FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:

SMF ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT: Family Medical Center

Nama Mahasiswa: Igri Septiani Ryska Tanda Tangan

Nim : 112015032 ....................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Suzanna Ndraha Sp.PD KGEH FINASIM

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat /tanggal lahir : Tarakan, 15-08-1945 Suku Bangsa : Kalimantan

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA

Alamat : Cijujung Tanggal masuk RS : 03 April 2015

A. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 01 Oktober 2015 Jam : 10.15

Keluhan utama :

Muntah sejak 6 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Satu hari SMRS, OS mengeluh nyeri pada ulu hati, disertai dengan mual. Mual dirasakan

terutama pada saat setelah makan. OS mengatakan ingin memuntahkan makanannya, namun

tidak dapat dikeluarkan. OS sudah minum Ranitidine, tetapi belum ada perbaikan.

Enam jam SMRS mual dirasa semakin hebat disertai muntah terutama setelah makan.

Muntah sebanyak 5 kali, berupa sisa makanan dan bercampur cairan kekuningan ± sebanyak 1

gelas kecil, muntah tidak disertai darah dan tidak berwarna coklat. OS mengaku setelah muntah

mulut terasa asam. OS mengaku buang air besar normal, tidak ada darah segar atau berwarna

hitam pada feses. Buang air kecil sering walaupun minum sedikit, tidak ada nyeri saat buang air

kecil. Riwayat batuk dan pilek disangkal. OS mengaku nafsu makannya menurun. Tidak ada

riwayat alergi obat dan penggunaan obat-obatan dalam jangka waktu panjang.

Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat

(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir

(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes

(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi

(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis

(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis

(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain-lain : (-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

HubunganUmur

(Tahun)Jenis Kelamin

Keadaan

Kesehatan

Penyebab

Meninggal

Kakek (ayah) - Laki-laki Meninggal Usia tua

Nenek (ayah) - Perempuan Meninggal Usia tua

Ayah - Laki-laki Meninggal -

Ibu - Perempuan Meninggal Stroke

Saudara 65 tahun Laki-laki Sehat -

Anak – anak 35 tahun Perempuan Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi √

Asma √

Tuberkulosis √

Artritis √

Rematisme √

Hipertensi √ Ibu

Jantung √

Ginjal √

Lambung √

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Lain-lain

(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis

Kepala

(-) Trauma (-) Sakit Kepala

(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus

Mata

(-) Nyeri (-) Radang

(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga

(-) Nyeri (-) Tinitus

(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran

(-) Kehilangan Pendengaran

Hidung

(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret (-) Pilek

(-) Epistaksis

Mulut

(-) Bibir kering (-) Lidah kotor

(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah

(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan

(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru – paru )

(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas

(-) Berdebar (-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)

(-) Rasa kembung (-) Wasir

(+) Mual (-) Mencret

(+) Muntah (-) Tinja darah

(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter

(+) Nyeri perut (-) Benjolan

(-) Perut membesar (-) Kolik

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah

(-) Stranguri (-) Kolik

(-) Poliuria (-) Oliguria

(-) Polakisuria (-) Anuria

(-) Hematuria (-) Retensi urin

(-) Kencing batu (-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat

Saraf dan otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat

(-) Parestesi (-) Ataksia

(-) Otot lemah (-) Hipo/Hiper-esthesi

(-) Kejang (-) Pingsan

(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)

(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)

(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (Kg) : 55 kg

Berat tertinggi kapan (Kg) : 56 kg

Berat badan sekarang {Kg) : 55 kg

(bila pasien tidak tahu dengan pasti)

(+) Tetap (-) Turun (-) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran

Tempat Lahir : ( ) di rumah (+) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter (+) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi

(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (-) Tetanus

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari : 2 kali sehari

Jumlah / kali : 1 Piring nasi porsi sedang

Variasi / hari : bervariasi

Nafsu makan saat ini : Menurun

Pendidikan

(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan

(-) Akademi (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : Tidak ada

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Keluarga : Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 55 kg

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Tekanan darah : 180 / 110 mmHg

Nadi : 74 x/menit

Suhu : 36,9° C

Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20 x/menit, torakoabdominal

Keadaan gizi : Baik (IMT = 21,48)

Kesadaran : CM

Sianosis : Tidak ada

Edema umum : Tidak ada

Habitus : Astenikus

Cara berjalan : Normal

Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : wajar

Alam Perasaan : biasa

Proses Pikir : wajar

Kulit

Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada

Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak ada penebalan

Suhu raba : Hangat Lembab / kering : Lembab

Keringat : Umum : (-) Turgor : Menurun

Setempat : (-) Ikterus : Tidak ada

Lapisan lemak : Tebal, merata Edema : Tidak ada Lain-lain:-

Kelenjar getah bening

Submandibula : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar

Supraklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar

Lipat paha : Tidak teraba membesar

Kepala

Ekspresi wajah : Tenang Simetri muka : Simetris

Rambut : Beruban Pembuluh darah temporal: Teraba pulsasi

Mata

Exophthalamus : Tidak ada Enopthalamus : Tidak ada

Kelopak : Edema (-) Lensa : Jernih

Konjungtiva : Anemis (-) Visus : Tidak dinilai

Sklera : Ikterik (-) Gerakan mata : Aktif

Lapangan penglihatan: Normal Tekanan bola mata : Normal

Deviatio konjugate : - Nistagmus : Tidak ada

Telinga

Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran : Utuh

Lubang : lapang di kedua telinga Penyumbatan : Tidak ada

Serumen : Tidak ada Pendarahan : Tidak ada

Cairan : Tidak ada

Mulut

Bibir : merah muda, kering

Tonsil : T1- T1 tenang

Langit-langit : normal, tidak ada celah

Bau pernapasan : normal, tidak tercium bau busuk

Gigi geligi : Normal, karies (-)

Trismus : tidak ada

Faring : tidak hiperemis

Selaput lendir : normal

Lidah : bersih, tidak hiperemis

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O

Kelenjar tiroid : Tidak teraba membesar

Kelenjar limfe : Tidak teraba membesar

Dada

Bentuk : Simetris, sela iga tidak melebar atau menyempit

Pembuluh darah : Tidak ada spider nevi

Buah dada : Normal, tidak ada pembesaran, tidak ada massa/benjolan

Paru-paru

Depan Belakang

InspeksiKiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

Kiri Sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal

Sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal

Kanan Sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal

Sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal

PerkusiKiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

AuskultasiKiri Vesikuler, Wheezing (-), Rhonki (-) Vesikuler, Wheezing (-), Rhonki (-)

Kanan Vesikuler, Wheezing (-), Rhonki (-) Vesikuler, Wheezing (-), Rhonki (-)

Jantung

Pemeriksaan Hasil

Inspeksi Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V, kuat angkat, diameter 2cm

Perkusi Redup

Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra

Batas kanan : ICS IV, linea parasternal dekstra

Batas kiri : ICS V 2 jari medial dari linea axilaris anterior sinistra

Auskultasi Normal, Murni, Reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Katup Aorta : BJ 2 > BJ 1

Katup Pulmonalis : BJ 2 > BJ1

Katup Mitral : BJ 1 > BJ 2

Katup Trikuspid : BJ 1 > BJ2

Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : Teraba pulsasi

Arteri Karotis : Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi

Arteri Radialis : Teraba pulsasi

Arteri Femoralis : Teraba pulsasi

Arteri Poplitea : Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut

Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, datar

Palpasi Dinding perut : Nyeri tekan (+) epigastrium

Hati : Tidak ada pembesaran

Limpa : Tidak ada pembesaran

Ginjal : Ballotemen (-)

Lain-lain : Tidak ada

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)

Auskultasi : Bising usus, 12x/menit

Refleks dinding perut : Normal

Alat Kelamin: tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus : Normotonus Normotonus

Massa : Eutrofi Eutrofi

Sendi : Aktif, tidak ada tahanan Aktif, tidak ada tahanan

Gerakan : Aktif Aktif

Kekuatan : + 5 + 5

Lain-lain : - -

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada

Varises : Tidak ada Tidak ada

Otot : Normotonus, massa normal Normotonus, massa normal

Sendi : Aktif Aktif

Gerakkan : Aktif Aktif

Kekuatan : +5 +5

Edema : Tidak ada Tidak ada

Reflex

Kanan Kiri

Refleks Tendon

Bisep + +

Trisep + +

Patela + +

Achiles + +

Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks kulit + +

Refleks patologis _ _

Colok Dubur: Tidak dilakukan

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Hasil Pemeriksaan laboratorium pada tanggal : 03 April 2015 Jam : 12.15

1. Hematologi

Darah rutin Hasil Satuan Nilai Normal

Hemogblobin 12,8 g/dL L 13-16, P 12-14

Hematokrit 40 % L 40-46, P 36-42

Trombosit 335.000 ribu/µL 150.000 - 450.000

Leukosit *10.500 /mm3 5.000 - 10.000

2. Kimia Klinik

Elektrolit Hasil Satuan Nilai Normal

Natrium (Na) 141 mmol/L 135 ~ 155

Kalium (K) 3.9 mmol/L 3.6 ~ 5.5

Clorida (Cl) 100 mmol/L 95 ~ 108

D. RINGKASAN (RESUME)

Seorang wanita usia 70 tahun datang ke UGD rumah sakit FMC dengan keluhan muntah

sebanyak 5 kali sejak 6 jam SMRS. Muntah berupa sisa makanan bercampur dengan cairan

berwarna kekuningan ± sebanyak 1 gelas kecil. Keluhan ini muncul pada saat setelah makan.

Satu hari SMRS pasien mengeluh nyeri pada ulu hati dan merasakan mual pada saat setelah

makan. Pasien sudah minum obat Ranitidine tetapi belum ada perbaikan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran

compos mentis, suhu 36,9o C, tekanan darah 180/110, nadi 74x/menit, frekuensi nafas 20x/menit,

pada palpasi abdomen terdapat nyeri tekan di epigastrium. Lain-lain dalam batas normal. Hasil

pemeriksaan penunjang tidak menunjukkan adanya anemia dan penurunan hematokrit.

E. MASALAH

1. Dispepsia

2. Hipertensi grade II

F. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Dispepsia

Dipikirkan apakah dispepsia pada pasien ini termasuk dispepsia organik atau fungsional,

berdasarkan keluhan mual yang timbul saat makan dan rasa tidak nyaman pada ulu hati,

kemudian pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya nyeri tekan epigastrium. Dimana

dispepsia organik banyak ditemukan pada usia lebih dari 40 tahun. Pada kasus ini pasien

berusia 70 tahun. Dispepsia fungsional dapat dijelaskan sebagai keluhan dispepsia yang telah

berlangsung dalam beberapa minggu tanpa didapatkan kelainan atau gangguan

struktural/organik/metabolik berdasarkan pemeriksaan klinik, laboratorium, radiology dan

endoskopy. Pada kasus dispepsia pasien ini didapatkan keluhan dirasakan 1 hari sebelum

SMRS dan belum dilakukan pemeriksaan endoskopi untuk menunjang apakah terdapat

kelainan organik. Bisa juga dispepsia akibat penggunaan NSAID namun dalam anamnesis

pasien tidak ada riwayat penggunaan NSAID dalam jangka waktu yang panjang.

Rencana diagnostik:

- Endoskopi SCBA

- Urea breath test

Rencana Pengobatan:

- Omeprazol 1x1 vial (IV)

- Ondansentron 2x4mg (IV)

- Diet lunak

- Maintenance IVFD RL 2200ml/24 jam

Rencana edukasi :

- Makanan apa saja yang dapat dikonsumsi untuk saat ini. Jangan konsumsi yang

merangsang lambung ( kopi, coklat, alkohol, makanan yang pedas).

- Makan porsi kecil tapi sering.

2. Hipertensi II

Dipikirkan hipertensi karena pasien memiliki riwayat hipertensi dari keluarga yaitu

ibu pasien dan pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 180/110 mmhg.

Rencana diagnostik :

EKG

Rencana pengobatan :

Medika Mentosa:

a. Captopril tab 3x12,5 mg PO

b. Amlodipin tab 5 mg PO

c. Diet rendah garam

Rencana edukasi :

Menjelaskan jika obat hipertensi harus dikonsumsi jangka panjang

Menjelaskan alasan perlu diet rendah garam, bagaimana caranya, dan makanan apa

yang harus dihindari

G. KESIMPULAN

Wanita berusia 69 tahun dengan keluhan muntah sebanyak 5 kali sejak 6 jam SMRS dan

mengeluh nyeri ulu hati, mengalami dispepsia dan hipertensi. Tujuan utama rawat inap untuk

memantau perkembangan pasien dan pemberian asupan makanan yang adekuat.

H. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

FOLLOW UP

Tanggal 03 Oktober 2015 Jam 16.00

Keluhan Dispepsia

S : Nyeri Epigastrium disertai mual dan muntah masih dirasakan oleh pasien.

O : Keadaan umum sedang, Compos mentis, PF nyeri epigastrium (+), tekanan darah

130/90, nadi 74x/menit, suhu 36,90C, napas 20x/menit. Pemeriksaan laboratorium Hb:

12,8 g/dL, Ht : 40%, Leukosit: 10.500/µL, trombosit 335.000/µL.

Urea Breath Test (UBT) memastikan infeksi H. Pylori (-)

USG abdomen tidak tampak adanya kelainan pada lambung.

Pemeriksaan endoskopi Esophagodudenoskopi tidak dilakukan.

A : Dispepsia terbukti dari gejala klinis pasien dengan mual, muntah, rasa tidak nyaman

pada ulu hati dan pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya nyeri tekan pada epigastrium.

Dispepsia ini termasuk dispepsia fungsional karena pada pemeriksaan USG tidak didapati

adanya kelainan pada lambung.

P : Memberikan terapi Injeksi Ondansentron 2 x mg IV dan Omeprazole 2x20mg PO, Diet

lambung (makanan lunak).

Hipertensi

S : Pasien datang dengan riwayat Hipertensi

O : Keadaan umum sedang, Compos mentis. PF tekanan darah 130/90 mmHg

A : Hipertensi I terbukti dari pemeriksaan fisik pada tekanan darah yang mulai menurun.

P : Captopril 3x12,5 mg PO .Intervensi dilanjut. Kontrol TTV