LAPORAN TUTORIAL SKENARIO A BLOK XVII

LAPORAN TUTORIAL SKENARIO A BLOK XVII

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangBlok Sistem Reproduksi adalah blok ketujuh belas dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario A yang memaparkan kasus Aborsi.

1.2 Maksud dan TujuanMaksud dan tujuan dari materi tutorial ini, yaitu :1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario mengenai Sistem Respirasi dengan metode analisis dan diskusi kelompok.3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

TUTORIAL SKENARIO A

Tutor: dr. Ahmad AzhariModerator: BunyaminSekretaris meja: M. Ragil Pamungkas WijayaSekretaris papan: Novita IntanHari, Tanggal: Senin dan Rabu, Maret dan Maret 2015Rule tutorial: 1. Alat komunikasi dinonaktifkan2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat3. Dilarang makan dan minum2.2 Skenario KasusNy. A, berusia 37 tahun, merasa terlambat 2 minggu, datang ke Poliklinik Kebidanan pada tanggal 5 maret 2015 dengan keluhan keluar darah dari kemaluan sejak tadi malam, pagi ini darahnya bertambah banyak sebanyak 4 kali ganti pembalut. Darah berwarna merah segar disertai gumpalan darah. Nyeri perut tidak ada.HPHT 10 Januari 2015. Penderita belum pernah melakukan pemeriksaan kehamilan baik ke dokter ataupun melalui urin. Penderita juga belum pernah minta pertolongan sebelumnya, langsung datang ke Poliklinik Kebidanan.Sekarang ini penderita mempunyai 2 orang anak, belum pernah mengalami keguguran. Anak pertama berumur 9 tahun, anak kedua 7 tahun. Selama ini, penderita tidak pernah menggunakan kontrasepsi cara apapun.Pemeriksaan Fisik :Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentisTanda Vital: N: 88x/menit isi tegangan cukup, TD:100/60mmHg, RR:20x/menit, T:36,00C

Pemeriksaan Khusus :Kepala : konjungtiva tidak pucat, tidak anemisThoraks : dalam batas normalAbdomen : datar, lemas, simetris, tidak teraba massa, nyeri tekan tidak ada, bising usus normal, hepar lien sulit dirabaEkstrimitas : edema (-)

Pemeriksaan Obstetri:PL: TFU: 2 jari atas simfisis pubis Terdapat perdarahan pervaginam berwarna merah segarInspekulo: Portio: livide Fluxus (+) darah aktif keluar dari OUE Tampak jaringan di bawah OUE Polip, erosi, laserasi (-) Cavum Douglas tidak menonjolPD (Toucher): Portio: lunak OUE terbuka, teraba jaringan di muara OUE, nyeri goyang portio (-) Corpus uteri: sesuai kehamilan 8 minggu Cavum Douglas tidak menonjol

Pemeriksaan Laboratorium:Darah rutin: Hb: 10,8 mg/dl, Trombosit: 250.000/ml, Leukosit: 15.000/dl

2.3 Paparan Kasus1. 2. 2.3 2.3.1 Klarifikasi Istilah1. Menstruasi: Keadaan fisiologi dan siklik berupa pengeluaran sekret yang terdiri dari darah dan jaringan mukosa dari uterus nongravid melalui vagina2. HPHT: Cara untuk menghitung usia kehamilan3. Keguguran (Abortus): Janin dengan berat < 500 gram/ memiliki usia gestasional kuraang dari 20 minggu pada waktu dikeluarkan dari uterus sehinga tidak memilii harapan untuk hidup4. Kontrasepsi: Pencegahan konsepsi/ kehamilan5. Livide: Warna hitam dan biru pada portio sebagai tanda kehamilan.6. Fluxus: Aliran atau pengeluaran darah yang berlebihan melalui jalan lahir.7. Polip: Setiap pertumbuhan atau masa yang menonjol dari membrane mukosa8. Erosi: Terkikis atau termakan suatu jaringan9. Laserasi: Luka robek dan rusak10. Cavum Douglas: Suatu kantung yang dibentuk oleh lipatan peritoneum ke bawah antara uterus dan rectum.11. Portio: Bagian atau divisi

2.3.2 Identifikasi Masalah1. Ny. A, berusia 37 tahun, merasa terlambat 2 minggu, datang ke Poliklinik Kebidanan pada tanggal 5 maret 2015 dengan keluhan keluar darah dari kemaluan sejak tadi malam, pagi ini darahnya bertambah banyak sebanyak 4 kali ganti pembalut. Darah berwarna merah segar disertai gumpalan darah. Nyeri perut tidak ada.2. HPHT 10 Januari 2015. Penderita belum pernah melakukan pemeriksaan kehamilan baik ke dokter ataupun melalui urin. Penderita juga belum pernah minta pertolongan sebelumnya, langsung datang ke Poliklinik Kebidanan.3. Sekarang ini penderita mempunyai 2 orang anak, belum pernah mengalami keguguran. Anak pertama berumur 9 tahun, anak kedua 7 tahun. 4. Selama ini, penderita tidak pernah menggunakan kontrasepsi cara apapun.5. Pemeriksaan Fisik :Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentisTanda Vital: N: 88x/menit isi tegangan cukup, TD:100/60mmHg, RR:20x/menit, T:36,00C6. Pemeriksaan Khusus :Kepala : konjungtiva tidak pucat, tidak anemisThoraks : dalam batas normalAbdomen : datar, lemas, simetris, tidak teraba massa, nyeri tekan tidak ada, bising usus normal, hepar lien sulit dirabaEkstrimitas : edema (-)7. Pemeriksaan Obstetri:PL: TFU: 2 jari atas simfisis pubis Terdapat perdarahan pervaginam berwarna merah segarInspekulo: Portio: livide Fluxus (+) darah aktif keluar dari OUE Tampak jaringan di bawah OUE Polip, erosi, laserasi (-) Cavum Douglas tidak menonjolPD (Toucher): Portio: lunak OUE terbuka, teraba jaringan di muara OUE, nyeri goyang portio (-) Corpus uteri: sesuai kehamilan 8 minggu Cavum Douglas tidak menonjol

8. Pemeriksaan Laboratorium:Darah rutin: Hb: 10,8 mg/dl, Trombosit: 250.000/ml, Leukosit: 15.000/dl9. Pemeriksaan Penunjang:USG: Tampak uterus lebih besar dari normal Tampak kantong gestasi intrauterine, ireguler, fetal echo (-) Adneksa dalam batas normalPlano test (Test Pack): (+)

2.3.3 Analisis Masalah1. Ny. A, berusia 37 tahun, merasa terlambat 2 minggu, datang ke Poliklinik Kebidanan pada tanggal 5 maret 2015 dengan keluhan keluar darah dari kemaluan sejak tadi malam, pagi ini darahnya bertambah banyak sebanyak 4 kali ganti pembalut. Darah berwarna merah segar disertai gumpalan darah. Nyeri perut tidak ada.a. Bagaimana anatomi sistem reproduksi wanita? Jawab:Organ Genitalia EksternaVulva (pukas) atau pudenda, meliputi seluruh struktur eksternal yang dapat dilihat mulai dari pubis sampai perineum, yaitu mons veneris, labia mayora dan labia minora, klitoris, selaput dara (hymen), vestibulum, muara uretra, berbagai kelenjar, dan strukturvaskular.Mons veneris atau mons pubis adalah bagian yang menonjol di atas simfisis dan pada perempuan setelah pubertas ditutupi oleh rambut kemaluan.Pada perempuan umumnya batas atas rambut melintang sampai pinggir atas simfisis, sedangkan kebawah sampai ke sekitar anus dan paha.Labia Mayora (bibir besar) terdiri atas bagian kanan dan kiri, lonjong mengecil ke bawah dank e belakang kedua labia mayora bertemu dan membentuk kommisura posterior.Labia mayora analog dengan skrotum pada pria.Labia minora (bibir-bibir kecil atau nymphae) adalah suatu lipatan tipis dari kulit sebelah dalam bibir besar.Kedepan kedua bibir kecil bertemu yang diatas klitoris membentuk preputium klitoridisdan yang bawah klitoris membentuk frenulum klitoridis.Ke belakang kedua bibir kecil juga bersatu dan membentuk fossa navikulare.Klitoris kira-kira sebesar kacang ijo, tertutup oleh preputium klitoridis dan terdiri atas glans klitoridis, korpus klitoridis, dan dua krura yang menggantungkan klitoris os pubis. Vestibulum berbentuk lonjong dengan ukuran panjang dari depan ke belakang dan dibatasi di depan oleh klitoris, kanan dan kiri oleh kedua bibir kecil dan dibelakang oleh prenineum (fourchette). Kurang lebih 1-1.5 cm di bawah klitorisditemukan orifisium uretra eksternum (lubang kemih).Di kiri dan kanan bawah di dekat fossa navikulare terdapat kelenjar bartolin.Bulbus festibuli, panjangnya 3-4 cm, lebarnya 1-2 cm dan tebalnya 0.5-1 cm. Bulbus vestibule mengandung banyak pembuluh darah, sebagian tertutup oleh muskulus iskio kavernosus dan muskulus kostriktor vagina. Introitus Vagina ditutupi oleh selaput dara (hymen). Himen ini mempunyai bentuk yang berbeda-beda, dari yang semilunar(bulan sabit) sampai yang berlubang-lubang atau yang bersekat (septum). Perineum terletak antara vulva dan anus, panjangnya rata-rata 4 cm.Organ Genitalia InternaOvariumLokasi dan deskripsi Masing-masing ovarium berbentuk oval, berukuran 4 x 2 cm, dan dilekatkan pada bagian belakang ligamentum latum oleh mesovarium. Ovarium biasanya terletak di depan dinding lateral pelvis, pada lekukan yang disebut fossa ovarica. Fossa ini dibatasi di atas oleh arteria dan vena iliaca externa serta di belakang oleh arteria dan vena iliaca interna.Ovarium dikelilingi oleh kapsula fibrosa tipis, disebut tunica albuginea.Bagian luar capsula ini dibungkus oleh lapisan peritoneum yang mengalami modifikasi disebut epithelium germinativum.Oogonia berkembang pada masa janin dari sel benih primordial.FungsiOvarium merupakan organ yang bertanggung jawab terhadap produksi sel benih perempuan yang disebut ovum, dan hormone sex perempuan estrogen dan progesterone, pada perempuan dewasa.Perdarahan Arteria ovarica yang berasal dari aorta abdominalis setinggi vertebra lumbalis I. Vena ovarica dextra bermuara ke vena cava inferior sedangkan vena ovarica sinistra ke vena renalis sinistra.Tuba uterineTerdapat dua buah tuba uterine, setiap tuba mempunyai panjang 10 cm dan terletak pada pinggir atas ligamentum latum. Tuba uterine terbagi menjadi empat bagian :1. Infundibulum tubae uterinae adalah ujung lateral tuba uterine yang berbentuk corong dan menjorok keluar ligamentum latum dan terletak diatas ovarium. Ujung bebasnya berbentuk tonjolan seperti jari-jari yang melingkupi ovarium dan dikenal sebagai fimbriae tubae uterinae, yang melingkupi ovarium.2. Ampulla tubae uterinae merupakan bagian tuba uterine yang paling luas.3. Isthmus tubae uterinae merupakan bagian tuba uterine yang paling sempit dan terletak tepat lateral terhadap uterus.4. Pars uterine merupakan segmen yang menembus dinding uterus.FungsiTuba uterine menerima ovum dari overium dan merupakan tempat terjadinya fertilisasi (biasanya di ampulla tubae uterinae).Tuba uterine menyediakan makanan untuk ovum yang telah difertilisasi dan membawa ovum yang telah difertilisasi ke dalam cavitas uteri.Tuba uterine juga merupakan saluran yang dilalui oleh spermatozoa untuk mencapai ovum.PerdarahanArteria uterine merupakan cabang arteri iliaca interna sedangkan arteria ovarica cabang dari aorta abdominalis.Vena mengikuti arteri.UterusUterus merupakan organ berongga yang berbentuk buah pir dan berdinding tebal.Pada orang dewasa muda nulipara, panjang uterus 8 cm, lebar 5 cm dan tebal 2.5 inci.Uterus terbagi menjadi fundus, corpus, dan cervix uteri.Fungsi Uterus berfungsi sebagai tempat untuk menerima, mempertahankan, dan member makan ovum yang telah dibuahi.PerdarahanArteri yang terutama mendarahi uterus adalah arteri uterine, sebuah cabang arteria iliaca interna.Arteria uterine sampai ke uterus dengan berjalan ke medial di basis ligamentum latum. Arteri uterine selanjutnya berjalan keatas di sepanjang margo lateralis uterus di dalam ligamentum latum dan akhirnya beranastomosis dengan arteri ovarica yang juga membantu memberikan suplai darah bagi uterus. Vena uterine mengikuti arteria uterine dan bermuara ke dalam vena iliaca interna.VaginaPanjang vagina kurang lebih 8 cm dan mempunyai paries anterior dan paries posterior yang dalam keadaan normal terletak berhadapan.Pada ujung atasnya, paries anterior ditembus oleh cervix yang menonjol ke bawah dan belakang vagina. Daerah lumen vagina yang mengelilingi 0cervix dibagi atas empat daerah atau fornix vaginae: pars anterior, posterior, later dextra, dan lateral sinistra. Ostium vagina pada perempuan yang masih perawan mempunyai selapis tipis lipatan mucosa, yang disebut hymen yang mempunyai lubang ditengahnya.FungsiVagina tidak hanya sebagai saluran kelamin pada perempuan, tetapi juga merupakan saluran ekskresi untuk menstruasi dan membentuk sebagian jalan lahir.PendarahanArteri vaginalis cabang arteri iliaca interna, dan ramus vaginalis arteria uterine.Vena vaginae membentuk sebuah plexus venosus vaginalis di sekeliling vagina dan bermuara ke vena iliaca interna.

b. Bagaimana histologi sistem reproduksi wanita? Jawab:Sistem reproduksi betina pada manusia meliputi :1. Ovarium 2. Saluran reproduksi yang terdiri dari : Oviduk, Uterus, dan Vagina3. Kelenjar tambahan yang terdiri dari : Kelenjar Bartholin, Kelenjar Vestibular Minor, Kelenjar Susu.

Gb 1.1. Organ Reproduksi Wanita2.1. Ovarium Ovarium atau indung telur berfungsi menghasilkan gamet betina (sel telur). Selain itu juga menghasilkah hormone-hormon kelamin seperti progesterone dan estrogen. Ovarium terletak di rongga pelvis dan diikatkan pada dinding bagian tubuh bagian dorsal oleh selaput jaringan ikat yang disebut mesovarium.Ovarium pada mamalia terutama pada manusia memiliki ukuran yang relative kecil dan diselaputi oleh selapis sel berasal dari peritoneum disebut epitel germinal.Di sebelah dalam terdapat tunika albugenia (jaringan ikat penyebab ovarium berwarna putih).Jaringan dasar ovarium disebut stroma.

Gb 1.2. OvariumStruktur histology ovarium, terdiri atas dua daerah : Daerah korteks : mengandung banyak folikel telur yang masing-masing terdiri dari sebuah oosit yang diselaputi oleh sel-sel folikel. Sel-sel folikel adalah oosit beserta sel granulose yang mengelilinginya. Terdapat 3 macam folikel yaitu : 1. Folikel primordial : terdiri atas oosit primer yang berinti agak ke tepi yang dialapisi sel folikel berbentuk pipih.2. Folikel primer : terdiri oosit primer yang dilapisi sel folikel (sel granulose) berbentuk kubus dan terjadi pembentukan zona pelusida. Adalah suatu lapisan glikoprotein yang terdapat diantara oosit dan sel-sel granulose. 3. Folikel sekunder : terdiri oosit primer yang dilapisi sel granulose berbentuk kubus berlapis banyak atau disebut staratum granulose.4. Folikel tersier : terdiri dari oosit primer, volume stratum granulosanya bertambah besar. Terdapat beberapa celah antrum diantara sel-sel granulose. Dan jaringan ikat stroma di luar stratum granulose membentuk theca intern (mengandung banyak pembuluh darah) dan theca extern (banyak mengandung serat kolagen).5. Folikel Graff : disebut juga folikel matang. Pada folikel ini, oosit sudah siap diovulasikan dari ovarium. Oosit sekunder dilapisi oleh beberapa lapis sel granulose berada dalam suatu jorokan ke dalam stratum disebut cumulus ooforus. Sel-sel granulose yang mengelilingi oosit disebut korona radiate. Antrum berisi liquor follicul yang mengandung hormone esterogen.

Gb 1.3. Macam-macam Folikel Telur

2.2. Saluran Reproduksi Betina Merupakan perkembangan dari duktus muller yaitu sepasang saluran panjang yang terletak berdampingan dengan duktus mesonefros yang terbentuk waktu embrio. Saluran ini berfungsi diantaranya sebagai berikut :1. Untuk menerima dan menyalurkan telur yang diovulasikan oleh ovarium 2. Untuk menerima dan menyalurkan spermatozoa ke tempat terjadinya fertilisasi 3. Untuk perkembangan embrio Pada mamalia khususnya manusia reproduksi betina terpisah dengan saluran ekskresi.

Gb 1.4. Anatomi Sistem Reproduksi Wanita

Duktus muller berkembang menjadi oviduk, uterus, dan vagina. 2.2.1. Oviduk (Tuba Fallopii)Berdasar struktur histology terdiri dari lapisan mukosa, lapisan otot, dan lapisan peritoneum. Lapisan mukosa : tersusun atas epitel kolumnar tinggi bersilia dan sel-sel kelenjar Lapisan otot : tersusun atas lapisan otot intrinsic yang tebal mukosa Berkas otot menyerupai darah Lapisan sub peritoneal adalah serabut seperti kisis-kisi dan pita. Lapisan peritoneum :memungkinkan tuba uterine bergerak terhadap sekitarnya.

Gb 1.5. Penampang melintang Tuba Fallopii

Lamina PropriaLapisan otot Lapisan Serosa (peritoneal)MukosaEpitel kolumnar bersiliavascular2.2.2. UterusSaluran berdinding tebal, berfungsi untuk menyalurkan sperma ke tempat fertilisasi, sebagai tempat terjadinya implantasi dan perkembangan embrio.Dindingnya terdiri atas 3 lapis :1. Endometrium (Mukosa) : bagian dalam dilapisi epitel selapis silindris bersilia dan terdapat pula kelenjar uterus yang bermukosa dari permukaan. 2. Miometrium (dinding otot): terdapat 3 lapisan otot yang batas-batasnya kurang jelas. Tiga lapisan otot tersebut adalah Lapisan Sub vascular : serat-serat otot tersusun memanjang Lapisan Vaskular : lapisan otot tengah tebal, serat tersusun melingkar dan serong dengan banyak pembuluh darah. Lapisan Supravaskular : lapisan otot luar memanjang tipis.3. Peritoneum : adalah serosa khas khas terdiri selapis sel mesotel yang ditunjang oleh jaringan ikat tipis.

Gb 1.5. Penampang melintang Uterus2.2.3. Vagina Merupakan bagian terakhir dari saluran reproduksi betina. Berbentuk pipa panjang,untuk menerima penis terdiri dari 3 lapis yaitu :1. Lapisan Mukosa : mempunyai lipatan mendatar dan tersusun atas epitel berlapis pipih tanpa lapisan tanduk. Dan terdapat lamina propria yang tersusun atas jaringan ikat padat dengan banyak serat elastin, leukosit, limfosit dan nodulus limfatikus (jarang terlihat). 2. Lapisan otot : terdiri dari berkas-berkas otot polos yang tersusun berjalinan. 3. Lapisan Adventisia/ Serosa: berupa lapisan tipis yang tersusun dari jaringan ikat yang berbaur dengan adventisia organ sekitarnya.

Gb 1.6. Penampang melintang Vagina2.3. Kelenjar Tambahan Terdiri dari :1. Kelenjar Bartholin (kelenjar vestibules mayor) : adalah kelenjar tubuloalveolar terletak di dalam dinding lateral vestibulum, yang sekretnya berupa lendir, bermuara di dekat pangkal hymen. 2. Kelenjar Vestibular Minor : bermuara di sekitar uretra dan klitoris 3. Kelenjar susu/ mamae : kelenjar kulit khusus yang terletak di dalam jaringan di bawah kulit(subkutan), modifikasi dari kelenjar keringat, dan bergetah tipe apokrin. Terdiri dari 15-20 lobus yang mandiri, salurannya bermuara di puncak nipel/putting susu. Kelenjar susu yang aktif tersusun atas lobules-lobulus yang masin-masing terdiri dari sejumlah alveoli, yaitu kumpulan dari sel-sel sekretori. Dari alveoli keluar saluran kecil yang bermuara ke saluran yang lebih besar. Saluran dari duktus laktiferus (lobulus-lobulus) bermuara pada putting susu (nipple). Di dekat nipple duktus laktiferus menggembung atau disebut ampula. Diantara duktus laktiferus terdapatjaringan ikat dan jaringan lemak yang berperan penting dalam menentukan besar kelenjar susu. 2.4. Oogenesisdari Merupakan proses pembentukan sel telur dari oogonia di dalam ovarium. Tediri atas 3 tahap : 1. Tahap perbanyakan :Oogonia diperbanyak melalui pembelahan mitosis pada masa embrio. Lalu masing-masing oogonium tumbuh menjadi oosit primer (I) > masak > pembelahan meiosis I > sebuah oosit sekunder (II) & sebuah polosit I(badan polar II), polosit I membelah > 2 polosit II. Jadi satu oosit I melalui pembelahan meiosis dihasilkan satu sel telur yang fungsional. 2. Tahap tumbuh3. Tahap pematangan

Gb 1.9. Oogenesis

c. Bagaimana fisiologi menstruasi?Jawab:Regulasi siklus diatur oleh hipotalamus yang menghasilkan GnRh yang menstimulus kelenjar hipofisis untuk mensekresi FSH dan LH yang berguna untuk pertumbuhan folikel ovarium dan ovulasi. Pada awal siklus kadar FSH dan LH dan bagi yang paling responsif inilah yang menjadi folikel dominan yang meningkatkan estrogen sedangkan kadar progestron tetap rendah dan menghasilkan inhibin. Sekresi estradiol dan inhibin ( oleh sel granulosa ) mencegah hiperstimulasi dari ovarium dan pematangan banyak folikel. Pada uterus lapisan dalam ( endometrium) semakin menebal oleh karena estradiol. Pada tengah siklus lonjakan LH meningkat menyebab kanaikan aliran darah ke ovarium meningkat yang menyebabkan edema dan mengeluarkan histamin, prostaglandin yang menghancurkan sel granulosa/ cumulus ooforus (yang menempeli oosit ) sehingga terjadi ovulasi dan ovum dilepaskan dari folikel. Setelah ovulasi terjadi peningkatan progesterone dan endometrium masuk fase sekretori yang mempersiapkan resorbsi embrio. Di ovarium folikel yang yang telah ovulasi akan membentuk korpus luteum yang menhasilkan progesterone yang memelihara endometrium untuk implantasi. Jika tidak terjadi fertilisasi, korpus luteum akan degenerasi dan yang menurunkan kadar progesterone dan endometrium akan mengalami peluruhan/menstruasi dan akan menebal kembali. Progesteron yang menurun akan menyebabkan gonadotropin ( FSH dan LH ) meningkat untuk inisiasi siklus berikutnya.

d. Apa makna terlambat menstruasi 2 bulan tetapi keluar darah dari kemaluan?Jawab:Kemungkinan terjadi konsepsi dan implantasi, dimana jika korpus luteum tidak mengalami regresi dan tidak terjadi pelepasan lapisan fungsional endometrium maka tidak terjadi menstruasi.

e. Apa saja penyebab menstruasi terlambat?Jawab:1. Stress (LH dan FSH terganggu)2. Hamil3. Obat-obatan (kemoterapi, anti depresan)4. Penggunaan obat hormonal5. Penyakit (endometriosis, gangguan hormonal)

f. Apa makna keluhan keluar darah dari kemaluan sejak tadi malam, pagi ini darahnya bertambah banyak sebanyak 4 kali ganti pembalut tetapi nyeri perut tidak ada?Jawab:Akibat terjadinya pendarahan di tempat implantasi, lama kelamaan jaringan di sekitarnya menjadi nekrosis dan akhirnya hasil konsepsi terlepas. Tempat implantasi tadi tetap terbuka, sehingga darah terus keluar.

Keluar darah dari kemaluan : abortus (pendarahan kehamilan usia muda) dan jenis abortus adalah inkompletus, karena adanya perdarahan berulang.

g. Apa saja penyebab keluar darah dari kemaluan?Jawab:1. Kelainan organik Perdarahan dari uterus, tuba dan ovarium disebabkan kelainan pada : a. Serviks uteri : polipus servicis uteri, erosio porsionis uteru, ulkus pada porsio uteri, karsinoma servicis uteri.b. Korpus uteri : polip endometrium, abortus imminens, abortus sedang berlangsung, abortus inkompletus, mola hidatidosa, koriokarsinoma, subinvolusio uteri, karsinoma korporis uteri, sarkoma uteri, mioma uteri.c. Tuba fallopii : KET, radang tuba, tumor.d. Ovarium : radang ovarium, tumor ovarium2. Kelainan fungsionalPerdarahan disfungsionalGambaran klinik :a. Perdarahan ovulatoarDiagnosis : kerokan endometrium medekati haidPerdarahan dari : endometrium tipe sekresi, tanpa ada sebab organik, maka etiologinya :Korpus luteum persistentsInsufisiensi korpus luteumApopleksi uteriKelainan darahb. Perdarahan Anovulator :Stimulasi estrogen tumbuhnya endometrium Kadar stimulasi esterogen turun dibawah tingkat tertentu perdarahan, kadang siklis, kadang teratur.

h. Bagaimana hubungan usia dengan keluar darah dari kemaluan?Jawab:Pengelolaan standar menyarankan untuk pemeriksaan genetik amniosentesis pada semua ibu hamil dengan usia yang lanjut, yaitu di atas 35 tahun. Risiko ibu terkena zneuploidi adalah 1 : 80, pada usia di atas 35 tahun karena angka kejadian kelainan kromosom/trisomi akan meningkat setelah usia 35 tahun.Dan Usia lebih 35 tahun merupakan salah satu faktor risiko pada beberapa kasus kematian janin. Hal ini kaitannya dengan peningkatan kejadian kelainan kromosom/trisomi.

i. Bagaimana mekanisme keluar darah dari kemaluan?Jawab:FR : usia > 35 tahun perdarahan desidua basalis reaksi inflamasi dan nekrosis pada jaringan sekitar daerah yang mengalami perdarahan konseptus lepas dari tempat implantasi kontraksi uterus rangsangan semakin lama semakin kuat dilatasi serviks ekspulsi hasil konsepsi perdarahan (abortus)

2. HPHT 10 Januari 2015. Penderita belum pernah melakukan pemeriksaan kehamilan baik ke dokter ataupun melalui urin. Penderita juga belum pernah minta pertolongan sebelumnya, langsung datang ke Poliklinik Kebidanan.a. Bagaimana cara menghitung kehamilan dan taksiran kelahiran berdasarkan HPHT?Jawab:

Penentuan umur kehamilan menurut rumus NaegeleHPHTmingguhari

10 januari 201531

Febuari 5 maret 201545

76

Lama kehamilan8 minggu

Penentuan hari perkiraan lahir menurut NaegeleHPL= tanggal (+7) bulan (-3) tahun (+1)HPHT 10-1-2015 HPL 17-10-2015

b. Bagaimana cara mendiagnosa kehamilan?Jawab:Tanda dan gejala kehamilan, yaitu1. Tanda presumptive Amenorea (tidak mendapat haid)Wanita harus mengetahui tanggal hari pertama haid terakhir agar dapat ditaksir usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan. Mual dan muntah Pingsan Tidak selera makan (anoreksia) Lelah Payudara membesar, tegang, dan sedikit nyeri, disebabkan pengaruh estrogen dan progesteron yang merangsang ductus dan alveoli payudara Miksi sering, karena kandung kemih tertekan oleh rahim yang membesar Konstipasi/obstipasi karena tonus otot usus menurun Pemekaran vena-vena (varises) dapat terjadi pada kaki, betis, dan vulva2. Tanda tanda kemungkinan hamil Perut membesar Uterus membesar Tanda Hegar : ditemukannya serviks dan isthmus uteri yang lunak pada pemeriksaan bimanual saat usia kehamilan 4 sampai 6 minggu Tanda Chadwick : perubahan warna menjadi kebiruan yang terlihat di porsio vagina dan labia Tanda Piskacek : pembesaran dan pelunakan rahim kesalah satu sisi rahim yang berdekatan dengan tuba uterina Kontraksi-kontraksi kecil uterus jika dirangsang = Braxton Hicks Teraba ballotement Reaksi kehamilan positif3. Tanda positif Gerakan janin yang dapat dilihat atau dirasa atau diraba, juga bagian-bagian janin Denyut jantung janin : Didengar dengan stetoskop monoaureal Laennec, dicatat dan didengar dengan alat Doppler, dicatat dengan feto-elektrokardiogram, dilihat pada USG Terlihat tulang-tulang janin dalam foto rontgen.

c. Apa saja pemeriksaan yang dilakukan pada masa kehamilan?Jawab: Pemeriksaan fisik: Keadaan umum: Tanda vital Pemeriksaan jantung dan paru Pemeriksaan payudara Kelainan otot dan rangka serta ukuran neurologik Pemeriksaan abdomen Inspeksi Bentuk dan ukuran abdomen Perut bekas operasi Tanda-tanda kehamilan Gerakan janin Varises atau pelebaran vena Hernia Edema Palpasi Tinggi fundus Punggung bayi Presentasi Sejauh mana bagian terbawah bayi masuk ke pintu atas panggul Auskultasi 10 minggu dengan doppler 20 minggu dengan fetoskop Pinard Inspekulo vagina untuk identifikasi vaginitis pada Trimester I/II Pemeriksaan laboratorium Analisis urin rutin Analisis tinja rutin Hb, MCV Golongan darah Hitung jenis sel darah Gula darah Antigen Hepatitis B Virus Antibody Rubella HIV/ VDRL Pemeriksaan penunjang Ultrasonografi, rutin pada kehamilan 18-22 minggu untuk identifikasi kelainan janin.

3. Sekarang ini penderita mempunyai 2 orang anak, belum pernah mengalami keguguran. Anak pertama berumur 9 tahun, anak kedua 7 tahun. a. Apa makna penderita mempunyai 2 orang anak dan tidak pernah abortus?Jawab:G3P2A0 Jumlah paritas menunjukan Ny.A adalah multipara yaitu wanita yang pernah melahirkan bayi viable beberapa kali. Sedangkan makna belum keguguran dengan adanya jumlah paritas hal ini menyingkirkan kemungkinan bukan abortus habitualis.

b. Apa hubungan tidak pernah kontrasepsi dan tidak pernah keguguran sedangkan anak terakhirnya sudah berusia 7 tahun?Jawab:Anak terakhir usia 7 tahun:Pada kasus ini kemungkinan telah terjadi infertilitas sekunder, karena seharusnya tanpa penggunaan kontrasepsi akan memiliki peluang besar untuk terjadi kehamilan sementara pada kasus telah terjadi jarak kehamilan selama 7 tahun.

c. Apa saja jenis abortus?Jawaba:Abortus dapat dibagi atas dua golongan yaitu:Menurut terjadinya dibedakan atas:a. Abortus spontan yaitu abortus yang terjadi dengan sendirinya tanpa disengaja atau dengan tidak didahului faktor-faktor mekanis atau medisinalis, sematamata disebabkan oleh faktor-faktor alamiah.b. Abortus provokatus (induksi abortus) adalah abortus yang disengaja tanpa indikasi medis, baik dengan memakai obat-obatan maupun dengan alat-alat.Abortus ini terbagi lagi menjadi:1) Abortus medisinalis (abortus therapeutica) yaitu abortus karena tindakan kita sendiri, dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan, dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis). Biasanya perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli.2) Abortus kriminalis yaitu abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis dan biasanya dilakukan secara sembunyi-sembunyi oleh tenaga tradisional.Pembagian abortus secara klinis adalah sebagai berikut :1. Abortus IminensAbortus tingkat permulaan dan merupakan ancaman terjadinya abortus, ditandai perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan.Diagnosis abortus iminens biasanya diawali dengan keluhan perdarahan pervaginam pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu. Penderita mengeluh mulas sedikit atau tidak ada keluhan sama sekali kecuali perdarahan pervaginam. Ostium uteri masih tertutup besarnya uterus masih sesuai dengan umur kehamilan dan tes kehamilan urir masih positif. Untuk menentukan prognosis abortus iminens dapat dilakukan dengar melihat kadar hormon hCG pada urin dengan cara melakukan tes urin kehamilai menggunakan urin tanpa pengenceran dan pengenceran 1/10. Bila hasil tes urin masil positif keduanya maka prognosisnya adalah baik, bila pengenceran 1/10 hasilnya negati maka prognosisnya dubia ad malam. Pengelolaan penderita ini sangat bergantung pac informed consent yang diberikan. Bila ibu ini masih menghendaki kehamilan tersebut, maka pengelolaan harus maksimal untuk mempertahankan kehamilan ini. Pemeriksaan USG diperlukan untuk mengetahui pertumbuhan janin yang ada dan mengetahui keadaan plasenta apakah sudah terjadi pelepasan atau belum. Diperhatikan ukuran biometri janin/kantong gestasi apakah sesuai dengan umur kehamilan berdasarkan HPHT. Denyut jantung janin dan gerakan janin diperhatikan di samping ada tidaknya hematoma retroplasenta atau pembukaan kanalis servikalis. Pemeriksaan USG dapat dilakukan baik secara transabdominal maupun transvaginal Pada USG transabdominal jangan lupa pasien harus tahan kencing terlebih dahulu untuk mendapatkan acoustic window yang baik agar rincian hasil USG dapat jelas.Penderita diminta untuk melakukan tirah baring sampai perdarahan berhenti. Bisa diberi spasmolitik agar uterus tidak berkontraksi atau diberi tambahan hormon progesteron atau derivatnya untuk mencegah terjadinya abortus. Obat-obatan ini walaupun secara statistik kegunaannya tidak bermakna, tetapi efek psikologis kepada penderita sangat menguntungkan. Penderita boleh dipulangkan setelah tidak terjadi perdarahan dengan pesan khusus tidak boleh berhubungan seksual dulu sampai lebih kurang 2 minggu.2. Abortus InsipiensAbortus yang sedang mengancam yang ditandai dengan serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran.Penderita akan merasa mulas karena kontraksi yang sering dan kuat, perdarahannya bertambah sesuai dengan pembukaan serviks uterus dan umur kehamilan. Besar uterus masih sesuai dengan umur kehamilan dengan tes urin kehamilan masih positif. Pada pemeriksaan USG akan didapati pembesaran uterus yang masih sesuai dengan umur kehamilan, gerak janin dan gerak jantung janin masih jelas walau mungkin sudah mulai tidak normal, biasanya terlihat penipisan serviks uterus atau pembukaannya. Perhatikan pula ada tidaknya pelepasan plasenta dari dinding uterus.Pengelolaan penderita ini harus memperhatikan keadaan umum dan perubahan keadaan hemodinamik yang terjadi dan segera lakukan tindakan evakuasi/pengeluaran hasil konsepsi disusul dengan kuretase bila perdarahan banyak. Pada umur kehamilan di atas 12 minggu, uterus biasanya sudah melebihi telur angsa tindakan evakuasi dan kuretase harus hati-hati, kalau perlu dilakukan evakuasi dengan cara digital yang kemudian disusul dengan tindakan kuretase sambil diberikan uterotonika. Hal ini diperlukan untuk mencegah terjadinya perforasi pada dinding uterus. Pascatindakan perlu perbaikan keadaan umum, pemberian uterotonika, dan antibiotika profilaksis.3. Abortus KompletusSeluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.Semua hasil konsepsi telah dikeluarkan, osteum uteri telah menutup, uterus sudah mengecil sehingga perdarahan sedikit. Besar uterus tidak sesuai dengan umur kehamilan, Pemeriksaan USG tidak perlu dilakukan bila pemeriksaan secara klinis sudah memadai Pada pemeriksaan tes urin biasanya masih positif sampai 7-10 hari setelah abortus. Pengelolaan penderita tidak memerlukan tindakan khusus ataupun pengobatan. Biasanya hanya diberi roboransia atau hematenik bila keadaan pasien memerlukan. Uterotonika tidak perlu diberikan.4. Abortus InkompletusSebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri dan masih ada yang tertinggal.Batasan ini juga masih terpancang pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Sebagian jaringan hasil konsepsi masih tertinggal di dalam uterus di mana pada pemeriksaan vagina, kanalis servikalis masih terbuka dan teraba jaringan dalam kavum uteri atau menonjol pada ostium uteri eksternum. Perdarahan biasanya masih terjadi jumlahnya pun bisa banyak atau sedikit bergantung pada jaringan yang tersisa, yang menyebabkan sebagian placental site masih terbuka sehingga perdarahan berjalan terus. Pasien dapat jatuh dalam keadaan anemia atau syok hemoraeik sebelum sisa jaringan konsepsi dikeluarkan. Pengelolaan pasien harus diawali dengan perhatian terhadap keadaan umum dan mengatasi gangguan hemodinamik yang terjadi untuk kemudian disiapkan tindakan kuretase. Pemeriksaan USG hanya dilakukan bila kita ragu dengan diagnosis secara klinis. Besar uterus sudah lebih kecil dari umur kehamilan dan kantong gestasi sudah sulit dikenali, di kavum uteri tampak massa hi~ perekoik yane bentuknya tidak beraturan.Bila terjadi perdarahan yang hebat, dianjurkan segera melakukan pengeluaran sisa hasil konsepsi secara manual agar jaringan yang mengganjal terjadinya kontraksi uterus segera dikeluarkan, kontraksi uterus dapat berlangsung baik dan perdarahan bisa berhenti Selanjurnya dilakukan tindakan kuretase. Tindakan kuretase harus dilakukan secara hati-hati sesuai dengan keadaan umum ibu dan besarnya uterus. Tindakan yang dianjurkan ialah dengan karet vakum menggunakan kanula dari plastik. Pascatindakan perlu diberikan uterotonika parenteral ataupun per oral dan antibiotika.5. Missed AbortionAbortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan.Penderita missed abortion biasanya tidak merasakan keluhan apa pun kecuali merasakan pertumbuhan kehamilannya tidak seperti yang diharapkan. Bila kehamilan di atas 14 minggu sampai 20 minggu penderita justeru merasakan rahimnya semakin mengecil dengan tanda-tanda kehamilan sekunder pada payudara mulai menghilang hadangkah missed abortion juga diawali dengan abortus iminens yang kemudian me- I rasa sembuh, tetapi pertumbuhan janin terhenti. Pada pemeriksaan tes urin kehamilan biasanya negatif setelah satu minggu dari terhentinya pertumbuhan kehamilan. Pada pemeriksaan USG akan didapatkan uterus yang mengecil, kantong gestasi yang mengecil, dan bentuknya tidak beraturan disertai gambaran fetus yang tidak ada tanda-tanda kehidupan. Bila missed abortion berlangsung lebih dari 4 minggu harus diperhatikan kemungkinan terjadinya gangguan penjendalan darah oleh karena hipofibri-nogenemia sehingga perlu diperiksa koagulasi sebelum tindakan evakuasi dan kuretase.Pengelolaan missed abortion perlu diutarakan kepada pasien dan keluarganya secara baik karena risiko tindakan operasi dan kuretase ini dapat menimbulkan komplikasi perdarahan atau tidak bersihnya evakuasi/kuretase dalam sekali tindakan. Faktor mental penderita perlu diperhatikan karena penderita umumnya merasa gelisah setelah tahu kehamilannya tidak tumbuh atau mati. Pada umur kehamilan kurang dari 12 minggu tindakan evakuasi dapat dilakukan secara langsung dengan melakukan dilatasi dan kuretase bila serviks uterus memungkinkan. Bila umur kehamilan di atas 12 minggu atau kurang dari 20 minggu dengan keadaan serviks uterus yang masih kaku dianjurkan untuk melakukan induksi terlebih dahulu untuk mengeluarkan janin atau mematang kan kanalis servikalis. Beberapa cara dapat dilakukan antara lain dengan pemberian infus intravena cairan oksitosin dimulai dari dosis 10 unit dalam 500 cc dekstrose 5 % tetesan 20 tetes per menit dan dapat diulangi sampai total oksitosin 50 unit dengan tetesan dipertahankan untuk mencegah terjadinya retensi cairan tubuh. Jika tidak berhasil, penderita diistirahatkan satu hari dan kemudian induksi diulangi biasanya maksimal 3 kali. Setelah janin atau jaringan konsepsi berhasil keluar dengan induksi ini dilanjutkan dengan tindakan kuretase sebersih mungkin.Pada dekade belakangan ini banyak tulisan yang telah menggunakan prostaglandin atau sintetisnya untuk melakukan induksi pada missed abortion. Salah satu cara yang banyak disebutkan adalah dengan pemberian mesoprostol secara sublingual sebanyak 400 mg yang dapat diulangi 2 kali dengan jarak enam jam. Dengan obat ini akan terjadi pengeluaran hasil konsepsi atau terjadi pembukaan ostium serviks sehingga tindakan evakuasi dan kuretase dapat dikerjakan untuk mengosongkan kavum uteri. Kemungkinan penyulit pada tindakan missed abortion ini lebih besar mengingat jaringan plasenta yang menempel pada dinding uterus biasanya sudah lebih kuat. Apabila terdapat hipo-fibrinogenemia perlu disiapkan transfusi darah segar atau fibrinogen. Pascatindakan kalau perlu dilakukan pemberian infus intravena cairan oksitosin dan pemberian antibiotika.6. Abortus HabitualisAbortus habitualis ialah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut-turutPenderita abortus habitualis pada umumnya tidak sulit untuk menjadi hamil kembali, tetapi kehamilannya berakhir dengan keguguran/abortus secara berturut-turut. Bishop melaporkan kejadian abortus habitualis sekitar 0,41 % dari seluruh kehamilan.Penyebab abortus habitualis selain faktor anatomis banyak yang mengaitkannya dengan reaksi imunologik yaitu kegagalan reaksi terhadap antigen lymphocyte trophoblast cross reactive (TLX). Bila reaksi terhadap antigen ini rendah atau tidak ada, maka akan terjadi abortus. Kelainan ini dapat diobati dengan transfusi leukosit atau hepari-nisasi. Akan tetapi, dekade terakhir menyebutkan perlunya mencari penyebab abortus ini secara lengkap sehingga dapat diobati sesuai dengan penyebabnya.Salah satu penyebab yang sering dijumpai ialah inkompetensia serviks yaitu keadaan di mana serviks uterus tidak dapat menerima beban untuk tetap bertahan menutup setelah kehamilan melewati trimester pertama, di mana ostium serviks akan membuka (inkompeten) tanpa disertai rasa mules/kontraksi rahim dan akhirnya terjadi pengeluaran janin. Kelainan ini sering disebabkan oleh trauma serviks pada kehamilan sebelumnya, misalnya pada tindakan usaha pembukaan serviks yang berlebihan, robekan serviks yang luas sehingga diameter kanalis servikalis sudah melebar.Diagnosis inkompetensia serviks tidak sulit dengan anamnesis yang cermat. Dengan pemeriksaan dalam/inspekulo kita bisa menilai diameter kanalis servikalis dan didapati selaput ketuban yang mulai menonjol pada saat mulai memasuki trimester kedua. Diameter ini melebihi 8 mm. Untuk itu, pengelolaan penderita inkompetensia serviks dianjurkan untuk periksa hamil seawal mungkin dan bila dicurigai adanya inkompetensia serviks harus dilakukan tindakan untuk memberikan fiksasi pada serviks agar dapat mtntrima beban dengan berkembangnya umur kehamilan, Operasi dilakukan pada umur kehamilan 12 14 minggu dengan cara SHIRODKAR atau McDONALD dengan melingkari katmlis servikalis dengan benang sutera/MERSILENE yang tebal dan simpul baru dibuka setelah umur kehamilan aterm dan bayi siap dilahirkan.7. Abortus Infeksious, Abortus SeptikAbortus infeksiosus ialah abortus yang disertai infeksi pada alat genitalia. Abortus septik ialah abortus yang disertai penyebaran infeksi pada peredaran darah tubuh atau peritoneum (septikemia atau peritonitis),Kejadian im merupakan salah satu komplikasi tindakan abortus yang paling sering terjadi apalagi bila dilakukan kurang memperhatikan asepsis dan antisepsis,Abortus infeksiosus dan abortus septik perlu segera mendapatkan pengelolaan yang adekuat karena dapat terjadi infeksi yang lebih luas selain di sekitar alat genkalia juga ke rongga peritoneum, bahkan dapat ke seluruh tubuh (sepsis, septikemia) dan dapat jatuh dalam keadaan syok septik.Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis yang cermat tentang upaya tindakan abortus yang tidak menggunakan peralatan yang asepsis dengan didapat gejala dan tanda panas tinggi, tampak sakit dan lelah, takikardia, perdarahan pervaginam yang berbau, uterus yang membesar dan lembut, serta nyeri tekan, Pada laboratorium didapatkan tanda infeksi dengan leukositosis. Bila sampai terjadi sepsis dan syok, penderita akan tampak lelah, panas tinggi, menggigil, dan tekanan darah turun.Pengelolaan pasien ini harus mempertimbangkan keseimbangan cairan tubuh dan perlunya pemberian antibiotika yang adekuat sesuai dengan hasil kultur dan sensitivitas kuman yang diambil dari darah dan cairan fluksus/fluor yang keluar pervaginam. Untuk tahap pertama dapat diberikan Penisilin 4 x 1,2 juta unit atau Ampisilin 4 x 1 gram ditambah Gentamisin 2 x 80 mg dan Metronidazol 2 x 1 gram, Selanjutnya antibiotik disesuaikan dengan hasil kultur.Tindakan kuretase dilaksanakan bila keadaan tubuh sudah membaik minimal 6 jam setelah antibiotika adekuat diberikan. Jangan lupa pada saat tindakan uterus dilindungi dengan uterotonika.Antibiotik dilanjutkan sampai 2 hari bebas demam dan bila dalam waktu 2 hari pemberian tidak memberikan respons harus diganti dengan antibiotik yang lebih sesuai. Apabila ditakutkan terjadi tetanus, perlu ditambah dengan injeksi ATS dan irigasi kanalis vagina/uterus dengan larutan peroksida (H2O2) kalau perlu histerektomi total secepatnya.8. Kehamilan Anembrionik (Blighted Ovum)Kehamilan anembrionik merupakan kehamilan patologi di mana mudigah tidak terbentuk sejak awal walaupun kantong gestasi tetap terbentuk. Di samping mudigah kantong kuning telur juga tidak ikut terbentuk. Kelainan ini merupakan suara kebm-an kehamilan yang baru terdeteksi setelah berkembangnya ultrasonografi. Bila tidak dilakukan tindakan, kehamilan ini akan berkembang terus walaupun tanpa ada janin di dalamnya. Biasanya sampai sekitar 14 - 16 minggu akan terjadi abortus spontan. Sebelum alat USG ditemukan, kelainan kehamilan ini mungkin banyak dianggap sebagai abortus biasa. Diagnosis kehamilan anembrionik ditegakkan pada usia kehamilan 7-8 minggu bila pada pemeriksaan USG didapatkan kantong gestasi tidak berkembang atau pada diameter 2,5 cm yang tidak disertai adanya gambaran mudigah. Untuk itu, Ma pada saat USG pertama kita mendapatkan gambaran seperti ini perlu dilakukan evaluasi USG 2 minggu kemudian. Bila tetap tidak dijumpai struktur mudigah atau kantong kuning telur dan diameter kantong gestasi sudah mencapai 25 mm maka dapat dinyatakan sebagai kehamilan anembrionik. Pengelolaan kehamilan anembrionik dilakukan terminasi kehamilan dengan dilatasi dan kuretase secara elektif.

4. Selama ini, penderita tidak pernah menggunakan kontrasepsi cara apapun.a. Apa saja jenis kontrasepsi? (cara, indikasi dan kontra indikasi)Jawab:1. Kontrasepsi Pil adalah metode kontrasepsi hormonal yang digunakan wanita, berbentuk tablet. Pada dasarnya kontrasepsi pil terbagi menjadi tiga bagian, yaitu pil kombinasi, pil yang mengandung progesteron dan pil yang mengandung estrogen. Indikasi: Indikasi penggunaan kontrasepsi pil adalah usia reproduksi, telah memiliki anak, Ibu yang menyusui tapi tidak memberikan asi esklusif, ibu yang siklus haid tidak teratur, riwayat kehamilan ektopik. Kontra indikasi:pengguna kontrasepsi pil adalah ibu yang sedang hamil, perdarahan yang tidak terdeteksi, diabetes berat dengan komplikasi, depresi berat dan obesitas.2. Kontrasepsi SuntikKontrasepsi Suntik adalah alat kontrasepsi yang mengandung hormon progesterone dan ekstrogen, kontrasepsi ada ada 2 macam yaitu suntik yang sebulan sekali ( syclopen ) dan suntik 3 bulan sekali ( depo propera ), akan tetapi ibu lebih suka menggunakan suntik yang sebulan karena suntik sebulan dapat menyebabkan perdarahan bulanan teratur dan jarang menyebabkan spoting. IndikasiIndikasi kontrasepsi suntik adalah usia reproduksi, telah mempunyai anak, ibu yang menyusui, ibu post partum, perokok, , nyeri haid yang hebat dan ibu yang sering lupa menggunakan kontrasepsi pil. Kontra indikasiKontra indikasi kontrasepsi adalah ibu yang dicuriagai hamil, perdarahan yang belum jelas penyebabnya, menderita kanker payudara dan ibu yang menderita diabetes militus disertai komplikasi.3. Kontrasepsi SusukImplant adalah alat kontrasepsi yang dimasukkan kedalam bawah kulit, yang memiliki keefektivitas yang cukup tinggi, dan merupakan kontrasepsi jangka panjang 5 tahun serta efek perdarahan lebih ringan tidak menaikan tekanan darah. Sangat efektif bagi ibu yang tidak boleh menggunakan obat yang mengandung estrogen. IndikasiIndikasi kontrasepsi implant adalah wanita usia subur, wanita yang ingin kontrasepsi jangka panjang, ibu yang menyusui, pasca keguguran Kontra indikasiKontra indikasi kontrasepsi implant adalah ibu yang hamil, perdarahan yang tidak diketahui penyebabnya, adanya penyakit hati yang berat, obesitas dan depresi.4. Kontrasepsi IUDIUD adalah alat kontrasepsi yang dimasukkan kedalam rahim yang megandung tembaga.Kontrasepsi ini sangat efektif digunakan bagi ibu yang tidak boleh menggunakan kontrasepsi yang mengandung hormonal dan merupakan kontrasepsi jangka panjang 8 -10 tahun. Indikasiindikasi pemakaian kontrasepsi IUD adalah : Wanita yang menginginkan kontrasepsi jangka panjang, multigravida, wanita yang mengalami kesulitan menggunakan kontrasepsi lain. Kontra indikasiWanita yang sedang hamil, Wanita yang sedang menderita infeksi alat genitalia, perdarahan vagina yang tidak diketahui, wanita yang tidak dapat menggunakan kontrasepsi IUD, wanita yang menderita PMS, wanita yang pernah menderita infeksi rahim, wanita yang pernah mengalami pedarahan yang hebat.5. Kontrasepsi Mantapa. TubektomiTubektomi adalah satu satunya kontrasepsi yang permanent. metode ini melibatkan pembedahan abdominal dan perawatan di rumah sakit yang melibatkan waktu yang cukup lama. IndikasiIndikasi tubektomi adalah wanita usia subur, sudah mempunyai anak, wanita yang tidak menginginkan anak lagi. Kontra indikasiKontra indikasi adalah ketidak setujuan terhadap operasi dari salah satu pasangan, penyakit psikiatik, keadaan sakit yang dapat meningkatkan resiko saat operasi.b. VasektomiVasektomi adalah pilihan kontrasepsi permanent yang popular untuk banyak pasangan. Vasektomi adalah pemotongan vas deferen, yang merupakan saluran yang mengangkut sperma dari epididimis di dalam testis ke vesikula seminalis. Kontra indikasiKontra indikasi adalah ketidak mampuan fisik yang serius, masalah urologi, tiadak didukung oleh pasangan.

b. Apa manfaat dan kerugian kontrasepsi?Jawab: b. Kelebihan:1. Pencegahan kehamilan yang ampuh untuk paling tidak 10 tahun. 2. Tidak mengganggu hubungan seks dengan pasangan. 3. Tidak terpengaruh obat-obatan. 4. Bisa subur kembali setelah IUD dikeluarkan, 5. Tidak mempengaruhi jumlah dan kualitas ASI. 6. Dapat mencegah kehamilan di luar kandungan. 7. Dapat digunakan sampai manopouse

c.Kekurangan: 1. Terjadi perubahan siklus haid. 2. Haid lebih lama dan banyak dan bercak diantara masa haid umumnya terjadi pada 3-6 bulan pertama setelah pemasangan, jika berkelanjutan hubungi Bidan/Bidan Desa. 3. Bisa merasakan pembengkakan di pinggul. 4. Pemasangannya membutuhkan prosedur medis. 5. Saat memasang dan mengeluarkan IUD, harus dilakukan tenaga kesehatan terlatih. 6. Bisa keluar dari rahim tanpa diketahui, sehingga wanita yang memakai IUD harus rutin periksa ke tenaga kesehatan.

Suntik KBKelebihan: 1. Mudah digunakan, hanya sekali suntik setiap tiga bulan dan bisa kembali subur saat ingin dihentikan. 2. Memberi perlindungan terhadap kanker rahim, kanker indung telur dan pembengkakan pinggul. 3. Memperkecil kemungkinan kurang darah dan nyeri haid. 4. Tidak mengganggu hubungan intim dengan pasangan. 5. Bisa digunakan wanita yang sudah punya anak ataupun baru menikah. 6. Jika digunakan ibu menyusui enam minggu setelah melahirkan, tidak mempengaruhi ASI.

Kekurangan: 1. Awal pemakaian bisa terjadi bercak darah. 2. Bisa menyebabkan kenaikan berat badan. 3. Setelah setahun menggunakan dan berhenti haid belum teratur. 4. Kesuburan lambat kembali, membutuhkan waktu empat bulan atau lebih.

Pil KBKelebihan: 1. Sangat ampuh sebagai _alat kontrasepsi_ apabila digunakan dengan benar dan tidak terputus. 2. Tidak mengganggu hubungan intim dengan pasangan. 3. Bisa digunakan wanita segala usia. 4. Kesuburan segera kembali setelah dihentikan. 5. Mengatur siklus haid. Kekurangan: 1. Pada tiga bulan pertama bisa merasakan mual. 2. Pendarahan atau bercak darah, terutama jika lupa atau terlambat minum pil. * Bisa merasakan sakit kepala ringan. 3. Berat badan bisa naik. 4. Biasanya haid akan terhenti.5. Walau sangat jarang, wanita yang memiliki darah tinggi atau berusia 35 tahun ke atas dan merokok, berisiko terserang stroke, serangan jantung atau penggumpalan darah dalam pembuluh.

ImplantKelebihan: 1. Perlindungan jangka panjang (sampai 5 tahun). 2. Pengembalian tingkat kesuburan yang cepat setelah dilepas. 3. Tidak memerluka pemeriksaan dalam. 4. Bebas dari pengaruh estrogen. 5. Tidak mengganggu hubungan seks. 6. Tidak menggaggu ASI 7. Hanya perlu pemeriksa ke tenaga kesehatan jika ada keluhan 8. Dapat dilepas sesuai kebutuhan.

Kekurangan: 1. Akan timbul perasaan mual. 2. Bisa terjadi peningkatan atau penurunan berat badan. 3. Bisa menimbulkan sakit kepala. 4. Perubahan perasaan atau kegelisahan. 5. Membutuhkan tindak pembedahan kecil untuk insersi dan pencabutan.

TubektomiKelebihan: 1. Sangat efektif dan permanen. 2. Tindakan pembedahan yang aman dan sederhana. 3. Tidak ada efek samping. 4. Konseling mutlak diperlukan. 5. Tidak mempengaruhi proses menyusui. 6. Tidak mengganggu hubungan seks dan perubahan dalam fungsi seksual.

Kekurangan: 1. Harus dipertimbangkan dengan baik karena bersifat permanen (tidak dapat dipulihkan kembali) kecuali dengan operasi rekanalisasi. 2. Dapat menyesal di kemudian hari saat ingin memiliki anak lagi. 3. Rasa sakit atau tidak nyaman dalam jangka pendek setelah tindakan. 4. Harus dilakukan dokter terlatih atau dokter spesialis

VasektomiKelebihan: 1. Sangat efektif dan permanen. 2. Tidak ada efek samping jangka panjang. 3. Konseling dan persetujuan mutlak diperlukan.

Kekurangan: 1. Komplikasi dapat terjadi saat prosedur berlangsung atau beberapa saat tindakan, akibat reaksi anafilaksi yang disebabkan oleh penggunaan lidokain atau manipulasi berlebihan terhadapa anyaman pembuluh darah di sekitar vasa deferensia.

KondomKelebihan: 1. Efektif bila digunakan dengan benar. 2. Murah dan dapat dibeli secara umum. 3. Tidak perlu pemeriksaan khusus.

Kekurangan: 1. Efektifitas tidak terlalu tinggi. Penggunaan sangat mempengaruhi keberhasilan kontrasepsi. * Agak mengganggu hubungan seksual

5. Pemeriksaan Fisik :Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentisTanda Vital: N: 88x/menit isi tegangan cukup, TD:100/60mmHg, RR:20x/menit, T:36,00Ca. Bagaimana interpretasi meknisme dari pemeriksaan fisik?Jawab:NOInterpretasi

1Keadaan umum: tampak sakit sedangkesadaran: compos mentis

Abnormal

2N: 88x/menit isi tegangan cukup60-100 x/menit : Normal

3TD: 100/60 mmHgSistol : 100-120 mmHgDiastol 60-80 mmHgNormal

4RR: 20x/menit16-24 x/menitNormal

5T: 36,0C

36c 37,5 cNormal

6. Pemeriksaan Khusus :Kepala : konjungtiva tidak pucat, tidak anemisThoraks : dalam batas normalAbdomen : datar, lemas, simetris, tidak teraba massa, nyeri tekan tidak ada, bising usus normal, hepar lien sulit diraba Ekstrimitas : edema (-), akral dingin dan pucata. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan khusus?Jawab: Semua hasil dari pemeriksaan khusus dalam batas normal

7. Pemeriksaan Obstetri:PL: TFU: 2 jari atas simfisis pubis Terdapat perdarahan pervaginam berwarna merah segarInspekulo: Portio: livide Fluxus (+) darah aktif keluar dari OUE Tampak jaringan di bawah OUE Polip, erosi, laserasi (-) Cavum Douglas tidak menonjolPD (Toucher): Portio: lunak OUE terbuka, teraba jaringan di muara OUE, nyeri goyang portio (-) Corpus uteri: sesuai kehamilan 8 minggu Cavum Douglas tidak menonjola. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan obstetri?Jawab:PL: TFU: 2 jari atas simfisis pubis Interpretasi: Tanda kehamilan berusia besar)Sesuai Usia KehamilanSesuai Usia Kehamilan

Portio Livide+++++

OUE terbuka+---+

Laserasi cervix-----

Beta HCG+++++

Demam-----

Leukositosis+/-+/---+

Vaginal Discharge-----

Nyeri tekan Uterus+/--+-+/-

Parametrium dan AdneksaNormalNormalNormalAda JaninNormal

12. Bagaimana pemeriksaan tambahan pada kasus ini?Jawab :USG: Tampak uterus lebih besar dari normal Tampak kantong gestasi intrauterine, ireguler, fetal echo (-) Adneksa dalam batas normalPlano test (Test Pack): (+)

13. Apa diagnosis pasti pada kasus ini?Jawab: Abortus Inkompletus

14. Bagaimana pentalaksanaan pada kasus ini?Jawab :1. Bila terjadi perdarahan yang hebat, dianjurkan segera melakukan pengeluaran sisa hasil konsepsi secara manual agar jaringan yang mengganjal terjadinya kontraksi uterus segera dikeluarkan, kontraksi uterus dapat berlangsung baik dan perdarahan bisa berhenti Selanjurnya dilakukan tindakan kuretase. Tindakan kuretase harus dilakukan secara hati-hati sesuai dengan keadaan umum ibu dan besarnya uterus. Tindakan yang dianjurkan ialah dengan karet vakum menggunakan kanula dari plastik. Pascatindakan perlu diberikan uterotonika parenteral ataupun per oral dan antibiotika.2. Hasil konsepsi yang terperangkap pada serviks yang disertai pendarahan hingga ukuran sedang, dapat dikeluarkan secara digital atau cunam ovum. Setelah itu evaluasi pendarahan : Pendarahan terus berlangsung, evakuasi sisa hasil konsepsi dengan AVM atau D&K (Pilihan tergantung dari usia gestasi, pembukaan serviks, dan keberadaan bagian bagian janin)Bila terjadi infeksi, beri ampicilin 1 g dan metronidazol 500 mg setiap 8 jam

15. Bagaimana komplikasi pada kasus ini?1. Perdarahan2. Perforasi sering terjadi sewaktu dilatasi dan kuretase yang tidak dilakukan oleh tenaga yang tidak ahli seperti bidan atau dukun3. Infeksi dan tetanus4. Payah ginjal akut5. Syok, pada abortus dapat disebabkan oleh :a. Perdarahan yang banyak disebut syok hemoragikb. Infeksi berat atau sepsis disebut syok septik atau endoseptik

16. Bagaimana peluang kesembuhan pada kasus ini?Prognosis keberhasilan kehamilan tergantung dari etiologi abortus sebelumnya 1. Perbaikan endokrin yang abnormal pada wanita dengan abortus yang rekuren mempunyai prognosis yang baik sekitar >90 %.2. Pada wanita abortus dengan etiologi yang tidak diketahui, kemungkinan keberhasilan kehamilan sekitar 40-80 %.3. Sekitar 77 % angka kelahiran hidup setelah pemeriksaan aktivitas jantung janin pada kehamilan 5 sampai 6 minggu pada wanita dengan 2 atau lebih abortus yang tidak jelas.

17. Apa kompetensi dokter umum pada kasus ini?Abortus spontan Inkomplit3B. Gawat daruratLulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

18. Bagaimana pandangan islam terhadap kasus ini?Dan sesungguhnya kami telah menciptakan manusia dari suatu saripati (berasal) dari tanah (12). Kemudian kami jadkan saripati itu air mani (yang disimpan) dalam tempat yang kokoh (rahim) (13). Kemudian air mani itu kami jadikan segumpal darah, lalu segumpal darah itu kami jadikan segumpal daging, dan segumpal daging itu kami jadikan tulang belulang, lalu tulang belulang itu kami bungkus dengan daging. Kemudian kami jadikan dia makhluk yang (berbentuk) lain. Maka Maha Sucilah Allah, Pencipta yang paling baik (14). Kemudian, sesudah itu, sesungguhnya kamu sekalian benar-benar akan mati (15). (Al-Muminun: 12-15)

2.3.4 KesimpulanNy. A, 37 tahun, G3P2A0, dengan kehamilan 8 minggu mengeluh keluar darah dari kemaluan yang disebabkan oleh abortus inkompletus.

2.3.5 Kerangka Konsep

Kelainan kromosom janin dan Fungsi Hormon( progesteron)Faktor Resiko:Usia Ibu (>35)Hasil implantasi telepasEndometrium tidak adekuat mempertahankan hasil konsepsiPerdarahan pervaginam (abortus inkompletus)

DAFTAR PUSTAKA

Bantuk Hadijanto. 2010. Perdarahan Pada Kehamilan Muda. Dalam: Sarwono Prawiroharjo. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-4 cetakan ke-3. Jakarta: PT Bina Pustaka.Ben-Zion, T., 1998. Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran. Cunningham, FG.,dkk, 2005. Obstetri Williams Edisi ke-17.Surabaya :Airlangga University Press. Hakimi, M., 2003.Ilmu kebidanan Fisiologi dan Patologi Persalinan.Jakarta : Yayasan Essentia Medika. Hendy Hendarto. 2011. Gangguan Haid/Perdarahan Uterus Abnormal. Dalam: Sarwono Prawiroharjo. Ilmu Kandungan. Edisi ke-2 cetakan ke-1. Jakarta: PT Bina Pustaka. Irfannuddin.2008. Fisiologi Untuk Paramedis. Palembang: FK-Unsri.Manuaba, IBG. 1999. Operasi Kebidanan, Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Dokter Umum. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta.Mochtar, R., 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I Obstetri Fisiologi dan Patologi.Edisi2.Jakarta : EGC. Prawirohadjo, sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan Edisi Pertama. Jakarta : PT Bina PustakaPrawirohadjo, sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta : PT Bina Pustaka.Scott, J.,dkk, 2002. Danforth Buku Saku Obstetri dan Ginekologi. Jakarta : Widya Medika. Snell, S Richard. 2006. Anatomi Klinik Edisi 6 . Jakarta : EGCSupono, 1982.Ilmu Kebidanan Bagian Patologi.Edisi 1. Palembang: Bagian Departemen Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Fakultas Kedokteran Iniversitas Sriwijaya.Wiknjosastro, H. 2000.Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo: Jakarta.

FKUMP 2012 KELOMPOK TUTORIAL 3Page 42