TRACHOMA

A.Definisi

Trakoma adalah suatu bentuk keratokonjungtivitis kronis yang disebabkan olehinfeksi bakteri

Chlamydia trachomatis

(Solomon, 2010).

B. Etiologi

Trakoma disebabkan oleh Chlamydia trachomatis serotipe A, B, Ba dan C.Masing- masing

serotipe ditemukan di tempat dan komunitas yang berbeda beda.Chlamydia adalah gram negatif,

yang berbiak intraseluler. Spesies C trachomatis menyebabkan trakoma dan infeksi kelamin

( serotipe D-K) dan limfogranuloma venerum ( serotipe L1-L3). Serotipe D-K biasanya

menyebabkan konjungtivitis folikular kronis yang secara klinis sulit dibedakan dengan trakoma,

termasuk konjungtivitis folikular dengan pannus, dan konjungtiva scar. Namun, serotipe genital

ini tidak memiliki siklus transmisi yang stabil dalam komunitas. Karenaitu, tidak terlibat dalam

penyebab kebutaan karena trakoma

(Solomon et al, 2004).

C. Patofisiologi

Infeksi menyebabkan inflamasi, yang predominan limfositik dan infiltrat monosit dengan plasma

sel dan makrofag dalam folikel. Gambaran tipe folikel dengan pusat germinal dangan pulau-

pulau proliferasi sel B yang dikelilingi sebukan sel T. Infeksi konjungtiva yang rekuren

menyebabkan inflamasi yang lama yangmenyebabkan konjungtival scarring . Scarring

diasosiasikan dengan atropi epitel konjungtiva, hilangnya sel goblet, dan pergantian jaringan

normal, longgar dan stroma vaskular subepitel dengan jaringan ikat kolagen tipe IV dan V

(Solomon et al , 2004).

D. Perjalanan Penyakit dan Tanda Klinis

Secara klinis, trakoma dapat dibagi menjadi fase akut dan fase kronis , tetapi tanda akut dan

kronis dapat muncul dalam waktu yang bersamaan dalam satu individu. Derajat keparahan dari

infeksi mata oleh Chlamydia trachomatis dapat ringan sampai dengan berat. Banyak infeksinya

bersifat asimtomatis. Sesuai dengan masa inkubasinya yaitu 5-10 hari, infeksi konjungtiva

menyebabkan iritasi, mata merah, dan discharge mukopurulen. Keterlibatan kornea pada proses

inflamasi akut dapat menimbulkan nyeri dan fotofobia. Secara umum, gejala lebihringan dari

tampilan mata.Tanda awal infeksi yang kurang spesifik adalah vasodilatasi dari pembuluh darah

konjungtiva. Perubahan spesifik terjadi beberapa minggu setelah infeksi, yaitu dengan

munculnya folikel-folikel pada konjungtiva fornics, konjungtiva tarsal dan limbus. Folikel adalah

adalah limfoid germinal dan ditemukan dibawah lapisan epitel. Folikel terlihat sebagai massa

abu-abu atau creamy dengan diameter 0,2-3,0 mm. Tidaklah normal bila ditemukan satu atau dua

folikel pada mata yang sehat, tertama di canthi lateral atau medial. Karena lapisan superfisial dari

stroma konjungtiva memiliki sedikit jaringan limfoid sampai kurang lebih 3 bulan setelah lahir,

neonatus tidak mampu menahan respon folikular terhadap infeksi mata oleh Chlamydia. Papil

juga dapat terlihat pada fase ini :pada kasus ringan terlihat titik-titik merah kecil dengan mata

telanjang. Dengan bantuan slit lamp, papil terlihat sebagai pembengkakan kecil konjungtiva,

dengan vaskularisasi di tengahnya.Ketika inflamasi bertambah berat, reaksi papilar pada

konjungtiva tarsal diasosiasikan dengan penebalan konjungtiva, pertambahan vaskularisasi

pembuluh tarsal, dan kadang kadang edema palpebra. Bila kornea terlibat pada proses inflamasi,

keratitis punctata superficialis dapat dideteksi dengan tesflouresensi. Infiltrat superficial atau

pannus (infiltrasi subepitel dari jaringan fibrovaskular ke perifer kornea) mengindikasikan

inflamasi kornea. Folikel, papildan tanda kornea lain adalah tanda dari fase aktif, namun pannus

dapat bertahan setelah fase aktif. Resolusi dari folikel ditandai dengan terjadinya scarring pada

sub epitel konjungtiva. Deposisi dari skar biasanya di konjungtiva tarsal atas, walaupun

konjungtiva fornces, konjungtiva bulbi dan daerah atas kornea dapat terkena. Di daerah endemis

trakoma, sikatrik pada daerah tarsal karena episode infeksi berulang menjadi dapat terlihat secara

makroskopis dengan mengeversi palpebra atas, nampak seperti plester putih dengan latar

konjungtiva yang eritematous. Dilimbus, pergantian folikel menjadi scar mengahasilkan formasi

depresi translusen pada corneoscleral junction yang disebut Herbert’s pits

Bila scar pada konjungtiva tarsal cukup banyak berkumpul, menyebabkan kelopak mata atas

menekuk ke dalam dan menyebabkan bulu mata mengenai bola mata,hal ini disebut trikiasis.

Ketika semua bagian kelopak mengarah ke dalam disebutentropion. Trikiasis sangat mengiritasi.

Penderita kadang mencabut sendiri bulumata atau memplester kelopak mata agar mengahadap ke

luar.Selain nyeri, trikiasis juga mencederai kornea, sebagai efek abrasi kornea dapat terjadi

infeksi sekunder oleh jamur atau bakteri. Karena sikatrik bersifat opak maka penglihatan dapat

terganggu bila mengenai daerah sentral kornea (Solomon et al, 2004)

E. Grading Trakoma

Pembagian menurut McCallan

Stadium Nama Gejala

stadium I Trakoma Insipien Folikel imatur, hipertrofi papilar

minimal

Stadium II Trakoma Folikel matur pada dataran

tarsal atas

Stadium IIA Dengan hipertrofi

papilar yang

menonjol

Keratitis, folikel limbus

Stadium IIB Dengan

hipertrofifolikular

yang menonjol

Aktivitas kuat dengan folikel

matur tertimbun di bawah

hipertrofi papilar yang hebat

Stadium III Trakoma sikatrik Parut pada konjungtiva tarsal

atas, permulaan trikiasis dan

entropion

Stadium IV Trakoma sembuh Tak aktif, tak ada hipertrofi

papillar ataufolikular, parut

dalam bermacam derajat deviasi

(Ilyas, S, 2007)

Pembagaian menurut WHO

Simplified Trachoma Grading Scheme

1. Trakoma Folikular (TF)

Trakoma dengan adanya 5 atau lebih folikel dengan diameter 0,5 mm didaerah sentral

konjungtiva tarsal superior

Bentuk ini umumnya ditemukan pada anak-anak, dengan prevalensi puncak pada 3-5

tahun

2. Trakoma Inflamasi berat (TI)

Ditandai konjungtiva tarsal superior yang menebal dan pertumbuhanvaskular tarsal.

Papil terlihat dengan pemeriksaan slit lamp

.3. Sikatrik Trakoma (TS)

Ditandai dengan adanya sikatrik yang mudah terlihat pada konjungtivatarsal.

Memiliki resiko trikiasis ke depannya, semakin banyak sikatrik semakin besar resiko

terjadinya trikiasis.

4. Trikiasis (TT)

Ditandai dengan adanya bulu mata yang mengarah ke bola mata.

Potensial untuk menyebabkan opasitas kornea

5. Opasitas Kornea (CO)

•Ditandai dengan kekeruhan kornea yang terlihat di atas pupil.

•kekeruhan kornea menandakan prevalensi gangguan visus atau kebutaanakibat trakoma

(Salomon et al, 2010)

F. Diagnosa

1. Riwayat Penyakit

Trakoma aktif biasanya ditemukan pada anak anak, dan penduduk pada daerah endemis, hanya

menimbulkan sedikit keluhan. Penderita dengan trikiasis bisasimtomatis. Beratnya keluhan

bergantung pada banyaknya bulu mata yangmenyentuh bola mata, ada atau tidaknya abrasi

kornea, dan ada tidaknya blefarospasme.

2. Pemeriksaan Klinis

Pemeriksaan mata untuk tanda-tanda klinis dari trakoma meliputi pemeriksaan yang teliti

terhadap bulu mata, kornea dan limbus, kemudian eversi palpebra atas, dan inspeksi konjungtiva

tarsal. Binocular Loupes (x2,5) dan pencahayaan yang cukup dibutuhkan, bila memungkinkan

slit lamp dapat digunakan.

3. Pemeriksaan laboratorium

Mikroskopis, kultur sel, direct fluorescent antibody, enzyme immunoassay,serology,PCR, direct

hybridization probetest,Ligasse chain reaction, Stranddisplacement assay, quantitative PCR

(Salomon et al, 2004).4.

Diagnosis Banding

Trakoma Konjungtivitis folikularis Vernalkatarr

h

Gambaran

Lesi

(Dini)papula kecil atau bercak

merah bertaburan dengan bintik-

bintik kuning padakonjungtiva

tarsal(Lanjut) Granula dan parut

terutama padakonjungtiva tarsal

atas

Penonjolan merah muda

pucat tersusun teratur seperti

deretan beads

Nodul lebar

datar dalam

susunan

cobble tone

padakonjung

tiva tarsal

atas dan

bawah,diseli

muti lapisan

susu

Ukuran

Lesi dan

Penonjolan besar,lesi konjuntiva

tarsal atas dan teristimewa lipatan

Penonjolan kecil, terutama

konjungtiva tarsal bawah

Penonjolan

besar,

Lokasi

Lesi

retrotarsal kornea- pannus, bawah

infiltrasi abu-abu dan pembuluh

tarsus terlibat

dan forniks bawah tarsus

tidak terlibat

tarsus,limbus

dan forniks

dapat terlibat

Tipe

sekresi

Kotoran air berbusa atau frothy

pada stadium lanjut

Mukoid atau purulen Bergetah,

bertali,

seperti susu

Pulasan Kerokan epitel dari konjungtiva dan

kornea memperlihatkan eksfoliasi,

proliferasi dan inklusi selular

Kerokan tidak karakteristik

(Koch-Weeks, Morax

Axenfeld,mikrokokus,pneum

okokus)

Eosinofil

karakteristik

dan konstan

pada sekresi

Penyulit

atau

sekuela

Kornea;

Panus,kekeruhankornea,xerosis,Kor

nea-

Konjungtiva:Simblefaron,Palpebra;

Entropion, trikiasis

Ulkus kornea, Blefaritis

Ektropion

Infiltrasi

kornea

Pseudoptosis

(Ilyas, S, 2007)

4. Penegakkan Diagnosa

Diagnosa trakoma ditegakkan berdasarkan:

a. Gejala Klinik :Bila terdapat 2 dari 4 gejala klinik yang khas, sebagai berikut :

1)Adanya prefolikel di konjungtiva tarsalis superior

2)Folikel di konjungtiva forniks superior dan limbus kornea 1/3 bagian ata

3)Panus aktif di 1/3 atas limbus kornea

4)Sikatrik berupa garis-garis atau bintang di konjungtiva palpebra/ fornikssuperior,

Herbert’s pit di limbus korne 1/3 bagian atas

b. Kerokan konjungtiva, yang dengan pewarnaan giemsa dapat ditemukan badaninklusi Halbert

staedter Prowazeki.Diagnosa trakoma juga dapat ditegakkan bila terdapat satu gejala klinis yang

khas ditambah dengan kerokan konjungtiva yang menghasilkan badan inklusi.

c. Biakan kerokan konjungtiva dalam yolk sac, menghasilkan badan inklusi dan badan elementer

dengan pewarnaan giemsa

d. Tes serologis dengan:

1)Tes fiksasi komplemen, untuk menunjukkan adanya antibodi terhadap trakoma,dengan

menggunakan antigen yang murni. Melakukannya mudah,tak memerlukan peralatan

canggih, cukup mempergunkan antigen yang stabil, mudah didapat di pasaran. Mempunyai

nilai diagnostik yang tinggi.

2)Tes mikro-imunofluoresen, menentukan antibodi antichlamydial yang spesifik, beserta

sifat-sifatnya (IgM,IgA,IgG). Lebih sukar dan memerlukan peralatan canggih

(Wijana N, 1993).

G. Penatalaksanaan

Kunci pentalaksanaan trakoma yang dikembangkan WHO adalah strategi SAFE(Surgical care,

Antibiotics, Facial cleanliness, Environmental improvement).

1. Terapi antibiotik

WHO merekomendasikan dua antibiotik untuk trakoma yaitu azitromisisn oral dan salep

mata tetrasiklin.

Azitromisin lebih baik dari tetrasiklin namun lebih mahal.

Program pengontrolan trakoma di beberapa negara terbantu dengan donasiazitromisin.

Konsentrasi azitromisin di plasma rendah, tapi konsentrasi di jaringantinggi,

menguntungkan untuk mengatasi organisme intraselular.

Azitromisin adalah drug of choice karena mudah diberikan dengan single dose

.Pemberiannya dapat langsung dipantau. Karena itu compliancenya lebih tinggi

dibanding tetrasiklin.

Azitromisin memiliki efikasi yang tinggi dan kejadian efek samping yangrendah. Ketika

efek samping muncul, biasanya ringan; gangguan GI danrash adalah efek samping yang

paling sering.

Infeksi Chlamydia trachomatis biasanya terdapat juga di nasofaring, maka bisa terjadi

reinfeksi bila hanya diberi antibiotik topikal.

Keuntungan lain pemberian azitromisin termasuk mengobati infeksi digenital, sistem

respirasi, dan kulit.

Resistensi C. trachomatis terhadap azitromisin dan tetrasiklin belum dikemukakan.

Azitromisin : dewasa 1gr per oral sehari; anak anak 20 mg/kgBB per oralsehari

Salep tetrasiklin 1% : mencegah sintesis bakteri protein dengan bindingdengan unit

ribosom 30S dan 50S. Gunakan bila azitromisin tidak ada.Efek samping sistemik

minimal. Gunakan di kedua mata selama 6 minggu

2. Tindakan bedah

Pembedahan kelopak mata untuk memperbaiki trikiasis sangat penting pada penderita

dengan trikiasis, yang memiliki resiko tinggi terhadap gangguan visus dan penglihatan.

Rotasi kelopak mata membatasi perlukaan kornea. Pada beberapa kasus,dapat

memperbaiki visus, karena merestorasi permukaan visual dan pengurangan sekresi okular

dan blefarospasme

3. Kebersihan wajah

Studi epidemiologi menunjukkan bahwa kebersihan wajah pada anak-anak menurunkan

resiko dan juga keparahan dari trakoma aktif.

Untuk mensukseskannya, pendidikan dan penyuluhan kesehatan harus berbasis

komunitas dan berkesinambungan

4. Peningkatan sanitasi lingkungan

Penyuluhan peningkatan sanitasi rumah dan sumber air, dan pembuanganfeses manusia

yang baik.

Lalat yang bisa mentransmisikan trakoma bertelur di feses manusia yangada di

permukaan tanah. Mengontrol populasi lalat dengan insektisida cukup sulit.

H. Kriteria Kesembuhan

Kriteria kesembuhan berdasarkan pemeriksaan dengan mata telanjang, terutama pada pengobatan

masal adalah :

1)Folikel (-)

2)Infiltrat kornea (-)

3)Panus aktif (-)

4)Hiperemia (-)

5)Konjungtiva, meskipun ada sikatrik, tampak licin.

Pada kasus individual, kriteria penyembuhan harus ditambah :

1)Pada pemeriksaan fluoresein, yang dilihat dengan slit lamp, menunjukkantidak ada

keratitis epitelial di kornea.

2)Pada pemeriksaan mikroskopis dan kerokan konjungtiva, tidak menunjukkan adanya

badan inklusi (Wijana N, 1993)

DAFTAR PUSTAKA

Ilyas, Sidarta. 2007.Ilmu Penyakit Mata, Cetakan ke-4. Jakarta: Balai PenerbitFakultas

Kedokteran Universitas Indonesia

Salomon, Anthony dan Hugh R Taylor. 2010. Trachoma: Treatment and Medication.

eMedicine Ophtalmology. 214: 29-38

Salomon et al . 2004. Diagnosis and Assesment of Trachoma.Clinical

Microbiology Review. 17: 982-1011

Wijana, Nana. 1993. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : Abadi Tegal