LI 1. Memahami dan menjelaskan plasmodiumLO 1.1 Jenis-jenis plasmodiumAda empat jenis Plasmodium yang dapat menyebabkan penyakit malaria, yaitu sebagai berikut :- Plasmodium Vivax, menyebabkan malaria vivax yang disebut pula sebagai malaria tersiana.- Plasmodium falciparum, menyebabkan malaria falciparum yang dapat pula disebut sebagai malaria tersiana.- Plasmodium malariae, menyebabkan malaria malariae atau malaria kuartana karena serangan demam berulang pada tiap hari keempat.- Plasmodium ovale, menyebabkan malaria ovale dengan gejala mirip malaria vivax. Malaria ini merupakan jenis ringan dan dapat sembuh sendiri. LO 1.2 Morfologi dan siklus hidupMORFOLOGISpesies-spesies Plasmodium yang terdapat didalam sel darah merah, dapat dibedakan Morfologi bentuk-bentuk stadiumnya yang khas bentuknya, yaitu bentuk trofozoit, skizon dan dan bentuk gametosit.

Trofozoit. Plasmodium mempunyai trofozoit yang berbeda bentuknya antara stadium yang masih baru terbentuk (trofozoit muda, early trophozoite) dan pada stadium yang lanjut (trofozoit lanjut, late trophozoite).

Trofozoit muda Plasmodium vivax mula mula berbentuk cincin yang mengandung bintik bintik basofil, kemudian berkembang menjadi trofozoit yang berbentuk amuboid yang mengandung bintik bintik schuffner. Pada trofozoit lanjut, selain tampak adanya pigmen parasit sering ditemukan lebih dari satu parasit (double infection) di dalam satu sel eritrositnya.

Plasmodium falciparum mempunya trofozoit muda yang berbentuk cincin yang mempunyai inti dan tampak sebagian dari sitoplasma parasit berada di bagian tepi eritrosit (bentuk ini disebut accole atau form applique). Sering juga ditemui satu sel eritrosit diinfeksi oleh lebih dari satu parasit yang mempunyai bintik kromatin ganda. Trofozoit lanjut mengandung bintik bintik Maurer.

Plasmodium malariae trofozoit muda berbentuk cincin dan eritrositnya tidak membesar. Trofozoit lanjut nya memiliki memiliki bentuk yang khas seperti pita (band-form) dan terdapat titik Ziemann.Trofozoit Plasmodium ovale bentuknya mirip dengan trofozoit Pl. vivax, bentuk khas eritrosit yang terinfeksi parasit ini yaitu selain agak membesar ukurannya juga eritrosit mempunyai bentuk yang tidak teratur dan bergerigi.Skizon. Bentuk skizon setiap spesies Plasmodium mempunyai berbeda ukuran dan jumlahnya maupun susunan merozoitnya. Khusus pada Pl. malariae skizon berukuran sekitar 7 mikron, bentuknya teratur dan mengisi penuh eritrosit yang terinfeksi. Skizon mempunyai merozoit berjumlah 8 buah yang tersusun seperti bunga mawar (roset).Gametosit. Pl. vivax mempunyai bentuk gametosit yang lonjong atau bulat, dengan eritrosit yang membesar ukurannya dan mengandung bintik bintik Schuffner.

Gametosit Pl. falciparum mempunyai bentuk khas seperti pisang, dengan ukuran panjang gametosit lebih besar dari ukuran diameter eritrosit.

Pl. malariae mempunyai gametosit yang berbentuk bulat atau lonjong dengan eritrosit yang tidak membesar.

Gametosit Pl. ovale lonjong bentuknya, eritrosit yang terinfeksi parasit ini berukuran normal, agak membesar atau sama dengan ukuran gametosit. Terdapat bintik Schuffner pada eritrosit yang terinfeksi

MORFOLOGI DAN SIKLUS HIDUPa. Plasmodium malariaeDaur praeritrosit pada manusia belum pernah ditemukan. Inokulasi sporozoit plasmodium malariae manusia pada simpanse dengan tusukan nyamuk anopheles membuktikan stadium praeritrosit P.malariae. parasite ini dapat hidup pada simpanse yang merupakan hospes reservoir yang potensial.Skizon praeritrosit menjadi matang 13 hari setelah infeksi. Bila skizon matang, merozoit dilepaskan ke aliran darah tepi. P.malariae hanya akan menginfeksi sel darah merah tua dan siklus eritrosit aseksual dimulai dengan periodisitas 72 jam. Stadium trofozoid muda dalam darah tepi tidak berbeda banyak dengan p.vivax, meskipun sitoplasmanya lebih tebal dan pada pulasan giemsa tampak lebih gelap. Sel darah merah yang dihinggapi p.malariae tidak membesar. Dengan pulasan khusus, pada sel darah merah dapat tampak titik-titik yang disebut titik ziemann. Trofozoit yang lebih tua bila membualat besarnya kira-kira setengah eritrosit. Pada sediaan draah tipis, stadium sporozoit dapat melintang sepanjang sel darah emrah, merupakan bentuk pita, yaitu bentuk yang khas pada p.malariae. butir-butir pigmen jumlahnya besar, kasar dan berwarna gelap. Skizon muda membagi intinya dan akhirnya terbentuk skizon matang yang mengandung rata-rata 8 buah merozoit. Skizon matang mengisi hamper seluruh eritrosit dan merozoit biasanya mempunyai susunan yang teratur sehingga merupakan bentuk bunga daisy atau disebut juga rosette.Derajat parasitemia pada malaria kuartana lebih rendah daripada malaria yang disebabkan oleh spesies lain dan hitung parasitnya jarang melampui 10.000 parasit per l darah. Siklus aseksual dengan periodisitas 72jam biasanya berlangsung sinkron dengan stadium parasit di dalam darah. Gametosis p.malariae dibentuk di darah perifer. Makrogametosis mempunyai sitoplasma yang berwarna biru tua berinti kecil dan padat; mikrogametosis, sitoplasmanya berwarna biru pucat, berinti difus dan lebih besar. Pigmen tersebar pada sitoplasma.Daur sporogoni dalam nyamuk anopheles memerlukan waktu 26-28hari. Pigmen di dalam ookista berbentuk granula kasar, berwarna tengguli tua dan tersebar di tepi.

a. Plasmodium falciparumP.falciparum merupakan spesies yang berbahaya karena penyakit yang ditimbulkannya dapat menjadi berat.Perkembangan aseksual dalam hati hanya menyangkut fase praeritrosit saja; tidak ada fase eksoeritrosit yang dapat menimbulkan relaps seperti pada infeksi P.vivax dan P.ovale yang mempunyai hipnozoit dalam sel hati.Stadium dini yang dapat dilihat dalam hati adalah skizon yang berukuran 30mikron pada hari keempat setelah infeksi. Jumlah merozoit pada skizon matang kira0kira 40.000 byah. Dalam darah bentuk cincin stadium trofozoid muda P.falciparum sangat kecil dan halus dengan ukuran kira-kira 1/6 diameter eritrosit. Pada bentuk cincin dapat dilihat dua butir kromatin; bentuk pinggir (marginal) dan bentuk accole sering ditemukan, beberapa bentuk cincin dapat ditemukan dalam satu eritrosit (infeksi multipel). Walaupun bentuk marginal, accole, cincin dengan kromatin ganda dan infeksi multipel dapat juga ditemukan dalam eritrosit yang terinfeksi spesies plasmodium lain tetapi sifat ini lebih sering ditemukan pada p.falciparum. hal ini penting untuk membantu diagnosis spesies. Bentuk cincin p.falciparum kemudian menjadi lebih besar, berukuran seperempat dan kadang-kadang hamper setngah diameter eritrosit dan mungkin dapat di sangka p.malariae. sitoplasmanya dapat mengandung satu atau dua butir pigmen. Stadium perkembangan daur aseksual berikut pada umumnya tidak berlangsung dalam darah tepi, kecuali pada kasus berat (pernisiosa). Adanya skizon muda dan skizon matang p.falciparum dalam sediaan darah tepi berarti keadaan infeksi berat, sehingga merupakan indikasi untuk tindakan pengobatan cepat. Stadium skizon muda p.falciparum dapat dikenal dengan mudah oleh adanya satu atau dua butir pigmen pada stadium skizon yang lebih tua.Bentuk cincin dan trofozoid tua menghilang dari darah tepi setelah 24 jam dan tertahan di kapiler alat dalam, seperti otak, jantung, plasenta, usus atau sumsum tulang, di tempat ini parasite berkembang lebih lanjut . dalam waktu 24jam parasite didalam kapiler berkembang biak secara skizogoni. Bila skizon sudah matang, akan mengisi kira-kira dua per tiga eritrosit dan membentuk 8-24 buah merozoit, dengan jumlah rata-rata 16 merozoid. Skizon matang p.falciparum lebih kecil daripada skizon matang parasite malaria yang lain. Derajat infeksi pada jenis malaria ini lebih tinggi dari spesies lainnya, kadang-kadang melebihi 500.000/l darah. Dalam badan manusia parasite tidak tersebar rata di kapiler alat dalam sehingga gejala klinis malaria falciparum dapat berbeda-beda. Sebagian besar kasus berat dan fatal disebabkan eritroit yang dihinggapi parasite menggumpal dan menyumbat kapiler.Eritrosit yang mengandung trofozoid tua dan skizon mempunyai titik-titik kasar yang tampak jelas (titik maurer) tersebar pada duapertiga bagian eritrosit.Pembentukan gametosis juga berlangsung dikapiler alat-alat dalam, tetapi kadang-kadang stadium muda dapat di temukan di darah tepi. Gametosit muda mempunyai bentuk agak lonjong , kemudian menjadi lebih panjang atau berbentuk elips; akhirnya mencapai bentuk khas seperti sabi atau pisang sebagai gametosit matang. Gametosit untuk pertama kali tampak di darah tepi setelah beberapa generasi mengalami skizogoni; biasanya 10hari setelah parasite pertama kali tampak dalam darah. Gametosit betina atau makrogametosis biasanya lebih langsing dan lebih [anjang daripada gametosit jantan atau mikrogametosis dan sitoplasmanya lebih biru dengan pulasan Romanowsky/giemsa. Intinya lebih kecil dan padat, berwarna merah tua dan butir-butir pigmen tersebar disekitar inti. Mikrogametosit berbentuk lebih lebar dan seperti sosis. Sitoplasmanya biru pucat atau agak kemerah-merahan dan intinya berwarna merah muda, besar dan tidak padat; butir-butir pigmen tersebar disitoplasma sekitar inti. P.falciparum berbeda-beda, kadang-kadang 50.000-150.000/l darah; jumlah ini tidak pernah dicapai oleh spesie plasmodium lain pada manusia.Walaupun skizogoni eritrosit pada p.falciparum selesai dalam waktu 48 jam dan periodistasnya khas tersiana, seringkali terdapat dua atau lebih kelompok parasite, dengan sporulasi yang tidak sinkron, sehingga periodisitas gejala menjadi tidak teratur, terutama pada permulaan serangan malaria. Siklus seksual p.falciparum dalam nyamuk umumnya sama seperti plasmodium yang lain. Siklus berlangsung 22 hari pada suh 20C; 15-17 hari pada suhu 25C dan 10-11 hari pada suhu 25-28C. pigmen pada ookista berwarna agak hitam dan butir-butirnya relative besar, membentuk pola pada kista sebagai lingkaran ganda sekitar tepinya, tetapi dapat tersusun sebagai lingkaran kecil di pusat atau sebagai garis lurus ganda, pada hari kedelapan pigmen tidak tampak, kecuali beberapa butir masih dapat dilihat.

b. Plasmodium vivaxDengan tusukan nyamuk anopheles betina sporozoit masuk melalui kulit ke peredaran darah perifer manusia; setelah setengah jam sporozoit masuk dalam sel hati dan tumbuh menjadi skizon hati dan sebagian menjadi hipnozoit. Skizon hati berukuran 45 mikron dan membentuk 10.000 merozoit. Skizon hati ini masih dalam daur praeritrosit atau daur eksoeritrosit primer yang berkembang biak secara aseksual dan prosesnya disebut skizogoni hati.Hipnozoit tetap beristirahat dalam sel hati selama beberapa waktu sampai aktif kembali dan mulai dengan daur eritrosit (skizogoni darah). Merozoit hati pada eritsosit tumbuh menjadi trofozoid muda yang berbentuk cincin, besarnya sepertiga eritrosit. Dengan pulasan giemsa sitoplasmanya berwarna biru, inti merah, mempunyai vakuol yang besar. Eritrosit muda atau retikulosit yang dihinggapi parasit p.vivax ukurannya lebih besar dari eritrosit lainnya, berwarna pucat, tampak titik halus berwarna merah, yang bentuk dan besarnya sama disebut titik schuffner. Kemudian trofozoid muda menjadi trofozoid stadium lanjut yang sangat aktif sehingga sitoplasmanya tampak berbetnuk ameboid. Pigmen parasite semakin menjadi nyata dan berwarna kuning tengguli. Skizon matang dari daur eritrosit menggandung 12-18buah merozoit dan mengisi seluruh eritrosit dengan pigmen berkumpul di bagian tengah atau pinggir. Daur eritrosit pada p.vivax berlangsung 48 jam dan terjadi secara sinkron. Walaupun demikan, dalam darah tepidapat ditemukan semua stadium parasite, sehingga gambaran dalam sediaan darah tidak uniform.Sebagian merozoit tumbuh menjadi trofozoit yang dapat membentuk sel kelamin, yaitu makrogamteosit dan mikrogametosit yang bentuknya bulat atau lonjong, mengisi hamper seluruh eritrosit dan masih tampak titik schuffner di sekitarnya. Makrogametosit mempunyai sitoplasma yang berwarna biru dengan inti kecil, padat dan berwarna merah. Mikrogametosit biasanya bulat, sitoplasma berwarna pucat, biru kelabu dengan inti yang besar, pucat dan difus. Inti biasanya terletak ditengah. Butir-butir pigmen, baik pada makro ataupun mikrogametosit, jelas dan tersebar pada sitoplasma.Dalam nyamuk terjadi daur sexual (sporogoni) yang berlangsung selama 16hari pada suhu 20C dan 8-9hari pada suhu 27 C. dibawah 15 C perkembangbiakan secara seksual tidak mungkin berlangsung. Ookista muda dalam nyamuk mempunyai 30-40 butir pigmen berwarna kuning tengguli dalam bentuk granula halus tanpa susunan khas.

c. Plasmodium ovaleMorfologi p.ovale mempunyai persamaan dengan p.malariae tetapi perubahan pada eritrosit yang dihinggapi parasite mirip p.vivax. trofozoid muda berukuran kira-kira 2 mikron (sepertiga eritrosit). Titik schuffner (disebut juga titik james) terbentuk sangat dini dan tampak jelas. Stadium trofozoid berbentuk bulat dan kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar tetapi tidak sekasar pigmen p.malariae. pada stadium ini eritrosit agak membesar dan sebagian besar berbentuk lonjong dan pinggir eritrosit bergerigi pada salah satu ujungnya dengan titik schuffner yang menjadi lebih banyak. Stadium praeritrosit mempunyai periode prapatwn 9 hari; skizon hati besarnya 70 mikron dan mengandung 15.000 merozoit. Perkembangan siklus eritrosit aseksual pada p.ovale hamper sama dengan p.vivax dan berlangsung 50jam. Stadium skizpn berbentuk bulat dan bila matang, mengandung 8-10 merozoit yang letaknya teratur di tepi mengelilingi granula pigmen yang berkelompok ditengah.Stadium gametosit brtina bentukmua bulat, mempunyai inti kecil, kompak dan sitoplasma berwarna biru. Gametosit jantan mempunyai inti difus, sitoplasma berwarna pucat kemerah-merahan, berbentuk hulat. Pigmen dalam ookista berwarna coklat/tengguli tua dan granulanya mirip dengan yang tampak pada p.malariae. siklus sporogoni dalam nyamuk anopheles memerlukan waktu 12-14hari pada suhu 27 C

LI 2. Memahami dan menjelaskan vektor malariaLO 2.1 Morfologi Nyamuk jantan Anopheles mempunyai palpus yang ujungnya membesar (club- shaped) dan antenanya plumose (lebat). Nyamuk betinanya memiliki ujung palpus tidak membesar dan antenanya pilose (jarang). Berbeda dengan Aedes dan Culex, nyamuk ini baik nyamuk jantan maupun betinanya mempunyai palpus yang sama panjang dengan probosis. Scutellum toraks nyamuk dewasa ujungnya membulat, tidak mempunyai lobus. Kaki-kaki Anopheles panjang dan langsing. Sedangkan abdomennya tidak mempunyai bercak bercak sisik.LO 2.2 Jenis dan habitatNo.SpeciesDistribusiHabitat

1.Anopheles sundaicusJawa, bali, NTT, NTB, KalimantanLagun berlumut kena sinar (pantai)

2.Anopheles subpictusJawa, bali, NTT, NTB, Bengkulu, SulawesiSama dengan sundaicus

3. Anopheles saconitusJawa, Kalimantan, NTT, NTB, sumatera, SulawesiSawah, saluran irigasi

4.Anopheles barbirostrisJawa, bali, sumatera, NTT, NTB, SulawesiSawah, saluran irigasi, kolam, rawa-rawa

5.Anopheles maculatusSumatera, jawa, bali, NTT, NTB, Kalimantan, SulawesiSungai kecil atau mata air yang kena sinar, ada tanaman selada

6. Anopheles balanacensisSumatera, jawa, KalimantanAir tawar dalam hutan, pinggiran sungai

7.AnophelesletiferKalimantan, Sumateragenangan air dlm hutan yg terlindung sinar matahari, rawa-rawa

8.Anopheles sinensisKalimantan, SumateraSawah, kolam terbuka, rawa-rawa

9.Anopheles nigerrimusKalimantan, Sumatera, SulawesiSawah, rawa & air mengalir perlahan, kolam yg berumput, juga air payau

10.Anopheles annullarisSumatera, Kalimantan, Sulawesi, NTT, NTBSawah, kolam ikan air tawar

11.AnophelesvagusSumatera s/d Papuaair kotor agak berlumpur, Kubangan, kolam, Saluran irigasi

12.Anopheles tessellatusSumatera s/d Malukusawah, kobakan, air mengalir, kolam, dapat juga air payau

13.Anopheles umbrosusSumatera, Kalimantanrawa di hutan terlindung dari sinar matahari

LI. 3 Memahami dan menjelaskan malariaLO 3.1 Etiologi dan epidemiologia. Etiologi Penyebab infeksi adalah plasmodium, yang juga dapat menginfeksi burungm reptil dan mamalia. Plasmodium ini menginfeksi eritrosit pada manusia dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan eritrosit. Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk yaitu Anopheles betina. b. Epidemiologi Malaria ditemukan di daerah-daerah mulai 60 utara sampai dengan 32 selatan; dari daerah dengan ketinggian 2.666 m (Bolivia), sampai dengan daerah yang letaknya 433 m di bawah permukaan laut (Deaad sea).

Daerah yang sejak semula bebas malaria adalah daerah pasifik tengah dan selatan (hawaii dan selandia baru). D i daerah- daerah tersebut, daur hidup parasit malaria tidak dapat berlangsung karena tidak adanya vektor yang sesuai.

Di indonesia malaria ditemukan tersebar luas pada semua pulau dengan derajat dan berat infeksi yang bervariasi. Malaria di suatu daerah dapat ditemukan secara autokton, impor, induksi, introduksi atau reintroduksi.

Di daerah yang autokton, siklus hidup parasit malaria dapat berlangsung karena adanya manusia yang rentan (suseptibel), nyamuk yang dapat menjadi vektor dan parasitnya. Keadaan malaria di daerah endemi tidak sama. Derajat endemisitas dapat diukur dengan berbagai cara seperti angka limpa (spleen rate), angka parasit (parasit rate), dan angka sporozoit (sporozoit rate), yang disebut maliomeri.

Angka limpa adalah presentase orang dengan pembesaran limpa dalam suatu masyarakat. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan berbagai cara yaitu cara Hackett dan cara Schuffner.

Pembesaran limpa yang diukur dengan cara Hackett :0 = bila pada pernapasan dalam, limfa tidak teraba1 = bila pada pernapasan dalam, limfa teraba2 = limpa membesar sampai batas dari garis melalui arcus costae dan pusar / umbilikulus3 = limpa > sampai garis melalui pusar4 = limpa > sampai batas dari garis melalui pusar dan simfisis5 = limpa > sampai garis melalui simfisis

Daerah disebut hipo-endemik, jika angka limpa kurang daripada 10% pada anak yang berumur 2-9 tahun.Meso-endemik, jika angka limpa 10-50%Hiper-endemik, jika melebihi 50%Holo-endemik, jika melebihi 75%

ISTILAH YANG DIGUNAKAN DALAM EPIDEMIOLOGI MALARIA1. Angka parasit (parasit rate) : presentase orang yang sediaan darahnya positif pada saat tertentu dan angka ini merupakan pengukuran malariometrik.2. Slide positivity rate (SPR) : presentase sediaan darah positif dalam periode kegiatan penemuan kasus (case detection activities) yang dapat dilakuakan secara aktif (active case detection = ACD) atau secara pasif (Passive case detection = PCD).3. Annual parasite index (API) : jumlah sediaan darah positif dari jumlah sediaan yang diperiksa per tahun dalam per mil.4. Annual Blood examination rate (ABER) : jumlah sediaan darah yang diperiksa terhadap malaria per tahun dibagi dalam jumlah penduduk dalam persen.5. Epidemi (wabah) : jika pada suatu waktu jumlah penderita meningkat secara tajam.6. Stable malaria : jika daerah itu ada transmisi yang tinggi secara terus menerus sehingga kekebalan tubuh penduduknya tinggi dan tidak mudah terjadi epidemi.7. Unstable malaria : jika daerah itu transmisinya tidak tetap sehingga kekebalan penduduknya lebih rendah dan mengakibatkan mudah terjadinya epidemi.8. Berat ringannya infeksi malaria pada suatu masyarakat diukur dengan densitas parasit (parasite density) : jumlah rata-rata parasit dalam sediaan darah positif.9. Berat ringannya infeksi malaria pada seseorang diukur dengan hitung parasit (parasite count) yaitu jumlah parasit dalam 1 mm3 darah.

INTERAKSI ANTARA PLASMODIUM, HOSPES, VEKTOR, DAN LINGKUNGAN YANG DAPAT MENYEBABKAN PENYAKIT

Sifat malaria juga dapat berbeda dari suatu daerah ke daerah lain, yang banyak tergantung pada beberapa faktor, yaitu :1. Parasit yang terdapat pada pengandung parasit2. Manusia yang rentan3. Nyamuk yang dapat menjadi vektor4. Lingkungan yang dapat menunjang kelangsungan hidup masing-masing

LO 3.2 GejalaPenyakit malaria memiliki gejala yang cukup khas yaitu demam (panas dan dingin), menggigil, nyeri persendian, sakit kepala, muntah-muntah dan kerusakan retina. Gejala paling khas dari penyakit malaria adalah badan terasa dinginyang kemudian diikuti dengan demam panas yang berlangsung sekitar empat sampaienam jam.Pada banyak kasus, gejala penyakit malaria bisa sangat menyerupai beberapa gejala yang ditimbulkan oleh penyakit lain seperti tifus, dan demam berdarah, sehingga memerlukan tes darah di laboratorium untuk mengetahui kepastian adanya parasit plasmodium dalam darah. Ada pula gejala penyakit malaria yang sangat khas yang merupakan ciri-ciri klinis yang dapat membedakan demam malaria dengan demam yang ditimbulkan penyakit lain yaitu gejala pemutihan pada retina.Gejala penyakit malaria bisa berbeda tergantung pada jenis parasit plasmodium apa yang berada dalam sel darah seseorang. Untuk jenisplasmodium vivaxdanovale, demam akan berlangsung sekitar dua hari sekali, dan untukplasmodiummalariaedemam akan berlangsung sekitar 3 hari sekali, sedangkan untuk plasmodium yang paling berbahaya yaitufalciparum, demam panas dingin dapat terjadi berulang-ulang dalam beberapa jam. Pada anak-anak gejala khas ditunjukan oleh sikap yang tidak normal (abnormal), yang dapat menjadi pertanda telah terjadi kerusakan cukup parah pada jaringan otak, yang dapat berlanjut menjadi anemia akut selama perkembangan usia anak tersebut.Hampir semua kasus penakit malaria akut yang mengarah ke koma dan kematian disebabkan oleh jenis falciparum, dimana gejalanya timbul sekitar enam sampai empatbelas hari setelah digigit nyamuk (infeksi). Penyakit malaria parah jika tidak diobati dengan baik dapat menimbulkan komplikasi berbahaya seperti pembengkakkan pada hati (liver) bahkan gagal ginjal. Penyakit malaria akut ini jika tidak ditangani dengan baik dapat menimbulkan kematian dengan cepat dalam hitungan hari bahkan jam.Berikut adalah gejala-gejala khusus pada dewasa dan anak-anak yang ditimbulkan oleh tiap-tiap jenis plasmodium malaria :

Penyakit malaria tidak akut plasmodium vivax , ovale, dan malariare.Gejala awal pada dewasa : Demam panas dingin, menggigil. Nyeri otot Lesu dan lemas MuntahGejala awal pada anak-anak : Pernapasan dangkal dan cepat Batuk Demam yang disertai kejangPenyakit malaria plasmodium falciparum akut.Gejala awal pada anak-anak : Koma, kejang-kejang, kejang otot yang menyebabkan tubuh melengkung. Gagal ginjal, dan jumlah urin yang sangat sedikit (kurang dari 400ml per hari) Cairan pada paru-paru Pernapasan dangkal, dan kekurangan oksigen.Komplikasi lanjutan pada orang dewasa : Kencing darah Demam tinggi (lebih dari 40 derajat celcius) Kejang Syok Pendarahan KomaGejala awal pada anak-anak : Gula dalam darah sangat rendah Kejang-kejang menyebabkan tubuh melengkung ke belakang Koma Lubang hidung membesar Pendarahan

LO 3.3 Diagnosis1. Pemeriksaan tetes darah untuk malariaPemeriksaan 3 kali dengan hasil negatif, maka dugaan malaria dapat dikesampingkan. Tetesan preparat darah tebalMerupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria. Preparat dikatakan negatif bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran kuat 700 1000 kali tidak ditemukan parasit. Tetesan darah tipisDigunakan untuk identifikasi jenis Plasmodium 2. antigen : P-F test Deteksinya sangat cepat yaitu 3-5 menit dan sensitivitasnya sangat baik 3. Tes Serologi Berguna untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai ala diagnostik karena antibodi baru terbentuk beberapa hari setelah parasitemia. 4. Pemeriksaan PCR Pemeriksaan ini sangat peka dengan teknologi amolifikasi DNA, waktu yang dibutuhkan hanya sebentar, dan sensitivitas maupun spesifisitasnya tinggi. Keunggulan tes ini adalah walaupun jumlah parasit sangat sedikit tapi masih dapat menghasilkan hasil positif.

LO 3.4 Diagnosis bandingUntuk malaria tanpa komplikasi, diagnosis bandinganya adalah infeksi virus pada sistem pernafasan, influenza, bruselosis, demam tifoid, demam dengeu dan infeksi bakterial lainnya. Untuk malaria berat, diagnosa banding tergantung pada manifestasi malaria beratnya. Pada malaria dengan ikterus, diagnosa bandingnya dalah demam tifoid dengan hepatitis, kolesistitis, abses hati dan leptospirosis.

LO 3.5 Komplikasi Komplikasi Penyakit Malaria (Malaria Berat)Malaria SerebralMerupakan komplikasi paling berbahaya. Ditandai dengan penurunan kesadaran (apatis, disorientasi, somnolen, stupor, sopor, koma) yang dapat terjadi secara perlahan dalam beberapa hari atau mendadak dalam waktu hanya 12 jam, sering disertai kejang. Penilaian penurunan kesadaran ini dievaluasi berdasarkan GCS.Diperberat karena gangguan metabolisme, seperti asidosis,hipoglikemi, gangguan ini dapat terjadi karena beberapa proses patologis.Diduga terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoksia otak. Sumbatan karena eritrosit berparasit sulit melalui kapiler karena proses sitoadherensi dan sekuestrasi parasit. Tetapi pada penelitian Warrell, menyatakan bahwa tidak ada perubahan cerebral blood flow, cerebro vascular resistence, atau cerebral metabolic rate for oxygen pada pasien koma dibanding pasien yang telah pulih kesadarannya.Kadar laktat pada cairan serebrospinal (CSS) meningkat pada malaria serebral yaitu >2.2 mmol/L (1.96 mg/dL) dan dapat dijadikan indikator prognostik: bila kadar laktat >6 mmol/L memiliki prognosa yang fatal.Biasanya disertai ikterik, gagal ginjal, hipoglikemia, dan edema paru. Bila terdapat >3 komplikasi organ, maka prognosa kematian >75 %.Gagal Ginjal Akut (GGA)Kelainan fungsi ginjal dapat terjadi prerenal karena dehidrasi (>50%), dan hanya 510 % disebabkan oleh nekrosis tubulus akut. Gangguan fungsi ginjal ini oleh karena anoksia yang disebabkan penurunan aliran darah ke ginjal akibat dehidrasi dan sumbatan mikrovaskular akibat sekuestrasi, sitoadherendan rosseting.Apabila berat jenis (BJ) urin 1.05, rasio urin:darah > 4:1, natrium urin < 20 mmol/L menunjukkan dehidrasiSecara klinis terjadi oligouria atau poliuria. Beberapa faktor risiko terjadinya GGA ialah hiperparasitemia, hipotensi, ikterus, hemoglobinuria.Dialisis merupakan pengobatan yang dapat menurunkan mortalitas. Seperti pada hiperbilirubinemia, anuria dapat berlangsung terus walaupun pemeriksaan parasit sudah negatifKelainan Hati (Malaria Biliosa)Ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsiparum, mungkin disebabkan karena sekuestrasi dan sitoadheren yang menyebabkan obstruksi mikrovaskular. Ikterik karena hemolitik sering terjadi. Ikterik yang berat karena P. falsiparum sering penderita dewasa hal ini karena hemolisis, kerusakan hepatosit. Terdapat pula hepatomegali, hiperbilirubinemia, penurunan kadar serum albumin dan peningkatan ringan serum transaminase dan 5 nukleotidase. Ganggguan fungsi hati dapat menyebabkan hipoglikemia, asidosis laktat, gangguan metabolisme obat.Edema Paru sering disebut Insufisiensi ParuSering terjadi pada malaria dewasa. Dapat terjadi oleh karena hiperpermiabilitas kapiler dan atau kelebihan cairan dan mungkin juga karena peningkatan TNF. Penyebab lain gangguan pernafasan (respiratory distress): 1) Kompensasi pernafasan dalam keadaan asidosis metabolic; 2) Efek langsung dari parasit atau peningkatan tekanan intrakranial pada pusat pernapasan di otak; 3) Infeksi sekunder pada paruparu; 4) Anemia berat; 5) Kelebihan dosis antikonvulsan (phenobarbital) menekan pusat pernafasan.HipoglikemiaHipoglikemi sering terjadi pada anakanak, wanita hamil, dan penderita dewasa dalam pengobatan quinine (setelah 3 jam infus kina). Hipoglikemi terjadi karena: 1) Cadangan glukosa kurang pada penderita starvasi atau malnutrisi; 2) Gangguan absorbsi glukosa karena berkurangnya aliran darah ke splanchnicus; 3) Meningkatnya metabolisme glukosa di jaringan; 4) Pemakaian glukosa oleh parasit; 5) Sitokin akan menggangu glukoneogenesis; 6) Hiperinsulinemia pada pengobatan quinine.Metabolisme anaerob glukosa akan menyebabkan asidemia dan produksi laktat yang akan memperburuk prognosis malaria berat

Haemoglobinuria (Black Water Fever)Merupakan suatu sindrom dengan gejala serangan akut, menggigil, demam, hemolisis intravascular, hemoglobinuria, dan gagal ginjal. Biasanya terjadi pada infeksi P. falciparum yang berulang-ulang pada orang non-imun atau dengan pengobatan kina yang tidak adekuat dan yang bukan disebabkan oleh karena defisiensi G6PD atau kekurangan G6PD yang biasanya karena pemberian primakuin.Malaria AlgidTerjadi gagal sirkulasi atau syok, tekanan sistolik 1 C, kulit tidak elastis, pucat. Pernapasan dangkal, nadi cepat, tekanan darah turun, sering tekanan sistolik tak terukur dan nadi yang normal.Syok umumnya terjadi karena dehidrasi dan biasanya bersamaan dengan sepsis. Pada kebanyakan kasus didapatkan tekanan darah normal rendah yang disebabkan karena vasodilatasi.AsidosisAsidosis (bikarbonat 40C pada orang dewasa, 41C pada anakObat anti malaria dapat dikelompokkan menjadi 2 golongan, yaitu golongan, yaitu alkaloid alami, misalnya kina dan antimalaria sintetik. Obat obat antimaleria sintetik yang sering digunakan adalah 9-aminoakridin (mepakrin) misalnya atabrin, kuinakrin, 4-aminokuinolin (klorokuin, amodiakuin), 8-aminokuinolin (pamakuin, primakuin), biguanid (proguanil, klorproguani) dan paramidin (pirimetamin). Obat anti malaria lainnya adalah mefloquinine, halofantrin dan qinghaosu. Obat antimalaria yang dapat diberikan dalam bentuk kombinasi adalah pirimetamin dan sulfadoksin yang dipasarkan sebagai fansidar.Klorokuin. Indikasi pemberiannya untuk mengobati malaria akut, malaria pada anak, malaria dengan koma atau muntah dan untuk pencegahan malaria. Untuk mengobati malaria falsiparum dan malaria malariae yang masih sensitif dapat diobati dengan klorokuin saja, sedangkan untuk mengobati malaria vivax dan malaria ovale pemberian klorokuin sebaiknya diikuti pemberian primakuin. Klorokuin per oral diberikan pada orang dewasa dengan dosis total 1500 mg (base) dalam waktu 3 hari, sedangkan untuk anak diberikan dosis total 25 mg (base)/kg berat badan dalam waktu 3 hari Klorokuin intravena hanya diberikan pada malaria berat atau penderita yang tidak dapat menelan obat. Obat diberikan dengan dosis 10 mg (base)/kg berat badan selama 8 jam infus, diikuti 15 mg (base)/kgBB selama 24 jam. Klorokuin intramuskuler atau subkutan diberikan dosis 2,5 mg(base)/kgBB/4 jam, sampai tercapai dosis total 25 mg/kgBB.

Amodiakuin. Obat ini bekerja terhadap bentuk skizon semua spesies Plasmodium, dengan dosis 600 mg yang diberikan dalam bentuk dosis tunggal. Untuk terapi pencegahan malaria amodiakuin diberikan 400 mg satu kali per minggu.

Pirimetamin. Obat ini hanya diberikan sebagai terapi pencegahan, dengan dosis 25 mg per oral satu kali per minggu. Tidak diajurkan untuk terapi radikal, karena lambat bekerja sehingga ditakutkan mengalami resistensi.

Pirimetamin. Obat ini hanya diberikan sebagai terapi pencegahan, dengan dosis 25 mg per oral satu kali per minggu. Tidak dianjurkan untuk terapi radikal, karena lambat bekerja sehingga ditakutkan terjadinya resistensi terhadap obat ini.Pirimetamin-sulfadoksin (Fansidar). Kombinasi 500 mg sulfadoksin dan 25 mg pirimetamin (1 tablet Fansidar) digunakan untuk mengobati malaria falsiparum akut tanpa komplikasi. Penderita dewasa diberi 3 tablet Fansidar dosis tunggal, sedangkan dosis anak antara 0,5 tablet sampai 2 tablet sesuai dengan berat badan anak. Kombinasi obat ini tidak dianjurkan untuk pencegahan malaria karena adanya risiko alergi berat pada kulit juga tidak boleh diberikan pada ibu hamil dan ibu yang menyusui anak. Hati-hati pengunaan obat ini pada penderita gangguan berat pada fungsi ginjal dan hati.Biguanid (proguanil). Proguanil hidroklorida digunakan untuk mencegah malaria falciparum dengan dosis 100 mg per hari selama 5 hari atau 300 mg sebagai dosis tunggal dengan dosis supresif 100 mg-300 mg perminggu. Dosis anak antara 50 mg/hari (umur dibawah 1 tahun) sampai 200 mg/hari (umur 9-12 tahun). Proguanil dapat digunakan untuk mencegah malaria pada perempuan hamil. Efek samping yang dapat terjadi adalah rasa lemah, muntah, nyeri punggung, diare dan urtikaria. Proguanil tidak dapat digunakan untuk mencegah kekambuhan pada malaria vivax.Primakuin. Obat ini bekerja terhadap bentuk seksual dan bentuk eksoeritrositik sekunder plasmodium. Obat ini satu satunya obat antimalaria yang efektif terhadap bentuk hipnozoit Pl. vivax dan Pl ovale dengan dosis 2x7,5 mg(base) per hari selama 14 hari setelah mendapatkan pengobatan radikal dengan klorokuin. Dosis anak 0,25 mg(dose)/kg/BB per hari selama 14 hari. Primakuin juga ditunjukan untuk memberantas gametosit Pl. falciparum dengan dosis 45 mg(base) dosis tunggal, dan dosis anak 0,5-0,75 mg(base)/kgBB dosis tunggal. Primakuin merupakan 8-aminokuinolin yang paling efektif dan rendah efek sampingnya, berupa sakit perut atau anemia ringan. Pada penderita dengan difisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase, dapat menimbulkan anemia hemolitik akut. Penderita penyakit ginjal atau penyakit hemolitik merupakan kontranindikasi pemberian primakuin.Kuinin. Adalah alkolid alami yang bersifat skisontosid terhadap semua spesies Plasmodium termasuk Plasmodium falciparum yang resisten terhadada klorokuin dan obat lainnya. Kuinin juga efektif mengobati gametosit Pl. vivax, Pl. ovale dan malariae. Kuinin parenteral merupakan obat pilihan utama untuk menghambat malaria falsiparum yang berat.Didaerah malaria peka kuinin, kuinin sulfat diberikan pada orang dewas dan perempuan hamil dengan dosis 600 mg 3x1 selama 7 hari. Dosis pada anak 10 mg(base)/kgBB 3x1 selama 7 hari. Di daerah malaria yang resiten terhadap kuinin sulfat sebaiknya dikombinasi dengan tetrasiklin.Efek samping kina disebut cinchonisme dengan gejala dan keluhan berupa tuliringan, tinnitus, pusing dan sakit kepala, gangguan penglihatan dengan jantung tak teratur dan gangguan lambung.Kontraindikasi bagi pemberian kina adalah penderita hipersensitive dengan kuinin, penyakit ginjal dan malaria berat pada ibu hamil dan anak, penderita neuritis optika dan penderita dengan hemoglobulinuri.Pemberian obat antimalaria pada penderita malaria berata) Pilihan utama derivat artemisin parenteral adalah artesunat intravena atau intramuskular dan artemeter intramuskular.b) Artesunat parenteral direkomendasikan untuk digunakan di rumah sakit atau puskesmas perawatan, sedangkan arameter intramuskular untuk di lapangan atau puskesmas tanpa perawatan. Obat ini tidak boleh dikonsumsi oleh ibu hamil trimester 1 dengan malaria berat c) Artesunat parenteral tersedia dalam vial berisi 60 mg serbuk kering asam artesunat dan pelart dalam ampul berisi 0,6 ml, namun bikarbonat 5%. Larutan artesunat dibuat dengan mencampur serbuk dan pelarutnya, kemudian ditambah larutan dekstrosa 5% sebanyak 3-5 ml. Obat diberikan dengan loading dose secara bolus 2,4 mg/kgBB per IV, selama 2 menit dan diulang setelah 12 jam dengan dosis yang sama. Selanjutnya artesunat diberikan 2,4 mg/kgBB per IV 1x sehari sampai penderita minum obat. Larutan artesunat bisa diberikan secara intramuskular dengan dosis yang sama. Bila penderita sudah bisa minum obat, dilanjutkan dengan regimen artesunat + amodiakuin + primakuin, yaitu pengobatan lini pertama malaria falciparum tanpa komplikasi.d) Artemeter IM tersedia dalam ampul berisi 80 mg artemeter dalam larutan minyak, diberikan dengan loading dose 3,2 mg/kgBB IM. Selanjutnya, artemeter diberikan 1,6 mg/kgBB IM, satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat. Bila penderita sudah bisa minum obat, dilanjutkan dengan regimen artesunat + amodiakuin + primakuin yaitu pengobatan lini pertama malaria falciparum tanpa komplikasie) Obat alternatif malaria berat adalah kina dihidrokloria parenteral. Bila tidak tersedia derivat artemisin parenteral, obat ini dapat digunakan. Kina dihidroklorida parenteral dapat diberikan kepada ibu hamil dan trimester pertama. Obat ini dikemas dalam ampul berisi 500 mg/2 ml. Obat diberikan dengan loading dose 20 mg/kgBB dilarutkan dalam 500 ml dekstrosa 5% atau NaCl 0,9%. Dosis pemeliharaan seperti diatas diberikan sampai pasien dapat mengonsumsi kina peroral. Bila pasien sudah sadar atau dapat minum obat, pemberian kina IV diganti dengan kina tablet peroral dengan dosis 10 mg/kgBB/kali, pemberian 3x sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian kina per infus pertama)f) Bila tidak memungkinkan pemberian kina melalui infus, dapat diberikan kina dihidroklorida 10mg/kgBB IM dengan masing masing dosis pada paha depan kanan-kiri (jangan diberikan pada pantat). Untuk pemakaian IM kina diencerkan dengan 5-6 ml NaCl 0,9% untuk mendapatkan konsentrasi 60-100 mg/ml. Kina tidak boleh diberikan secara bolus IV karena toksik bagi jantung dan dapat menimbulkan kematian.g) Penderita gagal ginjal, tidak dapat diberi loading dose dan doses pemeliharaan kina diturunkan nyah) Pada hari pertama pemberian kina oral, diberikan primakuin dengan dosis 0,75 mg/kgBB

KEMOPROFILAKSIS Bertujuan untuk mengurangi risiko terinfeksi malaria, sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat Ditunjukan bagi orang yang berpergian ke daerah endemik malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama seperti turis,peneliti, pegawai kehutanan dll Untuk kelompok atau individu yang akan berpergian atau bertugas dalam jangka waktu lama sebaiknya menggunakan personal protection seperti memakai kelambu, repellnt, kawat kasa, dll Karena Pl. falciparum merupakan spesies dengan virulensi tinggi, maka kemoprofilaksis ditunjukan pada infeksi ini. Kemoprofilaksis terhadap Pl. falciparum adalah pemberian doksisiklin setiap hari dengan dosis 2 mg/kgBB selama tidak lebih dari 4-6 minggu Doksisiklin tidak boleh dikonsumsi oleh ibu hamil dan anak berusia