massa tiroid

7/25/2019 Massa Tiroid

1/16

Massa Tiroid (Struma dan

Keganasan pada Tiroid)

Kelenjar tiroid berada di inferior laring dan berbentuk seperti kupu-

kupu. Kelenjar tiroid terdiri dari lobus lateral kanan dan kiri yang

dihubungkan oleh isthmus yang terletak di anterior trakea. Terdapat

lobus berbentuk piramid berukuran kecil yang terkadang meluas keatas

dari isthmus. Berat tiroid normal adalah sekitar 30 g. Kelenjar tiroid

memperoleh asupan darah dalam jumlah besar dan menerima sekitar

80-12 mL darah setiap menitnya.1,2Secara mikroskopis, terdapat kantung yang disebut tiroid folikel yang

membentuk hampir seluruh kelenjar tiroid. Dinding setiap folikel terdiri

dari sel yang disebut sel folikular yang meluas hingga ke lumen folikel.

Membran dasar mengelilingi setiap folikel. Ketikel sel folikular tidak

aktif, bentuknya menjadi kuboid sampai skuamosa, tapi dengan

rangsangan dari TSG sel ini menjadi aktif menyekresi dan berubah

menjadi kuboid sampai kolumnar. Sel folikular memproduksi dua

hormone, yaitu thyroxine yang disebut juga tetraiodothyronine atau T4

karena terdiri dari 4 atom dan triiodothyronine atau T3yang terdiri dari

3 atom iodine. T3dan T4inilah yang disebut sebagai hormone tiroid.

Beberapa sel yang disebut sel parafolikular atau sel C berada diantara

folikel. Sel-sel ini memproduksi hormon kalsitonin yang membantu

regulasi kalsium.1

Sintesis hormon tiroid distimulasi oleh thyrotropin-releasing hormone

(TRH) dan thyroid-stimulating hormone(TSH) yang diproduksi oleh

kelenjar pituitari anterior. Jumlah T3dan T4di darah atau metabolisme

yang rendah menstimulasi hipotalamus untuk menyekresi TRH. TRHmasuk ke vena porta hipofisis dan mengalir ke pituitari anterior yang

menyekresi TSH. TSH menstimulasi aktivitas sel folikular, yaitu

pengambilan iodine, sintesis dan sekresi hormone, dan pertumbuhan sel

folikular. Sel folikular tiriod melepaskan T3dan T4ke darah sampai

tingkat metabolisme kembali ke normal. Peningkatan T3menghambat


2/16

pengeluaran TRH dan TSH (umpan balik negatif). Kondisi yang

meningkatkan kebutuhan ATP, seperti lingkungan yang dingin,

hipoglikemi, dataran tinggi, dan kehamilan, juga meningkatkan sekresi

hormon tiroid.1

Anatomi Kelenjar Tiroid


3/16

Histologi Kelenjar Tiroid

Secara mikroskopis, terdapat kantung yang disebut tiroid folikel yang

membentuk hampir seluruh kelenjar tiroid. Dinding setiap folikel terdiri

dari sel yang disebut sel folikular yang meluas hingga ke lumen folikel.

Membran dasar mengelilingi setiap folikel. Ketikel sel folikular tidakaktif, bentuknya menjadi kuboid sampai skuamosa, tapi dengan

rangsangan dari TSG sel ini menjadi aktif menyekresi dan berubah

menjadi kuboid sampai kolumnar. Sel folikular memproduksi dua

hormone, yaitu thyroxine yang disebut juga tetraiodothyronine atau T4

karena terdiri dari 4 atom dan triiodothyronine atau T3yang terdiri dari

3 atom iodine. T3dan T4inilah yang disebut sebagai hormone tiroid.

Beberapa sel yang disebut sel parafolikular atau sel C berada diantara

folikel. Sel-sel ini memproduksi hormon kalsitonin yang membanturegulasi kalsium.1

Sintesis hormon tiroid distimulasi oleh thyrotropin-releasing hormone

(TRH) dan thyroid-stimulating hormone(TSH) yang diproduksi oleh

kelenjar pituitari anterior. Jumlah T3dan T4di darah atau metabolisme

yang rendah menstimulasi hipotalamus untuk menyekresi TRH. TRH

masuk ke vena porta hipofisis dan mengalir ke pituitari anterior yang

menyekresi TSH. TSH menstimulasi aktivitas sel folikular, yaitu

pengambilan iodine, sintesis dan sekresi hormone, dan pertumbuhan sel

folikular. Sel folikular tiriod melepaskan T3dan T4ke darah sampaitingkat metabolisme kembali ke normal. Peningkatan T3menghambat

pengeluaran TRH dan TSH (umpan balik negatif). Kondisi yang

meningkatkan kebutuhan ATP, seperti lingkungan yang dingin,

hipoglikemi, dataran tinggi, dan kehamilan, juga meningkatkan sekresi

hormon tiroid.1


4/16

Regulasi Hormon Tiroid

Evaluasi Massa Tiroid

Anamnesis

Dalam anamnesis, perlu ditanyakan riwayat keluarga mengenai

keganasan tiroid jinak maupun ganas. Penyakit terdahulu yang

mengikutsertakan leher (iradiasi kepala dan leher saat masa anak-

anak), riwayat kehamilan, dan kecepatan onset dan tingkat

pertumbuhan benjolan di leher harus ditanyakan. Adanya benjolan di

leher selama masa kanak-kanak dan remaja harus diperhatikan karena

memiliki kemungkinan keganasan tiga sampai empat kali lebih besar

daripada di orang dewasa. Risiko kanker tiroid juga meningkat padausia tua dan laki-laki.3,4

Pasien dengan nodul tiroid biasanya tidak terlalu tampak atau tidak

bergejala. Seringkali, tidak ada hubungan yang jelas antara gambaran

histologist dengan gejala pada pasien. Pada pasien dengan gejala,

riwayat penyakit lengkap penting ditanyakan. Pertumbuhan benjolan


5/16

yang lambat tapi progresif (minggu sampai bulan) mengarahkan pada

keganasan.3,4

Nyeri yang tiba-tiba biasanya diakibatkan perdarahan pada nodul kistik.

Pasien dengan pembesaran yang progresif disertai nyeri perlu dicurigai

adanya limpoma primer atau anaplastik karsinoma. Gejala sepertisensasi tersedak, leher tegang atau nyeri, disfagia, atau suara serak

dapat menyertai penyakit tiroid, tetapi seringkali diakibatkan oleh

kelainan non-tiorid. Gejala servikal dengan onset yang lambat dapat

diakibatkan oleh penekanan struktur vital leher dan rongga dada atas.

Gejala ini muncul jika nodul tiroid tertanam dalam goiter yang besar.

Jika tidak terdapat goiter multinodular, gejala kompresi trakea (batuk

dan perubahan suara) dapat mengarahkan pada keganasan. Karsinoma

tiroid terdiferensiasi jarang menyebabkan obstruksi saluran napas,paralisis pita suara, ataupun gejala esofageal. Oleh karena itu,

ketidakadaan gejala lokal tidak menyingkirkan kemunhkinan tumor

ganas.3

Pemeriksaan Fisik

Kanker tiroid terdiferensiasi yang berukuran kecil seringkali tidak

memiliki karakteristik yang mencurigakan pada pemeriksaan fisik.

Namun, nodul tiroid baik yang keras ataupun berbatas tegas, dominan

maupun soliter yang dapat dibedakan dari kelenjar lainnya

meningkatkan kemungkinan keganasan. Oleh karena itu, penting untukmelakukan inspeksi dan palpasi yang teliti dari kelenjar tiroid serta

kompartemen anterior dan lateral nodul pada leher.3

Pemeriksaan kelenjar tiroid secara umum terdiri dari inspeksi, palpasi,

dan auskultasi. Pada inspeksi perlu diperhatikan apakah terdapat

pergeseran trakea. Untuk dapat melihat kelenjar tiroid dengan jelas,

pasien diminta untuk sedikit mendangak, kemudian perhatikan daerah

dibawah kartilago krikoid. Minta pasien untuk menelan, perhatikan

gerakan ke atas kelenjar tiroid, simetrisitas, dan konturnya. Palpasikelenjar tiroid dilakukan dengan pemeriksa berdiri di belakang pasien.

Pasien diminta mendangak. Jari-jari kedua tangan diletakan di leher

pasien tepat dibawah kartilago krikoid. Minta pasien untuk menelan,

rasakan gerakan isthmus yang naik ke atas, tetapi tidak selalu teraba.

Geser trakea ke kanan dnegan jari-jari tangan kiri. Jari-jari tangan


6/16

kanan meraba lobus kanan pada ruang diantara trakea dan

sternomastoid. Temukan lateral margin. Dengan cara yang sama,

periksa lobus kiri.5 Pada massa di tiroid pelaporan terdiri dari adalah

lokasi, konsistensi, ukuran nodul, ketegangan leher, nyeri, dan

adenopati servikal.3,5Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

Kadar TSH (Thyroid Stimulating Hormone) yang rendah dihubungkan

dengan berkurangnya kemungkinan keganasan sehingga tidak perlu

dilakukan pemeriksaan sitologi karena insiden keganasan sangat

rendah.3

1.1. Pencitraan

Ultrasonografi resolusi tinggi merupakan tes yang paling sensitif untukmendeteksi lesi tiroid, mengetahui dimensi, struktur, dan mengevaluasi

perubahan difus pada kelenjar tiroid. Jika hasil palpasi normal,

ultrasonografi hanya dilakukan jikan ada faktor risiko keganasan. Jika

ditemukan pada pemeriksaan fisik adenopati leher yang mencurigakan,

perlu dilakukan ultrasonografi kedua nodus limfa dan kelenjar tiroid

karena terdapat risiko metastasis dari mikrokarsinoma papiler yang

tidak disadari sebelumnya.3

Pada semua pasien dengan nodul tiroid dan multinodular stroma teraba,

ultrasonografi perlu dilakukan untuk membantu diagnosis, mencarikoinsidental nodul tiroid atau perubahan kelenjar tiroid difus,

mendeteksi keganasan dan lesi untuk dilakukan FNAB, memilih

panjang jarum biopsi, mendapatkan pengukuran objektif volume

kelenjar tiroid dan lesi yang akan dilakukanfollow-up. Pelaporan

ultrasonografi mencakup posisi, bentuk, ukuran, batas, isi, dan

ekogenik serta gambaran vaskular pada nodul. Gambaran

ultrasonografi yang mengarah pada keganasan diantaranya

hipoekogenitas, mikrokalsifikasi (kecil, intranodular, punktata, titikhiperekoik denganposterior acoustic shadow minim atau tidak ada),

batas irregular atau microlobulated, dan gambaran vaskularisasi

intranodular yang berantakan. Tumor berukuran besar dengan

perubahan degeneratif dan beberapa area yang terisi cairan kadang

ditemukan pada mikrokarsinoma. Walaupun kebanyakan nodul tiroid


7/16

dengan dominasi komponen cairan bersifat jinak, ultrasonografi tetap

harus dilaukan karena karsinoma tiroid papiler sebagian dapat

berbentuk kistik. Lesi hipoekoik yang melebar hingga ke kapsul,

menginvasi otot pretiroid, dan menginfiltraasi saraf laring jarang

ditemukan tetapi memerlukan pemeriksaan sitologi segera. Adanyapembesaran kelenjar limfa tanpa hilum, perubahan kistik, dan

mikrokalsifikasi meningkatkan kemungkinan ke arah keganasan.

Gambaran melingkar dan hipervaskularisasi yang berantakan lebih

sering ditemukan, tetapi tidak spesifik.3

1.2 Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)

FNAB pada nodul tiroid lebih baik jika dikombinasikan dengan guided

ultrasonografi. Hasil FNAB ini digunakan untuk pemeriksaan sitologi.

Hasil dari FNAB dikategorikan menjadi diagnostik dan non-diagnostik.Dikatakan diagnostik bila terdiri dari minimal 6 grup sel epitelial tiroid

yang baik dan setiap grup terdiri dari 10 sel. Klasifikasi hasil

pemeriksaan sitologi dibagi menjadi lima, yaitu nondiagnostik, jinak,

lesi folikular, mencurigakan, dan ganas.3,6

Alur Diagnosis Pasien dengan Nodul Tiroid


8/16

StrumaStruma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh

karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat

berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan

morfologinya.

Dampak struma terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar

tiroid yang dapat mempengaruhi kedudukan organ-organ di sekitarnya.

Di bagian posterior medial kelenjar tiroid terdapat trakea dan

esophagus. Struma dapat mengarah ke dalam sehingga mendorong

trakea, esophagus dan pita suara sehingga terjadi kesulitan bernapas

dan disfagia. Hal tersebut akan berdampak terhadap gangguan

pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit. Bila pembesaran

keluar maka akan memberi bentuk leher yang besar dapat asimetris

atau tidak, jarang disertai kesulitan bernapas dan disfagia.7

Struma dapat terjadi akibat kekurangan yodium yang dapatmenghambat pembentukan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid sehingga

terjadi pula penghambatan dalam pembentukan TSH oleh hipofisis

anterior. Hal tersebut memungkinkan hipofisis mensekresikan TSH

dalam jumlah yang berlebihan. TSH kemudian menyebabkan sel-sel

tiroid mensekresikan tiroglobulin dalam jumlah yang besar (kolid) ke


9/16

dalam folikel, dan kelenjar tumbuh makin lama makin bertambah besar.

Akibat kekurangan yodium maka tidak terjadi peningkatan

pembentukan T4 dan T3, ukuran folikel menjadi lebih besar dan

kelenjar tiroid dapat bertambah berat sekitar 300-500 gram.7

Selain itu, struma dapat disebabkan kelainan metabolik kongenital yangmenghambat sintesa hormon tiroid, penghambatan sintesa hormon oleh

zat kimia (goitrogenic agent), proses peradangan atau gangguan

autoimun, seperti penyakit Graves. Pembesaran yang didasari oleh

suatu tumor atau neoplasma dan penghambatan sintesa hormon tiroid

oleh obat-obatan misalnya thiocarbamide, sulfonylurea dan litium,

gangguan metabolik, misalnya struma koloid dan struma non toksik

(struma endemik).7

a. Klasifikasi Struma1. Berdasarkan Fisiologisnya7,8

Berdasakan fisiologisnya struma dapat diklasifikasikan menjadi

eutiroidisme, hipotiroidisme, dan hipertiroidisme. Hipotiroidisme dapat

disebabkan kelainan pada hipotalamus, kerusakan hipofisis, defisiensi

iodium, penggunaan antitiroid, dan tiroiditis. Terdapat pula keadaan

yang dikenal sebagai hipotiroidisme iatrogenik yang terjadi

pascatiroidektomi atau pascapengobatan iodium radioaktif.

Hipertiroidisme dapat terjadi pada struma difus toksik (penyakit

Graves), struma nodosa toksik, pengobatan berlebihan dengan tiroksin,permulaan tiroiditis, struma ovarium, dan pada metastasis ekstensif

karsinoma tiroid berdiferensiasi baik. Gejala hipertiroidisme berupa

berat badan menurun, nafsu makan meningkat, keringat berlebihan,

kelelahan, leboh suka udara dingin, sesak napas. Selain itu juga

terdapat gejala jantung berdebar-debar, tremor pada tungkai bagian

atas, mata melotot (eksoftalamus), diare, haid tidak teratur, rambut

rontok, dan atrofi otot.

2. Berdasarkan KlinisnyaSecara klinis pemeriksaan klinis struma toksik dapat dibedakan

menjadi:

A. Struma Toksik 7,8

Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma difus toksik dan

struma nodusa toksik. Istilah difus dan nodusa lebih mengarah kepada


10/16

perubahan bentuk anatomi dimana struma difus toksik akan menyebar

luas ke jaringan lain. Jika tidak diberikan tindakan medis sementara

nodusa akan memperlihatkan benjolan yang secara klinik teraba satu

atau lebih benjolan (struma multinoduler toksik).

Struma difus toksik (tiroktosikosis) menunjukkan gejalahipermetabolisme karena jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon

tiroid yang berlebihan dalam darah. Penyebab tersering adalah penyakit

Graves.

B. Struma Non Toksik7,8

Struma non toksik sama halnya dengan struma toksik yang dibagi

menjadi struma difus nontoksik dan struma nodusa nontoksik. Struma

nontoksik disebabkan oleh kekurangan iodium yang kronik. Struma ini

disebut sebagai simple goiter, struma endemik, atau goiter koloid yangsering ditemukan di daerah yang air minumya kurang sekali

mengandung iodium atau terpapar goitrogen yang bisa menghambat

sintesa hormon.

Struma Nodusa Nontoksik7,8Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka

pembesaran ini disebut struma nodusa. Struma nodusa tanpa disertai

tanda-tanda hipertiroidisme dan hipotiroidisme disebut struma nodusanontoksik. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda,

awalnya difus, dan berkembang menjadi multinodular.

Struma multinodosa biasanya terjadi pada wanita berusia lanjut dan

perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa kombinasi bagian yang

hiperplasia dan berinvolusi. Pada awalnya, sebagian struma

multinodosa dapat dihambat pertumbuhannya dengan pemberian

hormon tiroksin.

Biasanya penderita struma nodosa tidak mempunyai keluhan karena

tidak mengalami hipo- atau hipertiroidisme. Degenerasi jaringanmenyebabkan terbentuknya kista atau adenoma. Karena pertumbuhan

terjadi secara perlahan, struma dapat membesar tanpa memberikan

gejala selain adanya benjolan di leher, yang dikeluhkan terutama alasan

kosmetik.

Walaupun sebagian besar struma nodosa tidak mengganggu pernapasan


11/16

karena pertumbuhannya ke arah lateral atau ke anterior, sebagian lain

dapat menyebabkan penyempitan trakea jika pembesarannya bilateral.

Struma nodosa unilateral dapat menyebabkan pendorongan trakea ke

arah kontralateral tanpa menimbulkan gangguan akibat obstruksi

pernapasan. Penyempitan yang hebat dapat menyebabkan gangguanpernapasan dengan gejala stridor inspiratoar. Secara umum, struma

adenomatosa benigna hanya menimbulkan keluhan rasa berat di leher,

adanya benjolan yang bergerak naik turun waktu menelan, dan alasan

kosmetik. Jarang terjadi hipertiroidisme pada struma adenomatosa.

Sekitar 5% struma nodosa mengalami degenerasi maligna. Berbagai

tanda keganasan yang dapat dievaluasi meliputi perubahan bentuk,

pertumbuhan lebih cepat, dan tanda infiltrasi pada kulit dan jaringan

sekitar. Dapat terjadi penekanan pada nervus rekurens, trakea, atauesofagus. Adanya nodul tunggal harus tetap mendapat perhatian karena

dapat merupakan nodul koloid, kistik, adenoma tiroid, atau suatu

karsinoma tiroid. Nodul maligna sering ditemukan pada pria usia muda

dan lanjut.

Struma nodosa yang berlangsung lama biasanya tidak dapat lagi

dipengaruhi oleh pengobatan supresi hormon atau pemberian hormon

tiroid. Penanganan struma lama adalah dengan tiroidektomi subtotal

atas indikasi yang tepat (kosmetik, eksisi nodulus tunggal suspek ganas,

struma multinodular yang berat, struma yang menyebabkan kompresilaring atau struktur leher lain, struma retrosternal yang mengompresi

trakea).

Struma dapat meluas sampai ke mediastinum anterior superior,

terutama pada bentuk nodulus yang disebut struma retrosternum.

Umumnya, struma retrosternum tidak turun naik pada gerakan menelan

karena apertura toraks terlalu sempit. Seringkali struma ini berlangsung

lama dan bersifat asimptomatik, sampai terjadi penekanan pada organ

atau struktur sekitarnya. Penekanan ini akan memberikan gejala dantanda penekanan trakea atau esofagus. Diagnosis ditegakkan dengan

pemeriksaan foto rontgen atau iodium radioaktif. Biasanya

pembedahan struma retrosternum dapat dilakukan melalui insisi di

leher dan tidak memerlukan torakotomi karena perdarahan berpangkal

pada pembuluh di leher. Jika letaknya di dorsal arteri subklavia,


12/16

pembedahan dilakukan dengan cara torakotomi.

Diagnosis banding struma nodosa ialah tumor mediastinum anterior,

superior, seperti timoma, limfoma, tumor dermoid, dan metastasi

keganasan paru pada kelenjar getah bening.

Karsinoma TiroidKarsinoma tiroid merupakan keganasan terbanyak ke-9 di antara 10

kanker terbanyak. Insidensnya lebih tinggi di negara endemik struma,

terutama jenis folikular dan jenis berdiferensiasi buruk/anaplastik.

Nodul tiroid dapat dijumpai pada semua usia. Insidensnya meningkat

seiring dengan meningkatnya usia dengan puncaknya pada usia antara

21-40 tahun. Wanita 2-4 kali lebih sering mengalami nodul ini daripada

laki-laki. 7,8

Keganasan tiroid berasal dari sel folikel tiroid dan dapat

diklasifikasikan menjadi berdiferensiasi baik, yaitu bentuk papilar,

folikular, atau campuran keduanya, medular yang berasal dari sel

parafolikular dan mengeluarkan kalsitonin, serta berdiferensiasi

buruk/anaplastik. Perubahan dari struma menjadi karsinoma anaplastik

biasa terjadi pada usia lanjut.

Radiasi daerah leher merupakan salah satu faktor risiko yang penting.

Risiko menderita karsinoma tiroid akibat radiasi biasanya jugabergantung pada usia. Bila radiasi terjadi pada usia lebih dari 20 tahun,

korelasi risikonya menjadi kurang bermakna.

Terdapat beberapa kriteria klinis yang dapat menunjukkan bahwa suatu

tumor tiroid bersifat ganas, antara lain usia 50 tahun,

riwayat terpapar radiasi leher pada masa kanak-kanak, pembesaran

kelenjar tiroid yang cepat, struma dengan suara parau, disfagia, nyeri

spontan, riwayat keluarga menderita kanker, struma hiperplasia yang

tetap membesar setelah diberikan tiroksin, dan sesak napas.

2.5.1 Patologi7

Tumor dapat berupa nodul lunak, tetapi sering pula tumor keras.

Adenokarsinoma papilar biasanya bersifat multisentrik dan 50%

penderita memperlihatkan sarang ganas di lobus homolateral dan

kontralateral. Tumor ini mula-mula bermetastasis ke kelenjar limfa

regional dan akhirnya dapat menjadi metastasis hematogenik.


13/16

Sebaliknya adenokarsinoma folikular biasanya bersifat unifokal dan

jarang bermetastasis ke kelenjar limfa leher. Jenis ini lebih menyebar

secara hematogenik, antara lain tulang dan paru.

Adenokarsinoma anaplastik yang jarang ditemukan (10%) merupakan

tumor yang agresif, bertumbuh cepat, dengan infiltrasi masif kejaringan sekitarnya. Pada tahap dini sudah terjadi penyebaran

hematogen dan penyembuhan jarang dicapai. Karsinoma anaplastik

sering menyebabkan kesulitan bernapas karena infiltrasi ke trakea

sampai ke lumen yang ditandai dengan dispnea dengan stridor inspirasi.

Infiltrasi karsinoma tiroid dapat ditemukan di trakea, laring, faring,

esofagus, nervus rekurens, pembuluh darah karotis, vena jugularis, dan

struktur lain dalam leher dan kulit. Metastasis limfogenik dapat

meliputi semua regio leher, sedangkan metastasis hematogenditemukan, terutama di paru, tulang, otak, dan hati.

2.5.2 Diagnosis7

Kebanyakan karsinoma tiroid bermanifestasi sebagai struma

mononodular dan multinodular. Sekitar 25% nodul tunggal yang

muncul merupakan karsinoma tiroid. Oleh karena itu, jika menghadapi

penderita dengan nodul tiroid tunggal, perlu dipertimbangkan faktor

risiko dan ciri keganasan lain. Diagnosis pasti ditegakkan dengan

dengan biopsi jarum halus, kecuali pada karsinoma folikular.

Diagnosis Banding Nodul Tiroid Ganas dan Jinak

Untuk menentukan stadium karsinoma tiroid, biasanya digunakan


14/16

klasifikasi TNM yang menggambarkan pertumbuhan dan

penyebarannya.

Klasifikasi TNM Kelenjar Tiroid


15/16

Daftar Pustaka

1 Tortora G J, Bryan D. Principles of anatomy and physiology. 12th.River street: John Wiley & Sons Inc; 2009.p.658-61.

2 Marieb E N, Hoehn K. Human anatomy & physiology. 7thed.

Boston: Benjamin-Cummings Publishing Company; 2007. [e-

book]

3 Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick D S, Valcavi E, Hegediis L,

et al. Association medical guidelines for clinical practice for the

diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract. 2006;

12 (1): 63-102.4 Cooper D S, Doherty G M, Haugen B R, Kloos R T, Lee S L,

Mandel S J, et al. Revised American thyroid association

management guidelines for patients with thyroid nodules and

differentiated thryroid cancer. Thyroid. 2009; 19 (1): 1-48.

5 Bickley L S. Bates guide to physical examination and history

taking. 11 ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

P.252-3.

6 British thyroid association. Guidelines for the management of

thyroid cancer. 2nded. Report of the thyroid cancer guidelines

update group. London: Royal Collage of Physicians, 2007.

7 R. Sjamsuhidajat, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R.

Buku Ajar Ilmu Bedah. 1st. Jakarta: EGC; 2012.p807-11.


16/16

8 Acosta J, et al. Sabiston Textbook of Surgery. 18th. USA: Elsevier

Saunders; 2007.chap.36.

Easy Plugin for AdSense V8.60 [leadout: 1 urCount: 1 urMax: 0]

massa tiroid

Documents