tiroid wis3

Download tiroid wis3

Post on 22-Jan-2016

214 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

kjhg

TRANSCRIPT

IKHTISAR KASUS

I. IDENTITAS

Pasien

SuamiNama

: Ny.B

Tn.AUmur

: 27 thn

35 thn

Agama

: Islam

Islam

Pendidikan

: SMP

SMPPekerjaan

: Ibu rumah tangga

BuruhAlamat

: Gt.Royong

Gt.RoyongMasuk RS

: 22 Mei 2013II. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis tgl 23 Mei 2013A. Keluhan Utama : Pasien merasa jantung berdebar-debar sejak 1 bulan SMRSB. Keluhan Tambahan

Benjolan di leher bagian depan, mual, sulit tidur, keringat berlebih dan berat badan menurun sejak 1 bulan yang lalu. C. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSUD Demang Sepulau Raya pada tanggal 22 Mei 2013 dengan keluhan jantung terasa berdebar-debar sejak 1 bulan SMRS. Hal ini muncul hampir setiap saat termasuk saat Os tidak sedang dalam keadaan takut ataupun memikirkan sesuatu. Tidak hilang dengan beristirahat, Rasa jantung berdebar-debar dirasakan sampai saat ini. Os juga merasakan adanya mual (+), muntah(-).Os menyadari leher nya membesar dan terdapat benjolan di leher bagian depan tengah, Os tidak pernah memperhatikan adanya benjolan tersebut sebelumnya. Sedikit bertambah besar dari waktu ke waktu, tidak nyeri, lunak dan terkadang mengganggu sewaktu menelan karena terasa nyeri. Os menyangkal cedera atau operasi yang pernah dialami pada bagian leher tersebut.

Selain itu, Os juga merasa berat badan nya menurun terus dalam waktu 1 bulan belakangan ini, dahulu (1,5 bulan yang lalu) BB 55 kg (40 kg. Os mengaku pola makan Os teratur, makan makanan dalam porsi seperti biasanya, tidak dalam program diet ataupun menurunkan berat badan, pola makan Os cenderung meningkat karena akhir-akhir ini Os lebih cepat merasa lapar dan haus. Os tidak tahan terhadap udara panas ,Os banyak berkeringat, ,orang di sekitar nya tidak berkeringat, akibatnya Os lebih senang berada di udara yang lebih dingin.

Os mengaku menjadi mudah lelah dan lemas bila melakukan aktivitas,Os menjadi mudah cemas menurut pengakuan keluarga Os. Cemas dirasakan juga hampir setiap saat. Kedua tangan Os dirasakan gemetaran, sulit dalam melakukan pekerjan rumah tangga yang biasa Os lakukan seperti memasak, keluhan ini dirasakan hampir setiap saat. Selain itu sejak 1 bulan belakangan ini Os mengaku sulit tidur, baru bisa tertidur menjelang paginya. Os merasa akhir-akhir ini mata nya lebih sering perih dan berair serta merasa lebih silau tidak tahan cahaya matahari lebih dari biasanya.

Os menyangkal adanya nyeri pada dada kiri, baik yang muncul saat Os beraktivitas maupun saat Os beristirahat. Sesak nafas saat istirahat maupun saat beraktivitas seperti berjalan jauh atau naik tangga (-). Adanya keluhan sering terbangun malam hari akibat sesak nafas yang tiba-tiba dirasakan Os juga disangkal Os. Setiap hari sejak dahulu, OS memakai 1 bantal, dan tidak merasa sesak. keluhan kaki /bagian tubuh yang lain bengkak (-).

Os mengatakan pernah berobat ke puskesmas untuk benolan di lehernya tetapi tidak minum obat teratur sampai saat ini.D. Riwayat penyakit dahulu :

Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini.

Riwayat Hipertensi, Diabetes Mellitus , Asma, dan Alergi obat disangkal.

E. Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat Hipertersi, Diabetes Melitu, Asma, dan Alergi obat, hipertiroid disangkal.III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis :

Keadaan umum: Sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital

: TD : 150/90 mmHgN : 112x/mnt

RR : 24x/mnt

S : 36,50C

BB sekarang

: 40 kg

Kepala: Normocephali, rambut hitam, lurus, distribusi

Merata.

Mata

: Pupil bulat isokor, kojungtiva anemis (+/+),

sklera tidak ikterik. Exophthalmus (+/+)

Mulut

: Tidak kering, tidak sianosis.

Telinga

: Normotia, serumen (+/+), sekret (-/-).

Hidung

: Sekret (-/-).

Tenggorok

: Faring tidak hiperemis.

Leher

: Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 2 cm H2O.

Kelenjar Tiroid : membesar, tampak benjolan massa di colli anterior, dua lobus, kanan dan kiri, Nyeri Tekan (-), bergerak ke atas saat gerakan menelan, ukuran 3x3 cm, mobile (-), konsistensi lunak, permukaan rata, batas tidak tegas Pembesaran kelenjar (-).

Thoraks

: Bentuk dlm batas normal, simetris

Paru

: I : pergerakan nafas simetris statis dan dinamis

retraksi supraclavicular, suprasternal, sela iga (-)

Pp: vocal fremitus kanan = kiri

Pk : sonor pada kedua lapang paru

batas paru-hepar pada ICS IV linea midclav.dx

peranjakan paru-hepar : 1 ICS

A : suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung

I : ictus cordis terlihat pada 1 cm sebelah medial di garis midklavikula kiri pada ICS V

Pp: ictus cordis teraba kuat pd 1 cm sebelah medial di garis midklavikula kiri pada ICS V

Pk : batas kanan jantung: ICS III

batas kiri jantung: ICS V 1 cm medial garis midklavikula sinistra

batas atas jantung: ICS III

A : S1, S2 reg. S3 (-), murmur (-), gallop (-)Abdomen

:

I : datar, ptekie (-), smiling umbilicus (-)

A : BU (+) Normal

Pk : timpani pada seluruh lapang perut, Shifting Dullness(-)

Pp : lemas, NT epigastrium (-), turgor baik,

defans muscular (-)

Hepar/lien tidak teraba membesar

Ekstremitas

:

Atas

Bawah

Tonus otot : normotonus

Tonus otot : Normotonus

Sendi : nyeri -/-

Sendi : nyeri -/-

Gerakan : aktif

Gerakan : aktif

Kekuatan +5/+5

Kekuatan +5/+5

Oedem :-/-

Oedem :-/-

Tremor : +/+Kulit

Warna

: sawo matang

Efloresensi

: (-)

Jaringan Parut

: (-)

Pigmentasi

: (-)

Pertumbuhan rambut: merata, jarang

Suhu Raba

: lembab

Pembuluh darah: tidak ada pelebaran

Keringat

: Umum (+)

Turgor

: normal

Ikterus

: (-)

Lapisan Lemak: merata

Oedem

: (-) IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah lengkap Tanggal 23 Mei 2013

Hb

: 8,6 g/dl

Ht

: 25%

Leukosit: 6.600 ul

Trombosit: 152.000 /ul

Eritrosit: 3,3x1012/mm3 Ureum

: 38,1 mg/dl

Kreatinin: 0,98 mg/dl

GDS

: 105 mg/dl

FT3

: 16,04

FT4

: 4,46

TSH

: 0,011

Ro Thoraks

:

CTR 52% , kesan cardiomegali ringan

EKGTerdapat irama sinus takikardi, atrial fibrilasi dan pemanjangan gelombang P dan interval QRS

RESUME

Pasien datang ke RSUD Demang Sepulau Raya pada tanggal 23 Mei 2013 dengan keluhan jantung terasa berdebar-debar , hampir setiap saat, tidak hilang dgn istirahat/ minum obat, dan mual. Terdapat benjolan di leher depan , sedikit bertambah besar, Nyeri (-), terganggu waktu menelan , cedera(-), operasi (-). Berat badan menurun dalam 1,5 bulan (55( 40 kg) , pola makan bertambah, lebih cepat lapar dan haus. Os tidak tahan udara panas, mudah lelah dan lemas, cemas, kedua tangan gemetaran hampir setiap saat, sulit tidur, mata lebih perih dan berair

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang dengan kesadaran compos mentis, Tekanan darah 150/90 mmHg, Nadi 112 x/menit ,Suhu 36.5C, Pernafasan 24x/menit, Kulit : Suhu raba lembab, keringat(+). Mata : exophtalmus +/+, conjungtiva anemis +/+. Leher : membesar, tampak benjolan massa di colli anterior, dua lobus, kanan dan kiri, Nyeri Tekan (-), bergerak ke atas saat gerakan menelan, ukuran 3x3 cm, mobile (-), konsistensi lunak, permukaan rata, batas tidak tegas

Jantung Palpasi: Teraba ictus cordis, kuat, pada sela iga V, 1 cm lateral dari linea midklavikula kiri

Peruksi : teraba ictus cordis ICS V I cm lateral garis midclav. kiri

Abdomen.

Palpasi : Nyeri tekan (+) ulu hati

Auskultasi : BU(+)

Ekstremitas atas Tremor +/+ Dari hasil Lab tanggal 23 Mei 2013 didaptkan Hb : 8,6 gr/dl, FT3 : 16,04; FT4 4,46 ; TSHs: 0,011 V. DIAGNOSIS BANDING :Struma Nodosa Toksik Penyakit jantung hipertensiVI. DIAGNOSIS KERJA Hipertiroidisme (Grave disease) Penyakit Jantung Tiroid

AnemiaVII. PENATALAKSANAANNon Medikamentosa :

Observasi keadaan umum, tanda vital Tirah baring Diet lunak

Medikamentosa :

IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit PTU 3 x 100 mg

Digoxin 3x1

Furosemid 1x1 iv Ceftriakson 2 x 1g ( IV) Domperidon 3 x 1 tabVIII. PROGNOSISAd Vitam

: dubia ad bonam

Ad Fungsionem: dubia ad malamAd Sanationam: dubia ad malamFORMAT PORTOFOLIOKasus 1Topik: Hipertiroidisme (Grave disease)

Tanggal (kasus): 23 Mei 2013Persenter: dr.Wistri Nugrahayanti

Tangal presentasi: 30 Mei 2013Pendamping: dr.Maryko Awang Herdian

dr.Titien Fitriah

Tempat presentasi: RSUD Demang Sepulau Raya

Obyektif presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi:

Tujuan:

Bahan bahasan: Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: DiskusiPresentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Nama: Ny.BNo registrasi:

Nama RSUD: RSUD DemangTelp: -Terdaftar sejak: -

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Hipertiroidisme (Grave disease)

2. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Jantung terasa