Ikterus Obstruktif ec Ca Caput Pankreas

Kelompok A4

Ahmad Badawi (102013184)Meidy Lim (102014020)Vivian Chau (102014036)

Maria Andriana Neno (102014084)Leonardo Paraso (102014110)

Devi Lexvia Sita Purba (102014146)Abitita Hartien Tahun (102014184)

Vina Cyrilla (102014214)Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Alamat Korespondensi: Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510

Pendahuluan

Ikterus adalah suatu keadaan dimana plasma, kulit dan selaput lender menjadi kuning diakibatkan pewarnaan berlebihan oleh pigmen empedu. Ikterus merupakan gejala yang sering ditemukan dan timbul akibat gangguan ekskresi bilirubin. Untuk pendekatan terhadap pasien ikterus, perlu ditinjau kembali patofisiologis terjadinya peninggian bilirubin indirek atau direk. Pada kebanyakan pasien ikterus, dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti ditambah dengan pemeriksaan labolatorium yang sederhana, diagnosis sudah dapat ditegakkan. Namun tidak jarang diagnosis pasti sulit untuk ditetapkan, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya seperti radiografi dan pemeriksaan lanjutan lainnya. Pada saat ini ultrasonografi merupakan pemeriksaan yang sangat berguna dalam mendiagnosa pasien ikterus. Cara ini tidak invasif dan dapat dilakukan dengan segera serta dapat membedakan ikterus karena sumbatan ekstrahepatik dengan ikterus intrahepatik, yaitu dengan terlihatnya pelebaran saluran empedu. Pada obstruksi ekstrahepatik pemeriksaan ultrasonografi dapat mendiagnosa letak sumbatan dan sekitar 40% kasus dapat ditentukan penyebab sumbatan. Hal ini sebaiknya dilakukan secepatnya agar jika diperlukan tindakan bedah dapat segera dilakukan tanpa menunggu waktu lama. Dengan organisasi yang baik dalam suatu rumah sakit dengan fasilitas pemeriksaan yang cukup, waktu yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis pasti seyogyanya tidak melebihi satu minggu. Oleh karena itu perlu sekali suatu perencanaan pemeriksaan yang terarah dan baik.

Anamnesis

Tujuan melakukan anamnesis adalah mengembangkan pemahaman mengenai masalah medis pasien dan membuat diagnosis banding. Walaupun banyak kemajuan dalam pemeriksaan

diagnosis modern, namun anamnesis masih sangat diperlukan untuk mendapatkan diagnosis yang akurat. Selain itu juga anamnesis ini memungkinkan dokter untuk mengenali pasiennya serta latar belakangnya.1

Hal-hal yang perlu di tanyakan adalah identitas pasien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat kesehatan keluarga, riwayat pribadi:

Lokasi dan penjalaranSelain di epigastrium, pasien merasa sakit di bagian mana lagi? Nyerinya tersebut terasa menjalar atau tidak ?

Kualitas dan kuantitasBagaimana jenis nyerinya (tajam/tumpul), nyerinya mendadak / tidak? Disertai dengan mual dan muntah tidak ?

KronologisSudah sejak kapan nyeri pada perutnya tersebut? Pertama kali nyeri, langsung timbul mendadak atau ada keluhan lain dulu ?

Kondisi / keadaanSejak awal nyeri Ny.A bisa beraktifitas tidak ?

Faktor peringanSelama ada keluhan ini apa ibu pernah periksa ke dokter atau minum obat? Jika sudah, bagaimana perubahannya, ada tidak ?

Keluhan lainSelain nyeri pada epigastrium ibu ada keluhan yang lain tidak? Ada demam tidak ?

MakanPola makan ibu sehari-hari bagaimana? Teratur dan bersih tidak? Sering minum air tidak?Ibu punya kebiasaan minum-minuman beralkohol tidak? Selain itu pernah mengkonsumsi obat-obatan tidak ?

Riwayat SosialLingkungan tempat tinggalnya padat penduduk tidak? Bersih tidak? Apa dekat kali dan sering banjir ?

Anamnesis SistemSetelah mendapat informasi dari semua pertanyaan di atas, selanjutnya kita menanyakan hal-hal yang berada di luar dari keluhan pasien, guna untuk membantu dan memperkuat saat kita menegakkan diagnosis. Dimana pertanyaann yang di berikan tentunya di urutkan dari kepala sampai kaki agar tidak kehilangan satu informasi pun.1

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik merupakan hal yang harus dilakukan ketika pasien datang menemui dokter. Pemeriksaan fisik ini meliputi pemeriksaan tanda-tanda vital (suhu, denyut nadi, tekanan darah, frekuensi pernapasan), inspeksi, palpasi, perkusi, serta auskultasi.1 Pemeriksaan fisik dilakukan secara umum mengenai nyeri abdomen (nyeri pada bagian rongga perut dan sekitarnya). Pertama dari pemeriksaan tanda-tanda vital tubuh. Lalu, dilanjutkan dengan inpeksi pada saat pasien pertama kali masuk pada ruang periksa dilihat keadaannya apakah tampak lemas, menahan rasa

sakit, dan dilihat apakah ada tanda anemia. Pada bagian abdomen dilihat apakah ada distensi, benjolan, lesi kulit, asites dan vena kolateral. Setelah inpeksi, dilakukan palpasi pada bagian perut dirasakan apakah ada massa, nyeri tekan pada bagian abdomen dan sekitarnya, dan pembesaran organ. Lalu, dilakukan perkusi untuk mendengar perubahan bunyi yang terjadi pada bagian abdomen. Perkusi juga dapat menentukan adanya asites atau pembesaran organ hati. Pada bagian akhir dilakukan auskultasi untuk mendengarkan bunyi bising usus (normal atau abnormal).1

Pemeriksaan Penunjang

A. Laboratorium (Hematologi)Meningkatnya level serum bilirubin dengan kelebihan fraksi bilirubin terkonjugasi. Serum gamma glutamyl transpeptidase (GGT) juga meningkat pada kolestasis. Umumnya, pada pasien dengan penyakit batu kandung empedu hiperbilirubinemia lebih rendah dibandingkan pasien dengan obstruksi maligna ekstra-hepatik. Serum bilirubin biasanya < 20 mg/dL.Alkali fosfatase meningkat 10 kali jumlah normal. Transaminase juga mendadak meningkat 10 kali nilai normal dan menurun dengan cepat begitu penyebab obstruksi dihilangkan. Meningkatnya leukosit terjadi pada kolangitis. Pada karsinoma pankreas dan kanker obstruksi lainnya, bilirubin serum meningkat menjadi 35-40mg/dL, alkali fosfatase meningkat 10 kali nilai normal, namun transamin tetap normal. Penanda tumor seperti CA 19-9, CEA dan CA-125 biasanya meningkat pada karsinoma pankreas, kolangiokarsinoma, dan karsinoma peri-ampula, namun penanda tersebut tidak spesifik dan mungkin saja meningkat pada penyakit jinak percabangan hepatobilier lainnya.2

B. PencitraanPencitraan merupakan salah satu penunjang diagnosis yang sering digunakan. Adapun tujuan dilakukan pencitraan adalah: 1. Memastikan adanya obstruksi ekstrahepatik (yaitu membuktikan apakah jaundice akibat post-hepatik dibandingkan hepatik).2. Untuk menentukan level obstruksi.3. Untuk mengidentifikasi penyebab spesifik obstruksi. 4. Memberikan informasi pelengkap sehubungan dengan diagnosa yang mendasarinya (misal, informasi staging pada kasus malignansiAdapun pencitraan yang dapat dilakukan dalam mendiagnosis icterus obstruktif, antara lain:1. Foto Polos Abdomen

Pada pemeriksaan ini diharapkan dapat melihat batu opak dikandung empedu atau di duktus kholedokus. Kadang-kadang pemeriksaan ini dipakai untuk skrening, melihat keadaan secara keseluruhan dalam rongga abdomen.2

2. USGUltrasonografi sangat berperan dalam mendiagnosa penyakit yang menyebabkan kolestasis. Dengan pemeriksaan USG, sangat mudah dilihat pelebaran duktus biliaris intra/ekstra hepatik sehingga dengan mudah dapat mendiagnosis apakah ada ikterus obstruksi atau ikterus non-obstruksi. Apabila terjadi sumbatan daerah duktus biliaris yang

paling sering adalah bagian distal, maka akan terlihat duktus biliaris komunis melebar dengan cepat yang kemudian diikuti pelebaran bagian proximal. Untuk membedakan obstruksi letak tinggi atau letak rendah dengan mudah dapat dibedakan karena pada obstruksi letak tinggi atau intrahepatal tidak tampak pelebaran dari duktus biliaris komunis. Apabila terlihat pelebaran duktus biliaris intra dan ekstrahepatik, maka ini dapat dikategorikan obstruksi letak rendah (distal). Pada dilatasi ringan dari duktus biliaris, maka kita akan melihat duktus biliaris kanan berdilatasi dan duktus biliaris daerah perifer belum jelas terlihat berdilatasi. Gambaran duktus biliaris yang berdilatasi bersama-sama dengan vena porta terlihat sebagai gambaran double vessel, dan imaging ini disebut “double barrel gun sign” atau sebagai “parallel channel sign”. Pada potongan melintang pembuluh ganda tampak sebagai gambaran cincin ganda membentuk “shot gun sign”.2

3. CT ScanMemberi viasualisasi yang baik untuk hepar, kandung empedu, pankreas, ginjal dan retroperitoneum; membandingkan antara obstruksi intra- dan ekstrahepatik dengan akurasi 95%. CT dengan kontras digunakan untuk menilai malignansi bilier.2

4. Endoscopy Retrograde Cholangiopancreatoraphy (ERCP) Menyediakan visualisasi langsung level obstruksi. Namun prosedur ini invasif dan bisa menyebabkan komplikasi seperti kolangitis, kebocoran bilier, pankreatitis dan perdarahan.2

5. Magnetic Resonance Cholangio-Phancreatography (MRCP)Merupakan teknik visualisasi terbaru, non-invasif pada bilier dan sistem duktus pankreas. Hal ini terutama berguna pada pasien dengan kontraindikasi untuk dilakukan ERCP. Visualisasi yang baik dari anatomi bilier memungkinkan tanpa sifat invasif dari ERCP. Tidak seperti ERCP, MRCP adalah murni diagnostik.2

Working Diagnosis

Ikterus obstruktif et causa carcinoma pancreas Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya (membran mukosa) yang menjadi kuning karena perwarnaan oleh bilirubin yang meningkat kadarnya dalam sirkulasi darah. Bilirubin dibentuk sebagai akibat pemecahan cincin heme, biasanya sebagai akibat metabolisme sel darah merah. Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis jaune yang berarti kuning. Ikterus sebaiknya diperiksa di bawah cahaya terang siang hari, dengan melihat sklera mata.3 Ada 3 tipe ikterus yaitu ikterus pre hepatik (hemolitik), ikterus intrahepatik (parenkimatosa), dan ikterus pascahepatik (obstruksi). Ikterus obstruktif disebabkan oleh obstruksi ductus biliaris yang sering terjadi bila sebuah batu empedu atau tumor menutupi ductus koledokus atau karena kerusakan sel hati yang terjadi pada hepatitis, kecepatan pembentukan bilirubin adalah normal tapi bilirubin yang dibentuk tidak dapat lewat kedalam duodenun. Ikterus obstruktif atau bisa juga disebut kolestatis dibagi menjadi 2 bentuk yaitu kolestatik intrahepatik dan kolestatik ekstrahepatik, penyebab paling sering kolestatik intrahepatik adalah hepatitis, keracunan obat, penyakit hati karena alcohol, dan penyakit hepatitis

autoimun sedangkan penyebab paling sering pada kolestatis ekstrahepatik adalah batu duktus koledokus dan kanker pancreas. Ikterus obstruktif itu sendiri adalah ikterus yang disebabkan ole obstruksi sekresi bilirubin yang dalam keadaan normal seharusnya dialirkan ke traktus gastrointestinal. Akibat adanya hambatan, terjadi regurgitasi bilirubun kedalam aliran darah, sehingga terjadilah ikterus.3

Differential Diagnosis

1. Ca Doudeni

Ca doudeni dapat dikatakan sebagai tumor primer, atau tumor yang disebabkan adanya metastase ke organ sekunder yang berdekatan seperti perut, saluran empedu, kanker pankreas. Berdasarkan posisi patogenesis yang berbeda, kanker duodeni dapat dibagi menjadi adenocarcinoma duodenum, carcinoids duodenum, leiomyosarcoma duodenum, dan limfoma ganas duodenum, diantaranya duodenum adenokarsinoma lebih sering ditemui.4

Kanker duodeni merupakan kanker yang bukan sering terjadi, dari seluruh tumor ganas kasus terjadinya kanker ini kurang dari 1% . diusia 50-70 tahun insiden kanker duodeni lebih tinggi, sedangkan penyakit ini lebih banyak di derita oleh pria dibanding wanita.4

Sekarang ini penyebab timbulnya ca duodeni ini tetap saja belum jelas. Empedu dan sekresi pankreas zat tertentu, seperti asam lithocholic dan asam empedu sekunder mungkin menjadi faktor karsinogenik. Poliposis adenomatosa, tumor epitel jinak seperti adenoma vili, dan penyakit lainnya, dapat berhubungan dengan adenokarsinoma duodenum. Studi lain menunjukkan bahwa keganasan ulkus duodenum atau divertikulum serta factor genetik juga memiliki hubungan yang erat dengan terjadinya adenokarsinoma duodenum.4

Gejala klinis:4

- Bagian atas perut pasien terasa tidak nyaman, saat makanan masuk terasa sakit atau nyeri dan terkadang rasa nyeri sampai ke bagian belakang.

- Anoreksia, mual dan muntah pada pasien- Muncul pendarahan kronis atau intermitten pada saluran pencernaan pasien, seperti

okultisme tinja dan melena.- Berat badan menurun, demam dan gejala kurang darah.- Ketika tumor tumbuh dan mengalami invasi ke jaringan lainnnya, sebagian pasien

kuadaran kanan terasa ada benjolan.2. Kolangio Carsinoma

Tumor ganas dari duktus biliaris atau saluran empedu. Penyakit ini termasuk jenis tumor hati kedua yang banyak diderita di Indonesia setelah karsinoma hepatiseluler. Semua kolangiokarsinoma pertumbuhannya lambat, metastasenya lambat, dan infiltratif lokal. Tumor ganas ini ditandai dengan perkembangan abnormal dari saluran empedu intrahepatik dan

ekstrahepatik. Tumor berwarna putih dan keras merupakan tumor kelenjar yang berasal dari epitel saluran empedu. Sel-sel tumor seperti epitel saluran empedu.5

Dari kebanyakan kasus tercatat lebih dari 90 persen merupakan adenokarsinoma dan selebihnya adalah tumor sel squamosa. Kolangiokarsinoma dapat terjadi di 3 daerah, yakni intrahepatik, ekstrahepatik (perihiliar) dan distal ekstrahepatik. Dari semuanya, tumor perihilar yang disebut dengan tumor Klatskin (terjadi pada bifurcatio duktus hepatica/biliaris kanan dan kiri), adalah yang paling sering dan tumor intrahepatik adalah yang paling jarang.5

Gejala klinis:5

- Jaundice merupakan manifetasi klinik yang paling sering terjadi dan biasanya paling baik dideteksi langsung di bawah sinar matahari. Obstruksi dan kolestasis cenderung terjadi pada tahap awal jika tumor berlokasi di duktus hepatikus komunis dan duktus koledokus. Jaundice yang terjadi pada tahap akhir bila tumor berlokasi di perihilar atau intrahepatik ini merupakan tanda bahwa penyakit sudah berada dalam tahap yang parah. Hal ini terjadi oleh karena peningkatan kadar bilirubin oleh karena obstruksi.

- Urine berwarna gelap- Tinja berwarna kuning dempul- Pruritus- Penurunan berat badan- Sakit pada perut kanan atas dan sakitnya bisa menjalar ke punggung3. Limfoma Maligna

Limfoma maligna (kanker kelenjar getah bening) merupakan bentuk keganasan dari sistem limfatik yaitu sel-sel limforetikular seperti sel B, sel T dan histiosit sehingga muncul istilah limfoma maligna (maligna = ganas). Ironisnya, pada orang sehat sistem limfatik tersebut justru merupakan komponen sistem kekebalan tubuh. Ada dua jenis limfoma maligna yaitu Limfoma Hodgkin (HD) dan Limfoma non-Hodgkin (LNH). Penyebab dari penyakit limfoma maligna masih belum diketahui dengan pasti. Empat kemungkinan penyebabnya adalah: faktor keturunan, kelainan sistem kekebalan, infeksi virus atau bakteria (HIV, virus human T-cell leukemia/lymphoma (HTLV), Epstein-Barr virus (EBV), Helicobacter Sp) dan toksin lingkungan (herbisida, pengawet dan pewarna kimia).6

Stadium Limfoma Maligna

Penyebaran Limfoma dapat dikelompokkan dalam 4 stadium. Stadium I dan II sering dikelompokkan bersama sebagai stadium awal penyakit, sementara stadium III dan IV dikelompokkan bersama sebagai stadium lanjut.6

• Stadium I: Penyebaran Limfoma hanya terdapat pada satu kelompok yaitu kelenjar getah bening.

• Stadium II: Penyebaran Limfoma menyerang dua atau lebih kelompok kelenjar getah bening, tetapi hanya pada satu sisi diafragma, serta pada seluruh dada atau perut.

• Stadium III: Penyebaran Limfoma menyerang dua atau lebih kelompok kelenjar getah bening, serta pada dada dan perut.

• Stadium IV: Penyebaran Limfoma selain pada kelenjar getah bening setidaknya pada satu organ lain juga seperti sumsum tulang, hati, paru-paru, atau otak

Gejala klinis:6

- Limfodenopati superficial. Sebagian besar pasien datang dengan pembesaran kelenjar getah bening asimetris yang tidak nyeri dan mudah digerakkan (pada leher, ketiak atau pangkal paha)

- Demam - Sering keringat malam- Penurunan nafsu makan - Kehilangan berat badan lebih dari 10 % selama 6 bulan (anorexia)- Kelemahan, keletihan - Anemia, infeksi, dan pendarahan dapat dijumpai pada kasus yang mengenai sumsum

tulang secara difus

Etiologi Ikterus Obstruktif

Kolestatis dapat bersifat intrahepatik (mengenai sel hati, kanalikuli atau kolangiola) atau ekstrahepatik (mengenai saluran empedu di luar hati). Pada kedua keadaan ini terdapat ganuan biokimia yang serupa.7

Ikterus Obstruktif Intrahepatik

Penyebab tersering ikterus obstruktif intrahepatik adalah penyakit hepatoseluler dengan kerusakan sel parenkim hati akibat hepatitis, keracunan obat, penyakit hati karena alkohol dan penyakit hepatitis autoimun. Penyebab yang kurang sering adalah sirosis hati bilier primer, kolestatis pada kehamilan, karsinoma metastatik dan penyakit-penyakit lain yang jarang. Virus hepatitis, alkohol, keracunan obat dan kelainan autoimun merupakan penyebab yang tersering. Peradangan intrahepatik mengganggu transport bilirubin konjugasi dan menyebabkan ikterus. Hepatits A merupakan penyakit self limited dan dimanifestasikan dengan adanya ikterus yang timbul secara akut. Hepatitis B dan C akut sering tidak menimbulkan ikterus pada tahap awal (akut), tetapi bisa berjalan kronik dan menahun dan mengakibatkan gejala hepatitis menahun atau bahkan sudah menjadi sirosis hati. Tidak jarang penyakit hati menahun juga disertai gejala kuning, sehingga kadang-kadag didiagnosis salah sebagai penyakit hepatitis akut. 7

Alkohol bisa mempengaruhi gangguan pengambilan empedu dan sekresinya, dan mengakibatkan kolestatis. Pemakaian alcohol secara terus menerus bisa menimbulkan

perlemakan (steatosis), hepatitis, dan sirosis dengan berbagai tingkat ikterus. Perlemakan hati merupakan penemuan yang sering, biasanya dengan manifestasi ringan tanpa ikterus, tetapi kadang-kadang bisa menjurus ke sirosis. Hepatitis karena alkohol biasanya memberi gejala ikterus sering timbul akut dengan keluhan dan gejala yang lebih berat. Jika ada nekrosis sel hati ditandai dengan peningkatan transaminase yang tinggi. Penyebab lebih jarang adalah hepatitis autoimun yang biasanya mengenai kelompok muda terutama perempuan. Data terakhir menyebutkan juga kelompok yang lebi tua bisa terkena. Dua penyakit autoimun yang berpengaruh pada sistem bilier tanpa terlalu menyebabkan reaksi hepatitis adalah sirosis bilier primer dan kolangitis sklerosing. Sirosis bilier primer merupakan penyakt hati bersifat progresif dan terutama mengenai perempuan paruh baya. Gejala yang mencolok adalah rasa lelahdan gatal yang sering merupakan penemuan awal, sedangkan kuning merupakan gejala yang timbul kemudian. Kolangitis sklerosis primer merupakan penyakit kolestatik lain, lebih sering dijumpai pada laki-laki, dan sekitar 70% menderita penyakit peradangan usus. Banyak obat mempunyai efek dalam kejadian ikterus kolestatik, seperti asetaminofen, penisilin, obat kontrasepsi oral, klorpromazin (Torazin) dan sterod estrogenik atau anabolik.7

Ikterus Obstruktif Ekstrahepatik

Penyebab tersering ikterus obstruktif ekstrahepatik adalah batu duktus koledokus dan karsinoma kaput pankreas. Penyebab lainnya yang relative lebih jarang adalah striktur jinak (operasi terdahulu) pada duktus koledokus, karsinoma duktus koledokus, pancreatitis atau pseudocyst pankreas dan kolangitis sklerosing. Kolestatis mencerminkan kegagalan sekresi empedu . mekanismenya sangat kompleks, bahkan juga pada obstruksi mekanis empedu. Efek patofisiologi mencerminkan efek backup konstituen empedu (yang terpenting bilirubin, garam empedu dan lipid) kedalam sirkulasi sistemik dan kegagalannya untuk masuk usus halus untuk ekskresi. Retesi bilirubin menghasilkan campuran hiperbilirubiemia dengan kelebihan bilirubin konjugasi masuk kedalam urin. Tinja sering berwarna pucat karena lebih sedikit yang dapat mencapai saluran cerna usus halus. peningkatan garam empedu dalam sirkulasi selalu diperkirakan sebagai penyebab keluhan gatal (pruritus) walaupun sebenarnya hubungannya belum jelas sehingga pathogenesis gatal masih belum bisa diketahui dengan pasti. 7

Garam empedu dibutuhkan untuk penyerapan lemak dan vitamin K, gangguan ekskresi gara empedu dapat berakibat steatorrhea dan hipoprotombiemia. Pada keadaaan kolestatis yang berlangsung lama (sirosis bilier primer), gangguan penyerapan Ca dan vitamin D dan vitamin lain yang larut lemak dapat terjadi dan dapat menyebabkan osteoporosis atau osteomalasia. Retensi kolesterol dan fosfolipid mengakibatkan hiperipidemia, walaupun sintesis koleterol di hati dan esterifikasi yang berkuran dalam darah turut berperan, konsentrasi trigliserida tidak berpengaruh. Lemak beredar dalam darah lipoprotein densitas rendah yang unik dan abnormal yang disebut sebagai lipoprotein X.7

o Tumor Pankreas

Karsinoma pankreas di Indonesia tidak jarang ditemukan dan merupakan tumor ganas ketiga

terbanyak pada pria setelah tumor paru dan tumor kolon. Faktor yang telah terbukti meningkatkan resiko antara lain merokok berat, diet daging terutama daging goreng yang tebal dan banyak kalori, diabetes mellitus, dan memiliki riwayat gastrektomi dalam kurun waktu 20 tahun terakhir, sedangkan faktor minum kopi, teh, dan alkohol, tidak konsisten. Faktor makan sayur-sayuran secara kontinu, termasuk kol, memberikan perlindungan yang berarti, buah-buahan jugamemberikan perlindungan, tetapi tidak sekuat sayur-sayuran. Dua pertiga tumor pankreas ditemukan pada kaput pankreas, dan sisanya di korpus dan ekor pankreas, dan sisanya tumor pulau langerhans dan kista adenokarsinoma.8

Karsinoma kaput pankreas tidak menimbulkan keluhan atau tanda sampai ada tekanan pada atau infiltrasi duktus pankreatikus, duktus koledokus, duodenum, atau vena porta. Ada dua tipe :8

Tipe Obstruksi

Biasanya adenokarsinoma kaput pankreas sama sekali tidak bergejala atau bertanda sampai terjadi icterus obstruksi. Tanda lambat lainnya ialah menurunnya berat badan, nyeri epigastrium, dan adanya massa diepigastrium. Kehingan berat badan dapat sampai 10 kg. nyeri hebat dipunggung terdapat pada 25% penderita. Kandung empedu dapat diraba tetapi tidak nyeri, dan sering ditemukan ikterus obstruktif karena sumbatan di duktus koledokus.

Tipe Non-Obstruksi

Adenokarsinoma pankreas pada korpus dan ekor pankreas jarang disertai ikterus. Gejala yang menonjol ialah kehilangan berat badan, nyeri epigastrium dan pinggang, dan hepatomegali bila terdapat metastasis ke hati.

Patofisiologi

Pembagian terdahulu mengenai tahapan metabolisme bilirubin yang berlangsung dala 3 fase yaitu prehepatik, intrahepatik, dan pascahepatik masih relevan, walaupun diperlukan penjelasan akan adanya fase tambahan dalam tahapan metabolisme bilirubin. Pentahapan yang baru menambahkan 2 fase lagi sehingga pentahapan metabolisme bilirubin menjadi 5 fase yaitu pembentukan bilirubin, transport plasma, Liver uptake, konyugasi, dan ekskresi bilier.7

o Fase Prehepatik

1. Pembentukan bilirubin

Sekitar 250-350 mg bilirubin atau sekitar 4 mg per kg berat badan terbentuk setiap harinya, 70-80% berasal dari pemecahan sel darah merah yang matang. Sedangkan sisanya 20-30% datang dari protein heme lainnya yang berada terutama dalam sumsum tulang dan hati. Sebagian dari protein heme yang pecah menjadi besi dan produk antara biliverdin dengan perantaraan enzim hemeoksigenase. Enzim ini, biliverdin reduktase, mengubah biliverdin menjadi bilirubin.7

2. Transport plasma

Bilirubin tidak larut dalam air karena bilirubin tidak terkonyugasi ini transportnya dalam plasma terikat dengan albumin dan tidak dapat melalui membran glomerulus, karenanya tidak muncul dalam urin. Ikatan melemah dalam beberapa keadaan seperti asidosis , dan beberapa bahan seperti antibiotika tertentu, salisilat berlomba pada tempat ikatan dengan albumin.7

o Fase Intrahepatik

3. Liver uptake

Proses pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati secara rinci dengan pentingnya protein pengikat seperti ligandin atau protein Y, belum jelas. Pengambilan bilirubin melalui transport yang aktif dan berjalan cepat, namun tidak termasuk pengambilan albumin.7

4. Konyugasi

Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati mengalami konyugasi dangan asam glukuronik membentuk bilirubin diglukuronida atau bilirubin konyugasi atau bilirubin direk. Reaksi ini yang dikatalisasi oleh enzim mikrosomal glukuronil-transferase menghasilkan bilirubin yang larut air. Dalam beberapa keadaan reaksi ini hanya menghasilkan bilirubin yang larut air. Dalam beberapa keadaan reaksi ini hanya menghasilkan bilirubin monoglukuronida, dengan bagian asam glukuronik kedua ditambahkan dalam saluran empedu melalui sistem enzim yang berbeda, namun reaksi ini tidak dianggap fisiologik. Bilirubin konyugasi lainnya selain diglukuroid juga terbentuk namun kegunaannya tidak jelas.7

o Fase Pascahepatik

5. Ekskresi bilirubin

Bilirubin konyugasi dikeluarkan kedalam kanalikulus bersama bahan lainnya. Anion organic lainnya atau obat dapat mempengaruhi proses yang kompleks ini. didalam usus flora bakteri mendekonyugasi dan mereduksi bilirubin menjadi sterkobilinogen dan mengeluarkannya sebagian besar ke dalam tinja yang memberi warna coklat. Sebagian diserap dan dikeluarkan kembali ke dalam empedu, dan dalam jumlah kecil mencapai air seni sebagai urobilinogen. Ginjal dapat mengeluarkan diglukuronida tetapi tidak bilirubin unkonyugasi. Hal ini menerangkan warna urin yang gelap yang khas pada gangguan hepatoselular atau kolestatis intrahepatik. Bilirubin tak terkonyugasi bersifat tidak larut dalam air namun larut dalam lemak. Karenanya bilirubin tak terkonyugasi dapat melewati barier darah-otak atau masuk kedalam placenta. Dalam sel hati, bilirubin tak terkonyugasi mengalami proses konyugasi dengan gula melalui enzim glukuroniltransferase dan larut dalam empedu cair.7

o Hiperbilirubinemia Tak Terkonjugasi

Penyakit hemolitik atau peningkatan laju destruksi eritrosit merupakan penyebab tersering dari pembentukan bilirubin yang berlebihan. Ikterus yang timbul sering disebut sebagai ikterus hemolitik. Konjugasi dan transfer pigmen empedu berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin tak terkonjugasi melampaui kemampuan hati. Hal ini mengakibatkan peningkatan kadar bilirubin tak terkonjugasi dalam darah. Meskipun demikian, pada penderita hemolitik berat, kadar bilirubin serum jarang melebihi 5 mg/dl dan ikterus yang timbul bersifat ringan serta berwarna kuning pucat. Bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air, sehingga tidak dapat diekskresi didalam urine dan tidak dapat menjadi bilirubinura. Namun demikian terjadi peningkatan pembentukan urobilinogen (akibat peningkatan beban bilirubin terhadap hati dan peningkatan konjugasi serta ekskresi), yang selanjutnya mengakibatkan peningkatan ekskresi dalam feses dan urine. Urin dan feses berwarna lebih gelap. Beberapa penyebab lazim ikterus hemolitik adalah hemoglobin abnormal (hemoglobin S pada anemia sel sabit), eritrosit abnormal (sferositosis herediter), antibodi dalam serum (inkompatibilias Rh atau tranfusi atau akibat penyakit hemolitik dapat disebabkan oleh suatu proses yang disebut eritropoiesis yang tidak efektif. Proses ini meningkatkan destruksi eritrosit atau prekursornya dalam sumsum tulang (talasemia, anemia pernisiosa, dan porfiria). Pada orang dewasa, pembentukan bilirubin berlebihan yang berlangsung kronis dapat menyebabkan terbentuknya batu empedu yang mengandung sejumlah besar bilirubin, diluar itu, hiperbilirubinemia ringan umumnya tidak membahayakan. Pengobatan langsung ditujukan untuk memperbaiki penyakit hemolitik. Akan tetapi kadar bilirubin tak terkonjugasi yang melebihi 20mg/dl pada bayi dapat menyebabkan terjadinya kernikterus.7

o Hiperbilirubinemia TerkonjugasiGangguan ekskresi bilrubin, baik yang disebabkan oleh faktor fungsional maupun obstruktif, terutama menyebabkan terjadinya hiperbilirubinemia terkonjugasi. Bilirubin terkonjugasi larut dalm air, sehingga dapat diekskresi dalam urine yang gelap. Urobilinogen feses dan urobilinogen urin sering menurun sehingga feses terlihat pucat. Peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi dapat disertai bukti-bukti kegagalan ekskresi hati lainnya, seperti peningkatan kadar alkali fosfatase, AST, kolesterol, dan garam empedu dalam serum. Kadar garam empedu yang meningkat dalam darah menimbulkan gatal-gatal pada ikterus. Ikterus akibat hiperbilirubinemia terkonjugasi biasanya lebih kuning dibandingkan akibat hiperbilirubinemia tak terkonjugasi. Perubahan warna berkisar dari orange-kuning muda atau tua sampai kuning-hijau muda atau tua muda atau tua sampai sampai kuning-hijau muda atau tua bila terjadi obstruksi total aliran empedu. Perubahan ini merupakan bukti nyata adanya ikterus kolestatik yang merupakan bukti adanya ikterus kolestatik atau ikterus obstruktif.7

Manifestasi Klinis

Membedakan kedua keadaan ini tidak mudah, karena semua bentuk kolestatis menimbulkan sindrom klinis ikterus yang sama yaitu gatal, peningkatan transaminase, peningkatan fosfatase alkali, gangguan ekskresi zat warna kolesistograf, dan kandung empedu yang terlihat. Walaupun penentukan akhir bersifat klinis, namun penilaian derajat obstruksi dapat membantu

membedakan kedua keadaan ini. obstruksi intrahepatik jarang seberat obstuksi ekstrahepatik. Akibatnya, kolestatis intahepatik umumnya hanya mengakibatkan peningkatan sedang kadar fosfatase alkali, dan ditemukan sedikit pigmen dalam feses atau urobilinogen dalam urine bila dibandingkan dengan kolestatis ektrahepatik.

Gejala awal terjadinya perubahan warna urin yang menjadi lebih kuning, gelap, tinja pucat, dan gatal yang menyeluruh adalah tanda klinis adanya kolestatis. Kolestatis kronik bisa menimbulkan pigmentasi kulit kehitaman, eskoriasi karena pruritus, perdarahan diathesis, sakit tulang, dan endapan lemak kulit (xantelasma atau xantoma). Gambaran seperti diatas tidak tergantung penyebabnya.keluhan sakit perut, gejala sitemik seperti anoreksia, mtajh, demam atau tambahan gejala mecerminkan penyebab penyakit dasarnyadaripada kolestatisnya dan karenanya dapat memberi petunjuk etiologinya. Biopsi hati atau duodenum, atau kolangiografi transhepatik dapat dilakukan untuk memastikan diagnosis kasus yang sulit.7

Penatalaksanaan

Keputusan diagnostik terpenting bagi dokter ahli bedah dalam menangani kasus hiperilirbinemia terkonjugasi adalah menentukan apakah obstruksi aliran empedu yang terjadi intrahepatik atau ekstrahepatik karena aliran empedu dapat terganggu pada tingkat dimana saja dari mulai sel hati(kanalikulus). Penderita kolestatis ekstrahepatik mungkin memerlukan pembedahan, sedangkan pembedahan pada penderita penyakit hepatoselular (kolestatis intrahepatik) dapat memperberat penyait bahkan menyebabkan kematian.

MedikamentosaPengobatan ikterus sangat tergantung penyakit dasar penyebabnya. Jika penyebabnya adalah penyakit hati (misalnya hepatitis virus) biasanya ikterus akan menghilang sejalan dengan perbaikan penyakitnya. Beberapa gejala yang cukup mengganggu misalnya gatal (pruritus) pada keadaan kolestasis intrahepatik, pengobatan penyebab dasarnya sudah mencukupi. Pruritus padakeadaan irreversibel (seperti sirosis bilier primer) biasanya responsive terhadap kolestiramin 4-16 g/hari yang akan mengikat garam empedu di usus, kecuali jika terjadi kerusakan hati yang berat, hipoprotrombinemia biasanya membaik setelah pemberian fitonadion (vitamin K1) 5-10 mg/hari SK untuk 2-3 hari. Pemberian suplemen kalsium dan vitamin D dalam keadaan kolestasis yang ireversibel.7

PembedahanJika penyebabnya adalah sumbatan bilier ekstra-hepatik biasanya membutuhkan tindakan pembedahan, ekstraksi batu empedu diduktus, atau insersi stent, dan drainase bilier paliatip dapat dilakukan melalui stent yang ditempatkan melalui hati (transhepatik) atau secara endoskopi. Papilotomi endoskopi dengan pengeluaran batu telah menggantikan laparatomi pada pasien dengan batu di duktus koledokus. Pemecahan batu di saluran empedu mungkin diperlukan untuk membantu pengeluaran batu di saluran empedu.7

Prognosis

Ikterus obstruktif adalah kondisi yang bisa disebabkan oleh berbagai penyakit. Maka prognosisnya juga tergantung dari berat ringannya penyakit tersebut. kterus obstruksi yang tidakt dikoreksi baik secara medis kuratif maupun tindakan pembedahan mempunyai prognosis yang jelek diantaranya akan timbul sirosis biliaris. Bila penyebabnya adalah tumor ganas umumnya mempunyai prognosis buruk.

Kesimpulan

Ikterus adalah gambaran klinis berupa perubahan warna pada kulit dan mukosa yang menjadi kuning karena adanya peningkatan konsentrasi bilirubin dalam plasma, yang mencapai lebih dari 2 mg/dl, dimana ikterus obstruktif merupakan ikterus yang disebabkan oleh adanya obstruksi pada sekresi bilirubin pada jalur post hepatik, yang dalam keadaan normal seharusnya dialirkan ke traktus gastrointestinal. Umumnya, ikterus non-obstruktif tidak membutuhkan intervensi bedah, sementara ikterus obstruktif biasanya membutuhkan intervensi bedah atau prosedur intervensi lainnya untuk pengobatan, sehingga sering juga disebut sebagai “surgical jaundice”, dimana morbiditas dan mortalitas sangat tergantung dari diagnosis dini dan tepat. Oleh karena itu, pemahaman terhadap keadaan fisiologi, disertai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang yang tepat diharapkan dapat menegakkan diagnosis yang tepat sehingga dapat ditentukan tatalaksana apa yang terbaik untuk pasien.

Daftar Pustaka

1. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2010.h.10-1, 66-7

2. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: EGC

3. Swartz MH. Buku ajar diagnostik fisik. Jakarta: EGC; 2011.h.263-277.4. Hayes PC, Mackay TW. Buku saku diagnosis dan terapi. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran

EGC;2007.h.163-55. Alwi I,Setia S, Simardibrata MK, Sudoyo AW. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-4

jilid 1. Jakarta:EGC;2006.h.488-5006. Japaries, Willie. Karsinoma Pankreas. Dalam Buku Ajar Onkologi Klinis. Edisi Kedua.

Jakarta. Balai Penerbit FK UI. 2008: hal 442-9 7. Sudoyo A W, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Ilmu penyakit dalam. Jakarta:

Dapartemen Ilmu Penyakit Dalam Universitas Indonesia; 2010. h. 422-4238. Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF. Ilmu penyakit dalam.

Edisi VI jilid I. Jakarta: Interna Publishing; 2014. h. 1935-40