Skenario 3Menggigil Disertai Demam(Blok IPT)

Kelompok : A.6Ketua : Farizal Arief (1102014095)Sekertaris : Amanda Putri (1102014017)Anggota : Annisa Yunita Rani (1102014035) Arif Rahman (1102014038) Dadi Satrio Wibisono Rachmat (1102013067) Deni Rizki Kurniawan (1102014067) Diah Ayu Kusuma Wardani (1102014072) Hanna Kumari D. (1102014120) Khaula Nurul Fadhilah (1102014144)Laksmi R. Afiani (1102011140)

SkenarioMenggigil disertai demamTn. C, laki-laki, 35 tahun datang ke Poliklinik dengan keluhan utama demam sejak satu minggu lalu. Demam dirasakan setiap dua hari sekali. Setiap kali demam didahului menggigil dan diakhiri bekeringat. Setelah demam dapat pulih seperti biasa. Pasien baru kembali dari melakukan studi lapangan di Sumatera Selatan selama dua minggu. Setelah melakukan pemeriksaan sediaan hapus darah tepi, dokter mengatakan pasien terinfeksi Plasmodium vivax.

Kata Sulit1. Plasmodium vivax: Protozoa parasite yang bersifat pathogen yang dapat menyebabkan malaria vivax. Yang melalui nyamuk Anopheles vivax.2. Berkeringat: Mekanisme alami suhu tubuh saat bereaksi dengan panas atau pada saat melakukan aktivitas.3. Menggigil: Respon tubuh terhadap penurunan suhu dibawah normal.4. Sediaan hapus darah tepi: Menilai adanya suatu sel leukosit dan mencari adanya parasit.

Pertanyaan1. Kenapa demam dirasakan tiap dua hari sekali? Karena parasit Plasmodium vivax aktif menginfeksi setiap 48 jam sekali.2. Mengapa bisa terjadi menggigil saat demam dan diakhiri dengan berkeringat? Karena ketika ada mikroba yang masuk ke dalam tubuh akan di fagositosis oleh makrofag dan menghasilkan pirogen-endogen lalu merangsang hormone prostaglandin naik sehingga hipotalamus menaikkan suhu tubuh. Saat suhu tubuh naik terjadi vasokonstriksi dan bekerja sama dengan otot sehingga terjadi menggigil. Sedangkan berkeringat itu merupakan suatu respon tubuh untuk menyeimbangkan suhu dan mengeluarkan panas.3. Kenapa pasien bisa terinfeksi Plasmodium vivax? Karena nyamuk Anopheles endemis di daerah sub-tropis dan tropis. Terutama banyak ditemukan pada saat musim kemarau.4. Mengapa harus dilakukan pemeriksaan sediaan hapus darah tepi? Karena untuk mengetahui adanya infeksi parasit di sel-sel eritrosit dan untuk melihat jumlah leukosit.5. Mengapa setelah pasien pulang dari menjalankan studi lapangan di Sumatera Selatan, dia terkena demam disertai dengan menggigil? Karena nyamuk Anopheles endemis di daerah sub-tropis dan tropis. Terutama banyak ditemukan pada saat musim kemarau. Di Indonesia, banyak terdapat di Kepulauan Sumatera contohnya; di Lampung dan di Sumatera Selatan.

Sasaran BelajarLI 1. Memahami dan menjelaskan PlasmodiumLO 1.1 DefinisiLO 1.2 KlasifikasiLO 1.3 Siklus hidup

LI 2. Memahami dan Menjelaskan AnophelesLO 2.1 MorfologiLO 2.2 Siklus hidupLO 2.3 TransmisiLO 2.4 Habitat (Tempat perindukan)

LI 3. Memahami dan Menjelaskan MalariaLO 3.1 DefinisiLO 3.2 KlasifikasiLO 3.3 EtiologiLO 3.4 PatofisiologiLO 3.5 ManifestasiLO 3.6 Pemeriksaan utama dan penunjangLO 3.7 DiagnosisLO 3.8 Tatalaksana (pencegahan dan pengobotan)LO 3.9 KomplikasiLO 3.10 PrognosisLO 3.11 EpidemiologiLO 3.12 GEBRAK Malaria

LI 1. Memahami dan menjelaskan PlasmodiumDefinisiPengertian Plasmodium Plasmodium merupakan genus protozoa parasit. Penyakit yang disebabkan oleh genus ini dikenal sebagai malaria. Parasit ini sentiasa mempunyai dua inang dalam siklus hidupnya: vektor nyamuk dan inang vertebra. Sekurang-kurangnya sepuluh spesies menjangkiti manusia. Spesies lain menjangkiti hewan lain, termasuk burung, reptilia dan hewan pengerat.KlasifikasiKlasifikasi plasmodiuma. Plasmodium falcifarum Yang sering menjadi penyebab malaria cerebral dengan angka kematian yang tinggi. Infeksi oleh spesies ini menyebabkan parasitemia yang meningkat jauh lebih cepat dibandingkan spesies lain dan merozoitnya menginfeksi sel darah merah dari segala umur (baik muda maupun tua). Spesies ini menjadi penyebab 50% malaria diseluruh dunia.

-Hanya ditemukan bentuk tropozoit dan gametosit pada darah tepi, kecuali pada kasus infeksi yang berat.-Schizogoni terjadi di dalam kapiler organ dalam termasuk jantung.-Sedikit schizont di darah tepi, terkait berat ringannya infeksi.

Penyebab: malaria falsiparum/ malaria tropika/ malaria tersiana malignaDistribusi: daerah tropik (Afrika dan Asia tenggara)Masa tunas: 9-14 hari

b. Plasmodium vivaxSpesies ini cenderung menginfeksi sel-sel darah merah yang muda (retikulosit) kira-kira 43% dari aksus malaria diseluruh dunia disebabkan oleh Plasmodium vivax.Penyebab: malaria vivaks/ malaria tersianaDistribusi: kepulauan Indonesia (menjadi frekuaensi tertinggi diantara spesies lain), korea selatan, china, turki. Eropa saat musim panas, amerika selatan dan utara. Di afrika jarang ditemukan.Masa tunas: 12-17 hariDiagnosis: dengan ulasan Giemsa

c. PlasmodiumMalariaeMempunyai kecenderungan untuk menginfeksi sel-sel darah merah yang lebih tua.Penyebab: malaria malariae/ malaria kuartana (karena serangan demam berulang pada 4 hari)

Distribusi: daerah tropik tetapi frekuensi cenderung rendah. Di indonesia dilaporkan terdapat di papua barat, nusa tenggara timurdan sumatera selatanMasa tunas: 30-40 hariDiagnosis:dengan ulasan Giemsa. Sering ditemukan di sediaan darah tipis tanpa sengaja.Pengobatan: klorokuin basa (mengeleminasi semua stadium)banyak yang resisten. Berganti ke arteminisin dan pironaridin.

d. Plasmodium ovalePrediksinya terhadap sel sel darah merah. Mirip dengan Plasmodium vivax (menginfeksi sel-sel darah muda).Penyebab: malaria ovaleDistribusi: daerah tropik afrika bagian barat. Di indonesia banyak di irian jaya dan pulau timor.Masa tunas: 8-14 hariDiagnosis: dengan ulasan Giemsa.Prognosis: dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan

Siklus HidupDaur hidup keempat spesies Plasmodium pada manusia umumnya sama. Proses tersebut terdiri atas fase seksual eksogen (sporogoni) dalam badan nyamuk Anopheles dan fase aseksual (skizogoni) dalam badan hospes vertebrata.Fase aseksual mempunyai 2 daur, yaitu: 1) daur eritrosit dalam darah (skizogoni eritrosit)2) daur dalam sel parenkim hati (skizogoni eksoeritrosit) atau stadium jaringan dengan a) skizogoni praeritrosit (skizogoni eksoeritrosit primer) setelah sporozoit masuk dalam sel hati dan b) skizogoni eksoeritrosit sekunder yang berlangsung dalam hati.Pada infeksi P. falciparum dan P. malariae hanya terdapat satu generasi aseksual dalam hati sebelum daur dalam darah dimulai; sesudah itu daur dalam hati tidak dilanjutkan lagi. Pada infeksi P. vivax dan P. ovale daur eksoeritrosit berlangsung terus sampai bertahun-tahun melengkapi perjalanan penyakit yang dapat berlangsung lama (bila tidak diobati) disertai banyak relaps.Dalam Tubuh Nyamuk Didalam tubuh hospes definitif nyamuk Anopheles betina (vektor) terjadi pembiakan seksual (sporogoni) yang disebut juga fase ekstrinsik. Saat nyamuk menghisap darah manusia, semua stadium masuk kedalam lambungnya namun yang dapat bertahan dan melanjutkan siklusnya hanya bentuk gametosit (makrogametosit dan mikrogametosit) Terjadi pematangan gametosit menjadi gamet (mikrogamet dan makrogamet). Mikrogametosit mengalami pembelahan inti menjadi inti multiple yang matang dengan exfalgellasi. Lalu keluar dari eritrosit dan motil. Makrogametosit menjadi makrogamet yang intinya bergeser ke permukaan yang merupakan tempat masuknya mikrogamet pada waktu fertilisasi. Makrogamet yang telah mengalami feritilisasi disebut zigot Kurang lebih 20 menit setelah fertilisasi terbentuk ookinet, semacam pseudopodi yang dapat bergerak. Ookinet bergerak dan menembus dinding usus untuk menempel pada permukaan luar dinding usus tsb. Ookinet kemudian berubah menjadi ookista Terjadi pematangan ookista dengan pembelahan inti dan transformasi sitoplasma membentuk beribu-ribu sporozoit yang berada didalam ookista. Ookista matang 4-15 hari setelah nyamuk menghisap gametosit Ketika ookista matang pecah, sporozoit akan berhamburan ke dalam rongga tubuh nyamuk, diantaranya ada yang sampai ke kelenjar liur nyamuk. Nyamuk infektif adalah nyamuk yang siap mengeluarkan sporozoit bersama air liurnya.

Dalam Tubuh Manusia Dengan tusukan nyamuk Anopheles betina sporozoit masuk ke peredaran darah perifer. Setelah setengah jam sporofit masuk ke dalam sel hati dan tumbuh menjadi skizon hati namun sebagian menjadi hipnozoit. Skizon hati ini masih dalam daur eksoeritrosit primer yang berkembangbak secara aseksual dan prosesnya disebut skizogoni hati. Hipnozoit tetap beristirahat dalam sel hati selama beberapa waktu dan mulai aktif kembali dengan daur eksoeritrosi sekunder. Skizon hati pecah mengeluarkan merozoit. Mulailah daur eritrosit dengan masuknya merozoit ke peredaran darah dan menginfeksi eritrosit (skizogoni darah). Kemudian merozoit hati pada eritrosit tumbuh menjadi trofozoit muda yang berbentuk cincin (sitoplasmanya berwarna biru, inti merah, mempunyai vakuol besar). Eritrosit muda yang dihinggapi parasit P.vivax ukurannya lebih besar dari eritrosit lain dan terdapat titik Schuffner yang halus dan berwarna merah. Trofozoit muda kemudian menjadi trofozoit tua. Sebagian merozoit berubah menjadi trofozoit yang dapat membentuk sel kelamin yaitu makrogametosit dan mikrogametosit (gametogoni). Daur eritrosi berlangsung selama 48 jam

LI 2. Memahami dan menjelaskan AnophelesMorfologi Tidak memiliki siphon Jentik nyamuk anopheles akan sejajar dipermukaan air kotor Pada bagian thoraks terdapat stoot spine Bentuk tubuh kecil dan pendek Antara palpi dan proboscis sama panjang Menyebabkan penyakit malaria Pada saat hinggap membentu sudut 90 Warna tubunya coklat kehitam Bentuk sayap simetris Berkembang biak di air kotor atau tumpukan sampah

Waktu keaktifan mencari darah dari masing -masing nyamuk berbedabeda tergantung spesies. Genus Anopheles mempunyai kebiasaan aktif menggigit pada malam hari. Khusus untuk anopheles, nyamuk ini bila menggigit mempunyai perilaku bila siap menggigit langsung keluar rumah (Nurmaini, 2003). Morfologi nyamuk anophelini berbeda jika dibandingkan dengan culicini (vector penyebab dengue fever). Telur anophelini yang diletakkan satu per satu di atas permukaan air berbentuk seperti perahu yang bagian bawahnya konveks, bagian atasnya konkaf dan mempunyai sepasang pelampung yang terletak pada sebelah lateral. Larva anophelini tampak mengapung sejajar dengan permukaan air, mempunyai bagian-bagian badan -yang bentuknya khas, yaitu spirakel pada bagisan posterior abdomen, tergal plate pada bagian tengah sebelah dorsal abdomen dan sepasang bulu palma pada bagian lateral abdomen. Pupa mempunyai tabung pernapasan (respiratory trumpet) yang bentuknya lebar dan pendek; digunakan untuk mengambil O2 dari udara.Pada nyamuk dewasa palpus nyamuk jantan dan betina mempunyai panjang hampir sama dengan panjang probosisnya. Perbedaannya adalah pada nyamuk jantan ruas palpus bagian apical berbentuk gada (club form) , sedangkan pada nyamuk betina ruas tersebut mengecil. Sayap pada bagian pinggir (kosta dan vena I) ditumbuhi sisik-sisik sayap yang berkelompok membentuk gambaran belang-belang hitam dan putih. Selain itu, bagian ujung sisik sayap membentuk lengkung (tumpul). Bagian posterior abdomen tidak seruncing nyamuk Aedes dan tidak setumpul nyamuk Mansonia, tetapi sedikit melancip.(Inge S,2013)Siklus HidupNyamuk Anophelini mengalamai metamorphosis sempurna atau terdapat fase pupa. Telur menetas menjadi larva dalam 2-3 hari, yang kemudian melakukan pengelupasan kulit/eksoskelet sebanyak 4 kali; lalu tumbuh menjadi pupa atau kepompong. Bentuk fase pupa adalah seperti koma, dan setelah beberapa hari pada bagian dorsal terbelah sebagai tampat keluar nyamuk dewasa jantan atau betina. Pada nyamuk anopheles dewasa mempunyai proboscis yang berfungsi untuk menghisap darah atau makanan lainnya. Kelangsungan hidup nyamuk jantan lebih pendek daripada nyamuk betina. Nyamuk jantan bisa hidup sampai dengan seminggu, sedangkan nyamuk betina bisa mencapai sebulan. Waktu yang diperlukan untuk pertumbuhan sejak telur diletakkan sampai menjadi dewasa bervariasi antara 2-5 mminggu, tergantung pada spesies, makanan yang tersedia dan suhu udara. Tempat perindukan nyamuk anophelini bermacam-macam tergantung kepada spesies dan dapat dibagi menurut 3 kawasan yaitu kawasan pantai, pedalaman, kaki gunung dan kawasan gunung.TransmisiPenularan atau transmisi malaria dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu:1. Lingkungan fisik.Lingkungan fisik adalah faktor-faktor geografi yang berpengaruh pada perkembangbiakan dan kemampuan hidupvektor malaria. Lingkungan fisik yang berpengaruh pada Anopheles antara lain:a. Suhu. Suhu atau temperatur mempengaruhi perkembangan hidup parasit malaria, Suhu optimum adalah 20-30 C.b. Kelembaban. Tingkat kelembaban yang masih ditolerir nyamuk anopheles adalah 60%. Kelembaban yang rendah akan memperpendek usia nyamuk malaria. Sebaliknya kelembaban yang tinggi akan -membuat nyamuk lebih aktif menggigit sehingga meningkatkan penularan malaria.c. Hujan. Hujan yang sekali-sekali dan diselingi panas akan meningkatkan penularan. Curah hujan yang cenderung tidak teratur akan menyebabkan terbentuknya tempat-tempat perindukan nyamuk di daerah endemis malaria. d. Ketinggian. Nyamukmalaria tidak dapat hidup pada ketinggian lebih 2.500 meter di atas permukaan laut. Ketinggian suatu daerah berhubungan dengan temperatur, kelembahan dan kepadatantekanan udara.Penularan atau transmisi malaria dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu:2. Lingkungan fisik.Lingkungan fisik adalah faktor-faktor geografi yang berpengaruh pada perkembangbiakan dan kemampuan hidupvektor malaria. Lingkungan fisik yang berpengaruh pada Anopheles antara lain:e. Suhu. Suhu atau temperatur mempengaruhi perkembangan hidup parasit malaria, Suhu optimum adalah 20-30 C.f. Kelembaban. Tingkat kelembaban yang masih ditolerir nyamuk anopheles adalah 60%. Kelembaban yang rendah akan memperpendek usia nyamuk malaria. Sebaliknya kelembaban yang tinggi akan membuat nyamuk lebih aktif menggigit sehingga meningkatkan penularan malaria.g. Hujan. Hujan yang sekali-sekali dan diselingi panas akan meningkatkan penularan. Curah hujan yang cenderung tidak teratur akan menyebabkan terbentuknya tempat-tempat perindukan nyamuk di daerah endemis malaria. h. Ketinggian. Nyamukmalaria tidak dapat hidup pada ketinggian lebih 2.500 meter di atas permukaan laut. Ketinggian suatu daerah berhubungan dengan temperatur, kelembahan dan kepadatantekanan udara.Transmisi malaria berlangsung di lebih dari seratus negara di benua Afrika, Asia Oceania, Amerika Latin, Kepulauan Karibia, dan Turki. Kira-kira 1,6 miliard penduduk di daerah ini selalu berada dalam risiko terkena malaria. Tiap tahun ada 100 juta kasus terkena malaria dan meninggal 1 juta di daerah sahara Afrika. Sebagian besar yang meninggal adalah bayi dan anak-anak. Plasmodium malariae dan Plasmodium falciparum terbanyak di negara ini. Malaria telah diberantas di negeri-negeri seperti Eropa, Amerika Serikat, Kanada, Jepang, Australia, dan lain-lain negeri yang sudah maju atau berkembang. Malaria yang berat adalah yang disebabkan Plasmodium falciparum.Malaria masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di Indonesia. Di daerah transmigrasi dan daerah lain yang didatangi penduduk baru dari daerah non-endemik, sering terjadi letusan atau wabah yang menimbulkan banyak -kematian. Lebih dari setengah penduduk Indonesia masih hidup di daerah dimana terjadi penularan malaria, sehingga berisiko tertular malaria.HabitatNOVEKTORTEMPAT PERINDUKAN LARVAPERILAKU NYAMUK DEWASA

1An.sundaicus(sumatera,Jawa,Sulawesi,NT)Muara sungai yang dangkal pada musim kemarau, tambak ikan yang kurang terpelihara, parit- parit di sepanjang pantai bekas galian yang terisi air payau, tempat penggaraman (Bali) di air tawar (kaltim dan Sum)Antropofilik > zoofilik; mengigit sepanjang malam, di dalam dan di luar rumah

2An. Aconitus (jawa)Persawahan dengan saluran irigasi, tepi sungai pada musim kemarau, kolam ikan dengan tanaman rumput di tepinyaZoofilik > antropofilikEksofagik mengigit di waktu senjasampai dengan dini hari, di luar rumah (pit traps)

3An. Subpictus(Jawa,Sulawesi,NT)Kumpulan air yg permanan/sementara,celah tanah bekas kaki binatang, tambak ikan dan bekas galian di pantai (pantai utara pulaujawa).Ntropofilik > zoofilikMengigit di waktu malam, di dalam dan di luar rumah (kandang)

4An. Barbirostis(Jawa)Sawah dan saluran irigasi, kolam, rawa, mata air, sumur dan lain- lainAntropofilik (sul& NT) zoofilik (jawa&sumatera) eksofagik > endofagik mengigit malam, di luar rumah (padatanaman)

5.An. Balanbacensis(Jawa,sulawesi,NT)Bekas roda yang tergenang air, air, bekas jejak kaki binatang yang berlumpur yang berair, tepi sungai pada musim kemarau, kolam atau kali yang berbatu di hutan atau daerah pedalamanAntropofilik < zoofilik endofilik mengigit malam, di luar rumah (di sekitar kandang)

6.An. Letifer(Sumatera,kalimantan)Air tergenang (tahan hidup ditempa tasam) terutama dataran pinggir pantaiAntropofilik > zoofilikBagian bawah atap di luar rumah

7.An. Farauti(Maluku&IrianJaya)Kebun kangkung, kolam, genangan air dalam perahu, genangan air hujan, rawa- rawa dan saluran airAntropofilik > zoofilikEksofagik mengigit malamdi dalam dan diluar rumah

8.An. Punctulatus(Maluku&IrianJaya)Air di tempatterbukadanterkenasinarmatahari, pantai (pad amusim penghujan), tepi sungaiAntrofopolik > zoofilikMengigitmalamTit: di dalamrumah

9.An. Lodlowi(Maluku&IrianJaya)Sungai di daerah pergununganAntropofilik >> zoofilik

10.An. Koliensis(Maluku&IrianJaya)Bekasjejakrodakendaraan, lubang- lubang di tanah yang berisi air, saluran- saluran, kolam, kebunkangkungdanrawa- rawatertutupAntropofilik>>zoofilikMengigitmalamTit: di dalamrumah

11.An. Nigerrimus(Sumatera,Sulawesi)Sawah, kolamdanrawa yang adatanaman airZoofilik>antropofilikMengigitpadasenja- malamTit: di luar rumah (kandang)

12.An. Sinensis(Sumatera,Jawa,Sulawesi)Sawah, kolamdanrawa yang adatanaman airZoofilik>antropofilikMengigitpadasenja- malamTit: di luar rumah (kandang)

13.An. Flavirostis(Sulawesi)Sungai dan mata air terutama apabilabagian tepinyaberumputZoofilik>antropofilikTit: belumadalaporan

14.An. Karwari(Maluku&IrianJaya)Air tawar yang jernih yang terkena sinar matahari, di daerah pergununganZoofilik>antropofilikTit: di luar rumah

15.An. Maculatus(Sumatera,Jawa)Mata air dan sungai dengan air jernih yang mengalirlambat di daerah pergunungandan perkebunan teh (di jawa)Zoofilik>antropofilikMengigitmalamTit: di luar rumah (sekitarkandang)

16.An. Bancrofti(Maluku&IrianJaya)Danau dengan tumbuhan bakung, air rawa yang tergenang dan rawa dengan tumbuhan pakisZoofilik>antropofilikTit: belumjelas

17An. Barbumbrosus(Sulawesi)Di pinggir sungai yang terlindung dengan air yang mengalir lamba tdekat hutan di dataran tinggiBionomiknya belum banyak dipelajari antropofiliknya

LI 3. Memahami dan menjelaskan MalariaDefinisiMalaria adalah penyakit demam infeksi yang endemik di banyak daerah beriklim hangat di dunia, disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium, yang merupakan parasit pada sel darah merah; malaria ditularkan oleh nyamuk Anopheles dan ditandai dengan adanya serangan menggigil, demam, dan berkeringat, yang terjadi dalam interval yang bergantung pada waktu yang diperlukan untuk berkembangnya generasi baru parasit didalam tubuh. (Dorland,2011)KlasifikasiMalaria tropika/ falciparum malaria tropika merupakan bentuk yang paling berat, ditandai dengan panas yang irreguler, anemia, splenomegali, parasitemia yang banyak dan sering terjadi komplikasi.Masa inkubasi 9-14 hari.Malaria tropika menyerang semua bentuk eritrosit.Disebabkan oleh Plasmodium falciparum.Plasmodium ini berupa Ring/ cincin kecil yang berdiameter 1/3 diameter eritrosit normal dan merupakan satu-satunya spesies yang memiliki 2 kromatin inti (Double Chromatin).

Klasifikasi penyebaran Malaria Tropika:Plasmodium Falcifarum menyerang sel darah merah seumur hidup. Infeksi Plasmodium Falcifarum sering kali menyebabkan sel darah merah yang mengandung parasit menghasilkan banyak tonjolan untuk melekat pada lapisan endotel dinding kapiler dengan akibat obstruksi trombosis dan iskemik lokal.Infeksi ini sering kali lebih berat dari infeksi lainnya dengan angka komplikasi tinggi (Malaria Serebral, gangguan gastrointestinal, Algid Malaria, dan Black Water Fever).

b. Malaria Kwartana (Plasmoduim Malariae)Plasmodium Malariae mempunyai tropozoit yang serupa dengan Plasmoduim vivax, lebih kecil dan sitoplasmanya lebih kompak/ lebih biru.Tropozoit matur mempunyai granula coklat tua sampai hitam dan kadang-kadang mengumpul sampai membentuk pita.Skizon Plasmodium malariae mempunyai 8-10 merozoit yang tersusun seperti kelopak bunga/ rossete.Bentuk gametosit sangat mirip dengan Plasmodium vivax tetapi lebih kecil.Ciri-ciri demam tiga hari sekali setelah puncak 48 jam. Gejala lain nyeri pada kepala dan punggung, mual, pembesaran limpa, dan malaise umum. Komplikasi yang jarang terjadi namun dapat terjadi seperti sindrom nefrotik dan komplikasi terhadap ginjal lainnya. Pada pemeriksaan akan di temukan edema, asites, proteinuria, hipoproteinemia, tanpa uremia dan hipertensi.

c. Malaria Ovale (Plasmodium Ovale)Malaria Tersiana (Plasmodium Ovale) bentuknya mirip Plasmodium malariae, skizonnya hanya mempunyai 8 merozoit dengan masa pigmen hitam di tengah.Karakteristik yang dapat di pakai untuk identifikasi adalah bentuk eritrosit yang terinfeksi Plasmodium Ovale biasanya oval atau ireguler dan fibriated.Malaria ovale merupakan bentuk yang paling ringan dari semua malaria disebabkan oleh Plasmodium ovale. Masa inkubasi 11-16 hari, walau pun periode laten sampai 4 tahun. Serangan paroksismal 3-4 hari dan jarang terjadi lebih dari 10 kali walau pun tanpa terapi dan terjadi pada malam hari.

d. Malaria Tersiana (Plasmodium Vivax)Malaria Tersiana (Plasmodium Vivax) biasanya menginfeksi eritrosit muda yang diameternya lebih besar dari eritrosit normal.Bentuknya mirip dengan plasmodium Falcifarum, namun seiring dengan maturasi, tropozoit vivax berubah menjadi amoeboid.Terdiri dari 12-24 merozoit ovale dan pigmen kuning tengguli.Gametosit berbentuk oval hampir memenuhi seluruh eritrosit, kromatinin eksentris, pigmen kuning.Gejala malaria jenis ini secara periodik 48 jam dengan gejala klasik trias malaria dan mengakibatkan demam berkala 4 hari sekali dengan puncak demam setiap 72 jam.Dari semua jenis malaria dan jenis plasmodium yang menyerang system tubuh, malaria tropika merupakan malaria yang paling berat di tandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemis yang banyak, dan sering terjadinya komplikasi

EtiologiPenyebab infeksi adalah plasmodium, yang juga dapat menginfeksi burungm reptil dan mamalia. Plasmodium ini menginfeksi eritrosit pada manusia dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan eritrosit. Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk yaitu Anopheles betina. Sebagian besar nyamuk mengigit pada waktu senja atau malam hari, pada beberapa jenis nyamuk puncak gigitannya adalah tengah malam sampai fajar. Selain melalui gigitan nyamuk, malaria dapat menjangkiti orang lain melalui bawaan lahir dari ibu ke anak, yang disebabkan pada kelainan sawar plasenta yang menghalangi penularan infeksi vertikal. Metode penularan lainnya adalah dengan jarum suntik misalnya ketika transfusi darah dan parasit langsung memasuki siklus eritrositer. (Widoyono,2011)

PatofisiologiMasa tunas intrinsic pada malaria adalah waktu antara sporzoit masuk dalam badan hospes sampai timbul gejala demam, biasanya berlangsung 8-37 hari, tergantung pada spesies parasite, beratnya infeksi dan pengobatan sebelumnya atau derajat imunitas hospes. Di samping itu juga tergantung pada cara infeksi, yang disebabkan oleh tusukan nyamuk atau secara induksi, misalnya melalui transfuse darah yang mengandung stadium aseksual. Masa tunas intrinsic berakhir dengan timbulnya seragan pertama.Masa prapaten berlangsung sejak saat sporozoit masuk sampai ditemukan parasit malaria dalam darah untuk pertama kali, karena jumlah parasite telah melewati ambang mikroskopik. Masa tunas intrinsic parasite malaria ditularkan oleh nyamuk kepada manusia adalah 12 hari untuk malaria falciparum, 13-17 hari untuk malaria vivax dan malaria ovale serta 28-30 hari untuk malaria malariae (kuartana)Perjalanan penyakit malaria berbeda antara orang yang tidak kebal (tinggal di daerah non-endemis) dan orang yang kebal atau semi imun (tinggal di daerah endemis malaria). Kesalahan atau keterlambatan diagnosis malaria pada orang non-imun, akan menyebabkan resiko tinggi terjadinya malaria berat atau malaria komplikasi. Singkatnya : Nyamuk yang terinfeksi plasmodium menggigit manusia Sporozoit Schizont Merozoit - Sel hati akan pecah Merozoit - keluar dari sel hati - merozoit dapat masuk dan tumbuh lagi dalam sel hati. Merozoit akan masuk dalam aliran darah - siklus eritrositer - trophozoit muda (bentuk cincin) - trophozoit tua - schizont dengan merozoit - Schizont pecah merozoit memasuki eritrosit baru - makrogametosit dan mikrogametosit.

Manifestasi Masa inkubasi malaria berkisar antara 9- 30 hari. Gejala kliniknya dikenal sebagai trias malaria yang terdiri dari demam, anemia dan splenomegali. a. DemamDemam periodik yang berkaitan dengan saat pecahnya skizon matang (sporulasi). Pada malaria tertiana (Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale), pematangan skizon tiap 48 jam maka periodisitas demamnya setiap hari ke-3, sedangkan malaria kuartana (Plasmodium malariae) pematangannya tiap 72 jam dan periodisitas demamnya tiap 4 hari. Tiap serangan ditandai dengan beberapa serangan demam periodik. Demam khas malaria terdiri atas 3 stadium, yaitu menggigil (15 menit-1 jam), puncak demam (2-6 jam), dan berkeringat (2-4 jam). Demam akan mereda secara bertahap karena tubuh dapat beradaptasi terhadap parasit dalam tubuh dan ada respons imun.

b. SplenomegaliSlenomegali merupakan gejala khas malaria kronik. Limpa mengalami kongesti, menghitam, dan menjadi keras karena timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat yang bertambah.c. AnemiaDerajat anemia tergantung pada spesies penyebab, yang paling berat adalah anemia karena Plasmodium falciparum. Anemia disebabkan oleh:1) Penghancuran eritrosit yang berlebihan.2) Eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced survival time).3) Gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sum-sum tulang (diseritropoesis).d. IkterusIkterus disebabkan karena hemolisis dan gangguan hepar.Malaria laten adalah masa pasien di luar masa serangan demam. Periode ini terjadi bila parasit tidak dapat ditemukan dalam darah tepi, tetapi stadium eksoeritrosit masih bertahan dalam jaringan hati.Relaps adalah timbulnya gejala infeksi setelah serangan pertama. Relaps dapat bersifat: Relaps jangka pendek (rekrudesensi), dapat timbul 8 minggu setelah serangan pertama hilang karena parasit dalam eritrosit yang berkembang biak. Relaps jangka panjang (rekurens), dapat muncul 24 minggu atau lebih setelah serangan pertama hilang karena parasit eksoeritrosit hati masuk ke darah dan berkembang biak

Beberapa keadaan klinik dalam infeksi malaria adalah: serangan primer: yaitu keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai terjadinya serangan paroksismal yang terdiri dari dingin atau menggigil; panas dan berkeringat. Serangan paroksismal ini dapat pendek atau panjang tergantung dari perbanyakan parasit dalam imunitas penderita. Periode latent: periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya infeksi malaria. Biasanya terjadi diantara 2 keadaan paroksismal. Recrudescense: yaitu berulangnya gejala klinik atau parasitemia setelah 24 minggu berakhirnya serangan primer. Relapse atau rechute: ialah berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari waktu diantara serangan periodiik dari infeksi primer yaitu setelah infeksi lama dari masa latent (sampai 5 tahun), biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk di luar eritrosit (hati) pada malaria vivaks atau ovale

Pemeriksaan utama dan penunjang1. Pemeriksaan tetes darah untuk malariaPemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negative tidak mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi tiga kali dan hasil negative maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Adapun pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui :

1. Tetesan preparat darah tebal. Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Sediaan mudah dibuat khususnya untuk studi di lapangan. Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk memudahkan identifikasi parasit. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negative bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran 700-1000 kali tidak ditemukan parasit. Hitung parasit dapat dilakukan pada tetes tebal dengan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit. Bila leukosit 10.000/ul maka hitung parasitnya ialah jumlah parasit dikalikan 50 merupakan jumlah parasit per mikro-liter darah.

1. Tetesan preparat darah tipis. Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit ditentukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit (parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 100.000/ul darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa penderita malaria. Pengecatan dilakukan dengan pewarnaan Giemsa, atau Leishmans, atau Fields dan juga Romanowsky. Pengecatan Giemsa yang umum dipakai pada beberapa laboratorium dan merupakan pengecatan yang mudah dengan hasil yang cukup baik.

2. Tes Antigen : p-f testYaitu mendeteksi antigen dari P.falciparum (Histidine Rich Protein II). Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen vivaks sudah beredar dipasaran yaitu dengan metode ICT. Tes sejenis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan cara immunochromatographic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat mendeteksi dari 0-200 parasit/ul darah dan dapat membedakan apakah infeksi P.falciparum atau P.vivax. Sensitivitas sampai 95 % dan hasil positif salah lebih rendah dari tes deteksi HRP-2. Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (Rapid test).

3. Tes SerologiTes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai tekhnik indirect fluorescent antibody test. Tes ini berguna mendeteksi adanya antibody specific terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibody baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer > 1:200 dianggap sebagai infeksi baru ; dan test > 1:20 dinyatakan positif . Metode-metode tes serologi antara lain indirect haemagglutination test, immunoprecipitation techniques, ELISA test, radio-immunoassay.

1. Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.

Anemnsis:1. Keluhan utama: demam, menggigil, berkeringatdan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah,diare, nyeri otot, atau pegal.Klasik: Trias Malaria, secara berurutan periodedingin (15 -60 menit), mengigil, diikuti periodepanas (beberapa jam), diikuti periode berkeringat,temperatur turun dan merasa sehat1. Riwayat berkunjung dan bermalam ke daerah endemic malaria1. Riwayat tinggal di daerah endemic malaria1. Riwayat sakit malaria1. Riwayat minum obat malaria stu bulan terakhir1. Riwayat transfusi darah

Pada penderita tersangka malaria berat dapat ditemukan:1. Gangguan kesadaran dlm berbagai derajat1. Keadaan umum yg lemah (tdk bisa duduk/berdiri)1. Kejang-kejang1. Panas sangat tinggi1. Mata atau tubuh kuning (ikterus)1. Perdarahan hidung, gusi, atau sal pencernaan1. Napas cepat dan atau sesak napas1. Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum1. Warna air seni sepeti teh tua dan dapat sampai kehitaman1. Jumlah air seni kurang (oliguri) sampai tidak ada (anuria)1. Telapak tangan sangat pucat

Pemeriksaan Fisik1. Demam 1. Konjungtiva atau telapak tangan pucat1. Pembesaran limfa (splenomegali)1. Pembesaran hati (hepatomegali)

Pemeriksaan Fisik malaria berat:1. T Rektal 40o c1. Nadi cepat dan lemah/kecil1. TS < 70 mmHg (dewasa), < 50(anak)1. R > 35 x/menit,1. Penurunan kesadaran (GCS < 11) 1. Manifestasi perdarahan (petekhiae, purpura,hematom)1. Tanda dehidrasi (mata cekung, turgor danelastisitas kulit berkurang, bibir kering, produksi airseni berkurang)1. Anemia berat1. Ikterik1. Ronkhi pada kedua paru1. Pembesaran limfa dan hepar1. Gagal ginjal (oliguri / anuri)1. Gajala neurologik Kaku kuduk, reflak patologis

Pemeriksaan laboratoriumpemeriksaan dengan mikroskop:Pemeriksaan sediaan darah tebal dan tipis di puskesmas/lapangan/RS untukmenentukan:1. Ada tidaknya parasit malaria (+/-)1. Spesies dan stadium plasmodium1. Kepadatan parasit

Untuk tersangka malaria berat perlu memperhatikan hal sbb:1. Bila pemeriksaan darah pertama negatip,perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3hari berturut turut1. Bila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama 3 hari berturut turut tidak ditemukanparasit maka diagnosis malaria disingkirkan1. Pemeriksaan dengan test diagnostikcepat (Rapid diagnostik test)berdasarkan deteksi antigen parasitmalaria, dg menggunakan metodaimunokromatografi dlm bentuk dipstickDiagnosisDiagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti malaria harus ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnostic cepat.( Depkes, 2006 )AnamnesisPada anamnesis sangat penting diperhatikan adalah gejala klasik yang menjadi Trias Malaria secara berurutan : a. Periode dingin (15-60 menit) : mulai menggigil, seluruh badan gemetar dan gigi sering terantuk diikuti meningkatnya temperatur.b. Periode panas : penderita muka merah, nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi bebrapa jam diikuti dengan keadaan berkeringat.c. Periode berkeringat : penderita berkeringat banyak dan temperatur turun, dan penderita merasa sehat. Sering disertai sakit kepala, mual dan atau muntah Kadang-kadang diare dan nyeri otot atau pegal-pegal pada orang dewasa Riwayat berpergian dan bermalam 1 4 minggu yang lalu ke daerah malaria (masa inkubasi) Tinggal dan berdomisili di daerah endemis malaria Pernah menderita malaria Riwayat mendapat transfusi darah Gejala pada daerah endemis biasanya lebih ringan dan tidak klasik karena timbulnya antibodi, sedangkan pada non endemis lebih klasik/khas dan cenderung menjadi berat.

Selain hal-hal tersebut di atas, pada tersangka penderita malaria berat, dapat ditemukan keadaan di bawah ini: Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat. Keadaan umum yang lemah. Kejang-kejang. Panas sangat tinggi. Mata dan tubuh kuning. Perdarahan hidung, gusi, atau saluran cerna. Nafas cepat (sesak napas). Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum. Warna air seni seperti the pekat dan dapat sampai kehitaman. Jumlah air seni kurang bahkan sampai tidak ada. Telapak tangan sangat pucat.

Pemeriksaan fisik

Demam dengan suhu lebih 37,5 C Konjungtiva palpebra bisa ditemukan anemis Splenomegali. Pada daerah endemis splenomegali lebih sering dan berderajat besar khususnya anak-anak Hepatomegali Gejala-gejala komplikasi seperti gangguan kesadaran, ikterik. Adanya riwayat demam, anemia dan splenomegali dapat mengarahkan pada diagnosis malaria. ( Depkes, 2006 )TatalaksanaPengobatan malaria terutama tergantung dari beratnya penyakit, jenis parasit yang menginfeksi, usia, dan kondisi lain. Terdapat beberapa macam obat anti-malaria, seperti artesunat, amodiakuin, klorokuin, primakuin, kina, doksisiklin, dan tetrasiklin. Umumnya obat obatan anti malaria diberikan dalam bentuk kombinasi. Selain obat anti-malaria, penderita malaria perlu diberikan obat pendukung lain seperti obat penurunan panas, obat nyeri kepala, atau obat mual. Penderita malaria dengan komplikasi perlu dirawat inap di rumah sakit karena memerlukan pengobatan melalui suntikan. Saat ini yang digunakan program nasional adalah derivat artemisinin dengan golongan aminokuinolin, yaitu:

1. Kombinasi tetap (Fixed Dose Combination = FDC) yang terdiri atas Dihydroartemisinin dan Piperakuin (DHP). 1 (satu) tablet FDC mengandung 40 mg dihydroartemisinin dan 320 mg piperakuin. Obat ini diberikan per oral selama tiga hari dengan range dosis tunggal harian sebagai berikut: Dihydroartemisinin dosis 2-4 mg/kgBB; Piperakuin dosis 16-32mg/kgBB 2. Artesunat - Amodiakuin Kemasan artesunat amodiakuin yang ada pada program pengendalian malaria dengan 3 blister, setiap blister terdiri dari 4 tablet artesunat @50 mg dan 4 tablet amodiakuin 150 mg. Pencegahan1. Berbasis Masyarakat Pola perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) masyarakat harus selalu ditingkatkan melalui penyuluhan kesehatan, pendidikan kesehatan, diskusi kelompok maupun kampanye masal untuk mengurangi sarang nyamuk (pemberantasan sarang nyamuk). Kegiatan ini meliputi menghilangkan genangan air kotor, dengan mengalirkan air atau menimbun atau mengeringkan barang/wadah yang memungkinkan sebagai tempat air tergenang Menemukan dan mengobati penderita sedini mungkin akan sangat membantu mencegah penularan Melakukan penyemprotan melalui kajian mendalam tentang bionomik Anopheles seperti waktu kebiasaan menggigit, jarak terbang dan resistensi terhadap insektisida

1. Berbasis pribadi Pencegahan gigitan nyamuk antara lain Tidak keluar rumah antara senja-malam hari, bila terpaksa keluar, sebaiknya menggunakan kemeja dan celana panjang berwarna terang karena nyamuk lebih menyukai warna gelap Menggunakan repelan yang mengandung dimetilftalat atau zat anti-nyamuk lainnya Membuat konstruksi rumah yang tahan nyamuk dengan memasang kasa anti nyamuk pada ventilasi pintu dan jendela Menggunakan kelambu yang mengandung insektisida (insecticide treated mosquito net) Menyemprotkan kamar dengan obat nyamuk atau menggunakan obat nyamuk bakar Pengobatan profilaksis bila akan memasuki daerah endemi meliputi Pada daerah dimana plasmodiumnya masih sensitif terhadap klorokuin, diberikan klorokuin 300 mg basa atau 500 mg klorokuin fosfat untuk org dewasa, seminggu 1 tablet, dimulai 1 minggu sebelum masuk daerah sampai 4 minggu setelah meninggalkan tempat tersebut Pada daerah dengan resistensi klorokuin, pasien memerlukan pengobatan supresif, yaitu dengan meflokuin 5mg/kgBB/minggu atau doksisiklin 100 mg/hari atau sulfadoksin 500 mg/pirimetamin 25 mg, 3 tablet sekali minum Pencegahan dan pengobatan malaria pada wanita hamil meliputi Klorokuin, bukan kontraindikasi Profilaksis dengan klorokuin 5 mg/kgBB/minggu dan proguanil 3 mg/kgBB/hari untuk daerah yang masih sensitif klorokuin Meflokuin 5mg/kgBB/minggu diberikan pada bulan keempat kehamilan untuk daerah dimana plasmodiumnya resisten terhadap klorokuin Profilaksis dengan doksisiklin tidak diperbolehkan Informasi tentang donor darah. Banyak penilitian melaporkan bahwa donor dari daerah daerah endemik malaria merupakan sumber infeksi. (Widoyono, 2011)Komplikasi

Malaria serebralMalaria otak merupakan penyulit yang menyebabkan kematian tertinggi bila di bandingkan dengan malaria berat lainnya. Gejala klinisnya dapat di mulai secara lambat atau mendadak setelah gejala permulaan. Sakit kepala dan rasa mengantuk disusul dengan gangguan kesadaran, kelainan saraf, dan kejang yang bersifat fokal atau menyeluruh.

Anemia beratKomplikasi ini ditandai dengan menurunnya Ht (hematocrit) secara mendadak atau kadar hb.

Gagal ginjalPenyulit ini terutama di temukan pada orang dewasa. Mula-mula terjadi peningkatan ureum dan kreatinin darah, yang diikuti oliguria dan akhirnya anuria yang di sebabkan nekrosis tubulus akut.

Edema paruKomplikasi ini dapat terlihat beberapa hari setelah pemberian obat malaria atau pada saat keadaan umum pasien membaik serta parasitemia menghilang.

HipoglikemiaMerupakan manifestasi malaria falciparum yang paling penting. Dapat di temukan sebelum pengobatan terutama pada ibu hamil dan anak atau setelah pemberian infus kina pada penderita malaria berat

DiareKurang berfungsinya penyerapan usus pada malaria disebabkan karena adanya kelainan mukosa berupa edema, kongesti, perdarahan petechiae dan terdapat banyak eritrosit yang terinfeksi sehingga terjadi nekrosis dan ulserasi usus (Hall, 1977). Malabsorpsi diketemukan selama fase akut malaria falsiparum E oleh Karney dkk (1972).

Abortus, kelahiran prematur, stillbirth dan bayi berat lahir rendahKeadaan-keadaan ini mungkin disebabkan karena berkurangnya aliran darah plasenta akibat kongesti dan timbunan eritrosit yang terinfeksi serta makrofag di dalam villus-villus plasenta dan sinus-sinus vena (McGregor dkk, 1983). Eritrosit yang mengandung parasit banyak terdapat pada aliran darah bagian maternal dan biasanya talc terlihat pada bagian fetal (Hall, 1977). Menurut McGregor (1984) hiperpireksia dapat juga mengakibatkan terjadinya abortus.

HiperpireksiaLebih banyak dijumpai pada anak daripada dewasa dan seringkali berhubungan dengan kejang, delirium dan koma, maka pada malaria monitor suhu berkala sangat dianjurkan. Hiperpireksia adalah keadaan diaman suhu tubuh meningkat menjadi 42 C atau lebih dan dapat menyebabkan gejala sisa neurologic yang menatap. Pada penelitian di RSUP selama 2 tahun (1997-1998) ditemukan hiperpireksia pada penderita malaria sebanyak 3,75%. Gagal sirkulasi/syoktekanan sistolik 1oC.

Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna dan atau disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler.

Kejang berulang lebih dari 2 kali/24jam setelah pendinginan pada hipertermis.

Asidosis (plasma bikarbonat