LAPORAN PBL SKENARIO A

BLOK 17

Kelompok 3

Muhammad Hadi Wijaya 04091401042

Pungky Namira 04091401045

Putri Laksmi Karim 04091401036

Syaputra Adhi Herwanto 04091401022

Rizky Ananda Desforando 04091401056

Novia Winardi 04091401043

Nora Budina Abdinesia Ritonga 04091401010

Lutfia Rahmawati 04091401016

Ikke Atria 04091401019

Melly Ratna Sari 04091401064

Rudita Citra Hapsari 04091401007

Khairunnisa Hendra Putri 04091401031

Wahab Abadi 04091401002

Tria Ayu Pratiwi 04091401066

Admilia Purba 04091401049

Tutor : dr. Aida SpPA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan

berkat-Nyalah kami dapat menyelesaikan laporan tutorial ini tepat pada waktunya.

Ucapan terimakasih kami berikan kepada Tutor sebagai pembimbing dalam

pelaksanaan tutorial yang telah dilaksanakan selama dua kali pertemuan. Ucapan terimakasih

juga kami berikan kapada semua pihak yang talah terlibat dalam penyusunan laporan ini.

Kami menyadari laporan ini masih jauh dari sempurna. Bila ada penyusunan laporan

dan penulisan kata-kata yang salah kami mohon maaf. Semoga laporan ini bermanfaat untuk

kita semua khususnya kita sebagai mahasiswa.

Palembang, 9 Maret 2012

Hormat kami

Tim penyusun

Skenario A :

Stimulus 1

Mrs. Ani 30 years old, G5P4A0, attends a routine antenatal appointment at 31 weeks’s

gestation. She was married at 20 years old. All spontaneous vaginal deliveries at term. Her

fourth child is 18 months old and the delivery was complicated by a postpartum haemorrhage

(PPH) requiring 4 unit blood transfusion.

She is referred by midwife to doctor (public health centre) with possibility of breech

presentation. The mother complains of malaise and dizzy. Due to her economic condition, she

admits that during her pregnancy she only eats some food that she can afford to buy. She

feels generally tired and attributes this to caring her young children. She reports good fetal

movements (more than 10 per day).

You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case.

Stimulus 2

In the examination findings:

Height= 150 cm; weight 45 kg Blood pressure = 120/70 mmHG; Pulse = 106 x/m; RR= 22

x/m

Palpebral conjuctival looked pale.

Outer examination: Hard parts are palpable in the right side of mother’s abdomen

Haemoglobin : 7,8 g/dL

Mean Cell Volume : 68 fL

Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration : 28 g/dL

Serum Iron Level : 32 ug/dL

Total Iron Binding Capacity : 510 mg/dL

White Cell Count : 11.200/L

Platelets : 237.000/L

Urinalysis : negative

Blood Group : A negative

No atypical antibodies detected

I. Klarifikasi Istilah

1. G5P4A0 : Gravida 5, Partus 4, Abortus 0.

2. Antenatal : masa sebelum kelahiran.

3. Gestation : periode perkembangan anak, dari saat

pembuahan ovum sampai lahir.

4. Spontaneous Vaginal deliveries : melahirkan bayi tanpa bantuan apapun dari

si penolong.

5. Postpartum haemorrhage : pendarahan setelah melahirkan.

6. Breech Presentation : presentasi bokong atau kaki janin pada

persalinan.

7. Malaise : perasaan yg tidak jelas dari

ketidaknyamanan.

8. Dizzy : perasaan berputar atau bergerak pada diri

seseorang atau terhadap benda

disekitarnya.

9. Fetal Movement : pergerakan fetus didalam rahim

II. Identifikasi Masalah1. Mrs. Ani 30 years old, G5P4A0, attends a routine antenatal appointment at 31

weeks’s gestation.

2. She was married at 20 years old. All spontaneous vaginal deliveries at term. Her

fourth child is 18 months old and the delivery was complicated by a postpartum

haemorrhage (PPH) requiring 4 unit blood transfusion.

3. She is referred by midwife to doctor (public health centre) with possibility of breech

presentation.

4. The mother complains of malaise and dizzy.

5. Examination findings.

III. Analisis Masalah

1. a. Bagaimana anatomi dan fisiologi dari organ reproduksi ?

Anatomi alat reproduksi perempuans

Organ reproduksi perempuan terbagi atas :

1. Organ genitalia eksterna (bagian untuk sanggama)

2. Organ genitalia interna (bagian untuk ovulasi, tempat pembuahan sel telur,

transportasi blastokist, implantasi dan tumbuh kembang janin).

Organ genitalia eksterna

Organ genitalia eksterna biasa disebut vulva, meliputi sebua organ yang tampak dari luar

dan terdapat di antara os pubis dan perineum. Vulva terdiri atas:

1. Mons veneris atau mons pubis

Mons pubis adalah jaringan lemak yang menonjol pada bagian depan simfisis

pubis yang setelah pubertas akan ditutup oleh rambut kemaluan yang umumnya

berbentuk segitiga dengan dasar pada tepi atas simfisis dan meluas ke bawah sampai

sisi luar labia mayora.

2. Labia mayora

Merupakan jaringan lemak yang menonjol dari mons pubis ke bawah

belakang, dimana bagian kanan dan kiri labia mayora bertemu membentuk komissura

posterior. Labia mayora analog dengan skrotum pada pria. Bagian luar labia mayora

menyerupai kulit biasa. Di bawah kulit terdapat jaringan pengikat padat yang banyak

mengandung serabut elastic dan jaringan lemak dengan pleksus venosus, tetapi tidak

terdapat elemen-elemen otot. Pleksus venosus ini dapat pecah karena trauma dan

membentuk hematoma.

3. Labia minora

Merupakan lipatan pipih yang terletak di sebelah medial labia mayora. Ke

depan kedua labia minora bertemu di atas klitoris membentuk preputium klitoridis

dan yang di bawah klitoris membentuk frenulum. Ke belakang kedua labia ini juga

bersatu dan membentuk fossa naviculare, yang tampak utuh pada perempuan yang

belum melahirkan dan tampak tebal dan tidak rata pada perempuan yang pernah

melahirkan,

Labia minora ditutup epitel gepeng berlapis dengan tonjolan-tonjolan papil,

dan mengandung banyak glandula sebasea serta ujung-ujung saraf yang menyebabkan

labia minora sangat sensitif

4. Klitoris

Tertutup oleh preputium klitoridis yang terdiri atas glans klitoridis, korpus

klitoridis dan dua krura yang menggantungkan klitoris ke os pubis. Glans klitoris

terdiri atas jaringan yang dapat mengembang, penuh dengan urat saraf sehingga

sangat sensitif

5. Selaput dara (hymen)

Hymen terutama terdiri atas jaringan pengikat elastic dan kolagen yang ditutup

sebelah dalam dan luar oleh epitel gepeng berlapis, tidak ada kelenjar atau elemen-

elemen otot dan tidak banyak mengandung serabut-serabut saraf. Biasanya hymen

berlubang kecil sampai sebesar ujung jari atau 2 jari. Pada koitus pertama kali

umumnya hymen akan robek pada beberapa tempat dan biasanya pada sebelah

belakang dan kadang-kadang tidak berdarah.

6. Vestibulum

Vestibulum merupakan suatu daerah di antara kedua labia minora kanan kiri

dan meluas dari klitoris sampai frenulum labiorum pudenda. Kurang lebih 1-1,5cm di

bawah klitoris ditemukan orifisium uretra eksternum. Tidak jauh dari lubang kemih,

di kiri dan kanan bawahnya, dapat dilihat dua ostia Skene. Saluran Skene analog

dengan kelenjar prostat pada laki-laki.

7. Kelenjar Bartholin

Di kiri dan kanan dekat fossa navikulare terdapat kelenjar Bartholin. Kelenjar

ini berukuran diameter lebih kurang 1 cm, terletak di bawah otot konstriktor kunni.

Pada waktu rangsangan seksual, kelenjar ini mengeluarkan lendir.

8. Bulbus vestibule

Merupakan kumpulan vena yang terletak di bawah selaput lender vestibulum, dekat

ramus os pubis. Bulubus vestibule sebagian tertutup oleh muskulus iskio kavernosus

dan muskulus konstriktor vagina. Secara embriologik, bulbus vestibule homolog

dengan korpus kavernosus. Pada waktu persalinan biasanya kedua bulbus tertarik ke

atas sampai di bawah arkus pubis, kadang-kadang bulbi vestibule dapat luka dan

robek sehingga menimbulkan pendarahan banyak dan hematoma vulvae.

Organ genitalia interna

1. Vagina

Vagina merupakan saluran muskulomembranosa yang menghubungkan vulva

dan uterus dan terletak di antara vesika urinaria dan rectum. Di antara vesika urinaria

dan vagina terdapat septum vesikovaginalis, sedang di antara dinding vagina bagian

bawah dan rectum terdapat jaringan ikat septum rektovaginalis. Seperempat bagian

atas dinding vagina belakang terpisah dari rectum oleh kantong rektouterina yang

biasa disebut kavum Douglasi. Dinding kanan dan kiri vagina berhubungan dengan

muskulus levator ani. Di puncak vagina dipisahkan oleh serviks, terbentuk forniks

anterior, posterior dan lateralis kiri dan kanan. Forniks mempunyai arti klinik karena

organ internal pelvis dapat dipalpasi melalui dinding forniks yang tipis. Selain itu,

forniks posterior dapat digunakan sebagai akses masuk ke dalam rongga peritoneum.

Bentuk dalam vagina berlipat-lipat disebut ruggae. Di vagina tidak didapatkan

kelenjar-kelenjar bersekresi. Epitel vagina terdiri atas epitel gepeng tidak bertanduk,

di bawahnya terdapat jaringan ikat yang mengandung banyak pembuluh darah

Vaskularisasi vagina:

1. Arteria uterine, memberikan vaskularisasi kepada 1/3 vagina bagian atas

2. Arteria vesikalis inferior, memberikan vaskularisasi kepada 1/3 vagina bagian

tengah

3. Arteria hemoroidalis mediana dan arteria pidendus interna yang memberikan

darah ke vagina 1/3 bagian bawah.

Darah kembali melalui pleksus venosus yang mengikuti arteria dan masuk ke

dalam vena hipogastrika.

Limfatisasi vagina:

Getah bening yang berasal dari 2/3 bagian atas vagina akan melalui kelenjar

getah bening di daerah vasa iliaka, sedangkan getah bening yang berasal dari 1/3

bagian bawah akan melalui kelenjar getah bening di region inguinalis.

Inervasi vagina

Sebagian besar vagina merupakan alat yang relative kurang sensitive

2. Uterus

Uterus berbentuk seperti buah avokad yang sedikit gepeng kea rah depan

belakang. Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri

atas otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5cm, lebar di atas 5,25 cm,

tebal 2,5 cm dan tebal dinding 1,25cm. letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah

anteversiofleksio.

Uterus terdiri atas fundus uteri, korpus uteri, serviks uteri. Corpus uteri

merupakan bagian uterus yang terletak di bawah tuba uterine. Bagian bawah korpus

menyempit yang akan berlanjut sebagai serviks uteri. Serviks menembus dinding

anterior vagina dan terbagi atas portio supravaginalis dan portio vaginalis cervicis

uteri. Saluran yang terdapat dalam serviks disebut kanalis servikalis yang dilapisi oleh

kelenjar-kelenjar torak bersilia dan berfungsi sebagai reseptakulum seminis. Pintu

saluran serviks sebelah dalam disebut ostium uteri internum dan pintu di vagina

disebut ostium uteri eksternum.

Ismus adalah bagian uterus antara serviks dan korpus uteri, diliputi oleh

peritoneum viserale yang mudah sekali digeser dari dasarnya atau digerakkan di

daerah plika vesikouterina.

Histologi uterus

Secara histologik dari dalam ke luar, uterus terdiri atas:

1. Tunica mucosa atau endometrium di korpus uteri dan endoserviks di serviks uteri.

Endimetrium terdiri atas epitel kuboid, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan

banyak pembuluh darah yang berkelok-kelok.

2. Tunica muscularis atau myometrium yang sangat tebal dan dibentuk oleh otot

polos yang disokong oleh jaringan ikat. Lapisan otot polos uterus di sebelah dalam

berbentuk sirkular dan di sebelah luar longitudinal. Di antara kedua lapisan itu

terdapat lapisan otot oblik berbentuk anyaman

3. Lapisan serosa, yakni peritoneum visceral

Uterus terfiksasi dalam rongga pelvis tetapi terfiksasi dengan baik oleh jaringan

ikat dan ligament yang menyokongnya. Ligament yang memfiksasi uterus adalah

sebagai berikut:

1. Ligamentum kardinal (Mackenrodt)

Yakni ligamentum terpenting yang mencegah uterus tidak turun.

Terdiri dari jaringan ikat tebal yang berjalan dari serviks dan puncak vagina

kea rah lateral dinding pelvis.

2. Ligamentum sakro-uterina

Merupakan ligamentum yang menahan uterus supaya tidak banyak

bergerak. Berjalan dari serviks bagian kiri dan kanan ke arah os sacrum.

3. Ligamentum rotundum

Merupakan ligamentun yang menahan uterus dalam antefleksi.

Berjalan dari fundus uteri kiri-kanan ke daerah inguinal

4. Ligamentum latum

Yakni ligamentum yang meliputi tuba. Berjalan dari uterus kea rah

lateral. Untuk memfiksasi uterus ligamentum ini tidak banyak artinya.

5. Ligamentum infundibulo-pelvikum

Yakni ligamentum yang menahan tuba falloppii. Berjalan dari arah

infundibulum ke dinding pelvis.

Vaskularisasi uterus

Uterus diperdarahi oleh arteria uterine yang berasal dari arteria iliaka interna

(disebut juga arteri hipogastrika) yang melalui dasar ligamentum latum masuk ke

dalam uterus di daerah serviks kira-kira 1,5cm di atas forniks lateralis vagina.

Pembuluh darah lain yang member vaskularisasi ke uterus adalah arteria

Ovarika kiri dan kanan. Arteria ini berjalan dari lateral dinding pelvis melalui

ligamentum infundibulo-pelvikum mengikuti tuba falloppii. Bersama-sama kembali

melalui pleksus vena hipogastrika.

Aliran limfe

Pembuluh limfe dari fundus uteri berjalan bersama arteria ovarica dan

mengalirkan limfe ke nodi para aortic setinggi vertebra L1. Pembuluh limfe dari

corpus uteri dan serviks uteri bermuada ke nodi iliaci interni dan nodi iliaci eksterni.

Beberapa pembuluh limfe mengikuti ligamentum teres uteri di dalam canalis

inguinalis dan mengalirkan cairan limfe ke nodi inguinalis superficiales.

Inervasi

Saraf simpatis dan parasimpatis berasal dari pleksus hipogastrikus inferior

3. Tuba fallopi, terdiri atas:

1. Pars interstitialis, yaitu bagian yang terdapat di dinding uterus

2. Pars ismika, merupakan bagian medial tuba yang sempit seluruhnya

3. Pars ampularis, yaitu bagian yang berbentuk sebagai saluran agak lebar, tempat

konsepsi terjadi

4. Infundibulum, yaitu bagian ujung tuba yang terbuka kea rah abdomen dan

memiliki fimbrae

Bagian luar tuba diliputi oleh peritoneum visceral yang merupakan bagian dari

ligamentum latum.

4. Ovarium

Mesovarium menggantung ovarium di bagian ligamentum latum kanan dan

kiri. Ukurannya kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang kira-kira

4cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5cm. pinggir atasnya berhubungan dengan

mesovarium tempat ditemukannya pembuluh-pembuluh darah dan serabut-serabut

saraf untuk ovarium sedangkan pinggir bawahnya bebas. Ujung ovarium yang lebih

rendah berhubungan dengan uterus melalui ligamentum ovarii propium. Bagian

ligamentum latum yang terletak antara perlekatan mesovarium dan dinding lateral

pelvis disebut ligamentum suspensorium ovarii.

Ovarium biasanya terletak di depan dinding lateral pelvis pada lekukan yang

disebut fossa ovarica. Fossa ini dibatasi di atas oleh arteria dan vena iliaca eksterna

serta di belakang oleh arteria dan vena iliaca interna.

Vaskularisasi ovarium

Arteria ovarica yang berasal dari aorta abdominalis setinggi vertebra lumbalis

1

Vena ovarica dextra bermuara ke vena cava inferiot sedangkan vena ovarica

sinistra ke vena renalis sinistra

Persarafan

Persarafan ovarium berasal dari pleksus aorticus dan mengikuti perjalanan arteria

ovarica.

b. Bagaimana proses perkembangan janin dikehamilan 31 minggu ?

Minggu 28-32 minggu

Bakal bayi mulai memproduksi hormon kortison yang membantu

menyempurnakan pembentukan paru-paru agar siap bernafas saat dilahirkan.

Di akhir bulan, kepalanya umumnya sudah benar-benar masuk ke rongga

panggul dan siap untuk dilahirkan.

Beratnya 2,75 kg dengan panjang sekitar 45-50 cm

Anatomi dan Fisiologi janin dengan usia 31 minggu :

Bila bayi dilahirkan, ada kemungkinan untuk hidup (50-70%). Tulang telah

tumbuh sempurna, gerakan nafas telah reguler, suhu relatif stabil.

Paru-paru telah berkembang, walaupun belum matur sepenuhnya sebelum usia

kehamilan 35 minggu.

Janin  telah    mencapai panjang kepala bokong 28 cm (panjang tubuh 42 cm), dan

beratnya 1800-2500 gram.

Kulit masih merah   dan   keriput karena lemak subkutan masih sedikit. Proporsi

tubuh bayi sudah seperti yang anda harapkan.

Posisi kepala menunduk menghadap panggul anda dengan berat sekitar 1,6 kg (3,5

lb).

Integritas susunan saraf dapat diukur dari pergerakan janin. Pergerakan janin rata-

rata per hari sekitar 200 pada umur kehamilan 20 minggu dengan maksimum 575

pada 32 minggu.

Pergerakan spontan maupun dengan rangsangan (suara, vibrasi, sinar, dll). Setelah

36 minggu dimana janin tumbuh, volume cairan amnion berkurang, dan waktu

janin tidur, yang bertambah dengan makin maturnya janin dapat menerangkan

mengapa pergerakan yang dirasakan ibu tersebut berkurang

c. Apa tujuan dilakukan routine antenatal appointment ?

1. Ibu hamil mencapai akhir kehamilan dalam keadaan sehat atau bahkan lebih sehat

dibandingkan masa sebelum hamil.

2. Deteksi dan terapi dini masalah fisik atau psikologi yang muncul selama

kehamilan.

3. Pencegahan dan deteksi dini serta penatalaksanaan yang memadai terhadap

komplikasi kehamilan.

4. Persalinan bayi yang sehat.

5. Memberikan kesempatan pada ibu dan atau keluarga untuk melakukan diskusi

mengenai hal-hal yang mencemaskan atau mengkhawatirkan dalam kehamilan

maupun persalinan.

6. Informasi pada ibu hamil mengenai rencana penatalaksanaan kehamilan dan

persalinan berikut alasannya secara terinci.

7. Pasangan suami istri dipersiapkan untuk menghadapi proses persalinan, perawatan

bayi termasuk pemberian informasi mengenai gizi, perawatan anak dan keluarga

berencana.

d. Bagaimana jadwal pemeriksaan routine antenatal dan apa saja pemeriksaan

yang dilakukan ?

Jadwal baku kunjungan antenatal secara tradisional adalah :

Tiap 4 minggu dari kehamilan 0 – 32 minggu

Tiap 2 minggu pada kehamilan 32 – 36 minggu

Tiap minggu selama kehamilan 36 minggu sampai aterm

Pada setiap kunjungan antenatal dilakukan pemeriksaan baku berupa:

1. Berat badan

2. Pengukuran Tekanan darah

3. Pengukuran tinggi Fundus Uteri

4. Menghitung frekuensi dan pola detik jantung janin

5. Pemeriksaan presentasi dan posisi janin

6. Pemeriksaan kadar haemoglobin

7. Pemeriksaan Glukosa

8. Pemeriksaan Protein urine

e. Bagaimana interpretasi dari G5P4A0 ?

G5 = Kehamilan ke lima

P4= Riwayat melahirkan ke empat kali

A0= Abortus tidak pernah

interpretasinya adalah Grande Multipara

f. Dampak jarak anak dekat ?

Wanita yang melahirkan dengan jarak sangat berdekatan (dibawah 2 tahun) akan

mengalami seperti peningkatan resiko perdarahan pada trimester ke-3, placenta

previa, anemia, ketuban pecah dini, kematian saat melahirkan, pertumbuhan janin

yang terhambat. Selain itu, jarak kelahiran yang terlalu dekat juga dapat memicu

pengabaian pada anak (seperti pada kasus Ny. Ani yang telah memiliki 4 anak) secara

fisik maupun psikis, yang dapat menimbulkan rasa cemburu akibat berbagi kasih

sayang. Pada suatu penilitian juga disebutkan bahwa anak-anak yang dilahirkan pada

3-5 tahun setelah kelahiran kakaknya, memiliki kemungkinan hidup sehat 2,5 kali

lebih tinggi dari pada yang berjarak kelahiran kurang dari 2 tahun.

2. a. Bagaimana proses persalinan normal ?

Pada periode in partu, beberapa minggu sebelum persalinan, kontraksi braxton hicks

yang meningkat akan menyebabkan (1) serviks menjadi lembek, sedikit mendatar dan

terbuka, dan (2) segmen bawahrahim meluas.

Beberapa jam sebelum persalinan, yang disebut fase laten, terjadi di kontraksi uterus

yang masih jarang, tidak teratur, dan hanya menimbulkan sedikit rasa nyeri.

Persalinan dibedakan menjadi 4 kala, yaitu :

Kala 1 atau kala pembukaan : dimulai dari His persalinan pertama sampai pembukaan

lengkap, yaitu pembukaan serviks uteri yang cukup dilewati kepala fetus

Kala 2 atau kala pengeluaran : dimulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya

jabangbayi

Kala 3 atau kala uri : dimulai dari lahirnya jabangbayi sampai lahirnya plasenta

Kala 4 : ialah masa 1 jam atau lebih setelah lahirnya plasenta. Pada kala 4, yang

sebenarnya merupakan masa nifas, myometrium berkontraksi dan relaksasi sehingga

seringkali timbul perdarahan .

b. Wanita yang ideal untuk hamil (usia, TB, BB) ?

usia : 20 – 30 tahun

TB : minimal 155 cm

BB : minimal 50 kg

c. Apa Penyebab terjadinya perdarahan pada anak ke 4?

Pada saat melahirkan anak ke-4, Ny.Ani mengalami pendarahan pascapersalinan.

Menurut definisi, pendarahan pascapersalinan merupakan perdarahan yang melebihi

500 ml setelah bayi lahir. Penyebab pendarahan ini dibedakan atas :

• Perdarahan dari tempat implantasi plasenta

-Hipotoni sampai atonia uteri

· akibat anestesi

· distensi berlebihan ( gemeli, anak besar, hidramnion )

· partus lama, partus kasep

· partus presipitatus / partus terlalu cepat

· persalinan karena induksi oksitosin

· multiparitas

· korioamnionitis

· pernah atonia sebelumnya

-Sisa plasenta

· kotiledon atau selaput ketuban tersisa

· plasenta susenturiata

· plasenta akreta, inkreta, perkreta

• Perdarahan karena robekan

-Episiotomi yang melebar

-robekan pada perineum, vagina, dan serviks

-ruptura uteri

• Gangguan koagulasi

-jarang terjadi tetapi bisa memperburuk keadaan diatas, misalnya pada kasus

trombofilia, sindroma HELLP, preeklampsia, solusio plasenta, kematian janin

dalam kandungan, dan emboli air ketuban.

d. Apa hubungan adanya riwayat PPH dengan kehamilan sekarang?

Adanya riwayat PPH (post partum haemorrhage) pada persalinan anak keempat

merupakan faktor resiko untuk terjadi perdarahan kembali pada saat persalinan anak

kelima nanti.

3. a. Apa saja penyebab dan dampak dari presbo?

Penyebab presbo tidak diketahui pasti, tetapi terdapat beberapa factor resiko,

seperti: prematuritas, abnormalitas struktural uterus, polihidramnion, plasenta previa

(karena mengurangi ruang fundus), multiparitas, mioma uteri, kehamilan multiple,

anomaly janin( seperti: anensefali, hidrosefalus), panggul sempit dan riwayat presentasi

bokong sebelumnya.

Pada prematuritas sering ditemukan letak sungsang. Dalam kehamilan letak janin

tergantung pada proses adaptasi mekanik terhadap ruangan didalam uterus. Pada

kehamilan sampa kurang lebih 32 minggu jumlah air ketubanrelatif lebih banyak ,

sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian hukum

akomodasi belum berlaku dan janin dapat menempatkan diri dalam letak kepala, letak

sungsang, atau letak lintang. Dalam triwulan terakhir kehamilan terjadi perubahan, dalam

arti bahwa janin tumbuh cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Bokong dengan

kedua kaki terlipat lebih besar daripada kepala. Dengan demikian bokong dipaksa untuk

menempati ruang yang lebih luas, yaitu difundus uteri; kepala berada dalam ruang yang

lebih kecil yaitu segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti apa sebabnya

pada kehamilan belum cukup bulan frekuensi letak sungsang lebih tinggi dibandingkan

kehamilan cukup bulan yang sebagian besar ditemukan dalam letak kepala.

b. Apakah Ada hubungan kehamilan ke 5 dengan presbo?

Pada kehamilan kelima terjadi kemunduran daya lentur (elastisitas) jaringan yang

sudah berulang kali diregangkan kehamilan, membatasi kemampuannya berkerut

untuk menghentikan perdarahan sesudah persalinan. Keadaan ini akan lebih buruk

lagi pada kasus dengan jarak kehamilan yang singkat. Kemunduran keadaan jaringan,

cendrung untuk menimbulkan kelainan letak ataupun kelainan pertumbuhan placenta.

Namun sebelum kehamilan 28 minggu kejadian presentasi bokong berkisar 25-30 %

dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi kepala setelah umur kehamilan

34 minggu/

c. Apakah posisi presbo pada kehamilan 31 minggu dapat berubah ke normal

sampai pada waktu persalinan?

Tunggu sampai minggu ke 34,, jika tidak ada perubahan maka bisa dilakukan versi

luar pada minggu ke 36.

4. a. Bagaimana mekanisme malaise dan dizzy ?

sosial ekonomi yang rendah makan hanya yang mampu dibeli malnutrisi

kekurangan zat besi penurunan sintesis heme Hb menurun gangguan

oksigenasi ke jaringan malaise dan dizzy

b. Bagaimana hubungan sosial ekonomi dengan status gizi ?

Kondisi ekonomi Mrs.Ani yang miskin menyebabkan dia memakan apa yang

ada tanpa mempertimbangkan kandungan gizinya.Sedangkan dalam kondisi hamil si

Ibu membutuhkan asupan nutrisi yang lebih banyak daripada wanita normal.Dia tidak

bias memenuhinya karena kondisi ekonominya.

Dampak yang bisa kita lihat dari asupan nutrisi yang kurang tersebut adalah :

Mrs.Ani mengalami malnutrisi

Mrs.Ani mengalami anemia defisiensi besi

c. Apa saja kandungan gizi yang diperlukan oleh ibu hamil ?

A. Protein

Kebutuhan protein pada paruh kedua kehamilan 1 gram/Kg + 20 gram perhari ( total

kebutuhan perhati ± 80 gram )

Protein terutama diperlukan untuk pertumbuhan janin

B. Kalsium

Asupan kalsium pada bulan-bulan terakhir kehamilan dan masa laktasi ditambah sebesar 1.5

gram perhari.

Kekurangan kalsium akan menyebabkan demineralisasi tulang ibu.

C. Zat besi

Pada wanita hamil dan laktasi disarankan penambahan asupan zat besi sebesar 30 – 60 mg

perhari.

Selama kehamilan, diperkirakan 300 – 500 mg zat besi yang diberikan pada janin.

D. Vitamin & Mineral

Preparat Vitamin & Mineral diberikan bukan sebagai pengganti asupan makanan yang

normal.

Asam folat berguna untuk mengurangi kejadian NTD’s dan diberikan dengan dosis 4 mg

perhari pada ibu dengan riwayat melahirkan anak dengan NTD’s 3 bulan sebelum kehamilan

dan dilanjutkan sampai sekurang-kurangnya kehamilan 12 minggu.

Pada kehamilan normal, asam folat diberikan dengan dosis 0.4 mg perhari

Pada pasien vegetarian dan penderita anemia megaloblastik diperlukan suplemen Vitamin

B12.

Diet rendah garam

Makanan yang mengandung sedikit natrium tidak membahayakan kehamilan.

Diet rendah garam merupakan hal yang harus dihindari oleh karena dapat membahayakan ibu

hamil.

d. Bagaimana dampak kurangnya nutrisi pd ibu dan janin ?

Pada wanita hamil kebutuhan nutrisi yang harus dipenuhi menjadi lebih banyak.

Seorang ibu hamil memiliki kebutuhan gizi khusus. Beberapa kebutuhan gizi ibu hamil dapat

ditutupi oleh makanan sehat yang seimbang. Pada wanita hamil semua kebutuhan nutrisi

tersebut harus dipenuhi, jika tidak dipenuhi maka akan berdampak pada ibu dan juga janin

yang dikandung nya.

Secara umum kebiasaan makan yang buruk tersebut dapat berdampak :

Terhadap Ibu

Gizi kurang pada ibu hamil dapat menyebabkan resiko dan komplikasi pada ibu

antara lain: anemia, pendarahan, berat badan ibu tidak bertambah secara normal, dan

terkena penyakit infeksi.

Terhadap Persalinan

Pengaruh gizi kurang terhadap proses persalinan dapat mengakibatkan persalinan

sulit dan lama, persalinan sebelum waktunya (premature), pendarahan setelah persalinan,

serta persalinan dengan operasi  cenderung meningkat.

Terhadap Janin

Kekurangan gizi pada ibu hamil dapat mempengaruhi proses pertumbuhan janin

dan dapat menimbulkan kegururan , abortus, bayi lahir mati, kematian neonatal, cacat

bawaan, anemia pada bayi, asfiksia intra partum (mati dalam kandungan), lahir dengan

berat badan lahir rendah (BBLR)

Gizi kurang pada ibu hamil dapat menyebabkan resiko dan komplikasi pada ibu :

- Anemia.

- Perdarahan, khususnya ketika persalinan

- Persalinan sulit dan lama

- Pasca persalinan yang sulit karena lemah dan mudah mengalami gangguan kesehatan

(seperti infeksi).

Sedangkan pada janin :

- BBLR

- Abortus

- Bayi lahir mati

- Cacat bawaan (Monster)

- Anemia

- Asfiksia intra-partum

- Pertumbuhan dan perkembangan anak terhambat

- Gangguan belajar

e. Berapa kali dan kapan normalnya muncul pergerakan pada fetus?

Pergerakan pada fetus mulai muncul pada 12 minggu namun belum dirasakan oleh ibu

hamil. Pergerakan pada fetus mulai terasa pada kehamilan 16-20 minggu (pada

trimester ke-2). Ini dikarenakan ekstremitas yang sudah terbentuk, neural tube yang

sudah terbentuk sehingga sistem saraf pusat dan sistem saraf perifer dapat

mengkoordinasikan gerakan. Pada trimester ke-3, normalnya pergerakan fetus 15 kali

per 12 jam.

5. Bagaimana interpretasi dan mekanisme keabnormalan dari pemeriksaan fisik?

Tinggi ibu hamil = 150 cm (Interpretasi = normal rendah)

Normal > 145 cm. Apabila kurang dari ukuran tersebut masuk dalam golongan

resiko tinggi (Manuaba, IBG, 1999:87), salah satunya berupa distosia janin ketika

persalinan (karena pada ibu pendek, dan luas panggulnya kecil).

Berat ibu hamil = 45 kg (Interpretasi = Deficiensi nutrisi)

Penambahan berat badan pada kehamilan 31 minggu adalah ± 8500 gr, dengan

rincian penambahan berat badan selama kehamilan sebagai berikut :

Jaringan & cairan 10 mgg 20 mgg 30 mgg 40 mgg

Janin 5 300 1500 3400

Plasenta 20 170 430 650

Cairan Amnion 30 350 750 800

Uterus 140 320 600 970

Mammae 45 180 360 405

Darah 100 600 1300 1450

Cairan ekstraselular 0 30 80 1490

Lemak 310 2050 3480 3345

Total 650 4000 8500 12500

Misal dengan tinggi ibu 150 cm, maka berat ideal sebelum hamil adalah : ± 45

kg, dari nilai ini dapat kita perkirkan kekurangan berat badan Mrs. ani yang sedang

hamil sekitar ± 8,5 kg. Normal BB Mrs. Manis pada saat ini seharusnya ± 53,3 kg.

Berat badan rendah akibat malnutrisi (deficient) berdampak buruk bagi ibu

maupun janinnya seperti yang telah dipaparkan pada pembahasan no. 6

Dari temuan berat badan ini, kita dapat curiga janin Mrs. ani mengalami

IUGR (Intra Uterin Growth Retardation).

BP ibu hamil = 120/70 mmHg (Intepretasi : normal rendah)

Pada ibu hamil terjadi hipervolemia yang menyebabkan meningkatnya curah

jantung (± 22%). Peningkatan curah jantung ibu hamil juga disebabkan oleh pening-

katan metabolism basal. Sehingga secara fisiologis akan menyebabkan peningkatan

tekanan darah.

Namun pada ibu hamil juga terjadi penurunan resistensi vascular akibat

mekanisme refrakteritas angiotensin II yang diperantarai oleh: Prostaglandin,

progesteron dan metabolit progesterone, dll. Hal ini menyebabkan vascular

veasodilatasi dan resisten vascular menurun.

Ke dua efek yang berlawanan ini menyebabkan BP ibu hamil memiliki

rentang normal seperti BP wanita tidak hamil (systole : 110-140 dan diastole : 70-90)

Pulse = 106x/mnt (Intepretasi : normal)

Yang khas, denyut nadi istirahat meningkat sekitar 10 – 15 denyut per menit

pada kehamilan (William), sehingga temuan ini masih terbilang normal.

Kondisi anemia dapat mengkontribusi peningkatan denyut nadi, peningkatan

tersebut dapat signifikan pada anemia akut, namun pada kondisi kronis denyut nadi

cenderung normal atau sedikit meningkat. Perlambatan denyut nadi pada kondisi

anemia kronis dapat curiga telah terjadi hipertrofi otot jantung.

RR = 22x/mnt (Intepretasi : Normal)

Frekuensi pernapasan pada ibu hamil hanya terjadi sedikit peningkatan

dibanding wanita normal (respiratory rate 16 – 24 kali/mnt).

Penigkatan ini terjadi karena kebutuhan oksigen yang meningkat akibat

peningkatan metabolism. Pada kondisi normal (tidak hamil) peningkatan metabolism

akan sangat mempengaruhi frekuensi pernapasan seseorang akibat kebutuhan oksigen

yang sangat meningkat. Pada kondisi hamil, terjadi peningkatan volume tidal akibat

peningkatan konduktasi saluran udara dan penurunan resistensi paru total oleh kerja

progesterone, sehingga respiratory rate hanya meningkat sedikit .

Palpebra conjunctival pale (Intepretasi : Anemia)

Penjelasan: cukup jelas, akibat vaskularisasi yang menurun.

Hard part palpable in the right side of mother’s abdomen

(Intepretasi : sudah cukup jelas, bagian keras yang teraba kemungkinan

kepala janin.)

6. Bagaimana interpretasi dan mekanisme keabnormalan dari pemeriksaan lab ?

Ny. Ani Kadar normal Interpretasi

Hemoglobin 7,8 g/dlLaki-laki : 14-18 g/dl

Perempuan : 12-14 g/dlMenurun

Mean Cell Volume

(MCV)68 fL 80-97 fL Menurun

Mean corpuscular 28 g/dl 32-36 g/dl Menurun

hemoglobin

concentration

(MCHC)

Serum iron level 32 µg/dl

Laki-laki : 59-158

µg/dl

Perempuan : 37-145

µg/dl

Menurun

Total iron binding

capacity510 mg/dl 230-410 mg/dl Meningkat

WBC 11.200/L 5.000-10.000/L

Sedikit meningkat,

namun pada ibu

hamil masih

dianggap normal

Platelet 237.000/L 150.000-400.000/L Normal

Interpretasi Pemeriksaan Laboratorium

Hb 7 , 8 g/dL (Intepretasi : Anemia)

Pada kehamilan, konsentrasi Hb menurun akibat hemodilusi, mencapai titik

terendahnya pada saat usia kehamilan 31 minggu; rata-rata konsentrasi Hb turun

sebanyak 1,5 – 2 g/dl. Konsentrasi Hb turun meskipun terdapat kenaikan masa

eritrosit sebanyak 300 ml, dan disebabkan karena meningkatnya volume plasma

sebanyak 1 liter (hemodilusi). (Huges-Jones, Lecture Note On Haematology)

Adapun nilai Hb normal pada kehamilan menurut Cae Africa, Kathryn Mae, et

all. Acta Medica Philippina

Subject (per trimester) Normal range (g/dl) Mean Hb Values

Trimester I 10,3 – 15,2 12,33

Trimesetr II 9,3 – 13,9 11,48

Trimester III 9,0 – 13,0 11,15

Dari penjelasan diatas, maka intepretasi = Anemia.

MCV = 6 8 (Intepretasi : Mikrositik)

MCV merupakan besaran yang mencerminkan volume rata-rata sel darah

merah. MCV wanita memiliki rentang normal 81 – 99 fL (Ronald A. Sacher).

Sehingga intepretasi = dibawah normal atau mikrositik. MCV yang rendah

dapat ditemukan pada kelainan anemia deficiency Fe, Talasemia, Anemia penyakit

kronis.

MCHC = 28 (Interpretasi : defisiensi zat besi)

Konsentrasi hemoglobin sel rerata memilik nilai normal 32-36 %. Fungsi

utama besaran ini adalah dalam menegakan diagnosis defisiensi zat besi.

Harga MCHC yang rendah merupakan indicator yang sensitive akan adanya

defisiensi zat besi.

Iron serum = 32 µ g/dL

Rentang normal serum iron pada kehamilan menurut Cae Africa, Kathryn

Mae, et all. Acta Medica Philippina = Mean serum iron serum = 97,13 ± 44,49 g/dl

Kadar turun pada : defisiensi besi, infeksi kronis, dan keganasan

TIBC = 5 10 µ g/dL

Rentang normal 240 – 360 µg/dL (Ronald A. Sacher). Kapasitas mengikat besi

total meningkat pada defisiensi besi dan kehamilan, tetapi mungkin normal atau

menurun pada penyakit kronis dan malnutrisi.

WBC = 11.200/L

Platelets = 237.000/L

Urinalysis = negative (Normal)

Blood Group : A Negative (normal)

No atypical antibodies detected = Normal

7. Apa diagnosis banding pada kasus ini?

Presentasi Bokong Anemia Defisiensi besi

Presentasi Bokong Anemia Defisiensi Asam Folat

Malaise + +Dizzy + +Pemeriksaan fisik :terabanya bagian keras pada perut kanan ibu (breech position)

+ +

Fe (Pada ibu hamil tunggal diperlukan 1000 mg/hari)

menurun Normal atau menurun

Hb Menurun MenurunMCV Menurun Meningkat

Asam folat ( Pada ibu hamil memerlukan 400 mikrogram folat per hari)

Normal atau menurun

Menurun

Gambaran eritrosit Hipokromia eritrositik, mikrositik

Megaloblastik

Kulit Kasar - +Glossitis - +

Presentasi Bokong Anemia Defisiensi besi

Presentasi Bokong Anemia Defisiensi Asam Folat

Malaise + +Dizzy + +Pemeriksaan fisik :terabanya bagian keras pada perut kanan ibu (breech position)

+ +

Fe (Pada ibu hamil tunggal diperlukan 1000 mg/hari)

menurun Normal atau menurun

Hb Menurun MenurunMCV Menurun Meningkat

Asam folat ( Pada ibu hamil memerlukan 400 mikrogram folat per hari)

Normal atau menurun

Menurun

Gambaran eritrosit Hipokromia eritrositik, mikrositik

Megaloblastik

Kulit Kasar - +Glossitis - +

8. Bagaimana cara mendiagnosis ?

Pendekatan diagnostic untuk penderita anemia yaitu berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, laboratorium, dan pemeriksaan penunjang lainnya.

1. Anamnesis

Pada anamnesis ditanya mengenai riwayat penyakit sekarang dan riwayat penyakit

dahulu, riwayat gizi, anamnesis mengenai lingkungan fisik sekitar, apakah ada

paparan terhadap bahan kimia atau fisik serta riwayat pemakaian obat. Riwayat

penyakit keluarga juaga ditanya untuk mengetahui apakah ada faktor keturunan

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan dilakukan secara sistematik dan menyeluruh

Perhatian khusus diberikan pada

a. Warna kulit : pucat, sianosis, ikterus, kulit telapak tangan kuning seperti

jerami

b. Kuku : koilonychias (kuku sendok)

c. Mata : ikterus, konjugtiva pucat, perubahan pada fundus

d. d. Mulut : ulserasi, hipertrofi gusi, atrofi papil lidah

e. e. Limfadenopati, hepatomegali, splenomegali

3. Pemeriksaan laboratorium hematology

a. Tes penyaring

1. Kadar hemoglobin

2. Indeks eritrosit (MCV,MCH, dan MCHC)

3. Hapusan darah tepi

b. Pemeriksaan rutin

1. Laju endap darah

2. Hitung deferensial

3. Hitung retikulosit

c. Pemeriksaan sumsum tulang

d. Pemeriksaan atas indikasi khusus

1. Anemia defesiensi besi : serum iron, TIBC, saturasi transferin

2. Anemia megaloblastik : asam folat darah/eritrosit, vitamin B12

3. Anemia hemolitik : tes Coomb, elektroforesis Hb

4. Leukemia akut : pemeriksaan sitokimia

5. Diatesa hemoragik : tes faal hemostasis

4. Pemeriksaan laboratorium non hematologi

Pemeriksaan faal ginjal, hati, endokrin, asam urat, kultur bakteri

5. Pemeriksaan penunjang lainnya USG

9. Apa diagnosis kerja pada kasus ini ?

Presentasi bokong adalah letak membujur dari janin didalam rahim dengan bokong

pada bagian bawah.

Etiologi:

Presentasi bokong akan terjadi jika terdapat faktor2 yang dapat mengganggu

penyesuaian diri fetus secara normal tehadap kavum uteri,misal:faktor fetus :

prematuritas, hidrosefalus,kaki menjungkit

Faktor uterus : uterus kendor(grademultipara,plasenta previa atau plasenta terletak di

fundus uteri dan kelainan bentuk uterus.

Definisi

Anemia adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin (Hb) dalam darahnya

kurang dari 12 gr% (Wiknjosastro, 2002). Sedangkan anemia dalam kehamilan

adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin dibawah 11 gr% pada trimester I dan

III atau kadar <10,5 gr% pada trimester II (Saifuddin, 2002). Anemia dalam

kehamilan yang disebabkan karena kekurangan zat besi, jenis pengobatannya relatif

mudah, bahkan murah.

Darah akan bertambah banyak dalam kehamilan yang lazim disebut Hidremia

atau Hipervolemia. Akan tetapi, bertambahnya sel darah kurang dibandingkan

dengan bertambahnya plasma sehingga terjadi pengenceran darah. Perbandingan

tersebut adalah sebagai berikut: plasma 30%, sel darah 18% dan haemoglobin 19%.

Bertambahnya darah dalam kehamilan sudah dimulai sejak kehamilan 10 minggu dan

mencapai puncaknya dalam kehamilan antara 32 dan 36 minggu (Wiknjosastro,

2002). Secara fisiologis, pengenceran darah ini untuk membantu meringankan kerja

jantung yang semakin berat dengan adanya kehamilan.

Etiologi

a. Kurang gizi (malnutrisi)

b. Kurang zat besi dalam diit

c. Malabsorpsi

d. Penyakit-penyakit kronik seperti TBC paru, cacing usus, malaria dan lain-

lain

e. Perdarahan akut

f. Infeksi

g. Megaloblastik

h. Hemolitik

i. Aplastik/hipoplastik

Pada kasus ini ibu dalam keadaan hamil sehingga kebutuhannya meningkat tetapi

asupan makanan menurun.

Epidemiologi

Angka anemia kehamilan di Indonesia menunjukkan nilai yang cukup tinggi.

How Swie Tjioeng menemukan angka 3,8% anemia kehamilan pada trimester

I, 13,6% pada trimester II, dan 24,8% pada trimester III.

70% ibu hamil di Indonesia menderita anemia kurang gizi

10. Bagaimana patogenesis pada kasus ini?

Lihat di konsep mapping

11. Bagaimana tatalaksana dan pencegahannya ?

Defisiensi besi :

Oral : fero sulfat 3x200mg

Parenteral : iron dextran complex, dosis = (15- Hb sekarang) x BB x 3

= (15 – 7,8) x 45 x 3

= 972 gr

Pemberian vitamin c : untuk meningkatkan absorbsi besi, dosis 3x100mg

Diet : kacang-kacangan, daging

Presbo :

Pasien diminta untuk sering melakukan gerakan knee chest position sehingga

memungkinkan janin untuk kembali ke presentasi kepala

Pencegahan:

Suplemen besi

Makan makanan tinggi zat besi

Diberi pendidikan tentang pentingnya makanan bergizi

Kontrasepsi : tubektomi atau vasektomi

12. Bagaimana prognosis pada kasus ini?

Bonam

13. Apa saja komplikasinya ?

a. Resiko kehamilan breech presentation, yang akan beresiko tinggi pada

morbiditas dan mortalitas ibu dan anak pada saat persalinan.

b. Meningkatkan resiko perdarahan.

14. Apa KDU yang berlaku ?

Anemia Kehamilan ( IDA)

Tingkat Kemampuan 4

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-

pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan

laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu

menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

IV. Hipotesis

Ny. Ani, 30 tahun, grande multipara, dengan riwayat perdarahan pasca persalinan

mengalami kehamilan dengan presentasi bokong disertai anemia defisiensi besi

Malaisei

V. Kerangka Konsep

VI. Sintesis

1. Perkembangan JaninUmur janin yang sebenarnya, harus dihitung dari saat fertilisasi atau karena fertilisasi selalu berdekatan dengan ovulasi sekurang-kurangnya dari saat ovulasi. Sesuai dengan tingkat pertumbuhannya berbagai nama diberikan pada anak yang di kandung itu.

Minggu ke 1 : Pada minggu ini, menjadi menstruasi yang terakhir sebelum kehamilan.

Perdarahan terjadi dan hormone-hormon ditubuh mempersiapkan sel telur untuk di lepas.

Minggu ke 2:

Uterus (dinding rahim) menebal dan mempersiapkan tahap ovulasi.

Minggu ke 3 : Pada minggu ke 3 merupakan masa ovulasi (pelepasan sel telur). Kehamilan

terjadi pada masa ini. Bertemunya sel telur dengan sel sperma. Jika terjadi hubungan seksual yang berlangsung selama ovulasi yang memakan waktu sekitar 12-24 jam, salah satu dari ribuan sperma yang berada di liang vagina berenang melewati leher dan rongga rahim hingga mencapai tuba falopii, lalu membuahi ovum yang sedang bergerak menuju rahim. Salah satu sel telur yang telah di buahi di namakan zigot.

Minggu ke 4 atau 1 Bulan : Zigot berimplantasi pada dinding rahim (uterus). Dengan berakhirnya minggu

ini. Anda tidak dapat menstruasi,dan menjadi tanda pertama kemungkinan kehamilan.badan bayi sangat melengkung,panjabgnya 7,5-10mm. kepalanya 1/3 dari seluruh mudigah

Minggu ke 5 : Ukuran bayi sekitar sebuah biji apel dan pada minggu ini disebut sebagai

embrio. Bayi sudah mempunyai detak jantung sendiri, plasenta dan tali pusat sudah bekeja sepenuhnya pada minggu ini.Minggu ke 7 :

Jantung sudah terbentuk lengkap. Saraf dan otot bekerja bersamaan untuk pertama kalinya.Bayi mempunyai reflek dan bergerak spontan, bayi mulai menendang dan berenang di dalam rahim walaupun ibu dapat merasakannya. Minggu ke 8 atau 2 Bulan :

Embrio berukuran sekitar 2,5-3 cm. mukanya sudah jelas terbentuk muka manusia dan sudah mempunyai lengan & tungkai dengan jari tangan dan kaki. Alat kelamin sudah nampak, walaupun belum dapat di tentukan jenisnya

Minggu ke 11 : Organ seks luar sudah terbentuk,juga folikel-folikel rambut dan gigi. Bayi

sudah dapat menelan cairan amnion dan mengeluarkan kembali/kencing. Semua sistem organ pada bayi sudah berfungsi.

Minggu ke 12 atau 3 Bulan : Panjang janin 6,5-8 cm dan bobotnya sekitar 18 gram. Janin sudah bergerak

tapi sedemikian halusnya pergerakan ini hingga belum dapat di rasakan oleh ibu.

Minggu ke 13 : Panjang janin (dari puncak kepala sampai sacrum/bokong) sekitar 65-78 mm

dengan berat 20 gram. Rahim dpt teraba kira-kira 10 cm di bawah pusar.

Minggu ke 14 : Panjang 80mm dengan berat sekitar 25 gr. Telinga janin menempati posisi

normal di sisi kiri dan kanan kepala. Demikian pula mata mengarah ke posisi sebenarnya.

Minggu ke 15 : Panjang janin sekitar 10-11 cm dengan berat 80 gram. Garis-garis peregangan

yang disebut striae umumnya muncul di daerah perut,payudara,bokong,dan panggul.namun di anjurkan tidak memakai krim jenis steroid semisal hidrokortison yang di khawatirkan bakal terserap ke dalam system peredaran darah ibu dan bisa mengacaukan kerja hormonal.

Minggu ke 16 atau 4 Bulan : Panjang janin sekitar 10-17 cm dan beratnya 100 gram.Alat kelamin luar

sudah dapat menentukan jenisnya. Kulit di tumbuhi rambut yang halus (lanugo). Pergerakan anak mungkin dapat dirasakan oleh ibu.

Minggu ke 17 : Panjang janin 13 cm dengan beratnya 120 gram.hingga bentuk rahim

terbentuk oval dan bukan membulat. Akibatnya, rahim terdorong dari rongga panggul mengarah ke rongga perut.

Minggu ke 18 : Taksiran panjang janin 14 cm dengan berat sekitar 150 gram. Rahim dapat

diraba tepat di bawah pusar,ukurannya kira-kira sebesar buah semangka. Pertumbuhan rahin ke depan akan mengubah keseimbangan tubuh ibu.

Minggu ke 19 : Panjang janin 13-15 cm dengan taksiran berat 200 gram. Sistem saraf janin

yang terbentuk di minggu ke 4 ini makin sempurna perkembangannya.

Minggu ke 20 atau 5 Bulan: Panjang janin 14-16 cm dengan berat 260 gram. Kulit yang menutupi tubuh

janin mulai bisa di bedakan menjadi 2 lapisan,yakni lapisan epidermis yang terletak di permukaan dan lapisan dermis yang merupakan lapisan dalam.Bunyi jantung sudah dapat di dengar.kalu lahir sudah berusaha untuk bernafas.

Minggu ke 21 : Panjang janin kira-kira 18 cm dengan berat 350gram. Pada minggu

ini,berbagai system organ tubuh mengalami pematangan fungsi dan perkembangan.

Minggu ke 22 : Panjang janin sekitar19 cm dengan berat 400-500 gram. Kekhawatiran bakal

terjadi keguguran juga sudah pupus. Tak heran bila ibu amat menikmatinya karena keluhan mual-muntahsudah berlalu dan kini nafsu makannya justru sedang menggebu,hingga ia mesti berhati-hati agar tak terjadi pertambahan berat badan yang berlebih.

Minggu ke 23 : Tubuh janin tak lagi terlihat kelewat ringkih karena bertambah montok dengan

berat hamper mencapai 550 gram dan panjang sekitar 20 cm.wajah dan tubuhnya secara keseluryhan amat mirip dengan penampilannya sewaktu di lahirkan nanti. Hanya saja rambut lanugo yang menutup sekujur tubuhnya kadang berwarna lebih gelap di usia kehamilan ini.

Minggu ke 24 atau 6 Bulan : Janin makin terlihat berisi dengan berat yang di perkirakan mencapai 600

gram dan panjang sekitar 21 cm. Rahim terletak sekirar 5 cm di atas pusar atau sekitar 24 cm di atas simfisis pubis/tulang kemaluan.Kulitnya keriput dan lemak mulai di timbun di bawah kulit. Kulit tertutup oleh vernix caseosa yang bermaksud untuk melindungi kulit.

Minggu ke 25 : Berat bayi sekitar 700 gram dengan panjang dari puncak kepala sampai

bokong kira-kira 22 cm.sememtara jarak dari puncak rahim ke simfisis pubis sekitar 25 cm. Umumnya akan dilakukan USG berseri seminggu 2 kali untuk melihat apakah perkembangan bayi terganggu atau tidak.

Minggu ke 26 :

Di usia ini berat bayi 850 gram dengan panjang dari bokong san puncak kepala sekitar 23 cm. Denyut jantung sudah jelas-jelas terdengar ,normalnya 120-160 menit.

Minggu ke 27 : Bayi kini beratnya melebihi 1000 gram. Panjang totalnya mencapai 34 cm

dengan panjang bokong ke puncak kepala sekitar 24 cm

Minggu ke 28 atau 7 Bulan : Kepala bayi sekarang sudah proporsional dengan tubuhnya. Ibu mungkin

mengalami tekanan dibagian diafragma dan perut. Sekarang bobot bayi sekitar 1700 gram dan panjangnya sekitar 40 cm.

Minggu ke 29 : Beratnya sekitar 1250 gram dengan panjang rata-rata 37 cm. kelahiran

prematur mestidi waspadai karena umumnya meningkatkan keterlambatan perkembangan fisik maupun mentalnya. Bila di lahirkan di minggu ini,ia mampu bernafas meski dengan susah payah.

Minggu ke 30 : Beratnya mencapai 1400 gram dan kisaran panjang 38 cm. puncak rahim yang

berada sekitar 10 cm di atas pusar membesar rasa tak nyaman, terutama pada panggul dan perut seiring bertambah besar kehamilan.

Minggu ke 31 : Berat bayi sekitar 1600 gram dengan taksiran panjang 40 cm.Waspadai bila

muncul gejala nyeri di bawah tulang iga sebelah kanan,sakit kepala maupun penglihatan berkunang-kunang.Terutama bila disertai tekanan darah tinggi yang mencapai peningkatan lebih dari 30 ml/Hg.

Minggu ke 32 atau 8 Bulan : Pada usia ini berat bayi harus berkisar 1800-2000 gram dengan panjang tubuh

42 cm.umumnya hemodilusi atau pengenceran darah mengalami puncaknya pada minggu ini.Untuk ibu hamil dengan kelainan jantung,hipertensi,dan preeklampsia,mesti ekstra hati-hati.Permukaan kulit masih merah dan keriput seperti kulit orang yang tua.

Minggu ke 33 : Beratnya lebih dari 2000 gram danpanjangnya sekitar 43 cm. Di minggu ini

mesti di waspadai terjadi abrupsio plasenta atau plasenta lepas dari dinding rahim Bisa terlepas sebagian maupun total yang berujung dengan syok pada ibu akibat kehilangan darah dalam jumlah besar maupun kematian bayi

Minggu ke 34 : Berat bayi hampir 2275 gram dengan taksiran panjang sekitar 44 cm.

Penggunaan USG bisa di manfaatkan untuk pemeriksaan ini,terutama evaluasi terhadap otak,jantung,dan organ lain.

Minggu ke 35 : Secara fisik bayi berukuran sekitar 45 cm dengan berta 2450 gram. Namun

yang terpenting, mulai minngu ini bayi umumnya sudah matang fungsi paru-parunya.

Minggu ke 36 atau 9 Bulan :Panjangnya mencapa 46 cm dan beratnya 2500gram. Tes kematangan paru di

minggu ini perlu dilakukan bila muncul keragu-raguan akan taksiran usia kehamilan.Karena sudah ada lapisan lemak di bawah kulit,ia sudah berisi.

Minggu ke 37 : Panjang 47 cm dan berat 2950 gram,di usia ini bayi dikatakan aterm atau siap

lahir karena seluruh fungsi organ-organ tubuhnya bisa matanga untuk bekerja sendiri.

Minggu ke 38 : Berat bayi sekitar 3100 gram dengan panjang 48 cm. Rasa cemas menanti-

nantikan saat melahirkan yang mendebarkan bisa membuat ibu mengalami puncak gangguan emosional.

Minggu ke 39 : Di usia kehamilan ini bayi mencapai berat sekitar 3250 gram dengan panjang

sekitar 49 cm. Diminngu ini pula dokter yang menangani biasanya siaga menjaga agar kehamilan jangan sampai postmatur atau lewat waktu. Tak heran kalau bayi postmaturumumnya berkulit kering /keriput atau malah mengelupas.

Minggu ke 40 :Bayi siap lahir. Ibu tidak perlu khawatir jika bayinya tidak lahir tepat pada

waktu yang telah diperkirakan.Kepala di tumbuhi rambut.kuku melebuhi ujung jari. Pada laki-laki testis sudah ada dalam scrotum. Pada wanita labia mayora menutupi labia minora.

2. Pemeriksaan Antenatal

A. anamnesis

1. identifikasi ibu (nama, nama suami, usia, pekerjaan, agama & alamat ibu)

2. keluhan utama atau apa yang diderita, apakah ibu datang untuk memeriksakan

kehamilan atau ada masalah lain.

3. riwayat haid, untuk mengetahui faal alat kandungan.

4. riwayat perkawinan.

5. riwayat kehamilan sekarang, meliputi:

1). HPTH (hari pertama haid terakhir)

2). Gerak janin

3). Masalah atau tanda-tanda bahaya

4). Keluhan-keluhan yang lazim pada kehamilan

5). Penggunaan obat-obatan (termasuk jamu)

6). Kekhawatiran lain yang dirasakan

6. riwayat kebidanan yang lalu, meliputi:

1). Berapa kali hamil, anak yang lahir hidup, persalinan tepat waktu, persalinan

prematur, keguguran atau kegagalan kehamilan, persalinan dengan tindakan

2). Perdarahan pada kehamilan, persalinan, kelahiran atau paska persalinan

3). Persalinan yang lalu: spontan/buatan, aterm/prematur, perdarahan, siapa yang

menolong

4). Riwayat hipertensi

5). Nifas dan laktasi

6). Bayi yang dilahirkan: jenis kelamin, berat dan panjang badan, hidup atau mati, bila

mati umur berapa dan penyebabnya

7. riwayat kesehatan (penyakit yang pernah diderita)

8. riwayat keluarga meliputi penyakit keturunan, anak kembar, penyakit menular dll

9. riwayat sosial ekonomi, dan budaya meliputi:

1). Status perkawinan

2). Riwayat KB

3). Reaksi orng tua dan keluarga terhadap kehamilan ini

4). Dukungan keluarga

5). Pengambil keputusan dalam keluarga

6). Kebiasaan makan dan gizi yang dikonsumsi

7). Kebiasaan gaya hidup

8). Beban kerja dan kegiatan sehari-hari

9). Tempat melahirkan dan penolong yang diinginkan

B. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Luar

a. umum

1). Bagaimana keadaan umum ibu, keadaan gizi, kelainan bentuk badan,

kesadaran

2). Adakah anemia, sianosis, ikterus, atau dyspnoe

3). Keadaan jantung dan paru, periksa suhu badan, tekanan darah, denyut nadi,

dan pernapasan

4). Edema

5). Tinggi badan

6). Berat badan

7). Reflek

8). Pemeriksaan laboratorium sederhana bila ada, untuk kadar Hb, gol. darah dan

urine rutin

b. pemeriksaan kebidanan

a). Inspeksi (periksa pandang)

1). Kepala dan leher, adakah:

a. rambut rontok

b. edema dan chloasma di wajah

c. mata : conjungtiva & sklera

d. mulut : bibir dan lidah pucat, caries gigi

e. leher : pembesaran vena jogolaris, saluran limfe, kel. tiroid dan

tonsil.

2) dada

Bentuk payudara, pigmentasi puting susu, keadaan puting susu

(simetri/tidak), keluarnya kolostrum (dilakukan pemeriksaan setlh

usia kehamilan >28 minggu)

3) perut

Membesar kedepan atau kesamping (ascites), keadaan pusat, linea

alba, ada gerakan anak atau tidak, kontraksi rahim, striae

garvidarum dan bekas luka operasi

4) vulva

Keadaan oerineum, varices, tanda chadwick, fluor dan condyloma.

5). Anggota bawah

Cari varices, oedema, luka, cicatrik pada lipat paha

b). Palpasi (periksa raba)

periksa raba dilakukan untuk menentukan:

- Besarnya rahim untuk menentukan tuanya kehamilan

- Letak anak dalam rahim

Cara melakukan palpasi menurut Leopold, yaitu:

- Leopold I, untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang terdapat

dalam fundus.

- Leopold II, untuk menentukan letak punggung janin dan letak bagian-bagian

kecil janin.

- Leopold III, untuk menentukan apa yang terdapat dibagian bawah rahim dan

apakah bagian bawah janin ini sudah terpegang oleh pintu atas panggul.

- Leopold IV, untuk menentukan apa yang menjadi bagian bawah dan berapa

jauhnya bagian bawah ini masuk kedalam rongga panggul.

c). Auskultasi (periksa dengar)

digunakan stetoskop atau doppler, untuk mendengar bunyi jantung janin, bising

tali pusat, gerakan janin, bising rahim, bunyi aorta dan bising usu.

2. pemeriksaan dalam

Dilakukan pada saat kunjungan pertama pemeriksaan antenatal pada hamil muda dan

pada kehamilan trimester III untuk menentukan keadaan panggul.

3. Pemeriksaan presentasi dan posisi janin

Pasien diminta mengosongkan kandung kemih dan kemudian diminta untuk berbaring

telentang dengan lutut semifleksi.

Dilakukan pemeriksaan palpasi abdomen dengan tehnik LEOPOLD

PEMERIKSAAN ABDOMEN

Palpasi abdomen merupakan bagian penting dalam pemeriksaan antenatal. Ini adalah langkah

paling mudah dan murah untuk menentukan adanya hambatan pertumbuhan janin,

pertumbuhan berlebihan pada kasus hidramnion atau kehamilan kembar.

BATASAN LETAK JANIN

Letak : Hubungan antara sumbu panjang ibu dengan sumbu panjang janin

Misal : Letak lintang , letak memanjang , letak oblique

Sikap : Fleksi atau defleksi ( dalam keadaan normal semua persendian janin intrauterin

dalam keadaan fleksi )

Presentasi : Bagian terendah janin ( presentasi kepala , presentasi sungsang )

Posisi : Orientasi dari bagian janin (denominator) dengan panggul ibu

Ubun kecil kiri depan , sacrum kiri melintang , dagu kanan depan dsb nya

Denominator :

Ubun ubun kecil pada presentasi belakang kepala

Sacrum pada presentasi sungsang

Dagu pada presentasi muka

Untuk kepentingan deskripsi posisi bagian terendah janin dalam panggul maka

panggul dibagi menjadi 8 bagian :

LEOPOLD I

Leopold I

Pemeriksan berdiri dikanan dan menghadap ke arah muka pasien

Kedua telapak tangan ditempatkan pada fundus uteri

Ditentukan tinggi fundus uteri dan ditentukan bagian janin yang berada di fundus uteri

LEOPOLD II

Leopold II

Pemeriksa berdiri dikanan dan menghadap ke arah muka pasien

Kedua telapak tangan ditempatkan pada sisi kiri dan kanan uterus setinggi umbilikus

Ditentukan lokasi bagian punggung janin dan bagian-bagian kecil janin

LEOPOLD III

Leopold III

Pemeriksaan ini dilakukan dengan perlahan oleh karena dapat menyebabkan perasaan tak

nyaman bagi pasien

Pemeriksan berdiri dikanan dan menghadap ke arah muka pasien , Bagian terendah janin

dipegang diantara ibu jari dan telunjuk tangan kanan.

Ditentukan apa yang menjadi bagian terendah janin dan apakah sudah mengalami

engagemen atau belum

LEOPOLD IV

Leopold IV

Pemeriksan berdiri dikanan dan menghadap ke arah kaki pasien.

Kedua telapak tangan ditempatkan disisi kiri dan kanan bagian terendah janin.

Digunakan untuk menentukan sampai berapa jauh derajat desensus janin .

PALPASI ABDOMEN PERLIMAAN UNTUK MENENTUKAN DERAJAT

DESENSUS

Derajat desensus yang diperiksa melalui palpasi abdomen

Pada pemeriksaan palpasi abdomen , seorang pemeriksa harus dapat menjawab 6 pertanyaan

penting

1. Apakah tinggi fundus uteri sesuai dengan perkiraan usia kehamilan

Apakah janin berada pada letak memanjang

Bagaimana presentasi janin dalam uterus

Presentasi adalah bagian terendah janin yang menempati bagian bawah uterus.

Pada kehamiolan sekitar 30 minggu , 25%janin berada pada presentasi sungsang.

Setelah kehamilan 32 minggu, janin normal akan berada pada presentasi kepala

Apakah janin berada pada presentasi vertex ( belakang kepala)

Fleksi kepala sempurna

Dagu menempel bagian depan dada

Bagian terendah subocciput

Presentasi normal pada persalinan fisiologis per vagina.

Kelainan sikap defleksi : Hiperekstensi kepala

Bagian terendah janin muka

Denominator : dagu

Pada dagu posterior tidak mungkin terjadi persalinan spontan pervaginam pada janin aterm

5. Bagaimana posisi janin

Posisi adalah hubungan antara bagian terendah janin (denominator ) dengan panggul ibu

Bila janin pada posisi posterior ( occiput berputar kearah sacrum dan muka janin berputar

kedepan ) maka persalinan akan berlangsung lebih lama

Pada presentase belakang kepala (vertex) yang terjadi pada proses persalinan normal per

vaginam maka ubun ubun kecil berada dibagian anterior.

6. Apakah kepala sudah engage

Yang dimaksud dengan engagemen adalah desensus diamater biparietal melalui pintu atas

panggul

Cara paling mudah untuk menentukan jumlah bagian kepala yang masih berada diatas pintu

atas panggul adalah dengan menilai berapa jari bagian kepala janin masih diatas simfisis. Bila

kepala sudah engage, maka bagian kepala yang masih ada diatas simfisis adalah 2 jari ( 2/5 )

atau kurang.

Engagemen biasanya terjadi saat inpartu dan apakah bagian terendah sudah masuk dalam

pintu atas panggul atau belum dan sampai berapa jauh masuknya bagian terendah janin

(presentasi) dalam pintu atas panggul digunakan pemeriksaan Leopold IV.

Bagian terendah janin sudah masuk PAP Bagian terendah janin masih belum masuk PAP

PEMERIKSAAN VAGINA SELAMA KEHAMILAN

Pemeriksaan Vaginal Toucher selama kehamilan:

Memeriksa kemungkinan adanya tumor uterus atau ovarium

Identifikasi bagian terendah janin

Menilai maturitas servik saat kehamilan aterm

Menilai kapasitas panggul :

o Menilai adanya penonjolan spina ischiadica

o Mengukur conjugata diagonalis

o Mengukur distansia intertuberosum

Mengukur conjugata diagonalis :

Menilai kapasitas pintu bawahpanggul : ( Distansia Interspinarum )

4. ANEMIA

Definisi

Anemia adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin (Hb) dalam darahnya kurang

dari 12 gr% (Wiknjosastro, 2002). Sedangkan anemia dalam kehamilan adalah

kondisi ibu dengan kadar haemoglobin dibawah 11 gr% pada trimester I dan III atau

kadar <10,5 gr% pada trimester II (Saifuddin, 2002). Anemia dalam kehamilan yang

disebabkan karena kekurangan zat besi, jenis pengobatannya relatif mudah, bahkan

murah.

Darah akan bertambah banyak dalam kehamilan yang lazim disebut Hidremia atau

Hipervolemia. Akan tetapi, bertambahnya sel darah kurang dibandingkan dengan

bertambahnya plasma sehingga terjadi pengenceran darah. Perbandingan tersebut

adalah sebagai berikut: plasma 30%, sel darah 18% dan haemoglobin 19%.

Bertambahnya darah dalam kehamilan sudah dimulai sejak kehamilan 10 minggu dan

mencapai puncaknya dalam kehamilan antara 32 dan 36 minggu (Wiknjosastro,

2002). Secara fisiologis, pengenceran darah ini untuk membantu meringankan kerja

jantung yang semakin berat dengan adanya kehamilan.

Etiologi

Kebanyakan anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi besi dan perdarahan

akut bahkan tidak jarang keduannya saling berinteraksi (Safuddin, 2002). Menurut

Mochtar (1998) penyebab anemia pada umumnya adalah sebagai berikut:

1. Kurang gizi (malnutrisi)

2. Kurang zat besi dalam diit

3. Malabsorpsi

4. Kehilangan darah banyak seperti persalinan yang lalu, haid dan lain-lain

5. Penyakit-penyakit kronik seperti TBC paru, cacing usus, malaria dan lain-

lain

Gejala Anemia pada Ibu Hamil

Gejala anemia pada kehamilan yaitu ibu mengeluh cepat lelah, sering pusing, mata

berkunang-kunang, malaise, lidah luka, nafsu makan turun (anoreksia), konsentrasi

hilang, nafas pendek (pada anemia parah) dan keluhan mual muntah lebih hebat pada

hamil muda.

Epidemiologi

56% dari wanita hamil mengalami anemia, berdasarkan geografis dan sosioekonomi.

Klasifikasi Anemia Pada Kehamilan

Klasifikasi anemia dalam kehamilan menurut Mochtar (1998), adalah sebagai

berikut:

1. Anemia Defisiensi Besi

Adalah anemia yang terjadi akibat kekurangan zat besi dalam darah.

Untuk menegakan diagnosa Anemia defisiensi besi dapat dilakukan dengan anamnesa.

Hasil anamnesa didapatkan keluhan cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang

dan keluhan mual muntah pada hamil muda. Pada pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat

dilakukan dengan menggunakan alat sachli, dilakukan minimal 2 kali selama kehamilan

yaitu trimester I dan III.

Hasil pemeriksaan Hb dengan sachli dapat digolongkan sebagai berikut:

1. Hb 11 gr% : Tidak anemia

2. Hb 9-10 gr% : Anemia ringan

3. Hb 7 – 8 gr%: Anemia sedang

4. Hb < 7 gr% : Anemia berat

Kebutuhan zat besi pada wanita hamil yaitu rata-rata mendekatai 800 mg. Kebutuhan ini

terdiri dari, sekitar 300 mg diperlukan untuk janin dan plasenta serta 500 mg lagi

digunakan untuk meningkatkan massa haemoglobin maternal. Kurang lebih 200 mg lebih

akan dieksresikan lewat usus, urin dan kulit. Makanan ibu hamil setiap 100 kalori akan

menghasilkan sekitar 8–10 mg zat besi. Perhitungan makan 3 kali dengan 2500 kalori

akan menghasilkan sekitar 20–25 mg zat besi perhari. Selama kehamilan dengan

perhitungan 288 hari, ibu hamil akan menghasilkan zat besi sebanyak 100 mg sehingga

kebutuhan zat besi masih kekurangan untuk wanita hamil (Manuaba, 2001).

2. Anemia Megaloblastik

Adalah anemia yang disebabkan oleh karena kekurangan asam folik, jarang sekali karena

kekurangan vitamin B12.

3. Anemia Hipoplastik

Adalah anemia yang disebabkan oleh hipofungsi sumsum tulang, membentuk sel

darah merah baru. Untuk diagnostik diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan

diantaranya adalah darah tepi lengkap, pemeriksaan pungsi ekternal dan

pemeriksaan retikulosi.

4. Anemia Hemolitik

Adalah anemia yang disebabkan penghancuran atau pemecahan sel darah merah yang lebih

cepat dari pembuatannya. Gejala utama adalah anemia dengan kelainan-kelainan

gambaran darah, kelelahan, kelemahan, serta gejala komplikasi bila terjadi kelainan pada

organ-organ vital.

VII. Daftar Pustaka

Wiknjosastro, Hanifa. 2011. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo

William, 2006. Obstetri. EGC ; Jakarta

Manjoer, Arief dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculaplus FKUI.

Snell, Richard. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran, Edisi 6. Jakarta : EGC