WRAP UP SKENARIO 3

BLOK INFEKSI DAN PENYAKIT TROPIK

“MENGGIGIL DISERTAI DEMAM”

Kelompok : B9

Ketua : Tegar Maulana (1102014261)

Sekretaris : Rani Dwi Ningtias (1102014220)

Anggota : Mutammima Rizqiyani (1102014173)

Nabil Dhiya Ulhak (1102014177)

Nora Saputri (1102014197)

Siti Alya Zafira (1102014251)

Vrischika Alessandra Benedi (1102014276)

Wahidin Nawawi (1102014277)

Putri Pratiwi Merdekawati (1102013233)

Rian Nurdiansyah (1102013249)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI

Jalan. Letjen Suprapto, Cempaka Putih, Jakarta 10510

Telp. 62.21.4244574 Fax. 62.21. 4244574

1

DAFTAR ISI

SKENARIO...............................................................................................................................3

KATA SULIT............................................................................................................................4

PERTANYAAN.........................................................................................................................4

JAWABAN................................................................................................................................4

HIPOTESIS................................................................................................................................5

SASARAN BELAJAR...............................................................................................................6

LO 1. Memahami dan Menjelaskan tentang Plasmodium......................................................7

LO 2. Memahami dan Menjelaskan tentang Vektor Malaria...............................................10

LO 3. Memahami dan Menjelaskan tentang Malaria...........................................................17

DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................38

2

SKENARIO

Menggigil disertai demam

Tn C, laki-laki, 35 tahun dating ke Poliklinik dengan keluhan utama demam sejak satu

minggu lalu. Demam dirasakan setiap dua hari sekali. Setiap kali demam didahului menggigil

dan diakhiri dengan berkeringat. Setelah demam dapat pulih seperti biasa. Pasien baru

kembali dari melakukan studi lapangan di Sumatera Selatan selama dua minggu. Setelah

melakukan pemeriksaan sediaan hapus darah tepi, dokter mengatakan pasien terinfeksi

Plasmodium vivax.

3

KATA SULIT1. Menggigil : Gemetar, kontraksi yang tidak disadari, tidak bisa dibuat-buat disertai

dengan demam dan kulit pucat

2. Plasmodium vivax : Protozoa parasit dan patogen pada manusia yang menyebabkan

penyakit malaria vivax (malaria tersiana)

3. Pemeriksaan apus darah tepi : Sarana untuk menilai berbagai unsur darah perifer yaitu

eritrosit, trombosit dan leukosit (morfologi dan jumlah) serta identifikasi spesies pada

kasus malaria menggunakan pewarnaan Giemsa

PERTANYAAN1. Kenapa pada scenario demam terjadi setiap dua hari sekali?

2. Kenapa demam disertai menggigil?

3. Kenapa demam dirasakan setelah pulang dari Sumatra Selatan?

4. Mengapa dokter mengatakan bahwa pasien terinfeksi Plasmodium vivax setelah

pemeriksaan apus darah tepi?

5. Apa yang menjadi hospes definitif dan hospes perantara Plasmodium vivax?

6. Bagaimana keseimbangan antara agent, host dan environment dalam kasus malaria?

JAWABAN1. Karena daur eritrosit pada Plasmodium vivax terjadi selama 48 jam

2. Menggigil adalah respon karena terjadi serangan primer yaitu keadaan berakhirnya

masa inkubasi dan mulai terjadi serangan paroksismal.

Stadium pada malaria vivax:

- Stadium menggigil selama 15 menit-1 jam

- Stadium puncak demam

- Stadium berkeringat

3. Karena Sumatra Selatan termasuk daerah endemis malaria vivax

4. Karena dokter menemukan parasit Plasmodium vivax di eritrosit pasien yang

membesar pada tahap tropizoit, skizon atau merozoit

5. Hospes definitifnya nyamuk Anopheles betina sedangkan hospes perantara manusia

6. Manifestasi klinis pada malaria tergantung pada imunitas penderita, umur penderita

dan tingginya transmisi infeksi malaria. Berat/ringannya infeksi dipengaruhi oleh

jenis plasmodium, daerah asal infeksi.

4

HIPOTESIS

Plasmodium vivax adalah parasit patogen pada manusia yang endemis di daerah

tropik seperti Sumatra Selatan. Hospes definitif parasit ini adalah nyamuk Anopheles betina

(siklus hidup seksual) dan hospes perantaranya adalah manusia (siklus hidup aseksual).

Dalam tubuh manusia P.vivax melewati daur eritrosit selama 48 jam yang menyebabkan

manifestasi stadium menggigil, stadium puncak demam lalu stadium berkeringat. Dengan

anamnesis yang baik, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan apus darah tepi, dokter

mendiagnosis pasien terkena penyakit malaria vivax.

5

SASARAN BELAJAR

LO 1. Memahami dan Menjelaskan tentang Plasmodium

1.1 Definisi Plasmodium

1.2 Morfologi Plasmodium

1.3 Daur hidup Plasmodium

LO 2. Memahami dan Menjelaskan tentang Vektor Malaria

2.1 Definisi dan klasifikasi vektor malaria

2.2 Morfologi vektor malaria

2.3 Daur hidup vektor malaria

2.4 Sifat dan perilaku vektor malaria

2.5 Pengendalian vektor malaria

LO 3. Memahami dan Menjelaskan tentang Malaria

3.1 Definisi malaria

3.2 Etiologi malaria

3.3 Epidemiologi malaria

3.4 Patogenesis malaria

3.5 Manifestasi klinis malaria

3.6 Pemeriksaan kasus malaria

3.6.1 Anamnesis

3.6.2 Pemeriksaan fisik

3.6.3 Pemeriksaan penunjang

3.7 Diagnosis dan diagnosis banding

3.8 Komplikasi

3.9 Tatalaksana dan pencegahan

3.10 Prognosis

6

LO 1. Memahami dan Menjelaskan tentang Plasmodium1.1 Definisi Plasmodium

Plasmodium adalah genus sporozoa yang bersifat parasit pada sel darah merah hewan dan manusia. Plasmodium vivax adalah jenis plasmodium yang menyebabkan penyakit malaria vivax yang juga disebut malaria tersiana. Plasmodium falcifarum menyebabkan penyakit malaria falcifarum atau disebut juga malaria tropica. Plasmodium malariae menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae. Plasmodium ovale, jenis ini jarang sekali dijumpai, umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat, menyebabkan malaria ovale.Taksonomi dari Plasmodium

Kingdom : ProtistaKelompok : Protozoa Phylum : ApicomplexaKelas : CoccidiaOrdo : EucococidioridaFamily : PlasmodidaeGenus : Plasmodium sp.

Terdapat 4 spesies: Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium malariae Plasmodium ovale

1.2 Morfologi Plasmodium1. Plasmodium vivax

Pada trofozid muda terdapat bentuk cincin, eritrosit membesar, dan mulai tampak titik schuffner.Pada trofozoid tua sitoplasma berbentuk ameboid, titik schuffner jelas.Pada skizon muda, inti membelah 4-8 skizon matang inti membelah 12-24 buah, dan pigmen kuning tengguli.Pada makrogametosit bulat, sitoplasma berwarna biru, initi kecil, padat berwarna merah.Pada mikrogametosit bulat, sitoplasma pucat, biru kelabu inti pucat.Plasmodium vivax menyebabkan malaria tertiana (malaria tertiana begigna).

2. Plasmodium falciparum :Trofozoid muda (bentuk cincin) eritrosit tidak membesar dan terdapat titik maurer.Hanya ada satu parasit dalam sebuah eritrosit.Pada trofozid (multipel) terdapat lebih dari satu parasit dalam sebuah eritrosit.Skizon muda jumlah inti 2-6, pigmen sudah menggumpal warna hitam.Skizon matang inti membelah 8-24.Makrogametosit bentuk pisang, agak lonjong, plasma biru, inti padat kecil, pigmen di sekitar inti.Mikrogametosit bentuk sosis, plasma pucat, merah muda, inti tidak padat, pigmen tersebar.Plasmodium falciparum menyebabkan malaria topika (malaria tertiana maligna)

3. Plasmodium malariae :Stadium trofozoid muda dalam darah tepi tidak berbeda dengan plasmodium vivax, meskipun sitoplasmanya lebih tebal dan pada pulasan giemza lebih gelap.Trofozoid yang lebih tua bila membulat besarnya setengah eritrosit.Pada sediaan darah tipis, stadium trofozoid dapat melintang di sepanjang sel darah merah dan membentuk seperti pita.Skizon dengan enam hingga dua belas merozoit yang biasanya tersusun dengan konfigurasi rosette.Plasmodium malariae menyebabkan malaria quartana pada manusia.

7

4. Plasmodium Ovale :Plasmodium yang terutama ditemukan di Afrika timur dan tengah.Trofozoid muda berukuran kira-kira 2 mikron (1/3 eritrosit).titik schufner terbentuk saat dini dan tampak jelas. stadium trofozoid berbentuk bulat dan kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar tetapi tidak sekasar pigmen P.malariae.pada stadium ini eritrosit agak membesar dan sebagian besar berbentuk lonjong.Stadium gamettosit betina  bentuk bulat.puna inti kecilkompak dan sitoplasma warna biru.gametosit jantan punya inti difus.sitoplasma warna pucat kemerah-merahan berbentuk bulat.Plasmodium ovale menyebabkan malaria ovale.

Gambar 1. Morfologi Plasmodium

1.3 Daur hidup PlasmodiumSecara teknis, sebagi hospes definitif dari Plasmodium sp adalah hewan invertebrata

yaitu nyamuk Anopheles betina karena reproduksi sexual terjadi disini. Sedangkan reproduksi asexual terjadi pada hospes vertebrata termasuk manusia disini disebut hospes intermediet. Tetapi yang perlu diperhatikan bahwa gametosit terbentuk dalam darah vertebrata dan fertilisasi terjadi di dalam lambung nyamuk.

Siklus Pada ManusiaPada waktu nyamuk anopheles infektif mengisap darah manusia, sporozoit yang berada

dalam kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darahselama kurang lebih 30 menit. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hatidan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yangterdiri dari 10.000 sampai 30.000 merozoit hati. Siklus ini disebut sikluseksoeritrositer yang berlangsung selama kurang lebih 2 minggu. Pada P. vivak dan P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon,tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoittersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh).

Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke dalam peredaran darah dan menginfeksi sela darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut

8

berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30merozoit). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksisel darah merah lainnya. Siklus inilah yang disebut dengan siklus eritrositer.Setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang meninfeksi sel darahmerah dan membentuk stadium seksual yaitu gametosit jantan dan betina.

Siklus Pada Nyamuk Anopheles BetinaApabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di

dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan gamet betina melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot ini akan berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Di luas dinding lambung nyamuk ookinetakan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit yang nantinya akan bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia.

Masa inkubasi atau rentang waktu yang diperlukan mulai dari sporozoit masuk ke tubuh manusia sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengandemam bervariasi, tergantung dari spesies Plasmodium. Sedangkan masa prepatenatau rentang waktu mulai dari sporozoit masuk sampai parasit dapat dideteksidalam darah dengan pemeriksaan mikroskopik.

Gambar 2. Siklus Hidup Plamodium

Perbedaan Plasmodium falciparum

Plasmodium vivax

Plasmodium ovale

Plasmodium malariae

Bentuk eritrosit tetap Membesar lonjong membesarDaur praeritrosit 5-6 hari 8 hari 9 hari 10-15 hariTitik-titik eritrosit

Maurer Schuffner Schuffner(James)

Ziemann

Pigmen Hitam Kuning tengguli

Tengguli tua Tengguli hitam

9

Hipnozoit - + + -Pola demam Tertiana, sub

tertianaTertian tertiana kuartana

Keparahan 24% 22% Sangat jarang Sangat jarangDaur Eritrosit 48 jam 48 jam 50 jam 72 jamSkizon Hati 60 mikron 45 mikron 50 mikron 72 mikronEritrosit yang dihinggapi Muda dan normosit

Retikulosit dan normosit

Retikulosit dan normosit muda

Normosit

Jumlah Merozoit Hati

40.000 10.000 15.000 15.000

Jumlah merozoit eritrosit

8-24 12-18 8-10 8

Jumlah merozoit eritrosit

8-24 12-18 8-10 8

LO 2. Memahami dan Menjelaskan tentang Vektor Malaria2.1 Definisi dan klasifikasi vektor malaria

Nyamuk anophelini yang berperan sebagai vektor malaria hanyalah genus Anopheles. Di seluruh dunia, genus Anopheles jumlahnya ± 2000 spesies, 60 spesies di antaranya sebagai vektor malaria. Jumlah nyamuk anophelini di Indonesia ± 80 spesies dan 16 spesies telah dibuktikan berperan sebagai vektor malaria, yang berbeda-beda dari satu daerah ke daerah lain bergantung pada bermacam-macam faktor, seperti penyebaran geografik, iklim dan tempat perindukan.Anopheles

Urutan penggolongan klasifikasi nyamuk Anopheles seperti binatang lainnya adalah sebagai berikut :

Phylum : ArthropodaClassis : Hexapoda / InsectaSub Classis : PterigotaOrdo : DipteraFamilia : Culicidae Sub Famili : Anophellinae Genus : Anopheles

Ada beberapa spesies Anopheles yang penting sebagai vektor malaria di Indonesia antara lain :

a) Anopheles sundauicus Spesies ini terdapat di Sumatra, Kalimantan, Jawa, Sulawesi, dan Bali. Jentiknya ditemukan pada air payau yang biasanya terdapat tumbuh–tumbuhan enteromopha, chetomorpha dengan kadar garam adalah 1,2 sampai 1,8 %. Di Sumatra jentik ditemukan pada air tawar seperti di Mandailing dengan ketinggian 210 meter dari permukaan air laut dan Danau Toba pada ketinggian 1000 meter.

b) Anopheles aconitus

10

Di Indonesia nyamuk ini terdapat hampir di seluruh kepulauan, kecuali Maluku dan Irian. Biasanya terdapat dijumpai di dataran rendah tetapi lebih banyak di daerah kaki gunung pada ketinggian 400–1000 meter dengan persawahan bertingkat. Nyamuk ini merupakan vektor pada daerah–daerah tertentu di Indonesia, terutama di Tapanuli, Jawa Barat, Jawa Tengah, dan Bali.

c) Anopheles barbirostris Spesies ini terdapat di seluruh Indonesia, baik di dataran tinggi maupun di dataran rendah. Jentik biasanya terdapat dalam air yang jernih, alirannya tidak begitu cepat, ada tumbuh–tumbuhan air dan pada tempat yang agak teduh seperti pada tempat yang agak teduh seperti pada sawah dan parit.

d) Anopheles kochi Spesies ini terdapat diseluruh Indonesia, kecuali Irian. Jentik biasanya ditemukan pada tempat perindukan terbuka seperti genangan air, bekas tapak kaki kerbau, kubangan, dan sawah yang siap ditanami.

e) Anopheles maculatusPenyebaran spesies ini di Indonesia sangat luas, kecuali di Maluku dan Irian. Spesies ini terdapat didaerah pengunungan sampai ketinggian 1600 meter diatas permukaan air laut. Jentik ditemukan pada air yang jernih dan banyak kena sinar matahari.

f) Anopheles subpictusSepesies ini terdapat di seluruh wilayah Indonesia. Nyamuk ini dapat dibedakan menjadi dua spesies yaitu :

1. Anopheles subpictus subpictus. Jentik ditemukan di dataran rendah, kadang–kadang ditemukan dalam air payau dengan kadar garam tinggi.

2. Anopheles subpictus malayensis. Spesies ini ditemukan pada dataran rendah sampai dataran tinggi. Jentik ditemukan pada air tawar, pada kolam yang penuh dengan rumput pada selokan dan parit.

g) Anopheles balabacensisSpesies ini terdapat di Purwakarta, Jawa Barat, Balikpapan, Kalimantan Timur, Kalimantan Selatan. Jentik ditemukan pada genangan air bekas tapak binatang, pada kubangan bekas roda dan pada parit yang aliran airnya terhenti.

NO VEKTORTEMPAT PERINDUKAN LARVA

PERILAKU NYAMUK DEWASA

1 An.sundaicus

Muara sungai yang dangkal pada musim kemarau, tambak ikan yang kurang terpelihara, parit- parit di sepanjang pantai bekas galian yang terisi air payau, tempat penggaraman (Bali) di air tawar (kaltim dan Sum)

Antropofilik > zoofilik; mengigit sepanjang malamTit: di dalam dan di luar rumah

2 An. Aconitus

Persawahan dengan saluran irigasi, tepi sungai pada musim kemarau, kolam ikan dengan tanaman rumput di tepinya

Zoofilik > antropofilikeksofagik mengigit di waktu senja sampai dengan dini hariTit: di luar rumah (pit traps)

3 An. Subpictus Kumpulan air yang permanan/ sementara, celah tanah bekas kaki bnatang, tambak ikan dan

Ntropofilik > zoofilikMengigit di waktu malamTit: di dalam dan di luar

11

bekas galian di pantai (pantai utara pulau jawa)

rumah (kandang)

4 An. BarbirostisSawah dan saluran irigasi, kolam, rawa, mata air, sumur dan lain- lain

Antropofilik (sul & NT) zoofilik (jawa & sumatera) eksofagik > endofagikMengigit malamTit: di luar rumah (pada tanaman)

5. An. Balanbacensis

Bekas roda yang tergenang air, air, bekas jejak kaki binatang yang berlumpur yang berair, tepi sungai pada musim kemarau, kolam atau kali yang berbatu di hutan atau daerah pedalaman

Antropofilik < zoofilik endofilik mengigit malamTit: di luar rumah (di sekitar kandang)

6. An. LetiferAir tergenang (tahan hidup ditempat asam) terutama dataran pinggir pantai

Antropofilik > zoofilikTit: bagian bawah atap di luar rumah

7. An. Farauti

Kebun kangkung, kolam, genangan air dalam perahu, genangan air hujan, rawa- rawa dan saluran air

Antropofilik > zoofilikEksofagikmengigit malamTit: di dalam dan diluar rumah

8. An. punctulatus

Air di tempat terbuka dan terkena sinar matahari, pantai (pada musim penghujan), tepi sungai

Antrofopolik > zoofilikMengigit malamTit: di dalam rumah

9. An. Lodlowi Sungai di daerah pergunungan Antropofilik >> zoofilik

10. An. Koliensis

Bekas jejak roda kendaraan, lubang- lubang di tanah yang berisi air, saluran- saluran, kolam, kebun kangkung dan rawa- rwa tertutup

Antropofilik >> zoofilikMengigit malamTit: di dalam rumah

11. An. NigerrimusSawah, kolam dan rawa yang ada tanaman air

Zoofilik > antropofilikMengigit pada senja- malamTit: di luar rumah (kandang)

12. An. SinensisSawah, kolam dan rawa yang ada tanaman air

Zoofilik > antropofilikMengigit pada senja- malamTit: di luar rumah (kandang)

13. An. FlavirostisSungai dan mata air terutama apabila bagian tepinya berumput

Zoofilik > antropofilikTit: belum ada laporan

14. An. KarwariAir tawar yang jernih yang terkena sinar matahari, di daerah pergunungan

Zoofilik > antropofilikTit: di luar rumah

15. An. Maculatus Mata air dan sungai dengan air Zoofilik > antropofilik

12

jernih yang mengalir lambat di daerah pergunungan dan perkebunan teh (di jawa)

Mengigit malamTit: di luar rumah (sekitar kandang)

16. An. Bancrofti

Danau dangan tumbuhan bakung, air rawa yang tergenang dan rawa dengan tumbuhan pakis

Zoofilik > antropofilikTit: belum jelas

17 An. barbumbrosus

Di pinggir sungai yang terlindung dengan air yang mengalir lambat dekat hutan di dataran tinggi

Bionomiknya belum banyak dipelajari antropofiliknya

2.2 Morfologi vektor malaria

Morfologi nyamuk anophelini berbeda jika dibandingkan dengan culicini. Telur anophelini yang diletakkan satu per satu di atas permukaan air berbentuk seperti perahu yang bagian bawahnya konveks, bagian atasnya konkaf dan mempunyai sepasang pelampung yang terletak pada sebelah lateral. Larva anophelini tampak mengapung sejajar dengan permukaan air, mempunyai bagian-bagian badan yang bentuknya khas, yaitu spirakel pada bagian posterior abdomen, tergal plate pada bagian tengah sebelah dorsal abdomen dan sepasang bulu palma pada bagian lateral abdomen. Pupa mempunyai tabung pernapasan (respiratory trumpet) yang bentuknya lebar dan pendek; digunakan untuk mengambil O2 dari udara.

Pada nyamuk dewasa palpus nyamuk jantan dan betina mempunyai panjang hampir sama dengan panjang probosisnya. Perbedaannya adalah pada nyamuk jantan ruas palpus bagian apikal berbentuk gada (club form), sedangkan pada nyamuk betina ruas tersebut mengecil. Sayap pada bagian pinggir (kosta dan vena I) ditumbuhi sisik-sisik sayap yang berkelompok membentuk gambaran belang-belang hitam dan putih. Selain itu, bagian ujung sisik sayap membentuk lengkung (tumpul). Bagian posterior abdomen tidak seruncing nyamuk Aedes dan tidak setumpul nyamuk Mansonia, tetapi sedikit melancip.

Gambar 3. Morfologi Vektor

13

Gambar 4. Morfologi vektor

2.3 Daur hidup vektor malaria

Siklus hidup anopheles terdiri dari empat stadium, yaitu telur, jentik, kepompong, dan dewasa. Stadium telur, jentik, dan kepompong berada di air, sedangkan stadium dewasa terbang bebas di udara. Telur diletakan satu persatu atau saling berlekatan pada ujungnya di permukaan air dan berpelampung. Jentik berenang bebas di air, tanpa corong udara, mempunyai rambut rambut berbentuk kipas. Posisi jentik saat istirahat sejajat dengan permukaan air. Jentik banyak dijumpai pada genangan air yang tidak terlalu kotor, seperti rawa, sawah, lading, lagun, dan sebagainya. Jentik akan tumbuh menjadi kepompong yang tidak makan. Siklus hidup dari telur sampai menjadi dewasa berlangsung antara 3-4 minggu.

Seperti semua nyamuk, anophelini melalui empat tahapan dalam siklus hidup mereka yaitu: telur, larva, pupa, dan dewasa. Tiga tahap pertama terjadi di perairan dan proses berlangsung selama 5-14 hari, tergantung pada spesies dan suhu lingkungan. Tahap dewasa adalah ketika nyamuk Anopheles betina bertindak sebagai vektor malaria. Betina dewasa dapat hidup sampai satu bulan (atau lebih di penangkaran) tetapi kebanyakan mungkin tidak hidup lebih dari 1-2 minggu di alam.

TelurBetina dewasa dapat bertelur sebanyak 50-200 butir telur. Telur diletakkan secara tunggal langsung di atas air dan mengapung di atas air. Telur tidak tahan terhadap kekeringan dan menetas dalam waktu 2-3 hari, meskipun penetasan bisa memakan waktu hingga 2-3 minggu di daerah beriklim dingin.

14

LarvaLarva nyamuk memiliki kepala yang berkembang baik dengan sikat mulut digunakan untuk makan, sebuah thorax besar, dan perut tersegmentasi. Mereka tidak memiliki kaki. Berbeda dengan nyamuk lain, larva Anopheles tidak memiliki siphon pernapasan dan oleh karena itu mereka akan memposisikan dirinya sejajar dengan permukaan air untuk bernapas menggunakan spirakel yang terletak pada segmen perut ke-8. Larva menghabiskan sebagian besar waktu mereka makan pada ganggang, bakteri, dan mikroorganisme lain dalam permukaan air. Mereka menyelam di bawah permukaan hanya ketika terganggu. Larva dapat hidup di berbagai habitat tetapi sebagian besar spesies lebih menyukai air bersih, air yang tidak tercemar. Larva nyamuk Anopheles dapat ditemukan di air tawar atau air asin rawa-rawa, hutan bakau, sawah, parit berumput, tepi sungai dan sungai, dan genagan hujan sementara. Banyak spesies lebih memilih habitat dengan vegetasi. Beberapa lebih suka habitat yang tidak memiliki vegetasi. Beberapa berkembang biak di air yang terbuka, terpapar cahaya matahari. Tetapi sebagian lebih menyukai tempat yang tertutup dan redup.

PupaPupa berbentuk koma bila dilihat dari samping. Kepala dan dada bergabung ke cephalothorax dengan perut melengkung. Sama seperti larva, pupa harus muncul ke permukaan untuk bernapas, mereka bernapas melalui sepasang terompet pernafasan pada cephalothorax. Durasi dari telur hingga dewasa bervariasi antara spesies dan sangat dipengaruhi oleh suhu lingkungan. Nyamuk dapat berkembang dari telur hingga dewasa hanya dalam 5 hari tetapi biasanya dalam 10-14 hari dalam kondisi tropis.

DewasaSeperti nyamuk lainnya anopheles memiliki badan yang ramping seperti nyamuk lainnya. Kepalanya terspesialisasi untuk menangkap sensor dan makan. Kepala anopheles terdiri dari mata dan antenna bersegmen yang panjang. Antenna penting untuk mendeteksi host dan tempat untuk bertelur dimana anopeheles betina bertelur. Kepalanya juga terditri dari proboscis yang digunakan untuk makan dan dua buah palpi. Bagian thorax terspesialisasi untuk pergerakan. Terdapat tiga pasang kaki dan sepasang sayap yang terdapat pada thorax. Abdomen terspesialisasi untuk pencernaan makanan dan pematangan telur. Badan yang bersegmen ini akan membesar ketika anopheles betina menghisap darah. Darah akan dicerna sebagai sumber protein yang akan digunakan untuk produksi telur yang perlahan lahan akan memenuhi abdomen. Sementara untuk anopheles jantan akan memakan nectar dan sumber gula lainnya. Nyamuk dewasa biasanya tidak akan hidup lebih lama dari 1-2 minggu. Kesempatan untuk bertahan hidup tergantung pada suhu dan kelembapan.

2.4 Sifat dan perilaku vektor malaria

a. Perilaku Mencari DarahPerilaku mencari darah nyamuk dapat ditinjau dari beberapa segi yaitu: 1. Perilaku mencari darah dikaitkan dengan waktu. Nyamuk anopheles pada umumnya

aktif mencari darah pada waktu malarn hari. apabila dipelajari dengan teliti. ternyata tiap spesies mempunyai sifat yang tertentu, ada spesies yang aktif mulai senja hingga menjelang tengah malam dan sampai pagi hari.

2. Perilaku mencari darah dikaitkan dengan tempat apabila dengan metode yang sama kita adakan. Penangkapan nyarnuk didalam dan di luar rumah maka dari hasil penangkapan tersebut dapat diketahui ada dua golongan nyamuk, yaitu: eksofagik yang lebih senang mencari darah diluar rumah dan endofagik yang lebih senang mencari darah didalam rumah.

15

3. Perilaku mencari darah dikaitkan dengan sumber darah. Berdasarkan macam darah yang disenangi, kita dapat membedakan atas: antropofilik apabila lebih senang darah manusia, dan zoofilik apabila nyamuk lebih senang menghisap darah binatang dan golongan yang tidak mempunyai pilihan tertentu.

4. Frekuensi menggigit, telah diketahui bahwa nyamuk betina biasanya hanya kawin satu kali selama hidupnya Untuk mempertahankan dan memperbanyak keturunannya, nyamuk betina hanya memerlukan darah untuk proses pertumbuhan telurnya. Tiap sekian hari sekali nyamuk akan mencari darah. Interval tersebut tergantung pada species, dan dipengaruhi oleh temperatur dan kelembaban, dan disebut siklus gonotrofik. Untuk iklim Indonesia memerlukan waktu antara 48-96 jam.

b. Perilaku Istirahat.

Istirahat bagi nyamuk mempunyai 2 macam artinya: istirahat yang sebenarnya selama waktu menunggu proses perkembangan telur dan istirahat sementara yaitu pada waktu nyamuk sedang aktif mencari darah. Meskipun pada umumnya nyamuk memilih tempat yang teduh, lembab dan aman untuk beristirahat tetapi 27apabila diteliti lebih lanjut tiap species ternyata mempunyai perilaku yang berbeda-beda. Ada spesies yang halnya hinggap tempat-tempat dekat dengan tanah (An. Aconitus) tetapi ada pula species yang hinggap di tempat-tempat yang cukup tinggi (An. Sundaicus). Pada waktu malam ada nyamuk yang masuk kedalam rumah hanya untuk menghisap darah orang dan kemudian langsung keluar. Ada pula yang baik sebelum maupun sesudah menghisap darah orang akan hinggap pada dindinguntuk beristirahat. c. Perilaku Berkembang Biak.

Nyamuk Anopheles betina mempunyai kemampuan memilih tempat perindukan atau tempat untuk berkembang biak yang sesuai dengan kesenangan dan kebutuhannya Ada species yang senang pada tempattempat yang kena sinar matahari langsung (an. Sundaicus), ada pula yang senang pada tempat-tempat teduh (An. Umrosus). Species yang satu berkembangdengan baik di air payau (campuran tawar dan air laut) misalnya (An. Aconitus) dan seterusnya Oleh karena perilaku berkembang biak ini sangat bervariasi, maka diperlukan suatu survai yang intensif untuk inventarisasi tempat perindukan, yang sangat diperlukan dalam program pemberantasan.

2.5 Pengendalian vektor malaria

Pengendalian vektor adalah salah satu cara atau strategi memutus rantai penularan malaria, mengurangi laju penularan dari vektor ke manusia, dengan mencegah dan atau mengurangi jumlah kontak nyamuk vektor-parasit-manusia.

Pengendalian LingkunganPengendalian dilakukan dengan cara mengelola lingkungan, yaitu memodifikasi atau memanipulasi lingkungan, sehingga terbentuk lingkungan yang tidak cocok yang dapat mencegah atau membatasi perkembangan vector.         

1. Modifikasi lingkunganCara ini paling aman terhadap lingkungan, yaitu tidak merusak keseimbangan alam dan tidak mencemari lingkungan, tetapi harus dilakukan terus menerus. Sebagai contoh misalnya pengaturan sistem irigasi, penimbunan tempat-tempat pembuangan sampah, pengaliran air yang menggenang menjadi kering, pengubahan rawa menjadi sawah, dan pengubahan hutan menjadi tempat pemukiman.

16

2. Manipulasi lingkunganCara ini berkaitan dengan pembersihan atau pemeliharaan sarana fisik yang telah ada supaya tidak berbentuk tempat perindukan. Sebagai contoh membersihkan tanaman air yang mengapung di danau seperti ganggang dan lumut yang dapat menyulitkan perkembangan nyamuk Anopheles.

Pengendalian MekanikCara pengendalian ini dilakukan dengan menggunakan alat yang langsung dapat membunuh, menangkap atau menghalau, menyisir, mengeluarkan serangga dari jaringan tubuh. Menggunakan baju pelindung, memasang kawat kasa di jendela merupakan cara untuk menghindarkan hubungan (kontak) antara manusia dan vector.

Pengendalian BiologiPengendalian biologi diaplikasikan dengan memperbanyak pemangsa dan parasit sebagai musuh alami bagi serangga, dapat dilakukan pengendalian serangga yang menjadi vector atau hospes perantara. Beberapa parasit dari golongan nematode, bakteri, protozoa, jamur dan virus dapat dipakai sebegai pengendali larva nyamuk. Artropoda juga dapat dipakai sebagai pengendali nyamuk dewasa. Predator atau pemangsa yang baik untuk pengendalian larva nyamuk terdiri dari beberapa jenis ikan, larva nyamuk yang berukuran lebih besar juga larva capung dan Crustacea. Sebagai contohnya adalah cacing Romanomermis iyengari dan Romanomermis culiciforax, merupakan dua spesies yang dapat digunakan untuk pengendalian biologi. Bakteri Bacillus thuringiensis telah banyak digunakan untuk mengendalikan larva Anopheles.

Pengendalian KimiaUntuk pengendalian ini digunakan bahan kimia yang berkhasiat membunuh serangga (insektisida) atau hanya untuk menghalau serangga saja (repellent). Sebagai contohnya adalah menuangkan solar atau minyak tanah di permukaan tempat perindukan sehingga larva tidak dapat mengambil oksigen dari udara, cara lain adalah penggunaan residual spray untuk nyamuk dewasa. Penggunaan larvasida berupa paris green, temfos dan fention untuk membunuh larva nyamuk.

LO 3. Memahami dan Menjelaskan tentang Malaria3.1 Definisi malaria

Malaria adalah penyakit demam infeksi yang endemic di banyak daerah, disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium, yang merupakan parasit pada sel darah merah dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah. , malaria ditularkan oleh nyamuk Anopheles dan ditandai dengan adanya serangan menggigil, demam, dan berkeringat. Demam paroksismalnya biasa terjadi setiap selang sehari , tetapi dapat timbul setiap hari bila ada dua biakan parasit yang membelah pada hari yang berselang-seling. Dapat berlangsung akut maupun kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat. P.vivax menyebabkan penyakit malaria vivax yang disebut juga malaria tersiana.

3.2 Etiologi malaria

Malaria disebabkan oleh parasit sporozoa Plasmodium yang ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles betina infektif. Sebagian besar nyamuk anopheles akan menggigit pada waktu senja atau malam hari, pada beberapa jenis nyamuk puncak gigitannya adalah tengah malam sampai fajar. Selain oleh gigitan nyamuk, malaria dapat ditularkan melalui

17

transfusi darah yang tercemar atau dari ibu hamil kepada bayinya. Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan di eritrosit.

3.3 Epidemiologi malaria

Infeksi malaria menyebar pada lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Amerika (bagian Selatan) dan daerah Oceania dan kepulauan Caribia. Lebih dari 1,6 triliun manusia terpapar oleh malaria dengan dugaan morbilitas 200-300 jta dan mortalitas lebih dari 1 juta pertahun. Beberapa daerah yang bebas malaria yaitu Amerika Serikat, Canada, Megara di Eropa (kecuali Rusia), Israel, Singapura, Hongkong, Japan, Taiwan, Korea, Brunei dan Australia. Negara tersebut terhindar dari malaria karena vector kontrolnya yang baik; walaupun demikian di Negara tersebut makin banyak dijumpai kasus malaria ynag diimport karena pendatang dari Negara malaria atau penduduknya mengunjungi daerah-daerah malaria.

P. falciparum dan P.malariae umumnya dijumpai pada semua Negara dengan malariae; di Afrika, Haiti, dan Papua Nugini umumnya P.falciparum; P.vivax banyak di Amerika Latin. Di Amerika Selatan, Asia Tenggara, Negara Oceania dan India umumnya P.falciparum dan P.vivax. P.ovale biasanya hanya di Afrika. Di Indonesia kawasan timur ulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai ke Utara, Maluku, Irian Jaya dan dari Lombok sampai Nusa Tenggara Timur serta Timor Timur merupakan darah daerah endemis malaria dengan P. falciparum dan P. vivax. Beberapa daerah di Sumatera mulai dari Lampung, Riau, Jambi dan Batam kasus malaria cenderung meningkat.

Tingginya side positive rate (SPR) menentukan endemisitas suatu daerah dan pola klinis penyakit malaria akan berbeda. Secara tradisi endemisitas daerah dibagi menjadi :

HIPOENDEMIK : bila parasite rate atau spleen rate 0-10% MESOENDEMIK : bila parasite rate atau spleen rate 10-50% HIPERENDEMIK : bila parasite rate atau spleen rate 50-75% HOLOENDEMIK : bila parasite rate atau spleen rate >75%

Parasite rate dan spleen rate ditentukan pada anak-anak usia 2-9 tahun. Pada daerah holoendemik banyak penderita anak-anak dengan anemia berat, pada daerah hiperendemik dan mesoendemik mulai banyak malaria serebral pada usia kanak-kanak (2-10 tahun), sedangkan pada daerah hipoendemik/daerah tidak stabil banyak dijumpai malaria serebral, malaria dengan gangguan fungsi hati atau gangguan fungsi ginjal pada usia dewasa.

Angka limpa adalah presentase orang dengan pembesaran limpa dalam suatu masyarakat. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan berbagai cara yaitu cara Hackett dan cara SchuffnerPembesaran limpa yang diukur dengan cara Hackett :0 = bila pada pernapasan dalam, limfa tidak teraba1 = bila pada pernapasan dalam, limfa teraba2 = limpa membesar sampai batas ½ dari garis melalui arcus costae dan pusar / umbilikulus3 = limpa > sampai garis melalui pusar4 = limpa > sampai batas ½ dari garis melalui pusar dan simfisis5 = limpa > sampai garis melalui simfisis

3.4 Patogenesis malaria

Sitoaderensi. Sitoaderensi ialah perlekatan antara EP stadium matur pada permukaan endotel vascular. Perlekatan terjadi molekul adhesive yang terletak dipermukaan knob EP melekat dengan molekul-molekul adhesive yang terletak dipermukaan endotel vascular. Molekul

18

adhesive di permukaan knob EP secara kolektif disebut PfeMP-1, (P.falciparum erythrocyte membrane protein-1). Molekul adhesive dipermukaan sel endotel vascular adalah CD36, trombospodin, intercellular-adhesion molecule-1 (ICAM-1), vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM), endothel leucocyte adhesion molecule-1 (ELAM-1) dan glycosaminoglycan chondroitin sulfate A. PfEMP-1 merupakan protein-protein hasil ekspresi genetic oleh sekelompok gen yang berada dipermukaan knob. Kelompok ge ini disebut gen VAR. Gen VAR mempunyai kapasitas variasi antigenic yang sangat besar.

Sekuestrasi. Sitoaderen menyebabkan EP matur tidak beredar kembali dalam sirkulasi. Parasite dalam eritrosit matur yang tinggal dalam jaringan mikrovaskular disebut EP matur yang mengalami sekuestrasi. Hanya P. Falciparum yang mengalami, karena pada plasmodium lainnya seluruh siklus terjadi pada pembuluh darah perifer. Sekuestrasi terjadi pada organ-organ vital dan hamper semua jaringan dalam tubuh. Sekuesterasi tertinggi.Rosetting ialah berkelompoknya EP matur yang diselubungi 10 atau lebih eritrosit yang tidak mengandung parasite. Plasmodium yang dapat melakukan sitoaderensi juga yang dapat melakukan rosetting. Resetting menyebabkan obstruksi aliran darah local/dalam jaringan sehingga mempermudah terjdinya sitoadheren.

Sitokin terbentuk dari sel endotel,monosit dan makrofag setelah mendapat stimulasi dari malaria toksin (LPS,GPI). Sitokin ini antara lain TNF-a(tumor necrosis factor-alpha),interleukin-1(IL-1),interleukin-6(IL-6),interleukin-3(IL-3),LT(lymphotoxin)dan interferon-gamma(INF-g). Dari beberapa penelitian di buktikan bahwa penderita malaria serebral yang meninggal atau dengan komplikasi berat seperti hipoglikemia mempunyai kadar TNF-a yang tinggi. Demikian juga malaria tanpa komplikasi kadar TNF-a,IL-1,IL-6 lebih rendah dari malaria serebral. Walaupun demikian hasil ini tidak konsisten karena juga di jumpai penderita malaria yang mati dengan TNF normal/rendah atau pada malaria serebral yang hidup dengan sitokin yang tinggi. Oleh karenanya di duga adanya peran dari neurotransmitter yang lain sebagai free-radical dalam kaskade ini seperti nitrit-oksida sebagai factor yang penting dalem pathogenesis malaria berat.

3.5 Manifestasi klinis malaria

Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodic, anemia, dan splenomegaly. Masa inkubasi bervariasi pada masing-masing plasmodium. Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan, malaise, sakit kepala, sakit belakang, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan tulang, demam ringan, anoreksia, perut tak enak, diare ringan, dan kadang-kadang dingin. Keluhan prodromal sering terjadi pada Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale, sedangkan pada Plasmodium falciparum dan Plasmodium malariae keluhan prodromal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadak.

Gejala klasik yaitu terjadinya “Trias Malaria” secara berurutan : periode dingin (15-60 menit) : mulai mengigil, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, diikuti dengan meningkatnya temperature; diikuti dengan periode panas : muka penderita merah, nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi beberapa jam, diikuti dengan keadaan berkeringat; kemudian periode berkeringat : penderita berkeringat banyak dan temperature turun, dan penderita merasa sehat. Trias malaria lebih sering terjadi pada infeksi Plasmodium vivax , pada Plasmodium falciparum menggigil dapat berlangsung berat atau tidak ada. Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada Plasmodium falciparum, 36 jam pada Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale, 60 jam pada Plasmodium malariae.

Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria. Beberapa mekanisme terjadinya malaria adalah : pengrusakan eritrosit oleh parasite, hambatan

19

eritropoiesis sementara, hemolysis oleh karena proses complement mediated immune complex, eritrofagositosis, panghambatan pengeluaran retikulosit, dan pengaruh sitokin. Pembesaran limpa (splenomegaly) sering dijumpai pada penderita malaria, limpa akan teraba setelah 3hari sejak serangan infeksi akut, limpa menjadi bengkak, nyeri dan hiperemis. Limpa merupakan organ yang penting dalam pertahan tubuh terhadap infeksi malaria, penelitian pada binatang percobaan limpa menghapuskan eritrosit yang terinfeksi melalui perubahan metabolism, antigenic dan rheological dari eritrosit yang terinfeksi.Beberapa keadaan klinik dalam perjalanan infeksi malaria ialah :Serangan primer : yaitu keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai terjadi serangan paroksismal yang terdiri dari dingin/mengigil, panas dan berkeringat. Serangan paroksimal ini dapat pendek atau panjang tergantung dari perbanyakan penyakit dan keadaan immunitas penderita.Periode latent : yaitu periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya infeksi malaria. Biasanya terjadi diantara 2 keadaan paroksismal.Recrudescense : berulangnya gejala klinis dan parasitemia dalam masa 8 minggu sesudah berakhirnya serangan primer.Recurrence : yaitu berulangnya gejala klinik atau parasitemia setelah 24 minggu berakhirnya serangan primer.Relaps atau Rechute : ialah berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari waktu diantara serangan periodic dari infeksi primer yaitu setelah periode yang lama dari masa latent (sampai 5 tahun), biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk diluar eritrosit (hati) pada malaria vivax atau ovale.

3.6 Pemeriksaan kasus malaria

3.6.1 Anamnesis

Pada anamnesis, sangat penting diperhatikan:a. Keluhan utama: demam, menggigil, berkeringan dan dapat disertai sakit kepala, mual,

muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal.b. Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria.c. Riwayat tinggal di daerah endemik malariad. Riwayat sakit malariae. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhirf. Riwayat mendapat transfusi darah

Selain hal di atas, pada penderita tersangka malaria berat, dapat ditemukan keadaan sebagai berikut:a. Gangguan kesadaran dalam berbagai derajatb. Keadaan umum yang lemah (tidak bisa duduk/berdiri)c. Kejang-kejangd. Mata atau tubuh kuninge. Perdarahan hidung, gusi atau saluran pencernaanf. Nafas cepat dan atau sesak nafasg. Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minumh. Warna air seni seperti the tua dan dapat sampai kehitaman14i. Jumlah air seni kurang (oliguria) sampai tidak ada (anuria)j. Telapak tangan sangat pucat.

3.6.2 Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik, didapat kondisi pasien antara lain:

20

a. Demam (pengukuran dengan termometer > 37,5°Cb. Konjungtiva atau telapak tangan pucatc. Pembesaran limpa (splenomegali)d. Pembesaran hati (hepatomegali)

Pada tersangka malaria berat, ditemukan tanda-tanda klinis sebagai berikut:a. Temperatur rektal 40°Cb. Nadi cepat dan lemah/kecilc. Tekanan darah sistolik <70 mmHg pada orang dewasa dan pada anak-anak <50

mmHg.d. Frekuensi nafas >35 kali per menit pada dewasa atau >40 kali permenit pada balita,

anak di bawah 1 tahun >50 kali per menit.e. Penurunan derajat kesadaran dengan Glasgow coma scale (GCS) <11f. Manifestasi perdarahan (petekie, purpura, hematom)g. Tana dehidrasi (mata cekung, turgor dan elastisitas kulit berkutang, bibir kering,

produksi air seni berkurang).h. Tanda-tanda anemia berat (konjungtiva pucat, telapak tangan pucat, lidah pucat, dan

lain-lain)i. Terlihat mata kuning/ikterikj. Adanya ronki pada kedua paruk. Pembesaran limpa dan atau heparl. Gagal ginjal ditandai dengan oliguria sampai dengan anuriam. Gejala neurologi (kaku duduk, reflek patologik).

3.6.3 Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan dengan mikroskopPemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di Puskesmas/lapangan/rumah

sakit untuk menentukan:1. ada tidaknya parasit malaria (positif negatif)2. Spesies dan stadium plasmodium3. Keadaan parasit:i. Semi kuantitatif

(-) = Negatif (tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB)(+) = positif 1 (ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB)(++) = positif 2 (ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB)(+++) = positif 3 (ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB)(++++) = positif 4 (ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB)

ii. KuantitatifJumlah parasit dihitung per mikro liter darah pada sediaan darah tebal

(leukosit) atau sediaan darah tipis (eritrosit)Contoh:

Bila dijumpai 1500 parasit per 200 leukosit, sedangkan jumlah leukosit 8.000/uL, maka hitung parasit = 8.000/200 x 1500 parasit = 60.000 parasit/uL.15Untuk penderita tersangka malaria berat, perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

1. Bila pemeriksaan sediaan darah pertama negatif, perlu diperiksa ulang setiap 56 jam sampai 3 hari berturut-turut.

2. Bila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan.

21

b. Pemeriksaan tes diagnostik cepat (RDT)Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan

menggunakan metode imunokromatografi, dalam bentuk dipstick. Tes ini sangat bermanfaat pada unit gawat darurat, pada saat terjadi kejadian luar biasa dan di daerah terpencil yang tidak tersedia fasilitas lab serta untuk survei tertentu. Tes yang tersedia di pasaran saat ini mengandung:

1. HRP-2 (Histidine rich protein 2) yang diproduksi oleh trophozoit, skizon, dan gametosit muda P. falciparum.

2. Enzim parasite lactate dehydrogenase (p-LDH) dan aldolase yang diproduksi oleh parasit untuk aseksual atau seksual P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae.

3. Kemampuan rapid test yang beredar pada umumnya ada 2 jenis, yaitu:- Single, yang mampu mendiagnosis hanya infeksi P. falciparum.- Combo, yang mampu mendiagnosis infeksi-infeksi P. falciparum dan

nonfalciparum

Oleh karena teknologi baru sangat perlu untuk memperhatikan kemampuan sensitivity dan specificity dari alat ini. Dianjurkan untuk menggunakan rapid test dengan kemampuan minimal sensitivity 95% dan specificity 95%. Hal yang penting lainnya adalah penyimpanan RDT ini sebaiknya dalam lemari es tetapi tidak dalam freezer pendingin.

c. Pemeriksaan penunjang untuk malaria berat1. Hemoglobin dan hematokrit2. Hitung jumlah leukosit & trombosit3. Kimia darah lain (gula darah, serum bilirubin, SGOT & SGPT, alkali fosfatase,

albumin/globulin, ureum, kreatinin, natrium dan kalium, analisis gas darah)4. EKG5. Foto toraks6. Analisis cairan serebrospinalis7. Biakan darah dan uji serologi8. Urinalisis

3.7 Diagnosis dan diagnosis banding

Manifestasi klinis malaria sangat bervariasi dari gejala yang ringan sampai berat. Malaria tanpa komplikasi harus dapat dibedakan dengan penyakit infeksi lain sebagai berikut:

a. Demam tifoidDemam lebih dari 7 hari ditambah keluhan sakit kepala, sakit perut (diare, obstipasi), lidah kotor, bradikardi relatif, roseola, leukopenia, limfositosis relatif, aneosinofilia, uji Widal positif bermakna, biakan empedu positif 16

b. Demam dengueDemam tinggi terus menerus selama 2 – 7 hari, disertai keluhan sakit kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati, sering muntah, uji torniquet positif, penurunan jumlah trombosit dan peninggian hemoglobin dan hematokrit pada demam berdarah dengue,tes serologi inhibisi hemaglutinasi, IgM atau IgG anti dengue positif.

c. Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA)

22

Batuk, beringus, sakit menelan, sakit kepala, manifestasi kesukaran bernafas antara lain: nafas cepat/sesak nafas, tarikan dinding dada ke dalam dan adanya stridor.

d. Leptospirosis ringanDemam tinggi, nyeri kepala, mialgia, nyeri perut, mual, muntah, conjunctival injection (kemerahan pada konungtiva bola mata), dan nyeri betis yang menyolok. Pemeriksaan serologi Microscopic Agglutination Test (MAT) atau tes Leptodipstik positif.

e. Infeksi virus akut lainnya.Malaria berat atau malaria dengan komplikasi dibedakan dengan penyakit infeksi lain sebagai berikut:

- Radang otak (meningitis/ensefalitis)Penderita panas dengan riwayat nyeri kepala yang progresif, hilangnya kesadaran, kaku duduk, kejang dan gejala neurologis lainnya.

- Stroke (gangguan serebrovaskuler)Hilangnya atau terjadi gangguan kesadaran, gejala neurologik lateralisasi(hemiparese atau hemiplegia), tanpa panas, ada penyakit yang mendasari (hipertensi, diabetes mellitus, dan lain-lain).

- Tifoid EnsefalopatiGejala demam tifoid ditandai dengan penurunan kesadaran dan tanda-tanda demam tifoid lainnya.

- HepatitisProdromal hepatitis (demam, mual, nyeri pada hepar, muntah, tidak bisa makan diikuti dengan timbulnya ikterus tanpa panas), mata atau kulit kuning, urin seperti air teh. Kadar SGOT dan SGPT meningkat >5 kali.

3.8 Komplikasi

Komplikasi malaria umumnya di sebabkan oleh plasmodium falciparum dan sering di sebut pernicious manifestations. Sering terjadi mendadak dan tanpa gejala-gejala sebelumnya dan sering terjadi pada penderita yang tidak imun dan wanita hamil. Komplikasi sering terjadi 5-10% dan 20% merupakan kasus yg fatal. Malaria dengan komplikasi umumnya di golongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO di golongkan sebagai infeksi plasmodium falciparum dengan 1 atau lebih komplikasi sebagai berikut:

1. Malaria serebal (coma) Yang tidak di sebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari 30 menit setelah serangan kejang penurunan kesadaran harus di lakukan penilaian berdasarkan GSC ialah di bawah 7 atau equal dengan keadaan klinis soporous. Sebagian penderita terjadi ganguan kesadaran yang lebih ringan seperti apati somonolen delirium dan perubahan tingkah laku,k ejang kaku kuduk dan hemiparese dapat terjadi walau cukup jarang. Dalam pemeriksaan divergen, pupil ukuran normal dan reaktif, funduskopi normal atau dapat terjadi pendarahan ,sedangkan anal reflex dapat hilang. Keadaan ini sering di sertai dengan hiverpentilasi. Lama koma pada orang dewasa 2-3 hari dan pada anak 1 hari. Diduga pada malaria serebral terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoksia otak. Sumbatan tersebut terjadi karena eritrosit yng mengandung parasit sulit melalui pembuluh kapiler proses sitoaderensi dan sekuekstrasi parasit.

2. Gagal ginjal Kelainan fungsi ginjal pada penderita orang dewasa. Kelainan ini dapat pre renal karena dehidrasi dan hanya 5-10% di sebabkan oleh nekrosis tubulus akut. Ganguan

23

ini diduga karena anoksia karena penurunan aliran darah ke ginjal akibat sumbatan kapiler sebagai akibat penurunan filtrasi pada glomerulus. Secara klinis dapat terjadi fase oliguria atau pun poliuria. Pemeriksaan urin yang di perlukan yaitu urin mikroskopik, berat jenis urin , natrium, kalium, ureum, kreatinin, analisa gas darah ,produksi urin. Beberapa resiko yang dapat menyebabkan Gagal Ginjal Akut adalah hiperparasitemia , hipotensi, ikterus, hemoglobinuri. dan ditandai dengan penurunan kesadaran berupa apatis, disorientasi, somnolen, stupor, spoor, koma.dan terdapat ganguan metabolism seperti asidosis, hipoglikemia, terjadi karena proses patologis.

3. Kelainan hati (Malaria biliosa)Jaundice atau ikterus di jumpai pada infeksi malaria falsiarum.

4. HipoglikemiaKeadan terminal pada binatang sebagai malaria berat. Hal ini di sebabkan karena kebutuhan metabolic dari parasit telah menghabiskan cadangan glikogen dalam hati. Hipoglikemia dapat tanpa gejala pada penderita dengan keadan umum yang berat artaupun penurunan kesadaran. Penyebab hipoglikemi karena pemberian terapi kina yg bnyak, kegagalan glukogeneogenesis pada penderita dengan ikterik, hiperparasitemia oleh karena parasit mengkonsumsi karbohidrat, dan pada malaria tanpa komplikasi hipoglikemia dapat terjdi dan sulit di obati secara konvensionil karena hipoglikemia yg persisten karena hiperinsulinemia akibat kina.

5. Blackwater Fever (Malaria Haemoglobinuria)Suatu syndrome dengan gejala dengan karakteristik serangan akut, menggigil, demam, hemolisis, intravascular, hemoglubinuri, dan gagal ginjal. Terjadi karena p.falcifarum yang tidak imun yang beulang-ulang dapat terjadi pada penderrita tanpa kekurangan ansim G-6-PD dan parasit falsifarum atau pun dengan penderita kekurangan G-6-PD yg biasanya disebabkan pemberian Primakuin.

6. Malaria AlgidTerjadi syok paskular ditandai dengan hipotensi, perubahan pertahan perifer dan berkurangnya ferfusi jaringan, gambaran klinik berupa perasaan dingin, basah kulit, temperatur rektal tinggi, kulit tidak elastic, pucat pernapasan dangkal, nadi cepat, tekanan darah turun, tekanan sistolik tidak teratur sering dikaitkan dengan septisemia gram negative.

7. Kecenderungan pendarahanPendarahan spontan berupa pendarahan gusi, epistaksis, pendarahan di bawah kulit petakie, purpura, hematoma, dapat terjadi sebagai komplikasi malaria tropika. Pendarahan ini dapat terjadi karna trombositopenia karena pengaruh sitokinin atau gangguan koagulasi intravaskuler atau gangguan fungsi hati.

8. Edema paruSering terjadi pada malaria dewasa dan jarang terjadi pada anak. Komplikasi paling berat di banding malaria tropika dan sering menyebabkan kematian. Dapat terjadi karena kelebihan cairan atau adult respiratory distress syindrom, kehamilan, malaria serebral, hiperparasitemi, hipotensi, asidosis, dan uremi. Adanya peningkatan respirasi adalah gejala awal. Pemeriksaan radiologic di jumpai peningkatan gambaran bronkovaskuler tanpa pembesaran jantung.

3.9 Tatalaksana dan pencegahan

Berdasarkan kerjanya pada tahapan perkembangan plasmodium, antimalaria dibedakan atas :

24

a) Skizontosid darahUntuk mengendalikan serangan klinik digunakan skizontosid darah yang bekerja terhadap merozoit di eritrosit (fase eritrosit). Dengan demikian tidak terbentuk skizon baru dan tidak terjadi penghancuran eritrosit yang menmbulkan gejala klinik. Contoh golongan obat ini ialah klorokuin, kuinin, meflokuin, halofantrin, dan qinghaosu (artemisinin).Antimalaria golongan antifolat dan antibiotik, juga merupakan skizontosid darah, tetapi kurang efektif dan kerjanya lambat.Pengobatan supresi ditujukan untuk menyingkirkan semua parasit dalam tubuh pasien dengan memberikan skizontosid darah dalam waktu yang lebih lama dari masa hidup parasit.

b) Skizontosid jaringan Pada pencegahan kausal digunakan skizontosid jaringan yang bekerja pada

skizon yang baru memasuki hati. Dengan demikian tahap infeksi eritrosit dapat dicegah dan transmisi lebih lanjut dihambat.

Kloroguanid (proguanil) efektif untuk profilaksis kausal malaria palciparum. Meskipun primakuin juga memiliki aktivitas terhadap P. falciparum, obat yang berpotensi toksik ini dicadangkan untuk penggunaan klinik yang lain.

Pencegahan relaps juga menggunakan skizontosid jaringan. Senyawa ini bekerja pada bentuk laten jaringan P. vivax dan P. ovale, setelah bentuk primernya di jaringan hati dilepaskan ke sirkulasi skizon jaringan dimanfaatkan untuk profilaksis terminal atau penyembuhan terminal.

Untuk profilaksis terminal obat tersebut diberikan segera sebelum atau segera sesudah meninggalkan daerah endemik, sedangkan untuk memperoleh penyembuhan radikal penyembuhan radikal obat tersebut diberikan selama masa infeksi laten atau selama serangan akut.

Pada saat serangan akut, skizontosid jaringan diberikan bersama skizontosid darah. Klorokuin dipakai untuk memusnahkan P. vivax dan P. ovale fase eritrosit, sedangkan skizontosid jaringan untuk memusnahkan bentuk laten jaringan yang dapat menimbulkan serangan baru lagi.

Primakuin adalah obat prototip yang digunakan untuk mencegah relaps, yang dicadangkan khusus untuk infeksi eritrosit berulang akibat plasmodia yang tersembunyi di jaringan hati.

Pengobatan radikal dimaksudkan untuk memusnahkan parasit dalam fase eritrosit dan eksoeritrosit. Untuk ini digunakan kombinasi skizontosid darah dan jaringan. Bila telah tercapai penyembuhan radikal maka individu ini diperbolehkan menjadi donor darah. Tetapi sulit untuk mencapai penyembuhan radikal karena adanya bentuk laten jaringan, kecuali pada infeksi P. falciparum.

Pengobatan untuk mengatasi serangan klinik infeksi P. falciparum juga merupakan pengobatan radikal karena kemungkinan reinfeksi besar. Pengobatan seperti ini ditujukan kepada pasien yang kambuh setelah meninggalkan daerah endemik.

c) Gametosid Gametosid membunuh gametosit yang berada dalam eritrosit sehingga

transmisinya ke nyamuk dihambat. Klorokuin dan kina memperlihatkan efek gametosidal pada P. vivax, P. ovale dan

P. malariae, sedangkan gametosit P. falciparum dapat dibunuh oleh primakuin.d) Sporontosid

25

Sporontosid menghambat perkembangan gametosit lebih lanjut di tubuh nyamuk yang menghisap darah pasien, dengan demikian rantai penularan terputus. Kerja seperti ini terlihat dengan primakuin dan kloroguanid. Obat antimalaria biasanya tidak dipakai secara klinis untuk tujuan ini.

1. Klorokuin dan derivatnya Klorokuin ( 7- kloro-4-( 4 dietilamino-1-metil-butilamino) kuinolin adalah turunan

4 aminokuinolin. Amodiakuin dan hidroksiklorokuin merupakan turunan klorokuin yang sifatnya

mirip klorokuin. Walaupun in vitro dan in vivo amodiakuin lebih aktif terhadap P. falciparum yang mulai resisten terhadap klorokuin, obat ini tidak digunakan rutin karena efek samping agranulositosis yang fatal dan toksik pada hati.

Farmakodinamik

Mekanisme kerja : menghambat aktivitas polimerase heme plasmodia. Polimerase heme plasmodia berperanan mendetoksifikasi heme ferriprotoporphyrin IX menjadi bentuk homozoin yang tidak toksik. Heme ini merupakan senyawa yang bersifat membranolitik dan terbentuk dari pemecahan haemoglobin di vakuol makanan parasit. Peningkatan heme di dalam parasit menimbulkan lisis membran parasit.

Farmakokinetik

Absorpsi – absorpsi klorokuin setelah pemberian oral terjadi lengkap dan cepat, dan makanan mempercepat absorpsi ini. Sedangkan kaolin dan antasid yang mengandung kalsium dan magnesium dapat mengganggu absorpsi klorokuin. Sehingga, obat ini sebaiknya jangan diberikan bersama-sama dengan klorokuin.

Kadar puncak dalam plasma dicapai setelah 3-5 jam. Distribusi – 55% dari jumlah obat dalam plasma akan terikat pada non-diffusible

plasma constituent. Klorokuin lebih banyak diikat di jaringan , pada hewan coba ditemukan klorokuin di hati, limpa, ginjal, paru, dan jaringan bermelanin sebanyak 200-700 kali kadarnya dalam plasma. Sebaliknya, otak dan medulla spinalis hanya mengandung klorokuin 10-30 kali kadarnya dalam plasma.

Metabolisme – metabolisme klorokuin dalam tubuh berlangsung lambat sekali. Waktu paruh terminalnya (T ½ ) berkisar 30-60 hari.

Ekskresi – metabolit klorokuin, monodesetilklorokuin dan bisdesetilklorokuin, diekskresi melalui urin. Metabolit utamanya, monodesetilklorokuin, juga mempunyai aktivitas anti malaria. Kadarnya sekitar 20-35% dari senyawa induknya. Asidifikasi akan mempercepat ekskresi klorokuin.

Indikasi : fase eritrositer dan parasitemia serangan akut

Kontraindikasi : Penyakit hati, gangguan saluran cerna, gangguan neurologic, gangguan darah seperti G6PD, gangguan kulit berat seperti porfiria kutanea tanda dan psoriasis.

Efek samping

Dosis untuk malaria : headache, gangguan pencernaan, gangguan penglihatan, pruritus

26

Pemakaian kronik : headache, gangguan penglihatan, erupsi kulit likenoid, rambut putih, kelainan gelombang EKG

Dosis tinggi oral : ototoksik, retinopati menetap Dosis tinggi parenteral : kardiotoksik

Interaksi obat

+ meflokuin menyebabkan kejang + antikonvulsan à antikonvulsan << + amiodaron/halofantrin à aritmia jantung

Resistensi : sudah banyak terjadi terutama Plasmodium falciparum, banyak mekanisme tetapi belum ada yang pasti.

2. Primakuin

Primakuin atau 8-(4-amino-1-metilbutilamino)-6-metakuinolin ialah turunan 8-aminokuinolin. Garam difosfatnya yang tersedia di pasar larut dalam air dan relatif stabil sebagai larutan, sedikit mengalami dekomposisi bila terkena sinar atau udara.

Farmakodinamik

Aktivitas antimalaria – manfaat kliniknya yang utama ialah dalam penyembuhan radikal malaria vivax dan ovale, karena bentuk laten jaringan plasmodia ini dapat dihancurkan oleh primakuin. Primakuin sendiri tidak menekan serangan malaria vivax, meskipun ia memperlihatkan aktivitas terhadap fase eritrosit. Demikian juga secara klinis tidak digunakan untuk mengatasi serangan malaria falciparum sebab tidak efektif terhadap fase eritrosit.

Mekanisme kerja – primakuin berubah menjadi elektrofil yang bekerja sebagai mediator oksidasi-reduksi. Aktivitas ini membantu aktivitas antimalaria melalui pembetukan oksigen reaktif atau mempengaruhi transportasi elektron parasit.

Resistensi – beberapa strain P. vivax di beberapa Negara, termasuk Asia Tenggara relatif telah menjadi resisten terhadap primakuin.

Farmakokinetik

Absorpsi – setelah pemberian per oral, primakuin segera diabsorpsi. Primakuin tidak pernah diberikan parenteral karena dapat mencetuskan terjadinya hipotensi yang nyata.

Distribusi – primakuin didistribusikan luas ke jaringan

Metabolisme – metabolismenya berlangsung cepat dan hanya sebagian kecil dosis yang diberikan yang diekskresi ke urin dalam bentuk asal. Pada pemberian dosis tunggal, konsentrasi plasma mencapai maksimum dalam 3 jam, dan waktu paruh eliminasi ( T ½ ) 6 jam. Metabolisme oksidatif primakuin menghasilkan 3 macam metabolit; turunan karboksil merupakan metabolit utama pada manusia dan merupakan metabolit yang tidak toksik, sedangkan metabolit yang lain memiliki

27

aktivitas hemolitik, yang lebih besar dari primakuin. Ketiga metabolit ini juga memiliki aktivitas malaria yang lebih ringan dari primakuin.

Ekskresi – sebagian kecil dari dosis yang diberikan yang diekskresi ke urin dalam bentuk asal.

Indikasi : penyembuhan radikal P. vivax dan P. ovale

Kontraindikasi : primakuin dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit sistemik yang berat yang cenderung mengalami granulositopenia misalnya arthritis rheumatoid dan lupus eritematosus. Primakuin juga tidak dianjurkan diberikan bersamaan dengan obat lain yang dapat menimbulkan hemolisis, dan obat yang dapat menyebabkan depresi sumsum tulang. Primakui sebaiknya tidak diberikan pada wanita hamil sebab fetus relatif mengalami defisiensi G6PD sehingga berisiko menimbulkan hemolisis.

Efek samping : efek samping yang paling berat dari primakuin ialah anemia hemolitik akut pada pasien yang mengalami defisiensi enzim glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD). Beratnya hemolisis beragam tergantung dari besarnya dosis dan beratnya defisiensi. Dengan dosis yang lebih tinggi dapat timbul spasme usus dan gangguan lambung. Dosis yang lebih tinggi lagi akan memperberat gangguan di perut dan menyebabkan methemoglobinemia dan sianosis. Gangguan saluran cerna dapat dikurangi dengan pemberian obat sewaktu makan.

3. Kina dan alkaloid sinkona

Kina (kuinin) ialah alkaloid penting yang diperoleh dari pohon sinkona. Pohon sinkona mengandung lebih dari 20 alkaloid, tetapi yang bermanfaat di klinik hanya 2 pasang isomer, kina dan kuinidin serta sinkonin dan sinkonidin. Struktur utama adalh gugus kuinolin. Kuinidin sebagai antimalaria lebih kuat dari kina, tetapi juga lebih toksik.

Farmakodinamik

Mekanisme kerja

Mekanisme kerja antimalarianya berkaitan dengan gugus kuinolin yang dimilikinya, dan sebagian disebabkan karena kina merupakan basa lemah, sehingga akan memiliki kepekatan yang tinggi d dalam vakuola makanan P. falciparum. Diperkirakan obat ini bekerja melalui penghambatan aktivitas heme polimerase, sehingga terjadi penumpukan substrat yang bersifat toksik yaitu heme.

Heme adalah hasil sampingan dari penghancuran haemoglobin di dalam vakuola makanan,yang pada keadaan normal oleh enzim tersebut diubah menjadi pigmen malaria yang tidak merusak.

Farmakokinetik

Absorpsi – kina dan turunannya diserap baik terutama melalui usus halus bagian atas.

28

Distribusi – distribusinya luas, terutama ke hati, tetapi kurang ke paru, ginjal dan limpa; kina juga melalui sawar uri. Kadar puncaknya dalam plasma dicapai dalam 1-3 jam setelah suatu dosis tunggal.

Metabolisme – sebagian besar alkaloid sinkona dimetabolisme di hati. Waktu paruh eliminasi kina pada orang sehat 11 jam, sedang pada pasien malaria berat 18 jam.

Ekskresi – hanya kira-kira 20% yang diekskresi dalam bentuk utuh di urin. Karena perombakan dan ekskresi yang cepat, tidak terjadi akumulasi dalam badan.

Pada infeksi akut akan diperoleh peningkatan α1 glycoprotein yang akan mengikat fraksi bebas kina, sehingga kadar bebas yang tadinya 15% dari konsentrasi plasma, menurun menjadi 5-10%. Keadaan ini dapat mengurangi toksisitas, tapi juga dapat mengurangi keberhasilan terapi, apabila kadar bebasnya menurun sampai di bawah KHM.

Indikasi – malaria falciparum yang resisten klorokuin dalam bentuk kombinasi dengan doksisiklin/klindamisin/pirimetamin-sulfadoksinà memperpendek waktu th dan mengurangi toksisitas.

Efek samping

Sinkonisme – tinnitus, sakit kepala, gangguan pendengaran, pandangan kabur, diare dan mual.

Keracunan yang lebih berat – gangguan gastrointestinal, saraf, kardiovaskular, dan kulit.

Lebih lanjut lagi terjadi perangsangan SSP, seperti bingung, gelisah, dan delirium. Pernapasan mula-mula dirangsang, lalu dihambat; suhu kulit dan tekanan darah menurun; akhirnya pasien meninggal karena henti napas. Keracunan yang berat ini biasanya disebabkan oleh takar lajak atau reaksi kepekaan. Dosis fatal kina per oral untuk orang dewasa berkisar 2-8 g.

Black water fever dengan gejala hemolisis berat, hemoglobinemia dan hemoglobinuri merupakan suatu reaksi hipersensitivitas kina yang kadang terjadi pada pasien malaria yang hamil. Hipersensitivitas yang lebih ringan dapat terjadi pada pasien dengan defisiensi glukosa 6 fosfat dehidrogenase.

Kina dan kuinidin merupakan perangsang kuat sel β pankreas, sehingga terjadi hiperinsulinemia dan hipoglikemia berat. Kondisi ini dapat menimbulkan komplikasi yang fatal terutama pada wanita hamil dan pasien infeksi berat yang berkepanjangan.

Kina juga dapat menyebabkan gangguan ginjal, hipoprotrombinemia, dan agranulositosis. Abortus dapat terjafi pada takar lajak, tetapi tampaknya bukan akibat efek oksitosiknya.

4. Golongan antifolat

A. Pirimetamin

Pirimetamin ialah turunan pirimidin yang berbentuk bubuk putih, tidak berasa, tidak larut dalam air dan hanya sedikit larut dalam asam klorida.

Farmakodinamik

29

Pirimetamin merupakan skizontosid darah kerja lambat yang mempunyai efek antimalaria yang mirip dengan efek proguanil tetapi lebih kuat karena bekerja langsung; waktu paruhnya juga lebih panjang. Untuk profilaksis, pirimetamin dapat diberikan seminggu sekali, sedangkan proguanil harus diberikan setiap hari.

Mekanisme kerja : pirimetamin menghambat enzim dihidrofolat reduktase plasmodia pada kadar yang jauh lebih rendah daripada yang diperlukan untuk menghambat enzim yang sama pada manusia. Enzim ini bekerja dalam rangkaian reaksi sintesis purin, sehingga penghambatannya menyebabkan gagalnya pembelahan inti pada pertumbuhan skizon dalam hati dan eritrosit. Kombinasi dengan sulfonamid memperlihatkan sinergisme karena keduanya mengganggu sintesis purin pada tahap yang berurutan.

Farmakokinetik

Absorpsi – setelah pemberian oral, penyerapan pirimetamin di saluran cerna berlangsung lambat tetapi lengkap.

Setelah pemberian oral, kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 4-6 jam. Konsentrasi obat yang berefek supresi dapat menetap di dalam darah selama kira-kira 2 minggu. Obat ini diakumulasi terutama di ginjal, paru, hati dan limpa.

Ekskresi – pirimetamin diekskresi lambat dengan waktu paruh kira-kira 4 hari. Metabolitnya diekskresi melalui urin.

Efek samping – dengan dosis besar dapat terjadi anemia makrositik yang serupa dengan yang terjadi pada defisiensi asam folat. Gejala ini akan hilang bila pengobatan dihentikan, atau dengan pemberian asam folinat (leukovorin). Untuk mencegah anemia, trombositopenia, dan leukopenia, leukovorin ini dapat pula diberikan bersamaan dengan pirimetamin.

Indikasi – profilaksis malaria

B. Kombinasi pirimetamin-sulfadoksin

Farmakodinamik – obat ini bekerja dengan cara mencegah pembentukan asam folinat (asam tetradihidrofolat) dari PABA pada plasmodia.

Indikasi

1. Terapi malaria falciparum yang resisten terhadap klorokuin. Obat ini diberikan dalam dosis tunggal per oral yaitu :

3 tablet untuk dewasa atau anak BB > 45 kg 2 tablet untuk anak BB 31-45 kg 1 ½ tablet untuk anak BB 21-30 kg 1 tablet untuk anak BB 11-20 kg ½ tablet untuk anak BB 5-10 kg

Obat ini juga digunakan sebagai terapi tambahan untuk kina dalam mengatasi serangan akut malaria, guna memperpendek masa pemberian kina serta mengurangi toksisitasnya.

30

Untuk serangan akut malaria tanpa komplikasi oleh P. falciparum yang resisten klorokuin dapat diberikan sulfadoksin-pirimetamin 3 tablet sahaja setelah pemberian kina 3 X 650 mg per hari selama 3-7 hari.

2. Terapi presumptif untuk malaria falciparum. Obat ini digunakan untuk mengatasi demam yang diduga akibat serangan akutt malaria falciparum. Pengobatan ini dilakukan di daerah endemik malaria, di mana pasien tidak mampu memperoleh pelayanan medik yang layak. Dianjurkan setelah pemakaian obat tersebut, pasien secepat mungkin memeriksakan dirinya pada fasilitas medic yang lengkap untuk memperoleh diagnose pasti dan pengobatan yang tepat.

Kontraindikasi

Pada gangguan fungsi ginjal dan hati, diskrasia darah, riwayat alergi sulfonamid, ibu menyusui dan anak yang berusia kurang dari 2 tahun.

Efek samping

Penggunaan kombinasi sulfadoksin-pirimetamin jangka lama sebagai profilaksis malaria tidak dianjurkan, sebab sekitar 1 : 5000 pasien akan mengalami reaksi kulit yang hebat bahkan mematikanseperti eritema multiforme, sindroma Steven Johnson atau nekrolisis epidermal toksik.

C. Proguanil/ kloroguanid

Proguanil atau kloroguanid ialah turunan biguanid yang berefek skizontosid melalui mekanisme antifolat. Obat ini mudah penggunaannya dan hampir tanpa efek samping.

Mekanisme kerja – menghambat pembentukan asam folat

Indikasi – untuk profilaksis, saat ini proguanil masih dipakai dalam kombinasi dengan klorokuin sebagai regimen alternatif untuk meflokuin. Proguanil tersedia sebagai kombinasi tetap 100 mg dengan atovakuon 250 mg, yang efektif untuk profilaksis malaria, terutama malaria falciparum. Selain itu, kombinasi ini juga dicadangkan untuk mengobati serangan klinis malaria falciparum.

Efek samping – hampir tidak ada, gangguan saraf ringan.

Resistensi – proguanil mudah sekali timbul resistensi terhadapnya sehingga penggunaan proguanil telah tergeser oleh antifolat lain yang lebih efektif. Meskipun resistensi terhadap proguanil sebagai monoterapi cukup sering, namun dalam bentuk kombinasi jarang terjadi.

5. Meflokuin

Farmakodinamik – mekanisme antimalarianya belum diketahui dengan jelas, tetapi dalam beberapa hal meflokuin mirip dengan kuinin. Meflokuin memiliki aktivitas skizontosid darah yang kuat terhadap P. falciparum dan P. vivax, tetapi tidak aktif terhadap fase eksoeritrosit dan gametosit.

31

Farmakokinetik

Absorpsi – meflokuin hanya diberikan secara oral, karena pemberian parenteral dapat menyebabkan iritasi lokal yang berat. Meflokuin diserap baik di saluran cerna.

Distribusi – meflokuin banyak terikat pada protein plasma. Kadar dalam jaringan, terutama hati dan paru, bertahan tinggi untuk beberapa lama.

Metabolisme - Saluran cerna merupakan reservoir untuk meflokuin karena obat ini mengalami sirkulasi enterohepatik dan enterogastrik. Kadar puncak dicapai 17 jam setelah pemberian, kemudian menurun sedikit demi sedikit selama beberapa hari dengan waktu eliminasi sekitar 20 hari.

Ekskresi – ekskresinya dalam berbentuk berbagai metabolit terjadi terutama melalui feses dan hanya sedikit yang melalui urin.

Indikasi – mencegah dan mengobati malaria yang resisten klorokuin dan P. falciparum yang resisten dengan banyak obat. Meflokuin tidak diindikasikan untuk mengobati malaria falciparum berat.

Efek samping – mual, muntah, nyeri abdomen, diare, sakit kepala, dan pusing. Neurotoksisitas seperti disorientasi, kejang, enselopati, neurotic dan psikotik juga dapat terjadi, namun bersifat reversibel bila obat dihentikan.

Kontraindikasi – wanita hamil, terutama kehamilan di bawah 3 bulan, anak yang berat badannya kurang dari 5 kg, pasien dengan riwayat kejang, gangguan neuropsikiatri berat, gangguan konduksi jantung dan adanya reaksi samping terhadap antimalaria kuinolin, misalnya kina, kuinidin dan klorokuin, dikontraindikasikan menggunakan obat ini.

6. Halofantrin

Farmakokinetik

Absorpsi – halofantrin diberikan secara oral. Penggunaan halofantrin terbatas, karena absorpsinya yang ireguler dan potensinya menimbulkan aritmia jantung. Setelah pemberian oral, kadar puncak plasma dicapai dalam 4-8 jam, waktu paruhnya berkisar antara 10-90 jam.

Metabolisme – bioavailabilitasnya meningkat dengan makanan berlemak. Pada manusia halofantrin diubah menjadi N-desbutil halofantrin suatu metabolit utama yang juga memiliki efek anti malaria.

Efek samping – aritmia jantung, mual, muntah, nyeri abdomen, diare, pruritus dan rash.

Kontraindikasi – wanita hamil dan wanita menyusui, pasien dengan gangguan konduksi jantung serta pasien yang menggunakan meflokuin. Pada dosis tinggi, halofantrin dapat menimbulkan aritmia ventricular bahkan kematian.

32

Indikasi – sebagai pilihan selain kina dan meflokuin untuk mengobati serangan akut malaria yang resisten klorokuin dan P. falciparum yang resisten terhadap berbagai obat.

7. Lumefantrin

Lumefantrin adalah suatu arilalkohol halofantrin yang tersedia dalam bentuk kombinasi tetap dengan artemeter. Kombinasi ini sangat efektif mengobati malaria falciparum dan belum ada laporan tentang adanya efek kardiotoksik.

8. Doksisiklin/Tetrasiklin

Indikasi – digunakan untuk profilaksis bagi daerah-daerah endemik yang terjangkit P. falciparum yang resisten dengan berbagai obat. Dosis dewasa adalah 100 mg per oral per hari, diberikan 2 hari sebelum masuk daerah endemik sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah endemik. Pemberian tidak dianjurkan lebih dari 4 bulan. Dosis anak usia lebih dari 8 tahun ialah 2mb/kg BB per oral per hari. Doksisiklin juga digunakan sebagai terapi tambahan dalam pengobatan malaria falciparum yang resisten terhadap klorokuin tanpa komplikasi, dengan dosis 2 kali 100 mg/hari per oral selama 7 hari.

Kontraindikasi – tidak dianjurkan diberikan pada anak usia kurang 8 tahun, wanita hamil dan mereka yang hipersensitif terhadap tetrasiklin.

9. Artemisinin dan derivatnya

Obat ini merupakan senyawa trioksan yang diekstrak dari tanaman Artemisia anua (qinghaosu).

Derivat artemisinin :

1. Artesunat – garam suksinil natrium artemisinin yang larut baik dalam air tetapi tidak stabil dalam larutan

2. Artemeter – metal eter artemisinin yang larut dalam lemak

Farmakodinamik

Dikatakan terdapat kemungkinan bahwa ikatan endoperoksida dalam senyawa ini yang berperan dalam penghambatan sintesis protein.

Farmakokinetik

Absorpsi – artemeter oral segera diserap dan mencapai kadar puncak dalam 2-3 jam, sedangkan artemeter intramuscular mencapai kadar puncak dalam 4-9 jam.

Distribusi – pada manusia sekitar 77% terikat pada protein. Kadar plasma artemeter pada penelitian dengan zat radioaktif sama dengan dalam eritrosit, menunjukkan bahwa distribusi ke eritrosit sangat baik.

33

Indikasi – artemisinin dan derivatnya menunjukkan sifat skizontosid darah yang cepat in vitro maupun in vivo sehingga digunakan untuk malaria yang berat. Dari beberapa uji klinik terlihat bahwa artemeter cepat sekali mengatasi parasitemia pada malaria yang ringan maupun berat. Artemisinin adalah obat yang paling efektif, aman, dan kerjanya cepat untuk kasus malaria berat terutama yang disebabkan oleh P. falciparum yang resisten terhadap klorokuin dan obat-obat lainnya, serta efektif untuk malaria serebral.

Efek samping – efek samping yang sering dilaporkan adalah mual, muntah dan diare.

Kontraindikasi – artemisinin tidak dianjurkan digunakan pada wanita hamil.

10. Atovakuon

Atovakuon adalah hidroksi naftokuinon.

Farmakodinamik – menghambat transport elektron pada membran mitokondria plasmodium.

Farmakokinetik

Absorpsi – atovakuon hanya diberikan secara oral. Bioavailabilitasnya rendah dan tidak menentu, tetapi absorpsinya dapat ditingkatkan oleh makanan berlemak.

Distribusi – sebagian besar obat terikat dengan protein plasma dan memiliki waktu paruh 2-3 hari.

Ekskresi – sebagian besar obat dieliminasi dalam bentuk utuh ke dalam feses.

Kombinasi tetap atovakuon 250 mg dengan proguanil 100 mg per oral, menunjukkan hasil yang sangat efektif untuk pengobatan malaria falciparum ringan atau sedang yang resisten terhadap klorokuin atau obat-obat lainnya.

Beberapa regimen pengobatan malaria

Indikasi Obat pilihan pertama Obat alternatifP. falciparum

yang sensitif terhadap klorokuin dan P. malariae

Klorokuin fosfat 1g, selanjutnya 500 mg pada 6 jam, 12 jam, 24 jam dan 36 jam berikutnya. (Total 50 mg/kgBB dalam 48 jam). Untuk anak diberikan dosis awal 16,7 mg/kgBB, selanjutnya diberikan 8,3 mg/kgBB pada 6 jam, 12 jam, 24 jam, dan 36 jam berikutnya. Dosis total 50 mg/kgBB

34

P. vivax dan P. ovale

Klorokuin fosfat, dosis seperti di atas dan selanjutnya primakuin fosfat 26,3 mg per hari selama 14 hari (bila G6PD normal)

P. falciparum resisten terhadap klorokuin, tanpa komplikasi

Kina 3 x 650 mg/hari selama 3-7 hari ditambah salah satu obat di bawah ini Doksisiklin 2 X 100 mg/hari

selama 7 hari, atau Klindamisin 2 X 600 mg/hari

selama 7 hari, atau Sulfadoksin + pirimetamin

(Fansidar®) sekali makan 3 tablet

Meflokuin sekali 750 mg/oral (~15 mg/kgBB) selanjutnya 500 mg pada 6-8 jam berikutnya atau

Artesunat/artemeter oral, dosis tunggal per hari; 4 mg/kgBB pada hari ke 1, 2 mg/kgBB pada hari ke 2 dan ke 3, i mg/kgBB pada hari ke 4 sampai ke 7 atau

Halofantrin oral 500 mg tiap 6 jam sebanyak 3 x. Selanjutnya diulang 1 minggu kemudian

P. falciparum berat atau dengan komplikasi

*) Kuinidin glukonat 10 mg/kgBB per infus, dalam 1-2 jam, selanjutnya 0,02 mg/kgBB IV per menit (sampai terapi oral dengan kina dimungkinkan)

Artesunat 2,4 mg/kgBB diberikan IV atau IM, kemudian 1,2 mg/kgBB tiap 12 jam selama 1 hari, dan selanjutnya 1,2 mg/kgBB tiap hari sampai terapi oral dimungkinkan.

Artemeter 3,2 mg/kgBB IM, kemudian 1,6 mg/kgBB tiap hari sampai terapi oral dimungkinkan

*) Selama pemberian kuinidin tekanan darah dan gambaran EKG perlu dimonitor secara terus-menerus dan kadar glukosa perlu diperiksa secara berkala.

PENCEGAHAN MALARIAA. Berbasis Masyarakat- Pola perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) masyarakat harus selalu ditingkatkan

melalui penyuluhan kesehatan , pendidikan kesehatan, diskusi kelompok maupun melalui

35

kampanye masal untuk mengurangi tempat sarang nyamuk (pemberantasan sarang nyamuk, PSN). Kegiatan ini meliputi menghilangkan genangan air kotor, diantaranya dengan mengalirkan air atau menimbun atau mengeringkan barang atau wadah yang memungkinkan sebagai tempat air tergenang.- Menemukan dan mengobati penderita sedini mungkin akan sangat membantu mencegah

penularan- Melakukan penyemprotan melalui kajian mendalam tentang bionomic anopheles seperti

waktu kebiasaan menggigit, jarak terbang, dan reswistensi terhadap insektisida.

B. Berbasis Pribadi1. Pencegahan gigitan nyamuk ;

a. Tidak keluar rumah antara senja dan malan hari, bila keluar sebaiknya menggunakan kemeja dan celana panjangberwarna terang

b. Menggunakan repelan yang mengandung dimetilfalat atau zat antinyamuk lainnya.c. Membuat konstruksi rumah yang tahan nyamuk dengan memasang kasa antinyamuk

pada ventilasi pintu dan jendelad. Menggunakan kelambu yang mengandung insektisida (insecticide-treated mosquito

net, ITN)e. Menyemprot kamar dengan obat nyamuk atau menggunakan obat nyamuk bakar

2. Pengobatan profilaksis bila akan memasuki daerah endemic, meliputi ;a. Pola daerah dimana plasmodiumnya masih sensitive terhadap klorokuin, diberikan

klorokuin 300 mg basa atau 500 mg klorokuin fosfat untuk orang dewasa, seminggu 1 tablet, dimulai 1 minggu sebelum masuk daeh sampau 4 minggu setelah meninggalkan tempat tersebut.

b. Pada daerah dengan resistensi klorokuin, pasien memerlukan pengobatan supresif, yaitu dengan meflokuin 5mg/kgBB/minggu atau doksisiklin 100mg/hari atau sulfadoksin 500mg/pirimetamin 25 mg (SuldoxR), 3 tablet sekali minum.

3. Pencegahan dan pengobatan pada wanita hamila. Klorokuin, bukan kontraindikasib. Profilaksis dengan klorokuin 5mg/kgBB/minggu dan proguanil 3mg/kgBB/hari

untuk daerah yang masih sensitive klorokuinc. Meflokuin 5mg/kgBB/minggu diberikan pada bulan keempat kehamilan untuk

daerah dimana plasmodiumnya resisten terhadap klorokuin.d. Profilaksis dengan doksisiklin tidak diperbolehkan.

4. Informasi tentang donor darahCalon donor yang dating ke daerah endemic dan berasal dari daerah nonendemik serta tidak menunjukkan keluhan dan gejala klinis malaria, boleh mendonorkan darahnya selama 6 bulan sejak dia datang.Calon donor tersebut, apabila telah diberi pengobatan profilaksis malaria dan telah meneteap di daerah itu 6 bulan atau lebih serta tidak menunjukkan geaka klinis, maka diperbolehkan menjadi donor selama 3 tahun.Banyakpenelitian melaporkan bahwa donor dari daerah endemic malaria merupakan sumber infeksi.

3.10 PrognosisPrognosis malaria vivaks biasanya baik, tidak menyebabkan kematian. Bila tidak diberi pengobatan, serangan pertama dapat berlangsung 2 bulan atau lebih. Rata-rata infeksi malaria

36

vivaks tanpa pengobatan berlangsung selama 3 tahun, tetapi pada beberapa kasus dapat berlangsung lebih lama, terutama karena relapsnya. Prognosis pada malaria berat tergantung pada :

Kecepatan/ketepatan diagnosis dan pengobatanMakin cepat dan tepat dalam menegakan diagnosis dna pengobatannya akan memperbaiki prognosisnya serta memperkecil angka kematiannya.

Kegagalan fungsi organKegagalan fungsi organ dapat terjadi pada malaria berat terutama organ-organ vital. Semakin sedikit organ vital yang terganggu dan mengalami kegagalan dalam fungsinya, semakin baik prognosisnya.

Kepadatan parasitePada pemeriksaan hitung parasite (parasite count) semakin padat/banyak jumlah parasitnya yang didapatkan, semakin buruk prognosisnya, terlebih lagi bila ,didapatkan bentuk skizon dalam pemeriksaan darah tepinya.

37

DAFTAR PUSTAKA

Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi (2007). Farmakologi dan Terapi, edisi V, FKUI,Jakarta

http://www.pppl.depkes.go.id/_asset/_download/Pedoman_Penatalaksana_Kasus_Malaria_di_Indonesia.pdf diakses pada Rabu, 8 April 2015 pukul 18.06

Jawetz, E., Melnick, J. L., Adelberg, E. A., Brooks, G. F., Carroll, K. C., Butel, J. S., et al. (2012). Jawetz, Melnick & Adelberg Mikrobiologi Kedokteran edisi 25. Jakarta: EGC

Suhendro, dkk. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V Jilid III Bab 425 Malaria . Jakarta: InternaPublishing

Sutanto I (2009). Buku Ajar Parasitologi Kedokteran edisi IV. Jakarta.Departemen Parasitologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Widoyono. 2011. Penyakit Tropis Epidemiologi, Penularan, Pencegahan & Pembrantasannya. Edisi Kedua. Jakarta : Erlangga.

38