24

BAB IPENDAHULUAN

I.SKENARIO 2Bagaimana keadaan bayiku?

Seorang wanita umur 39 tahun, G4P2A1, hamil 37 minggu, datang ke klinik bersalin dengan keluhan mengeluarkan lendir darah pervaginam disertai perut kenceng-kenceng teratur sejak 4 jam yang lalu. Berdasarkan anamnesis didapatkan data, suaminya terkena PHK beberapa bulan yang lalu. Wanita tersebut tidak pernah memeriksakan kehamilannya di Puskesmas ataupun bidan.

Dari pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam oleh dokter didapatkan keadaan umum kurang baik. Vital sign: TD 140/90 mmHg, nadi 80x/menit, suhu 37°C, RR 20x/menit; terdapat edema pada tungkai bawah. Janin tunggal, presentasi kepala, punggung kiri, denyut jantung janin baik.

Kemudian dilakukan pemeriksaan “fetal-well-being”, ternyata hasilnya masih baik. Pemeriksaan kematangan cervix (Bishop score) hasilnya serviks sudah matang dengan nilai 8. Dilatasi cervix sudah ada pembukaan sebesar 3 cm. hasil pemeriksaan tersebut tidak dituliskan dalam lembar partograf. Setelah sekitar 10 jam dalam persalinan, penderita terlihat ingin mengejan, perineum terlihat menonjol dan anus terbuka, dilakukan pemeriksaan dalam ternyata pembukaan sudah lengkap.

II. KLARIFIKASI ISTILAH

1. G4P2A1 : G (Gravid) = Kehamilan; kehamilan yang ke 4 P (Partus) = Persalinan; persalinan yang ke 2 A (Abortus) = Keguguran ; pernah keguguran 1 kali

2. Fetal well being : pemeriksaan kondisi janin dalam kandungan ibu.3. Bishop score : skor untuk memperkirakan kemajuan induksi persalinan.4. Partograf : lembar untuk mengetahui kemajuan persalinan dan melakukan tindakan untuk

janin.

III. RUMUSAN MASALAH1. Bagaimana anatomi jalan lahir?2. Bagaimana fisiologi dan mekanisme persalinan normal?3. Bagaimana pimpinan dan penanganan persalinan?4. Bagaimana penjelasan eklampsia dan preeklampsia?5. Bagaimana patofisiologi dari edema dan hipertensi yang dialami pasien?6. Bagaimana penatalaksanaan, pencegahan, prognosis, dan komplikasi untuk kasus di atas?

25

IV. TUJUAN PENULISAN

Tujuan penulisan resume ini adalah sebagai sarana pembelajaran bagi mahasiswa dalam: 1. Memenuhi kompetensi mahasiswa di dalam program semester pendek blok Sistem

Reproduksi2. Mengetahui perkembangan ilmu pengetahuan terkini khususnya yang berhubungan

dengan kasus dalam skenario

26

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI JALAN LAHIR

Jalan lahir dibagi atas a) bagian tulang terdiri atas tulang-tulang panggul dengan sendi-sendinya (artikulasio); dan b) bagian lunak terdiri atas otot-otot, jaringan dan ligamen (Hanifa, 2006).2.1.1 Tulang-Tulang Panggul

Tulang-tulang panggul terdiri dari 1) os koksae yang terdiri atas a) os ilium; b) os ischium; c) os pubis; 2) os sakrum; dan 3) os cocygeus. Yang ketiganya saling berhubungan, didepan:

simfisis pubis, dibelakang artikulasio sakroiliaka, dibawah artikulasio sakrokoksigea. Yang memungkinkan pergeseran untuk memperbesar sedikit ukuran panggul saat persalinan

(Hanifa, 2006).

Secara fungsional panggul terdiri dari 2 bagian:a. Pelvis mayor / False Pelvis: diatas linea terminalis.b. Pelvis Minor / True Pelvis: dibawah linea terminalis, yang bentuknya menyerupai saluran

bersumbu melengkung kedepan Pintu atas panggul adalah suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium, korpus

vertebrae sacral 1, linea terminalis, pinggir atas simfisis. Jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium (conjugata vera) adalah 11cm. Jarak terjauh garis melintang (diameter transversa) adalah 12,5 – 13 cm. Dari artikulasio sakroiliaka ke titik persekutuan diameter transversa dan conjugata vera ke linea terminalis (diameter oblique) adalah 13 cm. Jarak bagian bawah simfisis ke promontorium (conjugata diagonalis) secara statistik diketahui Conjugata Vera = Conjugata Diagonal – 1,5 cm. Jarak dari bagian dalam tengah simfisis ke promontorium (conjugata obstetrica) (Hanifa, 2006).

Pintu bawah panggul terdiri dari 2 bidang datar, yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua tuber ossis iskii dengan ujung os sacrum dan segitiga lainnya dengan bagian bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis berbentuk melengkung ke bawah membentuk sudut (arkus pubis) normalnya kurang lebih 90. Jarak antara kedua tuber ossis iskii (distansia tuberum) kurang lebih 10,5 cm (Hanifa, 2006).

Bidang hodge dipelajari untuk menentukan sampai di manakah bagian terendah janin turun dalam panggul pada persalinan (Hanifa, 2006).

27

1. Bidang Hodge I : bidang yang dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul dengan bagian atas simfisis dan promontorium

2. Bidang Hodge II : bidang ini sejajar dengan Hodge I terletak setinggi bagian bawah simfisis

3. Bidang Hodge III : bidang ini sejajar dengan bidang-bidang Hodge I dan II terletak setinggi spina ischiadika kanan dan kiri

4. Bidang Hodge IV : bidang ini sejajar dengan bidang-bidang Hodge I, II, dan III, terletak setinggi os cocygea

2.1.2 Bagian Lunak Jalan Lahir

Pada kala II yang ikut membentuk jalan lahir adalah segmen bawah uterus dan vagina. Otot dasar panggul dibagi (Hanifa, 2006) :1. Bagian luar : m. Sfingter ani externus, m.Bulbokavernosus (mengelilingi vagina), m.

Perinei tansversus superfisialis2. Bagian tengah : m.Sfingter uretra, m, iliokoksigeus, m.Iskiokoksigeus, m. Perinei

transversus profundus3. Bagian dalam : diafragma pelvis, terutama m.levator ani. Didalamnya berjalan

n.pudendus masuk ke rongga panggul melalui canalis Alcock (antara spina iskiadika dan tuber iskii) penting untuk anestesi blok n.pudendus.

B. PARTUS ( PERSALINAN)

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (Prawirohardjo, 2007).

1. Klasifikasia. Menurut cara persalinan

(1) Partus biasa (normal) Proses lahirnya bayi dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak

melukai ibu dan bayi yang umumnya terjadi < 24 jam. (2) Partus luar biasa (abnormal)

Persalinan pervaginam dengan bantuan alat-alat atau melalui dinding perut dengan opersasi caesarea.

b. Menurut umur kehamilan1. Abortus (keguguran) : terhentinya kehamilan sebelum janin dapat hidup (viable) –

berat janin dibawah 1000 gram – tua kehamilan dibawah 28 minggu.2. Persalinan imatur : persalinan saat kehamilan 20 – 28 minggu dengan berat janin

antara 500 – 1000 gram. 3. Persalinan prematur : persalinan saat kehamilan 28 – 36 minggu dengan berat janin

antara 1000 – 2500 gram. 4. Persalinan matur atau aterm (cukup bulan) : persalinan pada usia kehamilan 37 – 40

minggu, janin matur, berat badan diatas 2500 gram.

28

5. Persalinan postmaturus (serotinus) : persalinan yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu perkiraan lahir, janin disebut postmatur.

6. Partus presipitatus : partus yang berlangsung cepat, mungkin di kamar mandi, di atas becak, dan sebagainya

7. Persalinan percobaan : suatu penilaian kemajuan persalinan untuk memperoleh bukti tentang ada atau tidaknya disproporsi cephalopelvic (Mochtar, 1998).

2. Sebab-Sebab Mulainya Persalinan Sebab terjadinya partus hingga kini masih merupakan teori-teori kompleks. Beberapa

teori yang paling sering diungkapkan adalah :a. Penuaan plasenta. Berkaitan dengan penurunan hormon progesterone. Penurunan

progesterone mengakibatkan peningkatan kontraksi uterus karena progesteron berperan untuk menurunkan kontraksi uterus.

b. Peningkatan reseptor oksitosin pada akhir kehamilan.c. Penekanan pada pleksus Frankenhausser. Adanya pembesaran uterus menyebabkan

peningkatan tekanan pada ganglion servikale dari pleksus Frankenhauser. Bila ganglion tertekan, kontraksi uterus dapat dibangkitkan. (Prawirohardjo, 2007; Sherwood, 2001)

3. Tanda-Tanda In-Partu a. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.b. Keluar lendir bercampur darah (bloody show) yang lebih banyak karena robekan-robekan

kecil pada serviks.c. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.d. Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan telah ada pembukaan.

(Mochtar, 1998)4. Persalinan ditentukan oleh 3 faktor “P” utama, yaitu

a. Power → His (kontraksi ritmis otot polos uterus), kekuatan mengejan ibu, keadaan kardiovaskular respirasi metabolik ibu.

b. Passage → Keadaan jalan lahir.c. Passanger → Keadaan janin (letak, presentasi, ukuran/berat janin, ada/tidak kelainan

anatomik mayor).(ditambah faktor-faktor “P” lainnya : psychology, physician, position)Dengan adanya keseimbangan / kesesuaian antara faktor-faktor “P” tersebut, persalinan normal diharapkan dapat berlangsung.

5. Perubahan Fisiologis Saat MelahirkanPada kehamilan lanjut, jumlah reseptor oksitosin dalam sel desidua dan sel-sel

miometrium meningkat. Oksitosin berikatan dengan reseptor-reseptor ini dan menginduksi pelepasan prostaglandin (PGE2). Oksitosin mungkin juga meningkatkan pasase ion kalsium yang mengaktifkan aktin dan myosin untuk menghasilkan kontraksi fibril (Prawirohardjo, 2007).

29

6. Kala PersalinanHis adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah

fundus uteri di mana tuba falopii memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut didapat dari ‘pacemaker’ yang terdapat di dinding uterus daerah tersebut.

Resultan efek gaya kontraksi tersebut dalam keadaan normal mengarah ke daerah lokus minoris yaitu daerah kanalis servikalis (jalan laihir) yang membuka, untuk mendorong isi uterus ke luar.

Terjadinya his, akibat :a. kerja hormon oksitosin.b. regangan dinding uterus oleh isi konsepsi.c. rangsangan terhadap pleksus saraf Frankenhauser yang tertekan massa konsepsi.

His yang baik dan ideal meliputi :o kontraksi simultan simetris di seluruh uterus.

o kekuatan terbesar (dominasi) di daerah fundus.

o terdapat periode relaksasi di antara dua periode kontraksi.

o terdapat retraksi otot-otot korpus uteri setiap sesudah his.

o serviks uteri yang banyak mengandung kolagen dan kurang mengandung serabut

otot,akan tertarik ke atas oleh retraksi otot-otot korpus, kemudian terbuka secara pasif dan mendatar (cervical effacement). Ostium uteri eksternum dan internum pun akan terbuka.

a. Kala I (Kala Pembukaan)Dinyatakan partus dimulai bila timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir

yang bersemu darah (bloody show) (Prawirohardjo, 2007).(1) Fase Laten

Pembukaan serviks berlangsung lambat. Sampai dengan pembukaan 3 cm dan berlangsung 7-8 jam

(2) Fase Aktif Berlangsung selama kurang lebih 6 jam yang dibagi menjadi 3 subfase Periode akselerasi

Dalam waktu 2 jam, terjadi pembukaan 3 cm menjadi 4 cm. Periode dilatasi maksimal

Dalam waktuu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm.

Periode deselerasi.Pembukaan menjadi lambat. Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 jam menjadi lengkap

30

Kala I selesai bila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida, berlangsung sekitar 13 – 14 jam , sedangkan pada multigravida berlangsung 6 - 7 jam (Prawirohardjo, 2007).

b. Kala II (Kala Pengeluaran Janin)Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinir, kuat, cepat dan lebih lama (2 – 3 menit

sekali). Kepala janin telah turun memasuki ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Karena tekanan pada rektum, ibu merasa seperti mau buang air besar, sehingga anus terbuka. Saat his, labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka, dan perineum menegang. Dengan his mengedan yang terpimpin, akan lahir kepala dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka dan dagu melewati perineum, yang diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi : 1 ½ - 2 jam, pada multi ½ - 1 jam (Mochtar, 1998).

c. Kala III (Kala Pengeluaran Uri)Persalinan kala ketiga dimulai dari kelahiran bayi sampai pengeluaran plasenta.

Dalam waktu 5 – 10 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5 – 30 menit setelah bayi lahir, Pengeluaran plasenta disertai pengeluaran darah (100 – 200 cc) (Mochtar, 1998)

d. Kala IV ( Kala Pengawasan )Merupakan kala pengawasan selam 1 – 2 jam setelah bayi lahir untuk mengamati

keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. Kehilangan darah disebabkan oleh luka pada pelepasan uri dan robekan pada serviks dan perineum. Jumlah perdarahan dalam batas normal adalah 100 – 300 cc (rata-rata :250 cc). Bila >500cc maka hal tersebut tidak normal. Tujuh pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4 :1) kontraksi uterus harus baik,2) tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain,3) plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap,4) kandung kencing harus kosong,5) luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma,6) resume keadaan umum bayi, dan7) resume keadaan umum ibu (Prawirohardjo, 2007).

7. Bishop score

Bishop score adalah skor untuk memperkirakan kemajuan induksi persalinan. Didapat

dengan menilai lebarnya dilatasi dan pendataran serviks, kepala janin, konsistensi serviks dan

posisi serviks terhadap sumbu vagina (Hartanto dkk, 2002).

Skor penilaian 0 1 2 3Kanalis servikalis (cm) Tertutup 1-2 3-4 5+

31

Panjang serviks (%) 0-30% 40-50 60-70 80+Tinggi -3 -2 -1 +1, +2

Konsistensi Keras Sedang LunakPosisi Sakral mediosakral Ventral

Rentang nilai antara 0-13. Skor bishop ditambah satu poin pada preeklamsi, pada setiap riwayat persalinan per vaginam, pada awal persalinan. Skor bishop berkurang satu poin pada postmaturitas, primigravida dan ketuban pecah dini.

Prognosis skor bishop: 0-4 angka kegagalan 45-50% 5-9 angka kegagalan 10% 10-13 angka kegagalan 0% ( Norwits, 2006)

8. Fetal Well Being

Fetal well being berkaitan dengan kondisi janin dalam kandungan ibu. Yang dinilai dalam pemeriksaan fetal well being antara lain: denyut jantung janin, pernafasan, gerakan dan anggota gerak janin, tonus janin, volume cairan amnion, plasenta dan tali pusat (Hartanto dkk, 2002).

9. Partograf Lembar partograf adalah lembar untuk mengetahui kemajuan persalinan dan

melakukan tindakan untuk janin, persalinan dan ibu. Yang harus dicatat pada partograf adalah sebagai berikut :i. Kemajuan persalinan

Pembukaan serviks Turunnya kepala: palapasi perut, turunnya seperlima kepala bayi. His : frekuensi/ 10 menit dan digambar dengan arsir.

ii. Keadaan janin Frekuensi denyut jantung janin Warna, jumlah, dan lamanya ketuban pecah Mulase kepala janin

iii. Keadaan ibu Nadi, tensi dan suhu Urin : Volum, protein, dan aseton. Obat-obatan dan cairan intravena Pemberian oksitosin (Manuaba, 2001)

C. HIPERTENSI PADA KEHAMILAN

Klasifikasi yang dipakai di Indonesia adalah berdasarkan Report of the National High Blood

Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy 2001:

a. Hipertensi kronik

32

Hipertensi kronik adalah hipertensi yang timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu atau

hipertensi yang pertama kali didiagnosis setelah umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi

menetap sampai 12 minggu pasca persalinan.

b. Preeklampsia – eklampsia(1) Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan

proteinuria.(2) Eklampsia adalah preeklampsia yang disertai dengan kejang-kejang dan/atau koma.

c. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsiaHipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia adalah hiperetnsi kronik disertai tanda-

tanda preeklampsia atau hipertensi kronik disertai proteinuria.d. Hipertensi gestasional

Hipertensi gestasional (transient hypertension) adalah hipertensi yang timbul pada kehamilan tanpa disertai proteinuria dan hipertensi menghilang setelah 3 bulan pascapersalinan atau kehamilan dengan tanda-tanda preeklampsia tetapi tanpa proteinuria(Prawirohardjo, 2007).♣ Faktor Risiko

a. Primigravida, primipaternitas.b. Hiperplasentosis, misalnya : mola hidatidosa, kehamilan multipel, diabetes mellitus, hidrops

fetalis, bayi besar.c. Umur yang ekstrimd. Riwayat keluarga pernah preeklampsia/eklampsiae. Penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil dan Obesitas

(Prawirohardjo, 2007).♣ PatofisiologiPenyebab hipertensi dalam kehamilan hingga kini belum diketahui dengan jelas. Banyak teori

telah dikemukakan tentang terjadinya hipertensi dalam kehamilan, tetapi tidak ada satu pun teori tersebut yang dianggap mutlak benar. Teori-teori yang sekarang banyak dianut adalah :a. Teori kelainan vaskularisasi plasentab. Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotelc. Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janind. Teori adaptasi kardiovaskularori genetike. Teori defisiensi gizif. Teori inflamasi (Prawirohardjo,2007)

♦ PRE EKLAMPSIA

1. DefinisiPreeklampsia merupakan kumpulan gejala yang timbul pada ibu hamil, bersalin, dan dalam masa

nifas yang terdiri dari trias : hipertensi, proteinuria, dan edema (Mochtar, 1998).2. Etiologi

Etiologinya sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Teori yang sekarang dipakai sebagai penyebab preeklampsia adalah teori “iskemia plasenta”. Namun teori ini belum dapat menerangkan semua hal yang berkaitan dengan penyakit ini (Mochtar, 1998).

33

3. PatofisiologiPada preeklampsia terjadi spasme pembuluh darah disertai dengan retensi garam dan air. Pada

biopsi ginjal ditemukan spasme hebat arteriola glomerulus. Pada beberapa kasus, lumen arteriola sedemikian sempitnya sehingga hanya dapat dilalui oleh satu sel darah merah. Jadi, jika semua arteriola dalam tubuh mengalami spasme, maka tekanan darah akan naik, sebagai usaha untuk mengatasi kenaikan tekanan perifer agar oksigenasi jaringan dapat dicukupi.

Sedangkan kenaikan berat badan dan edema yang disebabkan oleh penimbunan air yang berlebihan dalam ruangan interstisial belum diketahui sebabnya, mungkin karena retensi air dan garam. Proteinuria dapat disebabkan oleh spasme arteriola sehingga terjadi perubahan pada glomerulus (Mochtar, 1998).

4. Klasifikasia. Preeklampsia Ringan

(1) DefinisiPreeklampsia ringan adalah suatu sindroma spesifik kehamilan dengan menurunnya

perfusi organ yang berakibat terjadinya vasospasme pembuluh darah dan aktivasi endotel.(2) Diagnosis

Diagnosis preeklampsia ringan ditegakkan berdasar atas timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan/atau edema setelah kehamilan 20 minggu.1. peningkatan tekanan darah yang lebih besar atau sama dengan 140/90 mmHg2. atau peningkatan tekanan sistolik > 30 mmHg atau diastolik > 15 mmHg3. atau peningkatan mean arterial pressure >20 mmHg, atau MAP > 105 mmHg4. proteinuria signifikan, 300 mg/24 jam atau > 1 g/ml5. diukur pada dua kali pemeriksaan dengan jarak waktu 6 jam6. edema umum atau peningkatan berat badan berlebihan.

b. Preeklampsia Berat(1) Definisi

Preeklampsia berat ialah preeklampsia dengan tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg dan tekanan darah diastolik ≥ 110 mmHg disertai proteinuria lebih 5 g/24 jam.

(2) DiagnosisPreeklampsia digolongkan preeklampsia berat bila ditemukan satu atau lebih gejala sebagai

berikut :1. Tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau diastolik > 110 mmHg.2. Proteinuria = 5 atau (3+) pada tes celup strip.3. Oliguria, diuresis < 400 ml dalam 24 jam4. Sakit kepala hebat dan gangguan penglihatan5. Nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas abdomen atau ada ikterus6. Edema paru atau sianosis7. Trombositopenia8. Pertumbuhan janin yang terhambat

Pre-eklampsia dapat terjadi pada usia kehamilan setelah 20 minggu, atau bahkan setelah 24 jam post partum. Bila ditemukan tekanan darah tinggi pada usia kehamilan belum 20 minggu, keadaan ini dianggap sebagai hipertensi kronik.

Pemeriksaan penunjang pre-eklampsia :1. pemeriksaan darah rutin serta kimia darah : ureum-kreatinin, SGOT, LD, bilirubin

34

2. pemeriksaan urine : protein, reduksi, bilirubin, sedimen3. kemungkinan adanya pertumbuhan janin terhambat, konfirmasi USG bila ada.4. nilai kesejahteraan janin (kardiotokografi).

Komplikasi pre-eklampsia berat / eklampsia: ablatio retinae, DIC, gagal ginjal, perdarahan otak, gagal jantung, dan edema paru.

Penatalaksanaan pre-eklampsia :Prinsip penatalaksanaan pre-eklampsia

1. melindungi ibu dari efek peningkatan tekanan darah2. mencegah progresifitas penyakit menjadi eklampsia3. mengatasi atau menurunkan risiko janin (solusio plasenta, pertumbuhan janin terhambat, hipoksia sampai kematian janin)4. melahirkan janin dengan cara yang paling aman dan cepat sesegera mungkin setelah matur, atau imatur jika diketahui bahwa risiko janin atau ibu akan lebih berat jika persalinan ditunda lebih lama.

Penatalaksanaan pre-eklampsia ringan1. dapat dikatakan tidak mempunyai risiko bagi ibu maupun janin2. tidak perlu segera diberikan obat antihipertensi atau obat lainnya, tidak perlu dirawat kecuali tekanan darah meningkat terus.3. istirahat yang cukup (berbaring / tiduran minimal 4 jam pada siang hari dan minimal 8 jam pada malam hari)4. pemberian luminal 1-2 x 30 mg/hari bila tidak bisa tidur5. pemberian asam asetilsalisilat (aspirin) 1 x 80 mg/hari.6. bila tekanan darah tidak turun, dianjurkan dirawat dan diberi obat antihipertensi : metildopa 3 x 125 mg/hari (max.1500 mg/hari), atau nifedipin 3-8 x 5-10 mg/hari, atau nifedipin retard 2-3 x 20 mg/hari, atau pindolol 1-3 x 5 mg/hari (max.30 mg/hari).7. diet rendah garam dan diuretik TIDAK PERLU

Penatalaksanaan pre-eklampsia beratDapat ditangani secara aktif atau konservatif. Aktif berarti : kehamilan diakhiri /

diterminasi bersama dengan pengobatan medisinal. Konservatif berarti : kehamilan dipertahankan bersama dengan pengobatan medisinal. Prinsip : Tetap pemantauan janin dengan klinis, USG, kardiotokografi.

♦ EKLAMPSIA

1. DefinisiEklampsia pada umumnya timbul pada wanita hamil atau dalam nifas dengan tanda-tanda pre-

eklampsia. Pada wanita yang menderita eklampsia timbul serangan kejang yang diikuti koma biasanya terjadi pada pasien dengan PIH berat atau eklampsia mengancam dan pada pasien dengan proteinuria kehamilan disertai hipertensi kronik. Berdasarkan saat timbulnya eklampsia dibedakan menjadi eklampsia gravidarum, eklampsia parturientenum, dan eklampsia puerperale. (Jones, 2002; Prawirohardjo, 2007)

2. PatofisiologiPerubahan berupa vasospasme yang lebih kuat disertai dengan hipoksia jaringan; laju filtrasi

glomerulus (GFR) menurun dan keluaran urin menurun; retensi air intraseluler menghalangi

35

metabolisme seluler dan mungkin terjadi edema serebri, viskositas darah meningkat, hitung trombosit menurun dan timbul defek koagulasi (Jones, 2002).

3. Manifestasi Klinisa. Konvulsi diawali stadium disorientasi (gelisah, bergerenyet, dan mengalami pernafasan

spasmodicb. Dalam semenit timbul konvulsi stadium tonik (punggung melengkung, tangan mengepal,

menyeringai)c. Selanjutnya masuk ke dalam konvulsi stadium klonik (tubuhnya berkejat-kejat tidak terkontrol,

saliva berbusa memenuhi mulutnya dan pernafasan menjadi sangat keras)d. Koma (selama 1 jam atau lebih) atau mungkin terjadi konvulsi rekurene. Selama serangan, tekanan darah meningkat, nadi cepat dan suhu naik sampai 40o Cf. Sebagai akibat serangan dapat terjadi komplikasi seperti : lidah tergigit, gangguan pernafasan,

solusio plasentae, dan perdarahan otak(Prawirohardjo, 2007)

36

BAB III

PEMBAHASAN

Pasien dalam skenario didapatkan seorang ibu hamil G4P2A1, hamil 37 minggu, datang dengan keluhan lendir darah per vaginam disertai perut kenceng-kenceng teratur sejak 4 jam yang lalu. Vital sign: tekanan darah 140/90mmHg, nadi 80kali per menit, suhu 37oC, RR 20 kali /menit; terdapat edema pada tungkai bawah. Janin tunggal, presentasi kepala, punggung kiri, denyut jantung janin masih baik. Kemudian dilakukan pemeriksaan “fetal well being” ternyata hasilnya masih baik. Pemeriksaan kematangan serviks dengan Bishop score hasilnya serviks sudah matang dengan nilai 8. Dilatasi serviks sudah ada pembukaan sebesar 3 cm. Setelah sekitar 10 jam dalam persalinan, penderita terlihat ingin mengejan, perineum terlihat menonjol dan anus terbuka, dilakukan pemeriksaan dalam ternyata pembukaan sudah lengkap. Diagnosis sementara bagi pasien ini adalah ibu yang akan menjalani partus normal, namun disertai hipertensi gestasional.

Ibu hamil G4P2A1 menunjukkan bahwa ibu tersebut telah hamil 4 kali, melahirkan 2 kali, mengalami aborsi 1 kali dan sedang hamil saat ini. Ibu tersebut hamil 37 minggu, hal ini menandakan bahwa merupakan masa-masa kelahiran dari janin yang dikandungnya, karena sudah masuk kehamilan aterm ( 37-40 minggu ). Pasien juga mengeluhkan keluar lendir darah per vaginam. Lendir darah per vaginam ini disebabkan terlepasnya sumbat mukus (mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus. Gesekan yang terjadi dalam serviks saat janin akan turun inilah yang menyebabkan pecahnya pembuluh darah yang ada di daerah serviks dan mengakibatkan keluarnya darah dari vagina.

Perut yang kenceng-kenceng sejak 4 jam yang lalu menandakan adanya HIS yang menyebabkan kontraksi dari uterus ibu dan itu dimulai 4 jam yang lalu berarti rangkaian proses persalinan sudah dimulai 4 jam yang lalu. Hal ini yang akan dicatat dalam lembar partograf ibu.

Pada pemeriksaan vital sign didapatkan tekanan darah 140/90mmHg, nadi 80kali per menit, suhu 37oC, RR 20 kali /menit. Nadi 80kali per menit termasuk normal, karena nilai normalnya adalah 60-100 kali per menit. Suhu badan ibu juga normal yaitu 37 oC yang menandakan tidak ada infeksi pada ibu. Respiration Rate 20 kali/ menit ini juga normal, nilai normalnya adalah 16-20 kali / menit.

Tekan darahnya yang 140/90mmHg inilah yang menjadi masalah, ibu ini mengalami tekanan darah tinggi. Tekanan darah yang seharusnya adalah 120/80mmHg, namun ibu ini naik hingga 140/90mmHg. Diagnosis bagi ibu ini antara hipertensi gestasional atau pre eklamsia. Pada hipertensi gestasional, tekanan darah ibu bisa mencapai 140/90mmHg, namun ini terjadi pertama kali selama kehamilan, dan pada hipertensi gestasional tidak ada proteinuria apabila dilakukan pengecakan protein uri, dan tekanan darah akan kembali ke nilai normal kurang dari 12 minggu

37

setelah melahirkan. Tapi pada penderita hipertensi gestasional ini juga dapat terjadi gejala-gejala dari preeklamsia seperti edema, nyeri epigastrium atau trombositopenia. Namun edema yang terjadi hanyalah pada tungkai dan bagian bawah tubuh yang disebabkan oleh gaya gravitasi.

Pada preeklamsia ringan tekanan darah juga naik menjadi ≥140/90mmHg, ini terjadi setelah minggu ke 29 kehamilan. Selain itu, pada penderita preeklamsi juga didapatkan tanda proteinuria ≥300mg/24 jam atau ≥ +1 pada dipstick. Pada penderita preeklamsi juga ada edema, namun edema yang terjadi ini parah dan tidak hanya pada tungkai, namun hingga daerah muka, lengan, dan kaki.

Jadi kalau dilihat dari tekanan darah pada pasien tersebut, maka pasien ini dapat dimasukkan dalam diagnosis kedua penyakit tersebut. Namun pasien juga mengalami edema, dan disebutkan dalan skenario bahwa edema hanya terjadi pada daerah tungkai, hal ini lebih mengarahkan pada diagnosis hipertensi gestasional. Diagnosis ini belumlah pasti sebelum dilakukan pengecekan proteinuria yang menjadi salah satu tanda utama dalam penegakan diagnosis preeklamsia. Pengecekan proteinuria belum dapat dilakukan karena ibu tersebut dalam proses melahirkan.

Edema pada daerah tungkai yang dialami ibu adalah normal, edema ini dikarenakan tekanan darah ibu yang memang naik sehingga mengalami kerusakan dinding vaskuler namun tidak dalam jumlah yang besar sehingga mengalami gangguan fungsi ginjal, lisisnya endotel dari glomerulus, sehingga akan menyebabkan proteinuria yang akan mengakibatkan turunnya tekanan onkotik dan terjadilah pengeluaran cairan ke jaringan interstisial yang akhirnya terjadilah edema. Edema hanya terjadi di daerah tungkai, hal ini menunjukkan bahwa kerusakan vaskular akibat hipertensi ibu tidaklah parah dan hanya sebagian saja yang rusak sehingga pengeluaran cairan hanya sedikit dan terkonsentrasi pada daerah tungkai karena kaki menjadi tumpuan bagi ibu yang beratnya bertambah akibat kehamilan dan karena adanya gaya gravitasi.

Pada pemeriksaan lebih lanjut didapatkan janin tunggal, presentasi kepala, punggung kiri, denyut jantung janin baik dilakukan pemeriksaan fetal well being masih baik sehingga ini menunjukkan bahwa dapat dilakukan persalinan normal. Presentasi kepala menunjukkan bahwa janin sudah dalam posisi yang seharusnya saat dilahirkan. Punggung kiri menunjukkan bahwa janin tersebut menghadap ke kanan ibu. DJJ baik berarti tidak ada masalah pada janin. Dan pada pemeriksaan fetal well being baik berarti semua keadaan janin baik dan dapat dilahirkan normal.

Pemeriksaan kematangan serviks ibu dilakukan dengan bishop skor. Hasilnya sudah matang dengan nilai 8. Prognosis risiko kelahiran 0% pada skor bishop 9-13, namun pada pasien ini telah melahirkan sebanyak 2 kali sebelumnya, sehingga nilainya bertambah 2 dan akan menjadi 10, sehingga angka kegagalan ibu tersebut adalah 0%.

Pematangan serviks ini dipengaruhi oleh prostaglandin E yang terdiri dari 2 macam, yaitu Prostaglandin E1 yang akan menyebabkan pematangan serviks dan Prostaglandin E2 yang akan menyebabkan perlunakan dari serviks.

Dilatasi serviks sebesar 3 cm, ini menunjukkan bahwa pada pemeriksaan vaginal toucher didapatkan ostiun uteri eksternumnya sudah membuka hingga 3 cm. Ini merupakan kala I fase laten, yang akan menuju fase aktif yang akan mengalami pembukaan dalam waktu yang lebih cepat.

38

Setelah 10 jam persalinan penderita ingin mengejan, perineum menonjol, dan anus terbuka dan pembukaan sudah lengkap. Ini merupakan saat dari persalinan penderita telah masuk dalam kala2 dan ingin mengejan dan disertai HIS untuk memudahkan keluarnya janin dari dalam rahim. Pembukaan sudah lengkap berarti kepala bayi sudah siap untuk keluar dari ostium uteri eksternum. Perineum menonjol menunjukkan bahwa janin sudah masuk pintu bawah panggul dan sebentar lagi akan keluar.

Penatalaksanaan bagi ibu yang mengalami hipertensi belum dapat ditentukan karena apabila ini merupakan hipertensi gestasional, ibu tidak perlu minum obat dan akan sembuh sendiri sebelum 12 minggu. Dan apabila ibu ini menderita preeklamsi ringan, ibu juga tidak perlu diberi obat penurun tensi, hanya perlu istirahat yang cukup. Apabila tekanan darahnya tidak juga turun, barulah diberikan obat penurun tekanan darah.

BAB IV

SIMPULAN

Dari hasil pembahasan di atas dapat disimpulkan bahwa pasien dalam skenario tersebut menderita preeklampsia ringan. Untuk lebih memastikan diagnosis tersebut, perlu diketahui adanya proteinuria atau tidak melalui pemeriksaan urin rutin. Penatalaksanaan preeklampsia ringan:1. Rawat jalan 2. Rawat inap. Istirahat di tempat tidur adalah istirahat pokok, diit rendah garam, diberikan

obat-obatan seperti valium tablet 5 mg dosis 3x sehari, atau tablet fenobarbital 30 mg dengan dosis 3x sehari, diuretika dan antihipertensi tidak dianjurkan, karena obat ini tidak begitu bermanfaat bahkan bisa menutupi tanda dan gejala pre-eklampsi berat.

Preeklampsia ringan (tekanan darah diatas 140/90 yang terjadi pada umur kehamilan 20 minggu yang mana wanita tersebut belum pernah mengalami hipertensi sebelumnya) dapat dilakukan observasi di rumah atau di rumah sakit tergantung kondisi umum pasien. Jika umur bayi masih prematur, maka diusahakan keadaan umum pasien dijaga sampai bayi siap dilahirkan. Proses kelahiran sebaiknya dilakukan di rumah sakit dibawah pengawasan ketat dokter spesialis kebidanan. Jika umur bayi sudah cukup, maka sebaiknya segera dilahirkan baik secara induksi (dirangsang) atau operasi.

39

BAB VDAFTAR PUSTAKA

Guyton, A. C., J. E. Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Terjemahan Irawati, et.al. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

Hanifah, Laily. Bernadette, Nur. 2006. Aborsi di Indonesia. Akses tanggal 15 Oktober 2008 di http://situs.kesrepro.info/gendervaw/jun/2002/utama03.htm

Hartanto, H. R. 2008. His dan Tenaga Lain dalam Persalinan. Dalam: Prawirohardjo, S. 2008. Ilmu Kebidanan. Edisi 2. Editor: Saifuddin, A. B., et. al. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. pp: 288-95

Jones, G. J., N. P. Anagnostaskos. 2002. Principles of Anatomy and Physiology. Edisi 11. New York: Harper&Row, Publishers.

Manuaba, Ida Bagus Gde. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB. Abortus. 1 st Ed. Jakarta: EGC.

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.

Prawidiharjo, Bambang. 2007. Induksi Persalinan. Akses 21 Mei 2008 di http://reproduksiumj.blogspot.com/2009/12/induksi-persalinan.html

Norwitz, Errol R. Schorge, John O. 2006. At a Glance Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Erlangga.

Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem, Ed. 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC