WRAP UP

BLOK HEMATOLOGI ( SKENARIO 2)

”LEKAS LELAH DAN PERUT MEMBUNCIT”

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi2012 – 2013

KELOMPOK A-12

KETUA :Ganiah Utami 1102012095

SEKRETARIS : Clara Kusuma Sri Hadianti 1102012047

ANGGOTA : Aisyah Mayang Wulan 1102012012

Ajeng Dwi Restiantie 1102012013

Bella Amelia Sefila Ahmad 1102012043

Danny Syabila Azhar 1102012048

Latifah Andhini 1102012142

Ghea Ghaisany 1102012096

Gilang Mayasari 1102012098

Ilonna Putri Pertiwi 1102012120

SKENARIO

Seorang anak perempuan usia 4 tahun dibawa orangtuanya ke dokter praktek umum dengan keluhan terlihat 4 tahun dibawa orangtuanya ke dokter praktek umum dengan keluhan terlihat pucat dan perut agak membuncit. Penderita juga lekas lemah, lelah, dan seering mengeluh sesak nafas. Pertumbuhan badannya terlambat bila dibandingkan dengan teman sebayanya.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjuctiva pucat, sclera agak ikterik, kulit pucat, dan splenomegaly schufner II.

Dokter menganjurkan beberapa pemeriksaan laboratorium, hasilnya sebagai berikut :

Selanjutnya dokter menganjurkan pemeriksaan elektroforesis Hb .

Pemeriksaan Kadar Nilai Normal Hemoglobin (Hb) 9g/dl 11.5-15,5 g/dl Hematokrit (Ht) 47% 34-40% Eritrosit 6,75x 10 3,9-5,3 x 10 MCV 69fl 75-87 fl MCH 13 pg 24-30 pg MCHC 19% 32-36% Leukosit 8000/ 5000-14500 Trombosit 260.000/ 250.000-450.000 Retikulosit 8% 0,5-1,5% Sediaan apus darah tepi

Eritrosit mikrositik,hipokrom,anisopoikilositik,sel target (+), fragmentosit (+)

Pewarnaan Supravital Inclusion bodies (-)

HIPOTESIS

Mutasi gen yang terjadi pada kromosom yang menyebabkan terganggunya sintesis alfa dan beta globin sehingga terbentuknya eritrosit yang abnormal dan mudah lisis Akibat sumsum tulang yang tidak mencukupi produksi , sehingga tubuh mengkompensasi dengan cara produksi eritrosit ekstramedular . Hb menurun dari hasil pemeriksaan labolatorium sehingga kemampuan mengikat oksigen berkurang dan jaringan menjadi hipoksia dan sel-sel kekurangan nutrisi yang menyebabkan pertumbuhan terhambat Untuk menegakkan diagnosis, bisa juga positif karena talasemia rentan terkena hepatitis.

SASARAN BELAJAR

LO.1. Memahami dan Menjelaskan Hemoglobin

- Definisi

- Struktur

- Sintesis

- Kelainan

LO.2. Memahami dan Menjelaskan Thalassemia

- Definisi

- Epidemiologi

- Etiologi

- Klasifikasi

- Pathogenesis

- Patofisiologi

- Manifestasi klinis

- Diagnosis

- Diagnosis banding

- Penatalaksanaan

- Prognosis

- Komplikasi

- Pencegahan

LO.1. Memahami dan Menjelaskan Hemoglobin

DEFINISI

Hemoglobin merupakan suatu protein yang kompleks, yang tersusun dari protein globin dan suatu senyawa nonprotein yang dikenal sebagai hem (heme) dan senyawa ini tersusun dari senyawa porfirin besi. Hemoglobin memberi warna merah pada darah dan membawa oksigen ke jaringan tubuh untuk diserahkan dan digunakan oleh sel-sel.

STRUKTUR

Hemoglobin merupakan suatu protein yang kompleks, yang tersusun dari protein globulin dan suatu senyawa bukan protein yang dinamai hem. Hem sendiri suatu senyawa yang rumit, yang tersusun dari suatu senyawa lingkar yang dinamai porfirin, yang bagian pusatnya ditempati oleh logam besi (Fe). Jadi, hem adalah senyawa porfirin-besi (Fe-porfirin), sedangkan hemoglobin adalah kompleks antara globin-hem. Satu molekul hem mengandung 1 atom besi, demikian pula 1 protein globin hanya mengikat 1 molekul hem. Sebaliknya 1 molekul hemoglobulin terdiri atas 4 buah kompleks molekul globin dengan hem. Jadi, dalam tiap molekul hemoglobin terkandung 4 atom besi

SINTESIS DAN BIOSINTESIS

KELAINAN

Kelainan Hb dibagi menjadi 3kelompok besar :

1. Abnormalitas structural (termasuk hemoglobinopati)

2. Thalasemia

3. Sindrom hemoglobin janin presisten herediter

Hemoglobinopati lainnyaa

a. Hb C terjadi pada sekitar 2% orang kulit hitam Amerika

b. Hb E adalah prevalen pada populasi Asia Tenggara (Thailand & Kamboja). anemia hemolotik dengan sel target yang mencolok, mikrositosis, dan splenomegaly sedang sampai berat.

LO.2. Memahami dan Menjelaskan thalassemia

DEFINISI

Thalassemia adalah kelompok heterogen anemia hemolitik herediter yang secara umum terdapat penurunan kecepatan sintesis pada satu atau lebih rantai polipeptida hemoglobin dan diklasifikasikan menurut rantai yang terkena(α, β, γ), dua katagori utamanya adalah thalassemia α dan β.

EPIDEMIOLOGI

Jenis Thalasemia Peta Sebaran

Thalasemia βKepulauan Mediterania, Timur Tengah, India, Pakistan, Asia Tenggara, Rusia Selatan, China. Jarang di: Afrika kecuali Liberia dan beberapa bagian Afrika Utara sporadik pada semua ras.

Thalasemia αTerentang dari Afrika ke Mediterania, Timur Tengah, Asia Timur, dan Asia Tenggara. Hb Bart’s Hydrops Syndrome dan HbH disease sebagian besar terdapat di populasi Asia Tenggara dan Mediterania.

ETIOLOGI

Hemoglobin terbuat dari dua macam protein yang berbeda yaitu :

globin α (di produksi oleh kromosom 16)

globin β (di produksi oleh kromosom 11)

Apabila satu atau lebih gen yang memproduksi protein globin tidak normal atau hilang, maka akan terjadi penurunan produksi protein globin yang menyebabkan thalassemia.

Menyebabkan mutasi gen :

globin alfa akan menyebabkan penyakit alfa- thalassemia

globin beta maka akan menyebabkan penyakit beta-thalassemia.

KLASIFIKASIThalasemia-α Genotip Jumlah gen α Presentasi

Klinis Hemoglobin Elektroforesis Saat Lahir > 6 bulan

αα/αα 4 Normal N N -α/αα 3 Silent carrier 0-3 % Hb Barts N --/αα atau –α/-α

2 Trait thal-α 2-10% Hb Barts N

--/-α 1 Penyakit Hb H 15-30% Hb Bart Hb H --/-- 0 Hydrops fetalis >75% Hb Bart -

Ket : N = hasil normal, Hb = hemoglobin, Hb Bart’s = γ4, HbH = β

Thalasemia-β

1. Silent carrier thalasemia-β

2. Trait thalasemia-β

3. Thalasemia-β yang terkait dengan variasi struktural rantai β

4. Thalasemia-β° homozigot (Anemia Cooley, Thalasemia Mayor)

PATOGENESIS

mutasi HbF tidak berubah HbA ineffective eritropoiesis & anemia hemolitik Tingginya kadar HbF afinitas O2 tinggi hipoksia

Tingginya kadar rantai α-globin rantai tak larut&mengendap (eritrosit) merusak selaput sel, mengurangi kelenturannya Eritrosit yang peka terhadap fagositosis

eritroblas dalam sumsum dirusak inklusi (eritropioesis tak efektif) hepatospleinomegali, bengkak pada tulang (dapat menimbulkan kerapuhan.

PATOFISIOLOGI

MANIFESTASI KLINISThalassemia-β

Thalassemia β dibagi menjadi tiga sindrom klinik, yakni :

a.Thalassemia β minor (trait)/heterozigot :

anemia hemolitik mikrositik hipokrom

tanpa anemia atau anemia ringan

b.Thalassemia β mayor/homozigot :

anemia berat yang bergantung pada transfusi darah.

Pembesaran hati dan limpa

Perubahan pada tulang karena hiperaktivitas sumsum merah berupa deformitas dan fraktur spontan, Facies cooley

Gejala lain :

Lemas, pucat, perut membuncit, dan kulit kelabu

c.Thalassemia β intermedia :

(hemoglobin 7 – 10,0 g/dl)

Gejala deformitas tulang, hepatomegali dan splenomegali, eritropoesis ekstra medular

Sesekali transfusi darah pada saat sakit atau setelah operasi

Thalassemia-α

1. Hydrops Fetalis dengan Hb Bart’s

Kadar Hb 6-8 gr/dL

eritrosit hipokromik dan berinti

toksemia gravidarum, perdarahan postpartum, hipertrofi plasenta yang dapat membahayakan sang ibu.

2. HbH disease

anemia hemolitik ringan-sedang, Hb 7-10 gr%

splenomegali, sumsum tulang hiperplasia eritroid, retardasi mental

Krisis hemolitik (infeksi, hamil, terpapar obat-obatan)

3. Thalassemia α Trait/ Minor

Anemia ringan dengan penambahan jumlah eritrosit yang mikrositik hipokrom

4. Sindrom Silent Carrier Thalassemia

Normal, tidak ditemukan kelainan hematologis, harus dilakukan studi DNA/ gen

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS BANDING

Anemia Defisiensi Besi

Anemia karena Penyakit Kronik

Trait Thalassemia

Anemia Sideroblastik

Derajat anemia Ringan-berat Ringan Ringan Ringan-berat MCV Menurun Menurun/N Menurun Menurun/N MCH Menurun Menurun/N Menurun Menurun/N Besi serum Menurun <30 Menurun

<50 Normal/ Normal/

TIBC Meningkat > 360 Menurun < 300

Normal/ Normal/

Saturasi transferin

Menurun <15% Menurun/N 10-20 %

Meningkat >20 %

Meningkat >20 %

Besi sumsum tulang

Negatif Positif Positif kuat Positif dengan ring sideroblast

Protoporfirin eritrosit

Meningkat Meningkat Normal Normal

Feritin serum Menurun <20µg/l

Normal 20-200 µg/l

Meningkat >50µgl

Meningkat >50µl

Elektrofoesis Hb

N N Hb.A2 meningkat

N

PENATALAKSANAAN

1. TRANSFUSI DARAH

Mempertahankan Hb lebih dari 12 g/dl

Talasemia B mayor 2 atau 4 minggu sekali

ES : -Kelebihan zat besi

-tertular penyakit

- penumpukan besi , ganggu fungsi organ tubuh, dan kematian

2. PEMBERIAN KELAT BESI

Menggunakan jarum kecil (subkutan), dengan menggunakan alat “syringe drive”

Diberikan perlahan-lahan 10 jam/hari diberikan 5 hari dalam seminggu seumur hidup

3. PEMBERIAN ASAM FOLAT Membantu pembangunan eritrosit (5 mg/

hari) tetap harus diminum pada transfuse darah dan terapi kelat besi

4.CANGKOK SUMSUM TULANG Pengobatan yang dapat menyembuhkan

talasemia Kendala : sebagian besar resipien dan

donor tidak cocok

5. SPLENEKTOMI Untuk mengurangi kebutuhan darah Dilakukan diatas usia 6 tahun (risiko tinggi

infeksi)

PROGNOSIS

Thalassemia homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang mencapai usia decade ke-3, walaupun digunakan antibiotic untuk mencegah infeksi dan pemberian chaleting agents untuk mengurangi hemosiderosis (harganya mahal, pada umumnya tidak terjangkau oleh penduduk Negara berkembang).

Thalassemia trait dan thalassemia beta HbE yang umunya mempunyai prognosis baik dan dapat hidup seperti biasa.

KOMPLIKASI

1) Gagal jantung kongestif

2) Diabetes Melitus

3) Sesak Nafas

4) Hepatosplenomegali

5) Infeksi

6) osteoporosis

PENCEGAHAN

Pemeriksaaan akan sangat dianjurkan bila terdapat riwayat :

(1) ada saudara sedarah yang menderita thalassemia

(2) kadar hemoglobin relatif rendah antara 10-12 g/dl walaupun sudah minum obat penambah darah seperti zat besi

(3) ukuran sel darah merah lebih kecil dari normal walaupun keadaan Hb normal.

Peran Konseling Genetik :

• Menghindari pernikahan antara penderita/pembawa gen thalasemia,

• Skrining Genetik,

• Mencegah lahirnya penderita thalasemia namun sesuai UU yang berlaku,

• Menyarankan KB pada penderita.

DAFTAR PUSTAKABakta, I Made. 2007. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC.

Hoffbrand, A., Pettit, J., & Moss, P. (2005). Kapita Selekta Hematologi (4 ed.). Jakarta: EGC.

Mithcell, R. N. (2008). Buku Saku Dasar Patologis Penyakit. Jakarta: EGC.

Permono, Bambang. 2006. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia.

Permono, Bambang. 2010. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak.Cetakan Ketiga. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia.

Sudoyo, Aru W. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V. Jakarta: InternaPublishing

Wahidiyat, Iskandar, Pustika Amalia. 2010. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Cetakan Ketiga. Ikatan Dokter Anak Indonesia.

Waterbury,L. (1998). Buku saku hematologi. Jakarta : EGC

ALHAMDULILAHTHANK YOU