wrap up hematologi

29
SKENARIO 3 BERCAK BIRU PADA LUTUT Seorang ibu datang membawa bayi laki-laki berumur 9 bulan ke rumah sakit dengan keluhan di temukan bercak biru pada lutut . keluhan ini sering muncul sejak bayinya mulai belajar merangkak . paman bayi dari pihak ibu juga sering mengalami keluhan serupa. Pada pemeriksaan fisik di dapatkan bayi tidak tampak sehat , konjungtiva tidak anemis , scleric tidak ikterik , jantung dan paru tidak ada kelainan . abdomen tidak ada kelainan . pada lutut tampak bercak kebiruan 4x5 cm . pada pemeriksaan laboratorium di dapatkan Hb 11 g/dl , leukosit 9.500/microliter , hitung jenis leukosit 0/1/1/59/28 11, trombosit 275.000/microliter , LED 9 mm , Bleeding Time (BT) 2’ (n=1-3’) , Protrombin Time (PT) 11,5’’ (n=11-14’’) , Activated Partial Tromboplastin Time (APTT) 86’’(n=17-37’’) , Trombin Time (TT) 14’’ (n=12-15’’)

Upload: polandeka

Post on 22-Jan-2016

216 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

hemato

TRANSCRIPT

Page 1: Wrap Up Hematologi

SKENARIO 3

BERCAK BIRU PADA LUTUT

Seorang ibu datang membawa bayi laki-laki berumur 9 bulan ke rumah sakit dengan keluhan di temukan bercak biru pada lutut . keluhan ini sering muncul sejak bayinya mulai belajar merangkak . paman bayi dari pihak ibu juga sering mengalami keluhan serupa.

Pada pemeriksaan fisik di dapatkan bayi tidak tampak sehat , konjungtiva tidak anemis , scleric tidak ikterik , jantung dan paru tidak ada kelainan . abdomen tidak ada kelainan . pada lutut tampak bercak kebiruan 4x5 cm . pada pemeriksaan laboratorium di dapatkan Hb 11 g/dl , leukosit 9.500/microliter , hitung jenis leukosit 0/1/1/59/28 11, trombosit 275.000/microliter , LED 9 mm , Bleeding Time (BT) 2’ (n=1-3’) , Protrombin Time (PT) 11,5’’ (n=11-14’’) , Activated Partial Tromboplastin Time (APTT) 86’’(n=17-37’’) , Trombin Time (TT) 14’’ (n=12-15’’)

Page 2: Wrap Up Hematologi

SASARAN BELAJAR

L.O.1 Mampu memahami & menjelaskan tentang hemostasis

L.I.1.1 definisi hemostasis

L.I.1.2 mekanisme (pembekuan & fibrinolysis)

L.I.1.3 faktor-faktor hemostasis

L.I.1.4 kelainan hemostasis

L.O.2 Mampu memahami & menjelaskan hemofilia

L.I.2.1 definisi hemofilia

L.I.2.2 etiologi hemofilia

L.I.2.3 klasifikasi hemofilia

L.I.2.4 patofisiologi hemofilia

L.I.2.5 manifestasi klinis hemofilia

L.I.2.6 diagnosis hemofilia

L.I.2.7 diagnosis banding hemofilia

L.I.2.8 komplikasi hemophilia

L.I.2.9 tatalaksana hemofilia

L.I.2.10 prognosis hemofilia

L.I.2.11 epidemiologi hemofilia

Page 3: Wrap Up Hematologi

L.O.1 Mampu memahami & menjelaskan tentang hemostasis

L.I.1.1 definisi hemostasis

Hemostasis merupakan pristiwa penghentian perdarahan akibat putusnya atau robeknya pembuluh darah, sedangkan thrombosis terjadi ketika endothelium yang melapisi pembuluh darah rusak atau hilang. Proses ini mencakup pembekuan darah (koagulasi ) dan melibatkan pembuluh darah, agregasi trombosit serta protein plasma baik yang menyebabkan pembekuan maupun yang melarutkan bekuan.

L.I.1.2 mekanisme (pembekuan & fibrinolysis)

Pembuluh vaskuler mengalami kerusakan, pada awalnya akan terjadi vasokontriksi temporer dinding pembuluh vaskuler. Kemudian platelet akan menempel pada permukaan vaskuler yang mengalamai kerusakan, lalu beradhesi-agregasi membentuk hemostatic plug sementara. Platelet merupakan partikel solid dalam darah yang menyebabkan jendalan darah. Proses selanjutnya melalui jalur terpisah yang berbeda, yaitu mekanisme clotting dan anticlotting. proses hemostasis ini tergantung pada: integritas dinding pembuluh vaskuler, jumlah platelet yang adekuat, fungsi platelet yang baik, faktor pembekuan dan jalur fibrinolitik yang berfungsi dengan baik. Pasien yang menderita kelainan pendarahan, kemungkinan mengalami ganggian pada salah satu faktor tersebut. Dalam prakteknya, semua kelainan hemostasis disebabkan oleh abnormalitas trombosit atau faktor koagulasi. Sangat jarang ditemukan gangguan pendarahan disebabkan fragilitas kapiler.

Urutan mekanisme hemostasis dan koagulasi dapat dijelaskan sebagai berikut:1. Segera setelah pembuluh darah terpotong atau pecah, rangsangan dari pembuluh darahyang rusak itu menyebabkan dinding pembuluh berkontraksi sehingga dengan segeraaliran darah dari pembuluh darah yang pecah akan berkurang (terjadi vasokontriksi).

2. Setelah itu, akan diikuti oleh adhesi trombosit, yaitu penempelan trombosit pada kolagen. ADP (adenosin difosfat) kemudian dilepaskan oleh trombosit kemudian ditambah dengan tromboksan A2 menyebabkan terjadinya agregasi (penempelan trombosit satu sama lain). Proses aktivasi trombosit ini terus terjadi sampai terbentuk sumbat trombosit, disebut juga hemostasis primer.

3. Setelah itu dimulailah kaskade koagulasi yaitu hemostasis sekunder, diakhiri dengan pembentukan fibrin. Produksi fibrin dimulai dengan perubahan faktor X menjadi faktor Xa. Faktor X diaktifkan melalui dua jalur, yaitu jalur ekstrinsik dan jalur intrinsik. Jalur ekstrinsik dipicu oleh tissue factor/tromboplastin. Kompleks lipoprotein tromboplastin selanjutnya bergabung dengan faktor VII bersamaan dengan hadirnya ionkalsium yang nantinya akan mengaktifkan faktor X. Jalur intrinsik diawali oleh keluarnya plasma atau kolagen melalui

Page 4: Wrap Up Hematologi

pembuluh darah yang rusak dan mengenai kulit. Paparan kolagen yang rusak akan mengubah faktor XII menjadi faktor XII yang teraktivasi. Selanjutnya faktor XIIa akan bekerja secara enzimatik dan mengaktifkan faktor XI. Faktor XIa akan mengubah faktor IX menjadi faktor IXa.

4. Faktor IXa akan bekerja sama dengan lipoprotein trombosit, faktor VIII, serta ion kalsium untuk mengaktifkan faktor X menjadi faktor Xa.

5. Faktor Xa yang dihasilkan dua jalur berbeda itu akan memasuki jalur bersama. Faktor Xa akan berikatan dengan fosfolipid trombosit, ion kalsium, dan juga faktor V sehingga membentuk aktivator protrombin.

6. Selanjutnya senyawa itu akan mengubah protrombin menjadi trombin. Trombin selanjutnya akan mengubah fibrinogen menjadi fibrin (longgar), dan akhirnya dengan bantuan faktor VIIa dan ion kalsium, fibrin tersebut menjadi kuat. Fibrin inilah yang akan menjerat sumbat trombosit sehingga menjadi kuat.

7. Selanjutnya apabila sudah tidak dibutuhkan lagi, bekuan darah akan dilisiskan melalui proses fibrinolitik. Proses ini dimulai dengan adanya proaktivator plasminogen yang kemudian dikatalis menjadi aktivator plasminogen dengan adanya enzim streptokinase, kinase jaringan, serta faktor XIIa. Selanjutnya plasminogen akan diubah menjadi plasmin dengan bantuan enzim seperti urokinase. Plasmin inilah yang akan mendegradasi fibrinogen/fibrin menjadi fibrin degradation product.

Page 5: Wrap Up Hematologi

FIBRINOLISIS

Fibrinolisis merupakan respons hemostatik yang normal terhadap kerusakan vaskular. Plasminogen (proenzim β-globulin dalam darah dan cairan jaringan) diubah menjadi plasmin (suatu protease serin) oleh aktivator-aktivator , baik dari dinding pembuluh darah (aktivasi intrinsik) atau dari jaringan (aktivasi ekstrinsik) .

Page 6: Wrap Up Hematologi

Jalur yang terpenting terjadi setelah pelepasan tissue plasminogen activator (tPA) dari sel endotel. tPA adalah protease serin yang mengikat fibrin .Proses ini meningkatkan kemampuannya untuk mengubah plasminogen yang terikat pada trombus menjadi plasmin.Plasmin mampu memecah fibrinogen,fibrin ,faktor V,VIII, serta banyak protein lain.Pemecahan tersebut akan menghasilkan berbagai produk oemecahan (fibrin degradation product).Pelepasan tPA terjadi setelah stimulus seperti trauma ,olahraga, atau stres emosional.Protein C aktiv merangsang fibrinolisis dengan menghancurkan inhibitor tPA dalam plasma . Disisi lain,trombin menghambat fibrinolisis dengan mengaktifkan inhibitor fibrinolisis yang diaktifkan trombin (thrombin-activated fibrinolysis inhibitor ,TAFI).

L.I.1.3 faktor-faktor hemostasis

  Fakto-faktor hemostasis :

1. Pembuluh darahDinding pembuluh darah merupakan salah satu faktor yang berperan dalam hemostasis. Bagaimana pembuluh darah bisa berperan daam hemostasis. Pembuluh darah terdiri dari tunika intima, tunika media, dan tunika eksterna. Tunika intima lah yang berperan dalam hemostasis. Tunika intima ini pun juga terdiri dari 3 lapis, yaitu endotel, membranabasalis, dan subendotel. Subendotel pada vena terdiri dari kolagen dan fibroblas. Pada arteri, subendotel terdiri dari kolagen, fibroblas, dan otot polos.

Perangkat yang mendukung koagulasi tersebut adalah:

VasokonstriksiJika ada kerusakan endotel, endotelin-1 akan disekresikan. Endotelin ini akan menginduksi vasokonstriksi. Hal ini menyebabkan lumen pembuluh darah menyempit sehingga aliran darah ke daerah luka akan menurun, darah yang keluar pun juga berkurang.

Kolagen

Page 7: Wrap Up Hematologi

Di subendotel yang berfungsi sebagai tempat penempelan trombosit. Melalui vWF, kolagen akan berikatan dengan GP1b yang ada di permukaan trombosit.

vWF

Merupakan suatu glikoprotein yang disekresi oleh endotel. vWF ini berfungsi untuk perantara ikatan trombosit dengan kolagen.

P-selectin

Yang disekresikan oleh endotel untuk melapisi dirinya. P-selecin ini berfungsi untuk menarik trombosit dan leukosit agar menempel.

ICAM (intercellular Adhesion Molecules) dan PECAM ( Platelet endothelial cell adhesion molecules)

Yang menginduksi pengikatan leukosit.

Otot polos dan fibroblasyang mendukung suatu protein permukaan yang disebut Tissue Factor. Tissue Factor ini akan menginduksi aktivasi faktor VII sehingga jalur koagulasi ekstrinsik akan teraktivasi.

2. TROMBOSIT 

Bila endotel rusak endotelin akan menarik trombosit untuk adesi pada kolagen pembuluh darah

Trombosit diaktifkan akan membentuk pseudopodia sehingga :Melepas substasi ADP, serotonin, dll- Mudah melekat ke kolagen endotel- Mudah melekat ke trombosit lain (agregasi trombosit)

Trombin menghambat sintesaAMP siklik -> peningkatan ion kalsium-> hiperagregasi trombosit

Pada sikresi ADP yang berlebih akan mengaktifkan membran fosfolipid (faktor trombosit 3) sehingga terjadi aktifasi sistim koagulasi

Faktor-faktor pembekuan

Faktor Nama deskriptif Bentuk aktifI Fibrinogen Subunit fibrinII Protrombin Protease serinIII Faktor jaringan (tissue tromboplastin) Reseptor/kofaktor

V Faktor labil KofaktorVII Prokonvertin Protease serin

Page 8: Wrap Up Hematologi

VIII Faktor antihemofilik KofaktorIX Faktor Christmas Protease serinX Faktor Stuart-Power Protease serinXI Prekursor tromboplastin

Plasma (plasma thromboplastin antecedent)

Protease serin

XII Faktor Hageman Protease serinXIII Faktor penstabil fibrin

Prekallikrein (faktor Fletcher)HMWK (faktor Fitzgerald)

TransglutaminaseProtease serinKofaktor

Catatan : serin protease adalah Memiliki residu serin dalam lokasi aktifnya.Bersifat endopeptidase.Yang termasuk enzim ini: tripsin, kimotripsin, elastase dan subtilin

L.I.1.4 kelainan hemostasis

Diathesis hemoragik karena factor vaskuler (defect pada dinding pem.darah)a. Herediter

Hereditary hemorraghic telengiectasi = osler = weber = rendu diseasekongenital , kelainan berupa penipisan dinding arteri . dilatasi bibir , telapak tangan , hidung , mukosa pipi

b. Di dapat- Purpura simpleks- Purpura senilis- Purpura alergik , yang terdiri dari :

Syndrome henoch-schonlein (penyakit akibat kompleks imun setelah infeksi akut , sering pada anak-anak)Purpura pada arthritis reumathoid , LES , dll.

- Purpura karena infeksi , misalnya pada sepsis akibat infeksi meningokokus- Scurvy : def. vit.C yang menimbulkan kerusakan bahan interseluler (kolagen)

sehingga pembuluh darah mudah pecah sehingga terjadi perifollicular petechie

- purpura karena steroid yang mengakibatkan atrofi jaringan ikat penyangga kapiler bawah kulit sehinnga pembuluh darah mudah pecah

diathesis hemoraghik karena kelainan trombosita. tromositopenia

Karena : produksi gagal , pemakaian berlebihan , penghancuran berlebihan Alloantibody (post transfusi , neonatal)Autoantibodies (ITP , lymphoma , anemia hemolitik)Hypersplenisme

Gejala :

a. Bercak perdarahan di kulit

Page 9: Wrap Up Hematologi

b. Konjunctiva , mukosa , nasopharynxc. Epitaksis , perdarahand. Post ekstrasi gigi

Hasil pemeriksaan:

Jumlah trombosit <, RL tes (+), masa perdaraha . memanjang, SPT memendek, retraksi bekuan <, jumlah megakariosit N/<.

b. Purpura trombositopenik idiopatikKelainan akibat trombositopenia yang tidak di ketahui penyebabnya (idiopatik) , tapi sekarang di ketahui bahwa sebagian besar kelainannya dib sebabkan proses imun karena itu di sebut juga autoimmune thrombocytopenic purpura

Trombophatia (disfungsi trombosit/gangguan faal pada trombosit) Penyebab: - Uremia - Multiple myeloma - obat-obatan (aspirin, antihistamin, antidepresan). - alcohol

Pemeriksaan: masa perdarahan memanjang, SPT memendek.

Tromboastenia (dysfungsi adhesi) - congenital - contoh: Down’s syndrome - pemeriksaan hemostasis: masa perdarahan memanjang.

Atrombia = dysfungsi agresi & adhesi - pemeriksaan hemostasis: masa perdarahan memanjang.

Trombositosis = jumlah trombosit meningkat. - Penyebabnya: - stres akut/perdarahan 1 juta/mm3 - keganasan megakaryosit 1-3 juta/mm3. - Pemeriksaan hemostasis: tes fungsi trombosit abnormal

I T P (idiopathic thrombocytopenic purpura)

Diagnosa : exclusionam- Jenis : akut, krooni

akut kronikusia < 6 tahun 20 – 40 tahunPria : wanita 1:1 1:3Jumlah trombosit/mm3 < 20.000 < 100.000

Page 10: Wrap Up Hematologi

Penyembuhan spontan 80 % 0 %Terapi dengan kortikosteroid - 40-60 %Terapi dengan splenoktomi ? 70-80 %

Kelainan factor pembekuana. Herediter : hemophilia A&Bb. Di dapat

- Def. vitamin K- Gangguan perdarahan pada penyakit hati- Disseminated intravascular coagulation (DIC)- Kelainan akibat timbulnya antibodi terhadap factor pembekuan

VON WILLEBRAND DISEASE

Herediter. Gejala: perdarahan mucosa, epistaksis, GIT, menorrhagi

Lab : - masa perdarahan memanjang

- F VIII menurun

- PTT memanjang

- PT normal

DD/ dengan Hemofilia A

DIC (disseminated intravascular coagulation)

Penyebabnya:

a. Kerusakan endotel aktivasi F XII

- Sepsis (kuman gram +/-, abortus septic)

- infeksi (DBD, H.Simplex, TBC miliar, endokarditis

bakterialis).

- Luka bakar

- Trauma kepala

- Anoksi

Page 11: Wrap Up Hematologi

b. Kerusakan jaringan( tromboplastin masuk ke aliran darah F VII teraktivasi)

- emboli cairan ketuban

- solutio placenta

- keganasan

- intra uterine fetal death

- operasi

c. Aktivasi F X / F XII

- gigitan ular berbisa

- Pancreatitis akut

L.O.2 Mampu memahami & menjelaskan hemofilia

L.I.2.1 definisi hemophilia

Hemofilia adalah penyakit perdarahan akibat kekurangan faktor pembekuan darah yang diturunkan (herediter) secara sex linked recessive pada kromosom X ( X h). Meskipun hemophilia merupakan penyakit herediter tetapi sekitar 20-30% pasien tidak memiliki gangguan pembekuan darah, sehingga diduga akibat lingkungan endogen ataupun eksogen.

Sampai saat ini dikenal 2 macam hemophilia yang diturunkan secara sex linked recessive yaitu :- Hemofilia A (hemophilia klasik), akibat defisiensi atau disfungsi faktor pembekuan VIII (FVIIIc).

- Hemofilia B (Christmas disease) akibat defisiensi atau disfungsi FIX ( faktor Christmas)

L.I.2.2 etiologi hemophilia

Hemofilia disebabkan oleh defisiensi faktor koagulasi VIII (FVIII) atau IX (FIX) yang terletak pada kromosom X yang berkaitan dengan mutasi gen faktor pembekuan.

Page 12: Wrap Up Hematologi

Pria penderita hemofilia menikah dengan wanita normal, maka kemungkinan anak mereka adalah 50% anak laki-laki normal dan 50% anak perempuan carrier (pembawa sifat) hemofilia.Karena seorang carrier hanya memiliki satu buah kromosom X normal yang dapat memproduksi sejumlah Faktor VIII atau Faktor IX didalam susunan pembeku darah, maka mereka dapat terhindar dari segala jenis hemofilia berat yang jumlah kadar zat pembekunya <1 %. Bagaimanapun juga, tingkatan dalam zat pembeku darah yang bervariatif pada seorang pembawa sifat sangatlah luas. Jumlah kadar zat pembeku darah seorang carrier hemofilia akan memiliki jumlah yang sama dengan penderita hemofilia hanya saja mereka masih dalam taraf yang normal. Hal ini terjadi karena adanya 2 buah kromosom X, salah satu gennya memiliki pembawa sifat hemofilia sehingga fungsinya tidak seimbang. Bila kromosom X hemofilia fungsionilnya terjadi di setiap sel, maka seorang carrier akan memiliki aktifitas pembeku darah dengan tingkatan yang paling rendah. (Gugun,2007)

jika seorang laki- laki normal memiliki anak dari seorang wanita pembawa sifat hemophilia. Jika mereka mendapatkan anak laki -laki, maka anak tersebut 50% kemungkinan terkena hemofilia. Ini tergantung dari mana kromosom X pada anak laki - laki itu didapat.

Page 13: Wrap Up Hematologi

Jika ia mewarisi kromoson X normal dari sang ibu, maka ia tidak akan terkena hemofilia. Jika ia mewarisi kromosom X dari sang ibu yang mengalami mutasi, maka ia akan terkena hemofilia. Dengan jalan yang sama, sepasang anak perempuan memiliki 50% kemungkinan adalah pembawa sifat hemofilia. Ia akan normal jika ia mewarisi kromosom X normal dari sang ibu. Dan sebaliknya ia dapat mewarisi kromosom X dari sang ibu yang memiliki sifat hemofilia, sehingga ia akan menjadi pembawa sifat hemofilia. (Gugun,2007)

Jika laki-laki hemophilia dan wanita nya juga carrier (pembawa hemophilia), maka anaknya laki-laki normal, yang satu lagi hemophilia. Sedangkan anak perempuannya terkena carrier dan satunya lagi letal.Intinya : Etiologi dari hemofilia adalah faktor VII dan IX yang terletak pada kromosom X serta bersifat resesif, maka penyakit ini dibawa oleh perempuan (carrier, Xh X) dan bermanifestasi klinis pada laki-laki (pasien Xh Y); dapat bermanifestasi klinis pada perempuan bila kedua kromosom X pada perempuan terdapat kelainan (XhXh).

L.I.2.3 klasifikasi hemophilia

Hemofilia berdasarkan penyebabnya :

Hemofilia A; yang dikenal juga dengan nama :- Hemofilia Klasik; karena jenis hemofilia ini adalah yang paling banyak

kekurangan faktor pembekuan pada darah.- Hemofilia kekurangan Factor VIII; terjadi karena kekurangan faktor 8 (Factor

VIII) protein pada darah yang menyebabkan masalah pada proses pembekuan darah.

Hemofilia B; yang dikenal juga dengan nama :

Page 14: Wrap Up Hematologi

- Christmas Disease; karena di temukan untuk pertama kalinya pada seorang bernama Steven Christmas asal Kanada

- Hemofilia kekurangan Factor IX; terjadi karena kekurangan faktor 9 (Factor IX) protein pada darah yang menyebabkan masalah pada proses pembekuan darah.

Hemofilia C ; kekurangan / tidak ada factor XI , autosomal recessive

Hemofilia berdasarkan berat ringannya penyakit :

 Klasifikasi Kadar Faktor VII dan Faktor IX di dalam darah

 Berat

 Kurang dari 1% dari jumlah normalnya. Terjadi hemarthrosis & perdarahan berulang

 Sedang

 1% - 5% dari jumlah normalnya. Jarang menyebabkan kelainan ortopedik, hemartrosis & perdarahan spontan.

 Ringan

 5% - 30% dari jumlah normalnya. Mungkin tidak terjadi hemartrosis & perdarahan spontan lain tapi menyebabkan perdarahan serius bila ada trauma/ luka tak berat/ pembedahan

Sub-hemofilia

Kadar factor 25-50% dari normal. Tak terjadi perdarahan kecuali bila penderita mengalami trauma hebat & pembedahan luas.

L.I.2.4 patofisiologi hemophilia

Page 15: Wrap Up Hematologi

Hemofilia adalah penyakit gangguan pembekuan darah yang diturunkan melalui kromosom

X. Karena itu, penyakit ini lebih banyak terjadi pada pria karena mereka hanya mempunyai

kromosom X, sedangkan wanita umumnya menjadi pembawa sifat saja (carrier). Namun, wanita

juga bisa menderita hemofilia jika mendapatkan kromosom X dari ayah hemofilia dan ibu

pembawa carrier.Penyakit hemofilia ditandai oleh perdarahan spontan maupun perdarahan yang

sukar berhenti. Selain perdarahan yang tidak berhenti karena luka, penderita hemophilia juga

bisa mengalami perdarahan spontan di bagian otot maupun sendi siku.

Pada orang normal, ketika perdarahan terjadi maka pembuluh darah akan mengecil dan keping-keping darah (trombosit) akan menutupi luka pada pembuluh. Pada saat yang sama, trombosit tersebut bekerja membuat anyaman (benang-benang fibrin) untuk menutup luka agar darah berhenti mengalir keluar dari pembuluh. Pada penderita hemofilia, proses tersebut tidak berlangsung dengan sempurna. Kurangnya jumlah faktor pembeku darah menyebabkan anyaman penutup luka tidak terbentuk sempurna sehingga darah terus mengalir keluar dari pembuluh yang dapat berakibat berbahaya. Perdarahan di bagian dalam dapat mengganggu fungsi sendi yakni mengakibatkan otot sendi menjadi kaku dan lumpuh, bahkan kalau perdarahan berlanjut dapat mengakibatkan kematian pada usia dini .

Page 16: Wrap Up Hematologi

L.I.2.5 manifestasi klinis hemophilia

Perdarahan merupakan gejala dan tanda klinik khas yang sering dijumpai pada kasus hemofilia. Perdarahan dapat timbul secara spontan atau akibat trauma ringan sampai sedang serta dapat timbul saat bayi mulai belajar merangkak.

Tanda perdarahan yang sering dijumpai yaitu berupa hemartrosis, hematom subkutan/intramuskular, perdarahan mukosa mulut, perdarahan intrakranial, epistaksis dan hematuria. Sering pula dijumpai perdarahan yang berkelanjutan pascaoperasi kecil ( sirkumsisi,ekstrasi gigi).

Hemartosis paling sering ditemukan ( 85%) dengan berturut-turut sebagai berikut, sendi lutut siku pergelangan tangan dan lainnya. Sendi engsel lebih sering mengalami hemartrosis dibandingkan dengan sendi peluru, karena ketidakmampuannya menahan gerakan berputar dan menyudut pada saat gerakan volunter maupun intravolunter sebdangkan sendi peluru lebih mampu menhan beban tersebut kerena fungsinya.

Hematom intramuskular terjadi pada otot-otot fkexor besar, khususnya pada otot betis, otot-otot regio illiopsoas ( sering pada panggul ) dan lengan bawah. Hematom ini sering menyebabkan kehilangan darah yang nyata, sindrom komprateman, kompresi saraf dan kontraktur otot.

Pendarahan intrakranial merupakn penyebab utama kematian, dapat terjadi spontan atau sesudah trauma.

Perdarahan retroperitoneal dan retrofangieal yang membahayakan jalan nafas dapat mengancam kehidupan.

Hematuria masif sering ditemukan dan dapat menyebabkan kolik ginjal tetapi tidak mengancam kehidupan .

Page 17: Wrap Up Hematologi

Perdarahan pasca operasi sering berlanjut selama beberapa jam sampai beberapa hari. Yang berhubungan dengan penyembuhan luka yang buruk

L.I.2.6 diagnosis hemophilia

Sampai saat ini riwayat keluarga masih merupakan cara tebaik untuk melakukan tapisan pertama terhadap kasus hemofilia, meskipun terdapat 20-30% kasus hemofilia terjadi akibat mutasi spontan kromosom X pada gen penyandi F VIII/ F IX.

Kelainan laboratorium ditemukan pada gangguan uji hemostasis, seperti pemanjangan masa pembekuan (CT)dan masa tromboplastin partial teraktivasi (aPPT). abnormalitas uji tromboplastin generation, dan masa protrombin (PT)dalam batas normal.

Diagnosis definitive ditegakkan dengan berkurangnya F VIII/ F IX, dan jika sarana pemeriksaan sitogenetik tersedia dapat dilakukan pemeriksaan petanda gen F VIII/ F IX. Nilai normal aktivitas F VIII/FIX adalah 0,5-1,5U/ml atau 50-150%. Harus diingat adalah membedakan hemofilia A dengan penyakit von willebrand.

Pada pemeriksaan pasien yang diduga hemophilia, dilakukan :1. Anamnesis- Riwayat kesehatan keluarga berkenaan dengan penyakit hemophilia

- Riwayat saat kehamilan

- Riwayat kematian neonatal dini

-2. Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik yang harus dilakukan untuk mengetahui apakah seseorang menderita hemophilia adalah masa pembekuan yang memanjang(CT), masa protrombin yang normal dan masa tromboplastin yang memanjang (aPTT), masa pembekuan troboplastin abnormal, pendarahan yang sukar berhenti (hemarthrosis), dan pemeriksaan subkutan/intramiucular untuk mengetahui adanya hematom.

3. Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan penunjang yang dibutuhkan adalah pemeriksaan kadar faktor pembekuan VIII , IX danXI, diagnosis molekular dengan memeriksa petanda gen hemofilia pada kromosom yang dapat juga digunakan untuk pemeriksaan prenatal, pemeriksaan intracranial karena perdarahan intracranial ini penyebab utama kematian, analisis gen dengan menggunakan DNA probe, yaitu dengan mencari locus polimorfik pada kromosom X

L.I.2.7 diagnosis banding hemophilia

Page 18: Wrap Up Hematologi

Hemofilia A Hemofilia B Peny.von willebrandInheritance Sex linked Sex linked Autosomal dominanTempat perdarahan Otot, sendi, postrauma Otot, sendi, postrauna Mukosa, luka kulit,

postraumaBleeding time N N MemanjangPPT N N NAPTT Memanjang Memanjang MemanjangF VIII Rendah N NF VIII : AG N N RendahF IX N Rendah N

L.I.2.8 komplikasi hemophilia

Timbulnya inhibitor : lingkungan & gerak- suatu inhibitor terjadi jika sistem kekebalan tubuh melihat konsentrat FVIII atau FIX sebagai benda asing dan menghancurkannya-reaksi penolakan muncul segera setelah darah di infuskan. Konsentrat factor di hancurkan sebelum dapat mengehntikan perdarahan.antibodi/inhibitor pada banyak kasus dapat di atasi dengan medis darah orang tersebut dapat membeku lagi

-Penderita : cacat ( akibat hemarthrosis) dan meninggal (akibat perdarahan berat)-acquiered hemophilia : Ab terhadap FVIII normal

Kerusakan sendiAkibat perdarahan berulang pada sendi yang sama selama beberapa tahun atropati hemophiliaTerjadi hemarthrosis synovium menyerap darah untuk menyingkirkannya besi tertimbun pada synovium synovium jadi tebal banyak pembuluh darah mudah terjadi perdarahan

Infeksi oleh darah : 1. Penularan Hepatitis Non A 2. Penularan Hepatitis Non B 3. HIV – AIDS - Pembentukan Antibodi terhadap faktor VIII ( sangat jarang ) hemofilia antibodi ( tdk dapat diobati)

Page 19: Wrap Up Hematologi

L.I.2.9 tatalaksana hemophilia

1. Terapi Suportif Pengobatan rasional pada hemophilia adalah menormalkan kadar factor anti hemophilia yang kurang. Namun, ada beberapa hal yang harus diperhatikan : Melakukan pencegahan baik menghindari luka / benturan Merencanakan suatu tindakkan operasi serta mempertahankankadar aktivitas faktor

pembekuan sekita 30 ± 50%. Untuk mengatasi perdarahan akut yang terjadi maka dilakukantindakkan pertama seperti

rest, ice, compression, elevation (RICE) pada lokasi perdarahan Kortikosteroid sangat membentu untuk menghilangkan prosesinflamasi pada sinovitis

akut yang terjadi setelah serangan akuthemartroisis Analgetika diindikasi pada pasien hemartroisis dengan nyeri hebatdan sebaiknya dipilih

analgetik yang tidak mengganggu agregasitrombosit (harus dihindari penggunaan aspirin dan antikoagulan).

Rehabilitas medic dilakukan sedini mungkin secara komprehensif dan holistik dalam sebuah tim karena keterlambatan dalam pengelolaanakan kecacatan atau ketidakmampuan baik fisik, okupasi maupun psikososial dan edukasi

2. Terapi Pengganti Faktor PembekuanPemberian factor pembekuan dilakuakn 3 kali seminggu untuk menghindari kecactan

fisik (terutama sendi) sehingga pasien hemophilia dapat melakukan aktivitas normal. Nmaun untuk mencapai tujuan tersebut dibutuhkan factor antihemofilik (AHF) yang cukup banyak dengan biaya yang tinggi.

Terapi pengganti faktor pembekuan pada kasus hemophilia dilakukan dengan pemberian F VIII dan F IX, baik rekombinan, konsentrat maupun komponen darahyang mengandung cukup banyak faktor -faktor pembekuan tersebut. Pemberian biasanya dilakuakan dalam beberapa hari sampai luka atau pembengkakan membaik sertakhususnya selama fisioterapi.

3. Konsentrat F VIII/ F IXHemofila A berat maupun hemophilia ringan dan sedang dengan episode perdarahan

yang serius membutuhkan koreksi faktor pembekuan dengan kadar yang tinggi yang harus diterapi dengan konsentrat F VIII yang telah dilemahkan virusnya. Faktor IX tersedia dalam 2 bentuk yaitu Prothrombin complex concentrates (PCC)yang berisi F II, VIII, IX, dan X Purified F IX concentrates yang berisis berjumlah FIX tanpa faktor yang lain.

PCC dapat menyebabkan thrombosis paradoksial dan koagulasiinteravena tersebar yang disebabkan oleh sejumlah konsentrat faktor pembekuan lain.Resiko ini meningkatkan pada pemberian F IX berulang, sehingga purifefied kosentrat FIX lebih diinginkan.

4. Kriopesipitat AHFKriopesipitat AHF adalah salah satu komponen darah non selular yang merupakan

konsentrat plasma tertentu yang mengandung F VIII, fibrinogen, faktor von

Page 20: Wrap Up Hematologi

Willebrand.Dapat diberikan apabila konsentrat F VIII tidak ditemukan. Efek samping dapat menimbulkan alergi dan demam.

5. 1-deamino 8-D Arginin Vasopresin (DDAVP) atau DesmopresinHormon sintetik anti diuretic (DDAVP) merangsang peningkatan kadar aktivitas F VIII

di dalam plasma sampai 4 kali, namun bersifat sementara. Pemberian dapat dengan intravena dengan dosis 0,3mg/kg BB dalam 30-50 NaCl 0,9% selama 15 menit atau 20 menit dengan lama kerja 8 jam. Efek samping yang dapat terjadi berupa takikardia, flushing, thrombosis (sangat jarang) dan hiponatremia.

Pada hemophilia ringan, DDAV dapat mengeluarkan cadangan F VIII R : AG (factor von willebrand) untuk mengurangi kebutuhan F VIII.

6. Antifi brinolitik Digunakan pada pasien hemophilia B untuk menstabilisasikan bekuan / fibrindengan

cara menghambat proses fibrinolisis. Epsilon aminocaproic acid (EACA) dapat diberikan secara oral maupun intravena dengan dosis awal 200mg/ kg BB ( maksimum 5g setiap pemberian ). Asam traneksamat diberikan dengan dosis 25mg/kg BB (maksimum 1,5g ) secara oral, atau 10 mg/kg BB (maksimum 1 g) secara intravena setiap8 jam. Asam traneksamat juga dapat dilarutkan 10 % bagian dengan perenteral, terutama salin normal.

7. Terapi GenSaat ini sedang intensif dilakukan penelitian invivo denga memindahkan

vector adenovirus yang membawa gen antihemofilia ke dalam sel hati. Gen F VIII relatif lebih sulit dibandingkan gen F IX, karena ukurannya (9 kb) lebih besar,namun akhir tahun1998 para ahli berhasil melakukan pemindahan plasmid-based faktor VIII secara ex vivo ke fibroblast

Modalitas terapi terdiri atas :

1. Pemberian F VIII untuk hemophilia A dan F IX untuk hemophilia B selama hidup2. Pencegahan kecacatan dengan pendidikan kesehatan3. Rehabilitas apabila terjadi kerusakan sendi

Preparat yang dipakai :

1. Cryoprecipitate mengandung F VIII, vWF, fibrinogen, F XIII2. Lyophilized F VIII komersial – dibuat dari pool donor (2000-5000 orang) bahaya penularan

hepatitis dan HIV AIDS3. Lyophilized F IX- protrombin complex concentrate mengandung semua vit K dependent

factors.

PENCEGAHAN1. Hindari trauma

Page 21: Wrap Up Hematologi

2. Hindari mengkonsumsi obat-obatan yang mempengaruhi kerja trombosit yang berfungsi membentuk sumbatan pada pembuluh darah, seperti asam salisilat, obat antiradang jenis nonsteroid, ataupun pengencer darah seperti heparin.

Kenakan tanda khusus seperti gelang atau kalung yang menandakan bahwa ia menderita hemofilia. Hal ini penting dilakukan agar ketika terjadi kecelakaan atau kondisi darurat lainnya, personel medis dapat menentukan pertolongan khusus

L.I.2.10 prognosis hemophilia

Baik dengan penanganan yang tepat dan teratur. Produk darah yang bebas virus dan program pengobatan rumah,terapi profilaksis yang diberikan 2-3x seminggu membuat sebagian pasien hemofilia dapat menjalankan kehidupan relatif normal

L.I.2.11 epidemiologi hemophilia

Tersebar merata di dunia, tidak bergantung ras, geografi, keadaan sosial. Bermanifestasi pada ð, carrier pada ♀. Hemofilia A terjadi pada 80-85% kasus, Hemofilia B terjadi pada 10-15% kasus. Di Indonesia terdapat ± 20.000 kasus dari 200 juta penduduk Indonesia. Hemofilia A bermanifestasi klinik pada laki-laki. Angka kejadiannya sekitar 1 : 10.000 orang. Mutasi gen secara spontan di perkirakan mencapai 20-30% yang terjadi pada pasien tanpa riwayat keluarga

Page 22: Wrap Up Hematologi

DAFTAR PUSTAKA

Ganong, WF. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC

Bakta, I Made. 2006. Hematologi Kinik Ringkas. Jakarta : EGC

Junqueira, Luiz Carlos, José Carneiro. 2007. Histologi Dasar Teks & Atlas. Jakarta : EGC

Sudoyo, AW, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Interna Publishing

Sherwood, Lauralee. 2012. Fisiologi manusia dari sel ke sistem . Ed.6 . Jakarta: EGC

Hoffbrand AV, Catouvsky, D, Tuddenham EGD. Postgraduate haematology, 5th ed.Blackwell publishing. UK. 2005

http://www.hemophilia.org/NHFWeb/MainPgs/MainNHF