STEP 1

Klarifikasi Istilah

Pada step I, merupakan tahapan mengklarifikasikan istilah/konsep yang sulit

atau masih belum dipahami. Dalam tutorial skenario 1 bab perawatan periodontal fase

II didapatkan beberapa kata sulit yakni:

1. Pembesaran Gingiva Grade III : Salah satu skor yang menunjukkan derajat

pembesaran gingiva, dimana pada grade III Pembesaran Gingiva menutupi

tiga perempat atau lebih mahkota gigi. Pembesaran Gingiva ( Gingival

Enlargement ) sendiri merupakan suatu keadaan dimana terjadi penambahan

ukuran gingiva menjadi membesar dan melampaui batas normal. (Carranza’s,

2002)

2. Pseudopocket : atau poket semu merupakan poket yang terbentuk karena

adanya pembesaran gingiva tanpa ada kerusakan jaringan periodontal di

bawahnya. (Newman dkk, 2006)

3. Pendarahan saat probing : Probing merupakan pemeriksaan menggunakan

probe. Pendarahan saat probing menunjukkan adanya inflamasi gingiva awal

yang terlihat lebih awal daripada perubahan warna atau tanda visual lainnya

dalam inflamasi karena perdarahan merupakan tanda yang lebih objektif.

1

STEP 2

Rumusan Masalah

Pada step 2, merupakan tahapan menetapkan permasalahan yang

ada/bersumber pada skenario. Dalam tutorial ini didapatkan beberapa permasalahan

yakni:

1. Apa diagnosa kasus pada skenario dan etiologinya?

2. Apa macam-macam perawatan periodontal fase II?

3. Apa perawatan yang sesuai dengan skenario?

4. Apa saja pertimbangan dipilih perawatan tersebut?

5. Bagaimana cara mengatasi pendarahan saat menyikat gigi?

2

STEP 3

Analisis Masalah

Pada step III, merupakan tahapan menganalisis masalah yang telah

dirumuskan dalam step II berdasarkan ilmu yang pernah didapat maupun berdasarkan

pengalaman, tahapan ini disebut dengan tahap brainstorming. Hasil dari step III

yakni:

1. Apa diagnosa kasus pada skenario dan etiologinya?

Diagnosa : chronic inflammatory gingival enlargement

Tanda klinis : adanya pembesaran yang terjadi setempat. Local atau

menyeluruh yang diawali pembesaran pada interdental papil dan atau margin gingiva.

Hiperplasi cenderung menyebar sampai bagian bukal atau lingual yang dapat

membesar hingga menutupi sebagian mahkota, pembesaran berwarna merah pekat

atau merah kebiruan, permukaan tipis dan mudah mengalami perdarahan.

Etiologi : disebabkan karena dental plak. Factor-faktor yang menyebabkan

akumulasi plak adalah kurangnya kebersihan rongga mulut, iritasi ketidaknormalan

anatomi dan restorasi yag tidak sesuai serta alat othodontik.

2. Macam-macam perawatan periodontal fase II

a. Gingivektomi: menghilangkan seluruh jaringan lunak pada pocket.

Dilakukan eksisi pada jaringan gingiva yang bertujuan yang

mengeliminasi pocket akibat enlargement gingival dan false pocket.

b. Kuretase: pengerokan dinding pocket untuk menghilangkan epitelium dan

jaringan ikat yang terinflamasi untuk memulihkan jaringan lunak yang

sakit.

c. Operkulektomi: eksisi jaringan operculum yang menutupi gigi.

3

3. Perawatan yang sesuai dengan skenario:

Untuk hasil diagnose gingival enlargement rencana perawatannya adalah:

a. Terapi fase I yang bertujuan untuk menghilangkan factor etiologi. Terapi

tersebut berupa scalling dan root planning.

b. Dilanjutkan dengan terapi fase II (fase pembedahan) yang bertujuan untuk

menghilngkan pembesaran gingiva dan pocket yang terjadi. Terapi fase II

yang dilakukan tersebut berupa gingivektomi (pembuangan jaringan

gingiva). Hal ini bermaksudkan untuk menghilangkan pocket dan

keradangan yang terjadi sehingga didapatkan suatu gingiva yang fisologis,

fungsional dan estetik baik. Terapi fase II ini harus dilakukan setelah

dilakukan fase I agar tidak terjadi kekambuhan atau perawatan yang tidk

adekuat.

4. Apa saja pertimbangan dipilih perawatan tersebut?

a. Adanya penyakit sistemik.

b. OH pasien harus bagus.

c. Tidak ada infeksi akut.

d. Adanya motivasi pasien.

Persiapan bedah:

Pasien harus sudah menjalani perawatan dasar yang menyeluruh dan

kondisinya sudah diperiksa ulang serta mempunyai standart kebersihan mulut

yang baik sebelum dilakukan operasi. pasien juga harus diberi informasi

tentang apa yang dapat diperoleh dari operasi pada fase tersebut, prognosa,

keterbatasan atau komplikasi operasi anastesi dan analgesia yang akan

digunakan serta kendala pasca operasi.

5. Bagaimana cara mengatasi pendarahan saat menyikat gigi?

4

Cara mengatasi pendarahan saat menyikat gigi dengan instruksi menyikat gigi

secara pelan-pelan serta tidak terlalu menekan dan menggunakan pasta gigi

dengan bahan yang tidak mengandung abrasive. Pendarahan bisa berkurang

setelah perawatan dilakukan.

5

STEP 4

MAPPING

Step IV merupakan tahapan menarik kesimpulan langkah-langkah belajar

yang telah dilakukan sebelumnya yang digambarkan dalam mapping.

Pemeriksaan

Diagnosa

Rencana Perawatan

Fase I Evaluasi Fase II Fase Pemeliharaan

Kuretase Gingivektomi Operkulektoni

Dasar Pemikiran

Indikasi dan Kontraindikasi

Prosedur Perawatan

Teknik dan Instrumentasi

6

Respon jaringan setelah perawatan

STEP 5

LEARNING OBJECTIVE

Step V merupakan langkah menentukan tujuan belajar/learning objective yang

diharapkan dapat dicapai dalam tutorial ini.

Mahasiswa diharapkan dapat memahami dan menjelaskan tentang :

1. Macam perawatan periodontal fase II

a. Dasar pemikiran

b. Indikasi

c. kontraindikasi

d. Prosedur

e. Tekhnik

f. Instrumentasi yang digunakan

g. Respon jaringan pasca perawatan periodontal fase II

STEP 6

BELAJAR MANDIRI

7

STEP 7

MENARIK KESIMPULAN

Step VII merupakan tahapan menarik kesimpulan berdasarkan seluruh informasi yang

didapat berdasarkan learning objective yang telah ditentukan.

1. GINGIVEKTOMI

a. Dasar Pemikiran

Gingivektomi berarti eksisi gingiva dengan menghilangkan dinding poket

dan keradangan gingiva. Gingivektomi menyediakan visibilitas dan aksesbilitas untuk

menghilangkan kalkulus secara komplit dan menghaluskan akar secara menyeluruh,

menciptakan lingkungan yang menguntungkan untuk penyembuhan gingiva dan

pemulihan kontur gingiva secara fisiologis (Newman dkk., 1996).

b. Indikasi Gingivektomi

1. Eliminasi dari gingiva enlargement

2. Eliminasi dari supraboni periodontal abses

3. Eliminasi supraboni poket, terlepas dari kedalamannya jika dinding poket

adalah fibrous dan kuat (Newman dkk., 1996).

4. Adanya poket supraboni dengan kedalaman lebih dari 4 mm,yang tetap ada

walaupun sudah dilakukan skaling dan pembersihanmulut yang cermat

berkali-kali, dan keadaan di mana prosedur gingivektomi akan

menghasilkan daerah perlekatan gingiva yangadekuat.

5. Adanya pembengkakan gingiva yang menetap di mana poket‘sesungguhnya’

dangkal namun terlihat pembesaran da n deformitas gingiva yang cukup

besar. Bila jaringan gingivamerupakan jaringan fibrosa, gingivektomi

merupakan cara perawatan yang paling cocok dan dapat memberikan hasil

yangmemuaskan.

8

6. Adanya kerusakan furkasi (tanpa disertai cacat tulang) di manaterdapat daerah

perlekatan gingiva yang cukup lebar.

7. Abses gingiva yaitu abses yang terdapat di dalam jaringanlunak.

8. Flap perikoronal (Manson and Eley. 1993)

c. Kontra Indikasi Gingivektomi

1. Kebutuhan untuk bedah tulang atau pemeriksaan bentuk tulang dan

morfologinya

2. Pertimbangan estetik terutama di bagian anterior rahang atas (Newman dkk.,

1996).

3. Apabila kedalaman dasar poket berada pada atau lebih keapikal dari pertautan

mukogingiva.

4. Apabila dinding jaringan lunak poket terbentuk oleh mukosaaalveolar.

5. Apabila frenulum atau perlekatan otot terletak di daerah yangakan dibedah.

6. Apabila ada indikasi perawatan cacat infraboni.

7. Apabila gingivektomi tidak menghasilkan estetik yang baik.

8. Apabila gingiva cekat atau berkeratin tidak cukup tersedia(sehingga jika

gingivektomi dilakukan, tepi gingiva terbentuk darimukosa alveolar) (Fedi,

dkk. 2004)

d. Prosedur gingivektomi

1. Anestesi lokal

2. Menandai poket. Batas poket harus diientifikasi terlebh dahulu dan diberi

tanda tangan dengan menggunakan tang penanda poket. Tanda ini digunakan

sebagai acuan dalam membuat insisi gingivektomi.

3. Insisi gingivektomi. Insisi dibuat dengan menggunakan beberapa pisau seperti

Swann-Morton no.12 atau 15, pisau Blake yang menggunakan blade

disposibel, pisau gingivektomi khusus seperti Kirkand, Orban atau pisau

Goldman-Fox. Insisi dilakukan disebelah apikal dari tanda yang sudah dibuat

9

yaitu di apikal dasar poket dan bersudut 45° sehingga blade dapat menembus

seluruh gingiva menuju ke dasar poket. Setelah pembuatan insisi bevel, dapat

dibuat insisi horizontal di antara setiap daerah interdental dengan

menggunakan blade no.12 yang mempunyai pegangan skalpel konvensional,

untuk memisahkan sisa jaringan interdental.

4. Pemotongan jaringan. Pemotongan jaringan dilakukan dengan menggunakan

kuret atau skaler yang besar misalnya skaler Cumine. Sisa jaringan fibrosa dan

jaringan granulasi dapat dibersihkan seluruhnya dengan kuret yang tajam

untuk membuka permukaan akar.

5. Scaling dan root planing. Permukaan akar diperiksa untuk melihat adanya sisa

deposit kalkulus dan bila perlu permukaan akar harus di scaling dan root

planing.

6. Dressing periodontal. Dressing yang digunakan untuk menutupi luka

mempunyai berbagai macam fungsi antara lain untuk melindungi luka dari

iritasi, menjaga daerah luka tetap dalam keadaan bersih, mengontrol

perdarahan, dan mengontrol produksi jaringan granulasi yang berlebihan

(Manson, 1993)

e. Tekhnik Gingivektomi

Gigivektomi Teknik Konvensional.

1. Poket di setiap permukaan dieksplorasi dengan periodontal probe dan

ditandai dengan penanda saku (pocket marker). Setiap saku ditandai di

beberapa daerah untuk memberikan outline tertentu pada setiap permukaan.

10

Fig. 58-3 Pocket marker makes pinpoint perforations that indicatepocket depth.

Fig. 58-4 Marking the depth of suprabony pocket. A, Pocketmarker in position. B, Beveled incision extends apical to the perforation

made by the pocket marker.

2. Pisau periodontal (misalnya, Kirkland pisau) yang digunakan untuk sayatan

pada permukaan facial dan lingual. Pisau periodontal Orban digunakan untuk

insisi daerah interdental jika perlu, dan Bard-Parker pisau # 11 dan 12 dan

gunting digunakan sebagai instrumen tambahan.

Insisi dimulai apikal ke titik yang di tandai dan diarahkan ke koronal ke titik

antara

11

dasar saku dan puncak tulang. Ini harus sedekat mungkin dengan tulang tanpa

memaparkan untuk menghapus jaringan lunak koronal ke tulang. Paparan tulang

tidak diinginkan. Jika itu terjadi, penyembuhan biasanya tidak masalah jika

wilayah tersebut ditutup oleh pack periodontal.

Bisa digunakan insisi discontinue ataupun continu.

Fig. 58-5 A, Discontinuous incision apical to bottom of thepocket indicated by pinpoint markings. B, Continuous incision begins

on the molar and extends anteriorly without interruption.

Insisi harus miring 45 derajat terhadap permukaan gigi dan harus menciptakan

pola gingiva normal. Kegagalan untuk bevel meninggalkan sebuah dataran tinggi,

permukaan yang berserat akan membutuhkan waktu lebih lama dari yang

biasanya untuk mengembangkan

kontur fisiologis. Adanya akumulasi plak dan makanan dapat menyebabkan

kekambuhan dari kantong.

3. Hilangkan dinding saku dipotong, bersihkan daerah tersebut, dan meneliti

permukaan akar. Zona yang paling apikal terdiri dari bandlike ligth zone pita

12

di mana jaringan yang tertempel, dan sisa-sisa kalkulus, karies akar, atau

resorpsi akar mungkin ditemukan. Jaringan granulasi dapat dilihat pada

potongan jaringan lunak.

Fig. 58-6 Field of operation immediately after removing pocketwall. 1, Granulation tissue; 2, calculus and other root deposits;

3, clear space where bottom of the pocket was attached.

4. Hati-hati pada saat melakukan kuret pada jaringan granulasidan

menghilangkan kalkulus yang tersisa dan sementum yang nekrosi agar dapat

meninggalkan permukaan halus dan bersih.

5. Tutup area dengan pack bedah

Gingivektomi dengan Chemosurgery

Teknik untuk menghilangkan gingiva menggunakan bahan kimia, seperti

Paraformaldehyde 5% atau kalium hidroksida, telah dijelaskan di masa lalu

namun saat ini tidak digunakan. Mereka disajikan di sini untuk memberikan

perspektif sejarah.

13

The gingivektomi kimia memiliki kelemahan sebagai berikut:

1. Kedalaman tindakan tidak dapat dikendalikan, dan karena itu Jaringan sehat

pada poket

mungkin ikut terluka.

2. Remodeling gingiva tidak dapat dicapai secara efektif.

3. Epitelisasi dan reformasi junctional epitelium dan pembentukan kembali

alveolar crest

lebih lambat secara kimia luka dibandingkan yang dihasilkan oleh pisau bedah.

Gingivektomi melalui chemosurgery tidak dianjurkan.

Laser gingivektomi

Laser yang paling umum digunakan dalam kedokteran gigi adalah karbon

dioksida (CO2) dan neodymium: yttriumaluminum-garnet (Nd: YAG), yang

memiliki panjang gelombang dari 10.600 nm dan 1064 nm. Sinar laser CO2 telah

digunakan untuk eksisi pertumbuhan gingiva, meskipun penyembuhan tertunda

bila dibandingkan dengan penyembuhan setelah gingivektomi pisau bedah

konvensional. Penggunaan sinar laser untuk operasi oral membutuhkan tindakan

pencegahan untuk menghindari pancaran sinar pada permukaan instrumen, yang

dapat mengakibatkan cedera pada jaringan tetangga dan mata operator.

Saat ini, penggunaan laser untuk operasi periodontal tidak didukung oleh

penelitian . Penggunaan untuk tujuan periodontal lainnya, seperti subgingival

kuret sama dan juga tidak direkomendasi. (Carranza, edisi 09)

14

Perawatan Pasca Gingivektomi

1. Hindari makan atau minum selama 1 jam setelah operasi.

2. Jangan minum minuman yang panas atau alkohol selama 24 jam. Jangan

berkumur-kumur  1 hari setelah operasi.

3. Jangan makan makanan yang keras, kasar atau lengket dan kunyahlah makan

pada sisi yang tidak dioperasi.

4. Gunakan larutan kumur saline hangat setelah satu hari. Gunakan larutan

kumur clorheksidin di pagi hari dan malam hari bila anda tidak dapat

melakukan kontrol plak secara mekanis. Larutan ini dapat langsung digunakan

pada hari pertama setelah oprasi asalkan tidak dikumurkan terlalu kuat dalam

mulut

5. Minum analgesik bila merasa sakit setelah efek anestesi menghilang.

6. Bila terjadi perdarahan, tekanlah dressing selama 15 menit dengan

menggunakan sapu tangan bersih yang sudah dipanaskan, jangan berkumur,

hubungi dokter bila perdarahan tidak berhenti.

7. Sikat gigi dengan sikat gigi berbulu lembut, bagian yang dioperasi dihindari.

8. Bila tahap pasca operasi tidak menimbulkan ganguan, namun sakit dan

bengkak timbul 2 – 3 hari kemudian, segeralah hubungi dokter. (Manson and

Eley. 1993)

f. Instrumentasi Gingivektomi

Menurut Fedi, dkk (2004), instrument khusus gingivektomi yaitu:

15

1. Penandaan dasar saku dilakukan dgn alat penanda dasar saku (pocket marker)

2.

(1) (2)

(3) (4)

a. Untuk gambar (1) yaitu pisau kirkland

Membuat eksisi (insisi miring ke luar) awal sedikit lebih keapikal dari titik-titik

tersebut dengan pisau bermata lebar seperti Kirkland No. 15/16

b. Untuk gambar (2) yaitu jaringan yang telah dieksisi

16

c. Untuk gambar (3) yaitu Pisau Orban

Mengeksisi jaringan di daerah interproksimal menggunakan pisau bermata kecil

seperti pisau Orban No. 1/2

d. Untuk gambar (4) yaitu Pengambilan jaringan

Electrosurgery/elektrokauterisasi untuk membentuk kontur gingiva fisiologis

g. Respon Jaringan Gingivektomi

Respon awal adalah pembentukan clot permukaan pelindung, jaringan dibawahnya

mengalami radang akut dengan beberapa nekrosis. Kemudian clot tadi digantikan

oleh jaringan granulasi.

1. 24 jam : ada peningkatan jaringan ikat baru terutama angioblast tepat di

bawah lapisan permukaan keradangan dan nekrosis

2. 12-24 jam : sel epitel di tepi luka mulai bermigrasi ke jaringan granulasi,

memisahkan diri dari lapisan yang terkontaminasi dari clot

3. 24-36 jam : kegiatan epitel pada margin mencapai puncaknya. Sel epitel baru

muncul dari lapisan basal dan lebih ke spinosum dari lapisan epitel tepi luka

dan bermigrasi

17

4. Hari ke-3 : fibroblast muda terletak di area tersebut. Jaringan granulasi yang

kaya vaskularisasi tumbuh ke arah koronal membentuk free gingival margin

dan sulkus baru. Kapiler yang berasal dari pembuluh darah ligamen

periodontal bermigrasi ke jaringan granulasi dan dalam waktu 2 minggu akan

terhubung dengan pembuluh darah gingiva

5. Hari ke-4 : vasodilatasi dan vaskularisasi mulai menurun. Tampak normal

pada hari ke 16

6. Hari ke 5-14 : Epitelisasi permukaan umumnya sudah selesai

7. Minggu ke-4 : Keratinisasi kurang dari sebelum oprasi

8. 1 bulan : perbaikan epitel lengkap

9. Minggu ke-7 : repair jaringan ikat komplit

Meskipun perubahan jaringan yang terjadi post gingivektomi sama untuk

semua individu, tapi waktu yang dibutuhkan bervariasi tergantung pada luas

permukaan yang dipotong interverensi dari iritasi dan infeksi lokal.

2. Kuretase

a. Dasar pemikiran

1. Kuretase merupakan pembersihan permukaan dalam dinding jaringan lunak

poket yang terdiri dari epitelium dan jaringan ikat yang terinflamasi.

2. Dinding lateral poket terdiri dari jaringan granulasi yang terinflamasi

3. Dinding lateral poket yang terinflamasi dan tidak dirawat menjadi tempat

koloni dan pertumbuhan bakteri

4. Kuretase gingiva dapat menghilangkan seluruh atau sebagian besar jaringan

epitel yang terinflamasi dan sebagai penyempurna proses pembersihan dari

jaringan yang terinflamasi pada dinding poket periodontal setelah dilakukan

scaling dan root planing

b. Indikasi kuretase

18

1. Kuretase dapat dilakukan sebagai bagian dari usaha membentuk perlekatan

baru pada poket intraboni dengan kedalaman sedang dan poket tersebut

terletak pada daerah yang dapat diakses dengan “closed surgery.”

2. Sebagai prosedur nondefinitif untuk mengurangi inflamasi sebelum dilakukan

penghilangan poket dengan cara lain. Kuretase dapat dilakukan sebagai

perawatan alternatif pada pasien yang kontraindikasi perawatan bedah

agresive karena faktor umur, penyakit sistemik, masalah psikologi, atau faktor

lain. Namun prognosis dan hasil dari penghilangan poket menggunakan teknik

ini kurang baik. Oleh karena itu seorang dokter gigi dan pasien tersebut harus

benar-benar mengerti akan keterbatasan perawatan ini.

3. Kuretase juga dilakukan berulang pada kunjungan selanjutnya sebagai metode

perawatan pemeliharaan untuk area dengan inflamasi berulang dan poket yang

dalam, khususnya dimana pembedahan pengurangan poket belum dilakukan

(Carranza, 2002).

c. Kontra indikasi kuretase

1. Periodontal poket dengan dinding fibrotik

2. Periodontal poket yang dalam dan meluas ke mukosa alveolar

3. Periodontal poket dengan dinding yang tipis

d. Prosedur kuretase

1. Anestesi.

Sebelum melakukan kuretase gingival atau kuretase subgingival, daerah yang

dikerjakan terlebih dulu diberi anestesi lokal.

2. Penskeleran dan penyerutan akar.

Permukaan akar gigi dievaluasi untuk melihat hasil terapi fase I. Apabila

masih ada partikel kalkulus yang tertinggal atau sementum yang lunak,

penskeleran dan penyerutan akar diulangi kembali.

19

3. Penyingkiran epitel saku.

Alat kuret, misalnya kuret universal Columbia 4R - 4L, atau kuret Gracey no.

13 - 14 (untuk permukaan mesial) dan kuret Gracey no. 11 - 12 (untuk

permukaan distal) diselipkan ke dalam saku sampai menyentuh epitel saku

dengan sisi pemotong 165 Kuretase gingival

diarahkan ke dinding jaringan lunak saku. Permukaan luar gingiva ditekan

dari arah luar dengan jari dari tangan yang tidak memegang alat, lalu dengan

sapuan ke arah luar dan koronal epitel saku dikuret. Untuk penyingkiran

secara tuntas semua epitel saku dan jaringan granulasi perlu dilakukan

beberapa kali sapuan.

4 Penyingkiran epitel penyatu.

Penyingkiran epitel penyatu hanya dilakukan pada kuretase subgingival. Kuret

kemudian diselipkan lebih dalam sehingga meliwati epitel penyatu sampai ke

jaringan ikat yang berada antara dasar saku dengan krista tulang alveolar.

Dengan gerakan seperti menyekop ke arah permukaan gigi jaringan ikat

tersebut disingkirkan.

5. Pembersihan daerah kerja.

Daerah kerja diirigasi dengan akuades (aquadest) untuk menyingkirkan sisa-

sisa debris.

6. Pengadaptasian.

Dinding saku yang telah dikuret diadaptasikan ke permukaan gigi dengan

jalan menekannya dengan jari selama beberapa menit. Namun apabila papila

interdental sebelah oral dan papila

20

Kuretase gingival 166 interdental sebelah vestibular terpisah, untuk

pengadaptasiannya

dilakukan penjahitan.

7. Pemasangan pembalut periodontal.

Pemasangan pembalut periodontal tidak mutlak dilakukan, tergantung

kebutuhan. (dr carranza's ed.9 1996)

e. Teknik kuretase

i. Teknik kuretase dasar

1) Anestesi. Sebelum melakukan kuretase gingival atau kuretase subgingival,

daerah yang dikerjakan terlebih dulu diberi anestesi lokal.

2) Scaling dan root planing. Permukaan akar gigi dievaluasi untuk melihat hasil

terapi fase I. Apabila masih ada partikel kalkulus yang tertinggal atau

sementum yang lunak, scaling dan root planing diulangi kembali.

3) Penyingkiran epitel saku. Alat kuret, misalnya kuret universal Columbia 4R –

4L, atau kuret Gracey no. 13 – 14 (untuk permukaan mesial) dan kuret Gracey

no. 11 – 12 (untuk permukaan distal) diselipkan ke dalam saku sampai

menyentuh epitel saku dengan sisi pemotong diarahkan ke dinding jaringan

lunak saku. Permukaan luar gingival ditekan dari arah luar dengan jari dari

tangan yang tidak memegang alat, lalu dengan sapuan ke arah luar dan

koronal epitel saku dikuret. Untuk penyingkiran secara tuntas semua epitel

saku dan jaringan granulasi perlu dilakukan beberapa kali sapuan.

4) Penyingkiran epitel penyatu. Penyingkiran epitel penyatu hanya dilakukan

pada kuretase subgingival. Kuret kemudian diselipkan lebih dalam sehingga

meliwati epitel penyatu sampai ke jaringan ikat yang berada antara dasar saku

21

dengan krista tulang alveolar. Dengan gerakan seperti menyekop ke arah

permukaan gigi jaringan ikat tersebut disingkirkan.

5) Pembersihan daerah kerja. Daerah kerja diirigasi dengan akuades (aquadest)

untuk menyingkirkan sisa-sisa debris.

6) Pengadaptasian. Dinding saku yang telah dikuret diadaptasikan ke permukaan

gigi dengan jalan menekannya dengan jari selama beberapa menit. Namun

apabila papila interdental sebelah oral dan papilla interdental sebelah

vestibular terpisah, untuk pengadaptasiannya dilakukan penjahitan.

7) Pemasangan pembalut periodontal. Pemasangan pembalut periodontal tidak

mutlak dilakukan, tergantung kebutuhan (Wolff, 2009).

ii. Teknik kuretase Excisional New Attachment Procedure (ENAP)

1) Anestesi. Sebelum pembedahan terlebih dulu diberikan anestesi local yang

sesuai.

2) Pembuatan insisi pertama. Insisi pertama adalah berupa insisi bevel

kedalam/terbalik (internal/reverse beveled incision) pada permukaan

vestibular dan oral. Insisi dilakukan dengan skalpel/pisau bedah, dimulai dari

tepi gingiva ke arah apikal menuju krista tulang alveolar. Pada waktu

melakukan insisi di permukaan interproksimal harus diusahakan agar

sesedikit mungkin papila interdental yang terambil. Pada tehnik ini tidak ada

pembukaan flap.

22

Gambar teknik kuretase

3) Pembuatan insisi kedua. Insisi kedua dilakukan mulai dari dasar saku

melalui serat krista alveolaris (dan pada permukaan proksimal melalui juga

serat transeptal) ke krista tulang alveolar.

4) Penyingkiran jaringan yang tereksisi. Jaringan yang telah tereksisi

disingkirkan dengan jalan pengkuretan.

5) Scaling dan root planing. Pada sementum akar yang tersingkap dilakukan

pensekeleran dan penyerutan. Dalam melakukan penskeleran dan penyerutan

harus diperhatikan agar tidak sampai menyingkirkan jaringan ikat yang

melekat ke sementum akar pada daerah 1- 2 mm koronal dari krista tulang

alveolar.

6) Pembersihan daerah kerja. Daerah yang mengalami pembedahan dibilas

dengan akuades atau larutan garam fisiologis.

7) Pengadaptasian. Tepi luka pada kedua sisi dipertautkan. Apabila tepi gingiva

tidak bertaut rapat, plat tulang vestibular sedikit ditipiskan dengan jalan

osteoplastik.

8) Penjahitan. Tepi luka dijahit di interproksimal dengan jahitan interdental.

Luka sedikit ditekan dari arah oral dan vestibular selama 2 – 3 menit agar

bekuan darah yang terbentuk tipis saja.

9) Pemasangan pembalut periodontal. Pembalut periodontal dipasang menutupi

luka bedah, dan dibuka seminggu kemudian (Wolff, 2009).

23

Perawatan Pasca Kuretase

Pasien perlu diberikan informasi yang lengkap tentang cara-cara perawatan

pasca kuretase. Nasehat berikut harus diberikan pada pasien :

1. Hindari makan atau minum selama 1 jam setelah operasi.

2. Jangan minum yang panas atau alkohol selama 24 jam. Jangan berkumur-

kumur  1 hari setelah operasi.

3. Jangan makan makanan yang keras, kasar atau lengket dan kunyahlah makan

pada sisi yang tidak dioperasi.

4. Minum analgesik bila merasa sakit setelah efek anestesi menghilang.

5. Bila terjadi perdarahan, tekanlah dressing selama 15 menit dengan

menggunakan sapu tangan bersih yang sudah dipanaskan, jangan berkumur,

hubungi dokter bila perdarahan tidak berhenti.

6. Sikat gigi dengan sikat gigi berbulu lembut, bagian yang dioperasi dihindari.

7. Bila tahap pasca operasi tidak menimbulkan ganguan, namun sakit dan

bengkak timbul 2 – 3 hari kemudian, segeralah hubungi dokter.

8. Pasien harus tetap dipantau setiap 1 minggu sekali sampai proses pemulihan

sempurna dan kontrol plak sempurna (Newman dkk., 1996).

f. Instrument Kuretase

1. Skeller Kuret Universal

24

Gambar teknik kuretase ENAP. A, Insisi bevel internal pada apikal dasar poket, B. Setelah dilakukan eksisi, scaling dan root

planing

2. Hoe3. Gracey Kuret 4. Skeler elektrik

g. Respon Jaringan Pasca Kuretase

Segera setelah kuretase, jendalan darah mengisi sulkus gingiva, yang secara

total ataupun parsial memisahkan lining epithelial. Hemorargi terjadi pada

jaringan dengan dilatasi kapiler dan leukosit polimorfonuklear tampak pada

area perlukaan. Kemudian diikuti dengan proliferasi jaringan granulasi yang

cepat dengan penurunan jumlah pembuluh darah sebagai tanda kematanagn

jaringan (Newman dkk., 1996).

Restorasi dan epitelisasi sulkus terjadi 2-7 hari. Serabut kolagen immatur

nampak dalam 21 hari. Serabut gingiva sehat terpisah dari gigi dan masuk

dalam epitel diperbaiki selama proses penyembuhan. Penyembuhan setelah

scaling dan kuretase ini menghasilkan pembentukan epitelium junctional yang

panjang dan tipis. Kadang-kadang epitelium panjang dipotong oleh “windows”

dari perlekatan jaringan ikat (Newman dkk., 1996).

Penampakan klinis setelah kuretase, gingiva tampak merah terang dan

hemorargik segera setelah kuretase. Sesudah 1 minggu, gingiva tampak

mengalami penurunan menuju apikal pada posisi gingiva margin. Gingiva

masih tampak kemerahan dibanding normal tetapi berkurang dibanding hari

sebelumnya. Pada minggu kedua dengan oral hygiene yang baik, warna

gingiva normal, konsistensi, tekstur permukaan dan kontur gingiva kembali

normal dan margin gingiva beradaptasi denagn baik pada gigi (Newman dkk.,

1996).

3. Operculectomy

25

Operkulum adalah yang flap padat berserat yang mencakup sekitar 50 % dari

permukaan oklusal yang menutupi sebagian dari molar ketiga pada mandibula.

Pengambilan flap ini dikenal sebagai operculectomy, operculectomy dilakukan

dengan menggunakan menggunakan pisau bedah biasa atau gunting (Balaji, 2007).

a. Dasar Pemikiran Operculectomy

Operculectyomy dilakukan untuk mempertahankan gigi molar yang masih

memiliki tempat untuk erupsi tetapi tertutup oleh sebagian operculum. Tujuan

utama dari operculectomy ini adalah untuk menghilangkan operculum yang

menutupi gigi molar tiga yang akan erupsi tersebut. Flap periodontal diinsisi

menggunakan pisau periodontal atau electrosurgical. Insisi dilakukan mulai dari

anterior sampai ke perbatasan anterior ramus dan dibawa ke bawah dan ke depan ke

permukaan distal mahkota sedekat mungkin ke tingkat CEJ, yang akan mendeteksi

jaringan lebar yang tajam. Hal ini diperlukan untuk menghilangkan jaringan distal

gigi. Serta flap pada permukaan oklusal. Penggoresan yang hanya dilakukan pada

bagian oklusal flap meninggalkan poket distal yang dalam, yang mengundang

kekambuhan pericoronitis akut (Bathla, 2011).

b. Indikasi

1. Adanya operculum pada distal M2, daerah bagian oklusam M3 yang belum

erupsi sempurna

2. Ada keluhan pada pasien yang merasa tidak nyaman pada daerah distal M2

saat mengunyah

3. Pencegahan infeksi akibat deposit makanan yang bisa terjadi akibat deposit

pada operculum.

4. Pencegahan dari terjadinya kista, bahkan lesi maligna. (PEDERSEN, 1988)

(Birnbaum, 2002)

26

c. Kontraindikasi

1. Masih adanya peradangan yang terjadi

2. Adanya abses pada daerah tersebut

3. Pasien yang tidak menghendaki tindakan pembedahan (Birnbaum, 2002)

(PEDERSEN, 1988)

d. Prosedur

1. Kunjungan I

a) Menentukan perluasan dan keparahan struktur jaringan yang terlibat serta

komplikasi toksisitas sistemik yag ditimbulkan.

b) Menghilangkan debris dan eksudat yang terdapat pada permukaan

operkulum dengan aliran air hangat atau aquades steril.

c) Untuk mengurangi rasa sakit dapat diaplikasikan anestesi topikal.

d) Usap dengan antiseptik.

e) Operculum/perikoronal flap diangkat dari gigi dengan menggunakan scaler

dan debris dibawah operculum dibersihkan.

f) Irigasi dengan air hangat/aquades steril. Pada keadaan akut tidak boleh

dilakukan tindakan kuretase maupun surgikal.

g) Instruksi pada pasien agar kumur-kumur air garam hangat tiap 1 jam,

banyak istirahat, makan yang banyak dan bergizi, menjaga kebersihan

mulut.

h) Pemberian antibiotik, bila perlu berikan juga analgesik kemudian pasien

dianjurkan untuk datang kembali pada kunjungan berikutnya.

i) Bila operkulum membengkak dan terdapat fluktuasi, lakukan insisi guna

mendpatkan drainase, bila perlu pasang drain (bila dipakai drain sebaiknya

pasien diminta datang kembali setelah 24 jam, guna melepas atau

mengganti drainnya)

2. Kunjungan II

27

Bila kondisi pasien telah membaik dan keadaan akut telah reda:

a) Lakukan operculectomy (eksisi perikoronal flap).

b) Jaringan di bagian distal M3 perlu dipotong untuk menghindari terjadinya

kekambuhan perikoronitis.

c) Bersihkan daerah operasi dengan air hangat/aquades steril.

d) Aplikasikan periodontal pack.

e) Instruksi pada pasien agar datang kembali pada kunjungan berikutnya

(kalau tak ada keluhan, 1 minggu kemudian).

3. Kunjungan III

a) Pack dibuka, bila keadaan baik maka:

1) Menentukan apakah gigi yang terlibat (M3) akan dicabut atau

dipertahankan, keputusan ini didukung oleh pertimbangan apakah gigi

tersebut nantinya akan berkembang tumbuh/tumbuh pada posisi yang baik

atau tidak.

2) Adanya bone loss pada permukaan distal M2 juga merupakan

pertimbangan untuk dilakukan pencabutan terhadap M3. Untuk

mengurangi resiko bone loss disekitar gigi molar, gigi M3 yang impacted

harus dicabut dan sebaiknya pencabutan dilakukan sedini mungkin.

e. Teknik Operculectomi

Teknik Operculectomy ini dapat dilakukan menggunakan

elektrosurgikal atau dengan pisau bedah. Teknik operculectomy adalah

sebagai berikut:

1. Melakukan anestesi

2. Pembedahan memindahkan wedge distal dengan no.12 Bard-Parker pisau

dan membentuk kontur margin gingiva.

3. Membersihkan luka dengan melakukan irigasi dan menempatkan

pelindung penenang seperti periodontal pack di area bedah jika diperlukan

(Tilakraj,2003).

28

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat melakukan operculectomy:

1. Pembedahan tidak boleh dilakukan selama kondisi akut kecuali ada

antibiotik yang sesuai

2. Operculectomy berulang tidak dianjurkan

3. Operculectomy molar ketiga tidak dianjurkan kecuali gigi diperlukan dalam

lengkungan

4. Cedera pada saraf lingual selama operculectomy gigi molar tiga rahang

bawah harus dihindari (Tilakraj,2003).

f. Instrumen operculektomi :

1. Scalpel dengan bentuk khusus untuk memudahkan pengambilan.

2. Elektrokauter cara ini lebih efektif karena dapat eksisi sekaligus

menyumbat ujung pembuluh darah yang terpotong sehingga luka eksisi

tidak perlu dijahit. Sering kali dijumpai operkulektomi dikerjakan tanpa

pertimbangan yang matang sehingga sering terjadi pembentukan kembali

operkulum di sekeliling koronadentis. Untuk tindak anoperasi ini infeksi

akut harus mereda atau hilang. Kadang-kadang terdapat trauma oklusal

yang berasal dari cusp gigi molar ketiga rahang atas (gigi antagonis)

sehingga operculum pada gigi molar ketiga rahang bawah terjadi ulserasi

dan meradang (infeksi). Pada keadaan tersebut cusps gigi molar ketiga

rahang atas perlu di asah bahkan kadang perlu dicabut agar operculum

yang meradang (infeksi) dapat bebas dari trauma oklusi dan memulai masa

penyembuhan dari keadaan ulserasi yang meradang (infeksi) (Syafriadi

dkk, 2006)

29

Gambar tindakan operculektomy

g. Respon Jaringan Pasca Operkulectomi

Respon awal adalah pembentukan clot permukaan pelindung, jaringan

dibawahnya mengalami radang akut dengan beberapa nekrosis. Kemudian clot tadi

digantikan oleh jaringan granulasi.

1. 24 jam : ada peningkatan jaringan ikat baru terutama angioblast tepat di

bawah lapisan permukaan keradangan dan nekrosis

2. 12-24 jam : sel epitel di tepi luka mulai bermigrasi ke jaringan granulasi,

memisahkan diri dari lapisan yang terkontaminasi dari clot

3. 24-36 jam : kegiatan epitel pada margin mencapai puncaknya. Sel epitel baru

muncul dari lapisan basal dan lebih ke spinosum dari lapisan epitel tepi luka

dan bermigrasi

4. Hari ke-3 : fibroblast muda terletak di area tersebut. Jaringan granulasi yang

kaya vaskularisasi tumbuh ke arah koronal membentuk free gingival margin

dan sulkus baru. Kapiler yang berasal dari pembuluh darah ligamen

periodontal bermigrasi ke jaringan granulasi dan dalam waktu 2 minggu akan

terhubung dengan pembuluh darah gingiva

30

5. Hari ke-4 : vasodilatasi dan vaskularisasi mulai menurun. Tampak normal

pada hari ke 16

6. Hari ke 5-14 : Epitelisasi permukaan umumnya sudah selesai

7. Minggu ke-4 : Keratinisasi kurang dari sebelum oprasi

8. 1 bulan : perbaikan epitel lengkap

9. Minggu ke-7 : repair jaringan ikat komplit

Meskipun perubahan jaringan yang terjadi post operculectomy sama untuk

semua individu, tapi waktu yang dibutuhkan bervariasi tergantung pada luas

permukaan yang dipotong interverensi, sitemik dari iritasi dan infeksi lokal.

31

DAFTAR PUSTAKA

Carranza F.A, Jr., Michael G. Newman. 1996. The treatment plan, in: Carranza FA

Jr & Newman MG (eds), Clinical Periodontology, 8th edition.

Philadelphia:WB Saunders Co., p: 399-401.

Carranza F.A., et.al.. 2006. Carranza’s Clinical Periodontology, 10th edition. St.

Louis:Elsevier.

Carranza F.A., Michael G. Newman, Henry H. Takei. 2002. Carranza’s Clinical

Periodontology, 9th edition. Philadelphia:WB Saunders Co.

Syafriadi dkk. 2006. Buku Teks Bedah mulut

Bathla Shalu &Manish. 2011. Periodontic Revisited.

TN Tilakraj.2003.essentials of pedodontics.Jaypee Brothers Medical Publisher :90

Balaji.2007. Textbook of oral and maxillofacial surgery. Elsevier India

Sumber: Buku petunjuk praktikum periodonsia, bagian periodonsia fakultas

kedokteran gigi Universitas Jember, 2012

Wolff,Larry. 2009. Periodontal Surgery. Available at : http://www1 . Umn

.edu/perio/dent6613/Flap_Sx.pdf

Manson, DJ., BM Eley. 1993. Buku Ajar Periodonti. Jakarta : Hipokrates

Peter F, Arthur R, John L. 2004. Silabus Periodonti edisi 4.

Warren Birnbaum, Stephen M. Dunne .2009. Oral Diagnosis The Clinician’s Guide.

Oxford:Elsevier

32

33