesaran klj limfa mediast, hilus, paratrach 3. Tb primer dgn komplikasi = epituberkulosis 4. Tb primer progresif dgn penyebaran bronkhogen.

TUBERKULOSIS PARU

Tb Post Primer ● Setelah periode laten (bulan–tahun) setelah infeksi primer ● Karena reaktivasi / reinfeksi kuman dorman ● Umumnya dewasa ● Dapat mengenai paru, dan diluar paru. ● Karakteristik pada paru : - Kerusakan paru – hemithorak atas – kavitas - BTA+ - Mulai dari SARANG DINI : segmen apical lobus sup/inf ● Nasib SARANG DINI menjadi : 1. diresorbsi & sembuh tanpa cacat, 2. sembuh dgn fibrotik & perkejuan, bila batuk timbul kavitas

3. Sarang pneumonik meluas tjd kavitas. Kavitas mengalami

: a. meluas membentuk sarang pneumonik baru b. tuberkuloma c. menyembuh: open healed cavity, menciut (stellate shape)

• TUBERKULOSIS PARU

Diagnosis berdasarkan : ● Gejala : respiratorik sistemik ● Fisik ● LAB : rutin penunjang ● Ro Toraks

Great imitataordisease

TERGANTUNGTINGKAT

KEPARAHAN&

KOMPLIKASI

TUBERKULOSIS PARUDiagnosis Laboratorium :

A. Pemeriksaan bakteriologik - Bahan : dahak (bukan ludah), bilasan bronkhus, jaringan paru, cairan pleura, dsb - Pengambilan sputum 3x, yaitu setiap pagi 3 hari berturutan - Program P2TB DEPKES : 3 - SPS (sewaktu– pagi –sewaktu) 1. BTA : mikroskopis biasa : Ziehl Nielsen / Kinyoun Gabbet mikroskopis fluoresens : Akuramin rhodamin. Kepositifan berdasar skala GAFFKY atau BRONCHORST Bila 2 x positif : disebut MIKROSKOPIK + Bila 1 x pos, 2 x neg→ulang 3x, Bila 1x pos : Mikroskopis + Bila 3x neg : Mikroskopis -

Pembacaan hapusan sediaan MTb menurut Skala Gaffky

Gaffky I : didapatkan 1-4 basil MTb pada seluruh lap pandang.Gaffky II : didapatkan 1 basil MTb pada beberapa lap pandang. Gaffky III : didapatkan 1 basil MTb pada setiap lap pandang. Gaffky IV : didapatkan 2-3 basil MTb pada setiap lap pandang. Gaffky V : didapatkan 4-6 basil MTb pada setiap lap pandang. Gaffky VI : didapatkan 7-12 basil MTb pada setiap lap pandang. Gaffky VII : didapatkan 13-25 basil MTb pada setiap lap pandang. Gaffky VIII : didapatkan 26-50 basil MTb pada setiap lap pandang. Gaffky IX : didapatkan 51-100basil MTb pada setiap lap pandang Gaffky X : basil MTb tak terhitung pada satu lap pandang.

TUBERKULOSIS PARUDiagnosis Laboratorium :A. Pemeriksaan bakteriologik

2. Biakan kuman - Untuk konfirmasi serta uji kepekaan untuk masing obat. - Metode konvensional : Egg base media (Loweinstein – Jensen, Ogawa, Kudoh) Agar base media : Middle Brook - Metode radiometrik (BACTEC).

3. Pemeriksaan lain Serologis : ELISA, Mycodot, PAP, DOT-EIA TB

DNA : PCR

TUBERKULOSIS PARU

Diagnosis Laboratorium :

B. Pemeriksaan darah

C. Pemeriksaan histopatologi jaringan

D. Uji Tuberkulin

KLASIFIKASI TB PARU ♪ Tb paru BTA positif apabila : - Dengan atau tanpa gejala - BTA positif : Mikroskopik ++ Mikroskopik + Biakan + Mikroskopik + Radiologik +

♪ Tb paru BTA negatif apabila : - Klinis dan Radiologis sesuai dengan TB paru aktif - BTA sputum belum diperiksa - Mikroskopik -, biakan -, klinik & radiologik + - Mikroskopik -, biakan +, klinik & radiologik +

♪ Bekas Tb paru apabila : - Bakteriologik (hapusan dan biakan) negatif - Gejala klinik tidak ada, gejala yg ada hanya gejala sisa - Radiologik serial tanda inaktif - Riwayat pengobatan yang teratur

TUBERKULOSIS PARU

Defenisi kasus berdasarkan riwayat pengobatan : ● Kasus baru (new case) : belum pernah diobati dengan obat anti Tb (OAT), atau pernah menelan OAT <1bulan ● Kambuh (relaps) : penderita TB telah mendapat pengobatan lengkap dan dinyatakan sembuh, kemudian berobat lagi karena BTA+ (hapusan atau pembiakan) ● Gagal pengobatan (treatmen after failure) : pdrt yang memulai kategori 2 (stlh gagal dgn pengobatan sblmnya). yaitu : BTA +dan > 5 bulan BTA masih +, ATAU BTA - menjadi BTA + pada akhir bln ke 2

TUBERKULOSIS PARU

Defenisi kasus berdasarkan riwayat pengobatan : ● Ttreatment after default (pengobatan stlh default / drop out) :

Penderita BTA + yg kembali berobat stlh berhenti OAT>2bln

● Transfer in (pindahan) :

Penderita yg sedang mendapat pengobatan di satu kabupaten pindah ke

kabupten lain, (hrs bawa rujukan pindah form TB 09).

● Kasus kronik :

Penderita dengan hasil BTA tetap + stlh selesai pengobatan ulang

dengan kategori 2.

PENGOBATAN TUBERKULOSIS PARU

◘ Tujuan : - Menyembuhkan - Mencegah kematian - Mencegah relaps - Menurunkan angka penularan - Mencegah terjadinya resistensi

◘ 4 populasi MTb : 1. Metabolically active 2. Bacilli inside cell 3. Semi dorman bacilli 4. Dorman bacilli

◘ Mekanisme kerja OAT :

1. Aktivitas bakterisidal (thdp basil yg membelah cepat). - Ekstra selluler : Rif, Strept - Intra selluler : INH

2. Aktivitas sterilisasi (thdp the persisters = semi dormant). - Ekstra selluler : Rif, INH - Intra selluler : Slowly growing bacilli: Rif, INH Very slowly growing bacilli:PZA

3. Aktivitas bakteriostatis. - Ekstra selluler: EMB,PAS - Intra selluler : INH

Obat anti Tb

Anti Tb drug Action Potency Dose mg / kg

Daily Intermitten

Isoniazid (H)

Rifampisin (R)

Pirazinamid (Z)

Streptomisin(S)

Ethambutol (E)

Bakterisidal Bakterisidal

Bakterisidal

Bakterisidal

Bakteriostatik

high high

low

low

low

5

10

25

15

15

3 x / wk 2x/wk

10

10

35

15

30

15

10

50

15

45

Recommended treatment regiment for each diagnostic category

TB

DIAGNOSTIC CATEGORY

TB PATIENTS

TB TREATMENT REGIMENTS

Initial phase

daily or 3x/week

Continution phase

daily or 3x/weekly

I New smear +New smear – , PTB with ext parench involv Severe conc HIV, or severe form EPTB

2 HRZE b

2 HR

or

6 HE daylyc

II Previosly treated sputum smear + PTB : - Relapse - Treatment after interruption - Treatment failure

2 HRZES/

1 HRZE

5 HRE

III New smear – PTB, (other than in categ I) Less severe form of EPTB

2 HRZE c 4 HR

or 4 HE daily c

IV Chronic and MDR-TB cases (still sputum + after supervised re treatment)

Specially designed standarized or

Individualized regimens are suggested for this category


a. Direct observation of drug intake is required during the initial phase of treatment in smear positive cases, and always in treatmen that includes rifampisin.

b. Strept dapat digunakan sebagai pengganti Ethambutol

Pada meningitis Tb, Ethamb harus diganti Strept

c. Regimen HE berkaitan dgn kegagalan & kekambuhan, dibanding dg regimen yg memakai Rif pd fase lanjutan.


d. Pada kasus gagal pengobatan, sebelum diberikan obat kategori II, - dianjurkan test kepekaan OAT.

Bila MDR-TB : rekomendasi kategori IV

e. Boleh tidak menggunakan Eth pada fase awal :

Px tanpa kavitas, BTA -, HIV-, Tb primer usia muda.

f. Pembiakan & tes kepekaan bila kontak + dg MDR-TB

• PENGOBATAN Tb. PD KEADAAN KHUSUS

● Kehamilan dan menyusui - Pd kehamilan : hindari Streptomisin - Pd menyusui : semua OAT dapat diberikan bila bayi mendpat OAT – ASI dari ibu yg tx OAT dihentikan.● Kontrasepsi oral : - Rifampisin berinteraksi dgn kontrasepsi hormonal.● Gagal ginjal - RHZ dapat digunakan - Hindari Strept, Kanamisin, Kapreomisin - Bila terpaksa Ethambutol, dgn penyesuaian dosis dan RFT


● TB milier - 2 RHZE/ 7 RH - Kortikosteroid : dengan indikasi khusus● Penyakit hati kronik - 2 SHRE / 6 HR - 9 RE - 2 SHE / 10 HE - Pemantuan klinis + LFT ketat

● Hepatitis akut - Sebaiknya ditunda sampai hepatitis sembuh - Bila terpaksa : 3 SE / 6 HR atau 12 SE - Pemantuan klinis + LFT ketat


Hepatitis imbas obat Adalah kelainan hati akibat penggunaan obat

hepatotoksik (drug induced hepatitis).

● Bila klinis + (ikterik, mual, muntah) : OAT STOP !● Bila klinis -, Laboratorium terdapat kelainan : ☻ Bilirubin > 2 : OAT STOP ☻ SGOT, SGPT 5X : OAT STOP ☻ SGOT, SGPT 3X gejala+ : OAT STOP ☻ SGOT, SGPT 3X gejala - : pengobatan terus (observasi ketat)

• Side effects of Anti TB drugs

DRUG COMMON SIDE EFFECTS

RARE SIDE EFFECTS

ISONIAZID

-Peripheral neuropathy-Hepatitis

Convulsion, pellagra, joint pains, agranulocytosis, lupoid reactions, skin rash

RIFAMPISIN

- GI : anorexia, nausea, vomiting, abdominal pain- Hepatitis, - Reduced effective oral contraceptive pill

Acute renal failure, shock, Thrombocytopenia, skin rash, Flu syndrome, Pseudomembranous colitis, Pseudorenal crisis

PIRAZINAMIDE

-Joint pains-Hepatitis

Gastrointestinal symptoms, skin rash, sideroblasticanemia

STREPTOMYCIN

Auditory and vestibular nerve damage (also to foetus)Renal damage

Skin rash

ETHAMBUTOL Optic neuritis

Skin rash, join pains, Peripheralneuropathy

Symptom-based approach to management of drug side effects

SIDE EFFECTS DRUG(S)

PROBABLY RESPONSIBLE

MANAGEMENT

Minor Continue anti Tb drugs

- Anorexia, nausea,

abdominal pain, - Join pains,-Burning sensation in

feet,

- Orange/red urine

Rifampisin

Pirazinamide

Isoniazid

Rifampisin

Give tablets last thing at night.

Aspirin

Pyridoxine 100mg daily

Reassurance

Symptom-based approach to management of drug side effects

SIDE EFFECTS DRUG(S) PROBABLY

RESPONSIBLE

MANAGEMENT

Major Stop drug(s) responsible

Skin itching, rash

Deafness (no wax on auroscopy)Dizziness(vertigo and nystagmus)Jaundice(all causes excluded)Vomiting & confusion (suspected drug inducedpre icteric hepatitis)Visual impairtmentGeneralized, including shock & purpura

Thiacetazone(Streptomycin)Streptomycin

Streptomycin

Most anti-TB drugsMost anti-TB drugs.

EthambutolRifampisin

Stop anti TB drugs

Stop Streptomycin, use Ethambutol insteadStop Streptomycin, use Ethambutol instead.Stop all anti-TB untill jaundice resolves

Stop all anti-TB drugs urgen liver function test.

Stop EthambutolStop Rifampisin

PENGOBATAN Tb

● Multi drug resistant Tb (MDR TB) - Adalah penderita Tuberkulisis aktif yang resistant sedikitnya thd R & H, dengan atau tanpa resistensi terhadap obat lain. - MDR TB tjd karena cara pengobatan yg tdk rasional mis : Resep dokter yg tdk benar Regimen yang tidak benar Obat yang tidak lengkap Tidak adanya kesinambungan pengobatan Kurangnya supervisi / pengawas minum obat

PENGOBATAN Tb

●DOTS (Directly Observe Treatment Shortcourse Chemotherapy)

●GERDUNAS TB (Gerakan Terpadu Nasional TB)

Adalah : 1. Adanya komitmen pemerintah utk menanggulangi TB

2. Penemuan kasus langsung dg sputum BTA

3. Pemberian obat yg diawasi secara langsung

(DOT = Directly Observe Therapy)

4. Penyediaan obat scr teratur, mneyeluruh, tepat waktu

5. Monitoring serta pencatatan dan pelaporan

All Pulmonary Tb Suspect a

Sputum AFB microscopy

Three smearnegative

X-ray and medical officer’s

judgement

Only one smearpositive

Two, or three smearpositive

Repeat AFB

Non anti -Tb antibiotics

Non improvement improve

One or more smear positive

All smear negative

X-ray and medical officer’s judgement

NO TB bYES TB

a. Caugh >2-3 weeks Clinical sign, Chest X ray

DIAGNOSTIC PROCEDURE FOR SUSPECTED PULMONARY TB

b. Consider other diagnosis

tuberkulosis (blok)

Documents