Bagaimana anatomi sistem reproduksi dan fisiologi kehamilan?

Anatomi fisiologi sistem reproduksi wanita dibagi menjadi 2 bagian yaitu: alat reproduksi

wanita bagian dalam yang terletak di dalam rongga pelvis, dan alatreproduksi wanita bagian luar

yang terletak di perineum.

Alat genitalia wanita bagian luar:

a. Mons veneris / Mons pubis

Disebut juga gunung venus merupakan bagian yang menonjol di bagian depan simfisis

terdiri dari jaringan lemak dan sedikit jaringan ikat setelah dewasa tertutup oleh rambut yang

bentuknya segitiga. Mons pubis mengandung banyak kelenjar sebasea (minyak) berfungsi

sebagai bantal pada waktu melakukan coitus.

b. Bibir besar (Labia mayora)

Merupakan kelanjutan dari mons veneris berbentuk lonjong, panjang labia mayora 7-8

cm, lebar 2-3 cm dan agak meruncing pada ujung bawah. Kedua bibir ini dibagian bawah

bertemu membentuk perineum, permukaan terdiri dari:

1) Bagian luar. Tertutup oleh rambut yang merupakan kelanjutan dari rambut pada mons

veneris.

2) Bagian dalam. Tanpa rambut merupakan selaput yang mengandung kelenjar sebasea

(lemak).

c. Bibir kecil (labia minora)

Merupakan lipatan kulit yang panjang, sempit, terletak dibagian dalam bibir besar (labia

mayora) tanpa rambut yang memanjang kea rah bawah klitoris dan menyatu dengan fourchette,

semantara bagian lateral dan anterior labia biasanya mengandung pigmen, permukaan medial

labia minora sama dengan mukosa vagina yaitu merah muda dan basah.

d. Klitoris

Merupakan bagian penting alat reproduksi luar yang bersifat erektil,, dan letaknya dekat

ujung superior vulva. Organ ini mengandung banyak pembuluh darah dan serat saraf sensoris

sehingga sangat sensitive analog dengan penis laki-laki. Fungsi utama klitoris adalah

menstimulasi dan meningkatkan ketegangan seksual.

e. Vestibulum

Merupakan alat reproduksi bagian luar yang berbentuk seperti perahu atau lonjong,

terletak di antara labia minora, klitoris dan fourchette. Vestibulum terdiri dari muara uretra,

kelenjar parauretra, vagina dan kelenjar paravagina. Permukaan vestibulum yang tipis dan agak

berlendir mudah teriritasi oleh bahan kimia, panas, dan friksi.

f. Perinium

Merupakan daerah muskular yang ditutupi kulit antara introitus vagina dan anus.

Perinium membentuk dasar badan perinium.

g. Kelenjar Bartholin

Kelenjar penting di daerah vulva dan vagina yang bersifat rapuh dan mudah robek. Pada

saat hubungan seks pengeluaran lendir meningkat.

h. Himen (Selaput dara)

Merupakan jaringan yang menutupi lubang vagina bersifat rapuh dan mudah robek,

himen ini berlubang sehingga menjadi saluran dari lender yang di keluarkan uterus dan darah

saat menstruasi.

i. Fourchette

Merupakan lipatan jaringan transversal yang pipih dan tipis, terletak pada pertemuan ujung

bawah labia mayoradan labia minora. Di garis tengah berada di bawah orifisium vagina. Suatu

cekungan kecil dan fosa navikularis terletak di antara fourchette dan himen.

Alat genitalia wanita bagian dalam

a. Vagina

Vagina adalah suatu tuba berdinding tipis yang dapat melipat dan mampu meregang

secara luas karena tonjolan serviks ke bagian atas vagina. Panjang dinding anterior vagina hanya

sekitar 9 cm, sedangkan panjang dinding posterior 11 cm. Vagina terletak di depan rectum dan di

belakang kandung kemih. Vagina merupakan saluran muskulo-membraneus yang

menghubungkan rahim dengan vulva. Jaringan muskulusnya merupakan kelanjutan dari

muskulus sfingter ani dan muskulus levator ani oleh karena itu dapat dikendalikan.

Pada dinding vagina terdapat lipatan-lipatan melintang disebut rugae dan terutama di

bagian bawah. Pada puncak (ujung) vagina menonjol serviks pada bagian uterus. Bagian servik

yang menonjol ke dalam vagina di sebut portio. Portio uteri membagi puncak vagina menjadi

empat yaitu: fornik anterior, fornik posterior, fornik dekstra, fornik sinistra.

Sel dinding vagina mengandung banyak glikogen yang menghasilkan asam susu dengan PH 4,5.

Keasaman vagina memberikan proteksi terhadap infeksi. Fungsi utama vagina yaitu sebagai

saluran untuk mengeluarkan lendir uterus dan darah menstruasi, alat hubungan seks dan jalan

lahir pada waktu persalinan.

b. Uterus

Merupakan jaringan otot yang kuat, berdinding tebal, muskular, pipih, cekung dan

tampak seperti bola lampu / buah peer terbalik yang terletak di pelvis minor di antara kandung

kemih dan rectum. Uterus normal memiliki bentuk simetris, nyeri bila ditekan, licin dan terab a

padat. Uterus terdiri dari tiga bagian yaitu: fundus uteri yaitu bagian corpus uteri yang terletak di

atas kedua pangkal tuba fallopi, corpus uteri merupakan bagian utama yang mengelilingi kavum

uteri dan berbentuk segitiga, dan seviks uteri yang berbentuk silinder. Dinding belakang, dinding

depan dan bagian atas tertutup peritoneum sedangkan bagian bawahnya berhubungan dengan

kandung kemih.

Untuk mempertahankan posisinya uterus disangga beberapa ligamentum, jaringan ikat

dan peritoneum. Ukuran uterus tergantung dari usia wanita, pada anak-anak ukuran uterus sekitar

2-3 cm, nullipara 6-8 cm, dan multipara 8-9 cm. Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan yaitu

peritoneum, miometrium / lapisan otot, dan endometrium.

1) Peritoneum

a) Meliputi dinding rahim bagian luar

b) Menutupi bagian luar uterus

c) Merupakan penebalan yang diisi jaringan ikat dan

d) pembuluh darah limfe dan urat saraf

e) Meliputi tuba dan mencapai dinding abdomen

2) Lapisan otot

a) Lapisan luar: seperti “Kap”melengkung dari fundus uteri menuju ligamentum

b) Lapisan dalam: berasal dari osteum tuba uteri sampai osteum uteri internum

c) Lapisan tengah: terletak di antara kedua lapisan tersebut membentuk lapisan tebal

anyaman serabut otot rahim. Lapisan tengah ditembus oleh pembuluh darah arteri dan

vena. Lengkungan serabut otot ini membentuk angka dan sehingga saat terjadi kontraksi

pembuluh darah terjepit rapat dengan demikian perdarahan dapat terhenti.

3) Semakin ke arah serviks otot rahim makin berkurang dan jaringan ikatnya bertambah. Bagian

rahim yang terletak antara osteum uteri internum anatomikum yang merupakan batas dan

kavum uteri dan kanalis servikalis dengan osteum uteri histologikum (dimana terjadi

perubahan selaput lendir kavum uteri menjadi selaput lendir serviks) Disebut istmus. Istmus

uteri ini akan menjadi segmen bawah rahim dan meregang saat persalinan.

4) Kedudukan uterus dalam tulang panggul ditentukan oleh tonus otot rahim sendiri, tonus

ligamentum yang menyangga, tonus otot-otot dasar panggul, ligamentum yang menyangga

uterus adalah ligamentum latum, ligamentum rotundum (teres uteri) ligamentum infindibulo

pelvikum (suspensorium ovarii) ligamentum kardinale machenrod, ligamentum sacro

uterinum dan ligamentum uterinum.

a) Ligamentum latum

(1) Merupakan lipatan peritoneum kanan dan kiri uterus meluas sampai ke dinding panggul

(2) Ruang antara kedua lipatan berisi jaringan ikat longgar dan mengandung pembuluh darah

limfe dan ureter

(3) Ligamentum latum seolah-olah tergantung pada tuba fallopi

b) Ligamentum rotundum (teres uteri)

(1) Mulai sedikit kaudal dari insersi tuba menuju kanalis inguinalis dan mencapai labia

mayus

(2) Terdiri dari otot polos dan jaringan ikat

(3) Fungsinya menahan uterus dalam posisi antefleksi

c) Ligamentum infundibulo pelvikum

(1) Terbentang dari infundibulum dan ovarium menuju dinding panggul

(2) Menggantung uterus ke dinding panggul

(3) Antara tuba fallopi dan ovarium terdapat ligamentum ovarii proprium

d) Ligamentum kardinale machenrod

(1) Dari serviks setinggi osteum uteri internum menuju panggul

(2) Menghalangi pergerakan uterus ke kanan dan ke kiri

(3) Tempat masuknya pembuluh darah menuju uterus

e) Ligamentum sacro uterinum

Merupakan penebalan dari ligamentum kardinale machenrod menuju os sacrum

f) Ligamentum vesika uterinum

(1) Dari uterus menuju ke kandung kemih

(2) Merupakan jaringan ikat yang agak longgar sehingga dapat mengikuti perkembangan

uterus saat hamil dan persalinan

Pembuluh darah uterus

Arteri uterina asenden yang menuju corpus uteri sepanjang dinding lateral dan

memberikan cabangnya menuju uterus dan di dasar endometrium membentuk arteri

spinalis uteri

Di bagian atas ada arteri ovarika untuk memberikan darah pada tuba fallopi dan ovarium

melalui ramus tubarius dan ramus ovarika.

Susunan saraf uterus

Kontraksi otot rahim bersifat otonom dan dikendalikan oleh saraf simpatis dan

parasimpatis melalui ganglion servikalis fronkenhouser yang terletak pada pertemuan

ligamentum sakro uterinum.

c. Tuba Fallopi

Tuba fallopi merupakan saluran ovum yang terentang antara kornu uterine hingga suatu

tempat dekat ovarium dan merupakan jalan ovum mencapai rongga uterus. terletak di tepi atas

ligamentum latum berjalan ke arah lateral mulai dari osteum tubae internum pada dinding rahim.

Panjang tuba fallopi 12cm diameter 3-8cm. Dinding tuba terdiri dari tiga lapisan yaitu serosa,

muskular, serta mukosa dengan epitel bersilia.

Tuba fallopi terdiri atas :

1) Pars interstitialis (intramularis) terletak di antara otot rahim mulai dari osteum internum

tuba.

2) Pars istmika tubae, bagian tuba yang berada di luar uterus dan merupakan bagian yang

paling sempit.

3) Pars ampuralis tubae, bagian tuba yang paling luas dan berbentuk “s”.

4) Pars infindibulo tubae, bagian akhir tubae yang memiliki lumbai yang disebut fimbriae

tubae.

Fungsi tuba fallopi :

1) Sebagai jalan transportasi ovum dari ovarium sampai kavum uteri.

2) Untuk menangkap ovum yang dilepaskan saat ovulasi.

3) Sebagai saluran dari spermatozoa ovum dan hasil konsepsi.

4) Tempat terjadinya konsepsi.

5) Tempat pertumbuahn dan perkembangan hasil konsepsi sampai mencapai bentuk blastula

yang siap mengadakan implantasi.

d. Ovarium

Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikel menjadi ovum, ovulasi,

sintesis, dan sekresi hormon – hormon steroid. Letak: Ovarium ke arah uterus bergantung pada

ligamentum infundibulo pelvikum dan melekat pada ligamentum latum melalui mesovarium.

Ada 2 bagian dari ovarium yaitu:

1) Korteks ovarii

a) Mengandung folikel primordial

b) Berbagai fase pertumbuhan folikel menuju folikel de graff

c) Terdapat corpus luteum dan albikantes

2) Medula ovarii

a) Terdapat pembuluh darah dan limfe

b) Terdapat serat saraf

Ardiani, Anindita Kusuma. Perubahan Fisik selama Kehamilan. Eprints.undip.ac.id

Fisiologi Kehamilan

Seiring berkembangnya janin, tubuh sang ibu juga mengalami perubahan-perubahan yang

dimaksudkan untuk keperluan tumbuh dan kembang sang bayi. Perubahan tersebut difasilitasi

oleh adanya perubahan kadar hormon estrogen dan progesteron selama kehamilan. Baik dari segi

anatomis maupun fisiologis, perubahan yang ditimbulkan terjadi secara menyeluruh pada organ

tubuh ibu yang berjalan seiring dengan usia kehamilan dalam trimester. Perubahan-perubahan

tersebut meliputi :

Hormon

Perubahan hormonal yang terjadi selama kehamilan terutama meliputi perubahan

konsentrasi hormon seks yaitu progesteron dan estrogen. Pada awal kehamilan, terjadi

peningkatan hormon hCG dari sel-sel trofoblas. Juga terdapat perubahan dari korpus luteum

menjadi korpus luteum gravidarum yang memproduksi estrogen dan progesteron.

Pada pertengahan trimester satu, produksi hCG menurun, fungsi korpus luteum

gravidarum untuk menghasilkan estrogen dan progesteron pun digantikan oleh plasenta. Pada

trimester dua dan tiga, produksi estrogen dan progesteron terus megalami peningkatan hingga

mencapai puncaknya pada akhir trimester tiga. Kadar puncak progesteron dapat mencapai 400

ug/hari dan estrogen 20ug/hari.

Sistem Reproduksi

a. Trimester 1

Terdapat tanda Chadwick, yaitu perubahan warna pada vulva, vagina dan serviks menjadi

lebih merah agak kebiruan/keunguan. pH vulva dan vagina mengalami peningkatan dari 4

menjadi 6,5 yang membuat wanita hamil lebih rentan terhadap infeksi vagina. Tanda Goodell

yaitu perubahan konsistensi serviks menjadi lebih lunak dan kenyal.

Pembesaran dan penebalan uterus disebabkan adanya peningkatan vaskularisasi dan

dilatasi pembuluh darah, hyperplasia & hipertropi otot, dan perkembangan desidua. Dinding-

dinding otot menjadi kuat dan elastis, fundus pada serviks mudah fleksi disebut tanda Mc

Donald. Pada kehamilan 8 minggu uterus membesar sebesar telur bebek dan pada kehamilan 12

minggu kira-kira sebesar telur angsa. Pada minggu-minggu pertama, terjadi hipertrofi pada

istmus uteri membuat istmus menjadi panjang dan lebih lunak yang disebut tanda Hegar. Sejak

trimester satu kehamilan, uterus juga mengalami kontraksi yang tidak teratur dan umumnya tidak

nyeri.

Proses ovulasi pada ovarium akan terhenti selama kehamilan. Pematangan folikel baru

juga ditunda. Tetapi pada awal kehamilan, masih terdapat satu corpus luteum gravidarum yang

menghasilkan hormon estrogen dan progesteron. Folikel ini akan berfungsi maksimal selama 6-7

minggu, kemudian mengecil setelah plasenta terbentuk.

b. Trimester 2

Hormon estrogen dan progesteron terus meningkat dan terjadi hipervaskularisasi

mengakibatkan pembuluh-pembuluh darah alat genetalia membesar. Peningkatan sensivitas ini

dapat meningkatkan keinginan dan bangkitan seksual, khususnya selama trimester dua

kehamilan. Peningkatan kongesti yang berat ditambah relaksasi dinding pembuluh darah dan

uterus dapat menyebabkan timbulnya edema danvarises vulva. Edema dan varises ini biasanya

membaik selama periode pasca partum.

Pada akhir minggu ke 12 uterus yang terus mengalami pembesaran tidak lagi cukup

tertampung dalam rongga pelvis sehingga uterus akan naik ke rongga abdomen. Pada trimester

kedua ini, kontraksi uterus dapat dideteksi dengan pemeriksaan bimanual. Kontraksi yang tidak

teratur dan biasanya tidak nyeri ini dikenal sebagai kontraksi Braxton Hicks, muncul tiba-tiba

secara sporadik dengan intensitas antara 5-25 mmHg.1 Pada usia kehamilan 16 minggu, plasenta

mulai terbentuk dan menggantikan fungsi corpus luteum gravidarum.

c. Trimester 3

Dinding vagina mengalami banyak perubahan sebagai persiapan untuk persalinan yang

seringnya melibatkan peregangan vagina. Ketebalan mukosa bertambah, jaringan ikat

mengendor,dan sel otot polos mengalami hipertrofi. Juga terjadi peningkatan volume sekresi

vagina yang berwarna keputihan dan lebih kental.

Pada minggu-minggu akhir kehamilan, prostaglandin mempengaruhi penurunan

konsentrasi serabut kolagen pada serviks. Serviks menjadi lunak dan lebih mudah berdilatasi

pada waktu persalinan. Istsmus uteri akan berkembang menjadi segmen bawah uterus pada

trimester akhir. Otot-otot uterus bagian atas akan berkontraksi sehingga segmen bawah uterus

akan melebar dan menipis, hal itu terjadi pada masa-masa akhir kehamilan menjelang persalinan.

Batas antara segmen atas yang tebal dan segmen bawah yang tipis disebut lingkaran retraksi

fisiologis.

Payudara / mammae

a. Trimester 1

Mammae akan membesar dan tegang akibat hormon somatomamotropin, estrogen dan

progesteron, akan tetapi belum mengeluarkan ASI. Vena-vena di bawah kulit juga akan lebih

terlihat. Areola mammae akan bertambah besar pula dan kehitaman. Kelenjar sebasea dari areola

akan membesar dan cenderung menonjol keluar dinamakan tuberkel Montgomery.

b. Trimester 2

Pada kehamilan 12 minggu keatas dari puting susu dapat keluar cairan kental kekuning-

kuningan yang disebut Kolustrum. Kolustrum ini berasal dari asinus yang mulai

bersekresi.selama trimester dua. Pertumbuhan kelenjar mammae membuat ukuran payudara

meningkat secara progresif. Bila pertambahan ukuran tersebut sangat besar, dapat timbul stria

stria seperti pada abdomen. Walaupun perkembangan kelenjar mammae secara fungsional

lengkap pada pertengahan masa hamil, tetapi laktasi terlambat sampai kadar estrogen menurun,

yakni setelah janin dan plasenta lahir

c. Trimester 3

Pembentukan lobules dan alveoli memproduksi dan mensekresi cairan yang kental

kekuningan yang disebut Kolostrum. Pada trimester 3 aliran darah di dalamnya lambat dan

payudara menjadi semakin besar.

Kulit

a. Trimester 1

Diketahui bahwa terjadi peningkatan suatu hormon perangsang melanosit sejak akhir

bulan kedua kehamilan sampai aterm yang menyebabkan timbulnya pigmentasi pada kulit. Linea

nigra adalah pigmentasi berwarna hitam kecoklatan yang muncul pada garis tengah kulit

abdomen. Bercak kecoklatan kadang muncul di daerah wajah dan leher membentuk kloasma atau

melasma gravidarum (topeng kehamilan). Aksentuasi pigmen juga muncul pada areola dan kulit

genital. Pigmentasi ini biasanya akan menghilang atau berkurang setelah melahirkan. Angioma

atau spider naevi berupa bintik-bintik penonjolan kecil dan merah pada kulit wajah, leher, dada

atas, dan lengan. Kondisi ini sering disebut sebagai nevus angioma atau teleangiektasis. Eritema

palmaris terkadang juga dapat ditemukan. Kedua kondisi ini kemungkinan disebabkan oleh

hiperestrogenemia kehamilan.

b. Trimester 2

Peningkatan melanocyte stimulating hormone (MSH) pada masa ini menyebabkan

perubahan cadangan melanin pada daerah epidermal dan dermal

c. Trimester 3

Pada bulan-bulan akhir kehamilan umumnya dapat muncul garis-garis kemerahan, kusam

pada kulit dinding abdomen dan kadang kadang juga muncul pada daerah payudara dan paha.

Perubahan warna tersebut sering disebut sebagai striae gavidarum. Pada wanita multipara, selain

striae kemerahan itu seringkali ditemukan garis garis mengkilat keperakan yang merupakan

sikatrik dari striae kehamilan sebelumnya.

Perubahan metabolik dan kenaikan berat badan

a. Trimester 1

Terjadi pertambahan berat badan selama kehamilan yang sebagian besar diakibatkan oleh

uterus dan isinya, payudara, dan peningkatan volume darah serta cairan ekstraseluler. Sebagian

kecil pertambahan berat badan terebut diakibatkan oleh perubahan metabolik yang menyebabkan

pertambahan cairan selular dan penumpukan lemak serta protein baru, yang disebut cadangan

ibu. Pada awal kehamilan, terjadi peningkatan berat badan ibu kurang lebih 1 kg.

b. Trimester 2

Kenaikan berat badan ibu terus bertambah terutama oleh karena perkembangan janin

dalam uterus.

c. Trimester 3

Pertambahan berat badan ibu pada masa ini dapat mencapai 2 kali lipat bahkan lebih dari

berat badan pada awal kehamilan. Pitting edema dapat timbul pada pergelangan kaki dan tungkai

bawah akibat akumulasi cairan tubuh ibu. Akumulasi cairan ini juga disebabkan oleh

peningkatan tekanan vena di bagian yang lebih rendah dari uterus akibat oklusi parsial vena

kava. Penurunan tekanan osmotik koloid interstisial juga cenderung menimbulkan edema pada

akhir kehamilan.

Perubahan Hematologis

a. Trimester 1

Volume darah ibu meningkat secara nyata selama kehamilan. Konsentrasi hemoglobin

dan hematokrit sedikit menurun sejak trimester awal kehamilan. Sedangkan konsentrasi dan

kebutuhan zat besi selama kehamilan juga cenderung meningkat untuk mencukupi kebutuhan

janin.

b. Trimester 2

Peningkatan volume darah disebabkan oleh meningkatnya plasma dan eritrosit. Terjadi

hiperplasia eritroid sedang dalam sumsum tulang dan peningkatan ringan pada hitung retikulosit.

Hal ini disebabkan oleh meningkatnya kadar eritropoetin plasma ibu setelah usia gestasi 20

minggu, sesuai dengan saat produksi eritrosit paling tinggi.

c. Trimester 3

Konsentrasi hematokrit dan hemoglobin yang sedikit menurun selama kehamilan

menyebabkan viskositas darah menurun pula. Perlu diperhatikan kadar hemoglobin ibu terutama

pada masa akhir kehamilan, bila konsentrasi Hb < 11,0 g/dl, hal itu dianggap abnormal dan

biasanya disebabkan oleh defisiensi besi.

Sistem Kardiovaskuler

a. Trimester 1

Perubahan terpenting pada fungsi jantung terjadi pada 8 minggu pertama kehamilan.

Pada awal minggu kelima curah jantung mengalami peningkatan yang merupakan fungsi dari

penurunan resistensi vaskuler sistemik serta peningkatan frekuensi denyut jantung. Preload

meningkat sebagai akibat bertambahnya volume plasma yang terjadi pada minggu ke 10-20.

b. Trimester 2

Sejak pertengahan kehamilan, pembesaran uterus akan menekan vena cava inferior dan

aorta bawah saat ibu berada pada posisi terlentang. Hal itu akan berdampak pada pengurangan

darah balik vena ke jantung hingga terjadi penurunan preload dan cardiac output yang kemudian

dapat menyebabkan hipotensi arterial

c. Trimester 3

Selama trimester terakhir, kelanjutan penekanan aorta pada pembesaran uterus juga akan

mengurangi aliran darah uteroplasenta ke ginjal. Pada posisi terlentang ini akan membuat fungsi

ginjal menurun jika dibandingkan dengan posisi miring.12

Sistem pernafasan

a. Trimester 1

Kesadaran untuk mengambil nafas sering meningkat pada awal kehamilan yang mungkin

diinterpretasikan sebagai dispneu. Hal itu sering mengesankan adanya kelainan paru atau jantung

padahal sebenarnya tidak ada apa-apa. Peningkatan usaha nafas selama kehamilan kemungkinan

diinduksi terutama oleh progesteron dan sisanya oleh estrogen. Usaha nafas yang meningkat

tersebut mengakibatkan PCO2 atau tekanan karbokdioksida berkurang.

b. Trimester 2

Selama kehamilan, sirkumferensia thorax akan bertambah kurang lebih 6 cm dan

diafragma akan naik kurang lebih 4 cm karena penekanan uterus pada rongga abdomen. Pada

kehamilan lanjut, volume tidal, volume ventilasi per menit, dan pengambilan oksigen per menit

akan bertambah secara signifikan.

c. Trimester 3

Pergerakan difragma semakin terbatas seiring pertambahan ukuran uterus dalam rongga

abdomen. Setelah minggu ke 30, peningkatan volume tidal, volume ventilasi per menit, dan

pengambilan oksigen per menit akan mencapai puncaknya pada minggu ke 37. Wanita hamil

akan bernafas lebih dalam sehingga memungkinkan pencampuran gas meningkat dan konsumsi

oksigen meningkat 20%. Diperkirakan efek ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi

progesteron.

Sistem Urinaria

a. Trimester 1

Pada bulan-bulan awal kehamilan, vesika urinaria tertekan oleh uterus sehingga sering

timbul keinginan berkemih. Hal itu menghilang seiring usia kehamilan karena uterus yang telah

membesar keluar dari rongga pelvis dan naik ke abdomen. Ukuran ginjal sedikit bertambah besar

selama kehamilan. Laju filtrasi glomerulus (GFR) dan aliran plasma ginjal (RPF) meningkat

pada awal kehamilan.

b. Trimester 2

Uterus yang membesar mulai keluar dari rongga pelvis sehingga penekanan pada vesica

urinaria pun berkurang. Selain itu, adanya peningkatan vaskularisasi dari vesica urinaria

menyebabkan mukosanya hiperemia dan menjadi mudah berdarah bila terluka.

c. Trimester 3

Pada akhir kehamilan, kepala janin mulai turun ke pintu atas panggul menyebabkan

penekanan uterus pada vesica urinaria. Keluhan sering berkemih pun dapat muncul kembali.

Selain itu, terjadi peningkatan sirkulasi darah di ginjal yang kemudian berpengaruh pada

peningkatan laju filtrasi glomerulus dan renal plasma flow sehingga timbul gejala poliuria. Pada

ekskresi akan dijumpai kadar asam amino dan vitamin yang larut air lebih banyak.

Sistem Muskuloskeletal

a. Trimester 1

Pada trimester pertama tidak banyak perubahan pada musuloskeletal. Akibat peningkatan

kadar hormone estrogen dan progesterone, terjadi relaksasi dari jaringan ikat, kartilago dan

ligament juga meningkatkan jumlah cairan synovial. Bersamaan dua keadaan tersebut

meningkatkan fleksibilitas dan mobilitas persendian. Keseimbangan kadar kalsium selama

kehamilan biasanya normal apabila asupan nutrisinya khususnya produk terpenuhi.

b. Trimester 2

Tidak seperti pada trimester 1, selama trimester 2 ini mobilitas persendian sedikit

berkurang. Hal ini dipicu oleh peningkatan retensi cairan pada connective tissue, terutama di

daerah siku dan pergelangan tangan.

c. Trimester 3

Akibar pembesaran uterus ke posisi anterior, umumnya wanita hamil memiliki bentuk

punggung cenderung lordosis. Sendi sacroiliaca, sacrococcigis, dan pubis akan meningkat

mobilitasnya diperkirakan karena pengaruh hormonal. Mobilitas tersebut dapat mengakibatkan

perubahan sikap pada wanita hamil dan menimbulkan perasaan tidak nyaman pada bagian bawah

punggung.

Sistem Persarafan

a. Trimester 1

Wanita hamil sering melaporkan adanya masalah pemusatan perhatian, konsentrasi dan

memori selama kehamilan dan masa nifas awal. Namun, penelitian yang sistematis tentang

memori pada kehamilan tidak terbatas dan seringkali bersifat anekdot.

b. Trimester 2

Sejak awal usia gestasi 12 minggu, dan terus berlanjut hingga 2 bulan pertama

pascapartum, wanita mengalami kesulitan untuk mulai tidur, sering terbangun, jam tidur malam

yang lebih sedikit serta efisiensi tidur yang berkurang.

c. Trimester 3

Penelitian Keenan dkk (1978) menemukan adanya penurunan memori terkait kehamilan

yang terbatas pada trimester tiga.12 Penurunan ini disebabkan oleh depresi, kecemasan, kurang

tidur atau perubahan fisik lain yang dikaitkan dengan kehamilan. Penurunan memori yang

diketahui hanyalah sementara dan cepat pulih setelah kelahiran.

Sistem Pencernaan

a. Trimester 1

Timbulnya rasa tidak enak di ulu hati disebabkan karena perubahan posisi lambung dan

aliran asam lambung ke esophagus bagian bawah. Produksi asam lambung menurun. Sering

terjadi nauseadan muntah karena pengaruh human Chorionic Gonadotropin (HCG), tonus otot-

otot traktus digestivus juga berkurang. Saliva atau pengeluaran air liur berlebihan dari biasa.

Pada beberapa wanita ditemukan adanya ngidam makanan yang mungkin berkaitan dengan

persepsi individu wanita tersebut mengenai apa yang bisa mengurangi rasa mual.

b. Trimester 2

Seiring dengan pembesaran uterus, lambung dan usus akan tergeser. Demikian juga

dengan organ lain seperti appendiks yang akan bergeser ke arah atas dan lateral. Perubahan

lainnya akan lebih bermakna pada kehamilan trimester.

c. Trimester 3

Perubahan yang paling nyata adalah adanya penurunan motilitas otot polos pada organ

digestif dan penurunan sekresi asam lambung. Akibatnya, tonus sphincter esofagus bagian

bawah menurun dan dapat menyebabkan refluks dari lambung ke esofagus sehingga

menimbulkan keluhan seperti heartburn. Penurunan motilitas usus juga memungkinkan

penyerapan nutrisi lebih banyak, tetapi dapat muncul juga keluhan seperti konstipasi. Sedangkan

mual dapat terjadi akibat penurunan asam lambung.

Fisiologi kehamilan usia 39 minggu.

Pada janin:

Pada kehamilan aterm, berat janin mencapai 3200-3500 gram, dengan panjang 50 cm.

Diameter biparietal 9,5 cm.

Nutrisi intrauterin:

Energi yang diperoleh janin dipergunakan untuk pertumbuhan dan terutama berasal dari

glukosa. Kelebihan pasokan karbohidrat di konversi menjadi lemak dan konversi ini terus

meningkat sampai aterm. Sejak kehamilan 30 minggu, hepar menjadi lebih efisien dan mampu

melakukan konversi glukosa menjadi glikogen yang ditimbun di otot jantung otot gerak dan

plasenta. Bila terjadi hipoksia, janin memperoleh energi melalui glikolisis anerobik yang berasal

dari dari cadangan dalam otot jantung dan plasenta. Cadangan lemak janin dengan berat 800

gram (kehamilan 24 – 26 minggu) kira 1% dari BB ; pada kehamilan 35 minggu cadangan

tersebut sekitar 15% dari BB.

Cairan amnion:

Volume cairan amnion saat aterm kira-kira 800 ml dan pH 7.2.

Sistem kardiovaskular:

Tekanan darah fetus terus meningkat sampai aterm, pada kehamilan 35 minggu tekanan

sistolik 75 mmHg dan tekanan diastolik 55 mmHg. Sel darah merah, kadar hemoglobin

dan “packed cell volume” terus meningkat selama kehamilan. Sebagian besar eritrosit

mengandung HbF. Pada kehamilan 15 minggu semua sel darah merah mengandung HbF. Ada

kehamilan 36 minggu, terdapat 70% HbF dan 30% Hb A.

Fungsi respirasi

Pada saat aterm, sudah terbentuk 3 – 4 generasi alvoulus. Epitel yang semula berbentuk

kubus merubah menjadi pipih saat pernafasan pertama.

Fungsi ginjal

Ginjal terbentuk dari mesonefros, glomerulus terbentuk sampai kehamilan minggu ke 36.

Ginjal tidak terlampau diperlukan bagi pertumbuhan dan perkembangan janin. Plasenta, paru dan

ginjal maternal dalam keadaan normal akan mengatur keseimbangan air dan elektrolit pada janin.

Pembentukan urine dimulai pada minggu 9 – 12. Pada kehamilan 32 minggu, produksi urine

mencapai 12 ml/jam, saat aterm 28 ml/jam. Urine janin adalah komponen utama dari cairan

amnion.

Sistem imunologi

Respon imunologi pada janin diperkirakan mulai terjadi sejak minggu ke 20.

Sistem endokrin

Thyroid adalah kelenjar endokrin pertama yang terbentuk pada tubuh janin. Pancreas

terbentuk pada minggu ke 12 dan insulin dihasilkan oleh sel B pankreas. Insulin maternal tidak

dapat melewati plasenta sehingga janin harus membentuk insulin sendiri untuk kepentingan

metabolisme glukosa.

Semua hormon pertumbuhan yang disintesa kelenjar hipofise anterior terdapat pada janin,

namun peranan sebenarnya dari hormon protein pada kehidupan janin belum diketahui dengan

pasti. Kortek adrenal janin adalah organ endokrin aktif yang memproduksi hormon steroid dalam

jumlah besar. Atrofi kelenjar adrenal seperti yang terjadi pada janin anensepali dapat

menyebabkan kehamilan postmatur. Janin memproduksi TSH – thyroid stimulating hormon

sejak minggu ke 14 yang menyebabkan pelepasan T3 dan T4 .

Pada ibu:

Sistem reproduksi

Uterus

Pada minggu ke-38 sampai ke-40, tinggi fundus turun karena janin mulai masuk ke pintu atas

panggul.

Tabel : Perbandingan ukuran uterus wanita tidak hamil dan hamil pada minggu ke-40

Ukuran Tidak hamil Hamil (minggu ke-40)

Panjang 6,5 cm 32 cm

Lebar 4 cm 24 cm

Kedalaman 2,5 cm 22 cm

Berat 60-70 gr 1100-1200 gr

Volume ≤ 10 ml 5000 ml

Vagina dan vulva

Hormone estrogen menyebabkan hipervaskularisasi sehingga vagina dan vulva

tampak lebih merah, agak kebiru-biruan (livide), tanda ini disebut tanda Chadwick.

Proliferasi sel dan hyperemia menyebabkan jaringan vagina menjadi lebih tebal dan

lentur, hal ini dipersiapkan untuk lewatnya bayi pada saat persalinan. Sekresi vagina

menjadi lebih kental, putih, dan asam akibat dari meningkatnya jumlah glikogen pada

lapisan epitel vagina.

Payudara

Pembentukan lobules dan alveoli mulai memproduksi dan mensekresi cairan yang

kental kekuningan (kolostrum) sehingga pada trimester III aliran darah di dalamnya

menjadi lambat dan payudara menjadi besar lagi.

Sistem kardiovaskular dan hematologis

Curah Jantung

Curah jantung meningkat dari 30% sampai 50% pada minggu ke-32 gestasi,

kemudian menurun sampai sekitar 20% pada minggu ke-40. peningkatan curah jantung

terutama disebabkan oleh peningkatan volume sekuncup (stroke volume) dan

peningkatan ini  merupakan respon terhadap peningkatan kebutuhan oksigen jaringan

(nilai nomalnya 5-5,5 L/menit).

Tekanan Darah

Selama pertengahan pertama masa hamil, tekanan sistolik dan diastolic menurun

5-10 mmHg. Penurunan tekanan darah ini kemungkinan disebabkan oleh vasodilatasi

perifer akibat perubahan hormonal selama masa hamil. Selama trimester ketiga, tekanan

darah ibu harus kembali ke nilai tekanan darah selama trimester pertama.

Volume dan Komposisi Darah

Volume darah meningkat sekitar 1500 ml (ekspansi volume darah: primigravida

1250 ml, multigravida 1500 ml, kehamilan kembar 2000 ml). Peningkatan terdiri atas

1000 ml plasma ditambah 450 ml eritrosit. Peningkatan volume merupakan mekanisme

protektif. Keadaan ini sangat penting untuk system vascular yang mengalami hipertrofi

akibat pembesaran uterus, hidrasi jaringan janin dan ibu yang adekuat saat ibu berdiri

atau telentang, dan cadangan cairan untuk mengganti darah yang hilang selama proses

melahirkan dan puerperium. Vasodilatasi perifer mempertahankan tekanan darah tetap

normal walaupun volume darah pada ibu meningkat.

Sistem pernapasan

Laju Metabolisme Basal

BMR meningkat 15%-20% pada akhir kehamilan (aterm). Peningkatan BMR ini

mencerminkan peningkatan kebutuhan oksigen di unit janin-plasenta-uterus serta

peningkatan konsumsi oksigen akibat peningkatan kerja jantung ibu. Vasodilatasi perifer

dan percepatan aktivitas kelenjar keringat membantu melepaskan kelebihan panas yang

timbul akibat peningkatan metabolisme selama masa hamil.

Sistem ginjal

Sering berkemih (urinary frequency) merupakan akibat peningkatan sensitivitas

kandung kemih dan pada tahap selanjutnya merupakan akibat kompresi pada kandung

kemih. Pembesaran uterus mengakibat penekanan pada kandung kemih sehingga

menimbulkan rasa ingin berkemih walaupun kandung kemih hanya berisi sedikit urine.

Sistem muskuloskeletal

Relaksasi ringan dan peningkatan mobilitas sendi panggul normal selama masa

hamil. Hal ini merupakan akibat elastisitas dan perlunakan berlebihan jaringan kolagen

dan jaringan ikat dan merupakan akibat peningkatan hormon seks steroid yang

bersirkulasi.

Selama trimester ketiga, otot rektus abdominis dapat memisah, menyebabkan isi

perut menonjol di garis tengah tubuh. Umbilikus menjadi lebih datar atau menonjol.

Sistem neurologi

Perubahan fisiologis spesifik akibat kehamilan dapat menyebabkan timbulnya

gejala neurologis dan neuromuskular berikut:

Kompresi saraf panggul atau stasis vaskular akibat pembesaran uterus dapat

menyebabkan perubahan sensori di tugkai bawah.

Lordosis dorsolumbar dapat meyebabkan nyeri akibat tarikan pada saraf atau kompresi

akar saraf.

Edema yang melibatkan saraf perifer dapat meyebabkan carpal tunnel syndrome selama

trimester akhir kehamilan. Sindrom ini ditandai oleh parestesia (sensasi abnormal seperti

rasa terbakar atau gatal akibat gangguan pada sistem saraf sensori) dan nyeri pada tangan

yang menjalar ke siku.

Akroestesia (rasa baal dan gatal di tangan) yang timbul akibat posisi bahu yang

membungkuk dirasakan oleh beberapa wanita selama hamil.

Nyeri kepala akibat ketegangan umum timbul saat ibu merasa cemas dan tidak pasti

tentang kehamilannya.

Hipokalsemia dapat menyebabkan timbulnya masalah neuromuskular, seperti kram otot

atau tetani.

Sistem pencernaan

Perubahan pada abdomen yang dapat menimbulkan rasa tidak nyaman meliputi panggul

berat atau tertekan, ketegangan pada ligamentum teres uteri, flatulen (pembentukan gas

berlebihan dalam lambung), distensi dan kram usus, serta kontraksi uterus.

Sistem endokrin

Selama masa hamil, pembesaran moderat kelenjar tiroid merupakan akibat hiperplasia

jaringan glandular dan peningkatan vaskularitas. Pada kehamilan, prolaktin serum mulai

meningkat pada trimester pertama dan meningkat secara progresif sampai aterm.

a. Bagaimana pengaruh Grave’ disease yang tidak terkontrol terhadap kehamilan? (ibu dan janin)

retno farey

Hipertiroidisme akan menimbulkan berbagai pengaruh baik terhadap ibu maupun janin dan bayi

yang akan dilahirkan.

Ibu:

Payah Jantung

Keadaan hipertiroidisme dalam kehamilan dapat meningkatkan morbiditas ibu yang

serius, terutama payah jantung. Mekanisme yang pasti tentang terjadinya perubahan

hemodinamika pada hipertiroidisme masih simpang siur. Terdapat banyak bukti bahwa pengaruh

jangka panjang dari peningkatan kadar hormon tiroid dapat menimbulkan kerusakan miokard,

kardiomegali dan disfungsi ventrikel.

Krisis tiroid

Salah satu komplikasi gawat yang dapat terjadi pada wanita hamil dengan hipertiroidisme

adalah krisis tiroid. Hal ini dapat terjadi karena adanya faktor-faktor pencetus antara lain

persalinan, tindakan operatif termasuk bedah Caesar, trauma dan infeksi. Selain itu krisis tiroid

dapat pula terjadi pada pasien-pasien hipertiroidisme hamil yang tidak terdiagnosis atau

mendapat pengobatan yang tidak adekuat. Menurut laporan Davis LE dan kawan-kawan, dari

342 penderita hipertiroidisme hamil, krisis tiroid terjadi pada 5 pasien yang telah mendapat

pengobatan anti tiroid, 1 pasien yang mendapat terapi operatif, 7 pasien yang tidak terdiagnosis

dan tidak mendapat pengobatan. Krisis tiroid ditandai dengan manifestasi hipertiroidisme yang

berat dan hiperpireksia. Suhu tubuh dapat meningkat sampai 41oC disertai dengan kegelisahan,

agitasi, takikardia, payah jantung, mual muntah, diare,delirium, psikosis, ikterus dan dehidrasi.

Komplikasi maternal paling sering adalah preeklampsia. Pada wanita dengan hipertiroid yang

tidak terkontrol memiliki risiko preeklampsia lima kali lebih bsar dibandingkan dengan pasien

yang terkontrol.

Janin dan neonatus :

Untuk memahami patogenesis terjadinya komplikasi hipertiroidisme pada kehamilan

terhadap janin dan neonatus, perlu kita ketahui mekanisme hubungan ibu janin pada

hipertiroidisme. Sejak awal kehamilan terjadi perubahan-perubahan faal kelenjar tiroid

sebagaimana dijelaskan sebelumnya, sedangkan kelenjar tiroid janin baru mulai berfungsi pada

umur kehamilan minggu ke 12-16. TSH tidak dapat melewati plasenta, sehingga baik TSH ibu

maupun TSH janin tidak saling mempengaruhi. Hormon tiroid baik T3 maupun T4 hanya dalam

jumlah sedikit yang dapat melewati plasenta. TSI atau TSAb dapat melewati plasenta dengan

mudah. Oleh karena itu bila kadar TSI pada ibu tinggi, maka ada kemungkinan terjadi

hipertiroidisme pada janin dan neonatus. Obat-obat anti tiroid seperti PTU dan Neo Mercazole,

zat-zat yodium radioaktif dan yodida, juga propranolol dapat dengan mudah melewati plasenta.

Pemakaian obat-obat ini dapat mempengaruhi kehidupan dan perkembangan janin. Pemakaian

zat yodium radioaktif merupakan kontra indikasi pada wanita hamil karena dapat menyebabkan

hipotiroidisme permanen pada janin.

Kondisi hipertiroid yang tidak ditatalaksana akan memunculkan beberapa kondisi seperti

aborsi spontan, kelahiran preterm, BBLR, stillbirth, preeklampsia (Mestman, 2004; Inoue, 2009;

Marx, 2009). Neonatal hyperthyroidism, prematuritas dan IUGR juga dapat terjadi.

Apa saja pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mendukung dalam menegakkan

diagnosis, dalam segi pemeriksaan fisik, laboratorium, obsetrik dan radiologi?

Perempuan hamil yang diduga menderita hipertiroid memerlukan pemeriksaan TSH, fT4

dan bila perlu antibodi reseptor tiroid (Thyroid Receptor Antibody/TRAb). Interpretasi hasil

pemeriksaan hormon tiroid ini harus memperhatikan pengaruh hormon HCG pada penurunan

konsentrasi TSH dan peningkatan TBG selama kehamilan. Konsentrasi TSH pada akhir trimester

pertama kehamilan normal dapat mencapai 0,03 mU/ml, sehingga penurunan konsentrasi TSH

semata belum tentu menunjukkan adanya hipertiroidisme. Kenaikan TBG dapat mempengaruhi

proporsi hormon tiroid bebas dalam darah sehingga pada kehamilan dianjurkan pemeriksaan

hormon tiroid bebas.

Antibodi thyroid peroxidase (anti TPO) atau antibodi antimikrosomal tiroid (AMA),

petanda penyakit tiroid autoimun meningkat pada sebagian besar pasien Graves. Indikasi

pemeriksaannya adalah pada pasien dengan keraguan etiologi hipertiroidismenya.

TSH-receptor antibody with stimulating activity (TSI) juga didapati pada mayoritas

pasien Graves. Pemeriksaan TSI diindikasikan pada ibu dengan riwayat terapi ablasi untuk

hipertiroidisme Graves, ibu dengan penyakit Graves yang aktif, ibu yang sedang dalam masa

remisi OAT dan ibu yang anak sebelunya mengalami hipertiroidisme janin. Bila kadar TSI lebih

dari 500% normal setelah kehamilan 24-48 minggu, resiko hipertiroidisme janin atau neonatal

menjadi signifikan.

a. Definisi

Graves’ disease adalah penyakit autoimun dimana terdapat antibodi yang

menstimulasi sintesis hormon tiroid yang berikatan dengan reseptor tyrotropin di sel kelenjar

tiroid sehingga menyebabkan hipertiroidisme. (Weetman, 2000; Jonklaas, 2011). Secara

spesifik, thyroid-stimulating immunoglobulin (TSI) dan thyroid-stimulating hormone-

binding inhibitory immunoglobulin (TBII) bekerja pada reseptor thyroid yang menyebabkan

stimulasi dan inhibitor terhadap produksi hormon tiroid.

Hyperthyroidism adalah gangguan endokrin terbanyak kedua yang terjadi selama

kehamilan, setelah diabetes melitus (Mestman, 1998). Graves’ disease adalah penyebab

paling sering sering hipertiroidissme selama kehamilan, dengan prevalensi 85-95% kasus

(Galofre, 2009; Ecker, 2000). Penyebab lain hyperthyroidism adalah hasil dari overstimulasi

kelenjar tiroid akibat peningkatan human chorionic gonadotropin (hCG) yang disebut

sebagai gestational transient thyrotoxicosis (GTT), terjadi selama trimester pertama

kehamilan bersamaan dengan hyperemesis gravidarum dan lebih ringan gejalanya

dibandingkan hyperthyroidism akibat Graves’ disease (Glinoer, 2003).

b. Epidemiologi

Graves’ disease merupakan penyebab tersering hipertiroidisme di Amerika Serikat

dengan prevalensi 3 per 1,000 (Jonklaas, 2011, Abalovich, 2007). Angka terjadinya Graves’

disease hampir sama pada Caucasia dan Asia, dengan lebih sedikit insidensi pada African

Americans (Weetman, 2000; Jonklaas, 2011). Hipertiroidisme muncul pada 0.1-0.2%

kehamilan. (Miehle, 2003; Mestman, 2004; Galofre, 2009). Akibat kehamilan dengan

Grave’s disease, neonatal Graves’ disease terjadi pada 1-5% bayi

c. Etiologi dan Patofisiologi

Grave’s disease merupakan suatu penyakit otoimun yaitu saat tubuh menghasilkan

antibodi yang menyerang komponen spesifik dari jaringan itu sendiri, maka penyakit ini

dapat timbul secara tiba-tiba dan penyebabnya masih belum diketahui. Hal ini disebabkan

oleh autoantibodi tiroid (TSHR-Ab) yang mengaktifkan reseptor TSH (TSHR), sehingga

merangsang tiroid sintesis dan sekresi hormon, dan pertumbuhan tiroid (menyebabkan

gondok membesar difus).

Fungsi kelenjar tiroid mengalami perubahan selama kehamilan akibat peningkatan

hCG, peningkatan estrogen yang meningkatkan sirkulasi thyroid binding globulin yang

merupakan protein transport utama untuk hormon tiroid, dan penurunan yodium akibat

peningkatan renal clearence dan kehilangan yodium akibat keperluan fetus dan plasenta.

(Marx, 2009). Sebelum usia kehamilan 12 minggu, perkembangan otak fetus sangat

bergantung terhadap hormon tiroid maternal. Setelah usia kehamilan 12 mingggu, kelenjar

tiroid fetus mengambil yodium dan mensintesis hormon tiroid dan melanjutkan

perkembangan otak fetus.

Hipertiroidisme dalam kehamilan hampir selalu disebabkan karena penyakit Grave

yang merupakan suatu penyakit autoimun. Sampai sekarang etiologi penyakit Grave tidak

diketahui secara pasti.

Proses autoimun didalam kelenjar tiroid terjadi melalui 2 cara, yaitu:

o Antibodi yang terbentuk berasal dari tempat yang jauh (diluar kelenjar tiroid) karena

pengaruh antigen tiroid spesifik sehingga terjadi imunitas humoral.

o Zat-zat imun dilepaskan oleh sel-sel folikel kelenjar tiroid sendiri yang menimbulkan

imunitas seluler.

Antibodi ini bersifat spesifik, yang disebut sebagai Thyroid Stimulating Antibody

(TSAb) atau Thyroid Stimulating Imunoglobulin (TSI). Antibodi-antibodi ini berikatan

dengan reseptor TSH yang terdapat pada membran sel folikel kelenjar tiroid, sehingga

merangsang peningkatan biosintesis hormon tiroid.

Penyakit Grave sering menjadi lebih berat pada kehamilan trimester pertama,

sehingga insiden tertinggi hipertiroidisme pada kehamilan akan ditemukan terutama pada

kehamilan trimester pertama. Sampai sekarang faktor penyebabnya belum diketahui dengan

pasti. Pada usia kehamilan yang lebih tua, penyakit Grave mempunyai kecenderungan untuk

remisi dan akan mengalami eksaserbasi pada periode postpartum. Tidak jarang seorang

penderita penyakit Grave yang secara klinis tenang sebelum hamil akan mengalami

hipertiroidisme pada awal kehamilan. Sebaliknya pada usia kehamilan yang lebih tua yaitu

pada trimester ketiga, respons imun ibu akan tertekan sehingga penderita sering terlihat

dalam keadaan remisi. Hal ini disebabkan karena terjadi perubahan sistem imun ibu selama

kehamilan. Pada kehamilan akan terjadi penurunan respons imun ibu yang diduga

disebabkan karena peningkatan aktifitas sel T supresor janin yang mengeluarkan faktor-

faktor supresor. Faktor-faktor supresor ini melewati sawar plasenta sehingga menekan

sistem imun ibu. Setelah plasenta terlepas, faktor-faktor supresor ini akan menghilang. Hal

ini dapat menerangkan mengapa terjadi eksaserbasi hipertiroidisme pada periode

postpartum.

Setelah melahirkan terjadi peningkatan kadar TSAb yang mencapai puncaknya 3

sampai 4 bulan postpartum. Peningkatan ini juga dapat terjadi setelah abortus. Suatu survai

yang dilakukan oleh Amino dan kawan-kawan (1979-1980) menunjukkan bahwa 5,5%

wanita Jepang menderita tiroiditis postpartum. Gambaran klinis tiroiditis postpartum sering

tidak jelas dan sulit dideteksi. Tiroiditis postpartum biasanya terjadi 3-6 bulan setelah

melahirkan dengan manifestasi klinis berupa hipertiroidisme transien diikuti hipotiroidisme

dan kemudian kesembuhan spontan. Pada fase hipertiroidisme akan terjadi peningkatan

kadar T4 dan T3 serum dengan ambilan yodium radioaktif yang sangat rendah (0 – 2%).

Titer antibodi mikrosomal kadang-kadang sangat tinggi. Fase ini biasanya berlangsung

selama 1 – 3 bulan, kemudian diikuti oleh fase hipotiroidisme dan kesembuhan, namun

cenderung berulang pada kehamilan berikutnya. Terjadinya tiroiditis postpartum diduga

merupakan “rebound phenomenon” dari proses otoimun yang terjadi setelah melahirkan.

d. Faktor Predisposisi

Faktor resiko mayor Graves’ disease adalah jenis kelamin wanita dan predisposisi

genetik. Graves’ disease terjadi delapan kali lebih sering pada wanita dibandingkan laki-laki

dan sering terjadi pada satu anggota keluarga. (Weetman, 2000). Adanya peningkatan

frekuensi human leukocyte antigens (HLAs) tertentu berhubungan Graves’ disease. Pada

Kaukasia, HLA-D3 muncul pada lebih dari 50% pasien. Dengan HLA-B8 dan HLA-D3

mengindikasikan risiko tinggi untuk berkembangnya Graves’ disease (Jonklaas, 2011).

Terdapat beberapa faktor predisposisi:

o Genetik

Riwayat keluarga dikatakan 15 kali lebih besar dibandingkan populasi umum untuk

terkena Graves. Gen HLA yang berada pada rangkaian kromosom ke-6 (6p21.3) ekspresinya

mempengaruhi perkembangan penyakit autoimun ini. Molekul HLA terutama klas II yang

berada pada sel T di timus memodulasi respons imun sel T terhadap reseptor limfosit T (T

lymphocyte receptor/TcR) selama terdapat antigen. Interaksi ini merangsang aktivasi T

helper limfosit untuk membentuk antibodi. T supresor limfosit atau faktor supresi yang tidak

spesifik (IL-10 dan TGF-β) mempunyai aktifitas yang rendah pada penyakit autoimun

kadang tidak dapat membedakan mana T helper mana yang disupresi sehingga T helper

yang membentuk antibodi yang melawan sel induk akan eksis dan meningkatkan proses

autoimun.

o Jenis Kelamin

Wanita lebih sering terkena penyakit ini karena modulasi respons imun oleh

estrogen. Hal ini disebabkan karena epitope ekstraseluler TSHR homolog dengan fragmen

pada reseptor LH dan homolog dengan fragmen pada reseptor FSH.

o Status gizi

Status gizi dan berat badan lahir rendah sering dikaitkan dengan prevalensi

timbulnya penyakit autoantibodi tiroid.

o Stress

Stress juga dapat sebagai faktor inisiasi untuk timbulnya penyakit lewat jalur

neuroendokrin.

o Merokok

Merokok dan hidup di daerah dengan defisiensi iodium.

o Infeksi

Toxin, infeksi bakteri dan virus. Bakteri Yersinia enterocolitica yang mempunyai

protein antigen pada membran selnya yang sama dengan TSHR pada sel folikuler kelenjar

tiroid diduga dapat mempromosi timbulnya penyakit Graves terutama pada penderita yang

mempunyai faktor genetik. Kesamaan antigen bakteri atau virus dengan TSHR atau

perubahan struktur reseptor terutama TSHR pada folikel kelenjar tiroid karena mutasi atau

biomodifikasi oleh obat, zat kimia atau mediator inflamasi menjadi penyebab timbulnya

autoantibodi terhadap tiroid dan perkembangan penyakit ini.

o Periode post partum

Periode post partum dapat memicu timbulnya gejala hipertiroid.

o Pengobatan sindroma defisiensi imun (HIV)

Penggunaan terapi antivirus dosis tinggi highly active antiretroviral theraphy

(HAART) berhubungan dengan penyakit ini dengan meningkatnya jumlah dan fungsi CD4

sel T.

e. Manifestasi Klinis

Gejala yang muncul pada hipertiroid adalah gejala yang diakibatkan oleh

hipermetabolisme seperti irritable, hiperaktifitas, perubahan mood, insomnia, lelah, tidak

toleran tehadap panas, peningkatan berkeringat, palpitasi, dispnea, pruritis, penurunan berat

badan walaupun terdapat peningkatan nafsu makan, haus, poliuria, peningkatan frekuensi

BAB, oligomenorrhea atau amenorrhea, dan penurunan libido.

Symptom hyperthyroidism yang dapat muncul berupa tremor, hiperkinesis atau

hiperrefleksia, demam, kulit lembab, palmar erythema, rambut rontok, kelemahan otot,

hipertensi, takikardia, dan gagal jantung. Jika hipertiroidisme ini tidak diterapi, maka

manifestasi yang muncul adalah goiter, oftalmopati, retrobulbar pressure dan nyeri, injeksi

sklera, exoptalmus localized dermopathy, lymphoid hyperplasia.

Kehamilan dengan penyulit Graves’ disease biasanya memunculkan gejala pada

trimester pertama kehamilan, membaik pada trimester kedua dan ketiga, dan kembali

muncul pada periode post partum. (Mestman, 2004; Inoue, 2009).

f. Diagnosis

Pada kehamilan, perjalanan klinis penyakit Graves ditandai oleh eksaserbasi gejala

pada trimester awal dan selama periode post partum dan perbaikan gejala pada paruh kedua

kehamilan. Stimulasi HCG plasenta terhadap kelenjar tiroid dipikirkan menjadi penyebab

eksaserbasi ini, sedangkan respon imunologis yang disebabkan oleh perubahan subset

limfosit dapat menjelaskan perbaikan yang terjadi pada trimester dua.

Hipertiroidisme dalam kehamilan dapat terjadi pada pasien hipertiroid yang

mengalami kehamilan atau sedang menjalani pengobatan hipertiroid dengan OAT. Dapat

juga terjadi penyakit Graves pada kehamilan, suatu keadaan yang lebih jarang terjadi. Pada

semua kasus, riwayat kelainan tiroid harus dievaluasi secara rinci. Bila status tiroid pasien

normal sebelum kehamilan, resiko kepada janin menjadi sangat minimal. Dapat pula terjadi

eksaserbasi Graves pada kehamilan namun hal ini jarang terjadi. Eksaserbasi Graves lebih

sering terjadi pada saat post partum.

Tidak semua pasien datang dengan keluhan hipertirodisme yang lengkap, oleh

karena itu klinisi harus berhati-hati dalam mengevaluasi kemungkinan hipertiroid. Salah satu

tanda yang mudah diamati adalah penurunan berat badan atau tidak dapat meningkatkan

berat badan padahal nafsu makan pasien normal atau meningkat. Sebagaimana disebutkan,

pada trimester pertama ketelitian diagnosis sangatlah penting mengingat gejala dan tanda

yang dicari dapat terjadi pada kehamilan normal.

Pada pemeriksaan fisik, ibu hamil dapat terlihat hiperaktif, tremor dan memiliki

gejala hiperkinetik. Wajah tampak kemerahan, bicara cepat, kulit hangat dan lembab.

Kelenjar tiroid membesar difus antara 2-6 kali ukuran normal, kenyal, kadang pada palpasi

batasnya ireguler dan salah satu lobus lebih prominen dibanding lainnya. Adanya nodul pada

pembesaran kelenjar yang difus harus medapat evaluasi lebih teliti. Dapat ditemukan pula

thrill, murmur, kelemahan otot proksimal, tanda oftalmopati graves, onikolisis dan

dermopati graves.

g. Tatalaksana

Oleh karena yodium radioaktif merupakan kontra indikasi terhadap wanita hamil,

maka pengobatan hipertiroidisme dalam kehamilan terletak pada pilihan antara penggunaan

obat-obat anti tiroid dan tindakan pembedahan. Namun obat-obat anti tiroid hendaklah

dipertimbangkan sebagai pilihan pertama.

Pemberian radioiodin yang diberikan pada kehamilan setelah usia 10-12 minggu

menyebabkan kerusakan pada kelenjar tiroid janin dan menimbulkan keadaan neonatal

hipotiroidisme dan kretinisme. Pembedahan dilakukan pada pasien yang tidak memberikan

respon yang baik terhadap medikasi. Jika pembedahan diperlukan, pembedahan sebaiknya

dilakukan pada trimester kedua kehamilan untuk menurunkan risiko aborsi spontan.

o Obat-obat anti tiroid:

Obat-obat anti tiroid yang banyak digunakan adalah golongan tionamida yang kerjanya

menghambat sintesis hormon tiroid melalui blokade proses yodinasi molekul tirosin. Obat-obat

anti tiroid juga bersifat imunosupresif dengan menekan produksi TSAb melalui kerjanya

mempengaruhi aktifitas sel T limfosit kelenjar tiroid. Propylthiouracil (PTU) dan metimazol

telah banyak digunakan pada wanita hamil hipertiroidisme. Namun PTU mempunyai banyak

kelebihan dibandingkan metimazol antara lain:

o PTU dapat menghambat perubahan T4 menjadi T3 disamping menghambat sintesis

hormon tiroid.

o PTU lebih sedikit melewati plasenta dibandingkan metimazol karena PTU mempunyai

ikatan protein yang kuat dan sukar larut dalam air.

Selain itu terdapat bukti bahwa metimazol dapat menimbulkan aplasia cutis pada bayi.

Oleh karena itu, PTU merupakan obat pilihan pada pengobatan hipertiroidisme dalam

kehamilan. Pada awal kehamilan sebelum terbentuknya plasenta, dosis PTU dapat diberikan

seperti pada keadaan tidak hamil, dimulai dari dosis 100 sampai 150 mg setiap 8 jam. Setelah

keadaan terkontrol yang ditunjukkan dengan perbaikan klinis dan penurunan kadar T4 serum,

dosis hendaknya diturunkan sampai 50 mg 4 kali sehari. Bila sudah tercapai keadaan eutiroid,

dosis PTU diberikan 150 mg per hari dan setelah 3 minggu diberikan 50 mg 2 kali sehari.

Pemeriksaan kadar T4 serum hendaknya dilakukan setiap bulan untuk memantau perjalanan

penyakit dan respons pengobatan. Pada trimester kedua dan ketiga, dosis PTU sebaiknya

diturunkan serendah mungkin. Dosis PTU dibawah 300 mg per hari diyakini tidak menimbulkan

gangguan faal tiroid neonatus. Bahkan hasil penelitian Cheron menunjukkan bahwa dari 11

neonatus hanya 1 yang mengalami hipotiroidisme setelah pemberian 400 mg PTU perhari pada

ibu hamil hipertiroidisme. Namun keadaan hipertiroidisme maternal ringan masih dapat ditolerir

oleh janin daripada keadaan hipotiroidisme. Oleh karena itu kadar T4 dan T3 serum hendaknya

dipertahankan pada batas normal tertinggi.

Selama trimester ketiga dapat terjadi penurunan kadar TSAb secara spontan, sehingga

penurunan dosis PTU tidak menyebabkan eksaserbasi hipertiroidisme. Bahkan pada kebanyakan

pasien dapat terjadi remisi selama trimester ketiga, sehingga kadang-kadang tidak diperlukan

pemberian obat-obat anti tiroid. Namun Zakarija dan McKenzie menyatakan bahwa walaupun

terjadi penurunan kadar TSAb selama trimester ketiga, hal ini masih dapat menimbulkan

hipertiroidisme pada janin dan neonatus. Oleh karena itu dianjurkan untuk tetap meneruskan

pemberian PTU dosis rendah (100-200 mg perhari). Dengan dosis ini diharapkan dapat

memberikan perlindungan terhadap neonatus dari keadaan hipertiroidisme.

Biasanya janin mengalami hipertiroidisme selama kehidupan intra uterin karena ibu

hamil yang hipertiroidisme tidak mendapat pengobatan atau mendapat pengobatan anti tiroid

yang tidak adekuat. Bila keadaan hipertiroidisme masih belum dapat dikontrol dengan panduan

pengobatan diatas, dosis PTU dapat dinaikkan sampai 600 mg perhari dan diberikan lebih sering,

misalnya setiap 4 – 6 jam. Alasan mengapa PTU masih dapat diberikan dengan dosis tinggi ini

berdasarkan hasil penelitian Gardner dan kawan-kawan bahwa kadar PTU didalam serum pada

trimester terakhir masih lebih rendah dibandingkan kadarnya post partum. Namun dosis diatas

600 mg perhari tidak dianjurkan.

Pemberian obat-obat anti tiroid pada masa menyusui dapat pula mempengaruhi faal

kelenjar tiroid neonatus. Metimazol dapat dengan mudah melewati ASI sedangkan PTU lebih

sukar. Oleh karena itu metimazol tidak dianjurkan pada wanita yang sedang menyusui. Setelah

pemberian 40 mg metimazol, sebanyak 70 ug melewati ASI dan sudah dapat mempengaruhi faal

tiroid neonatus. Sebaliknya hanya 100 ug PTU yang melewati ASI setelah pemberian dosis 400

mg dan dengan dosis ini tidak menyebabkan gangguan faal tiroid neonatus. Menurut Lamberg

dan kawan-kawan, PTU masih dapat diberikan pada masa menyusui asalkan dosisnya tidak

melebihi 150 mg perhari. Selain itu perlu dilakukan pengawasan yang ketat terhadap faal tiroid

neonatus.

o Beta bloker

Gladstone melaporkan bahwa penggunaan propranolol dapat menyebabkan plasenta yang

kecil, hambatan pertumbuhan janin, gangguan respons terhadap anoksia, bradikardia postnatal

dan hipoglikemia pada neonatus. Oleh karena itu propranolol tidak dianjurkan sebagai obat

pilihan pertama jangka panjang terhadap hipertiroidisme pada wanita hamil. Walaupun demikian

cukup banyak peneliti yang melaporkan bahwa pemberian beta bloker pada wanita hamil cukup

aman. Beta bloker dapat mempercepat pengendalian tirotoksikosis bila dikombinasi dengan

yodida. Kombinasi propranolol 40 mg tiap 6 jam dengan yodida biasanya menghasilkan

perbaikan klinis dalam 2 sampai 7 hari. Yodida secara cepat menghambat ikatan yodida dalam

molekul tiroglobulin (efek Wolff-Chaikoff) dan memblokir sekresi hormon tiroid. Namun

pengobatan yodida jangka panjang dapat berakibat buruk karena menyebabkan struma dan

hipotiroidisme pada janin. Sebagai pengganti dapat diberikan larutan Lugol 5 tetes 2 kali sehari,

tapi tidak boleh lebih dari 1 minggu.

o Tindakan operatif

Tiroidektomi subtotal pada wanita hamil sebaiknya ditunda sampai akhir trimester

pertama karena dikawatirkan akan meningkatkan risiko abortus spontan. Lagipula tindakan

operatif menimbulkan masalah tersendiri, antara lain:

- Mempunyai risiko yang tinggi karena dapat terjadi komplikasi fatal akibat pengaruh obat-obat

anestesi baik terhadap ibu maupun janin.

- Dapat terjadi komplikasi pembedahan berupa paralisis nervus laryngeus, hipoparatiroidisme dan

hipotiroidisme yang sukar diatasi.

- Tindakan operatif dapat mencetuskan terjadinya krisis tiroid.

Pembedahan hanya dilakukan terhadap mereka yang hipersensitif terhadap obat-obat anti tiroid

atau bila obat-obat tersebut tidak efektif dalam mengontrol keadaan hipertiroidisme serta apabila

terjadi gangguan mekanik akibat penekanan struma. Sebelum dilakukan tindakan operatif,

keadaan hipertiroisme harus dikendalikan terlebih dahulu dengan obat-obat anti tiroid untuk

menghindari terjadinya krisis tiroid. Setelah operasi, pasien hendaknya diawasi secara ketat

terhadap kemungkinan terjadinya hipotiroidisme. Bila ditemukan tanda-tanda hipotiroidisme,

dianjurkan untuk diberikan suplementasi hormon tiroid.

Rekomendasi

Pemilihan PTU dibandingkan dengan methimazole sebagai drug of choice untuk menterapi

Graves’ disease selama kehamilan karena PTU lebih sedikit melewati plasenta dibandingkan

dengan methimazole, sehingga PTU lebih sedikit menimbulkan fetal hypothyroidism, dan

penurunan fungsi intelektual pada anak. PTU dan methimazole masuk dalam Category D karena

potensial untuk menimbulkan fetal hypothyroidism, daripada potential teratogenicity. The

ACOG tetap merekomendasikan PTU atau methimazole untuk menterapi wanita hamil dengan

hipertiroidisme. Walaupun demikian, methimazole dapat digunakan sebagai pilihan kedua pada

pasien yang intoleran terhadap PTU, menimbulkan reaksi alergi terhadap PTU, atau gagal

menjadi eutiroid dengan terapi PTU.