BAB I

PENDAHULUANA.  EPIDEMIOLOGI 

 

   Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini. Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) telah mencanangkan tuberkulosis sebagai « Global Emergency ». Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002, 3,9 juta adalah kasus BTA (Basil Tahan Asam) positif. Sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan menurut regional WHO jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia tenggara yaitu 33 % dari seluruh kasus TB di dunia, namun bila dilihat dari jumlah penduduk terdapat 182 kasus per 100.000 penduduk. Di Afrika hampir 2 kali lebih besar dari Asia tenggara yaitu 350 per 100.000 pendduduk, seperti terlihat pada tabel 1   Diperkirakan angka kematian akibat TB adalah 8000 setiap hari dan 2 - 3 juta setiap tahun. Laporan WHO tahun 2004 menyebutkan bahwa jumlah terbesar kematian akibat TB terdapat di Asia tenggara yaitu 625.000 orang atau angka mortaliti sebesar 39 orang per 100.000 penduduk. Angka mortaliti tertinggi terdapat di Afrika yaitu 83 per 100.000 penduduk, prevalens HIV yang cukup tinggi mengakibatkan peningkatan cepat kasus TB yang muncul.

  Tabel 1. Perkiraan insidens TB dan angka mortaliti, 2002

  Jumlah kasus(Ribu)

Pembagian daerah WHO Semua kasus (%) Sputum positif

Afrika 2354 (26) 1000Amerika 370 (4) 165Mediteranian timur 622 (7) 279

Eropa 472 (5) 211Asia Tenggara 2890 (33) 1294Pasifik Barat 2090 (24) 939Global 8797 (100) 2887

 

   Indonesia masih menempati urutan ke 3 di dunia untuk jumlah kasus TB setelah India dan Cina. Setiap tahun terdapat 250.000 kasus baru TB dan sekitar 140.000 kematian akibat TB. Di Indonesia tuberkulosis adalah pembunuh nomor satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit pernapasan akut pada seluruh kalangan usia.

B. DEFINISI

  Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis complex

C. BIOMOLEKULER M.Tuberculosis

 Morfologi dan Struktur Bakteri

   Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora

dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3 – 0,6 mm dan panjang 1 – 4 mm.

Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (60%). Penyusun

utama dinding sel M. tuberculosis  ialah asam mikolat, lilin kompleks (complex-waxes), trehalosa

dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi.

Asam mikolat merupakan asam lemak berantai panjang (C60 – C90) yang dihubungkan dengan

arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan peptidoglikan oleh jembatan fosfodiester. Unsur

lain yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan

dan arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri M.

tuberculosisbersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai akan tetap tahan terhadap upaya

penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam – alkohol.

   Komponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu komponen lipid, polisakarida

dan protein. Karakteristik antigen M. tuberculosis dapat diidentifikasi dengan menggunakan

antibodi monoklonal . Saat ini telah dikenal purified antigens dengan berat molekul 14 kDa

(kiloDalton), 19 kDa, 38 kDa, 65 kDa yang memberikan sensitiviti dan spesifisiti yang bervariasi

dalam mendiagnosis TB. Ada juga yang menggolongkan antigenM. tuberculosis dalam kelompok

antigen yang disekresi dan yang tidak disekresi (somatik). Antigen yang disekresi hanya

dihasilkan oleh basil yang hidup, contohnya antigen 30.000 a, protein MTP 40 dan lain lain. 

Biomolekuler 

   Genom M. tuberculosis mempunyai ukuran 4,4 Mb (mega base) dengan kandungan guanin (G)

dan sitosin (C) terbanyak. Dari hasil pemetaan gen, telah diketahui lebih dari 165 gen dan

penanda genetik yang dibagi dalam 3 kelompok. Kelompok 1 gen yang merupakan sikuen DNA

mikobakteria yang selalu ada (conserved) sebagai DNA target, kelompok II merupakan sikuen

DNA yang menyandi antigen protein, sedangkan kelompok III adalah sikuen DNA ulangan seperti

elemen sisipan.

   Gen pab dan gen groEL masing masing menyandi protein berikatan posfat misalnya protein 38

kDa dan protein kejut panas (heat shock protein) seperti protein 65 kDa, gen katG menyandi

katalase-peroksidase dan gen 16SrRNA (rrs) menyandi protein ribosomal S12 sedangkan gen

rpoB menyandi RNA polimerase. 

   Sikuen sisipan DNA (IS) adalah elemen genetik yang mobile. Lebih dari 16 IS ada dalam

mikobakteria antara lain IS6110, IS1081 dan elemen seperti IS (IS-like element). Deteksi gen

tersebut dapat dilakukan dengan teknik PCR dan RFLP (dikutip dari 11).

       

BAB II

PATOGENESISA.  TUBERKULOSIS PRIMER

  Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni, yang disebut sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini mungkin timbul di bagian mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi.

Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut :

  1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad integrum)

  2.Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon, garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus)

  3. Menyebar dengan cara :

   

a.

Perkontinuitatum, menyebar ke sekitarnyaSalah satu contoh adalah epituberkulosis, yaitu suatu kejadian penekanan bronkus, biasanya bronkus lobus medius oleh kelenjar hilus yang membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran napas bersangkutan, dengan akibat atelektasis. Kuman tuberkulosis akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasis tersebut, yang dikenal sebagai epituberkulosis.

    b.

Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun ke paru sebelahnya atau tertelan

   

c.

Penyebaran secara hematogen dan limfogen. Penyebaran ini berkaitan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi kuman. Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh secara spontan, akan tetetapi bila tidak terdapat imuniti yang adekuat, penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup gawat seperti tuberkulosis milier, meningitis tuberkulosis, typhobacillosis Landouzy. Penyebaran ini juga dapat menimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya, misalnya tulang, ginjal, anak ginjal, genitalia dan sebagainya. Komplikasi dan penyebaran ini mungkin berakhir dengan :

      - Sembuh dengan meninggalkan sekuele (misalnya pertumbuhan terbelakang pada anak setelah mendapat ensefalomeningitis, tuberkuloma ) atau

      - Meninggal. Semua kejadian diatas adalah perjalanan tuberkulosis primer.

       

B. TUBERKULOSIS POSTPRIMER

 

   Tuberkulosis postprimer akan muncul bertahun-tahun kemudian setelah tuberkulosis primer, biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis postprimer mempunyai nama yang bermacam-macam yaitu tuberkulosis bentuk dewasa, localized tuberculosis, tuberkulosis menahun, dan sebagainya. Bentuk tuberkulosis inilah yang terutama menjadi masalah kesehatan masyarakat, karena dapat menjadi sumber penularan. Tuberkulosis postprimer dimulai dengan sarang dini, yang umumnya terletak di segmen apikal lobus superior maupun lobus inferior. Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumoni kecil. Sarang pneumoni ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut :

  1. Diresopsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat

 

2. Sarang tersebut akan meluas dan segera terjadi proses penyembuhan dengan penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan terjadi pengapuran dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. Sarang tersebut dapat menjadi aktif kembali dengan membentuk jaringan keju dan menimbulkan kaviti bila jaringan keju dibatukkan keluar.

 

3. Sarang pneumoni meluas, membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa). Kaviti akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kaviti awalnya berdinding tipis, kemudian dindingnya akan menjadi tebal (kaviti sklerotik). Kaviti tersebut akan menjadi:

    - meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumoni baru. Sarang pneumoni ini akan mengikuti pola perjalanan seperti yang disebutkan di atas

    - memadat dan membungkus diri (enkapsulasi), dan disebut tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh, tetapi mungkin pula aktif

kembali, mencair lagi dan menjadi kaviti lagi

   - bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity, atau kaviti menyembuh

dengan membungkus diri dan akhirnya mengecil. Kemungkinan berakhir sebagai kaviti yang terbungkus dan menciut sehingga kelihatan seperti bintang (stellate shaped).

     

Gambar 1. Skema perkembangan sarang tuberkulosis postprimer dan perjalanan penyembuhannya

       

BAB III

KLASIFIKASI TUBERKULOSISA. TUBERKULOSIS PARU

  Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura.

  1. Berdasar hasil pemeriksaan dahak  (BTA)

    TB paru dibagi atas:

    a. Tuberkulosis paru BTA (+) adalah:

        - Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak  menunjukkan hasil BTA positif

       - Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak  menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif

       - Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak  menunjukkan BTA positif dan biakan positif

    b. Tuberkulosis paru BTA (-)

        - Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinis dan kelainan radiologi menunjukkan tuberkulosis aktif

        - Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan M. tuberculosis

  2. Berdasarkan tipe pasien

    Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa tipe pasien yaitu :

    a. Kasus baru

      Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.

    b.

Kasus kambuh (relaps)

   

  Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali  lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif.Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologi dicurigai lesi aktif / perburukan dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan :

        - Lesi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur, keganasan dll)

       - TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten menangani kasus tuberkulosis

    c.

Kasus defaulted atau drop out

      Adalah pasien yang telah menjalani pengobatan > 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.

    d.

Kasus gagal

     Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif

pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan.

    e.

Kasus kronik

      Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik

    f. Kasus Bekas TB:

     - Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran

radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung

     - Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat

pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi

B. TUBERKULOSIS EKSTRA PARU

 

    Tuberkulosis ekstraparu adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya kelenjar getah bening, selaput otak, tulang, ginjal, saluran kencing dan lain-lain.    Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau patologi anatomi dari tempat lesi. Untuk kasus-kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen maka diperlukan bukti klinis yang kuat dan konsisten dengan TB ekstraparu aktif.

 

Gambar 2. Skema klasifikasi tuberkulosis

       

BAB IV

DIAGNOSISA. GAMBARAN KLINIK

  Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisis/jasmani, pemeriksaan bakteriologi, radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya

 Gejala klinik Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan gejala sistemik,

bila organ yang terkena adalah  paru maka gejala lokal ialah gejala respiratori (gejala lokal sesuai organ yang terlibat)

  1. Gejala respiratorik

   

  - batuk  2  minggu  - batuk darah  - sesak napas  - nyeri dada

   

Gejala respiratori ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang pasien terdiagnosis pada saat medical check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar.

  2. Gejala sistemik

     - Demam  - gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan menurun

  3. Gejala tuberkulosis ekstraparu

   

Gejala tuberkulosis ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada limfadenitis tuberkulosis akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis tuberkulosis akan terlihat gejala meningitis, sementara pada pleuritis tuberkulosis terdapat gejala sesak napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.

  Pemeriksaan Jasmani

 

Pada pemeriksaan jasmani kelainan yang akan dijumpai tergantung dari organ yang terlibat.Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru.  Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan.  Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 dan S2) , serta daerah apeks lobus inferior (S6).  Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum.Pada pleuritis tuberkulosis, kelainan pemeriksaan fisis tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan.Pada limfadenitis tuberkulosis, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor), kadang-kadang di daerah ketiak. Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi “cold abscess”

  Gambar 3.  Paru : apeks lobus superior dan apeks lobus inferior

dikutip dari (3,12)

  Pemeriksaan Bakteriologik

  a. Bahan pemeriksasan

   

Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis.  Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura,liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH)

  b. Cara pengumpulan dan pengiriman bahan

    Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):

       - Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan)  - Pagi ( keesokan harinya )  - Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi)

    atau setiap pagi 3  hari berturut-turut.

   

Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairan  dikumpulkan/ditampung dalam pot yang bermulut lebar, berpenampang 6 cm atau lebih dengan tutup berulir, tidak mudah pecah dan tidak bocor. Apabila ada fasiliti, spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas objek (difiksasi) sebelum dikirim ke laboratorium.Bahan pemeriksaan hasil BJH, dapat dibuat sediaan apus kering di gelas objek, atau untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapat ditambahkan NaCl 0,9% 3-5 ml sebelum dikirim ke laboratorium.Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek dimasukkan ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium, harus dipastikan telah tertulis identiti pasien yang sesuai dengan formulir permohonan pemeriksaan laboratorium.Bila lokasi fasiliti laboratorium berada jauh dari klinik/tempat pelayanan pasien, spesimen dahak dapat dikirim dengan kertas saring melalui jasa pos.Cara pembuatan dan pengiriman dahak dengan kertas saring:

   

  - Kertas saring dengan ukuran 10 x 10 cm, dilipat empat agar terlihat bagian tengahnya  - Dahak yang representatif diambil dengan lidi, diletakkan di bagian tengah dari kertas saring sebanyak +  1 ml  - Kertas saring dilipat kembali dan digantung dengan melubangi pada satu ujung yang tidak mengandung bahan dahak  - Dibiarkan tergantung selama 24 jam dalam suhu kamar di tempat yang aman, misal di dalam dus  - Bahan dahak dalam kertas saring yang kering dimasukkan dalam kantong plastik kecil  - Kantong plastik kemudian ditutup rapat (kedap udara) dengan melidahapikan sisi kantong yang terbuka dengan menggunakan lidi  - Di atas kantong plastik dituliskan nama pasien dan tanggal pengambilan dahak  - Dimasukkan ke dalam amplop dan dikirim melalui jasa pos ke alamat laboratorium.

  c. Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain.

   

Pemeriksaan bakteriologi dari spesimen dahak dan bahan lain (cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar /BAL, urin, faeces dan jaringan biopsi, termasuk BJH) dapat dilakukan dengan cara

        - Mikroskopik  - Biakan

      Pemeriksaan mikroskopik:

     Mikroskopik biasa        :    pewarnaan Ziehl-NielsenMikroskopik fluoresens:     pewarnaan auramin-rhodamin (khususnya untuk screening)

   

lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila :3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif ® BTA positif1 kali positif, 2 kali negatif ® ulang BTA 3 kali, kemudianbila 1 kali positif, 2 kali negatif ®  BTA positifbila 3 kali negatif ® BTA negatif

    Interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala IUATLD (rekomendasi WHO).

    Skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) :

     

  - Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif  - Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan  - Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+)  - Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+)  - Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)

    Pemeriksaan biakan kuman:

   

Pemeriksaan biakan M.tuberculosis dengan metode konvensional ialah dengan cara :  - Egg base media: Lowenstein-Jensen (dianjurkan), Ogawa, Kudoh  - Agar base media : Middle brookMelakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti, dan dapat mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan juga Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT). Untuk mendeteksi MOTT dapat digunakan beberapa cara, baik dengan melihat cepatnya pertumbuhan, menggunakan uji nikotinamid, uji niasin maupun pencampuran dengan cyanogen bromide  serta melihat pigmen yang timbul

    Pemeriksaan  Radiologik

   

Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk (multiform).  Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :

     

  - Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior  lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah  - Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular  - Bayangan bercak milier  - Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

   

Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif  - Fibrotik  - Kalsifikasi  - Schwarte atau penebalan pleura

    Luluh paru  (destroyed Lung ) :

   

- Gambaran radiologi yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat, biasanya secara klinis disebut luluh paru . Gambaran radiologi luluh paru terdiri dari atelektasis, ektasis/ multikaviti dan fibrosis parenkim paru. Sulit untuk menilai aktiviti lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologi tersebut.

    - Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi untuk memastikan aktiviti proses penyakit

    Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sebagai berikut (terutama pada kasus BTA negatif) :

    - Lesi minimal , bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan

luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di ataschondrostemal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5), serta tidak dijumpai kaviti

    - Lesi luasBila proses lebih luas dari lesi minimal.

    Pemeriksaan khusus

   

Salah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya waktu yang dibutuhkan untuk pembiakan kuman tuberkulosis secara konvensional. Dalam perkembangan kini ada beberapa teknik yang lebih baru yang dapat mengidentifikasi kuman tuberkulosis secara lebih cepat.

    1. Pemeriksaan  BACTEC

     

Dasar teknik pemeriksaan biakan dengan BACTEC ini adalah metode radiometrik. M tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian menghasilkan CO2 yang akan dideteksi growth indexnya  oleh mesin ini. Sistem ini dapat menjadi salah satu alternatif pemeriksaan biakan secara cepat untuk membantu menegakkan diagnosis dan melakukan uji kepekaan (dikutip dari 13)Bentuk lain teknik ini adalah dengan menggunakan  Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT).

    2. Polymerase chain reaction (PCR):

     

Pemeriksaan PCR adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi DNA, termasuk DNA M.tuberculosis. Salah satu masalah dalam pelaksanaan teknik ini adalah kemungkinan kontaminasi. Cara pemeriksaan ini telah cukup banyak dipakai, kendati masih memerlukan ketelitian dalam pelaksanaannya.Hasil pemeriksaan PCR dapat membantu untuk menegakkan diagnosis sepanjang pemeriksaan tersebut dikerjakan dengan cara yang benar dan sesuai standar  internasional.Apabila hasil pemeriksaan PCR positif sedangkan data lain tidak ada yang menunjang ke arah diagnosis TB, maka hasil tersebut tidak dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis TBPada pemeriksaan deteksi M.tb tersebut diatas, bahan / spesimen pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun ekstraparu sesuai dengan  organ yang terlibat.

    3. Pemeriksaan serologi, dengan berbagai metoda a.1: 

      a. Enzym linked immunosorbent assay (ELISA)   Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi respons humoral berupa proses antigen-antibodi yang terjadi. Beberapa masalah dalam teknik ini antara lain adalah kemungkinan antibodi menetap dalam waktu yang cukup lama. b. ICT   Uji Immunochromatographic tuberculosis (ICT tuberculosis) adalah uji serologi untuk mendeteksi antibodi M.tuberculosis dalam serum. Uji ICT merupakan uji diagnostik TB yang menggunakan 5 antigen spesifik yang berasal dari membran sitoplasma M.tuberculosis, diantaranya antigen M.tb 38 kDa. Ke 5 antigen tersebut diendapkan dalam bentuk 4 garis melintang pada membran immunokromatografik (2 antigen diantaranya digabung dalam 1 garis) disamping garis kontrol. Serum yang akan diperiksa sebanyak 30 ml diteteskan ke bantalan warna biru, kemudian serum akan berdifusi melewati garis antigen. Apabila serum mengandung antibodi IgG terhadap M.tuberculosis, maka antibodi akan berikatan dengan antigen dan membentuk garis warna merah muda. Uji dinyatakan positif bila setelah 15 menit terbentuk garis kontrol dan minimal satu dari empat garis antigen pada membran.c. Mycodot   Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. Uji ini menggunakan antigen lipoarabinomannan (LAM) yang direkatkan pada suatu alat yang berbentuk sisir plastik. Sisir plastik ini kemudian dicelupkan ke dalam

serum pasien, dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi spesifik anti LAM dalam jumlah yang memadai sesuai dengan aktiviti penyakit, maka akan timbul perubahan warna pada sisir dan dapat dideteksi dengan mudahd. Uji peroksidase anti peroksidase (PAP)   Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi yang terjadi. Dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang diperoleh, para klinisi harus hati hati karena banyak variabel yang mempengaruhi kadar antibodi yang terdeteksi.e. Uji serologi yang baru / IgG TB   Uji IgG adalah salah satu pemeriksaan serologi dengan cara mendeteksi antibodi IgG dengan antigen spesifik  untuk Mycobacterium tuberculosis.Uji IgG berdasarkan antigen mikobakterial rekombinan seperti 38 kDa dan 16 kDa  dan kombinasi lainnya akan menberikan tingkat  sensitiviti dan spesifisiti yang dapat diterima untuk diagnosis. Di luar negeri, metode imunodiagnosis ini lebih sering digunakan untuk mendiagnosis TB ekstraparu, tetapi tidak cukup baik untuk diagnosis  TB pada anak.   Saat ini pemeriksaan serologi belum dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis.

    Pemeriksaan Penunjang lain

    1. Analisis Cairan Pleura

     

Pemeriksaan analisis cairan pleura dan uji Rivalta cairan pleura perlu dilakukan pada pasien efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. Interpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah uji Rivalta positif dan kesan cairan eksudat, serta pada analisis cairan pleura terdapat sel limfosit dominan dan glukosa rendah

    2. Pemeriksaan histopatologi jaringan

     

Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis TB. Pemeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan histopatologi. Bahan jaringan dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi, yaitu :  · Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar getah bening (KGB)  · Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum abram, Cope dan Veen Silverman)  · Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung biopsy/TBLB) dengan bronkoskopi, trans thoracal needle aspiration/TTNA, biopsi paru terbuka).  · Otopsi   Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan, satu sediaan dimasukkan ke dalam larutan salin dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi untuk dikultur serta sediaan yang kedua difiksasi untuk pemeriksaan histologi.

    3. Pemeriksaan darah

     

Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang spesifik untuk tuberkulosis.  Laju endap darah ( LED) jam pertama dan kedua dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien. LED sering meningkat pada proses aktif, tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. Limfositpun kurang spesifik.

    4. Uji tuberkulin

     

Uji tuberkulin yang positif menunjukkan ada infeksi tuberkulosis. Di Indonesia dengan prevalens tuberkulosis yang tinggi, uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik penyakit kurang berarti pada orang dewasa.  Uji ini akan mempunyai makna bila didapatkan konversi, bula atau apabila kepositivan dari uji yang didapat besar sekali. Pada malnutrisi dan infeksi HIV uji tuberkulin dapat memberikan hasil negatif.

 

Gambar 4.  Skema alur diagnosis TB paru pada orang dewasa 

       

BAB VPENGOBATAN TUBERKULOSIS

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan.  Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan.A. OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT)

  Obat yang dipakai:

  1. Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah:

   

·       INH        Rifampisin·       Pirazinamid ·       Streptomisin ·       Etambutol

  2. Jenis obat tambahan lainnya (lini 2)

    ·       Kanamisin·       Amikasin·       Kuinolon

·       Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin + asam klavulanat·       Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain :        o       Kapreomisin        o       Sikloserino               o       PAS (dulu tersedia)        o       Derivat rifampisin dan INH        o       Thioamides (ethionamide dan prothionamide)

  Kemasan

   

-  Obat tunggal,    Obat disajikan secara terpisah, masing-masing INH, rifampisin, pirazinamid dan etambutol.-  Obat kombinasi dosis tetap (Fixed Dose Combination – FDC)   Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu tablet

  Dosis OAT Tabel 2. Jenis dan dosis OAT

 

 Obat

Dosis(Mg/KgBB/Hari)

Dosis yg dianjurkan DosisMaks (mg)

Dosis (mg) / berat badan (kg)

Harian (mg/ kgBB / hari)

Intermitten (mg/Kg/BB/kali)

< 40 40-60

>60

R 8-12 10 10 600 300 450 600H 4-6 5 10 300 150 300 450

Z 20-30 25 35   750100

0150

0

E 15-20 15 30   750100

0150

0

S 15-18 15 15 1000Sesuai BB

750100

0

 

Pengembangan pengobatan TB paru yang efektif merupakan hal yang penting untuk menyembuhkan pasien dan menghindari MDR TB (multidrug resistant tuberculosis). Pengembangan strategi DOTS untuk mengontrol epidemi TB merupakan prioriti utama WHO. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUALTD) dan WHO menyarakan untuk menggantikan paduan obat tunggal dengan kombinasi dosis tetap dalam pengobatan TB primer pada tahun 1998. Dosis obat tuberkulosis kombinasi dosis tetap berdasarkan WHO seperti terlihat pada tabel 3. Keuntungan kombinasi dosis tetap antara lain:1.      Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal2.      Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan pengobatan yang tidak disengaja3.      Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar dan standar4.      Perbaikan manajemen obat karena jenis obat lebih sedikit5.      Menurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan MDR akibat penurunan penggunaan monoterapi

  Tabel 3. Dosis obat antituberkulosis kombinasi dosis tetap  Fase intensif Fase lanjutan    2 bulan   4 bulan

BB Harian Harian 3x/minggu Harian 3x/minggu  RHZE

150/75/400/275

RHZ150/75/40

0

RHZ150/150/50

0

RH150/7

5

RH150/150

30-3738-5455-70>71

2345

2345

2345

2345

2345

 

Penentuan dosis terapi kombinasi dosis tetap 4 obat berdasarkan rentang dosis yang telah ditentukan oleh WHO merupakan dosis yang efektif atau masih termasuk dalam batas dosis terapi dan non toksik.Pada kasus yang mendapat obat kombinasi dosis tetap tersebut, bila mengalami efek samping serius harus dirujuk ke rumah sakit / dokter spesialis paru / fasiliti yang mampu menanganinya.

B. PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS

  Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi: ·  TB paru (kasus baru), BTA positif atau pada foto toraks: lesi luas

 

Paduan obat yang dianjurkan   : 2 RHZE / 4 RH                                                              atau                                                                           : 2 RHZE/ 6HE                                                   atau                                                                                                                                      2 RHZE / 4R3H3Paduan ini dianjurkan untuk  a. TB paru BTA (+), kasus baru   b. TB paru BTA (-), dengan gambaran radiologi lesi luas (termasuk luluh paru)

  Bila ada fasiliti biakan dan uji resistensi, pengobatan disesuaikan dengan hasil uji resistensi  ·  TB Paru (kasus baru), BTA negatif, pada foto toraks: lesi minimal

Paduan obat yang dianjurkan :  2 RHZE / 4 RH atau               :  6 RHE atau

                                                                 2 RHZE/ 4R3H3 ·  TB paru kasus kambuh    Sebelum ada hasil uji resistensi dapat diberikan  2 RHZES / 1 RHZE. Fase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. Bila tidak terdapat hasil uji  resistensi dapat diberikan obat RHE selama 5 bulan. ·  TB Paru kasus gagal pengobatan    Sebelum ada hasil uji resistensi seharusnya diberikan  obat lini 2 (contoh paduan: 3-6 bulan kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin dilanjutkan 15-18 bulan ofloksasin, etionamid, sikloserin). Dalam keadaan tidak memungkinkan pada fase awal dapat diberikan  2 RHZES / 1 RHZE. Fase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. Bila tidak terdapat hasil uji  resistensi dapat diberikan obat RHE selama 5 bulan.   -         Dapat pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan hasil yang optimal   -         Sebaiknya kasus gagal pengobatan dirujuk ke dokter spesialis paru ·  TB Paru kasus putus berobat    Pasien TB paru kasus lalai berobat, akan dimulai pengobatan kembali sesuai dengan kriteria sebagai berikut :   a.   Berobat   >  4 bulan        1)  BTA saat ini negatif   Klinis dan  radiologi tidak aktif atau ada perbaikan maka pengobatan OAT dihentikan. Bila gambaran radiologi aktif, lakukan analisis lebih lanjut untuk memastikan diagnosis TB dengan mempertimbangkan juga kemungkinan penyakit paru lain. Bila terbukti TB maka pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama.        2)  BTA saat ini positif  Pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama   b.    Berobat < 4 bulan        1)  Bila BTA positif, pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama        2)  Bila BTA negatif, gambaran foto toraks positif TB aktif pengobatan diteruskan

    Jika memungkinkan seharusnya diperiksa uji      resistensi terhadap OAT.·  TB Paru kasus kronik   -  Pengobatan TB paru kasus kronik, jika belum ada hasil uji resistensi, berikan RHZES.  Jika telah ada hasil uji resistensi, sesuaikan dengan hasil uji resistensi      (minimal terdapat 4 macam OAT yang masih sensitif) ditambah dengan obat lini 2 seperti kuinolon, betalaktam, makrolid dll. Pengobatan minimal 18 bulan.   -  Jika tidak mampu dapat diberikan INH seumur hidup   -  Pertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan penyembuhan   -  Kasus TB paru kronik perlu dirujuk ke dokter spesialis paru

     Tabel 4. Ringkasan paduan obat

 

Kategori

Kasus Paduan obat yang diajurkan Keterangan

I - TB paru BTA +,

  BTA - , lesi luas       

 

2 RHZE / 4 RH atau2 RHZE / 6 HE*2RHZE / 4R3H3

 

II - Kambuh- Gagal pengobatan

-RHZES / 1RHZE / sesuai hasil uji resistensi atau 2RHZES / 1RHZE / 5 RHE-3-6 kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin / 15-18 ofloksasin, etionamid, sikloserin atau 2RHZES / 1RHZE / 5RHE

Bila streptomisin alergi, dapat diganti kanamisin

II - TB paru putus berobat

Sesuai lama pengobatan sebelumnya, lama berhenti minum obat dan keadaan klinis, bakteriologi dan radiologi saat ini (lihat uraiannya) atau*2RHZES / 1RHZE / 5R3H3E3

 

III -TB paru BTA neg. lesi minimal 

2 RHZE / 4 RH atau6 RHE atau*2RHZE /4 R3H3

 

IV - Kronik RHZES / sesuai hasil uji resistensi (minimal OAT yang sensitif) + obat lini 2 (pengobatan minimal 18 bulan)

 

IV - MDR TB 

Sesuai uji resistensi + OAT   lini 2 atau H seumur hidup

 

Catatan : * Obat yang disediakan oleh Program Nasional TBC. EFEK SAMPING OAT

 

Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan.Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat (terlihat pada tabel 4), bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simptomatis maka pemberian OAT dapat dilanjutkan.

  1. Isoniazid (INH)

  Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan.

Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat (terlihat pada tabel 4), bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simptomatis maka pemberian OAT dapat dilanjutkan.

  2. Rifampisin

 

Efek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan pengobatan simptomatis ialah :-   Sindrom flu berupa demam, menggigil dan nyeri tulang-   Sindrom perut berupa sakit perut, mual, tidak nafsu makan, muntah kadang-kadang diare-   Sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahanEfek samping yang berat tetapi jarang terjadi ialah :-   Hepatitis imbas obat atau ikterik, bila terjadi hal tersebut OAT harus distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus-   Purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gagal ginjal. Bila salah satu dari gejala ini terjadi, rifampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan lagi walaupun gejalanya telah menghilang-   Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napasRifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni, keringat, air mata dan air liur. Warna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya. Hal ini harus diberitahukan kepada pasien agar mereka mengerti dan tidak perlu khawatir.

  3. Pirazinamid

 

Efek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus). Nyeri sendi juga dapat terjadi (beri aspirin) dan kadang-kadang dapat menyebabkan serangan arthritis Gout, hal ini kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. Kadang-kadang terjadi reaksi demam, mual, kemerahan dan reaksi kulit yang lain.

  4. Etambutol

 

Etambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya ketajaman, buta warna untuk warna merah dan hijau. Meskipun demikian keracunan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai, jarang sekali terjadi bila dosisnya 15-25 mg/kg BB perhari atau 30 mg/kg BB yang diberikan 3 kali seminggu. Gangguan penglihatan akan kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan. Sebaiknya etambutol tidak diberikan pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi

  5. Streptomisin

 

Efek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran. Risiko efek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur pasien. Risiko tersebut akan meningkat pada pasien dengan gangguan fungsi ekskresi ginjal. Gejala efek samping yang terlihat ialah telinga mendenging (tinitus), pusing dan kehilangan keseimbangan. Keadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan atau dosisnya dikurangi 0,25gr. Jika pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli).Reaksi hipersensitiviti kadang terjadi berupa demam yang timbul tiba-tiba disertai sakit kepala, muntah dan eritema pada kulit. Efek samping sementara dan ringan (jarang terjadi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat terjadi segera setelah suntikan. Bila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi 0,25grStreptomisin dapat menembus sawar plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada perempuan hamil sebab dapat merusak syaraf pendengaran janin.

    Tabel 5. Efek samping OAT dan Penatalaksanaannya

    Efek samping Kemungkinan

PenyebabTatalaksana

Minor                                                                                         OAT diteruskan

Tidak nafsu makan, mual, sakit perut Rifampisin Obat diminum malam sebelum tidur

Nyeri sendi Pyrazinamid Beri aspirin

/allopurinolKesemutan s/d rasa terbakar di kaki INH Beri vitamin B6

(piridoksin) 1 x 100 mg perhari

Warna kemerahan pada air seni Rifampisin Beri penjelasan, tidak perlu diberi apa-apa

Mayor                                                                                              Hentikan obat

Gatal dan kemerahan pada kulit Semua jenis OAT Beri antihistamin dan dievaluasi ketat

Streptomisin Streptomisin dihentikan

Gangguan keseimbangan (vertigo dan nistagmus)

Streptomisin Streptomisin dihentikan

Ikterik / Hepatitis Imbas Obat (penyebab lain disingkirkan)

Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT sampai ikterik menghilang dan boleh diberikan hepatoprotektor

Muntah dan confusion (suspected drug-induced pre-icteric hepatitis)

Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT dan lakukan uji fungsi hati

Gangguan penglihatan Etambutol Hentikan etambutolKelainan sistemik, termasuk syok dan purpura

Rifampisin Hentikan rifampisin

 D. PENGOBATAN SUPORTIF / SIMPTOMATIK

 

Pada pengobatan pasien TB perlu diperhatikan keadaan klinisnya. Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat, pasien dapat dibeikan rawat jalan. Selain OAT kadang perlu pengobatan tambahan atau suportif/simptomatis untuk meningkatkan daya tahan tubuh atau mengatasi gejala/keluhan.1.  Pasien rawat jalan     a. Makan makanan yang bergizi, bila dianggap perlu dapat diberikan vitamin tambahan (pada prinsipnya tidak ada larangan makanan untuk pasien tuberkulosis, kecuali untuk penyakit komorbidnya)     b. Bila demam dapat diberikan obat penurun panas/demam     c. Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi gejala batuk, sesak napas atau keluhan lain.2.  Pasien rawat inap     Indikasi rawat inap :     TB paru disertai keadaan/komplikasi sbb :     -  Batuk darah masif     -  Keadaan umum buruk     -  Pneumotoraks     -  Empiema     -  Efusi pleura masif / bilateral     -  Sesak napas berat  (bukan karena efusi pleura)                 TB di luar paru  yang mengancam jiwa :      -  TB paru milier     -  Meningitis TBPengobatan suportif / simptomatis yang diberikan sesuai dengan keadaan klinis dan indikasi rawat