1. Memahami dan Menjelaskan Plasmodium penyebab Malaria

1.1 Macam-macam spesies Plasmodium

Plasmodium vivaxManusia merupakan hospes perantara dari parasite ini, sedangkan hospes definitive nya adalah nyamuk Anopheles betina. P. vivax menyebabkan penyakit malaria vivaks atau disebut juga malaria tersiana. Plasmodium vivax sering ditemukan di daerah subtropik dan tropic. Di Indonesia P.vivax tersebar diseluruh kepulauan dan pada musim kering, umumnya didaerah endemic mempunyai frekuensi tertinggi diantara spesies yang lain.

Plasmodium malariaeP.malariae adalah penyebab malaria malariae atau malaria kuartana, karena serangan demam berulang pada tiap hari keempat. Penyakit malaria kuartana dapat ditemukan di daerah tropic tapi frekuensinya cenderung rendah.

Plasmodium ovalePlasmodium ovale merupakan parasit yang menyebabkan penyakit malaria ovale.Biasanya Plasmodium ovale terdapat di daerah tropik Afrika bagian barat, Pasifik Barat dan di beberapa bagian lain di dunia. Di Indonesia, parasot ini terdapat di Pulau Owi sebelah selatan Biak di Irian Jaya dan di Pulau Timor.

Plasmodium falciparumPlasmodium falciparum merupakan parasit yang menyebabkan penyakit malaria falsiparum atau malaria tropika atau malaria tersiana maligna. Parasit ini ditemukan di daerah tropik, terutama di Afrika dan Asia Tenggara. Di Indonesia, parasit ini tersebar di seluruh kepulauan.(Inge 2009)1.2 Morfologi

Plasmodium vivaxPada trofozoit muda terdapat bentuk cincin yang besarnya 1/3 eritrosit. Denganpulasan Giemsa, sitoplasmanya berwarna biru, intinya merah, mempunyai vakuol yang besar. Lalu eritrosit yang terinfeksi parasitP.vivax ukurannya lebih besar daripada ukuran eritrosit yang normal. Selain itu, berwarna pucat dan tampak titik-titik halus berwarna merah yang disebut titik Schffner.

Sedangkan pada trofozoit tua, sitoplasma berbentuk ameboid. Lalu, pigmen parasitmenjadi semakin nyata dan berwarna kuning tengguli. Skizon matang dari daur eritrosit mengandung 12-18 buah merozoit dan mengisi seluruh eritrosit dengan pigmen terkumpul dibagian tengah atau di pinggir.

Pada makrogametosit (betina), terdapat sitoplasma yang berwarna biru dengan intikecil, padat, dan berwarna merah. Sedangkan pada mikrogametosit (jantan) biasanya bulat, sitoplasma berwarna pucat, biru kelabu dengan inti yang besar, pucat, dan difus. Inti biasanya terletak di tengah. Baik pada mikrogametosit maupun makrogametosit, butir-butir pigmenjelas dan tersebar pada sitoplasma.

Plasmodium malariaeStadium trofozoit muda dalam darah tepi tidak berbeda banyak denganPlasmodium vivax,meskipun sitoplasmanya lebih tebal dan pada pulasan Giemsa tampak lebih gelap.Eritrosit yang terinfeksiP.malariae tidak membesar. Dengan pulasan khusus, pada eritrositdapat tampak titik-titik yang disebut titikZiemann. Pada trofozoit yang lebih tua bila membulat kira-kira setengah eritrosit. Pada sediaan darah tipis, stadium trofozoit dapat melintang sepanjang sel darah merah.Butir-butir pigmen jumlahnya besar, kasar, danberwarna gelap.

Pada makrogametosit mempunyai sitoplasma yang berwarna biru tua, berinti kecildan padat. Sedangkan pada mikrogametosit, sitoplasmanya berwarna biru pucat, berinti difus dan lebih besar. Pigmen tersebar pada sitoplasma.

Plasmodium ovaleTrofozoid muda berukuran kira-kira 2 mikron (1/3 eritrosit).TitikSchffnerterbentuksaat dini dan tampak jelas. Stadium trofozoid berbentuk bulat dan kompak dengan granulapigmen yang lebih kasar tapi tidak sekasarP.malariae. Pada stadium ini, eritrosit agakmembesar dan sebagian besar berbentuk lonjong. Stadium gametosit betina berbentuk bulat,punya inti kecil, kompak, dan sitoplasmanya berwarna biru. Gametosit jantan punya inti difus, sitoplasma berwarna pucat, kemerah-merahan berbentuk bulat.

Plasmodium falciparumTrofozoid muda (berbentuk cincin) eritrosit tidak membesar dan terdapat titikMaurer. Hanya ada satu parasit dalam sebuah eritrosit. Pada trofozoid (multiple) terdapat lebih dari 1 buah parasit dalam sebuah eritrosit/ Skizon muda jumlah intinya 2-6, pigmen sudah menggumpal warna hitam. Skizon matang inti membelah 8-24. Makrogametositberbentuk seperti pisang, agak lonjong, plasma berwarna biru, inti padat kecil, pigmen disekitar inti. Sedangkan mikrogametosit berbentuk seperti sosis, plasma berwarna pucat merah muda, inti tidak padat, pigmen tersebar.(Inge, 2009)1.3 Siklus Hidup

Daur hidup keempat spesies Plasmodium pada manusia umumnya sama. Proses tersebut terdiri atas fase seksual eksogen (sporogoni) dalam badan nyamuk Anopheles dan aseksual (skizogoni) dalam badan hospes vertebrata.Fase aseksual mempunyai 2 daur, yaitu: 1) daur eritrosit dalam darah (skizogoni eritrosit) dan 2) daur dalam sel parenkim hati (skizogoni eksoeritrosit) atau stadium jaringan dengan skizogoni praeritrosit setelah sporozoit masuk dalam sel hati dan skizogoni eksoeritrosit sekunder yang berlangsung dalam hati. Hasil penelitian pada malaria primate menunjukkan bahwa ada dua populasi sporozoit yang berbeda, yaitu sporozoit yang secara langsung mengalami pertumbuhan dan sporozoit yang tetap tidur (dormant) selama periode tertentu (disebut hipnozoit), sampai menjadi aktif kembali dan mengalami skizogoni. Pada infeksi P.falciparum dan P.malariae hanya terdapat satu generasi aseksual dalam hati sebelum daur dalam darah dimulai; sesudah itu daur dalam hati tidak dilanjutkan lagi. Pada infeksi P.vivax dan P.ovale daur eksoeritrosit berlangsung terus sampai bertahun-tahun melengkapi perjalanan penyakit yang dapat berlangsung lama (bila tidak diobati) disertai banyak relaps (kambuh).(Inge 2009)1.4 Cara Penularan

Manusia yang tergigit nyamuk infektif akan mengalami gejala sesuai dengan jumlah sporozoit, kualitas plasmodium, dan daya tahan tubuhnya. Sporozoit akan memulai stadium eksoeritrositer dengan masuk kedalam sel hati. Di hati sporozoit matang menjadi skizon yang akan pecah dan melepaskan merozoit jaringan. Merozoit akan memasuki aliran darah dan menginfeksi eritrosit untuk memulai siklus eritrositer. Merozoit dalam eritrosit akan mengalami perubahan morfologi yaitu:merozoitbentuk cincintrofozoitmerozoit. Proses perubahan ini memerlukan waktu 2-3 hari. Diantara merozoit-merozoit tersebut akan ada yang berkembang membentuk gametosit untuk kembali memulai siklus seksual menjadi mikrogamet (jantan) dan makrogamet (betina). Eritrosit yang terinfeksi biasanya pecah yang bermanifestasi pada gejala klinis. Jika ada nyamuk yang menggigit manusia yang terinfeksi ini, maka gametosit yang ada pada darah manusia akan terhisap oleh nyamuk. Dengan demikian, siklus seksual pada nyamuk dimulai, demikian seterusnya penularan malaria. Plasmodium falciparumPlasmodium vivaxPlasmodium ovalePlasmodium malariae

Daur praeritrosit5,5 hari8 hari9 hari10-15 hari

Hipnozoit-++-

Jumlah merozoit hati40.00010.00015.00015.000

Skizon hati60 mikron45 mikron70 mikron55 mikron

Daur erotrosit48 jam48 jam50 jam72 jam

Eritrosit yang dihinggapiMuda dan normositRetikulosit & normositRetikulosit & normosit mudaNormosit

Pembesaran eritrosit-+++-

Titik-titik eritrositMaurerSchuffnerSchuffner(James)Ziemann

(Inge 2009)Masa inkubasi malaria sekitar 7-30 hari tergantung spesiesnya. P. falciparum memerlukan waktu 7-14 hari, P. vivax dan P. ovale 8-14 hari, sedangkan P. malariae memerlukan waktu 7-30 hari. Selain ditularkan melalui gigitan nyamuk, malaria dapat menjangiti orang lain melalui bawaan lahir dari ibu ke anak, yang disebabkan karena kelainan pada sawar plasenta yang menghalangi penularan infeksi vertikal. Metode penularaan lainnya adalah melalui jarum suntik, yang terjadi pada pengguna narkoba suntik yang sering bertukar jarum secara tidak steril. Model penularan infeksi yang terakhir adalah melalui transfuse darah. Disebutkan dalam literature bahwa melalui metode ini, hanya akan terjadi siklus eritositer. Siklus hati tidak terjadi karena tidak melalui sporozoit yang memerlukan siklus hati.(Widoyono, 2005)Waktu antara nyamuk menghisap darah yang mengandung gametosit sampai mengandung sporozoit dalam kelenjar liurnya, disebut masa tuna ekstrinsik. Sporozoit adalah bentuk infektif. Infeksi dapat terjadi dengan 2 cara, yaitu: 1) secara alami oleh vector, bila sporozoit dimasukkan kedalam badan manusia dengan tusukkan nyamuk dan 2) secara induksi (induced), bila stadium aseksual dalam eritrosit secara tidak sengaja masuk kedalam badan manusia melalui darah, misalnya melalui transfuse, suntikan atau kongenital (bayi baru lahir mendapat infeksi dari ibu yang menderita malaria melalui darah plasenta).(Inge 2009)1.5 Patogenesis

Serangan primer: yaitu keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai terjadi serangan paroksimal yang terdiri dari dingin/menggigil; panas dan berkeringat. Serangan paroksimal ini dapat pendek atau panjang tergantung dari perbanyakan parasite dan keadaan imunitas penderitaPeriode latent:yaitu periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya infeksi malaria. Biasanya terjadi diantara dua keadaan paroksimalRecrudesence:berulangnya gejala klinik dan parasitemia dalam masa 8 minggu sesudah berakhirnya serangan primerRelapse atau Rechute: ialah berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari waktu diantaraserangan periodik dan infeksi primer yaitu setelah periode yang lama dari masa latent (sampai 5 tahun), biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk diluar eritrosit (hati) pada malaria vivaks atau ovale.

1. Plasodium falcifarumSetelah melalui jaringan hati Plasmodium falcifarum melepaskan 18-24 merozoit kedalam sirkulasi. Merozoit yang dilepaskan akan masuk ke dalam sel RES di limpa dan mengalami fagositosis serta filtrasi. Merozoit yang lepas dari fagosit serta filtrasi. Merozoit yang lepas dari filtrasi serta fagositosis dari limpa akan menginvasi eritrosit . selanjutnya parasit berkembang biak secara aseksual dalam eritrosit. Bentuk aseksual parasit dalam eritosit (EP) inilah yang bertanggung jawab dalam patogenesa terjadinya malaria pada manusia. Patogenesa yang banyak di teliti adalah patogenesa malaria yang disebabkan oleh malaria P.falcifarum.Patogenesis malaria falcifarum di pengaruhi oleh factor parasit dan factor penjamu (host). Yang termaksud dalam factor parasit adalah intensitas transmisi, densitas parasit dan virulensi parasit. Sedangkan yang dimaksud dengan factor penjamu adalah tingkat endemisitas daerah tempat tinggal, genetic, usia, status nutrisi dan status immunologi. EP secara garis besar mengalami 2 stadium, yaitu stadium cincin pada 24 jam I dan stadium matur pada 24 II. Permukaan stadium cincin akan memampilkan antigen RESA (Ring-erythrocyte surgace antigen) yang menghilang setelah parasit masuk stadium matur. Permukaan membrane EP stadium matur akan mengalami penonjolan dan membentuk knob dengan histidin rich-protein-1 (HRP-1) sebagai komponen utamanya. Selanjutnya bila EP tersebut mengalami merogoni, akan dilepaskan toxin malaria berupa GPI yaitu glikosilfosfatidilinasitol yang merangsang pelepasan TNF- dan interleukin-1 (IL-1) dari makrofag.

2. Plasmodium vivax

Hospes perantaranya adalah manusia. Hospes definitifnya adalah nyamuk anopheles betina. Nama penyakit yang disebabkannya adalah malaria vivax / malaria tersiana Ia mengalami fase hipnozoit/ fase tidur / istirahat. Jumlah merozoit 10ribu, skizon hati 45 mikron, merozoit pada eritrosit 12-18. Daur praeritrosit 8 hari, daur eritrosit 48jam. Berada pada eritrosit retikulosit dan normosit.T erjadi pembesaran eritrosit, titik Schuffner, pigmen kuning tengguli (fase skizon matang). Patologi : Masa tunas intrinsik 12-17 hari (beberapa strain sampai 6-9 bulan). Demam tidak teratur pada 2-4 hari kemudian intermiten dengan perbedaan pada pagi dan sore, suhu meninggi kemudian turun menjadi normal.

3. Plasmodium malariae

Nama penyakit: malaria kuartana karena serangan demam berulang pada hari keempat. Daur praeritrosit 10-15 hari, daur eritrosit 72 jam. Tidak mengalami fase hipnozoit dan pembesaran eritrosit. Jumlah merozoit 15 ribu, ukuran skizon hati 55 mikron, jumlah merozit eritrosit 8. Berada pada eritrosit normosit. Titik eritrosit(ziemann), pigmen tengguli hitam. Patologi : Masa inkubasi 18 hari kadang sampai 30-40 hari Serangan demam lebih teratur terutama pada sore hari Dapat menyebabkan kelainan ginjal krna Plasmodium Malariae besifat menahun dan progresif dengan prognosis buruk.

4. Plamodium ovale

Nama penyakitnya adalah malaria ovale. Mengalami fase hipnozoit, pembesaran eritrosit. Daur praeritrosit 9 hari, daur eritrosit 50 jam. Jumlah merozoit hati 15 ribu, jumlah merozoit eritrosit 8-10, skizon hati 70 mikron. Berada pada eritrosit retikulosit dan normosit muda. Patologi : Serangannya sama dengan malaria vivax tetapi penyembuhannya sering secara spontan dan jarang mengalami relaps Tetap ada dalam darah. Mudah ditekan oleh spesies lain yg lebih virulen dan baru tampak setelah spesies tersebut lenyap.(Inge, 2009)

1.6 Manifestasi Klinis1.Masa inkubasi Masa inkubasi biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari spesies parasit (terpendek untuk P. falciparum dan terpanjanga untuk P. malariae), beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. Selain itu juga cara infeksi yang mungkin disebabkan gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya transfuse darah yang mengandung stadium aseksual)

2.Keluhan-keluhan prodromal Keluhan-keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa: malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale, sedangkan P. falciparum dan P. malariae keluhan prodromal tidak jelas

3.Gejala-gejala umum Gejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria (malaria proxym) secara berurutan:

Stadium Dingin

Mulai dengan menggigil dan perasaan yang sangat dingin. Gigi gemeretak dan penderita biasanya menutup tubuhnya dengan segala macam pakaian dan selimut yang tersedia nadi cepat tetapi lemah. Bibir dan jari jemarinya pucat kebiru-biruan, kulit kering dan pucat. Penderita mungkin muntah dan pada anak-anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperature.

Stadium Demam

Wajah penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas tubuh tetap tinggi, dapat sampai 40C atau lebih, penderita membuka selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntah-muntah dan dapat terjadi syok. Periode ini berlangsung lebih lama dari fase dingin dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat.

Stadium Berkeringat

Dimulai dengan penderita berkeringat banyak sehingga tempat tidurnya basah. Suhu turun dengan cepat, kadang-kadang sampai di bawah ambang normal. Penderita biasanya dapat tidur nyenyak dan waktu bangun, merasa lemah, tetapi lebih sehat. Stadium ini berlangsung 2-4 jam.

Manifesatsi klinis yang ditimbulkan berbeda-beda, tergantung dengan jenis malaria nya, 1. Malaria Vivaxa. Malaria Tertiana , inkubasi 12 - 20 harib. Serangan demambiasanyasore haric. Manifestasi klinis bisa ringan - beratd. Splenomegali(Hecket4 5)e. Mortalitas rendah, morbiditas tinggif. Gejala prodromal ringang. Demam ireguler 2-4 hari, menjadi intermitenh. Anemia sering pada anak-anaki. Penderita semi-imun gejala tidak spesifik

2. Malaria Malariea. Malaria Quartanab. Banyak di Afrika & Amerika Latinc. Inkubasi 18 - 40 harid. Gejala ringan, insidious, nausea, muntah, herpes labialis, anemia jarang.e. Parasitemia sebelum gejala demamf. Splenomegali sering hanya ringang. Komplikasi jarang, dapat terjadi sindroma nefrotik

3. Malaria Ovalea. Bentuk paling ringanb. Inkubasi 11 - 16 hari, periode laten 4 tahunc. Bilainfeksi ganda, P. ovale tak tampakd. Gejala klinis seperti vivax, lebih ringan, puncakdemamlebih rendah dan lama demam lebih pendeke. Dapat sembuh spontan tanpa obatf. Menggigil jarang, splenomegali jarang

4. Malaria Falciparuma. Malaria Tropika, inkubasi 9 -14 harib. Bentuk paling berat: sering anemia,demamireguler, splenomegali dan parasitemiac. Sering demam tinggi > 40 Cd. Gejala prodromal lebih seringe. Sering menimbulkan komplikasi ( M. berat ): kejang, serebral, ikterus, ggl ginjal.f. Splenomegali lebih cepat, sering pada minggu I, nyeri pada perabaan.g. Parasitemia dapat tinggi

1.7 KomplikasiHampir semua kematian akibat malaria disebabkan oleh Plasmodium falciparum. Pada infeksi Plasmodium falciparum dapat menimbulkan malaria berat dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat, yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi Plasmodium falciparum stadium aseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut:

1. Malaria serebral (coma) yang tidak disebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari 30 menit setelah serangan kejang ; derajat penurunan kesadaran harus dilakukan penilaian berdasar GCS (Glasgow Coma Scale) ialah dibawah 7 atau equal dengan keadaan klinis soporous.2. Anemia berat (Hb 6x.e. Leptospirosis BeratDemam dengan ikterus, nyeri pada betis, nyeri tulang, riwayat pekerjaan yang menunjang adanya transmisi leptospirosis (pembersih got, sampah, dll.), leukositosis, gagal ginjal, dan sembuh dengan pemberian antibiotika.f. Glomerulonefritis akut atau kronikGagal ginjal akut akibat malaria umumnya memberika respon terhadap pengobatan malaria secara diri dan adekuat.g. SepsisDemam dengan fokal infeksi yang jelas penurunan kesadaran, gangguan sirkulasi, leukositosis dengan granula toksik yang didukung hasil biakan mikrobiologi.h. Demam berdarah dengue atau Dengue shock syndrome.Demam tinggi terus menerus selama 2-7 hari, disertai syok atau tanpa syok dengan keluhan sakit kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati, manifestasi pendarahan (epitaksis, gusi, petekie, purpura, hematom, hemetemesis dan melena), sering muntah, uji torqinuet positif, penurunan jumlah trombosit dan peninggian hemoglobin dan hematokrit, tes serologi inhibisi hemaglutinasi, IgM atau IgG anti dengue positif.( Depkes, 2006)

1.9 Tatalaksana Farmakologia. Klorokuin dan turunannya ( klorokuin, amodiakuin, dan hidroksiklokuin)A. Farmakodinamik:1. Aktivitas antimalaria: hanya efektif terhadap parasit dalam fase eritrosit. Efektivitasnya sangat tinggi terhadap plasmodium vivax, plasmodium malariae, plasmodium ovale, dan terhadap strain plasmodium falciparum yang sensitive klorokuin. Demam akan hilang dalam 24 jam dan sediaan hapus darah, umumnya negative dalam waktu 48-72 jam.2. Mekanisme kerja obat : menghambat aktifitas polymerase heme plasmodia.3. Resistensi terhadap klorokuin ditemukan pada plasmodium falciparum yang melibatkan berbagai mekanisme genetic yang kompleksB. Farmakokinetik:1. Absorbsi: setelah pemberian oral terjadi lengkap dan cepat, dan adanya makanan mempercepat absorbsi ini.2. Kadar puncak dalam plasma dicapai setelah 3-5 jam. Kira-kira 55% dari jumlah obat dalam plasma akan terikat pada non-diffusible plasma constituent.3. Metabolisme: berlangsung lambat sekali.4. Ekskresi: metabolit klorokuin (monodesetilklorokuin dan bisdesitilklorokuin) diekskresi melalui urine.C. Efek samping:1. Sakit kepala ringan, gangguan pencernaan, gangguan penglihatan, dan gatal-gatal.2. Pengobatan kronik sebagai terapi supresi kadang kala menimbulkan sakit kepala, penglihatan kabur, diplopia, erupsi kulit, rambut putih, dan perubahan gambaran EKG.3. Dosis tinggi parenteral yang diberikan secara cepat dapat menimbulkan toksisitas terutama pada system kardiovaskular berupa hipotensi, vasodilatasi, penekanan fungsi miokard, yang pada akhirnya dapat menyebabkan henti jantung.D. Kontra indikasi: 1. Pada pasien dengan penyakit hati, atau pada pasien dengan gangguan saluran cerna.2. Tidak dianjurkan dipakai bersama fenilbutazol atau preparat yang mengandung emas karna menyebabkan dermatitis.3. Tidak dianjurkan dipakai bersama meflokuin karna akan meningkatkan resiko kejang.4. Tidak dianjurkan dipakain bersama amiodaron atau halofantrin karna akan meningkatkan resiko terjadinya aritmia jantung.b. Pirimetamin1. Turunan pirimidin yang berbentuk bubuk putih, tidak terasa, tidak larut dalam air, dan hanya sedikit larut dalam asam klorida.A. Farmakodinamik: 1. Merupakan skizontosid darah yang bekerja lambat.2. Waktu paruhnya lebih panjang dibanding proguanil.3. Dalam bentuk kombinasi, pirimetamin dan sulfadoksin digunakan secara luas untuk profilaksis supresi malaria, terutama yang disebabkan oleh strain plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin.4. Mekanisme kerja: pirimetamin menghambat enzim dihidrofolat reduktase plasmodia yang bekerja dalam rangkainan reaksi sintesis purin, sehingga penghambatannya menyebabkan gagallnya pembelahan intipada pertumbuhan skizon dalam hati dan eritrosit.5. Kombinasi dengan sulfonamide memperlihatkan sinergisme karna keduanya mengganggu sintesis purin pada tahap yang berurutan.6. Resistensi pada pirimetamin dapat terjadi pada penggunaan yang berlebihan dan jangka lama yang menyebabkan terjadinya mutasi pada gen-gen yang menghasilkan perubahan asam amino sehingga mengakibatkan penurunan afinitas pirimetamin terhadap enzim dihidrofolat reduktase plasmodia .B. Farmakokinetik: 1. Absorbs: melalui saluran cerna, barlangsung lambat tetapi lengkap.2. Kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 4-6 jam.3. Ditimbun terutama di ginjal, paru, hati, dan limpa.4. Ekskresi: lambat dengan waktu paruh kira-kira 4 hari dan metabolitnya diekskresi melalui urine.C. Efek samping: 1. Dengan dosis besar dapat terjadi anemia makrositik yang serupa dengan yang terjadi pada asam folat.

c. Primakuin1. Turunan 8-aminokuinolonA. Farmakodinamik: 1. Efek toksisitasnya terutama terlihat pada darah.2. Aktifitas antimalaria: dalam penyembuhan radikal malaria vivax dan ovale, karna bentuk laten jaringan plasmodia ini dapat dihancurkan oleh primakuin.3. Golongan 8-aminokuinolon memperlihatkan efek gametosidal terhadap ke4 jenis plasmodium terutama plasmodium falciparum.4. Mekanisme antimalaria: mungkin primakuiin berubah menjadi elektrolit yang bekerja sebagai mediator oksidasi-reduksi. Aktivitas ini membantu aktivitas anti malaria melalui pembentuka oksigen reaktif atau mempengaruhi transportasi electron parasit.B. Farmakokinetik: 1. Absorbs: setelah pemberian oral, primakuin segera diabsorbsi.2. Distribusi: luas ke jaringan.3. Pada pemeriksaan dosis tunggal, konsentrasi plasma mencapai maksimum dalam 3jam dan waktu paruh eliminasinya 6 jam.4. Metabolism: berlangsung cepat. Metabolism oksidatif primakuin menghasilkan 3 macam metabolit utama pada manusia dan merupakan metabolit yang tidak toksik, sehingga metabolit lain memiliki aktivitas hemolitik yang lebih besar dari primakuin.5. Ekskresi: hanya sebagian kecil dari dosis yang dberikan yang diekskresi ke urine dalam bentuk asal.C. Efek samping: 1. Yang paling berat adalah anemia hemolitik akut pada pasien yang mengalami defisiensi enzim glukosa 6-fosfat dehidrogenase (g6pd).2. Dengandesis yang lebih tinggi dapat timbul spasme usus dan gangguan lambung. Dosis yang lebih tinggi lagi dapat menyebabkan sianosis.D. Kontra indikasi: 1. Pada pasien sistemik yang berat yang cenderung mengalami granulositopenia misalnya arthritis rheumatoid dan lupus eritematosus.2. Tidak dianjurkan diberikan bersamaan dengan obat lain yang dapat menimbulkan hemolisis dan obat yang dapat menyebabkan depresi sumsum tulang.3. Tidak diberikan pada wanita hamil.

d. Kina dan Alkaloid sinkoma1. Kina dan kuinidin serta sinkonin dan sinkonidin2. Kuinidin 2 kali lebih kuat dari pada kina, kekuatan 2 alkaloid lainnya hanya setengah dari kina.3. Kuinidin sebagai antimalaria lebih kuat dari kina, tetapi juga lebih toksik.A. Farmakodinamik: 1. Kina beserta pirimetamin dan sufadoksin masih merupakan regimen terpilih untuk plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin.2. Kina terutama berefek skizontosid darah dan juga berefek gametosid terhadap plasmodium vivax dan plasmodium malariae.3. Untuk terapi supresi dan serangan klinik, obat ini lebih toksik dan kurang efektif dibanding dengankan dengan klorokuin.4. Mekanisme kerja : bekerja didalam organel (vakuol makanan) plasmodium falciparum melalui penghambatan aktivitas heme polymerase, sehingga terjadi penumpukan substrat yang bersifat sitotoksik yaitu heme.B. Farmakokinetik1. Absorbs: baik terutama melalui usus halus bagian atas.2. Kadar puncak dalam plasma dicapai dalam 1-3 jam setelah suatu dosis tunggal.3. Distribusi: luas, terutama ke hati dan melalui sawar uri, tetapi kurang ke paru, ginjal, dan limpa.4. Metabolism: didalam hati5. Ekskresi: hanya kira-kira 20% yang di ekskresi dalam bentuk utuh di urine6. Waktu paruh eliminasi kina pada orang sehat 11 jam, sedangkan pada pasien malariae berat 18 jam.C. Efek samping1. Dosis terapi kina dapat menyebabkan sinkonisme yang tidak terlalu memerlukan penghentian pengobatan. Gejalanya mirip salsilimus yaitu tinnitus, sakit kepala, gangguan pendengaran, pandangan kabur, diare, dan mual.2. Pada keracunan yang lebih berat terlihat gangguan gastrointestinal, saraf, kardiovaskular, dan kulit. Lebih lanjut lagi terjadi gangguan ssp, seperti bingung, gelisah, dan delirium. Pernapasan mula-mula dirangsang, lalu dihambat: kulit menjadi dingin dan sianosis: suhu kulit dan tekanan darah menurun: akhirnya pasien meninggal karna henti napas.3. Pada wanita hamil yang menderita malaria terjadi reaksi hipersensitivitas kina yang menyebabkan black water fever dengan gejala hemolisis berat, hemoglobinemia, dan hemoglobinurin.Indikasi: Untuk terapi malaria plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin.

1.10 PencegahanA. Berbasis Masyarakat1. Pola perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) masyarakat harus selalu ditingkatkan melalui penyuluhan kesehatan, pendidikan kesehatan, diskusi kelompok maupun melalui kampanye masal untuk mengurangi tempat sarang nyamuk (pemberantasan sarang nyamuk, PSN). Kegiatan ini meliputi menghilangkan genangan air kotor, diantaranya dengan mengalirkan air atau menimbun atau mengeringkan barang atau wadah yang memungkinkan sebagai tempat air tegenang.2. Menemukan dan mengobati penderita sedini mungkin akan sangat membantu mencegah penularan3. melakukan penyemprotan melalui kajian mendalam tentang bionomic anopheles seperti waktu kebiasaan menggigit jarak terbang, dan resistensi terhadap insektisida.B. Berbasis Pribadi1. Pencegahan gigitan nyamuk, antara lain:I. Tidak keluar rumag antara senja dan malam hari, bila terpaksa keluar, sebaiknya mengenakan kemeja dan celana panjang berwarna terang karena nyamuk lebih menyukai warna gelapII. Menggunakan repelan yang mengandung dimetilftalat atau zat antinyamuk lainnyaIII. Membuat konstruksi rumah tahan nyamuk dengan memasang kasa antinyamuk pada ventilasi pintu dan jendelaIV. Menggunakan kelambu yang mengandung insektisidaV. Menyemprot kamar dengan obat nyamuk atau menggunakan obat nyamuk bakar2. Pengobatan profilaksis bila akan memasuki daerah endemic meliputi:a) Pada daerah dimana Plasmodium nya masih sensitive terhadap klorokuin diberikan klorokuin, diberikan klorokuin 300mg basa atau 500mg klorokuin fosfat untuk orang dewasa, seeminggu 1 tablet, dimulai 1 minggu sebelum masuk daerah sampai 4 minggu setelah meninggalkan tempat tersebutb) Pada daerah dengan resitensi klorokuin, pasien memerlukan pengobatan supersif, yaitu dengan meflokuin 5 mh/kgBB/minggu atau doksisiklin 100mg/hari atau sulfadoksin 500 mg/prinetamin 25 mg (Suldox), 3 tablet sekali minum3. pencegahan dan pengobatan malaria pada wanita hamil meliputi: Klorokuin, bukan kontraindikasi Profilaksis dengan klorokuin 5 mg/kgBB/minggu dan proguanil 3 mg/kgBB/hari untuk daerah yang masih sensitive klorokuin Meflokuin 5mg/kgBB/minggu diberikan pada bulan keempat kehamilan untuk daerah dimana plasmodiumnya resisten terhadap klorokuin Profilaksis dengan doksisiklin tidak diperbolehkan4. Informasi tentang donor darah. Calon donor yang dating ke daerah endemic dan berasal dari daerah nonendemik serta tidak menunjukkan keluhan gejala klinis malaria, boleh mendonorkan darahnya selama 6bulan sejak dia datang calon donor tersebut, apabila telah diberi pengobatan profilaksis malaria dan telah menetap didaerah itu 6 bulan atau lebih serta tidak menunjukkan gejala klinis, maka diperbolehkan menjadi donor selama 3 tahun. Banyak penelitian melaporkan bahwa donor dari daerah endemic malaria merupakan sumber infeksi

1.11 PrognosisMalaria vivaks prognosis biasanya baik, tidak menyebabkan kematian. Jika tidak mendapat pengobatan, serangan pertama dapat berlangsung selama dua bulan atau lebih. Malaria malariae jika tidak diobati maka infeksi dapat berlangsung sangat lama. Malaria ovale dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan. Malaria falciparum dapat menimbulkan komplikasi yang menyebabkan kematian

1.12 EpidemiologiPada Negara beriklim dingin sudah tidak ditemukan lagi daerah endemic malaria. Namun, demikian malaria masih merupakan persoalan kesehatan yang besar di daerah tropis dan subtropics seperti di Brasil, Asia Tenggara, dan seluruh Sub-Sahara Afrika.Di Indonesia, malaria ditemukan hamper di semua wilayah. Pada tahun 1996 ditemukan kasus malaria di Jawa-Bali dengan jumlah penderita sebanyak 2.341.402 orang.(Widoyono,2005)Tempat perkembang biakkan vector

Anopheles Aconitus1. Vektor jenis Anopheles aconitus betina paling sering menghisap darah ternak dibandingkan darah manusia. Perkembangan vektor jenis ini sangat erat hubungannya dengan lingkungan dimana kandang ternak yang ditempatkan satu atap dengan rumah penduduk. 2. Vektor Aconims biasanya aktif mengigit pada waktu malam hari, hampir 80% dari vektor ini bisa dijumpai diluar rumah penduduk. Nyamuk ini biasanya suka hinggap didaerah-daerah yang lembab. Seperti dipinggir-pinggir parit, tebing sungai, dekat air yang selalu basah dan lembab. 3. Tempat perindukan vektor Aconitus terutama didaerah pesawahan dan saluran irigasi.. Selain disawah, jentik nyamuk ini ditemukan pula ditepi sungai yang airnya mengalir perlahan dan kolam air tawar.

Anopheles Sundaicus1. Vektor jenis ini umumnya lebih sering menghisap darah manusia dari pada darah binatang. Nyamuk ini aktif menggigit sepanjang malam. Perilaku istirahat nyamuk ini sangat berbeda antara lokasi yang satu dengan lokasi yang lain.2. Jarak terbang Anopheles Sundaicus betina cukup jauh. Pada musim densitas tinggi, masih dijumpai nyamuk betina dalam jumlah cukup banyak disuatu tempat yang berjarak kurang lebih 3 KM dari tempat perindukan nyamuk tersebut . 3. Vektor Anopheles Sundaicus biasanya berkembang biak di air payau, yaitu campuran antara air tawar dan air asin, dengan kadar garam optimum antara 12% -18%. Penyebaran jentik ditempat perindukan tidak merata dipermukaan air, tetapi terkumpul ditempat-tempat tertutup seperti diantara tanaman air yang mengapung, sampah dan rumput - rumput dipinggir Sungai atau pun parit.

Anopheles Maculatus1. Vektor Anopheles Maculatus betina lebih sering menghisap darah binatang daripada darah manusia. Vektor jenis ini aktif mencari darah pada malam hari. 2. Nyamuk ini berkembang biak di daerah pegunungan. Dimana tempat perindukan yang spesifik vektor Anopheles Maculatus adalah di sungai yang kecil dengan air jernih, mata air yang mendapat sinar matahari langsung. Di kolam dengan air jernih juga ditemukan jentik nyamuk ini, meskipun densitasnya rendah. Densitas Anopheles Maculatus tinggi pada musim kemarau, sedangkan pada musim hujan vektor jenis ini agak berkurang karena tempat perindukan hanyut terbawa banjir

Anopheles Barbirostris1. Vektor Anopheles Barbirotris jarang dijumpai menggigit orang tetapi lebih sering dijumpai menggigit binatang peliharaan. Sedangkan pada daerah Sulawesi, Nusa Tenggara Timur dan Timor- Timur nyamuk ini lebih sering menggigit manusia daripada binatang. Jenis nyamuk ini biasanya mencari darah pada waktu malam.2. Pada siang hari nyamuk jenis ini hanya sedikit yang dapat ditangkap, didalam rumah penduduk, karena tempat istirahat nyamuk ini adalah di alam terbuka. paling sering hinggap pada pohon-pohon seperti pahon kopi, nenas dan tanaman perdu disekitar rumah. Tempat berkembang biak (Perindukan) vektor ini biasanya di sawah-sawah dengan saluran irigasinya kolam dan rawa-rawa. Penyebaran nyamuk jenis ini mempunyai hubungan cukup kuat dengan curah hujan disuatu daerah. Dari pengamatan yang dilakukan didaerah Sulawesi Tenggara vektor Anopheles Barbirotris ini paling tinggi jumlahnya pada bulan Juni. ( Depkes RI, 2006 )