CASE

1: (KELOMPOK 1, 2 & 3)

Nyonya Rani 64 tahun mengeluh sejak 1 bulan yang lalu dirinya mengalami kesulitan untuk tidur

(insomnia), nafsu makan meningkat namun BB menurun, makannya sering, kehausan, mual dan

muntah. Pasien juga mengeluh sering tremor, berkeringat dan tidak tahan dengan panas.

Berdasarkan anamnesa pada riwayat kesehatan, anda mendapatkan informasi bahwa pasien

pernah mengalami gangguan irama Jantung dan mendapat terapi Amiodaron. Dari anamnesa

yang anda lakukan, Anda curiga kalau Nyonya Rani mengalami Hipertiroid.

Tasks

1. Jelaskan apa yang dimaksud dengan Hipertiroid2. Jelaskan apa saja penyebab Hipertiroid dan pada Nyonya Rani kemungkinan disebabkan

oleh apa? 3. Jelaskan apa saja keluhan dan gejala klinis yang mungkin muncul pada pasien dengan

Hipertiroid? Pada Nyonya Rani, apa saja gejala yang anda temukan dan apa saja yang perlu dikaji lebih dalam?

4. Jelaskan patofisiologi terjadinya Hipertiroid sampai menimbulkan keluhan dan gejala klinis? (Pathway)

5. Jelaskan apa pemeriksaan diagnostic dan penunjang yang perlu dilakukan untuk menentukan pasien mengalami Hipertiroid dan bagaimana hasilnya yang menunjukkan Hipertiroid?

6. Jelaskan penatalaksanaan pasien dengan Hipertiroid. 7. Jelaskan masalah keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan Hipertiroid.8. Apa edukasi yang perlu dilakukan pada pasien dengan Hipertiroid?

1

Hasil Diskusi1. Jelaskan apa yang dimaksud dengan Hipertiroid

Menurut Brunner & Suddarth (2002) Hipertiroid merupakan suatu kondisi adanya sekresi

hormon tiroid yang berlebihan (hipertiroidisme) diperkirakan terjadi akibat stimulasi

abnormal kelenjar tiroid oleh immunoglobulin dalam darah. Menurut Sumanggar (1981)

Hipertiroid adalah suatu keadaan klinik yang ditimbulkan oleh sekresi berlebihan dari

hormon tiroid yaitu tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Didapatkan pula peningkatan

produksi triiodotironin (T3) sebagai hasil meningkatnya konversi tiroksin (T4) di jaringan

perifer. Penyakit tiroid merupakan penyakit yang banyak ditemui di masyarakat, 5% pada

pria dan 15% pada wanita. Penyakit Graves di Amerika sekitar 1% dan di Inggris 20-

27/1000 wanita dan 1.5-2.5/1000 pria, sering ditemui di usia kurang dari 40 tahun

(Djokomoeljanto, 2010).

2. Jelaskan apa saja penyebab Hipertiroid dan pada Nyonya Rani kemungkinan

disebabkan oleh apa?

Penyebab Hipertiroid adalah adanya Imunoglobulin perangsang tiroid (Penyakit Grave),

sekunder akibat kelebihan sekresi hipotalamus atau hipofisis anterior, hipersekresi tumor

tiroid. Penyebab tersering hipertiroidisme adalah penyakit Grave, suatu penyakit

autoimun, yakni tubuh secara serampangan membentuk thyroid stymulating

immunoglobulin (TSI), suatu antibodi yang sasarannya adalah reseptor TSH di sel tiroid

(Sherwood, 2002).

Beberapa penyakit yang menyebabkan Hipertiroid yaitu :

1. Penyakit Grave

Penyakit ini disebabkan oleh kelenjar tiroid yang oberaktif dan merupakan penyebab

hipertiroid yang paling sering dijumpai. Penyakit ini biasanya turunan. Wanita 5 kali

lebih sering daripada pria. Di duga penyebabnya adalah penyakit autonoium, dimana

antibodi yang ditemukan dalam peredaran darah yaitu tyroid stimulating.

Immunogirobulin (TSI antibodies), Thyroid peroksidase antibodies (TPO) dan TSH

receptor antibodies (TRAB). Pencetus kelainan ini adalah stres, merokok, radiasi,

kelainan mata dan kulit, penglihatan kabur, sensitif terhadap sinar, terasa seperti ada

pasir di mata, mata dapat menonjol keluar hingga double vision. Penyakit mata ini

sering berjalan sendiri dan tidak tergantung pada tinggi rendahnya hormon teorid.

2

Gangguan kulit menyebabkan kulit jadi merah, kehilangan rasa sakit, serta

berkeringat banyak.

2. Toxic Nodular Goiter

Benjolan leher akibat pembesaran tiroid yang berbentuk biji padat, bisa satu  atau

banyak. Kata toxic berarti hipertiroid, sedangkan nodule atau biji itu tidak terkontrol

oleh TSH sehingga memproduksi hormon tiroid yang berlebihan.

3. Minum obat Hormon Tiroid berlebihan

Keadaan demikian tidak jarang terjadi, karena periksa laboratorium dan kontrol ke

dokter yang tidak teratur. Sehingga pasien terus minum obat tiroid, ada pula orang

yang minum hormon tiroid dengan tujuan menurunkan badan hingga timbul efek

samping.

4. Produksi TSH yang Abnormal

Produksi TSH kelenjar hipofisis dapat memproduksi TSH berlebihan, sehingga

merangsang tiroid mengeluarkan T3 dan T4 yang banyak.

5. Tiroiditis (Radang kelenjar Tiroid)

Tiroiditis sering terjadi pada ibu setelah melahirkan, disebut tiroiditis pasca

persalinan, dimana pada fase awal timbul keluhan hipertiorid, 2-3 bulan kemudian

keluar gejala hpotiroid.

6. Konsumsi Yoidum Berlebihan

Bila konsumsi berlebihan bisa menimbulkan hipertiroid, kelainan ini biasanya timbul

apabila sebelumnya si pasien memang sudah ada kelainan kelenjar tiroid.

Pada kasus, penyebab pasien mengalami hipertiroid karena mengkonsumsi obat

amiodaron dimana obat tersebut hampir sama dengan hormone tiroid. Obat amiodaron

dapat menstimulasi peningkatan produktivitas tiroid untuk menghasilkan T3 dan T4.

Hipersekresi hormone tiroid dapat menyebabkan gejala klinis seperti di kasus Ny Rani

yaitu Nafsu makan meningkat, BB menurun, berkeringat, tidak tahan panas , mual ,

muntah , tremor dan insomnia.

3

3. Jelaskan apa saja keluhan dan gejala klinis yang mungkin muncul pada pasien

dengan Hipertiroid? Pada Nyonya Rani, apa saja gejala yang anda temukan dan

apa saja yang perlu dikaji lebih dalam?

Tanda dan gejala pada pasien hipertiroid memperlihatkan gejala yang khas (yang

terkadang disebut tirotoksikosis) seperti adanya kegelisahan, pasien sering secara

emosional mudah terangsang (hipereksitabel), iritabel dan terus merasa khawatir, mereka

tidak dapat duduk diam, menderita palpitasi dan denyut nadi yang abnormal cepat

ditemukan pada saat melakukan aktivitas maupun beristirahat. Pada pasien hipertiroid

tidak tahan terhadap panas dan terus berkeringat secara tidak normal, kulit kemerahan

(flushing) dengan warna salmon yang khas serta cenderung terasa hangat, lunak dan

basah. Selain itu pasien juga terlihat tremor pada tangan dan memperlihatkan eksoftalmos

(mata yang menonjol). Terdapat pula tanda dan gejala lainnya meliputi peningkatan

selera makan dan konsumsi makanan, penurunan berat badan yang progresif, kelelahan

otot yang abnormal, amenore dan perubahan defekasi dengan konstipasi atau diare

(Brunner & Suddarth, 2002).

Pada kasus pasien Nyonya Rani tanda dan gejala yang dialami yaitu kesulitan tidur yang

kemungkinan diakibatkan oleh adanya kegelisahan maupun perasaan khawatir. Nafsu

makan pasien meningkat namun BB menurun, makannya sering, kehausan, mual dan

muntah. Pasien juga mengeluh sering tremor, berkeringat dan tidak tahan dengan panas.

Menurut Semiardji (2003) hal yang perlu dikaji lebih dalam pada hipertiroid dapat

dilakukan melalui pemeriksaan fisik yaitu,

a. Pernafasan B1 (breath)

sirkulasi kolaps, syok (krisis tirotoksikosis), frekuensi pernafasan meningkat, dipneu,

dipsneu, dan edema paru.

b. Kardiovaskular B2 (blood)

hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal jantung, limfositosis, anemia, splenomegali, leher

membesar.

c. Persyarafan B3 (brain)

4

Bicaranya cepat dan parau, gangguan status mental dan perilaku, seperti: bingung,

disorientasi, gelisah, peka rangsang, delirium, psikosis, stupor, koma, tremor halus

pada tangan, tanpa tujuan, beberapa bagian tersentak - sentak, hiperaktif refleks

tendon dalam (RTD).

d. Perkemihan B4 (bladder)

oligomenorea, amenorea, libido turun, infertil, ginekomasti.

e. Pencernaan B5 (bowel)

Kehilangan berat badan yang mendadak, nafsu makan meningkat, makan banyak,

makannya sering, kehausan, mual dan muntah.

f. Muskuloskeletal/integument B6 (bone)

rasa lemah, kelelahan.

Selain itu hal yang perlu dikaji lebih dalam dari pasien Nyonya Rani adalah

penggunaan obat Amiodaron yang dikonsumsi pasien karena obat ini mempengaruhi

hormon tiroid pada kelenjar tiroid, jaringan perifer, dan mungkin pada pituitari. Aksi

amiodaron ini menyebabkan peningkatan T4, rT3 dan TSH, namun menurunkan

kadar T3. Baik hipotiroidisme maupun tirotoksikosis dapat terjadi pada pasien yang

diberi amiodaron (Rampengan, 2011).

4. Jelaskan patofisiologi terjadinya Hipertiroid sampai menimbulkan keluhan dan

gejala klinis? (Pathway)

Pathway Terlampir

5. Jelaskan apa pemeriksaan diagnostic dan penunjang yang perlu dilakukan untuk

menentukan pasien mengalami Hipertiroid dan bagaimana hasilnya yang

menunjukkan Hipertiroid?

Pemeriksaan yang dilakukan adalah :

a. Pemeriksaan darah yang mengukur kadar HT (T3 dan T4), TSH, dan TRH akan

memastikan diagnosis keadaan dan lokalisasi masalah di tingkat susunan saraf pusat

atau kelenjar irodi. T4 dan T3 serum : meningkat (normal: T3=26-39mg, T4=80-

100mg)

b. TSH (tiroid stimulating hormone) tertekan dan tidak berespon pada TRH

c. Bebas T4 (tiroksin)

5

d. Bebas T3 (triiodotironin)

e. Diagnosa juga boleh dibuat menggunakan ultrasound untuk memastikan pembesaran

kelenjar tiroid

f. Hipertiroidisme dapat disertai penurunan kadar lemak serum

g. Penurunan kepekaan terhadap insulin, yang dapat menyebabkan hiperglikemia

h. Tiroid scan untuk melihat pembesaran kelenjar tiroid

i. Tiroglobulin: meningkat

j. Ikatan protein iodium: meningkat

k. Gula darah: meningkat (sehubungan dengan kerusakan adrenal)

l. Kortisol plasma: turun (menurunnya pengeluaran pada adrenal)

m. Pemeriksaan fungsi hepar: abnormal

n. Elektrolit: hiponatrenia mungkin sebagai akibat dari respon adrenal atau efek dilusi

dalam terapi cairan pengganti. Hipoglikemia terjadi dengan sendirinya pada

kehilangan melalu gastrointestinal dan dieresis

o. Katekolamin serum: menurun

p. Kreatinin urine: meningkat

q. EKG: fibrilasi atrium, waktu sistolik memendek, kardiomegali

r. X-ray scan, CAT scan, MRI scan (untuk mendeteksi adanya tumor)

Pemeriksaan lain :

1. Scanning tiroid

2. Usg tiroid

3. Biopsy nodul

Oleh karena sifat TSH yang sangat sensitive dan spesifik dalam rangka

mendeteksi jumlahnya dalam darah, maka TSH dapat digunakan sebagai marker dalam

mendeteksi fungsi hormone tiroid. Selain itu, kadar TSH juga berespon secara dinamik

apabila adanya perubahan terhadap kadar T4 dan T3. Oleh sebab itu, kadar TSH menjadi

marker utama dalam rangka menentukan nilai hormone tiroid yang berkurang, normal

maupun meningkat (Harrison, 2004). Penemuan tentang nilai TSH yang abnormal

haruslah diikuti dengan pengukuran nilai hormon tiroid dalam darah untuk memastikan

lagi diagnosis hipertiroidisme (TSH yang rendah) dan hipotiroidisme (TSH yang tinggi).

Pemeriksaan dengan menggunakan radioimmunoassay dapat dilakukan untuk mendeteksi

6

kadar T3 dan T4 darah. T3 dan T4 berikatan dengan protein dan terdapat banyak faktor

yang dapat mempengaruhi kadar hormone tersebut (penggunaan obat-obatan tertentu,

penyakit tertentu serta faktor genetik).Oleh itu, perlu untuk mengukur nilai hormone

tersebut dalam kondisi bebas atau tanpa terikat oleh protein. Pemeriksaan ultrasonografi

dilakukan dalam rangka tujuan membantu dalam penegakan diagnosis penyakit tiroid

noduler, digunakan untuk melengkapi kekurangan pada pemeriksaan fisik dan

memperbaiki teknologi ultrasonografi. Dengan menggunakan instrument 10MHz,

resolusi yang optimum serta qualitas foto yang baik, nodul dan kista yang berukuran

3mm dapat dideteksi oleh USG tersebut. Selain sebagai alat mendeteksinodule, USG juga

dapat digunakan sebagai alat bagi memonitor perkembangan ukuran nodule, mengarah

biopsy FNAB, serta membantu dalam melakukan aspirasi lesi kistik. USG juga dapat

membantu dalam mengevaluasi adanya rekuren dari kanker tiroid termasuk derajat

metastases el-sel ganas melalui kelenjar getah bening di servikal (horrisan, 2004)

6. Jelaskan penatalaksanaan pasien dengan Hipertiroid.

Menurut Brunner & Suddarth (2001), tidak ada pengobatan yang langsung ditujukan pada

penyebab hipertiroid namun upaya untuk menurunkan hiperaktivitas tiroid akan

mengurangi gejalanya secara efektif dan menghilangkan penyebab utama terjadinya

komplikasi serius. Terdapat tiga jenis terapi untuk mengobati hipertiroid dan

mengendalikan aktivitas tiroid yang berlebihan yaitu terapi farmakologi dengan

menggunakan obat-obatan, penyinaran atau radiasi, dan pembedahan dengan

pengangkatan sebagian besar kelenjar tiroid.

a) Farmakoterapi

Farmakoterapi bertujuan untuk mengahmbat satu atau beberapa stadium sintesis atau

pelepasan hormon, tujuan lain adalah untuk mengurangi jumlah jaringan tiroid yang

mengakibatkan penurunan produksi hormon tiroid. Terapi farmakologi ini

menggunakan obat-obat antitirod. Obat yang paling sering digunakan adalah

propiltiourasil (propacil, PTU) atau metimazol (Tapazole), pemberian obat ini

dilakukan sampai pasien mencapai keadaan eutiroid (bukan hipertiroid dan bukan

hipotiroid). Terapi ditentukan berdasarkan kriteria klinik yang mencakup perubahan

pada frekuensi nadi, tekanan nadi, berat badan, ukuran goiter, dan hasilhasil

pemeriksaan laboratorium terhadap fungsi tiroid. Komplikasi toksik obat-obat

7

antitiroid relatif jarang terjadi. Pasien yang menjalani pengobatan antitiroid untuk

tidak menggunakan nasal dekongestan untuk meredakan hidung tersumbat karena

toleransinya terhadap preparat ini buruk. Ada pula terap s

i pelengkap yaitu pemberian senyawa iodida atau iodium. Senyawa tersebut

menurunkan pelepasan hormon tiroid dari kelenjar tiroid dan mengurangi

vaskularisasi serta ukuran kelenjar tersebut.

Obat ini digunakan dengan indikasi :

1) Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap pada

pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirrotoksikosis.

2) Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau sesudah

pengobatan pada pasien yang mendapat yodium radioaktif.

3) Persiapan tiroidektomi

4) Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia

5) Pasien dengan krisis tiroid

b) Radioktif

Tujuan terapi dengan preparat iodium radioaktif (I131) adalah untuk menghancurkan

sel-sel tiroid yang berlebihan. Terapi ini paling sering digunakan pada pasien lansia.

Hampir semua iodium yang masuk dan tertahan di tubuh akan bertumpuk di dalam

kelenjar tiroid. Karena itu, isotop radioaktif iodium akan terkonsentrasi dalam

kelenjar tiroid dan menghancurkan sel-sel tiroid tanpa membahayakan jaringan lain

yang bersifat radiosensitif.

Indikasi dan kontraindikasi :

Indikasi pengobatan dengan iodium radioaktif diberikan pada :

1) Pasien umur 35 tahun atau lebih.

2) Hipertiroid yang kambuh sesudah di operasi.

3) Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid.

4) Tidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan obat antitiroid.

5) Adenoma toksik, goiter multinodular toksik.

Penggunaan lebih dilakukan pada pasien wanita pascareproduktif dengan penyakit

goiter toksik yang menyebar. Sedangkan kontraindikasinya adalah pada kehamilan

8

dan bagi ibu menyusui karena radioiodium akan melintasi plasenta serta diskresikan

ke ASI (Menurut Brunner & Suddarth, 2001)

c) Pembedahan

Tindakan pembedahan pengangkatan tiroid atau tiroidektomi dilakukan untuk

mengangkat jaringan tiroid yang mengalami pembesaran. Metode ini pernah menjadi

satu-satunya tindakan yang dilakukan pada pasien hipertiroidisme namun saat ini

tindakan embedahan hanya dilakukan pada situasi khusus, misalnya pada wanita

hamil yang mengalami alergi terhadap preparat antitiroid, pasien dengan goiter besar

dan pasien yang tidak mampu menelan preparat antitiroid. Pengangkatan sekitar lima

per enam jaringan tiroid (tiroidektomi subtotal) praktis menjamin kesembuhan dalam

waktu lama bagi sebagian besar penderita penyakit goiter eksoftalmik. Tiroidektomi

untuk terapi hipertiroidisme biasanya direncanakan segera setelah fungsi tiroid

kembali normal (4-6 minggu).

Indikasi pembedahan antara lain :

1) Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat

antitiroid.

2) Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar.

3) Pasien yang tidak mampu menelan preparat antitiroid.

4) Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif.

5) Adenoma toksik atau strauma multinodular toksik.

6) Pada penyakit graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul.

7. Jelaskan masalah keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan

Hipertiroid

Masalah keperawatan yang muncul berdasarkan kasus yaitu :

a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Masalah keperawatan ini

muncul karena efek dari peningkatan hormon tiroid yang meningkatkan laju

metabolism. Laju metabolism cepat akan meningkatkan nafsu makan, namun berat

badan pasien akan menurun karena cepatnya laju metabolism dari pasien.

b. Kekurangan volume cairan. Masalah keperawatan ini muncul akibat dari efek

peningkatan hormon tiroid yang menyebabkan laju metabolism meningkat.

Metabolisme menghasilkan air, pasien akan berkeringat. Volume cairan dalam tubuh

9

akan berkurang, tubuh akan mengkompensasikannya dengan menimbulkan respon

haus.

c. Gangguan kenyamanan. Maslaah keperawatan ini muncul akibat meningkatnya laju

metabolism serta meningkatnya aktivitas system saraf sensori. Peningkatkan laju

metabolism e akan menyebabkan panas dalam tubuh, metabolism sendiri

menghasilkan kalor dalam tubuh. Panas pada tubuh akan membuat pasien tidak tahan

terhadap panas dari luar tubuh, ini akan mengganggu kenyamanan pasien . Selain itu,

hiperaktifitas dari system saraf sensori akan meningkatkan depolarisasi otot jantung

yang menyebabkan tremor pada pasien. Tremor akan menyebabkan gangguan rasa

nyaman pada pasien.

d. Insomnia. Masalah keperawatan insomnia muncul akibat dari efek meningkatnya

aktifitas saraf sensori yang mengaganggu pola tidur pasien, dimana pasien mengalami

insomnia.

Masalah keperawatan yang mungkin muncul selain masalah keperawatan di atas adalah :

a. Resiko kerusakan integeritas jaringan . Hipertiroid akan menyebabkan gerakan

kelopak mata relative lambat terhadap bola mata. Terjadinya infiltrasi limfosit ke

jaringan yang mengakibatkan pembengkakan pada mata. Pembengkakan ini di sebut

exofthalamus yang dapat mengakibatkan resiko kerusakan integeritas jaringan pada

daerah mata.

b. Gangguan sensori persepsi. Masalah ini muncul karena adanya pembengkakan pada

alat indra penglihatan akibat hipersekresi hormone tiroid.

c. Resiko penurunan curah jantung. Masalah ini mungkin muncul akibat dari aktivitas

simpatik yang berlebihan, mengakibatkan perubahan konduksi listrik jantung. Beban

kerja jantung menurun, maka muncul aritmia dan takikardi. Dengan adanya takikardi

dan aritmia maka pasien akan beresiko mengalami penurunan curah jantung.

8. Apa edukasi yang perlu dilakukan pada pasien dengan Hipertiroid?

Edukasi ataupun pendidikan kesehatan yang dapat dilakukan pada pasien hipertiroid

yaitu:

1. Memberikan penyuluhan pada pasien dan keluarga mengenai pentingnya

mengkonsumsi zat gizi secara seimbang terhadap kesehatan tubuh dan pola hidup

sehat karena reaksi autoimun kemungkinan berasal dari keadaan yang kurang

10

terjaganya pola hidup sehat dan pola konsumsi yang tidak seimbang. Misal dengan

memberikan materi penyuluhan seperti : apakah itu Hipertiroid dan bagaimana

penatalaksanaannya.

2. Informasikan kepada keluarga klien tentang emosi klien dan anjurkan kepada

keluarga untuk menjaga emosi klien.

3. Pemberian pengetahuan kepada klien dan keluarga tentang dosis-dosis obat yang

diberikan

4. Informasikan kepada klien dan keluarga untuk melakukan aktivitas yang ringan dan

tidak melakukan aktivitas yang berat-berat.

5. Diet yang diberikan harus tinggi kalori, yaitu memberikan kalori 2600-3000

kalori per hari baik dari makanan maupun dari suplemen. Konsumsi protein harus

tinggi yaitu 100-125 gr (2,5 gr/kg berat badan ) per hari untuk mengatasi proses

pemecahan protein jaringan seperti susu dan telur.

6. Olah raga secara teratur.

7. Mengurangi rokok, alkohol dan kafein yang dapat meningkatkan kadar metabolisme.

Lampiran Pathway

11

Gangguan Irama Jantung

Minum Amiodaron (Obat dengan yodium tinggi)

Hipersekresi Hormon Tiroid

T3 dan T4 Meningkat

Meningkatkan Laju Metabolisme Hiperaktivitas Sistem Saraf Sensori

Nafsu Makan Berat Badan Berkeringat Tidak Tahan Meningkatkan Depolarisasi Meningkat Menurun Panas Otot Rangka

Tremor

Menimbulkan Respon Haus

Daftar Pustaka

12

Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh

Kekurangan Volume Cairan

Insomnia

Gangguan Kenyamanan

Brunner & Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Volume 2. Jakarta : EGC.

Djokomoeljanto R. Neuropati Diabetik. Dalam Darmono,Suhartono T, Tjokorda GD, Soemanto

F ()ed. Naskah Lengkap : Diabetes Melitus Ditinjau dari Berbagai Aspek Penyakit

Dalam. Semarang : Badan Penerbit Universitas Diponegoro 2007 ; 1-14.

Hakimi, H. Slide Hipertiroidisme oleh Divisi Endokrinologi Anak Fakultas Kedokteran

USU/Rsup H. Adam Malik Medan.

Rampengan, Starry H., (2011). Amiodaron Sebagai Obat Anti Aritmia dan Pengaruhnya

Terhadap Fungsi Tiroid dalam jurnal Biomedik, Volume 3, Nomor 2, Juli 2011, hlm. 84-

94.

Semiardji, Gatut. 2003. Penyakit Kelenjar Tiroid. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Sherwood, L. 2002. Human Physiology: From Cells to Systems. Penerbit buku kedokteran:

EGC.

Sumanggar Ps. Thyrotoxicosis di bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP Palembang. Dalam :

Naskah Lengkap KOPAPDI V, Jilid I. Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNDIP — RS

Kariadi, Semarang 1981, hal. 53.

Website dan Sumber Lain:

https://www.academia.edu/4469848/ANATOMI_FISIOLOGI_KELENJAR_TIROID (Sitasi: 27

September 2014)

13