TUBERKULOSISDIPRESENTASIKAN OLEH:DR. MARLIZA,SPP

TUBERKULOSISDefinisiTuberkulosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh bakterium tuburculosis (kadang-kadang oleh M.bovis dan africanum)Penularan :Melalui udara (Airbone Speading) dari droplet infeksiPada ventilasi yang buruk

Sumber infeksi:Penderita TB paru yang membatukkan dahaknyaPada hapusan dahak ditemukan BTA positif

PATOGENESISInfeksi primer terjadi setelah seorang menginhalasi mikrobakterium tuberkulosis.Setelah melalui barier mukosilier saluran nafas, basil TB, akan mencapai alveoli.Kuman akan mengalami multiplikasi di paru, disebut focus Ghon.Melalui aliran limfe, basil mencapai kelenjar limfe hilus.Fokus ghon dan limfedenopati hilus membentuk kompleks primer.Melalui komplek primer basil dapat menyebar melalui pembuluh darah keseluruh tubuh.Respon imun seluler/hipersensitiviti tipe lambat terjadi 4-6 minggu setelah infeksi primer.Banyaknya basil TB serta kemampuan daya tahan tubuh host akan menentukan perjalanan penyakit selanjutnya. Pada kebanyakan kasus, respon imun tubuh dapat menghentikan multiplikasi kuman, sebagian kecil menjadio kuman doman.Pada penderita dangan daya tahan tubuh yang buruk, respon imun tidak dapat menghrntikan multiplikasi kuman sehingga akan menjadi sakit pada beberapa bulan kemudian.

Sehingga komplek primer akan megalami salah satu hal sebagai berikut :Penderita akan sembuh dengan tidak meninggalkan cacat (restirution ad integriumSembuh dengan meninggalkan bekas (seperti sarang ghon, fibrotik, perkapuranMenyebar dengan cara :Perkontinuitatum ke jaringan sekitarnya :Sebagai contoh adalah pembesaran kelenjar limfe di hilus, sehingga menyebabkan penekanan bronkus lobus medius, berakibat atelektasis.Kuman akan `menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat menuju lobus yang altelektasis, menimbulkan peradanga pada lobus yang atelektasis yang disebut dengan epituberkulosis.Pembesaran kelenjar limfe di leher, dapat menjadi abses (scrouloderma).Penyebaran ke plera menyebabkan efusi plera.

Penyebaran bronkogen ke paru bersangkutan atau paru sebelahnya. Atau tertelan bersama dahak sehingga terjadi penyebaran di usus.Penyebaran secara hematogen dan limfogen ke organ lain seperti tuberkulosis milier, maningitis, ke tulang, ginjal, genetalia.

Tuberkulosis past primer:Terjadi setelah periode laten (beberapa bulan/tahun) setelah infeksi primer.Dapat terjadi karena reaktifasi atau reinfeksi.Reaktivasi terjadi akibat kuman dorman yang berada pada jaringan selama beberapa bulan/tahun setelah infeksi primer, mengalami multiplikasi.Hal ini terjadi akibat daya tahan tubuh yang lemah.Reinfeksi diartikan adanya infeksi ulang pada seseorang yang sebelumnya pernah mengalami infeksi primer.TB post primer umunya menyerang paru, tetapi dapat pula di tempat lain di seluruh tubuh umumnya pada usia dewasa.Karakteristik TB post primer adalah adanya kerusakan paru yang luas dengan kavitas, hapusan dahak BTA positif, pada lobus atas, umumnya tidak terdapat limfadenopati intratoraks.

Tuberkulosis post primer dimulai dari sarang dini yang umumnya pada segmen apical lobus superior atau lobus inferior.Awalnya terbentuk sarang pneumonik kecil.Sarang ini dapat mengalami salah satu keadaan tersebut :Diresorbsi dan sembuh denga tidak meninggalkan cacat.Sarang meluas, tetap segera mengalami penyembuhan berupa jaringan fibrosis dan perkapuran. Sarang aktif kembali membentuk jaringan keju dan bila dibatukkan menimbulkan kaviti.Saang pneumonik meluas, membentuk jaringan keju, yang bila dibatukkan akan menimbulkan kaviti. Kaviti awalnya berdinding tipis kemudian menjadi tebal (kaviti sklerotik). Kaviti akan mengalami :

Meluas dan menimbulkan sarang pneumonik yang baru.Memadat dan membungkus diri (tuberkuloma). Tuberkuloma dapat mengapur dan sembuh, tapi dapat akti kembali dan mencair menimbulkan kaviti kembali.Menyembuh disebut open healed cavity, atau menyembuh dengan membungkus diri, akhirnya mengecil. Kaviti dapat menciut dan tampak sebagai bintang (stellate shape)

Bentuk tuberkulosis post primer dapat sebagai tuberkulosis paru dan ekstra paru :Pulmonari TB :Cavitas Upperlobe infiltrateFibrosisProgressive pneumoniaEndobronchial

DIAGNOSIS TUBERKULOSIS PARUDiagnosis tuberkulosis itegakkan berdasarkan gejala klini, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, radiologis dan penunjang yang lain.Gejala :Respiratorik: batuk>3 minggu, berdahak, baruk berdarah, nyeri dada, sesak nafasSistemik ; demam, keringa malam, malaise, nasu makan menurun, berat badan turun.Penderita dengan gejala tersebut dianggap sebagai suspek TB dan harus diperiksa dahaknya.Pemeriksaan dahak dilakukan 3 kali (pagi-sewaktu-pagi/SPS) denga caa pengecatan.

PEMERIKSAAN FISIK Tanda fisik penderita TB tidak khas, tidak dapat membantu untuk membedakan TB dengan penyakit paru lain.Tanda fisik tergantung pada lokasi kelainan serta luasnya kelainan struktur paru.Ditemukan tanda-tanda antara lain penarikan struktur sekitar, suara nafas bronkial, amfarok, rankhi basah.Pada eusi plera didapatkan gerak nafas tertinggal, keredupan dan suara naas menuru n sampai tidak terdengar.Bila terdapat limfedenitis tuberkulosa didapatkan oembesaran kelenjar limfe, sering di daerah leher, kadang disertai adanya scrofulderma.

Pemeriksaan penunjang :Pemeriksaan darah rutin kurang spesifik. LED penting sebagai indikator kestabilan penyakit sehingga dapat digunakan untuk evaluasi penyembuhan.Pemeriksaan serologi dilakukan dengan metoda ELIZA, mycodot, PAP (Peroksidase Anti Peroksidase).Teknik lain untuk mengindentifikasi M.tb dengan PCR (Polymerase Chain Reaction), RALF (Restrictive Fragment Length Polymorphims), LPM(Light Producing Maycobacterophage)Pemeriksaan histopatologi jaringan, diperoleh melalui transbronchial lung biopsy, transthoracal biopsy, biopsy paru terbuka, biopsy plera, biopsy kelenjar dan organ lain di luar paru.Diagnosis TB ditegakkan bila jaringan menunjukkan adanya granuloma dengan perkejuan.

DEFINISI KASUSSaat menegakkan diagnosis TB, dan sebelum menentukan pengobatan yang diberikan, harus ditentukan pula definisi kasus TB. Definisi kasus ditentukan oleh 4 determinan yaitu :Lokasi penyakit Hasil hapusan dahakRiwayat pengobatan sebelumnyaBeratnya penyakit

Definisi kasus berdasarkan lokasi penyakit :TB paru yaitu bila penyakit melibatkan parenkim paruTB ekstra paru yaitu pada organ selain paruDefinisi kasus berdasarkan hasil hapusan dahak :TB paru BTA(+), bila 2 lebih dari pemeriksaan dahak didapatkan BTA(+) atau satu BTA(+) plus abnormalitas radiologis yang menunjukkan TB paru, atau satu hapusan BTA(+) plus kultur M.tb positif.TB paru BTA(-), yaitu diluar definisi pada BTA(+) tersebut.Definisi kasus berdasarkan beratnya penyakit :Lokasi penyakit, luasnya kelainan, bacillary load menentukan beratnya penyakit.Yang diklasifikasi berat bila penyakit dapat mengancam jiwa atau menimbulkan caca (TB milier, efusi perikardial, afusi plera masif atau bilateral maningitis TB, Tb spinal, intestinal, genitourinariaDefinisi kasus berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya :Kasus baruPenderita yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari 11 bulan.

Kambuh Penderita TB yang sebelumnya pernah mendapat pengibatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif (hapusan atau kultur).Gagal pengobatan Penderita yang memulai pengobatan kategori 2 setelah gagal dengan pengobatan sebelumnya.Yaitu penderita BTA yang positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 atau lebih.Penderita dengan BTA negatif menjadi positif pada akhir bulan ke-2

Treatment after default(pengobatan setelah drop out)Penderita yang kembali berobat, dengan hasil bakteriologi positif, setelah berhenti minum obat 2 bulan atau lebihTransfer in (pindahan):Penderita yang sedang mendapat pengobatan di suatu kabupaten kemudian pindah ke kabupaten lainnya. Penderita ini harus membawa surat rujukan /pindah (form TB 09)Kasus kronik:Penderita dengan hasil BTA tetap positif setelah selesai pengobatan ulang dengan kategori 2

TB DI LUAR PARULimfadenitis tuberkulosisGambaran klinis : benjolan (umumnya di leher), demam , keringat malamDiagnosis banding : persisten generalised lymphadebopathy(PGL), limfoma, sarkoma kaposi, metastasis karsinoma, sarkoid, reaksi obat.Tanda-tanda PGL :Diameter kelenjar getah bening (KGB)> 1 cm2 KGB ekstra inguinal dalam waktu 3 bulan atau lebihJika pembesaran KGB dipastikan bukan PGL maka ilakukan biopsi jarum halusJika hasil biopsi jarum halus positif TB maka diobati OAT dan jika hasil tidak ditemukan kelainan maka dilakukan biopsi kelenjar

TB MILIERAnamnesis : batuk, nafsu makan berkurang, sesak nafas, demam, gejala lain yang berhubungan dengan organ yang terkena.Pemeriksaan fisik:Keadaan umum buruk, suhu meningkat, takipnuGejala lain yang berhubungan dengan organ yang terkena, yaitu pembesaran hati, limpa, kaku kuduk, koroid tuberkel.Pada pemeriksaan funduskopi jika ditemukan koroid tuberkel merupakan patogomonik untuk TB milier (banyak ditemukan pada anak-anak).

Pemeriksaan penunjang :Radiologi : bercak-bercak milier(bercak kecil dengan ukuran sama, +diameter 2 mm) tersebar pada kedua lapangan paru.BTA pada cairan tubuh (sputum, cairan serebrospinal) atau pada biopsi ditemukan perkejuan Efusi pluera TBAnamnesis : sesak nafas, nyeri dada, demam tinggiPemeriksaan fisik :Infeksi : paru pada sisi yang sakit tampak lebih membesar dan pergerakan berkurangPerkusi : didapatkan suara pekakAuskultasi : suara nafas melemah, menghilang

Gambaran radiologi :Bayangan homogen pada sisi sakit, dengan batas cairan yang jelas.Bila cairan sedikit akan tampak sebagai penumpukan sudut kostofrenik.Cairan dalam jumlah banyak akan memberikan gambaran pendorongan meiastinum.Fungsi aspirasi Cairan yang dikeluarkan dilihat secara makroskopik kemudian dilakukan tes Rivalta, analisa cairan pluera (jumlah sel, monosit, limfosit, glukosa, protein), pemeriksaan BTA sediaan langsung/kultur resistensi.Jika ditemukan adanya nanah maka disebut empiema.Nanah tersebut diperiksa sediaan langsung BTA/kultur resistansi, pewarnaan gram, pemeriksaan mikroorganisme/kultur resistansi.Pengeluaran cairan disarankan tidak lebih dari 1500 cc setiap kali tindakan, karena pengeluaran cairan yang tiba-tiba dapat menyebabkan sembab paru.Jika hendak mengeluarkan > 1500 cc ddapat dilakukan bertahap.Jika ada fasilitas dapat dilakukan biopsi pluera

Maningitis TBAnamnesis : merupakan gejala meningitis kronik, gejala terjadi perlahan-lahan, sakit kepala, dan penurunan kesadaran terjadi secara cepat.Pemeriksaan fisik :Tanda perangsangan selaput otak : kaku kuduk (+), tanda kernig(-)Jika terdapat obstruksi pada sisterna basalis akan terjadi hidrosefalus dan kelainan saraf otakFungsi lumbal :Tekanan dan jumlah sel lekosit meninggi 5000/mm, terutama limfosit, protein meningkat, glukosa menurun, sediaan langsung BTA positif jarang ditemukan.Fungsi lumbal berbahaya jika penderita gangguanfokus neurologik atau pada pemeriksaan funduskopi terlihat edema papil. Pada keadaan ini jika memungkinkan maka CT scan otak sangat membantu.Lebih aman jika dimulai pemberian OAT dari pada fungsi lumbal.

Perikardial efusi TBAnamnesis : lemah, pusing, nyeri dada, nafas pendek, batuk, nyeri hipokondrial kanan, kaki bengkak.Pemeriksaan fisik : Takikardi,Tekanan darah rendah, pulsus paradoks, JVP meningkat, irama apeks tak teraba, suara jantung tak terdengar, tanda-tanda gagal ajntung kanan.Gambaran radiologis :Adanya pembesaran jantung sementara lapangan jantung jernih, terdapat caoiran pluera.EKG : takikardi, perubahan gelombang ST dan T, QRS kompleks voltase rendah

Ekokardiografi:Cairan perikardial, gambaran perlengketan diantara perikardial viseraldan perietal.PerikardiosintesisSangat diperlukan bila adanya temponade jantungOperator yang berpengalaman :Pada penderita HIV positif efusi perikard banyak disebabkan oleh TB maka lebih aman mengunakan pengobatan anti TB daripada melakukan perikardiosintesis.Diagnosis banding :Transudat : ureum, gagal jantung, gagal hatiEksudat ; keganasan , penyakit infeksi, hipotiroidis.

Diagnosis TB diluar paru

Selesai& Good luck