status ipd fmc angga
TRANSCRIPT
-
7/23/2019 Status IPD FMC Angga
1/17
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Keun Jeru! " Ja!arta #arat
KE$ANITERAAN KLINIK
STATUS IL%U $EN&AKIT DALA%
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RU%A' SAKIT FA%IL& %EDICAL CENTER
Naa %aa*+*,a - Anra+n/ T. O+raa Tan0a Tanan
NI% - 1123415245
Dr. $e++n - 0r. 'enn/
IDENTITAS $ASIEN
Nama : Tn.S Jenis Kelamin :Laki-laki
Tempat /tanggal lahir : Bogor, 15 Juni 19 Suku Bangsa : Sun!a
Status "erka#inan : $enikah %gama : &slam
"eker'aan : S#asta (Supir Truk) "en!i!ikan : S$"%lamat : Kp Tegal "ilar *T/*+ 5/1. s
i'u'ung. Keamatan Sukara'a. Ka0upaten
Bogor.
mur : 23 tahun
ANA%NESIS
iam0il !ari : %utoanamesis Tanggal : 42 kto0er 412 Jam : 16.1 +&B
Keluan utaa:$enggigil se'ak 7 hari S$*S
R+,a/at $en/a!+t Se!aran -
1
-
7/23/2019 Status IPD FMC Angga
2/17
Se'ak 2 hari S$*S pasien merasa !emam 8ang semakin mem0erat saat selesai
0eraktiitas, !an menggigil terutama saat sore hingga malam hari. emam !isertai
!engan 0atuk pilek 8ang !irasakan tak kun'ung sem0uh selama 2 minggu, ka!ang !isertai
sesak, n8eri kepala 8ang men'alar sampai ke tengkuk. "asien mengatakan terka!ang
tu0uhn8a terasa pegal-pegal pa!a sore hingga malam hari terutama saat pulang 0eker'a.
"asien 'uga mengeluhkan sering ter0angun pa!a malam hari karena 0atuk. Batukn8a
ti!ak mengeluarkan !ahak. Ti!ak a!a !arah !an tenggorokan ti!ak terasa gatal. Nasu
makan menurun !an 0erat 0a!an !irasakan makin menurun. "asien su!ah minum o0at
8ang !i0eli !i #arung untuk mengatasi !emam !an sakit kepalan8a, namun ti!ak a!a
per0aikan. "asien mengatakan kea!aann8a terasa mem0aik saat 0eristirahat. B%B !an
B%K 0iasa, ti!ak a!a keluhan.
*i#a8at perokok se'ak S$". ;rekuensi merokok !alam sehari a!alah 1 0ungkus.
"asien mengatakan sering makan makanan !i #arteg, !an ka!ang uma makan 1 kali
!alam sehari karena sering pulang su0uh.
$en/a!+t Daulu
( - )aar ( - ) $alaria ( - )Batugin'al/Sal.kemih
(-) aar %ir ( - )isentri ( - )Burut (
-
7/23/2019 Status IPD FMC Angga
3/17
( - )Keelakaan
R+,a/atKeluara
'uunan Uur (Taun) Jen+*
Kela+n
Kea0aan
Ke*eatan
$en/ea
%en+nal
Kakek Ti!ak !iketahui Laki-laki $eninggal sia tua
Nenek Ti!ak !iketahui "erempuan $eninggal sia tua
%8ah 35 tahun Laki-laki Sehat
&0u 3 tahun "erempuan Sehat
%nak 7 tahun "erempuan *i#a8at %lergi
A0a!aKeraat /an %en0er+ta:
$en/a!+t &a T+0a! 'uunan
%lergi @ - &stri !an %nak
Kan!ung
%sma - @
Tu0erkulosis - @
%rtritis - @
*ematisme - @
-
7/23/2019 Status IPD FMC Angga
4/17
Tel+na
(- ) N8eri ( -) Tinitus
( -) Sekret ( -) =angguan "en!engaran
( - ) Kehilangan "en!engaran
'+0un
( - ) Trauma ( - ) =e'ala "en8um0atan
( - ) N8eri ( - ) =angguan "eniuman
( - ) Sekret ( 7 ) $+le!
( - ) ?pistaksis
%ulut
( - ) Bi0ir kering ( 7 ) L+0a !otor
( - ) =angguan pengeapan ( - ) =usi 0er!arah
( - ) Selaput (- ) Stomatitis
Tenoro!an
(-) N8eri Tenggorokan (-) "eru0ahan Suara
Leer
( - ) Ben'olan (-) N8eri Leher
Da0a ( Jantun < $aru " ;aru )( - ) N8eri !a!a ( 7 ) Se*a! Na;a*
( - ) Ber!e0ar ( - ) Batuk arah
( -) rtopnoe ( 7) #atu!
A0oen ( Laun U*u* )
( - ) *asa Kem0ung ( - ) "erut $em0esar
( - ) $ual ( - ) +asir
(-) $untah (-) $enret
( - ) $untah arah ( - ) Tin'a arah
( - ) Sukar $enelan ( - ) Tin'a Ber#arna empul
(-) N8eri "erut ( - ) Tin'a Ber#arna Ter
( - ) Ben'olan
Saluran Ke+ < Alat Kela+n
7
-
7/23/2019 Status IPD FMC Angga
5/17
( -) isuria ( -) Kening Nanah
( - ) Stranguri ( -) Kolik
( - ) "oliuria ( -) liguria
( - ) "olakisuria ( -) %nuria
( -)
-
7/23/2019 Status IPD FMC Angga
6/17
Berat 0a!an sekarang : 55 kg
RIWA&AT 'IDU$
R+,a/at Kela+ran
Tempat Lahir : ( - ) !i rumah ( 7) Rua #er*al+n ( -) *.S Bersalin
itolong oleh : ( - ) okter ( 7 ) #+0an( - ) ukun ( - ) lain - lain
R+,a/at Iun+*a*+
( - )
-
7/23/2019 Status IPD FMC Angga
7/17
Kea!aan umum : tampak sakit se!ang
Kesa!araan : ompos mentis
Tekanan arah : 14/6 mm
-
7/23/2019 Status IPD FMC Angga
8/17
Lipat paha : Ti!ak mem0esar
Ke;ala
?kspresi #a'ah: Tenang Simetri muka : Simetris
*am0ut :
-
7/23/2019 Status IPD FMC Angga
9/17
Kelen'ar Tiroi! : Ti!ak tera0a mem0esar
Kelen'ar Lime kanan : Ti!ak tera0a mem0esar
Da0a
Bentuk : Simetris, sela iga ti!ak mele0ar
"em0uluh !arah : Spi!er nei (-), pem0uluh !arah kolateral (-), aput me!usae (-).
Buah !a!a : +arnan8a normal, ti!ak tera0a 0en'olan.
$aru " $aru De;an #ela!an
&nspeksi
Kiri
Kanan
Simetris saat statis !an !inamis
Simetris saat statis !an !inamis
Simetris saat statis !an !inamis
Simetris saat statis !an !inamis
"alpasi
Kiri
Kanan
Ti!ak a!a 0en'olan
>okal remitus simetris
Ti!ak a!a 0en'olan
>okal remitus simetris
"erkusi
Kiri
Kanan
Sonor !iseluruh lapang paru
Sonor !iseluruh lapang paru
Sonor !iseluruh lapang paru
Sonor !iseluruh lapang paru
%uskultasi
Kiri
Kanan
SN esikuler, +heeEing (-),Ron>+ (7)
SN esikuler, +heeEing (-),*onhi (-)
SN esikuler, +heeEing (-), Ron>+ (7)
SN esikuler, +heeEing (-), *onhi (-)
Jantun
&nspeksi : &tus or!is terlihat pa!a &S >, 4 m me!ial !ari garis mi!laiula kiri
"alpasi : Tera0a itus or!is pa!a &S >, 4 m me!ial !ari garis mi!laiula kiri
"erkusi : alam 0atas normal
Batas kiri : Sela iga >, 4 m me!ial garis mi!laiula kiri
Batas atas : Sela iga &&&, garis parasternal kiri
%uskultasi : BJ &- && reguler, $urmur (-), gallop (-)
$eulu Dara
%rteri Temporalis : Tera0a pulsasi
%rteri Karotis : Tera0a pulsasi
%rteri Brakhialis : Tera0a pulsasi
9
-
7/23/2019 Status IPD FMC Angga
10/17
%rteri *a!ialis : Tera0a pulsasi
%rteri ;emoralis : Tera0a pulsasi
%rteri "oplitea : Tera0a pulsasi
%rteri Ti0ialis "osterior : Tera0a pulsasi
%rteri orsalis "e!is : Tera0a pulsasi
$erut
&nspeksi : ti!ak mem0unit, pem0uluh !arah kolateral (-), aput me!usa (-), spi!er
nei (-)
"alpasi
in!ing perut : n8eri tekan (-) !i regio epigastrik !an lum0al kiri
-
7/23/2019 Status IPD FMC Angga
11/17
Lain-lain : Ti!ak a!a Ti!ak a!a
"etehie : normal normal
Tun!a+ 0an Ka!+ Kanan K+r+
Luka : ti!ak a!a ti!ak a!a
>arises : ti!ak a!a ti!ak a!a
tot
Tonus : Normotonus Normotonus
$assa : Normal Normal
Sen!i : Normal Normal
=erakan : %kti %kti
Kekuatan : @5 @5
e!em : Ti!ak a!a Ti!ak a!a
Lain-lain : Ti!ak a!a Ti!ak a!a
"etehie : Normal Normal
Re8le!*
Re8le!* ten0on Kanan K+r+
Bisep @ @
Trisep @ @
"atela @ @
%hiles @ @
Kremaster Ti!ak !ilakukan Ti!ak !ilakukan
*eleks kulit @ @
*eleks patologis - -
$E%ERIKSAAN $ENUNJAN= -
a. Laorator+u
Tanggal 42 kto0er 412 'am 1.25 +&B
-
7/23/2019 Status IPD FMC Angga
12/17
Trom0osit : 226./GL
&munoserologi
S.t8phi : 1/13
S.t8phi < : 1/13
S.parat8phi %- : Negati
S.parat8phi B- : 1/24
S.parat8phi - : Negati
S.parat8phi %-< : 1/24
S.parat8phi B-< : Negati
S.parat8phi -< : Negati
Tanggal 47 kto0er 412 'am 9.23 +&B
< e matologi
-
7/23/2019 Status IPD FMC Angga
13/17
"emeriksaan La0 : i ter'a!i pa!a arrier.
DIA=NOSIS DIFERENSIAL ? DASAR DIA=NOSIS DIFERENSIAL
I. Dea #er0ara Denue
emam 0er!arah (B) a!alahpen8akit!emam akut 8ang !ise0a0kan oleh irus!engue,
8ang masuk ke pere!aran !arah manusia melalui gigitan n8amuk !ari genus %e!es,
misaln8a %e!es aeg8pti atau %e!es al0opitus. Ter!apat empat 'enis irus !engue
0er0e!a, namun 0erelasi !ekat, 8ang !apat men8e0a0kan !emam 0er!arah. >irus !engue
merupakan irus !ari genus;laiirus, amili ;laiiri!ae. "en8akit !emam 0er!arah
12
http://id.wikipedia.org/wiki/Penyakithttp://id.wikipedia.org/wiki/Penyakithttp://id.wikipedia.org/wiki/Virushttp://id.wikipedia.org/wiki/Virushttp://id.wikipedia.org/wiki/Flavivirushttp://id.wikipedia.org/wiki/Flaviviridaehttp://id.wikipedia.org/wiki/Virushttp://id.wikipedia.org/wiki/Flavivirushttp://id.wikipedia.org/wiki/Flaviviridaehttp://id.wikipedia.org/wiki/Penyakit -
7/23/2019 Status IPD FMC Angga
14/17
!itemukan !i !aerah tropis !an su0tropis !i 0er0agai 0elahan !unia, terutama !i musim
hu'an 8ang lem0ap.
Da*ar /an en0u!un
%!an8a peningkatan suhu seara ti0a-ti0a,n8eri kepala serta n8eri otot !an tulang
0elakang merupakan ge'ala klinis emam Ber!arah engue 8ang mirip seperti
ge'ala klinis pa!a emam Tioi!. Selain itu pa!a pasien 'uga !apat !itemukan
ge'ala seperti mual !an muntah. "a!a pemeriksaan isik mulut 'uga !itemukan
li!ah kotor.
Da*ar /an t+0a! en0u!un
"a!a emam Ber!arah engue !apat !itemukan ge'ala klinis 8ang !apat
mem0e!akan pen8akit terse0ut !engan emam Tioi! misaln8a ri#a8at
per!arahan pa!a pasien, seperti gusi 0er!arah saat men8ikat gigi hingga 8ang
le0ih parah a!alah keluarn8a !arah !ari !alam hi!ung (epistaksis), hematemesis,
!an melena.
"a!a pemeriksaan isik !i!apatkan a!an8a in'eksi kon'ungtia, lakrimasi,otoo0i,
!an per!arahan kulit (peteki, pupura, ekimosis). "a!a kea!aan 8ang le0ih 0uruk
!apat !i'umpai tan!a-tan!a s8ok (tensi ren!ah, na!i epat).
Tan!a-tan!a !iatas 0iasan8a 'arang 0ahkan ti!ak !itemukan pa!a emam Tioi!.
&&. %en+n+t+* Tuer!ulo*a
$eningitis tu0erulosisa!alah ra!ang selaput otak aki0at komplikasitu0erulosis
primer. Seara histologik meningitis tu0erulosis merupakan meningo-ensealitis
(tu0erkulosa) !imana ter'a!i inasi ke selaput !an 'aringan susunan sara pusat.
$eningitis tu0erkulosa !ise0a0kan oleh miko0akterium tu0erkulos 'enis hominis,
'arang oleh 'enis 0oinum atau aes. $8o0aterium tu0erulosis tipe human
merupakan 0asilus tahan asam 8ang merupakan pen8e0a0 pathogen 8ang 0an8ak
mengineksi sistem nerus.
Da*ar /an en0u!un
"en8akit ini tim0ul 0ertahap sehingga 0iasan8a ter!apat panas 8ang ti!ak terlalu
tinggi, n8erikepala. isamping itu 'uga ter!apat ri#a8at penurunan 0erat 0a!an,
n8eri otot, n8eri punggung, anoreksia !an mungkin se!ikit !emam.
Da*ar /an t+0a! en0u!un
17
http://www.artikelkedokteran.com/1491/tbc-disertai-pneumothorax.htmlhttp://www.artikelkedokteran.com/1022/bblr-bayi-berat-lahir-rendah.htmlhttp://www.artikelkedokteran.com/21/tuberkolosis-paru.htmlhttp://www.artikelkedokteran.com/21/tuberkolosis-paru.htmlhttp://www.artikelkedokteran.com/201/masalah-histologik-mengenai-chondrosarcoma.htmlhttp://www.artikelkedokteran.com/82/batu-ginjal.htmlhttp://www.artikelkedokteran.com/1487/morbili.htmlhttp://www.artikelkedokteran.com/1487/morbili.htmlhttp://www.artikelkedokteran.com/1491/tbc-disertai-pneumothorax.htmlhttp://www.artikelkedokteran.com/1022/bblr-bayi-berat-lahir-rendah.htmlhttp://www.artikelkedokteran.com/21/tuberkolosis-paru.htmlhttp://www.artikelkedokteran.com/21/tuberkolosis-paru.htmlhttp://www.artikelkedokteran.com/201/masalah-histologik-mengenai-chondrosarcoma.htmlhttp://www.artikelkedokteran.com/82/batu-ginjal.htmlhttp://www.artikelkedokteran.com/1487/morbili.html -
7/23/2019 Status IPD FMC Angga
15/17
"a!a pemeriksaan isik !itemukan kaku ku!uk (@), tan!a Kernig (@), !an tan!a
Bru!Einsk8 (@). Selain itu !apat 'uga !i'umpai maniestasi neurologis seperti
halusinasi, #aham, letargi, !an irita0ilitas.
"a!a pemeriksaan la0oratorium airan sere0rospinal !apat !i'umpai 0akteri tahan
asam / BT% (@).
$E%ERIKSAAN &AN= DIANJURKAN
1.
-
7/23/2019 Status IPD FMC Angga
16/17
men!apatkan aksinasi, reaksi silang !engan spesies lain, reaksi
anamnestik (pernah sakit), a!an8a aktor rheumatoi! (*;).
-
7/23/2019 Status IPD FMC Angga
17/17
%!itam : !u0ia a! 0onam
%!untionam : !u0ia a! 0onam
%!sanationam : !u0ia a! 0onam
CATATAN $ERKE%#AN=AN
Tanggal 4 Septem0er 'am 6. +&B
S: Batuk, n8eri kepala, !emam (@)
: T: 11/6, N 64D/menit, ** 16D/menit, S 23. Ku : Tampak sakit
se!ang, Kesa!aran : $
"emeriksaan ;isik
Thoraks
%uskultasi : Bun8i naas esikuler
"erkusi : *e!up !i garis aDilarris anterior !an posterior
%0!omen : !alam 0atas normal
%: ?usi pleura e suspet proses spesiik
": Sementara terapi !ilan'utkan
- ?!ukasi : menerangkan kepa!a pasien !an keluargan8a tentang
perkem0angan !an kon!isi kea!aan pen8akitn8a.
1