KATA PENGANTAR

Penyusun mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada Dosen pembimbing

yang telah membimbing tutorial pertama di blok 19 ini sehingga proses tutorial dapat berlangsung

dengan sangat baik.

Tidak lupa penyusun mengucapkan terimakasih yang tak terhingga kepada kedua orang tua,

yang tela memberi dukungan baik berupa materil dan moril yang tidak terhitung jumlahnya

sehingga penyusun dapat menyelesaikan laporan tutorial skenario a di blok 19 ini hingga selesai.

Ucapan terima kasih juga kepada para teman-teman sejawat di Fakultas Kedokteran

Universitas Sriwijaya atas semua semangat dan dukungannya sehingga perjalanan blok per blok

yang seharusnya sulit dapat dilewati dengan mudah.

Penyusun menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kata mendekati sempurna. Oleh

karena itu penyusun mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun untuk perbaikan di

penyusunan laporan berikutnya.Mudah-mudahan laporan inidapat memberikan sumbangan

pengetahuan yang bermanfaat bagi kita semua.

Palembang, 29 Agustus 2013

Penyusun Kelompok 5

1

DAFTAR ISI

Kata Pengantar…………………………………………………………………………. 1

Daftar Isi ………………………………………………………………………….....… 2

BAB I : Pendahuluan

1.1 Latar Belakang…………………………………………………..… 3

BAB II : Pembahasan

2.1 Data Tutorial………………………………………………..…….... 4

2.2 Skenario Kasus………………………………………….......……... 4

2.3 Paparan

I. Klarifikasi Istilah.............………………………………...... 4

II. Identifikasi Masalah...........……………………………….... 5

III. Analisis Masalah...............................………….......……...... 6

IV. Learning Issues ...………………...…………………........... 27

V. Kerangka Konsep..................…………………………….... 36

BAB III : Penutup

3.1 Kesimpulan ...................................................................................... 37

DAFTAR PUSTAKA

2

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pada laporan tutorial kali ini, laporan membahas blok gastrointestinal yang berada dalam

blok 19 pada semester 5 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.

Pada kesempatan ini, dilakukan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk

menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang.

Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu:

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem KBK di

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisisdan

pembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari skenario

ini.

3

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr. Lisa Sp.KKModerator : Tatia IndiraSekretaris Papan : Felicia Ivanty FamSekretaris Meja : Lisa YuniartiHari, Tanggal : Senin, 26 Mei 2013

Selasa, 27 Mei 2013Peraturan : 1. Alat komunikasi di nonaktifkan

2. Dilarang makan dan minum

2.2 Skenario kasus

Skenario A Blok 19Mr Squid,a 64 year old man, came to outpatient Clinic Bari Hospital with chief complaint

progressive itchy thick erythematous plaques in both legs, arms, buttocks, and lower lumbosacral since 6 moths ago. The condition initially manifested on his left leg as a papule with thick white scales then rapidly spread to both legs, scalp, buttocks, lumbosacral, and arms. His fingers and toe nails showed destruction of the nail plate. He feel pain and rigidity on his knees since 3 moths ago. He had been treated himself with topical bethamethasone ointment and moisturizer irregularly.

Physical examinationGeneral status : Compos mentis, vital signs within normal limitDermatological status : Well demarcated, erythematous papules to plaques with a white adherent thick scales; on both of his legs, arms, buttocks, lumbosacral.Erythematous plaque with thick white sales on his scalp

2.3 Paparan

I. Klarifikasi Istilah

1. Itchy thick erythematous plaques : penonjolan lebih dari 0,5 cm dengan permukaan yang flat yang gatal tebal dan kemerahan.

2. Papule : tonjolan lesi pada kulit yang kecil, berbatas tegas, dan padat.3. topical bethamethasone : glukokortikoid sintetik, steroid antiradang yang paling aktif

yang diberikan secara topical (zat seperti antiinfeksi yang dioleskan pada daerah tertentu dikulit da hanya mempengaruhi daerah yang dioles tersebut) dalam bentuk berbagai macam garam sebagai antiradang, sebagai pengganti untuk insufisiensi adrenal dan sebagai imunosupresan.

4. Ointment : sediaan semi padat untuk pemakaian luar tubuh biasanya mengandung substansi obat

5. Moisturizer : campuran kompleks dari zat kimia yang khusus dibuat untuk membuat lapisan terluar dari kulit atau epidermis lebih lembut dan elastis.

4

6. erythematous papule : papul kemerahan7. scales : struktur seperti piring yang kompak atau serpihan kecil seperti sel epitel

bertanduk pada permukaan tubuh8. destruction of nail plate : kerusakan dari lempeng kuku (keras dan translusen dan terdiri

dari keratin)

II. Identifikasi Masalah

NO KENYATAAN KESESUAIAN KONSEN

1 Mr Squid, a 64 year old man, came to outpatient

Clinic Bari Hospital with chief complaint

progressive itchy thick erythematous plaques in

both legs, arms, buttocks, and lower lumbosacral

since 6 moths ago.

TSH VVV

2 The condition initially manifested on his left leg

as a papule with thick white scales then rapidly

spread to both legs, scalp, buttocks, lumbosacral,

and arms. His fingers and toe nails showed

destruction of the nail plate.

TSH VV

3 He feel pain and rigidity on his knees since 3

moths ago. He had been treated himself with

topical bethamethasone ointment and moisturizer

irregularly.

TSH

VV

4 Physical examination:

General status: compos mentis, vital signs within

normal limit

Dermatological status:

Well demarcated, erythematous papules to

plaques with a white adherent thick scales; on

both of his legs, arms, buttocks, lumbosacral.

Erythematous plaque with thick white sales on his

scalp

TSH V

*TSH = Tidak Sesuai Harapan

SH = Sesuai harapan

III. Analisis Masalalah5

1. Mr Squid,a 64 year old man, came to outpatient Clinic Bari Hospital with chief complaint progressive itchy thick erythematous plaques in both legs, arms, buttocks, and lower lumbosacral since 6 moths ago.a. Bagaimana morfologi dari itchy thick erythematous plaques?

Gambaran penderita psoriasis umumnya tidak menunjukkan perubahan keadaan umum, kecuali bila stadium penyakitnya sudah sampai pada eritrodermia (yaitu kulit yang mengalami kemerahan dan bersisik secara luas, kadang-kadang bisa mencapai seluruh tubuh). Ada penderita yang mengeluh rasa gatal, merasa kaku, atau merasa sakit bila bergerak.

Gejala pertama berupa macula dan papula eritem yang timbul tiba-tiba. Selanjutnya, papula membesar secara sentrifugal, sampai sebesar lentikuler (bentuk seperti lensa) dan numuler (berbentuk seperti koin, bentuk psoriasis yang paling umum, berbentuk sperti cakram dan plak yang ukurannya bervariasi pada ekstremitas dan tubuh). Beberapa macula ini dapat bergabung membentuk lesi-lesi yang lebar hingga sebesar daun gyrata. Lesi ini menunjukkan gambaran beraneka raga, dapat berupa arsiner, sirsiner, polisiklis, atau geografis. Makula eritem ini berbatas tegas dan di atasnya didapati skuama yang mempunyai sifat-sifat khas. Warnanya putih seperti perak atau mika, transparan, kering, kasar, dan berlapis-lapis.

Plaque adalah elevasi kulit yang padat dan datar dengan diameter lebih dari 0,5 cm, berbatas tegas, dan kemerahan.Pada pemeriksaan histopatologi akan didapatkan :

Bila dilakukan pemeriksaan histopatologi dapat ditemukan akantosis (penebalan epidermis) dengan elongasi yang teratur dari rete ridges (penebalan epidermis ke bawah ke arah papila dermis) dan penebalan bagian bawahnya, penipisan epidermis pada lempeng suprapapilar terkadang dengan disertai pustul spongiformis, warna pucat pada lapisan atas epidermis, berkurang atau hilangnya stratum granulosum, parakeratosis bersatu, mikroabses munro (penumpukkan sel darah putih polymorphonuclear pada stratum corneum), adanya elongasi dan edema papila dermis, kapiler berdilatasi dan berkelok – kelok.

2. Apa saja etiologi dari itchy thick erythematous plaques?Psoriasis disebabkan oleh gangguan autoimun. Limfosit T diaktifkan dalam

berespons terhadap rangsangan tak dikenal terkait dengan sel Langerhans kulit. Pengaktifan sel T menyebabkan pembentukan sitokinin pro-inflamatori termasuk factor nekrosis tumor alfa, dan factor pertumbuhan yang merangsang proliferasi sel

6

abnormal dan pergantiannya. Waktu pertukaran normal sel epidermis adalah sekitar 28-30 hari. Pada psoriasis, epidermis di bagian yang terkena diganti setiap 3-4 hari. Pertukaran sel yang cepat ini menyebabkan peningkatan derajat metabolisme dan peningkatan aliran darah ke sel untuk menunjang metabolisme tersebut. Peningkatan aliran darah menimbulkan eritema. Pertukaran dan proliferasi yang cepat tersebut menyebabkan terbentuknya sel-sel yang kurang matang. Trauma ringan pada kulit dapat menimbulkan peradangan berlebihan sehingga epidermis menebal dan terbentuklah plak.

3. Bagaimana patogenesis itchy thick erythematous plaques?Kelainan sel imun dimana sel T menjadi aktif, bermigrasi ke dermis dan

memicu pelepasan sitokin (TNF-α, pada umumnya) menyebabkan proliferasi keratinosit, angiogenesis dan terjadinya kemotaksis dari sel-sel radang dalam dermis dan epidermis. Sel langerhans juga berperan pada imunopatogenesis psoriasis. Terjadinya proliferasi epidermis di awali dengan adanya pergerakan antigen, baik eksogen maupun endogen oleh sel Langerhans. Pada psoriasis pembentukan epidermis (turn over time) lebih cepat, hanya 3 - 4 hari sedangkan pada kulit normal lamanya 27 hari.

Psoriasis ditandai dengan adanya hiperproliferasi yang dipicu oleh aktivitas sel-sel radang. Mediator inflamasi yang berperan adalah T-cell, cytokine type 1 seperti IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, IFN γ dan TNF α serta IL-8 yang menyebabkan terjadinya akumulasi neutrofil.4 Pada psoriasis terjadi peningkatan mitosis sel epidermis sehingga terjadi hiperplasia, juga terjadi penebalan dan pelebaran kapiler sehingga tampak lesi eritematous. Pendarahan terjadi akibat dari rupture kapiler ketika skuama dikerok.

Psoriasis merupakan proses inflamasi yang terjadi akibat kelainan sistem imun, hal ini dipengaruhi oleh faktor genetic dan faktor lingkungan. Diketahui bahwa terjadi akumulasi sel CD4+ TH1 dan CD8+ T di lapisan epidermis. Sel T yang ada dilapisan kulit mensekresi sitokin dan growth factor yang menginduksi hiperproliferasi keratinosit yang menyebabkan timbulnya lesi. Lesi yang timbul akibat trauma, prosesnya dikenal sebagai Koebner phenomenon.

4. Bagaimana makna klinis 6 bulan yang lalu?Hal ini menandakan bahwa penyakit yang dialami mr squid bersifat kronik.

Hal ini dapat membantu kita untuk menyingkirkan diagnosis banding yang bersifat akut. Psoriasis adalah salah satu kelainan pada kulit yang bersifat kronik dan residif.

5. The condition initially manifested on his left leg as a papule with thick white scales then rapidly spread to both legs, scalp, buttocks, lumbosacral, and arms. His fingers and toe nails showed destruction of the nail plate.a. Bagaimana patofisiologi papul?

Terjadi karena peradangan yang sebagian besar terjadi di dermis. Kemudian komponen-komponen peradangan tersebut membentuk masa yang solid. Plaque adalah elevasi kulit yang padat dan datar dengan diameter lebih dari 0,5 cm, berbatas tegas, dan kemerahan.

7

b. Bagaimana Predileksi kasus?Ada lokasi-lokasi khusus dimana psoriasis sering terjadi, yaitu :

1. Kepala (scalp) : timbul plak yang berbatas tegas, dengan scaling yang tebal.

2. Telapak tangan dan kaki : adanya plak keabuan yang tebal, hyperkeratosis, dan scaling, deskuamasi menunjukan proses inflamasi.

3. Batang tubuh (trunk) : lesi yang timbul biasanya berbentuk gutata.

4. Wajah : jarang mengenai area ini.Psoriasis ditandai dengan papula sampai plak berbatas tegas yang disertai

dengan skuama tebal berwarna keputihan Lesi psoriasis terdistribusi secara simetris dengan predileksi utama di daerah ekstensor ekstremitas terutama siku dan lutut, kulit kepala, lumbosakral, bokong dan genitalia.

c. Bagaimana patogenesis dari kerusakan nail plate?Pada dasarnya, kuku merupakan adnexa kulit dan berfungsi untuk menutupi

bagian distal jari yang dikenal sebagai dasar kuku. Lempeng kuku juga ditutupi oleh lapisan epitel, namun lebih padat dan keras bila dibandingkan kulit. Psoriasis dapat terjadi pada daerah lempeng kuku sehingga lempeng kuku mengalami hiperkeratinasi. Hal ini membuat lempeng kuku nampak berkerak dan memiliki lekukan – lekukan.

Dasar kuku juga memiliki lapisan epidermis. Pada keadaan terjadinya inflamasi seperti psoriasis, lapisan dasar kuku dan hiponychium akan menjadi tebal dan mengalami hiperkeratinasi. Hal ini kemudian akan mengakibatkan bagian distal kuku akan terangkat dan lama – kelamaan akan terlepas atau mengalami onikolisis.

Kuku merupakan bagian terminal lapisan tanduk (stratum korneum) yang menebal. Pada psoriasis, akibat pengaruh sitokin yaitu yang mempengaruhi proliferasi daripada stratum basale hingga menjadi stratum korneum. Akibatnya terjadi poliferasi yang berlebihan sehingga kuku menjadi bentuk pits, terowongan, dan cekungan yang transversal (beau’s line). Pada dasar kuku terdapat pendarahan dan berwarna merah serta hiponikia berwarna kuning kehijauan pada daerah onikolisis. Karena adanya keratosis subungal zat tanduk di bawah lempeng kuku dapat menjadi medium pertumbuhan bagi bakteri atau jamur.

6. He feel pain and rigidity on his knees since 3 moths ago. He had been treated himself with topical bethamethasone ointment and moisturizer irregularly.

a. Bagaimana patofisiologi nyeri dan kaku pada lutut? Nyeri dan kekakuan pada lutut merupakan gejala dari psoriasis arthritis. Pada

psoriasis ini, terdapat kompleks autoimun yang dapat menyebabkan kerusakan sendi dan lesi pada kulit. Mekanisme nya belum diketahui secara pasti. Sel limfosit T, khususnya CD8+, diperkirakan memainkan peranan penting dalam manifestasi PSA dengan meningkatkan produksi sitokin-sitokin berikut : IL-1β, IL-2, IL-10, IFN-γ, and TNF-α, yang menginduksi proliferasi dan aktivasi fibroblast synovial dan epidermal.

8

Nyeri pada sendi dan rasa kaku pada sendi mungkin terjadi karena psoriatic arthritis yang dialami mr. Squid. Psoriatic arthritis juga berkaitan dengan beberapa faktor genetik seperti gen yang mengkode HLA-B27 dan HLA-C. HLA-B27 dan HLA-C memiliki kemampuan sebagai antigen presenting cell untuk beberapa peptida. Adanya kelainan genotip dapat mengakibatkan terjadinya reaksi autoimun dimana HLA-B27 justru mempresentasikan peptida dari tubuh kita sendiri sebagai antigen (dalam kasus ini peptida dari sendi) kepada sel T sitotoksik sehingga muncul reaksi autoimun kepada jaringan sendi. Adanya reaksi autoimun ini akan mengakibatkan terjadinya inflamasi atau peradangan pada sendi sehingga sendi terasa sakit. Keadaan yang lebih parah dapat mengarah kepada penyakit sendi yang bersifat destruktif.

b. Bagaimana cara kerja topical bethamethasone ointment?

Bethamethasone adalah golongan glukokortikoid sintetik yang bekerja seperti halnya glukokortikoid pada umumnya yaitu sebagai anti inflamasi. Sediaan topikal memberikan efek lokal pada daerah yang dioleskan. Bethamethasone topical akan meresap sampai ke epidermis dan dapat menurunkan jumlah sel langerhans yang aktif. Berkurangnya jumlah sel langerhans yang aktif akan menurunkan kemampuan tubuh untuk mempresentasikan antigen kepada sel imun seperti CD4+ T helper dan CD8+ killer cell. Hal ini akan menyebabkan penekanan pada reaksi inflamasi yang seharusnya terjadi. Karena itulah, obat golongan ini sering diindikasikan untuk reaksi peradangan pada kulit dermatitis kontak, dermatitis atopi, psoriasis, dermatitis seboroik, liken planus. Sediaan yang dapat ditemukan adalah krim 0,1%. Hindari penggunaan lama pada anak, hindari penggunan pada wajah lebih dari 7 hari, hindari pada psoriasis yang luas, hindari penutupan pada penggunaannya agar obat tidak menyebar ke daerah yang sehat.

c. Bagaimana cara kerja moisturizer?

Emollient dapat bertindak sebagai moisturizer yang berfungsi menyejukkan

dan melunakkan permukaan kulit. Tidak bersifat antipsoriasis, namun berfungsi

untuk melunakkan scale dan menjaga kulit tetap intak.

Secara sederhana, moisturizer atau pelembab dapat dikategorikan menjadi 3

goongan berdasarkan cara kerjanya, yaitu :

1. Semi oklusifPelembab jenis ini akan membentuk suatu lapisan biofilm di permukaan

kulit. Lapisan tersebut akan melindungi kulit dari penguapan berlebihan sehingga kulit dapat mempertahankan kelambaban alaminya.

2. HumectantsPelembab jenis ini menarik air dari lingkungan sekitar sehingga kulit menjadi

lebih lembab.3. Re-nourishing

9

Pelembab jenis ini akan meningkatkan kelembaban kulit dengan mekanisme kerja yanng lebih kompleks yaitu dengan merenutrisi kulit dengan faktor – faktor yang dapat meningkatakan kelambaban kulit seperti amino-lipid.

d. Bagaimana efek penggunaan topical bethamethasone ointment dan moisturizer?

Pemberian betamethasone topical dan moisturizer merupakan penatalaksanaan yang tepat untuk kasus psoriasis terutama psoriasis vulgaris atau chronic plaque psoriasis. Namun penggunaan yang tidak teratur dapat mengurangi efektivitas dari obat sehingga bisa menyebabkan tidak terjadinya resolusi yang diharapkan. Selain itu, betamethasone yang merupakan kortikosteroid potensi sedang bisa jadi tidak cukup kuat untuk mengatasi psoriasis yang dialami pasien sehingga diperlukan kortikosteroid dengan potensi kuat atau sangat kuat. Pada kasus-kasus psoriasis yang parah (melibatkan lebih dari 20% BSA- Body Surface Area), pengobatan topical seringkali tidak cukup sehingga diperlukan pengobatan sistemik maupun dengan penyinaran UV, atau terapi kombinasi.

Pengobatan psoriasis dengan kortikosteroid topical lebih mudah dan untuk penderita lebih menyenangkan. Dengan preparat kortikosteroid yang baru, dalam konsentrasi yang lebih rendah dan dengan efek yang lebih kuat, obat ini sekarang banyak dipergunakan. Mekanisme kerja obat kortikosteroid adalah sebagai antimitosis, antiradang dan sebagai vasokonstriktor. Banyak penderita psoriasis dapat diobati dengan kortikosteroid ini. Pemakaian lama pada lesi yang luas sering menimbulkan efek samping berupa atrofi, striae, dan teleangiektasi. Selain itu pada psoriasis terjadi kegagalan epidermal barrier. Hal ini menyebabkan permeabilitas epidermis meningkat, sehingga sangat mempengaruhi penyerapan obat-obatan melalui kulit. Oleh sebab itu, pemberian obat topical pada lesi psoriasis yang luas harus dilakukan secara berhati-hati, mengingat absorsi obat yang tinggi dapat menyebabkan gejala obat sistemuk yang tidak diinginkan.

7. Physical examinationGeneral status : Compos mentis, vital signs within normal limitDermatological status : Well demarcated, erythematous papules to plaques with a white adherent thick scales; on both of his legs, arms, buttocks, lumbosacral.Erythematous plaque with thick white sales on his scalp

a. Bagaimana interpretasi dan patofisiologi dari dermatological status? Well demarcated = berbatas tegas Erythematous papules to plaques with a white adherent thick scales = papul

dan plak kemerahan dengan sisik putih seperti mikaEritema timbul karena terjadi dilatasi pembuluh darah. Hal ini merupakan

akumulasi yg timbul dari inflamasi yg disebabkan oleh peningkatan aktivitas sel langerhans, sel T yg mengaktifkan sitokin dan faktor pertumbuhan yg berlebihan. Deskemuasi kulit sendiri terjadi karena terjadi gangguan dalam regenerasi kulit. Umumnya pergantian kulit terjadi 21 hari pada psoriasis menjadi 3-4 hari.

10

8. Apa differential diagnosis kasus?

Gambaran Klinis

Psoariasis Dermatitis Seboroik

Tinea Corporis

Sifilis Psoariasis

SLE

Erythema + + + + +

Lokasi Daerah predileksi

Hanya di daerah

seboroik

Di pinggir

- Khasnya pada wajah

Warna skuama

putih Putih kekuningan

- Coklat tembaga

-

Skuama Berlapis-lapis,pipih,puti

h

Selapis, berminyak

tipis

Lebih halus, lebih tipis

Deformity nail

+ - - - -

Arthritis + - - - +

Papule + - + - -

a. Dermatofitosis (Tinea dan Onikomikosis)Pada stadium penyembuhan psoriasis telah dijelaskan bahwa eritema dapat

terjadi hanya di pinggir, hingga menyerupai dermatofitosis.2,6 Perbedaannya adalah skuama umumnya pada perifer lesi dengan gambaran khas adanya central healing, keluhan pada dermatofitosis gatal sekali dan pada sediaan langsung ditemukan jamur.

b. Sifilis PsoriasiformisSifilis pada stadium II dapat menyerupai psoriasis dan disebut sifilis

psoriasiformis.1,2 Perbedaannya adalah skuama berwarna coklat tembaga dan sering disertai demam pada malam hari (dolores nocturnal), STS positif (tes serologik untuk sifilis), terdapat senggama tersangka (coitus suspectus), dan pembesaran kelenjar getah bening menyeluruh serta alopesia areata.

c. Dermatitis SeboroikPredileksi Dermatitis Seboroik pada alis, lipatan nasolabial, telinga sternum

dan fleksura. Sedangkan Psoriasis pada permukaan ekstensor terutama lutut dan siku serta kepala.1,6 Skuama pada psoriasis kering, putih, mengkilap, sedangkan pada Dermatitis Seboroik skuama berminyak, tidak bercahaya.1,2,6 Psoriasis tidak lazim pada wajah dan jika skuama diangkat tampak basah bintik perdarahan dari kapiler (Auspitz sign), dimana tanda ini tidak ditemukan pada dermatitis seboroik.

d. Pitiriasis Rosea

11

Pada pitiriasis Rosea, lokasi erupsi pada lengan atas, badan dan paha, bentuk oval, distribusi memanjang mengikuti garis tubuh (pohon cemara), skuama sedikit tidak berlapis-lapis dan didahului oleh herald patch.

e. Mikosis FungoidesPada Mikosis Fungoides gambaran plak identik dengan psoriasis dan hanya

bisa dibedakan dengan biopsi. Plak pada miksosis fungoides pada umumnya asimetris dan tebalnya bervariasi dengan sedikit atau tidak ada skuama.

f. Dermatitis AtopiDistribusi biasanya tidak ada pada permukaan ekstensor siku dan lutut,

biasanya disertai eksudasi dengan skuama keabu-abuan disertai gatal berat. Merupakan suatu penyakit kulit yang di tandai dengan berbagai bentuk klinis yaitu Psoriasis vulgaris, Psoriasis gutata , Psoriasis pustulosa, Psoriasis generalisata von Zumbusch, Psoriasis pustulosa palmoplantar (Barbe), Psoriasis inversa (psoriasis fleksural), Psoriasis eksudativa, Psoriasis seboroik, Psoriasis kuku , Eritroderma psoriatik dan Psoriasis arthritis. Psoriasis memberikan keluhan berupa gatal ringan berupa bercak-bercak eritema yang meninggi (plak) dengan skuama diatasnya. Eritema sirkumskrip dan merata, tetapi pada stadium penyembuhan sering eritema yang di tengah menghilang dan hanya terdapat di pinggir. Skuama berlapis-lapis, kasar, dan berwarna putih seperti mika, serta transparan. Besar kelainan bervariasi : lentikular, numular, atau plaka.

Tabel I Diagnosis banding psoriasis

9. Bagaimanaa menegakkan diagnosis?

12

DIAGNOSIS DIAGNOSIS BANDINGPsoriasis vulgaris Dermatitis numularis atau neurodermatitis, tinea korporis,

liken planus, lupus eritematosus, parapsoriasis, cutaneous T cell leukemia

Psoriasis inversa Dermatitis seboroik, dermatitis popok, tinea kruris, kandidosisPsoriasis gutata Ptiriasis rosea, dermatitis numularis, erupsi obat,

parapsoriasis, sifilis II, cutaneous T cell leukemiaEritrodermik psoriasis

Dermatitis atopic, dermatitis seboroik, dermatitis kontak alergi, erupsi obat, ptriasis rubra pilaris, ptiriasis rosea, fotosensitivitas, cutaneous T cell leukemia, limfoma kutis

Psoriasis kuku Tinea unguium, kandidosis, traumatik onikolisis, liken planus, 20 nail dystrophy, darier’s disease

Psoriasis seboroik Dermatitis seboroik, tinea kapitis, ptiriasis amiantasea, ptiriasis rubra pilaris, eritroderma, lupus eritematosus, karsinoma Bowen

Psoriasis palmoplantar

Dermatitis tangan, dermatitis kontak alergi, tinea, sifilis II, skabies, limfoma kutis, infeksi jamur

Psoriasis pustulosa generalisata

Impetigo herpetiformis, pustular dermatosis subkorneal, erupsi obat pustulosa, akrodermatitis enteropatika (anak).

Anamnesis Sebagian penderita mengeluh gatal ringan. Terdapat keluhan timbul bercak merah di daerah predileksi psoriasis, yaitu pada daerah scalp (kulit kepala), perbatasan dengan wajah, pada daerah siku atau lutut, sakral – gluteal, kulit kepala, telapak tangan dan kaki dengan pola distribusi Bilateral, biasanya simetris (daerah predileksi).Pada anamnesis juga di tanyakan keluhan lain, misalnya apakah gatalnya terjadi pada waktu atau musim tertentu atau akibat pemakaian bahan-bahan kosmetik tertentu, reaksi alergi akibat obat, kontak dengan barang atau benda iritan dan sebagainya.Riwayat penyakit dan riwayat kesehatan di keluarga juga perlu di tanyakan, karena penyakit psoriasis ini dapat di turunkan secara genetik, adanya penyakit kronis seperti gagal ginjal kronik atau diabetes juga perlu di tanyakan, selain itu pola kebiasaan hidup juga perlu di telusuri, karena walaupun penyakit ini tidak menular tapi dapat berhubungan dengan sistim imun, dimana sistim imun yang rendah, merokok, alkohol dan lain sebagainya merupakn faktor predisposisi penyakit ini. dan perlu di ingat penyakit ini sering di temukan pada penderita dengan imun yang rendah seperti penderita yang mengkonsumsi obat-obatan imonosupresan ataupun penderita HIV AIDS.

Pemeriksaan fisikKeadaan umum dan tanda vital

Kelainan kulit pada psoriasis dapat berupa bercak-bercak eritema yang meninggi (plak) dengan skuama diatasnya. Eritema sirkumskrip dan merata, tetapi pada stadium penyembuhan sering eritema yang di tengah menghilang dan hanya terdapat di pinggir. Skuama berlapis-lapis, kasar, dan berwarna putih seperti mika, serta transparan. Besar kelainan bervariasi : lentikular, numular, atau plakat, dapat berkonfluensi.Lesi Kulit ; Lesi klasik dari psoriasis berupa eritema yang meninggi (papul) berbatas tegas, dengan skuama berwarna putih keperakan di atasnya. Skuama berlapis-lapis. Ukuran lesi bervariasi dari miliar sampai plak.

13

Lesi biasanya tersebar simetris dengan predileksi kulit kepala, perbatasan wajah dan kepala, ekstremitas bagian ekstensor, dan bagian lumbosakral bawah.

(Predileksi Lesi Psoriasis)

Terdapat 3 tanda psoriasis, yaitu:1. Fenomena tetesan lilin

Skuama yang berubah warnanya menjadi putih pada goresan, seperti lilin yang digores, disebabkan oleh berubahnya indeks bias. Cara menggores dapat dengan gelas alas.

2. Fenomena Auspitz Skuama yang berlapis-lapis dikerok, misalnya dengan pinggir gelas

alas. Setelah skuamanya habis, maka pengerokan harus dilakukan perlahan-lahan, jika terlalu dalam tidak akan tampak perdarahan yang berbintik-bintik, melainkan perdarahan yang merata.

(Tanda Auspitz)

14

3. Fenomena Kobner (isomorfik) Trauma pada kulit penderita psoriasis, misalnya garukan, setelah kira-

kira 3 minggu dapat menyebabkan kelainan yang sama dengan kelainan psoriasis. Tanda ini tidak khas, hanya kira-kira 47% yang positif dan didapati pula pada penyakit lain, misalnya liken planus.

(Fenomen Koebner)

Pemeriksaan Patologi anatomi, di dapatkan :

Akantosis (penebalan lapisan kulit stratum spinosum) dengan elongasi teratur dari rete ridges, dan penebalan pada bagian bawahnya.Parakeratosis (stratum korneum yang mengalami penebalan dan terdapat retensi inti sel pada lapisan ini).Penipisan epidermis lempeng suprapapilar dengan kadang-kadang terdapat pustul spongiformis kecil.Vasodilatasi di subepidermis dan papilomatosis.Berkurang atau hilangnya stratum granulosum.Hyperkeratosis, parakeratosis, serta abses Munro (pada stratum spinosum terdapat kelompok leukosit).Pada dermis ditemukan infiltrasi sel-sel polinuklear, limfosit dan monosit serta pelebaran dan berkelok-keloknya ujung-ujung pembuluh darah.

Histopatologi a gold

a. Parakeratosis dan akantosis (khas)b. Pada stratum spinosum ada kelompok leukosit (abses munro)c. Papilomatosis & vasodilatasi subepidermis

Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium pada penderita psoriasis tidak spesifik dan tidak

selalu ditemukan pada pasien psoriasis.

15

Pada psoriasis vulgaris parah, psoriasis eritroderma, dan psoriasis pustulosis

generalisata dapat ditemukan keseimbangan nitrogen negative, yaitu

penurunan kadar albumin

Perubahan profil lipid

Peningkatan asam urat serum pada 50% pasien

Peningkatan penanda inflamasi: CRP, ESR

10. Apa working diagnosis kasus?Psoriasis vulgaris dengan komplikasi psoriatik atritis

11. Apa saja pemeriksaan penunjang yang diperlukan?

Pemeriksaan penunjang yang paling umum dilakukan untuk mengkonfirmasi

suatu psoriasis ialah biopsi kulit dengan menggunakan pewarnaan hematoksilin-

eosin. Pada umumnya akan tampak penebalan epidermis atau akantosis serta

elongasi rete ridges. Terjadi diferensiasi keratinosit yang ditandai dengan hilangnya

stratum granulosum. Stratum korneum juga mengalami penebalan dan terdapat

retensi inti sel pada lapisan ini yang disebut dengan parakeratosis. Tampak neutrofil

dan limfosit yang bermigrasi dari dermis. Sekumpulan neutrofil dapat membentuk

mikroabses Munro. Pada dermis akan tampak tanda-tanda inflamasi seperti

hipervaskularitas dan dilatasi serta edema papila dermis. Infiltrat dermis terdiri dari

neutrofil, makrofag, limfosit dan sel mast.

Selain biopsi kulit, abnormalitas laboratorium pada penderita psoriasis

biasanya bersifat tidak spesifik dan mungkin tidak ditemukan pada semua pasien.

Pada psoriasis vulgaris yang luas, psoriasis pustular generalisata, dan eritroderma

tampak penurunan serum albumin yang merupakan indikator keseimbangan nitrogen

negatif dengan inflamasi kronis dan hilangnya protein pada kulit. Peningkatan

marker inflamasi sistemik seperti C-reactive protein, α-2 makroglobulin, dan

erythrocyte sedimentation rate dapat terlihat pada kasus-kasus yang berat. Pada

penderita dengan psoriasis yang luas dapat ditemukan peningkatan kadar asam urat

serum. Selain daripada itu penderita psoriasis juga menunjukkan gangguan profil

lipid (peningkatan high density lipoprotein, rasio kolesterol-trigliserida serta plasma

apolipoproteinA1).

Pada beberapa studi yang dilakukan akhir-akhir ini, tampak peningkatan

kadar prolaktin serum pada penderita psoriasis dibandingkan dengan kelompok

kontrol.

16

12. Bagaimana epidemiologi dan faktor resiko kasus?Epidemiologi

Lebih bayak pada orag kulit putih dari pada berwarna. Laki-laki agak lebih banyak. Psoriasis arthritis merupakan kelainan tersendiri. Sekitar 5-7% pasien psoriasis mengalami psoriasis arthritis, atau mungkin terjadi tanpa adanya kelainan kulit. Jumlahnya menjadi lebih besar bila dihubungkan secara kebetulan. Kejadian psoriasis dan arthritis dapat bersamaan pada 15% kasus, psoriasis mengawali artritis pada 60% kasus sedangkan 25% kasus sebaliknya.

Faktor resiko Peningkatan insidensi pada anggota keluarga. Kedua orang tua tidak maka

persentasenya adalah 12 % apabila salah satu orang tua menderita psoriasis maka persentasenya adalah 34-39%. Lebih dari ribuan gen, terutama gen respon imun dan proliferasi diketahui berperan dalam patogenesis dan terbentuknya psoriasis.

Faktor lingkungan termasuk trauma pada kulit, infeksi virus atau bakteri, rokok dan stress dapat mempengaruhi penyakit.

Obat tertentu seperti penghambat ACE (angiotensin converting enzym) dan litium dapat menjadi faktor presipitasi atau memperburuk perjangkitan

Genetik, imunologi, dan faktor pencetus terutama stress berat.

13. Bagaimana etiologi kasus? Faktor genetik berperan.

Jika orangtua nya tidak menderita psoriasis risiko mendapat psoriasis 12%, sedangkan jika salahg seorang orangtua nya menderita psoriosis risikonya mencapai 34 – 39%. Berdasarkan awitan penyakit dikenal dua tipe; psoriasis tipe 1 dengan awitan dini bersifat familial, psoriasis tipe 11 dengan awitan lambat bersifat nonfamilial. Hal lain yang menyokong adanya faktor genetik ialah bahwa psoriasis berkaitan dengan HLA.

Faktor imunologik juga berperan.Defek genetik pada psoriasis dapa diekspresikan pada salah satu dari tiga

jenis sel, yakni limposit T, sel penyaji antigen (dermal) , atau keratinosit. Keratinosit psoriasis membutuhkan stimuli untuk aktivasinya. Lesi psoriasis matang pada umumnya penuh dengan sebukan limposit T pada dermis yang terutama terdiri atas limposit T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik dalam epidermis.

Sedangkan pada lesi baru umumnya lebih banyak didominasi oleh limfosit T CD8. pada lesi psoriasis trerdapat sekitar 17 Sitokin yabg produksinya bertambah.

Faktor pencetus Pada psioriasisyang disebut dalam kepustakaan, di antaranya stres psikik,

infeksi fokal, trauma (fenomena kobner), endokrin, gangguan metabolik , obat juga alkohol dan merokok. Stres psikik merupakan faktor pencetus utama. Infeksi fokal mempunyai hubungan erat dengan salah satu bentuk psoriasis ialahpsoriasis gutata, sedangkan hubungannya dengan psoriasis vulgaris tidak jelas.

17

LainnnyaGarukan/gesekan dan tekanan yang berulang-ulang , misalnya pada saat gatal digaruk terlalu kuat atau penekanan anggota tubuh terlalu sering pada saat beraktivitas. Bila Psoriasis sudah muncul dan kemudian digaruk/dikorek, maka akan mengakibatkan kulit bertambah tebal.Obat telan tertentu antara lain obat anti hipertensi dan antibiotik.Mengoleskan obat terlalu keras bagi kulit.Emosi tak terkendali.Sedang mengalami infeksi saluran nafas bagian atas, yang keluhannya dapat berupa demam nyeri menelan, batuk dan beberapa infeksi lainnya.Makanan berkalori sangat tinggi sehingga badan terasa panas dan kulit menjadi merah , misalnya mengandung alcohol

14. Bagaimana patogenesis kasus? Faktor genetik berperan. Bila orang tuanya tidak menderita psoriasis risiko mendapat

psoriasis 12% sedangkan jika salah seorang orang tuanya menderita psoriasis risikonya mencapai 34-39%. Berdasarkan awitan penyakit dikenal dua tipe; psoriasis tipe I dengan awitan dini bersifat familial, psoriasis tipe II dengan awitan lambat bersifat nonfamilial. Hal ini yang menyokong adanya faktor genetik ialah bahwa psoriasis berkaitan dengan HLA. Psoriasis tipe I berhubungan dengan HLA-B13, B17, Bw57, dan Cw6. Psoriasis tipe II berkaitan dengan HLA-B27 dan Cw2, sedangkan psoriasis pustulosa berkorelasi dengan HLA-B27.

Faktor imunologik. Defek genetik pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah satu dari tiga jenis sel, yakni limfosit T, sel penyaji antigen (dermal) atau keratinosit. Keratinosit psoriasis membutuhkan stimuli untuk aktivasinya. Lesi psoriasis matang umumnya penuh dengan sebukan limfosit T pada dermis yang terutama terdiri dari atas limfosit T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik dalam epidermis. Sedangkan pada lesi baru umumnya lebih banyak didominasi oleh limfosit T CD8. Pada lesi psoriasis terdapat sekitar 17 sitokin yang produksinya bertambah. Sel langerhans juga berperan pada imunopatogenesis psoriasis. Terjadinya proliferasi epidermis diawali dengan adanya pergerakan antigen, baik eksogen maupun endogen oleh sel Langerhans. Pada psoriasis pembentukan epidermis (turn over time) lebih cepat, hanya 3-4 hari, sedangkan pada kulit normal lamanya 27 hari. Nickoloff (1998) berkesimpulan bahwa psoriasis merupakan penyakit autoimun.

Berbagai faktor pencetus pada psoriasis yang disebut dalam kepustakaan, di antaranya stres psikis, infeksi fokal, trauma, endokrin, gangguan metabolik, obat juga alkohol dan merokok. Stres psikis merupakan faktor pencetus utama.

Aktivasi sel Ta. Telah banyak diketahui bahwa regulasi abnormal dari sel T yang berhubungan

dengan interaksi antara keratinosit dan jaringan kompleks sitokin terlibat dalam patogenesis psoriasis. Defek primer terdapat pada keratinosit, sedangkan trauma fisik maupun kimia pada keratinosit yang mengalami defek tersebut dapat mengaktifkan sintesis dan pelepasan sitokin yang berakibat aktivasi limfosit T yang antigen-independent. Hal ini lebih jauh lagi akan menyebabkan pelepasan

18

sitokin tambahan yang diikuti oleh proliferasi keratinosit, limfosit T, dan inflamasi. 

b. Telah didemonstrasikan bahwa sitokin yang disekresi oleh sel epidermis yang mengalami psoriasis berpotensi mengaktivasi limfosit T jauh lebih banyak dari pada sitokin yang disekresi oleh sel epidermis kulit yang normal. 

c. Dipastikan juga bahwa hanya keratinosit yang mengalami psoriasis yang berespon terhadap pesan dari set T teraktivasi dengan mengadakan hiperproliferasi, oleh karena reseptor spesifik yang dimilikinya atau mekanisme penyampaian sinyal.

Hiperproliferasi keratinosita. Waktu yang dibutuhkan keratinosit yang mengalami psoriasis untuk berproliferasi

sangat pendek, yaitu 4 hari. Sedangkan pada keratinosit normal proses pembentukan dan pematangan adalah 26 hari. Growth factors, yang dihasilkan dari berbagai macam tipe sel diyakini mengontrol proliferasi.

Angiogenesisa. Keratinosit diduga sebagai sumber utama sitokin pro-angiogenik, tapi

mekanisme pasti dari angiogenesis pada psoriasis belum diketahui. b. Pada pembentukan plak psoriasis, sel endotel membengkak dan teraktivasi

memunculkan apparatus golgi prominen dan Weibel-Palade bodies. Sel endotel yang teraktivasi bermigrasi, berkembang, dan menempel pada membran basal dengan pericytes yang menyokong struktur untuk membentuk jaringan pembuluh darah baru. Aktivasi dan pembengkakan sel endotel mengakibatkan perluasan ruang interstisial, dan pembuluh darah dermis berdilatasi.

c. Meskipun angiogenesis mungkin bukan peristiwa utama pada patogenesis psoriasis, pemahaman tentang tahapan menuju angio-proliferasi dapat membantu menemukan obat anti-psoriasis baru.

Mediator inflamasia. Aspek inflamasi pada psoriasis secara fisik ditandai dengan adanya

kemerahan pada plak psoriasis. Dasar biokimia dari jalur inflamasi dari beberapa mediator sistem imun adalah variasi sitokin yang dihasilkan dari keratinosit dan protein lainnya yang terlibat dalam respon inflamasi, yang meningkat pada psoriasis dalam level lokal maupun sistemik.

b. Pituitary adenylate cyclase activating polypeptide (PACAP) adalah suatu mediator inflamasi yang kerjanya meningkat pada lesi psoriasis. Keterlibatan PACAP yang merupakan suatu neuropeptida menyebabkan kecenderungan psoriasis memburuk dengan stres, karena neuropeptida diketahui berhubungan dengan interaksi kulit dan sistem saraf.

Psoriasis merupakan penyakit papuloskuamosa dengan gambaran morfologi, distribusi, serta derajat keparahan penyakit yang bervariasi. Lesi klasik psoriasis biasanya berupa plak berwarna kemerahan yang berbatas tegas

19

dengan skuama tebal berlapis yang berwarna keputihan pada permukaan lesi. Ukurannya bervariasi mulai dari papul yang berukuran kecil sampai dengan plak yang menutupi area tubuh yang luas. Lesi pada psoriasis umumnya terjadi secara simetris, walaupun dapat terjadi secara unilateral. Dibawah skuama akan tampak kulit berwarna kemerahan mengkilat dan tampak bintik-bintik perdarahan pada saat skuama diangkat. Hal ini disebut dengan tanda Auspitz. Psoriasis juga dapat timbul pada tempat terjadinya trauma, hal ini disebut dengan fenomena Koebner. Penggoresan skuama utuh dengan mengggunakan pinggir gelas objek akan menyebabkan terjadinya perubahan warna lebih putih seperti tetesan lilin.

Selain dari presentasi klasik yang disebutkan diatas terdapat beberapa tipe klinis psoriasis. Psoriasis vulgaris yang merupakan tipe psoriasis yang paling sering terjadi, berupa plak kemerahan berbentuk oval atau bulat, berbatas tegas, dengan skuama berwarna keputihan. Lesi biasanya terdistribusi secara simetris pada ekstensor ekstremitas, terutama di siku dan lutut, kulit kepala, lumbosakral, bokong dan genital. Bentuk lainnya yaitu psoriasis inversa (fleksural), psoriasis gutata, psoriasis pustular, psoriasis linier, dan psoriasis eritroderma

b. Bagaimana Gambaran klinik kasus Keluhan pada Kulit

Psoriasis sesuai bentuk klinisnya memberi gambaran yang berbeda namun pada dasarnya lesi psoriasis pada kulit menunjukkan 4 tanda utama: Bercak-bercak eritema yang meninggi dengan skuama di atasnya. Eritema

sirkumsrip dan merata tetapi pada stadium penyembuhan sering eritema yang di tengah menghilang dan hanya terdapat dipinggir. 

Skuama berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika, serta transparan. Besar kelainan bervariasi:lentikular, nummular   atau plakat, dapat berkonfluensi, jika seluruhnya atau sebagian besar lentikular disebut psoriasis gutata, biasanya pada anak-anak dan dewasa muda dan terjadi setelah infeksi akut oleh Streptococcus.

Lesi primer pada pasien psoriasis dengan kulit yang cerah (putih) adalah  Kemerahan, papul dan berkembang menjadi kemerahan, plak yang berbatas

tegas. Lokasi plak pada umumnya terdapat pada siku, lutut, skalp (kulit kepala), umbilikus, dan intergluteal.

Pada pasien psoriasis dengan kulit gelap : Distribusi hampir sama, namun papul dan plak berwarna keunguan dengan

sisik abu-abu. Pada telapak tangan dan telapak kaki, berbatas tegas dan mengandung

pustule steril dan menebal pada waktu yang bersamaan. 

Pada psoriasis Terdapat tiga ciri khas sebagai sarana diagnosa, yaitu fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Köbner : Fenomena Kobner adalah Fenomena ini tidak spesifik karena bisa dijumpai

pada beberapa penyakit kulit lain (misalnya liken planus dan veruka plana

20

juvenilis) . Dimana Bila kulit sehat pada orang psoriasis digaruk maka dalam 3 minggu akan timbul lesi psoriasis baru.

Fenomena tetesan lilin adalah skuama yang berubah warnanya menjadi putih pada goresan, seperti lilin yang digores, disebabkan oleh berubahnya indeks bias. Cara menggores dapat dengan pinggir gelas alas.

Fenomena Auspitz  adalah tampak serum atau darah berbintik-bintik yang disebabkan oleh papilomatosis. Cara mengerjakannya demikian: skuama yang berlapis-lapis itu dikerok, misalnya dengan pinggir gelas alas. Setelah skuamanya habis, maka pengerokan harus dilakukan perlahan-lahan, jika terlalu dalam tidak akan tampak perdarahan yang berbintik-bintik melainkan perdarahan yang merata.

Psoriasis

Keluhan pada KukuPsoriasis juga dapat menyebabkan kelainan kuku, yakni sebanyak kira-kira 50% ,Kelainan yang agak khas pada kuku ialah yang disebut pitting nail atau nail pit berupa lekukan-lekukan miliar. Kelainan yang tak khas ialah kuku yang keruh, tebal, bagian distalnya terangkat karena terdapat lapisan tanduk di bawahnya (hyperkeratosis subungual), dan onikolisis

Keluhan sistemikDi samping menimbulkan kelainan pada kulit dan kuku, penyakit ini dapat pula menyebabkan kelainan pada sendi. Penyakit ini umumnya bersifat poliartikular (kedua sendi/banyak sendi), tempat predileksinya pada sendi interfalangs distal, terbanyak terdapat pada usia 30-50 tahun. Sendi membesar, kemudian terjadi ankilosis dan lesi kistik subkorteks. Kelainan pada mukosa jarang ditemukan.

21

Psoriasis arthritis diklasifikasikan menjadi 5 subgrup: asimetris oligo artrikular arthritis, ditemukan pada 70% pasien dengan arthritis dan ditandai dengan sausage-shaped digitsketerlibatan sendi metakarpofalangeal simetrisketerlibatan sendi interfalang distal, dengan deformitas swan neckarthritismutilans, ditandai dengan resorpsi tulang, dan spondilitis atau spondiloarhtropati. Usia puncak seiktar 40 tahun, dan sering kali onset bersifat akut

Psoriasis arthithis

c. Bagaimana penatalaksanaan kasus?Dalam penatalaksanaan penyakit psoriasis, kita juga harus mempertimbangkan

faktor- faktor pemilihan obat. Faktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan pengobatan :  Usia : anak-anak, remaja, dewasa muda, usia pertengahan, atau lebih dari 60 tahun Bentuk klinis psoriasis : vulgaris, gutata, palmar dan papulopustulosa, pustulosa

generalisata, eritrodermik psoriasis. Lokasi dan penyebaran lesi : terlokalisasi di telapak tangan dan kaki, scalp, daerah

anogenital, menyebar pada kurang dari 5% tubuh, generalisata atau penyebaran lebih dari 30%.

Pengobatan sebelumnya : radiasi ion, glukokortikoid sistemik, fotokemoterapi (PUVA), siklosporin, methotrexate.

Penyakit penyerta : misalnya HIV-AIDS.

TERAPI Promotif

Menenangkan pasien dan memberikan dukungan emosional adalah hal yang sangat tidak terhingga nilainya. Menekankan bahwa psoriasis tidak menular, menjelaskan perjalanan alami psoriasis, kemungkinan remisi spontan dan tersedianya pengobatan yang bervariasi untuk setiap bentuk psoriasis.

Preventif

22

Menghindari atau mengurangi faktor pencetus, yaitu stres psikis, infeksi fokal, trauma, endokrin, cahaya, gangguan metabolik, obat, alkohol, merokok dan pola hidup lain yang dapt meningkatkan resiko penurunan sistim imun seperi seks bebas sehingga tertular penyakit AIDS.

Kuratif Terapi topikal

Preparat ter Obat topikal yang biasa digunakan ialah preparat ter, efeknya ialah

anti radang. Menurut asalnya preparat ter dibagi 3 yakni yang berasal dari :

Fosil, misalnya iktiol Kayu, misalnya oleum kadini dan oleum ruski Batubara, misalnya liantral dan likuor karbonis

detergens Preparat ter yang berasal dari fosil biasanya kurang efektif untuk

psoriasis, yang cukup efektif ialah yang berasal dari batubara dan kayu, oleh karena itu hanya kedua ter tersebut yang akan dibicarakan.

Ter dari batubara lebih efektif daripada ter yang berasal dari kayu, sebaliknnya kemungkinan memberikan iritasi juga lebih besar. 

Pada psoriasis yang telah menahun lebih baik digunakan ter yang berasal dari batubara, karena ter tersebut lebih efektif daripada ter yang berasal dari kayu. Dan pada psoriasis yang menahun kemungkinan terjadinya iritasi kecil. 

Sebaliknya pada psoriasis akut dipilih ter dari kayu, karena jika dipakai ter dari batubara dikuatirkan akan terjadi iritasi dan menjadi eritroderma.

Konsentrasi yang biasa digunakan 2-5%, dimulai dengan konsentrasi rendah, jika tidak ada perbaikan konsentrasi dinaikkan. Supaya lebih efektif, maka daya penetrasi harus dipertinggi dengan cara menambahkan asam salisilat 3-5%. Sebagai vehikulum harus digunakan salep, karena mempunyai daya penetrasi yang baik.

Kortikosteroid topikal Memberikan hasil yang baik. Potensi dan vehikulum bergantung pada

lokasinya. Pada scalp, muka, dan daerah lipatan digunakan krim. Di tempat lain digunakan salep. 

Pada daerah muka, lipatan dan genitalia eksterna dipilih potensi sedang. Bila digunakan potensi kuat pada muka dapat memberikan efek samping diantaranya teleangiektasis, sedangkan di lipatan berupa striae atrofikans. 

pada batang tubuh dan ekstremitas digunakan salep dengan potensi kuat atau sangat kuat bergantung pada lama penyakit. 

Jika telah terjadi perbaikan, potensi dan frekuensinya dikurangi.

Ditranol (antralin)

23

Obat ini dikatakan efektif. Kekurangannya adalah mewarnaik kulit dan pakaian. Konsentrasi yang digunakan biasanya 0,2-0,8% dalam pasta, salep, atau krim. 

Lama pemakaian hanya seperempat sampai setengah jam sehari sekali untuk mencegah iritasi. Penyembuhan dalam 3 minggu.

Calcipotriol Calcipotriol (MC 903) ialah sintetik vitamin D, preparatnya berupa

salep atau krim 50 mg/g, efeknya antiproliferasi. Perbaikan setelah 1 minggu. Efektivitas salep ini sedikit lebih baik daripada salep betametason 17/ valerat.

Efek sampingnya pada 4-20% penderita berupa iritasi yakni rasa terbakar dan tersengat, dapat pula terlihat eritema dan skuamasi. Rasa tersebut akan menghilang setelah beberapa hari sesudah obat dihentikan.

Tazaroten Obat ini merupakan molekul retinoid asetilinik topikal, efeknya

menghambat proliferasi dan normalisasi petanda diferensiasi keratinosit dan penghambat petanda proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi kulit.

Tazaroten tersedia dalam bentuk gel dan krim dengan konsentrasi 0,05% dan 0,01%. Bila dikombinasikan kortikosteroid potensi sedang dan kuat akan mempercepat penyembuhan dan mengurangi iritasi.

Efek sampingnya ialah iritasi berupa gatal, rasa terbakar, dan eritema pada 30% kasus, juga bersifat fotosensitif.

Emolien Efek emolien ialah melembutkan permukaan kulit. Pada batang tubuh

(selain lipatan), ekstremitas atas dan bawah biasanya digunakan salep dengan bahan dasar vaselin. 

Fungsinya juga sebagai emolien dengan akibat meningginya daya penetrasi bahan aktif. Emolien yang lain ialah lanolin dan minyak mineral. 

Jadi emolien sendiri tidak mempunyai efek anti psoriasis.

Terapi sistemik Kortikosteroid

Dapat mengontrol psoriasis, dosisnya kira-kira ekuivalen dengan prednisone 30 mg/hari. Setelah membaik dosis diturunkan perlahan-lahan. Kemudian diberi dosis pemeliharaan. 

Penghentian obat secara mendadak akan menyebabkan kekambuhan dan dapat terjadi psoriasis pustulosa generalisata.

Obat sitostatik

24

Obat sitostatik yang biasanya digunakan ialah metotreksat. Indikasinya ialah untuk psoriasis pustulosa, psoriasis arthritis dengan lesi kulit, dan ertritroderma karena psoriasis yang sukar terkontrol dengan obat standard.

Cara penggunaannya ialah mula-mula diberikan tes dosis inisial 5 mg.os untuk mengetahui apakah ada gejala sensitivitas atau gejala toksik. Jika tidak terjadi efek yang tidak dikehendaki diberikan dosis 3x2,5 mg, dengan interval 12 jam dalam seminggu dengan dosis total 7,5 mg. Jika tidak tampak perbaikan dosis dinaikkan 2,5-5 mg per minggu. Biasanya dengan dosis 3x5 mg per minggu telah tampak perbaikan. Cara lain ialah diberikan i.m 7,5-25 mg dosis tunggal setiap minggu.

Setiap 2 minggu diperiksa Hb, jumlah leukosit, hitung jenis, jumlah trombosit, dan urin lengkap. Setiap ½ bulan diperiksa fungsi ginjal dan hati. Bila jumlah leukosit kurang dari 3.500, hentikan obat ini. 

Jika fungsi hepar normal, biopsi hepar dilakukan setiap dosis total mencapai 1,5 g. Kalau fungsi hepar abnormal, biopsi tersebut dikerjakan setiap dosis total mencapai 1 g.

Levodopa Menurut uji coba, obat ini berhasil menyembuhkan kira-kira sejumlah

40% kasus psoriasis. Dosisnya antara 2x250 mg – 3x500 mg,  efek sampingnya berupa mual, muntah, anoreksia, hipotensi,

gangguan psikik, dan pada jantung.

DDS (Diaminodifenilsulfon) Dipakai untuk pengobatan psoriasis pustulosa tipe Barber dengan

dosis 2x100 mg sehari.  Efek sampingnya ialah anemia hemolitik, methemoglobinemia, dan

agranulositosis.

Etretinat Etretinat merupakan retinoid aromatic, digunakan bagi psoriasis yang

sukar disembuhkan dengan obat-obat lain mengingat efek sampingnya. Cara kerjanya belum diketahui pasti. Pada psoriasis obat tersebut mengurangi proliferasi sel epidermal pada lesi psoriasis dan kulit normal.

Dosisnya bervariasi, pada bulan pertama diberikan 1mg/kgBB, jika belum terjadi perbaikan dosis dapat dinaikkan menjadi 1,5mb/kgBB.

Efek sampingnya kulit menipis, selaput lendir pada mulut, mata dan hidung kering. Peninggian lipid darah, gangguan fungsi hepar, hyperostosis dan teratogenik. 

Kehamilan hendaknya tidak terjadi sebelum 2 tahun setelah obat dihentikan.

Siklosporin

25

Efeknya adalah imunosupresif. Dosisnya 6mg/kgBB sehari. bersifat nefrotoksik dan hepatotoksik. 

Hasil pengobatan untuk psoriasis baik, hanya setelah obat dihentikan dapat terjadi kekambuhan.

Pengobatan Fototerapi Seperti diketahui sinar ultraviolet mempunyai efek mengambat mitosis,

sehingga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis. Cara yang terbaik adalah penyinaran secara alamiah, tetapi saying tidak dapat diukur dan jika berlebihan malah akan memperparah psoriasis. Karena itu digunakan sinar ultraviolet artificial, diantaranya sinar A yang dikenal sebagai UVA. Sinar tersebut dapat digunakan sendiri atau kombinasi dengan psoralen (8-metoksipsoralen, metoksalen) dan disebut PUVA, atau bersama-sama dengan preparat ter yang dikenal dengan pengobatan cara Goeckerman.

UVB juga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis vulgaris, gutata, pustulosa, dan eritroderma. Pada psoriasis vulgaris dan gutata dikombinasi dengan salep likuor karbonis deterjen 5-7% yang dioleskan sehari 2 kali. Sebelum disinar dicuci dahulu. 

Dosis UVB pertama 12-13 mJ menurut tipe kulit, kemudian dinaikka berangsur-angsur. Setiap kali dinaikkan sebagai 15% dari dosis sebelumnya, diberikan seminggu 3 kali.

d. Bagaimana pencegahan kasus?Tidak ada cara untuk mencegah psoriasis. Tetapi terdapat beberapa cara untuk

memperbaiki gejala: Pertahankan kelembapan kulit Hindari cuaca dingin dan kering. Hindari menggaruk kulit dan tergores, karena dapat terjadi fenomena Koebner Hindari stress dan kegelisahan Hindari infeksi, infeksi tenggorokan oleh streptokokus dapat menyebabkan

timbulnya psoriasis jenis gutata pada anak-anak. Hindari obat-obatan yang dapat mencetuskan psoriasis seperti beta bloker dan

litium. Batasi konsumsi alcohol dan jangan merokok. Hindari faktor –faktor pemicu terjadi psoriasis, seperti infeksi, luka pada kulit,

stres, merokok dan paparan sinar matahari yang intens semua bisa memperburuk psoriasis

e. Komplikasi kasus? Menurut Siregar (2004 : 95), komplikasi psoriasis adalah sebagai berikut :

1. Dapat menyerang sendi menimbulkan arthritis psoriasis2. Jika menyerang telapak kaki dan tangan serta ujung jari disebut psoriasis pustul

tipe barber. Namun jika pustul timbul pada daerah psoriasis dan juga kulit di luar lesi, dan disertai gejala sistemik berupa panas atau rasa terbakar disebut Zumbusch.

26

3. Psoriasis eritroderma jika lesi psoriasis terdapat di seluruh tubuh dengan skuama yang halus disertai gejala konstitusi berupa malaise.

Gangguan dalam kegiatan sehari – hari akibat rasa nyeri. Rasa malu dan depresi dapat mengakibatkan stress mental dan terisolasi dari dunia sosial.

Pasien dengan psoriasis memiliki peningkatan morbilitas dan mortalitas terhadap kejadian kardiovaskular, khususnya pada penyakit psoriasis kulit yang berat dan dalam waktu yg lama. Resiko miokardial infark meningkat pada usia yg lebih muda dengan severe psoriasis.

Psoriasis bisa meyebabkan kesulitan psikososial. Kesulitan emosional ini meningkat akibat penampilan yg menyebabkan kurang percaya diri, sosial rejection, guilt, memalukan, emptiness, masalah seksual dan imparement of profesional ability. Psikological stres bisa memicu depresi dan kecemasan. Prevansi dari ide untuk bunuh diri dan depresi pada pasien lebih tinggi dilaporkan daripada kondisi medis lainnya

f. Prognosis?Meskipun psoriasis tidak menyebabkan kematian, tetap bersifat kronik dan

residif Psoriasis gutata mempunyai prognosis yang lebih baik daripada psoriasis yang terjadi secara lambat dan difus, serta mempunyai masa remisi yang lebih lama setelah terapi.  Remisi psoriasis dilaporkan sebesar 39% dari 5.355 pasien

g. KDU?Tingkat Kemampuan 3A yaitu mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat).

IV. Learning Issue

Anatomi KulitPendahuluan

Kulit adalah organ yang terletak paling luar dan membatasinya dari

lingkungan hidup manusia. Luas kulit orang dewasa 2 m2 dengan berat kira-kira

16% berat badan. Kulit merupakan organ yang esensial dan vital vserta merupakan

cermin kesehatan dan kehidupan. Kulit juga sangat kompleks, elastis dan sensitive,

bervariasi pada keadaan iklim, umur, jenis kelamin, ras, dan juga bergantung pada

lokasi tubuh (Tortora, Derrickson, 2009). Kulit mempunyai berbagai fungsi seperti

sebagai perlindung, pengantar haba, penyerap, indera perasa, dan fungsi pergetahan

(Setiabudi, 2008).

27

Warna kulit berbeda-beda, dari kulit yang berwarna terang, pirang dan hitam,

warna merah muda pada telapak kaki dan tangan bayi, serta warna hitam kecoklatan

pada genitalia orang dewasa (Djuanda, 2003).

Demikian pula kulit bervariasi mengenai lembut, tipis dan tebalnya; kulit

yang elastis dan longgar terdapat pada palpebra, bibir dan preputium, kulit yang tebal

dan tegang terdapat di telapak kaki dan tangan dewasa. Kulit yang tipis terdapat pada

muka, yang berambut kasar terdapat pada kepala (Djuanda, 2003).

Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu

lapisan epidermis atau kutikel, lapisan dermis, dan lapisan subkutis. Tidak ada garis

tegas yang memisahkan dermis dan subkutis, subkutis ditandai dengan adanya

jaringan ikat longgar dan adanya sel dan jaringan lemak (Tortora, Derrickson, 2009).

Lapisan Epidermis

Lapisan epidermis terdiri atas stratum korneum, stratum lusidum, stratum

granulosum, stratum spinosum, dan stratum basale. Stratum korneum adalah lapisan

kulit yang paling luar dan terdiri atas beberapa lapisan sel-sel gepeng yang mati,

tidak berinti, dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat tanduk).

Stratum lusidum terdapat langsung di bawah lapisan korneum, merupakan lapisan

sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein yang

disebut eleidin. Lapisan tersebut tampak lebih jelas di telapak tangan dan kaki

(Djuanda, 2003).

Stratum granulosum merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel gepeng dengan

sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti di antaranya. Butir-butir kasar ini terdiri

atas keratohialin. Stratum spinosum terdiri atas beberapa lapis sel yang berbentuk

poligonal yang besarnya berbeda-beda karena adanya proses mitosis.

Protoplasmanya jernih karena banyak mengandung glikogen, dan inti terletak

ditengah-tengah. Sel-sel ini makin dekat ke permukaan makin gepeng bentuknya. Di

antara sel-sel stratum spinosun terdapat jembatan-jembatan antar sel yang terdiri atas

protoplasma dan tonofibril atau keratin. Pelekatan antar jembatan-jembatan ini

membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Di antara sel-sel

spinosum terdapat pula sel Langerhans. Sel-sel stratum spinosum mengandung

banyak glikogen (Djuanda, 2003).

Stratum germinativum terdiri atas sel-sel berbentuk kubus yang tersusun

vertical pada perbatasan dermo-epidermal berbasis seperti pagar (palisade). Lapisan

ini merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Sel-sel basal ini mrngalami

28

mitosis dan berfungsi reproduktif. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel yaitu sel-sel

yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik inti lonjong dan besar,

dihubungkan satu dengan lain oleh jembatang antar sel, dan sel pembentuk melanin

atau clear cell yang merupakan sel-sel berwarna muda, dengan sitoplasma basofilik

dan inti gelap, dan mengandung butir pigmen (melanosomes) (Djuanda, 2003).

Lapisan Dermis

Lapisan yang terletak dibawah lapisan epidermis adalah lapisan dermis yang

jauh lebih tebal daripada epidermis. Lapisan ini terdiri atas lapisan elastic dan fibrosa

padat dengan elemen-elemen selular dan folikel rambut. Secara garis besar dibagi

menjadi 2 bagian yakni pars papilare yaitu bagian yang menonjol ke epidermis,

berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah, dan pars retikulare yaitu bagian

bawahnya yang menonjol kea rah subkutan, bagian ini terdiri atas serabut-serabut

penunjang misalnya serabut kolagen, elastin dan retikulin. Dasar lapisan ini terdiri

atas cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, di bagian ini terdapat pula

fibroblast, membentuk ikatan yang mengandung hidrksiprolin dan hidroksisilin.

Kolagen muda bersifat lentur dengan bertambah umur menjadi kurang larut sehingga

makin stabil. Retikulin mirip kolagen muda. Serabut elastin biasanya bergelombang,

berbentuk amorf dan mudah mengembang serta lebih elastic (Djuanda, 2003).

Lapisan Subkutis

Lapisan subkutis adalah kelanjutan dermis yang terdiri atas jaringan ikat

longgar berisi sel-sel lemak di dalamnya. Sel-sel lemak merupakan sel bulat, besar,

dengan inti terdesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Sel-sel ini

membentuk kelompok yang dipisahkan satu dengan yang lain oleh trabekula yang

fibrosa. Lapisan sel-sel lemak disebut panikulus adipose, berfungsi sebagai cadangan

makanan. Di lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah, dan getah

bening. Tebal tipisnya jaringan lemak tidak sama bergantung pada lokasinya. Di

abdomen dapat mencapai ketebalan 3 cm, di daerah kelopak mata dan penis sangat

sedikit. Lapisan lemak ini juga merupakan bantalan (Djuanda, 2003).

Vaskularisasi di kulit diatur oleh 2 pleksus, yaitu pleksus yang terletak di

bagian atas dermis (pleksus superficial) dan yang terletak di subkutis (pleksus

profunda). Pleksus yang di dermis bagian atas mengadakan anastomosis di papil

dermis, pleksus yang di subkutis dan di pars retikulare juga mengadakan

29

anastomosis, di bagian ini pembuluh darah berukuran lebih besar. Bergandengan

dengan pembuluh darah teedapat saluran getah bening (Djuanda, 2003).

Adneksa Kulit

Adneksa kulit terdiri atas kelenjar-kelenjar kulit, rambut dan kuku. Kelenjar

kulit terdapat di lapisan dermis, terdiri atas kelenjar keringat dan kelenjar palit. Ada

2 macam kelenjar keringat, yaitu kelenjar ekrin yang kecil-kecil, terletak dangkal di

dermis dengan sekret yang encer, dan kelenjar apokrin yang lebih besar, terletak

lebih dalam dan sekretnya lebih kental (Djuanda, 2003).

Kelenjar enkrin telah dibentuk sempurna pada 28 minggu kehamilan dan

berfungsi 40 minggu setelah kehamilan. Saluran kelenjar ini berbentuk spiral dan

bermuara langsung di permukaan kulit. Terdapat di seluruh permukaan kulit dan

terbanyak di telapak tangan dan kaki, dahi, dan aksila. Sekresi bergantung pada

beberapa faktor dan dipengaruhi oleh saraf kolinergik, faktor panas, dan emosional

(Djuanda, 2003).

Kelenjar apokrin dipengaruhi oleh saraf adrenergik, terdapat di aksila, areola

mame, pubis, labia minora, dan saluran telinga luar. Fungsi apokrin pada manusia

belum jelas, pada waktu lahir kecil, tetapi pada pubertas mulai besar dan

mengeluarkan sekret. Keringat mengandung air, elektrolit, asam laktat, dan glukosa,

biasanya pH sekitar 4-6,8 (Djuanda, 2003).

Kelenjar palit terletak di selruh permukaan kulit manusia kecuali di telapak

tangan dan kaki. Kelenjar palit disebut juga kelenjar holokrin karena tidak berlumen

dan sekret kelenjar ini berasala dari dekomposisi sel-sel kelenjar. Kelenjar

palitbiasanya terdapat di samping akar rambut dan muaranya terdapat pada lumen

akar rambut (folikel rambut). Sebum mengandungi trigliserida, asam lemak bebas,

skualen, wax ester, dan kolesterol. Sekresi dipengaruhi hormone androgen, pada

anak-anak jumlah kelenjar palit sedikit, pada pubertas menjadi lebih besar dan

banyak serta mulai berfungsi secara aktif (Djuanda, 2003).

Kuku, adalah bagian terminal stratum korneum yang menebal. Bagian kuku

yang terbenam dalam kulit jari disebut akar kuku, bagian yang terbuka di atas dasar

jaringan lunak kulit pada ujung jari dikenali sebagai badan kuku, dan yang paling

ujung adalah bagian kuku yang bebas. Kuku tumbuh dari akar kuku keluar dengan

kecepatan tumbuh kira-kira 1 mm per minggu. Sisi kuku agak mencekung

membentuk alur kuku. Kulit tipis yang yang menutupi kuku di bagian proksimal

30

disebut eponikium sedang kulit yang ditutupki bagian kuku bebas disebut

hiponikium (Djuanda, 2003).

Rambut, terdiri atas bagian yang terbenam dalam kulit dan bagian yang

berada di luar kulit. Ada 2 macam tipe rambut, yaitu lanugo yang merupakan rambut

halus, tidak mrngandung pigmen dan terdapat pada sbayi, dan rambut terminal yaitu

rambut yang lebih kasar dengan banyak pigmen, mempunyai medula, dan terdapat

pada orang dewasa. Pada orang dewasa selain rambut di kepala, juga terdapat bulu

mata, rambut ketiak, rambut kemaluan, kumis, dan janggut yang pertumbuhannya

dipengaruhi hormone androgen. Rambut halus di dahi dan badan lain disebut rambut

velus. Rambut tumbuh secara siklik, fase anagen berlangsung 2-6 tahun dengan

kecepatan tumbuh kira-kira 0.35 mm per hari. Fase telogen berlangsung beberapa

bulan. Di antara kedua fase tersebut terdapat fase katagen. Komposisi rambut terdiri

atas karbon 50,60%, hydrogen 6,36%,, nitrogen 17,14%, sulfur 5% dan oksigen

20,80% (Djuanda, 2003).

Psoriasis

DefinisiPsoriasis adalah suatu penyakit inflamasi akibat reaksi autoimun pada kulit

yang bersifat kronis dan residif, ditandai dengan pustula sampai plak yang berbatas tegas serta berlapis – lapis dan disertai dengan skuama tebal berwarna keputihan, fenomena Auspitz, dan Kobner..

EpidemiologiDapat menyerang semua usia dan jenis kelamin. Diperkirakan menjangkiti 1-

2% penduduk dunia. Faktor resiko psoriasis adalah :- Riwayat keluarga

Sebagian besar psoriasis berkaitan dengan riwayat keluarga. Beberapa penelitian menunjukkan hal ini terkait dengan gen psoriasis susceptibility 1 sampai dengan 9 (PSORS1 sampai PSORS9). PSORS1 terletak pada kromosom 6p21 dan dikenal dapat mengode HLA-C. PSORS2 terletak pada kromosom 17q. PSORS3 terletak pada kromosom 4q. PSORS4 terletak pada kromosom 1q21. PSORS5 terletak pada kromosom 3q21. PSORS6 terletak pada kromosom 19p13. PSORS7 terletak pada kromosom 1p. PSORS8 terletak pada kromosom 16q. PSORS9 terletak pada kromosom 4q31-q34.

Beberapa penelitian juga menunjukkan adanya gen baru yang berkaitan dengan pewarisan kecenderungan untuk mengalami psoriasis yaitu PSORS10 yang terletak pada kromosom 18p11.23.

Bagaimana mekanisme pasti gen – gen tersebut dapat mengakibatkan psoriasis belum diketahui secara jelas namun gen – gen tersebut diperkirakan dapat

31

mengakibatkan terjadinya suatu reaksi abnormal pada sistem imun di kulit sehingga mengakibatkan suatu kelainan yang sifatnya autoimun.

- HIV Pasien dengan HIV lebih rentan untuk mengalami psoriasis dibandingkan

orang normal- Infeksi recurrent

Pasien yang mengalami infeksi berulang, terutama infeksi streptococcus pada tenggorokan memiliki resiko lebih besar untuk mengalami psoriasis, terutama pada anak – anak dan remaja.

- ObesitasPasien dengan obesitas lebih beresiko untuk mengalami psoriasis terutama

pada bagian kulit yang berlipat – lipat.- Usia

Usia dengan prevalensi psoriasis tertinggi adalah pada kelompok usia 16 – 22 tahun dan 57 – 60 tahun

- RasOrang kulit putih lebih beresiko untuk mengalami psoriasis dibandingkan

dengan orang yang memiliki kulit berwarna.Faktor pencetus terjadinya psoriasis dapat berupa luka pada kulit dimana

psoriasis dapat tumbuh pada daerah kulit yang pernah terluka. Kecenderungan terjadinya lesi kulit pada daerah bekas luka ini disebut sebagai Koebner phenomenon. Faktor pencetus lainnya adalah penggunaan obat – obatan terutama dari golongan Beta-blocker and angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, senyawa lithium, Hydroxychloroquine, Chloroquine dan Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) terutama indomethacin. Faktor lainnya yang dapat mencetuskan psoriasis adalah stress, cuaca yang kering dan dingin, infeksi, perokok berat, alkoholisme, dan alergi.

Penghentian penggunaan kortikosteroid secara tiba – tiba juga dapat memperberat psoriasis yang terjadi. Hal ini dikenal sebagai “rebound effect”. Penyebabnya adalah penghentian secara tiba – tiba kortikosteroid dapat mengakibatkan aktivasi kembali dari sel T. Hal inilah yang membuat proliferasi epidermis kembali terjadi secara berlebihan dan aakn memperberat psoriasis. Karena itu, perlu dilakukan tappering off bila ingin menghentikan pemakaian kortikosteroid

Patofisiologi Psoriasis merupakan penyakit multifaktorial yang disebabkan aktivitas

berbagai gen yang berinteraksi dengan lingkungan. Patogenesis psoriasis belum diketahui secara pasti tetapi beberapa penulis percaya bahwa penyakit ini merupakan autoimun murni dan sel T mediated. Beberapa penemuan mendukung autoimun ini seperti Major Histocompatibility Complex (MHC) antigen, akumulasi sel T terutama memori, serta adanya lapisan anti korneum dan anti keratinosit antibodi nukleus yang dapat memicu reaksi autoimun.

Beragam data yang diperoleh akhir-akhir ini pada penyelidikan psoriasis menekankan bahwa terdapat aktivitas infiltrasi sel-sel CD4 pada lesi-lesi kulit. Lesi psoriasis lama umumnya penuh dengan sebukan limfosit T pada dermis yang

32

terutama terdiri atas limfosit T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik dalam epidermis.

Pada psoriasis terdapat sekitar 17 sitokin yang produksinya bertambah. Sel langerhans juga berperan pada imunopatogenesis. Terjadinya proliferasi epidermis diawali dengan adanya pergerakan antigen, baik eksogen maupun endogen oleh sel Langerhans.

Perubahan-perubahan biokimia yang ditemukan pada psoriasis meliputi : Konsentrasi lipid yang tinggi dan peningkatan level enzim protein nuklear pada glikolitik pathway yang menyebabkan turn over sel meningkat karena adanya inflamasi akibat reaksi autoimun pada kulit. Sel-sel yang membelah dengan cepat itu bergerak ke bagian permukaan epidermis. Berbeda dengan kulit normal, sel – sel yang tersebut tibak lepas dari kulit ketika menua, tetapi justru menumpuk pada epidermis. Hal mengakibatkan bagian tersebut menebal dan diliputi keratin yang tebal ( sisik yang berwarna seperti perak ).

Bentuk klinis :1. Psoriasis Vulgaris

Paling sering ditemukan dan lesinya pada umunya berbentuk plak sehingga terkadang disebut juga psoriasis tipe plak dengan predileksi pada daerah ekstensor ekstremitas terutama siku dan lutut, kulit kepala, lumbosakral, bokong dan genitalia.

2. Psoriasis GutataApabila plak yang terbentuk memiliki diameter kurang dari 1 cm dan sering

terjadi pada anak – anak dan dewasa muda post infeksi streptococcus.

3. Psoriasis Inversa Psoriasis pada daerah fleksura seperti lipatan telinga, ketiak, selangkangan,

lipatan antara bokong, pada umbilikus dan glans penis serta pada lipatan payudara. Sering pada pasien dengan obesitas.

4. Psoriasis EksudativaPsoriasis yang disertai dengan gejala yang menyerupai dermatitis akut

dimana ditandai dengan adanya eksudat pada eritrosquama.

33

5. Psoriasis Seboroik (Seboriasis)Psoriasis tipe ini merupakan gabungan antara psoriasis dan dermatitis

seboroik dimana eritroskuama yang biasanya kering menjadi sedikit berminyak dan lunak.

6. Psoriasis Pustulosa Psoriasis dengan pustula – pustula. Ada 2 jenis, yaitu lokalisata misalnya

psoriasis pustulosa Palmoplantar atau Barber dan generalisata yaitu psoriasis pustulosa generalisata akut atau Von Zumbusch.

7. Eritroderma PsoriatikPsoriasis yang labil dengan pustolosa luas dan eritroderma yang dengan

pengobatan justru menyebabkan iritasi kulit dan keadaan memburuk.

DiagnosisDalam menegakkan diagnosis perlu diingat bahwa pada psoriasis terdapat

tanda-tanda yang khas, yakni lapis papula sampai plak berbatas tegas yang disertai skuama kasar, transparan serta berlapis – lapis dan disertai fenomena tetesan lilin,dan fenomena auspitz serta kobner. Lesi psoriasis terdistribusi secara simetris dengan predileksi utama di daerah ekstensor ekstremitas terutama siku dan lutut, kulit kepala, lumbosakral, bokong dan genitalia.

Pada psoriasis dapat juga dilakukan beberapa pengujian sederhana yaitu pemeriksaan fenomena tetesan lilin yang positif dimana skuama yang telah digores akan terlihat lebih putih.

Pada pasien psoriasis, dapat dijumpai pula fenomena auspitz yang positif dimana squama yang dilepas / diangkat hingga ke dasar akan menunjukkan bintik – bintik pendarahan yang berwarna kemerahan.

Adanya kelainan pada kuku juga dapat membantu kita menegakkan diagnosis psoriasis. Kelainan kuku yang terbentuk khas yaitu pitting nail / nail pit dimana pada kuku terbentuk lekukan – lekukan yang berbentuk miliar, terkadang disertai dengan hiperkeratosis subungual sehingga bagian distal kuku terangkat dan onikolisis diamana kuku terlepas dari dasar kuku.

34

Nail pitting

Bila dilakukan pemeriksaan histopatologi dapat ditemukan akantosis (penebalan epidermis) dengan elongasi yang teratur dari rete ridges (penebalan epidermis ke bawah ke arah papila dermis) dan penebalan bagian bawahnya, penipisan epidermis pada lempeng suprapapilar terkadang dengan disertai pustul spongiformis, warna pucat pada lapisan atas epidermis, berkurang atau hilangnya stratum granulosum, parakeratosis bersatu, mikroabses munro (penumpukkan sel darah putih polymorphonuclear pada stratum corneum), adanya elongasi dan edema papila dermis, kapiler berdilatasi dan berkelok – kelok.

Pada pasien dengan psoriasis akan dilakukan grading berdasarkan luas lesi menjadi : Mild psoriasis – psoriasis menutupi kurang dari 2% tubuh. Moderate psoriasis – psoriasis menutupi 2% to 10% tubuh. Severe psoriasis – psoriasis menutupi lebih dari 10% tubuh, sering disertai

dengan psoriasis artritis.

35

BAB III36

PENUTUP

I. Kesimpulan

Mr Squid, seorang bapak 64 tahun, dengan keluhan utama plak eritema pada kaki,

lengan, bokong, dan bagian lumbosacral sejak 6 bulan lalu, menderita psoriasis dengan

komplikasi psoriasis athritis

37