Pembimbing :

Dr.Arman Muchtar Sp.B (K) Onk

Disusun oleh :

Elisa Iskandar (406057109)

• Kelenjar endokrin kelenjar yg tdk memp sal keluar (duct excretorius) hormon.

• Bdsrkan patologi, pembesaran kel tiroid dsbt struma. 1x istilah kel tiroid digunakan o/ Wharton thn 1646, berasal dari bhs Yunani thyros (perisai/bntk perisai).

• Sblmnya kel tiroid dsbt kelenjar laryngeal.• Abad ke 19,dua orang ahli bedah (Theodor

Billroth dan Emil Theodor Kocher) mengembangkan tehnik pembedahan

• Kelenjar endokrin kelenjar yg tdk memp sal keluar (duct excretorius) hormon.

• Bdsrkan patologi, pembesaran kel tiroid dsbt struma. 1x istilah kel tiroid digunakan o/ Wharton thn 1646, berasal dari bhs Yunani thyros (perisai/bntk perisai).

• Sblmnya kel tiroid dsbt kelenjar laryngeal.• Abad ke 19,dua orang ahli bedah (Theodor

Billroth dan Emil Theodor Kocher) mengembangkan tehnik pembedahan

Asal : invaginasi tubuler (entoderm) dari dasar lidah yg tumbuh ke bwh, di dpn trakea & tlg rawan tiroid

Terdiri dari 4 lobus.

Terletak di leher bagian depan antara fasia koli media dan fasia prevertebralis

Berat : 20 – 30 gram

Vaskularisasi : atas (a.tiroidea sup kanan & kiri), bwh (a. tiroidea inferior kanan dan kiri)Sist vena : v. tiroidea superior, media, dan inferior.Persarafan : n. laringeus rekurens & n. laryngeal superior

Efek metabolik h.tiroid :KalorigenikTermoregulasiMetabolisme proteinMetabolisme karbohidratMetabolisme lipidVitamin APenting u/ saraf otak dan perifer

Yodium yg ditangkap o/ sel tiroid akan diubah menjadi hormon melalui 7 tahap y/:• tahap trapping• tahap oksidasi• tahap coupling• tahap penimbunan storage• tahap deidonasi• tahap proteolisis• tahap pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid.

KelainanTiroid

Radang atau ggg autoimun

* Penyakit Graves* Tiroiditis Supurativ akut* Tiroiditis sub akut* Tiroiditis Hashimoto* Tiroiditis Riedel

Hiperplasia dan ggg metabolik

* Struma Endemic* Toxic nodular Goiter

Tumor Kelenjar Tiroid

Tumor jinakTumor ganas

Tumor Jinak :

• Adenoma Folikuler

• Adenoma Papiler

Tumor Ganas :• Epitelial : -Adenokarsinoma papilar -Adenokarsinoma folikuler -Karsinoma medular -Undifferentiated (anaplastik) Ca Squamous cell carcinoma• Non epitelial / Micillineus : - Limfoma - Sarkoma - Metastatik tumor - Malignant teratoma

EtiologiThn 1960 diket sbg pykt autoimun.Patogenesis : reseptor TSH ditempati o/ TSAb dan dirangsang o/ TSIImunoglobulin merangsang pbtkn tiroid terus menerus hipertiroidPykt ini memiliki pbesaran kel tiroid, bisa difus atau asimetris dg p vaskularisasi.

Scr mikroskopik terlihat :Folikel kecilepitel folikel hiperplastikp jmlh jar limfoid

Gejala klinisTrias basedow: struma, tirotoksikosis, exoftalmus.Dan gejala2 dari hipertiroid.

TerapiTuj: pengendalian keadaan tirotoksikosis/hipertiroidMedikamentosa:dg anti

tiroid,spt:PTU,karbimazol,metimazol.Pembedahan dilak jk medikamentosa gagal dan tiroid

besar.

Umum:tidak tahan terhadap suhu dingin, berkeringat, keletihan,

apatis, berat badan turun

Mata:Eksoftalmus karena proptosis, lid retraction, , optalmoplegia,

strabismus, periorbital puffiness, lakrimasi meningkat, kemosis, ulserasi kornea.

Struma: difus dengan/ tanpa bising

Kardiovaskular: 

palpitasi, sesak nafas, angina, gagal jantung, sinus takikardi, fibrilasi atrium, tekanan denyut besar/pulsus seler.

Neuromuskular:gugup, agitasi, tremor, koreoatetosis, psikosis, kelemahan

otot, miopati proksimal, paralisis periodik, miastenia gravis.

Gastrointestinal: berat badan turun meskipun nafsu makan meningkat,diare, steatorea, muntah.

Reproduksi: oligomenorea, infertilitas

Kulit:pruritus, eritema palmaris, meksedema, udem pretibial,

rambut tipis.

Asal: fokus radang sekitar atau ditmpt lain pd tubuh.Pred sex : wanitaBiasanya meluas smp trakea dan esofagus.Ciri: pembesaran kelenjar

nyeri leher yg mulai scr tiba2disfagiademamdiikuti dg gej pykt sal nafas bgn bwh

Et: Staphylococcus aureus Streptococcus hemolyticus PneumococcusTh/ drainase + pemberian antibiotikPA: ditemukan sel radang akut pada interstisium

Sinonim lain: tiroiditis granulomatous, giant cell tiroiditis.Gej: pembesaran kelenjar

sangat nyeri diikuti gejala dan tanda sistemik reda dlm bbrp minggu kambuh kembali eutiroid

Th/ simptomatik : salisilat u/ memgurangi nyeristeroid u/ menekan inflamasi

Merup pnykt tiroid autoimun. Tiroid sensitif thdp tiroglobulinnya sendiri.Penyebab terbesar hipotiroid pada usia dewasaPred sex dan umur: wanita usia 30 – 50 thn.Tanda: pembesaran tiroid scr lambat,tdk terlalu besar,simetris,regular dan padat

padat pd palpasi nyeri pd penekananPA: tjd infiltrasi limfosit ke slrh kel tiroid destruksi progresif folikel kelenjar, diikuti fibrosis.Th/ substitusi dg sediaan hormon tiroid

Jarang ditemukanMerup kelainan autoimun dan merup proses peradangan kronisMengenai 1 atau 2 lobus tiroidTanda : kel tiroid menjadi keras (struma

kayu/batu) sering asimetri perlengketan dg jar sekitarnya

D/ dg PA: -folikel kecil -adanya proses fibrosis -parenkim sgt atropik -diantara jar fibrosis

ada kel2 limfositTh/ steroid

anti neoplastikhormon tiroid

Pembedahan dilakukan jk struma menekan trakea

SimetrisEtiologi:

Tanda: pembesaran difus & bkmbg mjd multinodularGej:rasa berat di leher, adanya benjolan yg naik turun wkt menelan,dan alasan kosmetikTh/ tiroidektomi subtotal

Faktor goitrogen Faktor

Nutrisi

Kekurangan yodium Kelebihan

unsur iodium

Faktor Trace Elements

Faktor Genetik

Membesar scr difusDitandai o/ p kdr TSH dan antibodi antitiroidI131 radionuclide mperlih foto autonomi pd 1 atau 2 area, sdgkn area lainnya mperlih. p aktifitas.Th/ reseksi di daerah dg aktivitas autonom dg lobectomi atau total tiroidektomi.Obat antitiroid dapat mengontrol keluhan tetapi kekambuhan cenderung terjadi.

Angka kejadian wanita:pria = 5:1Dr anamnesa;massa yg tumbuh perlahan dan teraba (jk massa mencapai >1cm)Scr umum: lesi berkapsulMikroskopik: jarang mitosis

tdk menginfiltrasi pmblh limfe dan darahBiopsi u/menyingkirlkan suatu keganasanTh/ operasi (isthmolobektomi)

Ditandai dg pmbntkn folikelFolikel berisi koloidTrdpt degenerasiAdanya kista dan perdarahan

another follicular neoplasmsurrounded by a thin white capsule

Kasusnya lbh jarang drpd jenis folikuler.Pertumbuhannya papilerSulit dibedakan dr karsinoma papilerWalaupun histologinya jinak, sebaiknya dianggap ganas.

EpidemiologiEpidemiologiLokasi tersering tumor ganas :Lokasi tersering tumor ganas :

1.1. Leher rahimLeher rahim2.2. Payudara wanitaPayudara wanita3.3. Limfoid sekunderLimfoid sekunder4.4. KulitKulit5.5. NasofaringNasofaring6.6. OvariumOvarium7.7. RektumRektum8.8. Jaringan ikatJaringan ikat9.9. TiroidTiroid10.10. KolonKolon

Tumor Ganas Kelenjar Tiroid

Tumor Ganas Kelenjar Tiroid

• Di Amerika Serikat insidens 11.300/thn dan angka kematian 10.025/thn

• Di Indonesia distribusi pnykt brdasarkan jenis kelamin wanita:pria=2:1

• Termasuk jenis kanker endokrin terbanyak

• Perjalanan klinis sulit diramalkan. Kdg muncul bbrp bln & tmbl mendadak atau tumbuh lama smp bertahun2.

• Di Amerika Serikat insidens 11.300/thn dan angka kematian 10.025/thn

• Di Indonesia distribusi pnykt brdasarkan jenis kelamin wanita:pria=2:1

• Termasuk jenis kanker endokrin terbanyak

• Perjalanan klinis sulit diramalkan. Kdg muncul bbrp bln & tmbl mendadak atau tumbuh lama smp bertahun2.

Etiologi Karsinoma Tiroid

• Blm diketahui• Pd yg well differentiated ca mgkn bhub dg

radiasi dan goiter• Di Amerika byk anak yg diterapi dg radiasi

daerah leher,diperoleh data bahwa insiden adenoma tiroid dan karsinoma tiroid pd anak yg diberi terapi radiasi wkt kecil lebih tinggi

• Pd hewan percobaan,kita coba membuat defisiensi yodium (makanan krg yodium atau dg subtotal tiroidektomi) observasi tjd karsinoma pd hipoplasia yg tdk diobati krn pengaruh hiperstimulasi o/ TSH

• Pd manusia kead yg terus2 distimulasi o/ TSH karsinoma tiroid folikuler yg metastase

Klasifikasi Karsinoma Tiroid:Klasifikasi Karsinoma Tiroid:

Epitelial :-Adenokarsinoma papilar-Adenokarsinoma folikuler-Karsinoma medular-Undifferentiated (anaplastik) karsinoma :Small cell carcinoma, giant cell carcinoma,spindle cell carcinoma

Non epitelial / Micellaneus :- Limfoma- Sarkoma- Metastatik tumor- Malignant teratoma- Unclassified tumor

PapilarStadium I : any T,N,Mo T1,N1,MoStadium II : any T,N,M1 T2-4,N1,MoStadium III : - -Stadium IV : - any T,N, M1FolikularStadium I : any T,N,Mo T1,No,MoStadium II : any T,N,M1 T2-4,No,MoStadium III : - any T,N1,MoStadium IV : - any T,N,M1MedularStadium I : - -Stadium II : any T,N,Mo -Stadium III : - any T,N,MoStadium IV : any T,N,M1 any T,N,M1

< 45 thn > 45 thn

Diferensiasi buruk (anaplastik)Stadium I - -Stadium II - -Stadium III - -Stadium IV any T,N,M any

T,N,M

1. Pemeriksaan Fisik2. Test fungsi tiroid 3. Pemeriksaan Sidik Tiroid (Scanning tiroid) 4. Test – test Serologik 5. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)6. Biopsi Aspirasi Jarum Halus 7. Pemeriksaan Potong Beku

• Anamnesa• Jumlah nodul• Gejala2 lokal akibat invasi

tumor (serak,dysfagi,sesak)• Pembesaran nodul tiroid yg

cpt tnp rasa nyeri• Konsistensi lunak,

kistik,keras,terfiksir• Pembesaran KGB sekitar tiroid

Menurut penelitian yg dilakukan di Subbagian Bedah Onkologi tanda2 klinis adanya keganasan adalah:

- batas nodul yang tidak tegas

- nodul dengan konsistensi keras

- nodul disertai pembesaran kgb leher

- letak nodul di isthmus

- permukaan nodul yang berbenjol (tidak rata)

Nodul tiroid soliter

Diffuse Goiter

Multinodular goiter pd carsinoma dgn metastase kgb leher

• Ukur kadar T4 hitung tiroksin total dg ikatan protein kompetitif. Dipengaruhi ikatan yodida eksogen

• Hitung TSH serum dg penentuan scr radioimun. Merup px tbaik u/ hipotiroid primer, sekunder, tersier

• Ukur T3 diperedaran darah dg cara radioimun. Tdk dipengaruhi yodida. Hasil akan m↑ pd hipertiroid, toksikosis T3 & pndrt yg mengalami perangsangan kel tiroid. Akan m↓pd usia lanjut, pnykt sistemik berat & stlh pemberian kortikosteroid

• Bkn u/ membedakan jinak atau ganas• Ada bbrp teknik: radio iodine scanning, radioyodium

uptake,Tc99 rectilinear scanning, fluorescent scanning dengan americium241.

• Hasil : nodul dingin, nodul panas, nodul hangat

Kegunaan:1. memperlihatkan nodul soliter pada tiroid2. mplih multipel nodul pd struma yg klinis klih spt nodul

soliter3. memperlihatkan retrosternal struma4. mencari occult neoplasma pada tiroid5. mengidentifikasi fungsi dari jaringan tiroid setelah

operasi tiroid6. mengidentifikasi ektopik tiroid7. mencari daerah metastase setelah total tiroidektomi

• U/ menentukan kadar tiroglobulin pd tindak lanjut pasca terapi karsinoma tiroid.

• Peningkatan kadar tiroglobulin kadang menandai adanya karsinoma tiroid yg metastase

• Dpt membedakan nodul solid atau kistik

• Kelainan yg dpt didiagnosis dg USG:-Kista: bulat, hipoekoiksonolusen, dinding tipis. -Adenoma/nodul padat: iso atau hiperekoik,kdg disertai halo yaitu suatu lingkaran hipoekoik di sekelilingnya.

-Kemungkinan karsinoma: nodul padat biasanya tnp halo.-Tiroiditis:hipoekoik difus meliputi seluruh kelenjar.

• Mengunakan jarum suntik

no. 22-27• Mulai ditinggalkan krn sering

memberikan hasil negatif palsu dan positif palsu.

• Negatif palsu : lokasi biopsi krg tepat, teknikbiopsi krg benar, preparat krg baik dibuatnya

• Positif palsu : salah interpretasi o/ ahli sitologi

• Pemeriksaan rutin u/ membedakan jinak dan ganas wkt operasi blgsg dan sekaligus untuk menentukan tindakan operasi definitif.

• Sulit u/ membedakan adenoma folikuler dg encapsulated folliculer carcinoma. Adenoma folikuler isthmolobektomi

(1) Pembedahan

(2) Radiasi

(3) Kemoterapi

(4) Hormonal

• Prinsip:- Tiroidektomi total / near total pd karsinoma

tiroid yg berdiferensiasi baik - Tiroidektomi total dgn diseksi leher radikal

dilakukan pada keadaan di atas, dimana kgb leher mengandung metastasis

- Tiroidektomi total pada karsinoma tiroid jenis di atas dengan disertai metastasis jauh, apabila teknis masih memungkinkan, ini berguna u/ mencegah tekanan mekanis yg kemudian dapat terjadi dan u/ memudahkan terapi radiasi interna kearah metastasis.

• Teknik radiasi pasca operasi tiroid telah digunakan sejak 1938 o/ Hamilton dan Soley

• Setelah diberikan peroral, isotop diserap usus halus masuk sirkulasi darah

• Sbgn isotop diikat & disimpan dlm folikel tiroid, sbgn diekskresikan mll urin & sbg kecil mll kel saliva

• Di kel tiroid isotop memancarkan sinar β & δ• Mll radiasi β yg dipancarkan I131 mampu

mengablasi sel kel tiroid.• Teknik ini disebut juga radio ablasi.

• Diberikan pada karsinoma anaplastik karena radiasi internal dan hormonal tidak bermanfaat lagi.

• Obat yang diberikan adalah adriamisin tunggal atau kombinasi dengan cyspaltinum.

• Di samping u/ suplementasi kebutuhan, terapi hormonal bertujuan menekan TSH yang diduga ikut berperan dalam merangsang prolifesai pertumbuhan sel-sel maligna.

• Hormon yang diberikan ialah preparat tiroksin

• Merup karsinoma tiroid yg bersifat kronik• Tumbuh lambat• Metastase scr limfogen• Gbrn histopatologi: ditemukan struktur papiler dari sel ganas,yg uniform baik ukuran maupun

inti• Kadang2 tipe ini disertai adanya folikuler atau

psammoma bodies di tengah-tengah struktur yang papiler

• Ada 2 tipe : yg menginvasi minimal, dan invasi luas• Manifes klinik: massa tiroid tdk nyeri• Px lab: eutiroid• Th/ tiroidektomi total• Diikuti radioterapi jk ada metastase• Mikroskopik: ditemukan massa solid yg menunjukkan

bentuk folikular yang kecil, beberapa lumen berisi koloid.• Keganasan terlihat dari invasi kapsul dan adanya

pembuluh darah dan limfe didalamnya.

• Ditemukan sel uk kecil bundar smp besar ovoid/polyhedral, spindle cell yang tersusun palisade & memperlihatkan pleiomorphism. • Stroma mengandung amyloid yang mendominasi.• 60-70% metastase ke kelenjar cervical & mediastinal.• Asal : sel para folikuler atau sel C yg mprod tirokalsitonin.Kdg dihas CEA (carcinoembryonicantigen).• Jk curiga tumor ini lakukan px kadar kalsitonin darah sblm & sesdh perangsangan dgn suntikan pentagastrin & kalsium. • Kalsitonin jg digunakan sbg alat skrining • Penanganan dengan tiroidektomi. • Pemberian iodium radioaktif tidak berguna karena tumor ini bukan berasal dari sel folikel.

• Sangat ganas.• Terut tdpt pd ps tua yg pd anamnesis ditemukan struma

tlh diderita ckp lama, kmdn mbesar dg cpt disertai infiltrasi ke organ di dalamnya

• Tampak keluhan disfagia, pbengkakan cervical dan masa yg sakit dileher, suara mjd parau.

• Sindrom vena cava superior dpt tlih dan cepat menyebabkan obstruksi di trakea.

• Mikros: ditemukan giant sel, spindle cell, dan small cell.• Foto toraks, leher & slrh tlg tubuh,u/ mencari metastasis.• Pembedahan tidak dilakukan• Radiasi eksterna dg atau tanpa kemoterapi.• Prognosis buruk

Berdasarkan faktor prognostik ini penderita karsinoma tiroid berdiferensiasi baik

dibedakan mnrt :

Low risk :-       usia < 45 tahun-       T ≤ 4 cm-       Intratiroidal-       Tidak ada tumor di kontralateral-       Metastase negatif

 High risk :-       usia > 45 tahun-       T > 4 cm-       Jenis folikuler-       Metastase positif

• Perlu diketahui untuk pemilihan terapiAMES = Age, Metastase, Extension, SizeAGES = Age, Grading, Extension, Size

• Faktor prognosa karsinoma tiroid well differentiated bgntng pd:1. Umur Semakin tua prognosa semakin buruk2. Ekstensi tumor ekstra tiroid menurunkan survival rate 20 tahun

dari 91 % menjadi 45 %3. Adanya lesi metastase menurunkan survival rate 20 tahun hingga

46 % dibandingkan 90 % pada tanpa metastase.4. Diameter tumor > 4 cm prognosis 20 tahun survival rate 70 % dan

95 % untuk yang < 4 cm5. Histologi dan gradingJenis papiliferum 20 years survival rate 93 %,Jenis folikuler 20 years survival rate 83 %

•  tiroidektomi totalis

•  tiroidektomi subtotal

•  nearly total tiroidektomi

•  subtotal lobektomi

•  lobektomi totalis

•  isthmolobektomi

•  radical neck dissection (RND)

Pengangkatan slrh nodul limfoid ipsilateral dg pengangkatan

N.Ascessorius, V. Jugularis Eksterna et Interna, M.Sternocleidomastoideus, M. Omohioideus,

kelenjar ludah submandibularis dan tail parotis, dg bts:Superior : mandibulainferior : clavikulaAnterior : M. SternohyoidPosterior : M. trapeziusDasar : fascia yang menutupi M. Scalenus

anterior dan M. Levator scapulaRND modifikasi : RND dg mpertahankan N.Ascessorius, V. Jugularis Interna & M. Sternocleidomastoideus.

Lgsg sewaktu pembedahan : perdarahan, cedera n.rekurens uni atau bilateral, cedera pada trakea, esophagus atau saraf di leher,terangkatnya kelenjar paratiroid,terpotongnya duktus torasikusSegera pascabedah : perdarahan dileher& mediastinum, udem laring, kolaps trakea, krisis tiroid/tirotoksikosisBeberapa jam sampai bbrp hari pasca bedah : hematom, infeksi luka, udem laring, paralisis n.rekurens, cedera n.laringeus superior, hipokalsemi Lama pasca bedah: hipotiroid,hipoparatiroidi/hipokalsemi, paralisis n.rekurens & n. laringeus superior, nekrosis kulit

THYROID STORMTHYROID STORM

• Sering tjd pd tirotoksikosis, y/ pasien dg keadaan hipertiroid yg mjlni tiroidektomi & sblm pembedahan tidak mendapat pengobatan yang baik, (kadar T3, T4, TSH belum mencapai nilai normal) atau tdk mdpt p’obatan sebelumnya.

• Krisis tiroid merupakan komplikasi yang sering ditemui sebagai komplikasi pembedahan

• Gej: hipertemia, takikardia, mual, muntah, rasa sakit diperut, delirium bahkan sampai koma.

• Hal ini merupakan keadaan yang emergensi. Pengobatan dg mhambat prod hormone tiroid dan mengunakan antagonis efek dari hormon tiroid.