LAPORAN KASUS PSIKIATRI

STATUS UJIAN PSIKIATRI

GANGGUAN MENTAL ORGANIK

(DELIRIUM)

oleh:

ARTHUR H.P. MAWUNTU

9801004

WELLEM TAMBALEAN

8601063

Dosen Pembimbing:

Dr. JOYCE LAMAEGA KANDOU, SpKJ

LABORATORIUM PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

M A N A D O

2 0 0 3

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

:

Nama Kecil

: Jenis Kelamin

:

Umur

: tahun

Tempat & Tanggal Lahir: Pendidikan Terakhir

: Pekerjaan

:

Status Perkawinan

:

Alamat

:

Agama

:

Suku Bangsa

:

Tanggal Pemeriksaan:

Tanggal MRS

:

Tempat & Situasi

:

Sumber Informasi

:

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Masalah Utama

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Autoanamnesis

Heteroanamnesis

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Prenatal & Perinatal

Riwayat Masa Kanak Awal (Lahir 3 tahun)

Riwayat Masa Kanak Menengah (3 11 tahun)

Riwayat Masa Kanak Lanjut (Pubertas Adolesen)

Riwayat Masa Dewasa

Riwayat Pendidikan

Riwayat Pekerjaan

Riwayat Perkawinan

Latar Belakang Agama

Aktivitas Sosial

Situasi Kehidupan Saat Ini

Riwayat Yang Berkaitan dengan Pelanggaran Hukum

E. Riwayat Keluarga

F. Fantasi dan Mimpi

III. STATUS MENTALIS

A. Deskripsi Umum

Penampilan

Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Sikap Terhadap Pemeriksa

B. Alam Perasaan (Mood), Ekspresi Afektif (Afek), Keserasian Afektif, dan Empati

Alam Perasaan (Mood)

Ekspresi Afektif (Afek)

Keserasian Afektif

Empati

C. Karakteristik Cara dan Kemampuan Berbicara

D. Persepsi

E. Proses Pikir

Arus Pikir: Mutu Pikir:

Isi Pikir:

F. Sensorium dan Fungsi Kognitif

Kesadaran

:

Orientasi:

Daya Konsentrasi dan Perhatian

: Daya Ingat

:

Membaca dan Menulis

:

Kemampuan Visuospasial

: Pikiran Abstrak

: Taraf Pendidikan, Pengetahuan,

dan Kecerdasan

:

Kemampuan Menolong Diri Sendiri:

G. Pengendalian Impuls

H. Daya Nilai

Daya Nilai:

Uji Daya Nilai: RTA

: I. Tilikan

Self Insight

:

Insight to Illness : J. Taraf Dapat Dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIS LEBIH LANJUT

(berdasarkan catatan medis)

A. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum:

Kesadaran

:

Tekanan Darah: mmHg.

Nadi

: x/mnt.

Respirasi

: x/mnt tipe

Suhu Badan

: OC.

Kepala

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-.

Torak

: Ronki +/+, wheezing -/-.Abdomen: Sistem Urogenital: Ekstremitas:

B. Pemeriksaan Neurologis

GCS

: EMV

Pupil

:

TRM

:

Nervus-nervus Kranialis

:

Status Motorik:

Status Sensorik:

Status Autonom:

C. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Hb

:

Leukosit

:

Trombosit

:

Kreatinin

:

Ureum

:

Pemeriksaan Radiologi

V. IKTHISAR

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

A. Aksis I:

B. Aksis II:

C. Aksis III: D. Aksis IV: E. Aksis V: VII. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologi:

B. Psikologi

:

C. Sosial/ Keluarga:

VIII. PROGNOSIS

IX. PERENCANAAN TERAPI

A. Psikofarmaka

B. Psikoterapi

C. Konseling Keluarga

DISKUSI

PAGE 6