WRAP UP SKENARIO 1BLOK INFEKSI DAN PENYAKIT TEROPIK

DEMAM DI SORE HARI

KELOMPOK :B-6KETUA :SENDRI SEGADI1102014242SEKRETARIS:RAUDATUL JANNAH 1102014222RIZKY AULIA 1102013256LYDIA ANNISA PUTRI AYU 1102014150MAULANA IBRAHIM1102014152NABILA1102014178NABILA SARI ANNISA1102014183RIVAN TRISATRIO1102014230YUNI IRIANI SARBINI1102011300PUPUT AURELIA HERJANTO 1102014210

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS YARSI2014 2015DEMAM SORE HARI

Seorang laki laki 45 tahun, mengalami demam sejak 1 minggu yang lalu. Demam dirasakan lebih tinggi pada sore dan malam hari dibandingkan pagi hari. Pada pemeriksaan fisik kesadaran somnolen, nadi bradikardia, suhu tubuh hiperpireksia (pengukuran jam 20.00 WIB), lidah terlihat typhoid tongue. Pemeriksaan Tes Widal didapatkan titer anti-salmonella typhi O meningkat. Ibu tersebut bertanya kepada dokter bagaimana cara pencegahan penyakitnya.

KATA SULIT1. HiperpireksiaKeadaan ketika suhu tubuh meningkat luar biasa dan melebihi 40 C.2. BradikardiaKelambatan denyut jantung dengan frekuensi < 60 kali/menit.3. SomnolenPenurunan kesadaran, respon psikomotorik lambat.4. DemamKetika suhu tubuh melebihi 37,5 C5. Coated tongueLidah berselaput, kotor ditengah serta tepi dan ujung berwarna merah.6. DiagnosisIdentifikasi atau penentuan terhadap gejala penyakit.

PERTANYAAN

1. Apakah demam menjadi salah satu penyebab dari nadi bradikardia ? jelaskan 2. Apa saja jenis-jenis demam ?3. Mengapa pada pasien demam dirasakan tinggi pada sore dan malam hari dibandingkan pada pagi hari ?4. Jelaskan bagaimana terjadinya demam 5. Pemeriksaan darah apa yg dapat menegakkan diagnosis pada skenario6. Apa penyebab demam pada skenario7. Termasuk demam apakah dalam skenario tersebut ?8. Apa yg menyebabkan lidah terlihat kotor pada pasien tersebut ?9. Bagaimana penanganan demam ?10. Apa yang menyebabkan pasien mengalami somnolen ?11. Jelaskan patogenesis dari skenario tersebut

JAWABAN1. Seharusnya pasien mengalami takikardia untuk melakukan kompensasi, tapi karena tubuh sudah terlalu lemah yang ditandai dengan kesadaran somnolen maka terjadilah bradikardia.2. Jenis-jenis demam :a. Septik : suhu tubuh berangsur naik, disertai menggigil dan adanya keringat.b. Remitten : suhu tubuh dapat turun namun tidak pernah mencapai suhu normal.c. Intermitten : suhu badan menurun ketingkat normal dan dalam 1 hari dengan tempo beberapa jam.d. Kontinyu : suhu sepanjang hari tidak lebih berada 1 C.e. Siklik : kenaikan suhu tubuh selama beberapa hari diikuti periode bebas demam untuk beberapa hari kemudian diikuti kenaikan seperti semula.3. Karena salmonella lebih aktif ketika sore dan malam hari dibandingkan pada pagi hari, dan juga pengaruh dari aktifitas metabolisme yang meningkat pada sore dan malam hari.Terbentuk prostaglandinInfeksi Demam Inflamasi Mengeluarkan leukositZat pirogenRespon Fosolipid as.arakidonat

Terbentuk prostaglandinipotalamusInflamasi Fosolipid ---> as.arakidonatTerbentuk prostaglandin1. D22. E2 (demam)3. F2

4.

5. Pemeriksaan darah lengkap, tes widal, tes kultur.6. Infeksi bakteri Salmonella typhi.7. Demam typhoid.8. Karena adanya bakteri Salmonella typhi disaluran pencernaan.9. Menggunakan obat antipieuretik dan diberi kompres air hangat.10. Hipoksia, dehidrasi, dan karena adanya bakteri salmonella yang masuk ke otak.11. Ketika imunitas tubuh menurun, dan jumlah salmonella yang masuk ke tubuh banyak lalu masuk ke sistem pencernaan lalu masuk ke usus halus dan menembus pembuluh darah selanjutnya menyebar ke seluruh tubuh, diantaranya otak bagian hipothalamus dan menyebabkan demam.

HIPOTESISDemam adalah keadaan dimana suhu tubuh melebihi suhu normal, beberapa jenis demam yaitu Septik, Remitten, Intermitten, Kontinyu dan Siklik demam juga bisa disebabkan oleh inflamasi maupun infeksi dalam skenario demam disebabkan oleh infeksi yang disebabkan oleh bakteri Salmonella typhi, bakteri masuk ke tubuh melalui makanan maupun minuman yang terkontaminasi salmonella, dapat juga dikarenakan imunitas tubuh yang menurun ataupun jumlah salmonella meningkat, akhirnya salmonella masuk ke sistem pencernaan selanjutnya masuk ke usus halus dan selanjutnya menembus pembuluh darah yang menyebabkan leukosit mengeluarkan zat pirogen dan merangsang respon fosfolipid dan menyebabkan inflamasi, selanjutnya fosfolipid berubah menjadi asam arakidonat dan menghasilkan prostaglandin dengan bantuan fosfolipase A2, prostaglandin menghasilkan D2, E2 (yang menyebabkan demam), F2. Untuk menegakkan diagnosis bahwa pasien positif terkena demam typhoid dapat dilakukan dengan diagnosis diantaranya : anamnesis yang benar, pemeriksaan fisik seperti, tingkat kesadaran pasien, vital sign serta status generalis dan bila diperlukan dapat dilakukan dengan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan darah. Penanganan terhadap demam itu sendiri dapat dilakukan dengan pemberian obat antipiretik dan kompres dengan air hangat.

SASARAN BELAJARLI. 1. Mampu Memahami dan Menjelaskan Demam1.1 Definisi Demam1.2 Jenis Demam1.3 Etiologi Demam1.4 Penanganan Demam1.5 Patogenesis dari DemamLI. 2 Mampu Memahami dan Menjelaskan bakteri Salmonella typhi 2.1 Morfologi Salmonella typhi2.2 Daur Hidup Salmonella typhi2.4 Hospes Salmonella typhi2.5 Sifat Salmonella typhi2.6 Cara transmisi Salmonella typhiLI. 3 Mampu Memahami dan Menjelaskan Demam typhoid3.1 Definisi Demam typhoid 3.2 Epidemiologi Demam typhoid3.3 Etiologi Demam typhoid3.5 Patogenesis Demam typhoid3.6 Manifestasi klinis Demam typhoid 3.7 Diagnosis (Anamnesis, Pemeriksaan fisik dan penunjang)3.8 Tatalaksana 3.9 Prognosis

LI. 1. Mampu Memahami dan Menjelaskan Demam1.1 Definisi DemamTemperatur tubuh bervariasi setiap saat pada suatu rentang normal yang dikontrol oleh pusat termogulasi yang berlokasi di hipotalamus. Tubuh secara normal mampu mempertahankan temperatur karena pusat termoregulasi hipotalamus menyeimbangkan produksi panas berlebih yang dihasilkan dari aktivitas metabolism di otot dan dihepar dengan kehilangan panas dari kulit dan paru. (Juliana 2008).Suhu tubuh normal berkisar antara 36,5-37,2C. Derajat suhu yang dapat dikatakan demam adalah rectal temperature 38,0C atau oral temperature 37,5C atau axillary temperature 37,2C(Kaneshiro & Zieve, 2010).

Istilah lain yang berhubungan dengan demam adalah hiperpireksia. Hiperpireksia adalah suatu keadaan demam dengan suhu >41,5C yang dapat terjadi pada pasien dengan infeksi yang parah tetapi paling sering terjadi pada pasien dengan perdarahan sistem saraf pusat.(Dinarello & Gelfand, 2005)Terdapat perbedaan antara pengukuran suhu di aksila dan oral maupun rektal. Dalam keadaan biasa perbedaan ini berkisar sekitar 0.5C; suhu rektal lebih tinggi daripada suhu oral. Suhu tubuh mengikuti irama sirkadian: suhu pada dini hari rendah, dan suhu tertinggi terjadi pada pukul 16.00-18.00 .

Tempat pengukuranJenis termometerRentang; rerata suhu normal (oC)Demam (oC)

AksilaAir raksa, elektronik34,7 37,3; 36,437,4

SublingualAir raksa, elektronik35,5 37,5; 36,637,6

RektalAir raksa, elektronik36,6 37,9; 3738

TelingaEmisi infra merah35,7 37,5; 36,637,6

1.2 Jenis Demam

1.3 Etiologi DemamDemam dapat disebabkan oleh adanya :1. Infeksi bakteri dan virus, seperti influenza1. Radang1. Efek samping obat dan imunisasi1. Faktor lain seperti siklus menstruasi atau olahraga beratPenyebabContohPetunjuk diagnosis

InfeksiBakteremia/sepsisSebagian besar virus (HH-6)Infeksi saluran kemihMalariaTampak sakit, CRP tinggi, leukositosisTampak baik, CRP normal, leukosit normalDipstik urineDi daerah malaria

PUO (persistent pyrexia of unknown origin) atau FUOJuvenile idiopathic arthritisPre-articular, ruam, splenomegali, antinuclear factor tinggi, CRP tinggi

Pasca vaksinasiVaksinasi triple, campakWaktu demam terjadi berhubungan dengan waktu vaksinasi

Drug feverSebagian besar obatRiwayat minum obat, diagnosis eksklusi

Sumber: http://prodia.co.id/penyakit-dan-diagnosa/demam1.4 Penanganan DemamObat Penurun Panas (Antipiretik)Penggunaan obat penurun panas bertujuan untuk menurunkan suhu tubuh dan membuat anak merasa lebih nyaman, namun tidak efektif untuk mencegah kejang demam. Parasetamol merupakan pilihan lini pertama untuk menurunkan demam dan menghilangkan nyeri. Kombinasi dua antipiretik parasetamol dan ibuprofen secara selang seling setiap 4 jam tidak terbukti secara ilmiah memiliki efek antipiretik/analgetik yang lebih kuat dibanding pengguaan satu macam antipiretik.

Indikasi pemberian obat penurun panas:Indikasi utama pemberian obat penurun panas adalah membuat anak merasa nyaman dan mengurangi kecemasan orangtua, bukan menurunkan suhu tubuh.4 Pemberian obat penurun panas diindikasikan untuk anak demam dengan suhu 38oC (pengukuran dari lipat ketiak). Dengan menurunkan suhu tubuh maka aktivitas dan kesiagaan anak membaik, dan perbaikan suasana hati (mood) dan nafsu makan juga semakin membaik.5Kombinasi antipiretikBeberapa tahun terakhir, penggunaan dua antipiretik parasetamol dan ibuprofen sering digunakan untuk mengobati demam pada anak di Rumah Sakit dan di rumah. Praktik seperti ini tidak dianjurkan karena sering terjadi kesalahan dosis obat, interval pemberian salah, dan intoksikasi obat karena berlebihan.6,7Pengobatan Secara FisikTirah baring:Aktifitas fisik yang tinggi dapat meningkatkan suhu tubuh anak dengan demam dan tanpa demam. Walaupun demikian, pergerakan anak yang demam selama aktivitas normal tidak cukup menyebabkan demam. Memaksakan anak demam untuk tirah baring tidak efektif, tidak disenangi dan mengganggu secara psikologis. Suatu penelitian kontrol-kasus dari 1082 anak dengan demam, ditemukan bahwa tirah baring tidak menurunkan suhu secara signifikan.Kompres air hangat (tepid sponging):Tepid merupakan suatu kompres/sponging dengan air hangat. Penggunaan kompres air hangat di lipat ketiak dan lipat selangkangan (inguinal) selama 10-15 menit akan membantu menurunkan panas dengan cara panas keluar lewat pori-pori kulit melalui proses penguapan. Jika dokter dan orang tua merasa kompres diperlukan (misalnya suhu tubuh meningkat lebih dari 40 derajat Celsius, yang tidak respon obat penurun panas, maka penting untuk memberikan obat penurun panas terlebih dahulu untuk menurunkan pusat pengatur suhu di susunan saraf otak bagian hipotalamus, kemudian dilanjutkan kompres air hangat.KesimpulanTujuan utama pemberian obat penurun panas antipiretik adalah untuk membuat anak menjadi nyaman, dan juga berfungsi sebagai anti nyeri sehingga dapat mengurangi rasa nyeri. Penggunaan kombinasi antipiretik parasetamol dan ibuprofen secara bergantian tidak dianjurkan. Obat penurun panas tidak mempengaruhi perjalanan penyakit dan tidak mengurangi rerata hari demam.1.5 Patogenesis dari DemamPengontrolan suhu tubuh manusia dilakukan oleh pusat termoregulasi di hipotalamus yang menerima input dari 2 termoreseptor yaitu reseptor di hipotalamus sebagai monitor suhu darah yang melewati otak dan reseptor pada kulit sebagai monitor suhu eksternal. Demam dapat terjadi karena adanya pirogen eksogen dan endogen. Pirogen eksogen dapat berasal dari mikroorganisme atau hasil reaksi imunologik yang tidak berdasarkan infeksi. Pirogen endogen adalah polipeptida yang dihasilkan oleh bermacam sel, terutama sel keturunan monosit/makrofag. Sitokin mengaktifkan fosfolipase A2 dan membebaskan asam arakidonat dan dapat meningkatkan sintesis prostaglandin E2. Pengaruh pengaturan autonomy mengakibatkan terjadinya vasokontriksi perifer sehingga pengeluaran panas menurun sehingga terjadi demam. Demam juga dapat meningkat dikarenakan metabolism tubuh. Sumber: buku ajar divisi infeksi dan penyakit tropis. Prof. H. Herry Garna.

LI. 2 Mampu Memahami dan Menjelaskan bakteri Salmonella typhi 2.1 Morfologi Salmonella typhi1. Berbentuk batang, tidak berspora, bersifat negatif pada pewarnaan Gram.1. Ukuran Salmonella bervariasi 13,5 m x 0,50,8 m.1. Besar koloni rata-rata 24 mm.1. Optimal 37,5oC) dan pH pertumbuhan 68.1. Mudah tumbuh pada medium sederhana, misalnya garam empedu.1. Tidak dapat tumbuh dalam larutan KCN. 1. Membentuk asam dan kadang-kadang gas dari glukosa dan manosa.1. Menghasikan H2S.1. Antigen O: bagian terluar dari lipopolisakarida dinding sel dan terdiri dari unit polisakarida yang berulang. Beberapa polisakarida O-spesifik mengandung gula yang unik. Antigan O resisten terhadap panas dan alkohol dan biasanya terdeteksi oleh aglutinasi bakteri. Antibodi terhadap antigen O terutama adalah IgM.1. Antigen Vi atau K: terletak di luar antigen O, merupakan polisakarida dan yang lainnya merupakan protein. Antigen K dapat mengganggu aglutinasi dengan antiserum O, dan dapat berhubungan dengan virulensi. Dapat diidentifikasi dengan uji pembengkakan kapsul dengan antiserum spesifik.1. Antigen H: terdapat di flagel dan didenaturasi atau dirusak oleh panas dan alkohol. Antigen dipertahankan dengan memberikan formalin pada beberapa bakteri yang motil. Antigen H beraglutinasi dengan anti-H dan IgG. Penentu dalam antigen H adalah fungsi sekuens asam amino pada protein flagel (flagelin). Antigen H pada permukaan bakteri dapat mengganggu aglutinasi dengan antibodi antigen O.1. Organisme dapat kehilangan antigen H dan menjadi tidak motil.1. Kehilangan antigen O dapat menimbulkan perubahan bentuk koloni yang halus menjadi kasar.1. Antigen Vi atau Sebagian besar isolat motil dengan flagel peritrik.1. Tumbuh pada suasana aerob dan fakultatif anaerob pada suhu 1541oC (suhu pertumbuhan 1. K dapat hilang sebagian atau seluruhnya dalam proses transduksi.

http://www.kesehatanmasyarakat.info/(Jawezt et al, 2004) Phylum : EubacteriaClass : PrateobacteriaOrdo : Eubacteriales Family : Enterobacteriaceae Genus : SalmonellaSpecies : Salmonella enterica Subspesies : enteric (I)Serotipe : typhi Karena itu, penamaan yang benar adalah S. enterica subgrup enteric serotip typhi, ataupun sering dipersingkat dengan S. enteric I ser. typhi. Namun penamaan Salmonella typhi telah umum digunakan karena lebih sederhana .

2.2 Daur Hidup Salmonella typhiPenyebaran dan Siklus hidup: Infeksi terjadi dari memakan makanan yang tercontaminasi dengan feses yang terdapat bakteri Sal. typhimurium dari organisme pembawa (hosts). Setelah masuk dalam saluran pencernaan maka Sal. typhimurium menyerang dinding usus yang menyebabkan kerusakan dan peradangan. Infeksi dapat menyebar ke seluruh tubuh melalui aliran darah karena dapat menembus dinding usus tadi ke organ-organ lain seperti hati, paru-paru, limpa, tulang-tulang sendi, plasenta dan dapat menembusnya sehingga menyerang fetus pada wanita atau hewan betina yang hamil, dan ke membran yang menyelubungi otak. Subtansi racun diproduksi oleh bakteri ini dan dapat dilepaskan dan mempengaruhi keseimbangan tubuh. Di dalam hewan atau manusia yang terinfeksi Sal. typhimurium, pada fesesnya terdapat kumpulan Sal. typhimurium yang bisa bertahan sampai berminggu-minggu atau berbulan-bulan. Bakteri ini tahan terhadap range yang lebar dari temperature sehingga dapat bertahan hidup berbulan-bulan dalam tanah atau air.

SpesiesPenyakit

S. parathypiParatifoid pada manusia

S. abortivoequinaAbortus pada kuda

S. schottmuelleriParatifoid pada manusia

S. typhimuriumGastroenteritis pada manusia dan berbagai infeksi pada hewan

S. cholerasiusBakteri sekunder pada pes babi dan enteritis nekrotika pada babi

S. NewportInfeksi pada ternak dan manusia

S. enteritidisInfeksi pada hewan dan gastroenteritis pada hewan

S. gallinarumTifoid unggas

S. pullorumInfeksi unggas

S. typhiDemam tifoid pada manusia

S. DublinInfeksi pada ternak

S. anatumInfeksi pada bebek

2.3 Hospes Salmonella typhi

2.4 Sifat Salmonella typhi Host reservoar: unggas, babi, hewan pengerat, hewan ternak, binatang piaraan, dsb. Menghasilkan hasil positif terhadap reaksi fermentasi manitol dan sorbitol. Memberikan hasil negatif pada reaksi indol, DNase, fenilalanin deaminase, urease, Voges Proskauer, reaksi fermentasi terhadap sukrosa, laktosa, dan adonitol. Pada agar SS, Endo, EMB, dan McConkey, koloni kuman berbentuk bulat, kecil, dan tidak berwarna.Pada agar Wilson-Blair, koloni kuman berwarna hitam. Dapat masuk ke dalam tubuh secara oral, melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi. Dosis infektif rata-rata untuk menimbulkan infeksi klinis atau subklinis pada manusia pada manusia adalah 105108 organisme. Faktor pejamu yang menimbulkan resistensi terhadap infeksi Salmonella adalah keasaman lambung, flora mikroba normal usus, dan kekebalan usus setempat. Dapat bertahan dalam air yang membeku untuk waktu yang lama (+ 4 minggu). Mati pada suhu 56oC, juga pada keadaan kering. Hidup subur dalam medium yang mengandung garam empedu. Resisten terhadap zat warna hijau brilian, natrium tetrationat, dan natrium deoksikolat yang menghambat pertumbuhan kuman koliform sehingga senyawa-sennyawa tersebut dapat digunakan untuk inklusi isolat Salmonella dari feses pada medium.2.5 Cara transmisi Salmonella typhi1. Manusia terinfeksi oleh makanan yang terkontaminasi Salmonella typhi.1. Setelah masuk dalam saluran pencernaan, usus halus rusak dan terjadi peradangan oleh S.typhi.1. S.typhi masuk ke kapiler darah dengan cara menembus dinding usus halus (dan ke organ lain, sehingga terjadi komplikasi).1. Substansi racun dikeluarkan oleh S.typhi dan mengganggu keseimbangan tubuh1. S.typhi berkembang biak di usus halus.1. Feces manusia mengandung Salmonella typhi yang dapat hidup berminggu-minggu ayau berbulan-bulan di media air atau tanah.Masuknya kuman Salmonella typhi ( S. typhi ) dan Salmonella paratyphi ( S. paratyphi ) ke dalam tubuh manusia terjadi melalui makanan yang terkontaminasi kuman. Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung, sebagian lolos masuk ke dalam usus dan selanjutnya berkembang biak. Bila respon imunitas hormonal mukosa ( Ig A ) usus kurang baik maka kuman akan menembus sel- sel epitel ( terutama sel-M ) dan selanjutnya ke lamina propia. Di lamina propia kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke plak Peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. Selanjutnya melalui duktus torasikus kuman yang terdapat di dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah ( mengakibatkan bakteremia pertama yang asimtomatik ) dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelia tubuh terutama hati dan limfa. Di organ-organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang biak diluar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi mengakibatkan bakteremia yang kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda dan gejala-gejala penyakit infeksi sistemik.Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan bersama cairan empedu dieksresikan secara intermiten kedalam lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi kedalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka saat fagositosis kuman Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, instabilitas vascular, gangguan mental, dan koagulasi.Di dalam plak Peyeri makrofag huperaktif menimbulkan reaksi hyperplasia jaringan ( S. typhi intra makrofag menginduksi reaksi hipersensitivitas tipe lambat, hyperplasia jaringan dan nekrosis organ ). Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar Plague Peyeri yang sedang mengalami nekrosis dan hyperplasia akibat akumulasi sel-sel mononuclear di dinding usus. Proses petologis jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus dan dapat mengakibatkan perporasi.Endotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler dengan akibat timbulnya komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskular, pernapasan dan gangguan organ lainnya.

LI. 3 Mampu Memahami dan Menjelaskan Demam typhoid3.1 Definisi Demam typhoid Demam tifoid adalah infeksi salmonella typhi yang terutama mengenai folikel limfoid ileum, ditandai dengan mengigil, demam, sakit kepala, batuk, lemah, ditensi abdomen, splenomegali, dan makulopapular ( Dorland, 2008)Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut disebabkan oleh kuman gram negatif Salmonella typhi. Selama terjadi infeksi, kuman tersebut bermultiplikasi dalam sel fagositik mononuklear dan secara berkelanjutan dilepaskan ke aliran darah. (Darmowandowo, 2006). Demam tifoid ialah demam yang disebabkan oleh bakteri Salmonella enterica khususnya turunan Salmonella typhi, penyakit ini dapat ditemukan diseluruh dunia dan disebarkan melalui makanan dan minuman yang tercemar oleh tinja3.2 Epidemiologi Demam typhoidSejak awal abad ke 20, insiden demam tifid menurun di USA dan Eropa. Hal ini disebabkan ketersediaan air bersih dan sistem pembuangan yang baik, dan ini belum dimiliki oleh sebagian besar negara berkembang. Insiden demam tifoid yang tergolong tinggi terjadi di wilayah asia tenggara, tengah, selatan dan kemungkinan afrika selatan (insiden < 10 kasus per 100.000 populasi per tahun). Insidents demam tifoid yang tergolong sedang (10-100 kasus per 100.000 populasi per tahun) berada di wilayah afrika, amerika latin, dan oceania (kecuali australia dan selandia baru) serta yang termasuk rendah (< 10 kasus per 100.000 populasi per tahun) di bagian dunia lainnya.Di indonesia, insiden demam tifoid banyak dijumpai pada populasi yang berusia 3-19 tahun. Kejadian demam tifoid di Indonesia juga berkaitan dengan rumah tangga, yaitu adanya anggota keluarga dengan riwayat terkena demam tifoid, tidak adanya sabun untuk mencuci tangan, menggunakan piring yang sama untuk makan, dan tidak tersedianya tempat buang air besar di dalam rumah.Ditjen Bina Upaya Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI tahun 2010, melaporkan demam tifoid menempati urutan ke 3 dari 10 pola penyakit terbanyak pada pasien rawat inap di rumah sakit di Indonesia (41.081 kasus).(IPD Jilid I edisi IV).Demam tifoid adalah infeksi sistemik yang disebabkan oleh serotipe Salmonella Typhi enterica (S. typhi). Penyakit ini masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di negara-negara berkembang. Pada tahun 2000, diperkirakan bahwa lebih dari 2.16 juta jiwa di seluruh dunia terjadi tipus, mengakibatkan 216.000 kematian, dan bahwa lebih dari 90% dari morbiditas dan kematian ini terjadi di Asia. Walaupun peningkatan kualitas air dan sanitasi merupakan solusi akhir untuk masalah ini , vaksinasi di daerah berisiko tinggi adalah strategi pengendalian yang potensial yang direkomendasikan oleh WHO. Faktor distribusi demam tifoid dipengaruhi oleh :1. Penyebaran Geografis dan MusimKasus-kasus demam tifoid terdapat hampir di seluruh bagian dunia. Penyebarannya tidak bergantung pada iklim maupun musim. Penyakit itu sering merebak di daerah yang kebersihan lingkungan dan pribadi kurang diperhatikan.1. Penyebaran Usia dan Jenis KelaminSiapa saja bisa terkena penyakit itu tidak ada perbedaan antara jenis kelamin lelaki atau perempuan. Umumnya penyakit itu lebih sering diderita anak-anak. Orang dewasa sering mengalami dengan gejala yang tidak khas, kemudian menghilang atau sembuh sendiri. Persentase penderita dengan usia di atas 12 tahun seperti bisa dilihat pada tabel di bawah ini.Usia%

12- 29 tahun70-80

30- 39 tahun10-20

> 40 tahun5-10

3.3 Etiologi Demam typhoid1. Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A, Salmonella paratyphi B, dan Salmonella paratyphi C.Demam tifoid disebabkan oleh Salmonella typhi yang merupakan basil Gram-negatif, mempunyai flagel, tidak berkapsul, tidak membentuk spora, fakulatif anaerob, Kebanyakkan strain meragikan glukosa, manosa dan manitol untuk menghasilkan asam dan gas, tetapi tidak meragikan laktosa dan sukrosa. Organisme Salmonella typhi tumbuh secara aerob dan mampu tumbuh secara anaerob fakultatif. Kebanyakan spesies resistent terhadap agen fisik namun dapat dibunuh dengan pemanasan sampai 54,4 C (130 F) selama 1 jam atau 60 C (140 F) selama 15 menit. Salmonella tetap dapat hidup pada suhu ruang dan suhu yang rendah selama beberapa hari dan dapat bertahan hidup selama berminggu-minggu dalam sampah, bahan makanan kering dan bahan tinja. (Karnasih et al, 1994)Kuman ini mempunyai 3 macam antigen, yaitu:1. Antigen O (somatik), terletak pada lapisan luar, yang mempunyai komponen protein, lipopolisakarida dan lipid. Sering disebut endotoksin.1. Antigen H (flagela), terdapat pada flagela, fimbriae danpili dari kuman, berstruktur kimia protein.1. Antigen Vi (antigen permukaan), pada selaput dinding kuman untuk melindungi fagositosis dan berstruktur kimia protein.Salmonella typhi juga dapat memperoleh plasmid faktor-R yang berkaitan dengan resistensi terhadap multipel antibiotik.3.5 Patogenesis Demam typhoidKuman S.typhi masuk tubuh manusia melalui makanan yang masuk ke mulut atau pun air yang tercemar. Sebagian kuman dihancurkan didalam lambung, sebagian lagi masuk ke usus halus dan mencapai jaringan limfoid plaque peyeri di ileum terminalis yang mengalami hipertrofi. Di tempat ini komplikasi perdarahan dan perforasi intestinal dapat terjadi. Kuman S.typhi menembus lamina propia, masuk aliran limfe dan sampai ke kelenjar limfe mesentrial yang mengalami hiprtrofi juga. Setelah lewat kelenjar-kelenjar limfe , S.typhi masuk ke aliran darah melalui ductus thoracicus. Kuman-kuman lain mencapai hati melalui sirkulasi portal dari usus. S.typhi bersarang di plaque peyeri, limpa dan hati dan bagian lain sistem retikuloendotelial.semula disangka demam dan gejala-gejala toksemia pada demam tifoid disebabkan oleh endotoksemia. Tapi kemudian berdasarkan penelitian eksperimental disimpulkan bahwa endotoksemia bukan merupakan penyebab utama demam dan gejala-gejala toksema pada demam tifoid. Endotoksin S.typhi berperan pada patogenesis demam tifoid, karena membantu terjadinya proses inflamasi lokal pada jaringan tempat S.typhi berkembang biak. Demam pada tifoid disebabkan karena S.typhi dan endotoksinnya merangsang sintesis pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang.3.6 Manifestasi klinis Demam typhoid Keluhan dan gejala Demam Tifoid tidak khas, dan bervariasi dari gejala seperti flu ringan sampai tampilan sakit berat dan fatal yang mengenai banyak sistem organ. Secara klinis gambaran penyakit Demam Tifoid berupa demam berkepanjangan, gangguan fungsi usus, dan keluhan susunan saraf pusat.Panas lebih dari 7 hari, biasanya mulai dengan sumer yang makin hari makin meninggi, sehingga pada minggu ke 2 panas tinggi terus menerus terutama pada malam hari.Gejala gstrointestinal dapat berupa obstipasi, diare, mual, muntah, dan kembung, hepatomegali, splenomegali dan lidah kotor tepi hiperemi.Gejalah saraf sentral berupa delirium, apatis, somnolen, sopor, bahkan sampai koma.Berbagai tanda dan gejala yang bisa timbul :-demam tinggi dari 39 sampai 40 C (103 sampai 104 F) yang meningkat secara perlahan-tubuh menggigil-denyut jantung lemah (bradycardia) badan lemah (weakness) sakit kepala-nyeri otot myalgia-kehilangan nafsu makan-konstipasi sakit perut pada kasus tertentu muncul penyebaran vlek merah muda (rose spots)3.7 Diagnosis (Anamnesis, Pemeriksaan fisik dan penunjang)A. AnamnesisMinggu Pertama : demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak diperut, batuk, dan epistaksis. B. Pemeriksaan FisikMinggu Pertama : suhu badan meningkat. Sifat demam, meningkat perlahan-lahan terutama pada sore dan malam hari.Minggu Kedua : demam, bradikardia relative (peningkatan suhu 1oC tidak diikuti peningkatan denyut nadi 8x/ menit, lidah berselaput, hepatomegaly, splenomegaly, meteroismus, somnolen, stupor, koma, delirium atau psikosis. C. Pemeriksaan Penunjang1. Uji WidalUji widal dilakukan untuk mendeteksi antibody terhadap kuman Salmonella typhi. Terjadi reaksi aglutinasi antara antigen kuman Salmonella typhi dengan antibody yang disebut aglutinin. Antigen yang digunakan adalah suspense Salmonella yang sudah dimatikan. Maksud uji widal adalah untuk menentukan adanya agglutinin dalam serum penderita. Ada agglutinin O ( dari tubuh kuman), agglutinin H (flagella kuman), dan agglutinin Vi (simpai kuman). Tetapi yang digunakan untuk mendiagnosis hanyalah agglutinin O dan H. semakin tinggi titernya, semakin besar kemungkinan terinfeksi.

Pembentukan agglutinin mulai terjadi di akhir minggu pertama, kemudian memuncak pada minggu ke empat. Pada fase akut, timbul agglutinin O diikuti dengan agglutinin H. pada orang yang sudah sembuh, agglutinin O masih tetapi ada sampai 4-6 bulan, sedangkan agglutinin H menetap hingga 9 12 bulan. Beberapa factor yang mempengaruhi uji widal yaitu:1. Pengobatan dini dengan antibiotic1. Gangguan pembentukan antibody1. Waktu pengambilan darah1. Daerah endemic dan non endemic1. Riwayat vaksinasi1. Reaksi anamnestic1. Factor teknik pemeriksaan antar laboratorium

1. Uji tubexUji TUBEX merupakan uji semi-kuantitatif kolometrik yang cepat (beberapa menit) dan mudah untuk dikerjakan. Uji ini mendeteksi antibodi anti-S. typhi O9 pada serum pasien, dengan cara menghambat ikatan antara IgM anti O9 yang terkonjugasi pada partikel latex yang berwarna dengan lipopolisakarida S. typhi yang terkonjugasi pada partikel magnetik latex. Hasil positif uji Tubex ini menunjukkan terdapat infeksi Salmonellae serogroup D walau tidak secara spesifik menunjuk pada S. typhi. Infeksi oleh S. paratyphi akan memberikan hasil negatif.

1. Uji typhidotUji typhidot dapat mendeteksi antibody IgM dan IgG yang terdapat pada protein membran luar Salmonella typhi. Hasil positif pada uji typhidot didapatkan 2-3 hari setelah infeksi dan dapat mengidentifikasi secara spesifik antobodi IgM dan IgG terhadap antigen S. typhi seberat 50 kD yang terdapat pada strip nitroselulosa.

1. Uji igM dipstickUji ini secara khusus mendeteksi antibodi IgM spesifik terhadap S. typhi pada spesimen serum atau whole blood. Uji ini menggunakan strip yang mengandung antigen lipopolisakarida (LPS) S. typhoid dan anti IgM (sebagai kontrol), reagen deteksi yang mengandung antibodi anti IgM yang dilekati dengan lateks pewarna, cairan membasahi strip sebelum diinkubasi dengan reagen dan serum pasien, tabung uji. Komponen perlengkapan ini stabil untuk disimpan selama 2 tahun pada suhu 4-25oC di tempat kering tanpa paparan sinar matahari. Pemeriksaan dimulai dengan inkubasi strip pada larutan campuran reagen deteksi dan serum, selama 3 jam pada suhu kamar. Setelah inkubasi, strip dibilas dengan air mengalir dan dikeringkan. Secara semi-kuantitatif, diberikan penilaian terhadap garis uji dengan membandingkannya dengan reference strip. Garis kontrol harus terwarna dengan baik.

1. Kultur DarahHasil biakan darah yang positif memastikan demam tifoid, akan tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan demam tifoid, karena mungkin disebabkan beberapa hal:- Telah mendapat terapi antibiotik. Bila pasien sebelum dilakukan kultur darah telah mendapat antibiotik, pertumbuhan kuman dalam media biakan terhambat dan hasil mungkin negatif.- Volume darah yang kurang (diperlukan kurang lebih 5 cc darah). Bila darah yang dibiak terlalu sedikit hasil biakan bisa negatif. Darah yang diambil sebaiknya secara bedside langsung dimasukkan ke dalam media cair empedu (oxgall) untuk pertumbuhan kuman.- Riwayat vaksinasi. Vaksinasi di masa lampau menimbulkan antibodi dalam darah pasien. Antibodi (aglutinin) ini dapat menekan bakteremia hingga biakan darah dapat negatif.- Saat pengambilan darah setelah minggu pertama, pada saat aglutinin semakin meningkat.

Sumber: Ilmu Penyakit Dalam3.8 Tatalaksana 1. Farmako : Antibiotik (Golongan, Farmakodinamik & kinetik, Indokasi & kontradiksi, Efek samping)1. KloramfenikolGolongan KloramfenikolEfek Antimikroba: menghambat sintesis protein kuman (Enzim peptidil transferase yang berperan sebagai katalisator untuk membentuk ikatan-ikatan prptida pada proses sintesis protein kuman)Farmakodinamik: Farmakokinetik : Oraldiserap cepatkadar max 2jamIndikasiKontradiksiEfek samping: 0. Reaksi hematologik 0. Reaksi toksik dengan manifestasidepresi sumsum tulang.0. Anemia irreversibel.0. Reaksi Alergi kemerahan kulit, angioudem, urtikaria, dan anafilaksis0. Reaksi saluran cerna mual, muntah, glositis, diare, dan enterokolitis0. Sindrom gray0. Reaksi neurologik depresi, bingung, delirium, dan sakit kepala

Obat-obat antimikroba yang sering digunakan untuk mengobati demam tifoid adalah sebagai berikut:ObatDosisRute

First-line AntibioticsKloramfenikol500 mg 4x /hariOral, IV

Trimetofrim -Sulfametakzol160/800 mg 2x/hari, 4-20 mg/kg bagi 2 dosisOral, IV

Ampicillin/ Amoxycillin1000-2000 mg 4x/hari ; 50-100 mg/kg , bagi 4 dosisOral, IV, IM

Second-line Antibiotics( Fluoroquinolon)Norfloxacin2 x 400 mg/hari selama 14 hariOral

Ciprofloxacin2 x 500 mg/hari selama 6 hariOral , IV

Ofloxacin2 x 400 mg/hari selama 7 hariOral

Pefloxacin400 mg/hari selama 7 hariOral, IV

Fleroxacin400 mg/hari selama 7 hariOral

CephalosporinCeftriaxon1-2 gr/hari ; 50-75 mg/kg : dibagi 1-2 dosis selama 7-10 hariIM, IV

Cefotaxim1-2 gr/hari, 40-80 mg/hari: dibagi 2-3 dosis selama 14 hariIM, IV

Cefoperazon1-2 gr 2x/hari 50-100 mg/kg dibagi 2 dosis selama 14 hariOral

Antibiotik lainnyaAztreonam1 gr/ 2-4x/hari ; 50-70 mg/kgIM

Azithromycin1 gr 1x/hari ; 5-10 mg/kgOral

AntibiotikDosisKelebihan dan Keuntungan

KloramfenikolDewasa: 4 x 500 mgSelama 14 hariAnak: 50-100 mg/kgbb/hrMax 2 gr selama 10-14 hrDibagi 4 dosisMerupakan obat yang sering digunakan dan telah lama dikenal efektif untuk tifoidMurah dan dapat diberi peroral dan sensitivitas masih tinggiPemberian PO/IV Tidak diberikan bila lekosit