1. PENDAHULUANPenyakit kusta adalah penyakit kronis yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium Leprae.1 yang pertama kali ditemukan oleh Dr. Gerhard Armauer Hansen sehingga penyakit ini dinamakan Hansens disease atau Leprosy.2 Penyakit ini mula-mula menyerang saraf tepi dan selanjutnya dapat menyerang kulit, mukosa mulut, saluran napas bagian atas, sistem retikuloendotelial, mata, otot, tulang dan testis.1 Penderita kusta di Indonesia nomor empat terbanyak di dunia setelah India, Brazilia dan Nigeria. Penyakit ini tersebar di berbagai daerah dengan prevalensi 0.549 per 10.000 penduduk. Pada tahun 1995, World Health Organization (WHO) memperkirakan antara 2-3 juta orang mengalami disabilitas permanen akibat kusta.3,3Selain menimbulkan dampak kesehatan dan psikologis penyakit ini juga mengakibatkan dampak sosial dan ekonomi Akibat psikologis dan sosial dari stigma ini dapat menjadi disabilitas yang sama beratnya dengan penyakit kusta itu sendiri dan berakibat pada keterlambatan penderita mencari pengobatan medis.3,4

2. ETIOLOGIMycobacterium Leprae penyebab penyakit kusta bersifat tahan asam, berbentuk batang ukuran 1-8 , lebar 0.2-0.5 . M. Leprae hidup dalam sel terutama jaringan yang bersuhu dingin dan tidak dapat dikultur di media buatan. Masa tunas M. Leprae rata-rata 2-5 tahun.1

3. PATOFISIOLOGICara penularan kusta masih belum jelas, namun beberapa penelitian memperlihatkan cara penularan melalui droplet, kulit yang lecet pada bagian tubuh yang bersuhu dingin dan membran mukosa hidung.1, 4,5 Jika sistem imunitas seluler menurun maka makrofag tidak dapat memfagositosis kuman sehingga kuman bermultiplikasi dengan bebas dan merusak jaringan. Ini merupakan bentuk kusta yang sangat serius dan menular yang dikenal sebagai kusta tipe Lepromatous (LL) atau Multibacilliary (MB).5Beberapa pasien memiliki sistem imunitas seluler yang tinggi sehingga makrofag dapat menghancurkan kuman namun makrofag berubah menjadi sel epiteloid yang akan menimbulkan kerusakan saraf dan jaringan sekitarnya. Keadaan ini dijumpai pada kusta tipe Tuberculoid (TT).1,5 Sel Schwann merupakan sel target pertumbuhan M. Leprae. Bila terjadi gangguan imunitas tubuh dalam sel Schwann maka kuman dapat bermigrasi dan beraktifasi. Akibatnya aktifitas regenerasi saraf berkurang dan terjadi kerusakan saraf yang progresif.14. DIAGNOSADiagnosis penyakit kusta didasarkan pada penemuan tanda kardinal (tanda utama), yaitu:11. Bercak kulit yang mati rasa2. Penebalan saraf tepi.3. Ditemukan basil tahan asam (BTA)Untuk menegakkan diagnosis penyakit kusta, paling sedikit harus ditemukan satu tanda kardinal. Bila tidak atau belum dapat ditemukan maka dinyatakan sebagai tersangka kusta dan diperiksa ulang setelah 3-6 bulan sampai diagnosis kusta dapat ditegakkan atau disingkirkan.1

5. KLASIFIKASIA. Klasifikasi Ridley- Jopling (1962)6Klasifikasi ini sering digunakan untuk kepentingan riset.KLASIFIKASIGAMBARAN KLINIS

Tuberculoid (TT) Lesi bisa satu atau beberapa Lesi makula batas jelas dengan central healing, permukaan lesi bersisik dengan tepi meninggi Teraba penebalan syaraf perifer kelemahan otot

Borderline Tuberculoid (BT) Lesi menyerupai tipe TT makula atau plak yang sering disertai lesi satelit di tepinya Gangguan saraf simetris Lesi satelit terletak di dekat saraf yang menebal

Mid Borderline (BB) tipe yang paling tidak stabil Bentuk dimorfik dan jarang Makula infiltratif, lesi berkilat, batas kurang jelas, jumlah lebih dari tipe BT, simetris, batas jelas

Borderline Lepromatous (BL) Awalnya ber jumlah sedikit dan dengan cepat menyebar ke seluruh badan bentuknya bervariasi lesi hampir simetris Tanda kerusakan saraf lebih cepat muncul dibanding tipe LL Penebalan saraf dapat diraba pada tempat predileksi

Lepromatous (LL) Lesi banyak, simetris, permukaan halus,lebih eritematous berkilat, batas tidak jelas,anestesia dan anhidrosis pada stadium dini. Stadium lanjut tampak penebalan kulit,cuping telinga dan garis muka terlihat kasar dan cekung membentuk facies leonina yang dapat disertai madarosis, iritis, keratitis dan deformitas pada hidung,kerusakan saraf luas.

B. Klasifikasi WHO (1981) dan modifikasi WHO (1988)7JENISPAUSI BASILER (PB)MULTI BASILER (MB)

BercakJumlah UkuranBatasPermukaanMati rasaKeringat, bulu rontokDistribusi

1-6Kecil dan besarTegasKering, kasarSelalu ada dan jelasBiasanya ada

Unilateral / Bilateral asimetrisBanyakKecil-kecilTidak tegasHalus, berkilatBiasanya tidak jelasBiasanya tidak ada

Bilateral / simetris

InfiltratKulitMukosa hidungTidak adaTidak adaAda, kadang tidak adaAda, kadang tidak ada

NodulusTidak adaKadang ada

Ciri khususCentral healingMadarosis, punch out lesion, ginekomasti,saddle nose, sengau

Penebalan sarafSedikit, unilateral, fase diniBanyak,bilateral,fase lanjut

DeformitasFase dini, asimetrisFase lanjut, simetris

Hapusan kulitBTA (-)BTA (+)

KUSTA TIPE NEURAL (Pure Neural Leprosy = PNL)Kusta tipe neural adalah penyakit kusta yang ditandai oleh hilangnya fungsi sensoris pada daerah sepanjang distribusi sensoris saraf yang menebal dengan atau tanpa paralisis motoris dan tanpa bercak pada kulit. Tidak ditemukannnya bakteri tahan asam (BTA) pada pemeriksaan hapusan kulit menyebabkan PNL sulit didiagnosis. Kusta tipe ini merupakan bentuk yang jarang ditemukan dan sulit diklasifikasikan ke dalam klasifikasi standar. Namun diagnosis kerja dapat diambil berdasarkan pemeriksaan fisik jika ditemukan penebalan saraf pada tempat predileksi.1,7,8Biopsi saraf sensoris merupakan langkah ideal untuk menegakkan diagnosis tetapi pemeriksaan ini bersifat invasif. Beberapa penelitian mendeteksi antibodi IgM [phenolic glycolipid I (PGL-I)] sebagai antigen spesifik dari M. Leprae. Terdapat hubungan posistif antara level antibodi ini dengan Bacterial Index (BI). Sehingga pemeriksaan ini penting dalam menegakkan dignosa PNL.8,9

6. PEMERIKSAAN PENDERITA6.2. Anamnesis1 : - Keluhan pasien Riwayat kontak dengan penderita kusta Latar belakang keluarga (sosial ekonomi, pekerjaan)6.3. Pemeriksaan Fisik 6.3.1. Inspeksi1Dengan penerangan yang baik, lesi kulit dan kerusakan kulit diperhatikan.

6.3.2. Palpasi1 Kelainan kulit : Nodus, infiltrat, jaringan parut, ulkus, khususnya pada tangan dan kaki. Kelainan saraf : Meraba adanya pembesaran saraf, bentuk (regular, ireguler atau mengugumpal), konsistensi, nyeri atau tidak serta membandingkan antara sisi kanan dan kiri. Pemeriksaan saraf pada kepala (n. Fasialis, n. Trigeminus, n. Auricularis magnus), lengan (n. Radialis, n. Ulnaris, n. Medianus), dan tungkai (n. Suralis, n. Tibialis posterior, n. Peroneus communis). Atrofi otot6.4. Tes fungsi Saraf1,a. Tes sensoris meliputi rasa raba, nyeri dan suhub. Tes otonom meliputi tes pensil tinta (tes Gunawan), tes Pilocarpin.c. Tes Motoris meliputi pemeriksaan kekuatan otot.6.5. Pemeriksaan penunjang1,7 6.5.1. Pemeriksaan bakterioskopikSediaan dibuat dari kerokan jaringan kulit (lesi kulit paling aktif yang diharapkan basil paling padat) dan kerokan mukosa hidung dan diwarnai dengan pewarnaan terhadap basil tahan asam, (BTA) antara lain dengan Ziehl-Neelsen.Tempat yang paling sering diambil untuk sediaan hapus M. Leprae adalah cuping telinga, lengan, punggung, bokong dan paha Kepadatan BTA tanpa membedakan solid dan nonsolid pada sebuah sediaan dinyatakan dengan Indeks Bakteri (IB) menurut Ridley yaitu :1+ bila 1 - 10 BTA dalam 100 lapang pandang2+ bila 1 - 10 BTA dalam 10 lapang pandang3+ bila 1 - 10 BTA dalam 1 lapang pandang4+ bila 11- 100 BTA dalam 1 lapang pandang5+ bila 101- 1000 BTA dalam 1 lapang pandang6+ bila > 1000 BTA dalam 1 lapang pandang6.5.2. Pemeriksaan histopatologiPemeriksaan histopatologi pada penyakit kusta dilakukan untuk memastikan gambaran klinik atau penentuan klasifikasi kusta6.5.3. Pemeriksaan serologisPemeriksaan serologis pada kusta didasarkan pada terbentuknya antibodi pada tubuh seseorang yang terinfeksi oleh M. Leprae. Pemeriksaan yang sering dilakukan adalah uji ELISA (Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay) yang sangat sensitif mendeteksi antibodi dalam jumlah yang sangat sedikit.

7. PENATALAKSANAAN MedikamentosaTujuan utama pengobatan kusta adalah memutuskan rantai penularan untuk menurunkan insiden penyakit, mengobati dan menyembuhkan penderita dan mencegah timbulnya cacat.10Obat antikusta yang paling banyak dipakai saat ini adalah DDS (diaminodifenil sulfon), klofazimin dan rifampicin. Namun mudah terjadi resistensi dapsone dan rifampicin maka diberikan terapi kombinasi (multidrug therapy- MDT). Untuk itu, WHO mennyederhanakan klasifikasi kusta menjadi 2 berdasarkan atas adanya kuman basil tahan asam (BTA) pada pemeriksaan bakteriologis, yaitu kusta pausibasiler (PB) dan kusta multibasiler (MB).1,7,11PAUSIBASILER (I, TT DAN BT)MULTIBASILER (BB, BL DAN L)

Pengobatan selama 6 bulan Rifampisin 600 mg sekali sebulan Dapson 100 mg setiap hari Pengobatan selama 24 bulan (WHO: 12 bulan) Rifampisin 600 mg sekali sebulan, diawasi Dapson 100 mg setiap hari diminum sendiri Klofazimin 300 mg sekali sebulan diawasi dan 50 mg setiap hari diminum sendiri

Rehabilitasi MedikTujuan program rehabilitasi medik adalah mencegah dan memperbaiki deformitas dan mempertahankan kemampuan fungsi yang tersisa.13,14A. Pemeliharaan kulit (Soaking, Oiling, Scrapping)13,14,15 Cuci tangan dan kaki setiap sesudah bekerja dengan sedikit sabun. Rendam tangan/ kaki selama 20 menit dengan air dingin (soaking). Kulit digosok dengan minyak kelapa atau minyak lain untuk menjaga kelembaban kulit (oiling). Kalau kulit sudah lembut, gosok kaki dengan karet busa agar kulit kering terlepas (scrapping). Melindungi kulit tangan/kaki : pakai sarung tangan saat bekerja, jangan sentuh barang panas, lapisi gagang alat rumah tangga dengan bahan lembut dan memakai alas kaki. S ecara teratur kulit diperiksa (adakah kemerahan, hot spot, nyeri, luka dan lain-lain)

Gambar 1. Soaking, Oiling, Scrapping14

B. Latihan13,14,15Tujuan latihan adalah : Mencegah kontraktur Meningkatan fungsi anggota gerak Meningkatan kekuatan otot Meningkatan daya tahan (endurance)Latihan lingkup gerak sendi secara pasif dengan meluruskan jari-jari menggunakan tangan yang sehat atau dengan bantuan orang lain. Dapat pula dilakukan secara aktif degan meluruskan jari-jari tangan dengan tenaga otot sendiri atau dengan meletakkan tangan diatas paha atau meja (gambar 2) kemudian luruskan dan bengkokkan jari berulang-ulang. Gambar 2. Latihan Lingkup Gerak Sendi secara pasif dan aktif14 Jika ada kelemahan pada jari, dapat diikatkan 2-3 karet gelang pada jari lalu pisahkan jari dan rapatkan jari berulang kali.

Gambar 3. Latihan penguatan jari14

Peregangan otot-otot tungkai dengan cara berdiri menghadap ke tembok dengan jarak 60 cm, lipat siku dan sandarkan ke tembok. Dorong tubuh ke depan dengan tumit tetap menapak ke lantai dan tahan selama beberapa detik hingga terasa ototnya tertarik, kemudian dorong kembali tubuh ke belakang. Untuk penguatan dapat dilakukan dengan mengikat karet (dari ban dalam) pada tiang atau kaki meja dan tarik karet tersebut dengan punggung kaki lalu tahan beberapa saat dan ulangi beberapa kali.

Gambar 4. Latihan peregangan dan penguatan anggota gerak bawah14C. Terapi Okupasi 13,15Merupakan program yang sangat penting untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan aktivitas kehidupan sehari-hari. Pasien dilatih agar dapat menggunakan anggota geraknya dalam setiap aktifitas tanpa memberatkan cacat yang dideritanya. Program ini dapat berupa latihan reedukasi motorik & sensorik, latihan aktivitas menolong diri dan aktivitas bekerja.

D. Ortesa14,16,17Ortesa adalah suatu alat bantu yang bertujuan memberikan support, memperbaiki fungsi, mengoreksi deformitas dan mencegah progresifitas deformitas yang menetap. Ortesa dapat berupa splint, knuckle bender dan lain-lain dan bahannya dapat berupa logam, plastik, kulit atau plaster of Paris. Bahan ortesa sebaiknya ringan, tahan lama, mudah digunakan, tidak melukai kulit dan tidak mahal.Secara umum splint terbagi 2 yaitu statik splint dan dinamik splint. Statik splint digunakan untuk mencegah kontraktur dengan mempertahankan luas gerak sendi. Dinamik splint selain berfungsi untuk mempertahankan luas gerak sendi juga untuk peregangan bagian yang kontraktur atau memperbaiki deformitas.7.3. Operatif13Tujuan bedah rekonstruksi adalah :1. Memperbaiki fungsi anggota badan seoptimal mungkin2. Mencegah cacat berlanjut menjadi berat3. Memperbaiki penampilan (kosmetik)Salah satu tindakan bedah untuk kusta adalah tendon transfer pada deformitas tangan dan kaki. Prinsip tendon transfer adalah mensubtitusi otot intrinsik dengan menggunakan otot lain yang masih normal (kekuatan 5 atau 4). Pembedahan pada claw hand disebut lumbrical replacement dengan cara mengganti fungsi otot lumbrikal dengan otot lain. Pada pembedahan foot drop dilakukan Tibialis Posterior Transfer (TPT) yaitu dengan memindahkan tendon otot tibialis posterior untuk menggantikan fungsi dorsofleksi ankle.DAFTAR PUSTAKA1. Amiruddin D, Hakim Z, Darwis E. Diagnosis Penyakit Kusta. In : Kusta; Sjamsoe D, et al. 2nd Ed. FKUI. 2003.p.12-29.2. Leprosy.Wikipedia. available from http:/ Wikipedia.com.3. Handatani S. Eliminasi Penyakit Kusta Tahun 2000. Pusat Penelitian Penyakit Menular. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI, Jakarta.4. Ramaratnam S et al. Leprosy. Available from http://emedicine.medscape.com.5. The Spread, Signs and Types of leprosy. In: Deadly diseases and Epidemics: Leprosy. Chesea House Pub.Philadelphia, 2006. p. 21- 30.6. Kelly fcD. Leprosy Prerequisites. In : Physical Therapy in Leprosy for Paramedical. American Leprosy Missions. New Jersey. 1978.p.2-5.7. Kosasih A, Wisnu I M, Daili E.S, Menaldi S.L. Kusta. In : Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Djuanda A. 5nd Ed. FKUI. 2007.p.73-88.8. Jardim MR et al. role of PGL-I Antibody Detection in the Diagnosis of Pure Neural Leprosy. In: Leprosy Review (2005) 76, 232-240.9. Pranoto A, Nindia A, Setijawati H. Biopsi Saraf pada Penderita Kusta Tipe Neural murni. Departemen Dermatovenereology. Fakulatas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/ Rumah Sakit Dr. Sardjito, Yogyakarta,1990.10. Soebono H, Suhariyanto B. Pengobatan Penyakit Kusta. In : Kusta; Sjamsoe D, et al. 2nd Ed. FKUI. 2003. p. 66-74.11. Chin J. Kusta/Lepra (Morbus Hansen). In: Manual Pemberantasan Penyakit Menular; Kandun I N; Editor. Infomedika. 2006. p. 346-351.12. Direktorat Pemberantasan Penyakit Menular Langsung Direktorat Jenderal PPM dan PLP Departemen Kesehatan RI. Materi Pelatihan P2 Kusta Bagi Medis & Paramedis Puskesmas. Bakti Husadsa. 1998.p.6-25.13. Nurhonni S A, Cholis M. Rehabilitasi Medik I. In : Kusta; Sjamsoe D, et al. 2nd Ed. FKUI. 2003. p. 94- 103.14. Direktorat Pemberantasan Penyakit Menular Langsung Direktorat Jenderal PPM dan PLP Departemen Kesehatan RI. Buku Pedoman Nasional Pengendalian Penyakit Kusta. 2008. 15. Santoso B. Pencegahan Kecacatan pada Kusta. UPF Rehabilitasi Medik RSUD Dr. Soetomo. In : Handout Leprosy.16. Tan JC, Horn SE. Orthoses. In : Practical Manual of Physical Medicine and Rehabilitation. Mosby. 1998.p.212-216.17. Masayosi I, Eason A. Manual For Training Leprosy Rehabilitation Workers. International Society For Rehabilitation of the Disabled. New York.

CASE REPORT

I. DATA BASE 1.1 IdentityName: Mr. NMSex: MaleAge: 29 y.oAddress: SurabayaMarital Status: Single Religion: HinduRace: BaliOccupation: Employee of PT. Pelayaran (probation periode)Reffered from Dermatology outpatient clinic with MH neural type + claw hand

1.2 Anamnesis1.2.1 Chief Complaint : Kedua tangan terasa lemah1.2.2 History of Present Illness (October 20th, 2010) He has felt weakness on his both hands since 2 years ago, especially when he held a heavy objects (gallon 10 liters) and getting worse since then. He also felt numbness on both hands and dryness on both hands and legs His hands were smaller (tepos) for about 1 year. He was control to neurologist in Bali but there was no improvement. He can do daily activities independently such as drinking, eating but he can not eat using his hands only (makan dengan tangan), bathing, grooming and he felt cannot buttoning and zippering normaly (slower than before). Concerning his jobs, he can write and type with typewriter slowly and he need more power to press the pen and the typewriter. He was difficult to count sheets of copied papers with tip of his fingers. He took MDT about 4 months from dermatology outpatient clinic. There were not weakness and sensoric defisit on both legs. He can wear sandal or shoes. He didnt have complain about spots anestheson his body.1.2.3 History of Past Illness No history of trauma No history of contact with Morbus Hansen patient. No Diabetes Melitus1.2.4 History of family and social economic No one of his families and neighbours suffered like him He work in Surabaya since 10 months ago but he is still in probation period of PT Pelayaran and his families life in Bali He is not covered by insurance or his families.

1. 3. Physical Examination1.3.1. General Satus Composmentis, independent ambulation, normal gait, right handed Vital sign: BP 110/80 mmHg; HR 88 x/min; RR 20 x/min Height: 163 cm; Body weight : 59 kg BMI: 22 Kg/m2 (normal)1.3.2. Head and neck:no anemia, icterus, cyanosis & dyspneu, madarosis -/-, lagopfthalmus -/-, conjungtivitis and keratitis -/- Thorax: Cor : S1S2 sound, murmur - Pulmo : vesiculer, w -/-, ronchi -/-, Back : there are not macula hipoestesiaAbdomen:supple, meteorismus -, hepar and lien unpalpableExtremities:warm acral and no oedema at all extremities, deformity +/+ (Claw hand) 1.4. Physiatric Examination1.4.1. Musculoskeletal StatusRegionJoint MovementMuscles Strength

MovementRange of MotionMusclesMMT

NeckFlexionExtension Lateral flexionRotationFullFullFull / FullFull / FullFlexorExtensor Lateral flexor Rotator 555 / 55 / 5

TrunkFlexionExtension Lateral flexionRotationFullFullFull / FullFull / FullFlexorExtensor Lateral flexor Rotator 555 / 55 / 5

ShoulderFlexionExtension AbductionAdductionInternal Rotation External RotationFull / Full Full / Full Full / Full Full / FullFull / FullFull / FullFlexor Extensor Abductor Adductor Internal Rotator External Rotator 5 / 55 / 55 / 55 / 55 / 55 / 5

ElbowFlexionExtension Pronation SupinationFull / FullFull / FullFull / FullFull / FullFleksor Ekstensor Pronator Supinator 5 / 55 / 55 / 55 / 5

WristFlexionExtensionRadial deviation Ulnar deviationFull Full Full / Full Full / Full Flexor Extensor Radial Deviator Ulnar Deviator5 / 55 / 55 / 55 / 5

FingersFlexionExtention Abduction AdductionFull / FullFull / FullFull / FullFull / FullFlexor Extensor Abdukcor Adductor See local status

ThumbFlexionExtention Abduction AdductionOppositionFull / FullFull / FullFull / FullFull / FullFull / FullFlexor Extensor Abdukcor AdductorOppositorSee local status

Hip FlexionExtension AbductionAdductionInternal Rotation External Rotation Full / Full Full / FullFull / FullFull / FullFull / FullFull / Full Flexor Extensor Abductor Adductor Internal Rotator External Rotator 5 / 55 / 55 / 55 / 55 / 55 / 5

KneeFlexionExtentionFull / Full Full / FullFlexor Extensor5 / 55 / 5

AnkleDorsoflexionPlantarflexionEvertionInvertionFull / FullFull / FullFull / FullFull / FullDorsofleksorPlantarfleksorEvertor Invertor 5 / 55 / 55 / 55 / 5

ToesFlexionExtention Full / FullFull / FullFleksor Ekstensor5 / 55 / 5

Big ToesFlexionExtention Full / FullFull / FullFleksor Ekstensor5 / 55 / 5

1.4.2. Neurological Status Cranial nerve: N I - XII : Normal Deep tendon reflexes: BPR +2/+2KPR +2/+2TPR +2/+2APR +2/+2 Pathological reflexes:Babinski -/-, Hoffmann Tromner -/- Sensory deficit: hypoesthesia at palmar hand D/S about 40% Otonom system:Dryness at both hands and legs 1.4.3. Local status: (Hand D/S)Inspection: Inflammation -/-, deformity +/+ (Claw hand D/S), atrophy thenar muscles +/+, atrophy hypothenar muscles +/+Palpation: Tender point -/-, warm -/-, dry and rough at both hands and feetsSpecial Examination:Froment test +/+1.4.4. Peripheral nerve examination:Head:N. Facialis:Lagopthalmus -/-N. Trigeminus:kornea reflex : normal / normalN. Auricularis magnus:Thickening -/-Upper extremity:N. Radialis:Thickening +/-N. Ulnaris:Thickening +/+N. Medianus:Thickening +/+Lower extremity:N. Suralis:Thickening -/-N. Peroneus communis:Thickening -/- N. Tibialis posterior:Thickening -/-NervesMMT

N. UlnarisM. Abductor digiti minimi M. Opponen digiti minimiM. Flexor digiti minimiM. Lumbrical IIIM. Lumbrical IVM. Adductor pollicisM. Flexor pollicis brevisM. Dorsal interossei IM. Palmar interossei IM. Flexor carpi ulnarisM. Flexor digitorum profundus IIIM. Flexor digitorum profundus IVN. MedianusM. Abductor pollicis brevisM. Flexor pollicis brevisM. Opponen pollicisM. Lumbrical IM. Lumbrical IIN. RadialisM. BrachioradialisM. Extensor carpi radialis longusM. Extensor carpi radialis brevisM. SupinatorM. Extensor carpi ulnarisM. Extensor digitorum communisM. Extensor digiti minimiM. Abductor pollicis longusM. Extensor pollicis longusM. Extensor pollicis brevisN. PeroneusM. Tibialis anteriorM. Extensor digitorum longusM. Extensor digitorum brevisM. Extensor hallucis longusM. Peroneus longusM. Peroneus brevis 2/23/33/32/22/22/22/32/22/25/52/22/2

2/32/23/42/22/2

5/55/55/55/55/55/55/55/52/32/3

5/55/55/55/55/55/5

Hands Fuction : Grips : can do it / can do it (weak) Pinch : can do it / can do it (weak) Tips : can do it / can do it (weak) Lateral Tips : can do it / can do it (weak) Hook : can do it / can do it (weak) Spherical : can do it / can do it (weak) Cylindrical : can do it / can do it (weak) Opposition : can do it / can do it (weak) Hand Function examination based on DASH (Disabilities of the Arm Shoulder and Hand) = 33.3 ( in appendix)

1.4.5. Supporting Examination BTA : negatif ELISA : Ig M = 1244 /ml ( cut off : 605 /ml)

2. DIAGNOSIS2.1. Diagnosis : Morbus Hansen Neural type + Claw hands D/S2.2. Functional Diagnosis: Impaired : - hypoesthesia at palmar D/S - atrophy thenar & hypothenar muscles at both hands - deformity (Claw hand on both hands) Disabled : - write and type with typewriter slowly cant count sheets of copied papers with tip of his fongers Cant eat with using only his hand (makan dengan tangan) Cant buttoning and zippering normaly (slower than before) Handicapped: cant work productively 3. PROBLEM LIST3.1. Medical : Morbus Hansen Neural type + Claw Hand D/S3.2. Surgical : -3.3. Rehabilitation Medicine : R1 (Ambulation) : - R2 (ADL): weakness & hand function disturbance at both hands R3 (Communication) : - R4 (Psychological) : worried and shamed about his disease and condition R5 (Social Economy) : he is not supported by insurance, all the financing by him self; avoid to associated with another person because he keep his disease and condition as a secret R6 (Vocational): cant work productively as a employee at his office R7 (Others): - weakness of intrinsic muscle at both hands - atrophy thenar & hypothenar muscles at both hands - hypoesthesia at palmar D/S- Dry and rough on both hands and legs

TREATMENT GOALSa. Short Term Goals : 1. Improvement muscle strength at both hands 2. Improvement hand function at both hands3. Achievement maximal capacity of ADL b. Long Term Goals Increasing Quality of Life.

4. PLANNING4.1. Medical: routine control & continous the medicine from Dermatology outpatient clinic 4.2. Surgical : -4.3. Rehabilitation Medicine R2 (ADL): weakness & hand function disturbance at both hand PDx : - PTx : Modalitas : Electrical Stimulation on the intrinsic muscles, EPL and EPB on both hands with MMT 3 Occupational therapy : Range of Motion exercise at both hands Strengthening exercise on intrinsic muscles with MMT 3, EPL and EPB Hand functions exercises (especially pinch,tip and lateral tip to facilitate writing, buttoning, zippering and count sheets of papers). PMx : Clinical, MMT PEx : - Explain about his disease - Do the exercise regularly at home- Use modified tools such as pen, spoon etc R4 (Psychological): worried and shamed about his disease and condition PDx : - PTx : - give support for patient - consult to psikiater PMx : psychological condition PEx : motivation & support for the patient R5 (Social Economy): he is not supported by insurance and all tbe financing by him self; avoid to associated with another person because he keep his disease and condition as a secret. PDx : - PTx : - Motivation to find Jamsostek insurance Motivation to associated with another person in his office and neighbors PMx : - PEx : Explain about his disease and continuing conservative treatment R6 (Vocational) : cant work productively as a employee at his office PDx : - PTx : - Hand functions exercises (especially pinch, tip, lateral tip and spherical to facilitate writing, typing and count sheets of paper) PMx : MMT and hand function PEx : Motivate do his job properly and use modified tools as pen and type with computer. R7 (Others) : - weakness of intrinsic muscle at both hands - atrophy thenar & hypothenar at both hands - hypoesthesia at palmar D/S - dry and rough on both of his hands and feet PDx : - PTx : Modalitas : ES on intrinsic muscles of both hands with MMT 3, EPL and EPB Occupational therapy : Range of Motion exercise at both hands Strengthening intrinsic muscles on both hands with MMT 3, EPL and EPL Hand functions exercises (especially pinch,tip and lateral tip to facilitate writing, buttoning, Zippering and count sheet of papers) Reeducation sensoric. SOS (Soaking, Oiling, and Scrapping) OP: Knuckle bender D/S PMx : clinical, MMT PEx : - Do exercise regularly at home & SOS Use hand gloves or covering to protect his hands from injury or heat objects. 5. PROGRESS NOTEDateNovember 24th 2010

Subjective The fingers of both hands get more strength Patient can write easier

ObjectiveBP: 110/80 mmHg, HR: 80 x/m, RR 20x/m Local status: ( hand)I: deformity deformity +/+ (Claw hand D/S), atrophy thenar +/+, atrophy hypothenar +/+.P: Tender point -/-, warm -/-, Skin felt rough & drySpecial test: Froment test +/+

MMT N. UlnarisM. Abductor digiti minimi: 2/2 M. Opponen digiti minimi: 4/3M. Flexor digiti minimi: 3/3M. Lumbrical III: 3/3M. Lumbrical IV: 3/3M. Adductor pollicis: 2/2M. Flexor pollicis brevis: 3/3M. Dorsal interossei I: 2/2M. Palmar interossei I: 2/2M. Flexor carpi ulnaris: 5/5M. Flexor digitorum profundus III: 2/2M. Flexor digitorum profundus IV: 2/2N. MedianusM. Abductor pollicis brevis: 3/3M. Flexor pollicis brevis: 3/3M. Opponen pollicis: 4/4M. Lumbrical I: 2/2 M. Lumbrical II: 2/2N. RadialisM. Brachioradialis 5/5M. Extensor carpi radialis longus 5/5M. Extensor carpi radialis brevis 5/5M. Supinator 5/5M. Extensor carpi ulnaris 5/5M. Extensor digitorum communis 5/5M. Extensor digiti minimi 5/5M. Abductor pollicis longus 5/5M. Extensor pollicis longus 4/3M. Extensor pollicis brevis 4/3

Head:N. Facialis: Lag opthalmus -/- N. Trigeminus:Kornea reflex +/+ N. Auricularis magnus -/-UE : N. Radialis +/- N. Ulnaris +/+ N. Medianus +/+LE : N. Suralis -/- N. Peroneus -/- N. Tibialis posterior -/-Hand function : Grips : weakness / weakness Pinch : weakness / weakness Hook : weakness/ weakness Spherical : weakness / weakness Cylindrical : weakness / weakness Opposition : weakness / weakness

AssessmentMorbus Hansen Neural type

PlanningPDx : -PTx : ES on muscle with MMT < 3 Occupational therapy for strengthening intrinsic muscle & hand function exercise, range of motion exercise at both hand, reeducation sensoric. SOS (Soaking, Oiling, and Scrapping) OP: Knuckle bender D/SPMx : Clinical sign, MMTPEx : Explain about the disease do exercise regularly at home & SOS

DateDecember 30th 2010

Subjective Patient can tie and release the bottons easier. Patient still difficult to count paper Patient can not control and therapy routinely because he was difficult to get permission from his office (he never told his manager & his friends about his disease), but he still do exercise at home.

ObjectiveBP: 110/90 mmHg, HR: 86 x/m, RR 20x/m Local status: ( hand)I: deformity deformity +/+ (Claw hand D/S), atrophy thenar +/+, atrophy hypothenar +/+.P: Tender point -/-, warm -/-, Skin felt rough & drySpecial test: Froment test +/+ MMT N. UlnarisM. Abductor digiti minimi: 2/3 M. Opponen digiti minimi: 4/4M. Flexor digiti minimi: 3/3M. Lumbrical III: 3/3M. Lumbrical IV: 3/3M. Adductor pollicis: 2/3M. Flexor pollicis brevis: 4/3M. Dorsal interossei I: 2/3M. Palmar interossei I: 2/3M. Flexor carpi ulnaris: 5/5M. Flexor digitorum profundus III: 2/3M. Flexor digitorum profundus IV: 2/3N. MedianusM. Abductor pollicis brevis: 3/3M. Flexor pollicis brevis: 3/3M. Opponen pollicis: 4/4M. Lumbrical I: 3/2 M. Lumbrical II: 3/2N. RadialisM. Brachioradialis 5/5M. Extensor carpi radialis longus 5/5M. Extensor carpi radialis brevis 5/5M. Supinator 5/5M. Extensor carpi ulnaris 5/5M. Extensor digitorum communis 5/5M. Extensor digiti minimi 5/5M. Abductor pollicis longus 5/5M. Extensor pollicis longus 4/3M. Extensor pollicis brevis 4/3

Head:N. Facialis: Lag opthalmus -/- N. Trigeminus:Kornea reflex +/+ N. Auricularis magnus -/-UE : N. Radialis +/- N. Ulnaris +/+ N. Medianus +/+LE : N. Suralis -/- N. Peroneus -/- N. Tibialis posterior -/-Hand function : Grips : stronger/stronger Pinch : stonger / stronger Hook : weakness/ weakness Spherical : weakness / weakness Cylindrical : weakness / weakness Opposition : stronger / stronger

AssessmentMorbus Hansen Neural type

PlanningPDx : -PTx : ES on muscle with MMT < 3 Occupational therapy for strengthening intrinsic muscle & hand function exercise, range of motion exercise at both hand, reeducation sensoric. SOS (Soaking, Oiling, and Scrapping) OP: Knuckle bender D/SPMx : Clinical sign, MMTPEx : Explain about the disease do exercise regularly at home & SOS

DateMarch 24th 2011

Subjective Patient feel his both hands get stronger He fell shame to use his knuckle bender at his office, but he use it at home Patient can tie and release the bottons easier. Patient can count a numbers of paper easier Patient can type with computer

ObjectiveBP: 120/90 mmHg, HR: 84 x/m, RR 20x/m Local status: ( hand)I: deformity deformity +/+ (Claw hand D/S), atrophy thenar +/+, atrophy hypothenar +/+.P: Tender point -/-, warm -/-, Skin felt rough & drySpecial test: Froment test +/+ MMT N. UlnarisM. Abductor digiti minimi: 3/4 M. Opponen digiti minimi: 4/4M. Flexor digiti minimi: 5/5M. Lumbrical III: 4/3M. Lumbrical IV: 4/3M. Adductor pollicis: 3/3M. Flexor pollicis brevis: 4/4M. Dorsal interossei I: 3/3M. Palmar interossei I: 3/3M. Flexor carpi ulnaris: 5/5M. Flexor digitorum profundus III: 4/4M. Flexor digitorum profundus IV: 4/4N. MedianusM. Abductor pollicis brevis: 5/5M. Flexor pollicis brevis: 5/5M. Opponen pollicis: 5/5M. Lumbrical I: 3/2 M. Lumbrical II: 3/2N. RadialisM. Brachioradialis 5/5M. Extensor carpi radialis longus 5/5M. Extensor carpi radialis brevis 5/5M. Supinator 5/5M. Extensor carpi ulnaris 5/5M. Extensor digitorum communis 5/5M. Extensor digiti minimi 5/5M. Abductor pollicis longus 5/5M. Extensor pollicis longus 5/5M. Extensor pollicis brevis 5/5

Head: N. Facialis: Lag opthalmus -/- N. Trigeminus:Kornea reflex +/+ N. Auricularis magnus -/-UE : N. Radialis +/- N. Ulnaris +/+ N. Medianus +/+LE : N. Suralis -/- N. Peroneus -/- N. Tibialis posterior -/-Hand function : Grips : stronger / stronger Pinch : stronger / stronger Hook : stronger/ stronger Spherical : weakness / weakness Cylindrical : weakness / weakness Opposition : stronger / stronger

AssessmentMorbus Hansen Neural type

PlanningPDx : -PTx : Occupational therapy for strengthening intrinsic muscle & hand function exercise, range of motion exercise at both hand, reeducation sensoric. SOS (Soaking, Oiling, and Scrapping) OP: Knuckle bender D/SPMx : Clinical sign, MMTPEx : Explain about the disease Insist to do exercise regularly at home & SOS

6. SUMMARYIt has been reported a case of 29 year-old male referred from Dermatology outpatient clinic with MH Neural type + claw hand D/S. He has felt weakness on his both hands since 2 years ago and getting worse since then. There is defisit sensoric on both hands, thickening of n. ulnaris, n. medianus and n. radialis; atrophy thenar and hipothenar muscles but there is no macula hypoesthesia and BTA examination negative but there is increasing of Ig M in Eliza examnination.PMR managements consist of setting goals, electrical stimulation on the intrinsic muscles, ROM exercise, strengthening exercise, hand function exercises, sensoris reeduction, Knuckle Bender at both hands and SOS (Soaking, Oiling, and Scrapping), education about his disease. There are improvement in muscles strength and hand function so he can do daily activities independently, buttoning and zippering, write and count sheeth of copied papers easier .Hand function examination based on DASH score from 33.3 to 23.1 showed improvement of hand function althougt we cannot interpretated the level of disabilities. The patient show compliance to the PMR program with regularly exercise at home although he can not came regularly in RM out patient clinic because he keep of his disease as a secret from his managers and friends. He consumes regularly MDT from Dermatology outpatient clinic. We still need to follow up the condition of this patients, motivate to follow PMR program so the goals can be achieved and motivate to improve his personal social and quality of his life.

16