Download - Status Ujian Psikiatri
LAPORAN KASUS PSIKIATRI
STATUS UJIAN PSIKIATRI
GANGGUAN MENTAL ORGANIK
(DELIRIUM)
oleh:
ARTHUR H.P. MAWUNTU
9801004
WELLEM TAMBALEAN
8601063
Dosen Pembimbing:
Dr. JOYCE LAMAEGA KANDOU, SpKJ
LABORATORIUM PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
M A N A D O
2 0 0 3
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Nama Kecil
: Jenis Kelamin
:
Umur
: tahun
Tempat & Tanggal Lahir: Pendidikan Terakhir
: Pekerjaan
:
Status Perkawinan
:
Alamat
:
Agama
:
Suku Bangsa
:
Tanggal Pemeriksaan:
Tanggal MRS
:
Tempat & Situasi
:
Sumber Informasi
:
II. RIWAYAT PSIKIATRI
A. Masalah Utama
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesis
Heteroanamnesis
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat Prenatal & Perinatal
Riwayat Masa Kanak Awal (Lahir 3 tahun)
Riwayat Masa Kanak Menengah (3 11 tahun)
Riwayat Masa Kanak Lanjut (Pubertas Adolesen)
Riwayat Masa Dewasa
Riwayat Pendidikan
Riwayat Pekerjaan
Riwayat Perkawinan
Latar Belakang Agama
Aktivitas Sosial
Situasi Kehidupan Saat Ini
Riwayat Yang Berkaitan dengan Pelanggaran Hukum
E. Riwayat Keluarga
F. Fantasi dan Mimpi
III. STATUS MENTALIS
A. Deskripsi Umum
Penampilan
Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Sikap Terhadap Pemeriksa
B. Alam Perasaan (Mood), Ekspresi Afektif (Afek), Keserasian Afektif, dan Empati
Alam Perasaan (Mood)
Ekspresi Afektif (Afek)
Keserasian Afektif
Empati
C. Karakteristik Cara dan Kemampuan Berbicara
D. Persepsi
E. Proses Pikir
Arus Pikir: Mutu Pikir:
Isi Pikir:
F. Sensorium dan Fungsi Kognitif
Kesadaran
:
Orientasi:
Daya Konsentrasi dan Perhatian
: Daya Ingat
:
Membaca dan Menulis
:
Kemampuan Visuospasial
: Pikiran Abstrak
: Taraf Pendidikan, Pengetahuan,
dan Kecerdasan
:
Kemampuan Menolong Diri Sendiri:
G. Pengendalian Impuls
H. Daya Nilai
Daya Nilai:
Uji Daya Nilai: RTA
: I. Tilikan
Self Insight
:
Insight to Illness : J. Taraf Dapat Dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIS LEBIH LANJUT
(berdasarkan catatan medis)
A. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:
Kesadaran
:
Tekanan Darah: mmHg.
Nadi
: x/mnt.
Respirasi
: x/mnt tipe
Suhu Badan
: OC.
Kepala
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-.
Torak
: Ronki +/+, wheezing -/-.Abdomen: Sistem Urogenital: Ekstremitas:
B. Pemeriksaan Neurologis
GCS
: EMV
Pupil
:
TRM
:
Nervus-nervus Kranialis
:
Status Motorik:
Status Sensorik:
Status Autonom:
C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Hb
:
Leukosit
:
Trombosit
:
Kreatinin
:
Ureum
:
Pemeriksaan Radiologi
V. IKTHISAR
VI. EVALUASI MULTIAKSIAL
A. Aksis I:
B. Aksis II:
C. Aksis III: D. Aksis IV: E. Aksis V: VII. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologi:
B. Psikologi
:
C. Sosial/ Keluarga:
VIII. PROGNOSIS
IX. PERENCANAAN TERAPI
A. Psikofarmaka
B. Psikoterapi
C. Konseling Keluarga
DISKUSI
PAGE 6