1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Genitalia Wanita

1.1 Anatomi Makroskopis Genitalia Wanita

a. Ovarium Lokasi dan Deskripsi

Ovarium berbentuk oval, berukuran 1½ x ¾ inci (4x2 cm) yang dilekatkan pada ligamentum latum oleh mesovarium. Pada ovarium terdapat 2 ligamentum, yaitu:

- Ligamentum suspensorium ovarii, merupakan bagian dari ligamentum latum yang terletak diantara perlekatan mesovarium dan dinding lateral pelvis.

- Ligamentum ovarii proprium adalah sisa dari bagian atas gubernaculums yang menghubungkan pinggir lateral uterus dengan ovarium.

Ovarium yang terletak di depan dinding lateral pelvis, pada lekukan yang disebutkan fossa ovarica yang dibatasi di atas arteri dan vena iliaca externa dan di belakang oleh arteri dan vena iliaca interna. Ovarium di kelilingi oleh tunica albuginea, sedangkan bagian luarnya oleh epithelium germinativum

Fungsi- Sebagai tempat produksi sel benih perempuan (ovulasi).- Memproduksi esterogen dan progesteron

Perdarahan - Arteri : arteri ovarica yang berasal dari aorta abdominalis setinggi lumbal 1.- Vena : vena ovarica dextra bermuara ke vena cava inferior. Sedangkan vena

ovarica sinistra ke vena renalis sinistra.

Aliran LimfPembuluh limf mengikuti arteri ovaricca dan mengalirkan limf ke nodi para aortic setinggi vertebra L1.

PersarafanPersarafan berasal dari plexus aorticus dan mengikuti perjalanan arteri ovarica.

b. Tuba Uterina

Lokasi dan Deskripsi

Pada wanita selain mempunyai ovarium terdapat juga 2 buah tuba uterine yang menghubungkan cavitas peritonealis di region ovarium dengan cavitas uteri. Tuba falopi terdapat pada tepi atas ligamentum latum, berjalan ke arah lateral, kornu uteri kanan dan kiri. Panjang tuba falopi adalah 12 cm, dengan diameter 3-8 mm.

Fungsi dari tuba falopi adalah:1. Menangkap dan membawa ovum dari ovarium ke uterus2. Tempat terjadinya konsepsi3. Menyediakan makanan untuk ovum yang telah di fertilisasi.

Tuba falopi terdiri atas 4 bagian yaitu:

Page | 1

1. Pars interstisialis: Pars interstisialis merupakan bagian tuba yang berjalan dari dinding uterus mulai dari ostium tuba.

2. Pars ismika: Pars ismika merupakan bagian tuba setelah ke luar dinding uterus. Pars ismika merupakan bagian yang lurus dan sempit.

3. Pars ampularis: Pars ampularis merupakan bagian tuba antara pars ismika dengan infundibulum. Pars ampularis merupakan bagian tuba yang paling lebar dan berbentuk S. Pars ampularis merupakan tempat terjadinya konsepsi.

4. Infundibulum: Infundibulum merupakan bagian ujung dari tuba dengan umbai-umbai yang disebut fimbrae. Fungsi dari fimbrae untuk menangkap ovum yang matang. Lubang pada fimbrae disebut ostium abdominale tuba.

Perdarahan

- Arteria : berasal dari cabang arteri iliaca interna.- Vena : mengikuti arteri.

Aliran LimfMengikuti jalannya arteri dan bermuara ke nodi iliaci interni dan para

aortici.

PersarafanBerasal dari plexus hypogastricus inferior.

c. Uterus

Lokasi dan Deskripsi

Uterus pada orang dewasa mempunyai ukuran dengan panjang 3 inci (8 cm), lebar 2 inci (5 cm) dan tebal 1 inci (2,5 cm). Uterus merupakan suatu organ muskular berbentuk seperti pir yang terletak di antara kandung kencing dan rektum.

Ukuran uterus berbeda-beda tergantung pada usia, pernah melahirkan atau belum. Ukuran uterus pada anak-anak 2-3 cm, nuli para 6-8 cm dan multi para 8-9 cm.

Uterus terdiri atas dua bagian utama yaitu serviks dan korpus uteri.

Serviks uteriServiks uteri merupakan bagian terbawah uterus, yang terdiri dari pars vaginalis dan pars supravaginalis. Komponen utama dalam serviks uteri adalah otot polos, jalianan jaringan ikat kolagen dan glikosamin) dan elastin. Bagian luar di dalam rongga vagina yaitu portio cervicis uteri dengan lubang ostium uteri externum, yang dilapisi epitel skuamokolumnar mukosa serviks, dan ostium uteri internum.

Korpus uteriKorpus uteri terdiri dari: paling luar lapisan serosa/peritoneum yang melekat pada ligamentum latum uteri di intra abdomen, tengah lapisan muskular / miometrium berupa otot polos tiga lapis (dari luar ke dalam arah serabut otot longitudinal, anyaman dan sirkular), serta dalam lapisan endometrium yang melapisi dinding cavum uteri, menebal dan runtuh sesuai siklus haid akibat pengaruh hormon-hormon ovarium. Posisi corpus intra abdomen mendatar dengan fleksi ke anterior, fundus uteri berada di atas vesica urinaria.

Page | 2

Hubungan antara kavum uteri dan kanalis servikalis ke dalam vagina disebut ostium uteri eksternum. Isthmus adalah bagian uterus antar korpus dan serviks uteri, yang diliputi oleh peritoneum viserale. Isthmus, akan melebar selama kehamilan dan disebut segmen bawah rahim.

Organ yang berbatasan dengan uterus adalah sebagai berikut:1. Sebelah atas: rongga rahim berhubungan dengan tuba falopi2. Sebelah bawah: berbatasan dengan saluran leher rahim (kanalis servikalis)

Dinding rahim terdiri atas tiga lapisan, yaitu:1. Lapisan serosa (perimetrium) terletak paling luar2. Lapisan otot (miometrium) terletak di tengah3. Lapisan mukosa (endometrium) terletak paling dalam

Sikap dan letak uterus dalam rongga panggul terfiksasi dengan baik karena disokong dan dipertahankan oleh:

1. Tonus rahim sendiri2. Tekanan intra abdominal3. Otot-otot dasar panggul4. Ligamentum-ligamentum

Ligamentum-ligamentum uterus adalah sebagai berikut:1. Ligamentum latum: Ligamentum latum terletak di sebelah kanan dan kiri uterus,

meluas sampai ke dinding panggul dan dasar panggul, sehingga uterus seolah-olah menggantung pada tuba.

2. Ligamentum rotundum: Ligamentum rotundum terletak di bagian atas lateral dari uterus, kaudal dari insersi tuba. Ligamen ini menahan uterus antefleksi.

3. Ligamentum infundibulo pelvikum: Indifundibulo pelvikum ada dua yaitu di bagian kiri kanan dari infundibulum dan ovarium. Ligamentum ini menggantungkan uterus pada dinding panggul.

4. Ligamentum kardinale: Ligamentum kardinale terdapat di kiri kanan dari serviks setinggi ostium internum ke dinding panggul.

5. Ligamentum sakro uterinum: Ligamentum sakro uterinum terdapat di kiri dan kanan dari serviks sebelah belakang ke sakrum mengelilingi rektum.

6. Ligamentum vesiko uterinum: Ligamentum vesiko uterinum terletak pada daerah uterus ke kandung kencing.

Letak uterus adalah sebagai berikut:1. Antefleksi (menekan ke depan), merupakan letak fisiologis2. Retrofleksi (menghadap ke belakang)3. Anteversio, uterus terdorong ke depan4. Retroversio, uterus terdorong ke belakang5. Torsio, uterus yang memutar

Hubungan

- Anterior : excavation vesicouterina dan facies superior vesica urinaria. Portio supravaginalis cervicis berbatasan dengan facies superior vesica urinaria, sedangkan portio vaginalis cervicis berbatasan dengan fornix vaginae pars anterior.

Page | 3

- Posterior : berbatasan dengan excavation rectouterina (cavum douglasi) beserta lengkung ileum atau colon sigmoideum yang ada di cavum.

- Lateral : berhubungan dengan ligamentum latum beserta arteri dan vena uterina. Portio supravaginalis berbatsan dengan ureter, sedangkan portio vaginalis cervicis berbatasan dengan fornix vaginae pars lateralis.

Fungsi

Uterus berfungsi sebagai :

1. Setiap bulan, berfungsi dalam pengeluaran darah haid dengan ditandai adanya perubahan dan pelepasan dari endometirum.

2. Selama kehamilan sebagai tempat implantasi, retensi dan nutrisi konseptus.3. Saat persalinan dengan adanya kontraksi dinding uterus dan pembukaan serviks

uterus, isi konsepsi dikeluarkan

Perdarahan- Arteria : arteri uterine cabang dari arteri iliaca interna.- Vena : vena uterine mengikuti arteri dan bermuara ke dalam vena iliaca.

Aliran Limfe

Pembuluh limf dari fundus uteri akan mengalir ke nodi para aortic setinggi vertebra L1. Pembuluh limf dari corpus uteri dan cervix uteri bermuara ke nodi iliaci interni dan nodi iliaca externi.

Persarafan

Berasal dari plexus hypogastricus inferior.

d. Vagina Lokasi dan Deskripsi

Vagina mempunyai panjang kurang lebih 3 inci (8 cm), paries anterior dan posterior yang terletak berhadapan. Daerah lumen vagina yang mengelilingi cerviks dibagi menjadi empat daerah atau fornix vagina: pars anterior, posterior, lateral dextra dan sinistra. Ostium vagina pada wanita perawan mempunyai selapis tipis lipatan mukosa yang dikenal dengan hymen yang mempunyai lubang di tengahnya.

Hubungan

- Anterior : terdapat vesika urenaria (bagian atas) dan uretra (bagian bawah).- Posterior : ⅔ bagian atas vagina berhubungan dengan excavation rectouterina

(cavum douglasi). ⅓ bagian tengah dengan ampulla dan ⅓ bagian bawah dengan corpus periale yang memisahkan vagina dari canalis analis.

- Lateral : uretra (bagian atas), serabut anterior musculus elevator ani (bagian tengah), diafragma urogenitalis dan bulbus vestibule (bagian bawah).

Fungsi- Sebagai saluran kelamin- Saluran ekskresi pada saat menstruasi- Merupakan jalan lahir.

Page | 4

Perdarahan- Arteri : arteri vaginalis, cabang arteri iliaca interna dan ramus vagina arteria uterine.- Vena : vena vaginae membentuk sebuah plexus venosus vaginalis di sekeliling

vagina dan bermuara ke vena iliaca interna.

Aliran Limf- ⅓ atas vagina bermuara ke nodi iliaci externi dan interni.- ⅓ tengah vagina bermuara ke nodi iliaci interni.- ⅓ bawah vagina bermuara ke nodi inguinales superficiales.

Persarafan

Berasal dari plexus hypogastricus inferior.

1.2 Anatomi Mikroskopis Genitalia Wanita

Page | 5

Organ-organ Internal

a. Ovarium

Organ endokrin berbentuk oval, terletak di dalam rongga peritoneum, sepasang kiri-kanan. Dilapisi mesovarium, sebagai jaringan ikat dan jalan pembuluh darah dan saraf. Terdiri dari korteks dan medula. Epitelnya selapis kuboid yang menyatu dengan mesotel, di bawah epitel terdapat jaringan ikat padat tunika albuginea. Strukturnya:

Korteks : stroma padat,mengandung folikel ovarium, stroma berbentuk jala retikulin dengan sel berbentuk gelendong, sebelum pubertas hanya terdapat folikel primitif, saat menopause folikel menjadi hilang dan korteks jadi tipis.

Medulla : jaringan ikat fibroelastis berisi pembuluh darah besar, limfe dan saraf.

www.ouhsc.edu

b. Salping / Tuba Falopii

Page | 6

Embriologik uterus dan tuba berasal dari ductus Mulleri. Sepasang tuba kiri-kanan, panjang 8-14 cm, berfungsi sebagai jalan transportasi ovum dari ovarium sampai cavum uteri. Dinding tuba terdiri tiga lapisan : serosa, muskular (longitudinal dan sirkular) serta mukosa dengan epitel bersilia.

Terdiri dari pars interstitialis, pars isthmica, pars ampularis, serta pars infundibulum dengan fimbria, dengan karakteristik silia dan ketebalan dinding yang berbeda-beda pada setiap bagiannya.

- Tunika mukosa : epitelnya selapis terdiri dari 2 jenis sel ada yang bersilia ada pula yang tidak bersilia.

- Tunika muskularis : otot polosnya tersusun atas sirkular dan longitudinal- Tunika serosa

www.ouhsc.edu

c. Uterus

Page | 7

Suatu organ muskular berbentuk seperti buah pir, dilapisi peritoneum (serosa). Terdiri dari corpus, fundus, cornu, isthmus dan serviks uteri. Dinding uterus terdiri dari :

1. Perimetrium

Terdiri dari sel selapis mesotel dengan jaringan ikat tipis yang membungkus uterus.

2. Miometrium

Berupa dinding otot polos padat dengan tebal 12-15 cm merupakan bagian uterus yang paling tebal. Terdiri dari 3 lapis:

a. lapisan otot dalam terbentuk dari serat memanjang yaitu stratum subvaskular.b. lapisan otot tengah serat melingkar dengan pembuluh darah yaitu stratum vaskular.c. lapisan otot luar.

3. Endometrium

Mukosa terdiri dari epitel selapis torak, terdapat kelenjar tubular simplek yang menjulur dari permukaan ke lamina propia. Lapisannya terbagi 2 bagian:

- stratum fungsional : lapisan yang mengalami penebalan dan dilepaskan pada saat haid dan diganti lagi selama siklus haid.

- stratum basal : bagian yang dipertahankan pada saat haid, menyediakan epitel dan lamina propia baru untuk pembaruan endometrium.

Serviks uterina merupakan bagian uterus terbawah, epitel selapis silindris, dinding terdiri dari jaringan ikat padat dan otot polos, mukosa terdiri dari kelenjar mukosa serviks yang bercabang-cabang dan tidak mengalami deskuamasi waktu haid, permukaan luar serviks yang menonjol ke vagina ditutupi epitel selapis gepeng.

b. Vagina

Vagina memiliki dinding ventral dan dinding dorsal yang elastis. Dilapisi epitel skuamosa berlapis, berubah mengikuti siklus haid. Terdiri dari 3 lapis yaitu lapisan mukosa, muskularis, fibrosa. Dindingnya tidak terdapat kelenjar.

- tunika mukosa : epitel berlapis gepeng tebal 150-200 mikrometer, banyak serat elastin, lamina propia mukosa terdiri dari jaringan penyambung elastin dan pembuluh darah.

- tunika muskularis: terdiri dari serat otot polos longitudinal dan sirkular di dekat tunika mukosa.

- tunika adventitia : terdiri dari jaringan ikat padat pada selubung luar vagina, elastisitas vagina karena banyaknya serat elastin, terdapat pleksus venosa, berkas saraf dan kelompok sel saraf.

Page | 8

www.ouhsc.edu

Organ-organ Eksternal

a. Mons pubis / mons veneris

Lapisan lemak di bagian anterior symphisis os pubis.

b. Labia Mayora

Lapisan lemak lanjutan mons pubis ke arah bawah dan belakang,dengan jaringan adiposa dan otot polos, banyak mengandung pleksus vena.Homolog embriologik dengan skrotum pada pria.

c. Labia Minora

Lipatan jaringan tipis di balik labia mayora, tidak mempunyai folikel rambut. Banyak terdapat pembuluh darah, otot polos dan ujung serabut saraf dilapisi epitel selapis gepeng dengan melanin.

d. Klitoris

Homolog embriologik dengan penis pada pria. Terdapat juga reseptor androgen pada klitoris. Banyak pembuluh darah dan ujung serabut saraf, sangat sensitif dilapisi epitel berlapis gepeng.

Page | 9

2. Memahami dan menjelaskan fisiologi kehamilan

2.1 Mekanisme pembuahan

Pembuahan adalah suatu peristiwa penyatuan antara sel mani dengan sel telur di tuba fallopi, umumnya terjadi di ampula tuba, pada hari ke sebelas sampai empat belas dalam siklus menstruasi. Wanita mengalami ovulasi (peristiwa matangnya sel telur) sehingga siap untuk dibuahi, bila saat ini dilakukan coitus, sperma yang mengandung kurang lebih seratus sepuluh sampai seratus dua puluh juta sel sperma dipancarkan ke bagian atas dinding vagina terus naik ke serviks dan melintas uterus menuju tuba fallopi disinilah ovum dibuahi.

Hanya satu sperma yang telah mengalami proses kapitasi yang dapat melintasi zona pelusida dan masuk ke vitelus ovum. Setelah itu, zona pelusida mengalami perubahan sehingga tidak dapat dilalui oleh sperma lain. Proses ini diikuti oleh penyatuan ke dua pronuklei yang disebut zigot, yang terdiri atas acuan genetic dari wanita dan pria. Pembuahan mungkin akan menghasilkan xx zigot menurunkan bayi perempuan dan xy zigot menurunkan bayi laki – laki.

Dalam beberapa jam setelah pembuahan, mulailah dihasilkan sel individu baru yang disebut dengan zygote (zigot). Zigot mulai menjalani pembelahan awal mitosis sampai beberapa kali. Sel– sel yang dihasilkan dari setiap pembelahan berukuran lebih kecil dari ukuran induknya yang disebut blastomer. Sesudah 3 – 4 kali pembelahan : zigot memasuki tingkat 16 sel, disebut stadium morula (kira – kira pada hari ke 3 sampai ke 4 pasca fertilisasi). Morula adalah suatu bentukan sel seperti bola (bulat) akibat pembelahan sel terus-menerus. Morula terdiri dari inner cell mass (kumpulan sel – sel di sebelah dalam, yang akan tumbuh menjadi jaringan – jaringan embrio sampai janin) dan outer cell mass (lapisan sel di sebelah luar, yang akan tumbuh menjadi trofoblast sampai plasenta).

       Kira – kira pada hari ke 5 sampai ke 6, di rongga sela – sela inner cell mass merembes cairan menembus zona pelusida, membentuk ruang antar sel. Ruang antar sel ini kemudian bersatu dan memenuhi sebagian besar massa zigot membentuk rongga blastokista. Inner cell mass tetap berkumpul di salah satu sisi, tetap berbatasan dengan lapisan sel luar. Pada stadium ini disebut embrioblas dan outer cell mass disebut trofoblas.

Page | 10

Blastosit ini bergerak menuju uterus untuk mengadakan implantasi (perlekatan dengan dinding uterus). Hasil konsepsi ini tetap digerakkan kearah rongga rahim oleh arus dan getaran rambut getar (silia) serta kontraksi tuba. Hasil konsepsi tuba dalam kavum uteri pada tingkat blastula.

2.2 Mekanisme Implantasi dan Plasentasi

Pada hari ke-4 atau ke-5 sesudah ovulasi, blastosit sampai di rongga uterus, hormon progesteron merangsang pertumbuhan uterus, dindingnya tebal, lunak, banyak mengandung pembuluh darah, serta mengeluarkan sekret seperti air susu (uterin milk) sebagai makanan embrio.

Implantasi atau nidasi adalah masuknya atau tertanamnya hasil konsepsi ke dalam endometrium. Pada akhir minggu pertama (hari ke 5 sampai ke 7) zygot mencapai cavum uteri. Pada saat itu uterus sedang berada dalam fase sekresi lendir dibawah pengaruh progesteron dari korpus luteum yang masih aktif. Sehingga lapisan endometrium dinding rahim menjadi kaya pembuluh darah dan banyak muara kelenjar selaput lendir rahim yang terbuka dan aktif. Kontak antara zigot stadium blastokista dengan dinding rahim pada keadaan tersebut akan mencetuskan berbagai reaksi seluler, sehingga sel – sel trofoblast zigot tersebut akan menempel dan mengadakan infiltrasi pada lapisan epitel endometrium uterus (terjadi implantasi).

Pada saat terjadi nidasi sel-sel endometrium telah berubah menjadi sel-sel desidua. Pertumbuhan dan perkembangan desidua sejak terjadi konsepsi karena pengaruh hormon terus tumbuh sehingga makin lama menjadi tebal. Desidua adalah mukosa rahim pada kehamilan yang terbagi atas:

1. Desidua basalis Terletak diantara hasil konsepsi dan dinding rahim, disini plasentater bentuk

2. Desidua kapsularis Meliputi hasil konsepsi ke arah rongga rahim yang lama kelamaan bersatu dengan desidua vera kosena obliterasi.

3. Desidua vera (parietalis) Meliputi lapisan dalam dinding rahim lainnya.

Page | 11

Setelah implantasi, sel– sel trofoblas yang tertanam di dalam endometrium terus berkembang membentuk jaringan bersama dengan sistem pembuluh darah maternal untuk menjadi plasenta, yang kemudian berfungsi sebagai sumber nutrisi dan oksigenasi bagi jaringan embrioblas yang akan tumbuh menjadi janin.

1. Pembuatan Lapisan LembagaSetelah hari ke-12, tampak dua lapisan jaringan di sebelah luar disebut

ektoderm, di sebelah dalam endoderm. Endoderm tumbuh ke dalam blastosoel membentuk bulatan penuh. Dengan demikian terbentuklah usus primitif dan kemudian terbentuk pula kantung kuning telur (Yolk Sac) yang membungkus kuning telur. Pada manusia, kantung ini tidak berguna, maka tidak berkembang, tetapi kantung ini sangat berguna pada hewan ovipar (bertelur), karena kantung ini berisi persediaan makanan bagi embrio.

Di antara lapisan ektoderm dan endoderm terbentuk lapisan mesoderm. Ketiga lapisan tersebut merupakan lapisan lembaga (Germ Layer). Semua bagian tubuh manusia akan dibentuk oleh ketiga lapisan tersebut. Ektoderm akan membentuk epidermis kulit dan sistem saraf, endoderm membentuk saluran pencernaan dan kelenjar pencernaan, mesoderm membentuk antara lain rangka, otot, sistem peredaran darah, sistem ekskresi dan sistem reproduksi.

2. Membran (Lapisan Embrio)Terdapat 4 macam membran embrio, yaitu :

a. Kantung Kuning Telur (Yolk Sac)Kantung kuning telur merupakan pelebaran endodermis berisi persediaan makanan bagi hewan ovipar, pada manusia hanya terdapat sedikit dan tidak berguna.

b. AmnionAmnion merupakan kantung yang berisi cairan tempat embrio mengapung, gunanya melindungi janin dari tekanan atau benturan.

c. AlantoisPada alantois berfungsi sebagai organ respirasi dan pembuangan sisa metabolisme. Pada mammalia dan manusia, alantois merupakan kantung kecil dan masuk ke dalam jaringan tangkai badan, yaitu bagian yang akan berkembang menjadi tali pusat.

Page | 12

d. KorionKorion adalah dinding berjonjot yang terdiri dari mesoderm dan trofoblas. Jonjot korion menghilang pada hari ke-28, kecuali pada bagian tangkai badan, pada tangkai badan jonjot trofoblas masuk ke dalam daerah dinding uterus membentuk ari-ari (plasenta). Setelah semua membran dan plasenta terbentuk maka embrio disebut janin/fetus. Chorion terdiri dari dua lapisan: yang luar dibentuk oleh primitif ektoderm atau trofoblas , dan dalam dibentuk oleh somatik mesoderm , amnion yang bersentuhan dengan yang terakhir ini. Trofoblas ini terdiri dari lapisan internal atau prismatik sel kubus, yang sitotrofoblas atau lapisan Langhans, dan lapisan bagian luar dari bernukleus protoplasma kaya tanpa batas sel, sinsitiotrofoblas. Chorion yang mengalami proliferasi cepat dan berbagai bentuk proses , vili chorionic, yang menyerang dan menghancurkan desidua uterus dan pada saat yang sama menyerap dari itu bahan-bahan gizi untuk pertumbuhan embrio .

3. Plasenta atau Ari-AriPlasenta atau ari-ari berbentuk seperti cakram dengan garis tengah 20 cm, dan

tebal 2,5 cm. Ukuran ini dicapai pada waktu bayi akan lahir tetapi pada waktu hari 28 setelah fertilisasi, plasenta berukuran kurang dari 1 mm. Plasenta berperan dalam pertukaran gas, makanan dan zat sisa antara ibu dan fetus. Pada sistem hubungan plasenta, darah ibu tidak pernah berhubungan dengan darah janin, meskipun begitu virus dan bakteri dapat melalui penghalang (barier) berupa jaringan ikat dan masuk ke dalam darah janin.

Selama aposisi dan invasi epitel endometrium, sel trophoblas berproliferasi menghasilkan 2 lapis trophoblas. Lapisan dalam disebut sititrophoblas, merupakan sel mononuklear dengan batas sel yang tegas, disebut juga dengan sel Langhan.

Lapisan luar disebut sinsitiotrophoblas, berupa sel multinuklear dengan batas sel yang tidak tegas, berasal dari lapisan sitotrophoblas. Lapisan sinsititophoblas berproliferasi dengan cepat, membentuk massa yang solid dana menebal. Periode perkembangan ini disebut prelacunar stage Wiskocki dan Streeter.

Pada hari ke 10-13 pasca ovulasi, vakuola kecil muncul dalam lapisan sinsitiotrophoblas, dan merupakan awal lacunar stage. Vakuola tumbuh dengan cepat dan bergabung membentuk satu lakuna, yang merupakan prekursor pembentukan ruang intervillosa. Lakuna dipisahkan oleh pita trabekula, dimana dari trabekula inilah nantinya villi berkembang. Pembentukan lakuna membagi triphoblas kedalam 3 lapisan yaitu primary chorionic plate (sebelah dalam), sistim lakuna bersama  trabekula dan trophoblastic shell (sebelah luar). Aktifitas invasif lapisan sinsitiotrophoblas menyebabkan disintegrasi pembuluh darah endometrium (kapiler, arteriole dan arteria spiralis). Kalau invasi terus berlanjut maka pembuluh darah – pembuluh darah ini dilubangi, sehingga lakuna segera dipenuhi oleh darah ibu. Pada perkembangan selanjutnya lakuna yang baru terbentuk bergabung dengan lakuna yang telah ada dan dengan demikian terjadi sirkulasi intervillosa primitif. Peristiwa ini menandai terbentuknya “hemochorial” placenta, dimana darah ibu secara langsung meliputi trophoblas.

Peningkatan proliferasi sinsitiotrophoblas diikuti dengan fusi sinsitium, akibatnya trabekula yang tumbuh dan cabang-cabang sinsitium menonjol ke dalam lakuna membentukvilli primer. Selain terjadi peningkatan dalam hal panjang dan diameter, primary villi juga diinvasi oleh sitotrophoblas. Kedua proses ini menandai mulainya villous stage dari perkembangan plasenta. Dengan proliferasi lebih lanjut  terbentuk percabangan primary villi, yang merupakan awal pembentukan villous tree

Page | 13

primitif; dan pada saat yang bersamaan sistim lakuna berubah menjadi ruang intervillus.

Sementara itu perkembangan jaringan mesenkim ektraembrional meluas sampai kedalam villi sehingga terbentuk villi sekunder. Setelah angiogenesis terjadi dari inti mesenkim in situ, villi yang terjadi dinamakan villi tertier. Bila pembuluh darah pada villi ini telah berhubungan dengan pembuluh darah embrio, maka akan terciptalah sirkulasi fetoplasenta yang komplit. Pada minggu-minggu selanjutnya terjadi maturasi dan pertumbuhan lebih lanjut cabang-cabang villi dengan penanaman mesenkim pada cabang-cabang baru yang diikuti oleh angiogenesis.

Sirkulasi plasentaPada perkembangan plasenta yang telah sempurna terdapat 2 sistim sirkulasi

darah yaitu sirkulasi uteroplasental (sirkulasi maternal) dan sirkulasi fetoplasental. Kedua sirkulasi ini dipisahkan oleh membrana plasenta (placental berrier) yang terdiri dari lapisan sinsitiotrophoblas, sitotrophoblas, membrana basalis, stroma villi dan endotel kapiler. Sirkulasi utero plasental yaitu sirkulasi darah ibu di ruang intervilus.

Diperkirakan aliran darah ini sebesar 500-600 ml permenit pada plasenta yang matur. Sirkulasi fetoplasental adalah sirkulasi darah janin dalam villi-villi. Diperkirakan aliran darah ini sekitar 400 ml per menit. Aliran darah ibu dan janin ini bersisian, tapi dalam arab yang berlawanan. Aliran darah yang berlawanan ini (counter current flow) ini memudahkan pertukaran material antara ibu dan janin.Darah dipompakan lewat janin oleh jantung janin. Darah meninggalkan janin melalui pembuluh-pembuluh arteri pada funikulus umbilikalis dan berjalan ke plasenta. Pembuluh arteri umbilikalis ini bercabang di seluruh permukaan plasenta, tebagi lagi dan kemudian berakhir dalam vili korialis. Vili korialis terendam dalam darah maternal namun tidak terdapat hubungan langsung antara darah fetal dan darah maternal. Karbondioksida dan setiap produk limbah akan diangkut keluar sementara oksigen dan nutrien diambil lewat sawar plasenta. Darah yang sudah diperbahrui akan kembali ke janin lewat vena umbilikalis.

Page | 14

a. Darah berkadar oksigen tinggi yang berasal dari plasenta dibawa oleh vena umbilicalis kiri.

b. Sebagian besar darah dari plasenta melewati jaringan hati secara langsung “by pass” menuju vena cava caudalis melalui vena cava caudalis.

c. Sebagian besar darah plasenta yang masuk ke atrium kanan masuk ke atrium kiri melalui foramen ovale

d. Darah ventrikel kanan dipompa menuju paru-paru, dan sebagian besar sisanya dipompa langsung menuju aorta melalui ductus arteriosus.

e. Darah dari aorta dibawa kembali ke plasenta oleh sepasang arteri umbilicalis.

Setelah mencapai batas usia tertentu, plasenta mengalami penuaan, ditandai dengan terjadinya proses degeneratif pada plasenta. Proses ini meliputi komponen ibu maupun janin. Perubahan pada villi meliputi : 1). Pengurangan ketebalan sinsitium dan munculnya simpul sinsitium (agregasi sinsitium pada daerah kecil pada sisi villi, 2). Hilangnya sebagian sel-sel Langhan’s, 3). Berkurangnya jaringan stroma termasuk sel Hofbauer, 4) obliterasi beberapa pembuluh darah dan dilatasi kapiler, 5). Penebalan membrana basalis endotel janin dan sitotrophoblas, dan 6) deposit fibrin pada permukaan villi. Perubahan pada desidua berupa deposit fibrinoid yang disebut lapisan Nitabuch pada bagian luar sinsitiotrophoblas, sehingga menghalangi invasi desidua selanjutnya oleh trophoblas. Pada ruang intervillus juga terjadi degenerasi fibrinoid dan membentuk suatu massa yang melibatkan sejumlah villi disebut dengan white infarct, berukuran dari beberapa milimeter sampai satu sentimeter atau lebih. Klasifikasi atau bahkan pembentukan kista dapat terjadi daerah ini. Dapat juga terjadi deposit fibrin yang tidak menetap yang disebut Rohr’s stria pada dasar ruang intervillus dan disekitar villi.

Hormon-hormon plasentaa. Human Chorionic Gonadotropin (hCG) - hCG adalah hormon plasenta

pertama. Hormon ini hanya diproduksi oleh tubuh wanita saat dia hamil. hCG dapat memastikan bahwa wanita itu terus memproduksi progesteron dan estrogen, dua hormon penting untuk menjaga bayi di selama 9 bulan. hCG juga menekan respon imunologi ibu yang bayi dan plasenta adalah benda asing dan menolak mereka. hCG berfungsi mempertahankan korpus luteum kehamilan.

b. Human Placental Lactogen (hPL)/Human chorionic somatomammotropin. Hormon ini memiliki sifat mempromosikan pertumbuhan. Ini mendorong pertumbuhan kelenjar susu dalam persiapan untuk laktasi pada ibu. Hal ini

Page | 15

juga yang mengatur glukosa ibu, protein, lemak sehingga ini selalu tersedia untuk janin.

c. Estrogen. 'Hormon wanita' ini memberikan kontribusi terhadap pembangunan kelenjar susu wanita dalam persiapan untuk menyusui dan merangsang pertumbuhan rahim (miometrium) untuk mengakomodasi pertumbuhan janin. Hormon ini juga meningkatkan kekuatan uterus unuk persalinan.

d. Progesterone. Hormon ini diperlukan untuk menjaga lapisan endometrium rahim selama kehamilan. Hormon ini mencegah persalinan prematur oleh kontraksi dan membentuk sumbat mukus di serviks untuk mencegah kontaminasi uterus. Mempersiapkan kelenjar mamaria untuk laktasi.

e. Relaxin. Melunakkan serviks sebagai persiapan untuk dilatasi serviks saat persalinan dan melemaskan jaringan ikat antara tulang-tulang panggul.

Dua komponen tambahan plasenta, neurokinin B (mengandung molekul fosfokholin) dan lymphocytic suppressor cells /sel penekan limfositik, membantu plasenta untuk melindungi bayi dari sistem kekebalan wanita

Janin dan plasenta mengandung penentu antigen yang diturunkan dari bapak dan merupakan sesuatu yang asing bagi ibu. Namun tidak terjadi reaksi penolakan dari ibu. Mekanisme yang pasti untuk menerangkan hal ini belum jelas, tapi teori yang dikemukakan adalah bahwa : a). fibrinoid dan sialomusin yang menutupi trophoblas menekan antigen trophoblas, b). hormon-hormon plasenta, protein, steroid dan korionik gonadotropin mungkin berperan dalam produksi sialomusin, c). lapisan Nitabuch kemungkinan menginaktifkan antigen jaringan, d). hanya sedikit sekali human leucocyte antigen (HLA) pada permukaan trophoblas, sehingga reaksinya kecil sekali, e). umumnya terdapat maternal-paternal immuno-incompatibility pada derajad tertentu, sehingga ada blocking antibody yang dihasilkan ibu dan melindungi janin dari reaksi penolakan.

Di bawah ini terdapat gambar proses perkembangan dan perjalanan ovum dari ovarium sampai kavum uteri.

Keterangan :A : Oosit tidak bersegmen

Page | 16

B : FertilisasiC : Terbentuk pro-nukleiD : Pembelahan kumparan pertamaE : Stadium 2 selF : Stadium 4 selG : Stadium 8 selH : MorulaI & J : Pembentukan blastokistaK : Zona pelusida menghilang, implantasi terjadi

2.3 Perubahan-perubahan fisiologis dan tanda-tanda pada kehamilan

Tanda-tanda kehamilan1. Tanda Tanda Presumptif (dugaan)

a. Amenorhea (tidak datang haid) Wanita harus mengetahui tanggal hari pertama haid terakhir (HPMT) supaya dapat ditafsir umur kehamilan dan taksiran tanggal persalinan (HPL). HPL bisa dihitung dengan rumus Nagele : (HPMT + 7) dan (HT – 3) dan (tahun HT + 1).

b. Mual muntah Biasanya terjadi pada bulan bulan pertama kehamilan hingga akhir triwulan pertama. Karena sering terjadi pada pagi hari, disebut morning sickness. Bila mual dan muntah terlalu sering hiperemesis.

c. Mengidam kanan atau minuman tertentu terutama pada triwulan pertama. d. Tidak tahan bau-bauan. e. Pingsan

Bila berada ada tempat yang ramai, sesak dan padat bisa pingsanf. Tidak ada selera makan

Hanya berlangsung pada triwulan pertama, kemudian nafsu makan timbul kembali.

g. Lelah h. Payudara membesar, tegang dan sedikit nyeri

Disebabkan pengaruh hormone estrogen dan progesterone yang merangsang duktus dan alveoli payudara.

i. Sering buang air kecil j. Karena kandung kemih tertekan oleh rahim yang membesar. Gejala ini akan

hilang pada triwulan kedua kehamilan. Pada akhir kehamilan, hejala ini muncul kembali karena kandung kemih tertekan oleh kepala janin.

k. Konstipasi/obstipasi Tonus otot usus menurun oleh pengaruh hormone steroid (ex: progesterone).

l. Pigmentasi kulit Terjadi karena pengaruh hormone kortikosteroid plasenta, dijumpai di muka (chloasma gravidarum), areola payudara, leher dan dinding perut (linea nigra).

m. Varises Terjadi pada kaki, betis dan vulva , biasanya dijumpai pada triwulan akhir.

2. Tanda-tanda kemungkinan hamila. Perut membesar, terjadi perubahan bentuk, besar, konsistensi dari rahim. b. Uterus membesarc. Tanda hegar d. Tanda chadwick e. Tanda piscaseck kecil uterus

Page | 17

f. Kontraksi uterus bila dirangsang/dipalpasi = Kontraksi braxton hiks g. Teraba ballotement h. Rekasi kehamilan positif

3. Tanda pasti kehamilan a. Ada gerakan janin b. Denyut jantung janin c. Terlihat tulang tulang janin saat di USG

Perubahan-perubahan fisiologis pada kehamilan1. Uterus

Tumbuh membesar primer, maupun sekunder akibat pertumbuhan isi konsepsi intrauterine. Estrogen menyebabkan hiperpliasi jaringan, progesteron berperan untuk elastisitas atau kelenturan uterus.

a. ukuran Untuk akomodasi pertumbuhan janin, rahim membesar akibat hipertrofi dan hiperplasi otot polos rahim, serabut – serabut kolagennya menjadi higroskopik endometrium menjadi desidua ukuran pada kehamilan cukup bulan 30 x 25 x 20 cm dengan kapitasi lebih dari 4000 cc. Taksiran kasar pembesaran uterus pada perabaan tinggi fundus: Tidak hamil: sebesar telur ayam (+ 30 g) Kehamilan 8 minggu: sebesar telur bebek Kehamilan 12 minggu: sebesar telur angsa Kehamilan 16 minggu: pertengahan simfisis-pusat Kehamilan 20 minggu: pinggir bawah pusat Kehamilan 24 minggu: pinggir atas pusat Kehamilan 28 minggu: sepertiga pusat-xyphoid Kehamilan 32 minggu: pertengahan pusat-xyphoid Kehamilan 36-42 minggu: 3-1 jari di bawah xyphoid

b. BeratBerat uterus naik secara luar biasa dari 30 gram menjadi 1000 gram pada akhir kehamilan (40 pekan).

c. Bentuk dan Konsistensi Pada bulan – bulan pertama kehamilan bentuk rahim seperti buah alpokat. Pada kehamilan empat bulan berbentuk bulat dan akhir kehamilan bujur telur. Rahim yang kira – kira sebesar telur ayam, pada kehamilan dua bulan sebesar telur bebek dan kehamilan tiga bulan sebesar telur angsa. Pada minggu pertama, isthmus rahim mengadakan hipertrofi dan bertambah panjang sehingga bila diraba terasa lebih panjang sehingga bila diraba terasa lebih lunak (soft) disebut tanda hegar. Pada kehamilan lima bulan, rahim teraba seperti berisi cairan ketuban, dinding rahim terasa tipis, karena itu bagian – bagian janin dapat diraba melalui dinding perut dan dinding rahim.

d. Posisi Rahim Pada permulaan kehamilan, dalam letak anteflexi atau retroflexi. Pada 4 bulan kehamilan, rahim tetap berada dalam rongga pelvis. Setelah itu, mulai memasuki rongga perut yang dalam pembesarannya

dapat mencapai batas hati. Rahim yang hamil biasanya mobilitasnya, lebih mengisi rongga

abdomen kanan atau kiri.

Page | 18

e. Vaskularisasi Aa.uterin dan aa. Ovarika bertambah dalam diameter panjang dan anak – anak cabangnya bertambah. Pembuluh darah balik (vena) mengembang dan bertambah.

f. Gambaran besarnya rahim dan tuanya kehamilan Pada kehamilan 16 minggu, kavum uteri seluruhnya diisi oleh amnion

dimana desidua kapsularis dan desidua vera (parietalis) telah menjadi satu. Tinggi fundus uteri terletak antara pertengahan simphisis dan pusat. Plasenta telah terbentuk seluruhnya.

Pada kehamilan 20 minggu, tinggi fundus uteri terletak 2 – 3 jari di bawah pusat

Pada kehamilan 24 minggu, tinggi fundus uteri terlatak setinggi pusat. Pada kehamilan 28 minggu, tinggi fundus uteri terletak 2 – 3 jari di

atas pusat. Menurut Spiegelberg dengan mengukur tinggi fundus uteri dari simpisis adalah 26,7 cm diatas smpisis.

Pada kehamilan 36 minggu, tinggi fundus uteri terletak 3 jari di bawah processus xiphoideus.

Pada kehamilan 40 minggu, tinggi fundus uteri terletak sama dengan 8 bulan tetatpi, melebar ke samping yaitu terletak diantara pertengahan pusat dan processus xiphoideus.

Page | 19

2. Serviks uteri Serviks bertambah vaskularisasinya dan menjadi lunak (soft) disebut tanda goodell. Kelenjar endoservikal membesar dan mengeluarkan banyak cairan mucus, karena pertambahan dan pelebaran pembuluh darah, warnanya menjadi livide disebut tanda Chadwick. ( Rustam

3. Ovarium (indung telur) Ovulasi terhenti. Masih terdapat korpus luteum graviditas sampai terbentuknya uri yang mengambil alih pengeluaran estrogen dan progesterone (kira – kira pada kehamilan 16 minggu dan korpus luteum graviditas berdiameter kurang lebih 3 cm). Kadar relaxin di sirkulasi maternal dapat ditentukan dan meningkat dalam trimester pertama. Relaxin mempunyai pengaruh menenangkan hingga pertumbuhan janin menjadi baik hingga aterm.

4. Vagina dan vulva Vagina dan vulva terjadi perubahan karena pengaruh estrogen. Akibat hipervaskularisasi, vagina dan vulva terlihat lebih merah atau kebiruan. Warna livid pada vagina atau portio serviks disebut tanda Chadwick.

5. Dinding Perut Pembesaran rahim menimbulkan peregangan dan menyebabkan robeknya serabut elastik di bawah kulit sehingga timbul striae gravidarum. Kulit perut pada linea alba bertambah pigmentasinya dan disebut linea nigra.

6. Mammae Selama kahamilan payudara bertambah besar, tegang, berat. Dapat teraba noduli – noduli, akibat hipertrofi kelenjar alveoli, bayangan vena – vena lebih membiru. Hiperpigmentasi pada puting susu dan areola payudara. Kalau diperas keluar kolostrum berwarna kuning. Perkembangan payudara ini karena pengaruh hormon saat kehamilan yaitu estrogen, progesterone dan somatomamotropin.

a. Fungsi hormon yang mempersiapkan payudara untuk pemberian ASI, antara lain:

Estrogen, berfungsi : Menimbulkan hipertrofi system saluran payudara. Menimbulkan penimbunan lemak dan air serta garam sehingga

payudara tampak makin besar. Tekanan serat syaraf akibat penimbunan lemak, air dan garam

menyebabkan rasa sakit pada payuda Progesteron, berfungsi :

Mempersiapkan asinus sehingga dapat berfungsi. Menambah sel asinus.

Somomamotropin Mempengaruhi sel asinus untuk membuat kasein, laktalbumin

dan laktoglobulin. Penimbunan lemak sekitar alveolus payudara.

b. Perubahan payudara pada ibu hamil Payudara menjadi lebih besar Areola payudara makin hitam karena hiperpigmentasi. Glandula Montgomery makin tampak menonjol dipermukaan areola

mamae. Pada kehamilan 12 minggu keatas dari puting susu keluar cairan putih

jernih (kolostrum) yang berasal dari kelenjar asinus yang mulai bereaksi.

Pengeluaran ASI belum berjalan oleh karena prolaktin ini ditekan oleh PIH (Prolaktine Inhibiting Hormone).

Page | 20

Setelah persalinan, dengan dilahirkannya plasenta pengaruh estrogen, progesterone dan somotomammotropin terhadap hipotalamus hilang sehingga prolaktin dapat dikeluarkan dan laktasi terjadi.

7. Sirkulasi darah a. Volume darah

Volume dan darah total dan volume plasma darah naik pesat sejak akhir trimester pertama. Volume darah akan bertambah banyak, kira – kira 25 % dengan puncaknya pada kehamilan 32 minggu, diikuti curah jantung (cardiac output) yang meningkat sebanyak kurang lebih 30%. Akibat hemodilusi yang mulai jelas kelihatan pada kehamilan 4 bulan, ibu yang menderita penyakit jantung dapat jatuh dalam keadaan dekompensasio kordis. Kenaikan plasma darah dapat mencapai 40% saat mendekati cukup bulan.

b. Nadi dan tekanan darah Tekanan darah arteri cenderung menurun terutama selama trimester kedua dan naik lagi seperti pada prahamil. Tekanan vena dalam batas – batas normal. Pada ekstremitas atas dan bawah cenderung naik setelah akhir trimester pertama. Nadi biasanya naik, nilai rata – ratanya 84 kali permenit.

c. Jantung Pompa jantung mulai naik kira – kira 30%. Setelah kehamilan 3 bulan dan menurun lagi pada minggu – minggu terakhir kehamilan.

8. Sistem respirasi Wanita hamil sering mengeluh sesak dan pendek napas. Hal ini disebabkan oleh usus yang tertekan ke arah diafragma akibat pembesaran rahim. Kapasitas vital paru meningkat sedikit selama hamil. Seorang wanita hamil selalu bernafas dada (thoracic breathing).

9. Saluran pencernaan Pada bulan – bulan pertama kehamilan terdapat perasaan mual (nausea). Mungkin ini akibat kadar hormon estrogen yang meningkat. Tonus otot – otot traktus digestivus menurun sehingga motilitas seluruh traktus digestivus juga berkurang. Makanan lebih lama berada di dalam lambung dan apa yang telah dicernakan lebih lama berada dalam usus – usus. Hal ini mungkin baik untuk resorpsi akan tetapi menimbulkan pola obstipasi yang memang merupakan salah satu keluhan utama wanita hamil. Tidak jarang dijumpai pada bulan – bulan pertama kehamilan gejala muntah (emesis). Biasanya terjadi pada pagi hari, dikenal sebagai morning sickness. Emesis, bila terlampau sering dan terlalu banyak dikeluarkan disebut hiperemesis gravidarum, keadaan ini patologik. Salivasi ini adalah pengeluaran air liur berlebihan daripada biasa. Bila terlampau banyak, inipun menjadi patologik.

10. Traktus urinarius Pada bulan – bulan pertama kehamilan kandung kencing tertekan oleh uterus yang mulai membesar sehingga timbul sering kencing. Keadaan ini hilang dengan makin tuanya kehamilan bila uterus gravidus keluar dari rongga panggul. Pada akhir kehamilan, bila kepala janin mulai turun ke bawah pintu atas panggul, keluhan sering kencing akan timbul lagi karena kandung kencing mulai tertekan kembali. Dalam kehamilan ureter kanan dan kiri membesar karena pengaruh progesterone. Akan tetapi ureter kanan lebih membesar daripada ureter kiri karena mengalami lebih banyak tekanan dibandingkan dengan ureter kiri. Hal ini disebabkan olehkarena uterus lebih sering memutar ke arah kanan. Mungkin karena orang bergerak lebih sering memakai tangan kanannya atau disebabkan oleh letak kolon dan sigmoid yang berada di belakang kiri uterus. Akibat tekanan pada ureter kanan tersebut lebih sering dijumpai hidroureter dekstra dan pielitis dekstra. Disamping sering kencing tersebut diatas

Page | 21

terdapat pula poliuri. Poliuri disebabkan oleh adanya peningkatan sirkulasi darah di ginjal pada kehamilan sehingga filtrasi glomerulus juga meningkat sampai 69 %. Reabsorbsi di tubulus tidak berubah sehingga lebih banyak dapat dikeluarkan urea, asam folik dalam kehamilan.

11. Kulit Pada kulit terdapat deposit pigmen dan hiperpigmentasi alat – alat tertentu. Pigmentasi ini disebabkan oleh pengaruh Melanophore Stimulating Hormone (MSH) yang meningkat. MSH ini adalah salah satu hormon yang juga dikeluarkan oleh lobus anterior hipofisis. Kadang – kadang terdapat deposit pigmen pada dahi, pipi, dan hidung dikenal sebagai cloasma gravidarum. Di daerah leher sering terdapat hiperpigmentasi yang sama juga di areola mamae. Linea alba pada kehamilan menjadi hitam dikenal sebagai linea grisea. Tidak jarang dijumpai kulit perut seolah – olah retak – retak, warnanya berubah agak hiperemik dan kebiru – biruan disebut striae livide. Setelah partus striae livide ini berubah warnanya menjadi putih dan disebut striae albikantes. Pada seorang multigravida sering tampak striae livide bersama striae albikantes.

12. Sistem Endokrin a. Kelenjar tiroid : dapat membesar sedikit b. Kelenjar hipofise : dapat membesar terutama lobus anterior c. Kelenjar adrenal : tidak begitu terpengaruh

13. MetabolismeUmumnya kehamilan mempunyai efek pada metabolisme, karena itu wanita hamil perlu mendapat makanan yang bergizi dan dalam kondisi sehat.

a. Tingkat metabolic basal(basal metabolic rate,BMR) pada wanita hamil meninggi hingga 15-20%, terutama pada trimester akhr. b)

b. Keseimbangan asam–alkali (acic base balance) sedikit mengalami perubahan konsentrasi alkali:

Wanita tidak hamil :155 mEg/ Wanita hamil : 145 mEg/liter Natrium serum : turun dari 142 menjadi 135 mEg/liter Bikarbonat plasma : turun dari 25 menjadi 22 mEg/ liter

c. Dibutuhkan protein yang banyak untuk perkembangan fetus,alat kandungan, payudara, dan badan ibu, serta untuk persiapan laktasi. d)

d. Hidrat arang: seorang wanita hamil sering merasa haus, nafsu makan kuat, sering kencing, dan kadang kala dijumpai glukosuria yang mengingatkan kita pada diabetes melitus. Dalam keadaaan hamil, pengaruh kelenjar endokrin agak terasa, seperti somatomamotropin, plasma insulin dan hormon-hormon adrenal 17-ketosteroid. Untuk rekomendasi, harus diperhatikan sungguh-sungguh hasil GTT oral dan GTT intravena.

e. Metabolisme lemak juga terjadi. Kadar kolesterol meningkat sampai 350 mg atau lebih per 100 cc. Hormon somatomamotropin mempunyai peranan dalam pembentukan lemak pada payudara. Deposit lemak lainya terdapat di badan, perut, paha dan lengan.

f. Metabolisme mineral (1) Kalsium dibutuhkan rata – rata 1,5 gram sehari sedangkan untuk

pembentukan tulang terutama dalam trimester akhir dibutuhkan 30 – 40 gram.

Fosfor dibutuhkan rata-rata 2 g/hari. 800 mg, atau 30-50 mg sehari. Zat besi : dibutuhkan tambahan zat besi kurang lebih Air : Wanita hamil cenderung mengalami retensi air. g)

Page | 22

g. Berat badan wanita hamil akan naik sekitar 6,5-16,5 kg. Kenaikan berat badan yang terlalu banyak ditemukan pada keracunan hamil pre-eklamasi dan eklamsi) kenaikan berat badan wanita hamil disebabkan oleh :

Janin , uri, air ketuban, uterus. Payudara,kenaikan volume darah,lemak, protein,dan retensi air.

h. Kebutuhan kalori meningkat selama kehamilan dan laktasi. Kalori yang dibutuhkan untuk ini terutama diperoleh dari pembakaran zat arang,khususnya sesudah kehamilan 5 bulan keatas. Namun, bila dibutuhkan, dipakai lemak ibu untuk mendapatkan tambahan kalori.

i. Wanita hamil memerlukan makanan yang bergizi dan harus mengandung banyak protein. Di Indonesia masih banyak dijumpai penderita defisiensi zat besi dan vitamin B, oleh karena itu wanita hamil harus diberikan Fe dan roboransia yang berisi mineral dan vitamin.

14. Sistem Muskuloskeletal Pengaruh dari peningkatan estrogen, progesterone dan elastin dalam kehamilan menyebabkan kelemahan jaringan ikat dan ketidakseimbangan persendian. Akibat dari perubahan fisik selama kehamilan adalah:

a. Peregangan otot - otot b. Pelunakan ligamen - ligamen

Area yang paling dipengaruhi oleh perubahan: Tulang belakang (curva lumbar yang berlebihan) Otot – otot abdomal (meregang ke atas uterus hamil) Otot dasar panggul (menahan berat badan dan tekanan uterus)

2.4 Gizi pada ibu hamil

Page | 23

2.5 Mekanisme persalinan

Proses persalinan terbagi ke dalam  empat tahap, yaitu :

Kala I: Tahap PembukaanIn partu (partus mulai) ditandai dengan lendir bercampur darah, karena serviks mulai membuka dan mendatar. Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar karnalis servikalis karena pergeseran ketika serviks mendatar dan terbuka. Pada kala ini terbagi atas dua fase yaitu:

a. Fase Laten: dimana pembukaan serviks berlangsung lambat, sampai pembukaan 3 cmb. Fase aktif: yang terbagi atas 3 subfase yaitu akselerasi, steady dan deselerasi

Kala I adalah tahap terlama, berlangsung 12-14 jam untuk kehamilan pertama dan 6-10 jam untuk kehamilan berikutnya. Pada tahap ini mulut rahim akan menjadi tipis dan terbuka karena adanya kontraksi rahim secara berkala untuk mendorong bayi ke jalan lahir. Pada

Page | 24

setiap kontraksi rahim, bayi akan semakin terdorong ke bawah  sehingga menyebabkan pembukaan jalan lahir. Kala I persalinan di sebut lengkap ketika pembukaan jalan lahir menjadi 10 cm, yang berarti pembukaan sempurna dan bayi siap keluar dari rahim.

Masa transisi ini menjadi masa yang paling sangat sulit bagi ibu. Menjelang berakhirnya kala I, pembukaan jalan lahir sudah hampir sempurna. Kontraksi yang terjadi akan semakin sering dan semakin kuat. Ibu mungkin mengalami rasa sakit yang hebat, kebanyakan wanita yang pernah mengalami masa inilah yang merasakan masa yang paling berat. Ibu akan merasakan datangnya rasa mulas yang sangat hebat dan terasa seperti ada tekanan yang sangat besar ke arah bawah, seperti ingin buang air besar.

Menjelang akhir kala pertama, kontraksi semakin sering dan kuat, dan bila pembukaan jalan lahir sudah 10 cm berarti bayi siap dilahirkan dan proses persalinan memasuki kala II.

Kala II: Tahap Pengeluaran BayiPada kala pengeluaran janin, rasa mulas terkordinir, kuat, cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Ibu merasa seperti mau buang air besar, dengan tanda anus terbuka. Pada waku mengedan, kepala janin mulai kelihatan, vulva (bagian luar vagina) membuka dan perineum (daerah antara anus-vagina) meregang. Dengan mengedan terpimpin, lahirlah kepala diikuti oleh seluruh badan janin.

Ibu akan merasakan tekanan yang kuat di daerah perineum. Daerah perineum bersifa elastis, tapi bila dokter/bidan memperkirakan perlu dilakukan pengguntingan di daerah perineum (episiotomi), maka tindakan ini akan dilakukan dengan tujuan mencegah perobekan paksa daerah perineum akibat tekanan bayi

Kala III: Tahap Pengeluaran PlasentaDimulai setelah bayi lahir, dan plasenta akan keluar dengan sendirinya. Proses melahirkan plasenta berlangsung antara 5-30 menit. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. Dengan adanya kontraksi rahim, plasenta akan terlepas. Setelah itu dokter/bidan akan memeriksa apakah plasenta sudah terlepas dari dinding rahim.  Setelah itu barulah dokter/bidan membersihkan segalanya termasuk memberikan jahitan bila tindakan episiotomi dilakukan

Kala IV: Tahap PengawasanTahap ini digunakan untuk melakukan pengawasan terhadap  bahaya perdarahan. Pengawasan ini dilakukan selam kurang lebih dua jam. Dalam tahap ini ibu masih mengeluarkan darah dari vagina, tapi tidak banyak, yang berasal dari pembuluh darah yang ada di dinding rahim tempat terlepasnya plasenta, dan setelah beberapa hari anda akan mengeluarkan cairan sedikit darah yang disebut lokia yang berasal dari sisa-sisa jaringan.Pada beberapa keadaan, pengeluaran darah setelah proses kelahiran menjadi banyak. Ini disebabkan beberapa faktor seperti lemahnya kontraksi atau tidak berkontraksi otot-otot rahim. Oleh karena itu perlu dilakukan pengawasan sehingga jika perdarahan semakin hebat, dapat dilakukan tindakan secepatnya.

Untuk menerangkan persalinan akan dibahas berturut-turut :

1. Tenaga yang mendorong anak keluar ialah:a. His

Page | 25

b. Tenaga mengejan2. Perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan3. Gerakan anak pada persalinan.

1. Tenaga yang mendorong anak keluara. His

Ialah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. His dibedakan menjadi 2, yaitu His Pendahuluan dan His Persalinan.

His Pendahuluan ini tidak teratur dan menyebabkan nyeri di perut bagian bawah dan lipatan paha tapi tidak menyebabkan nyeri yang memancar dari pinggang ke perut bagian bawah seperti his persalinan.

His Persalinan bersifat nyeri yang disebabkan oleh anoxia dari sel-sel otot-otot waktu kontraksi, tekanan pada ganglia dalam cervix dan segmen bawah rahim oleh serabut-serabut otot-otot yang berkontraksi, regangan dari cervix karena kontraksi atau regangan dan tarikan pada peritoneum waktu kontraksi.

Menurut faalnya his persalinan dapat dibagi dalam:- His pembukaan = his yang menimbulkan pembukaan dari cervix- His pengeluaran = his yang mendorong anak keluar. His pengeluaran biasanya disertai

dengan keinginan mengejan.- His pelepasan uri yang melepaskan uri.

b. Tenaga Mengejan

Tenaga ini serupa dengan tenaga mengejan waktu kita buang air besar tapi jauh lebih kuat lagi. Waktu kepala sampai pada dasar panggul, timbul suatu reflex yang mengakibatkan psien menutup glottisnya, mengkontraksikan otot-otot perutnya dan menekan diafragmanya kebawah.

Tenaga mengejan ini hanya dapat berhasil, kalau pembukaan sudah lengkap dan paling efektif sewaktu kontraksi rahim. Tenaga ini juga melahirkan placenta setelah placenta lepas dari dinding rahim.

2. Perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam Persalinan

Sejak kehamilan yang lanjut uterus dengan jelas terdiri dari 2 bagian, ialah segmen atas rahim yang dibentuk oleh corpus uteri dan segmen bawah rahim yang terjadi dari isthmus uteri.

Dalam persalinan perbedaan antara segmen atas rahim dan segmen bawah rahin lebih jelas lagi.

Segmen atas berkontraksi, menjadi tebal dan mendorong anak keluar, sedangkan segmen bawah dan cervix mengadakan relaksasi dan dilatasi dan menjadi saluran yang tipis dan teregang yang akan dilalui bayi,

Perubahan pada cervix:

Agar anak dapat keluar dari rahim maka perlu terjadi pembukaan dari cervix. Pembukaan cervix ini biasanya didahului oleh pendataran dari cervix.

Page | 26

Pendataran dari cervix:

Pemendekan dari canalis cervicalis, yang semula berupa sebuah saluran yang panjang 1-2 cm, menjadi suatu lubang saja dengan pinggir yang tipis.

Pembukaan dari cervix:

Pembesaran dari ostium externum yang tadinya berupa suatu lubang dengan diameter beberapa milimeter menjadi lubang yang dapat dilalui anak, kira-kira 10cm.

Kalau pembukaan telah mencapai ukuran 10 cm, maka dikatakan pembukaan lengkap.

3. Gerakan-gerakan anak pada Persalinan (mekanisme persalinan)

Gerakan utama ialah: - turunnya kepala

- Fleksi- Putaran paksi dalam- Extensi- Putaran paksi luar- Expulsi

Turunnya kepalaMasuknya kepala kedalam pintu atas panggul pada primi gravida sudah terjadi bulan terakhir dari kehamilan tetapi pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan.

Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan flexi yang ringan.Yang menyebabkan majunya kepala ialah:

- Tekanan cairan intrauterin- Tekanan langsung oleh fundus pada bokong- Kekuatan mengejan- Melurusnya badan anak oleh perubahan bentuk rahim.

Flexi

Flexi disebabkan karena anak didorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul, cervix, dinding panggul dan dasar panggul.

Putaran paksi dalam

Pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar kedepan kebawah symphysis.

Putaran paksi dalam mutlak perlu untuk kelahiran kepala karena putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul.

Putaran paksi dalam tidak terjadi sendiri, tetapi selalu bersamaan dengan majunya kepala.

Page | 27

Extensi

Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai didasar panggul, terjadilah ekstensi atau defleksi dari kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah kedepan dan atas, sehingga kepala harus mengadakan extensi untuk melaluinya,

Pada kepala bekerja dua kekuatan, yang satu mendesaknya ke bawah dan satunya disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya keatas.

Putaran paksi luar

Setelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali kearah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam.

Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.

Expulsi

Setelah putaran paksi luar bahu depan sampai dibawah symphysis dan menjadi hypomochlion untuk kelahiran bahu belakang.

Emudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir secara dengan paksi jalan lahir.

4. Kala Uri

Kala uri dapat dibagi lagi dalan 2 tingkat:

a. Tingkat pelepasan placenta

Sebab-sebab terlepasnya placenta ialah:

1. Waktu bayi dilahirkan, rahim sangat mengecil dan setelah bayi lahir uterus merupakan alat dengan dinding yang tebal sedangkan rongga rahim hampir tidak ada.Fundus uteri terdapat sedikit dibawah pusat.Karena pengecilan rahim yang sekonyong-konyong ini tempat perlekatan placenta juga sangat mengecil,Placenta sendiri harus mengikuti pengecilan ini hingga menjadi 2x setebal pada permulaan persalinan dan karena pengecilan tempat melekatnya placenta dengan sangat, maka placenta juga berlipat-lipat malah ada bagian-bagian yang terlepas dari dinding rahim karena tak dapat mengikuti pengecilan dari dasarnya.Pelepasan placenta ini terjadi dalam stratum spongiosum yang sangat banyak lubang-lubangnya, memang boleh disamakan dengan lubang-lubang perangko untuk memudahkan pelepasan perangko tersebut.Jadi secara singkat faktor yang paling penting dalam pelepasan placenta ialah retraksi dan kontraksi otot-otot rahim setelah anak lahir.

2. Di tempat-tempat yang lepas terjadi perdarahan ialah antara placenta dan decidua basalis dan karena hematoma ini membesar, maka seolah-olah placenta terangkat dari dasarnya oleh hematoma tersebut sehingga daerah pelepasan meluas.placenta biasanya terlepas dalam 4-5 menit setelah anak lahir, mungkin pula pelepasan sudah mulai sewaktu anak lahir.Juga selaput janin menebal dan berlipat-lipat karena pengecilan dinding rahim.

Page | 28

Oleh kontraksi dan retraksi rahim terlepas dan sebagian karena tarikan waktu placenta lahir.

b. Tingkat pengeluaran placenta

Pelepasan placenta secara Schultze dan Duncan:

Schultze, pelepasan dimulai pada bagian tengah dari placenta dan disini terjadi hematoma retro placentair yang selanjtnya mengangkat placenta dari dasarnya.

Placenta dengan hematom diatasnya sekarang jatuh ke bawah dan menarik lepas selaput janin.

Bagian placenta yang nampak dalam vulva ialah permukaan foetal, sedangkan hematoma sekarang terdapat dalam kantong yang terputar balik.

Maka pada pelepasan placenta secara ini tidak ada perdarahan sebelum placenta lahir atau sekurang-kurangnya terlepas seluruhnya.

Pelepasan secara Schultze adalah cara yang paling sering kita jumpai.

Duncan, pelepasan mulai pada pinggir placenta. Darah mengalir keluar antara selaput janin dan dinding rahim, jadi perdarahn sudah ada sejak sebagian dari placenta terlepas dan terus berlangsung sampai seluruh placenta lepas.

Page | 29

3. Memahami dan menjelaskan fisiologi janin

3.1 Perkembangan janin

Ovum Kehamilan 5 minggu Kantong lengkap dengan diameter 1cm yang terbungkus leh vili korialis, ciri ciri khas manusia belum ditemukan.

Embrio Kehamilan 6 minggu

Kantong berdiameter 2,3cm, berat 1 gram. Kepala membesar, terbentuk tonjolan lengan dan tungkai, jantung primitif mulai berfungsi, denyut jantung terdengar lewat alat elektronik, sirkulasi dalam bentuk yang primitif, terbentuk hubungan antar pembuluh darah dalam korion dan antar pembuluh yang sudah tumbuh dengan body stalk.

Kehamilan 10 minggu Panjang embrio 4 cm, genitalia eksterna terlihat. Membran anus pecah, tangan dan kaki sudah bisa dikenali, terlihat bentuk manusia.

Janin 12 minggu

Panjang janin 8cm, berat 15 gram, jari tangan serta jari kaki, mata dan telinga, sirkulasi dan ginjal sudah terbentuk, septum nasi dan palatum telah menyatu, kelenjar endokrin dan sistem saraf mulai berfungsi.

16 Minggu Panjang janin 16cm, berat 110 gram, jenis kelamin mudah dikenali, kuku jari tangan dapat terlihat, denyut jantung terdengar jelas, gerakan janin teraba.

20 Minggu Panjang janin 22 cm, berat 300 gram, verniks pada kulit, lanugo (bulu buu halus) pada badan, alis mata, janin kini secara hukum sudah dianggap viable.

24 Minggu Panjang janin 30cm, berat 600 gram, kulit keriput, lemak terkumpul, perkembangan otak berlanjut.

28 Minggu Panjang janin 35 cm, berat 1000 gram, jika lahir bayi ini akan bergerak dengan kuat dan menangis.

32 Minggu Panjang janin 42cm, berat 1700 gram, kulit berwarna merah, keriput.

36 Minggu Panjang janin 46 cm, berat 2500 gram, kuku sudah mencapai ujung jari tangan

40 minggu Panjang janin 50cm, berat 3400 gram, tubuh bayi sudah terbungkus jaringan lemak, kulit berwarna merah tidak keriput, semua organ sudah berfungsi kecuali paru paru.

Masa kehidupan intrauterin manusiaSecara umum dibagi menjadi dua tahap:

1. Masa embrional Meliputi masa pertumbuhan intrauterin sampai dengan usia kehamilan 8 minggu, di mana ovum yang dibuahi (zygote) mengadakan pembuahan dan deferensiasi sel-sel menjadi organ-organ yang hampir lengkap sampai terbebtuk struktur yang akan berkembang menjadi bentuk manusia. Proses pembentukan organ “dari tidak ada menjadi ada” ini (organogenesis) pada beberapa sistem organ,

Page | 30

misalnya sistem sirkulasi, berlanjut terus samapi minggu ke-12, sehingga beberapa sumbermengklasifikasikan pertumbuhan masa embrional sampai dengan minggu ke-12 (trimester pertama kehamilan).

2. Masa fetal Meliputi masa pertumbuhan intrauterin antara usia kehamilan ke 8-12 sampai dengan sekitar minggu ke-40 (pada kehamilan normal atau aterm), di mana organisme yang telah memiliki struktur lengkap tersebut melanjutkan pertumbuhan dan perkembangan yang pesat, sampai pada keadaan yang memungkinkan untuk hidup dan berfungsi di dunia luar (ekstrauterin).

TRIMESTER PERTAMA 1. Minggu pertama: disebut sebagai masa germinal. Karakteristik utama masa germinal

ini adalah pembelahan sel. Sejak pembuahan atau fertilisasi ovum oleh sperma, zigot yang terbentuk membelah diri sampai fase morula-blastula. Menjelang akhir minggu pertama terjadi implantasi di endometrium kavum uteri.

2. Minggu kedua: terjadi deferensiasi masa seluler embrio menjadi dua lapis 9stadium bilaminer). Kedua lapisan itu adalah lempeng epiblas (akan menjadi ektoderm) dan hipoblas (akan menjadi endoderm). Akhir stadium bilaminer ditandai munculnya alur primitif atau alur sedehana (ptimitive streak).

3. Minggu ketiga: terjadi pembentukan tiga lapis atau lempeng yaitu ektoderm dan endoderm dengan penyusupan lapisan mesoderm di antaranya, diawali dari daerah primitive streak. Embrio disebut berada dalam stadium tiga lapis (stadium trilaminer). Dari perkembangan ptimitive streak terbentuk lempeng saraf (neural plate) dan menjadi lipatan saraf (neural fold) di bagian kranial. Struktur ini kemudian berkembang menjadi alur saraf (neural groove) dan nantinya akan menjadi tabung saraf (neural tube)

4. Minggu keempat: pada akhir minggu ke-3 atau ke-4, mulai terbentuk ruas-ruas badan (somit) sebagai karakteristik pertumbuhan periode ini. Sampai minggu ke-8 samapi ke-12 (akhir trimester pertama) pertumbuhan dan deferensiasi somit terjadi begitu cepat, sampai dengan akhir minggu ke-8 terbentuk 30-35 somit, disertai dengan perkembangan berbagai karakteristik fisik lainnya. Beberapa sistem organ melanjutkan pembentukan awalnya sampai dengan akhir minggu ke-12 (trimester pertama).

TRIMESTER KEDUA Minggu ke-12 sampai ke-28: karakteristik utama perkembangan intrauterin trimester kedua adalah penyempurnaan struktur organ umum dan mulai berfungsinya berbagai sistem organ.

1. Sistem sirkulasi: janin mulai menunjukkan adanya aktivitas denyut jantung dan aliran darah. Dengan alat fetal ekokardiografi, DJJ dapat ditemukan sejak minggu ke-12. dengan stetoskop laennec DJJ baru dapat terdengar setelah kehamilan 20 minggu. Ada beberapa struktur anatomik yang terdapat pada masa janin kemudian tertutup atau mengalami regresi sesudah lahir sampai dewasa, yaitu; foramen ovale, duktus arteriosus Botalli, arteria dan vena umbilikalis, dan duktus venosus Arantii. Sel darah janin terutama mengandung HbF (hemoglobin fetal), yang memiliki daya ikat oksigen jauh lebih tinggi dibandingkan HbA (Hb manusia dewasa) pada suhu dan pH yang sama. HbA sendiri baru baru diproduksi pada akhir masa fetal, dan pada saat lahir, jumlahnya mencapai hanya 30% dari seluruh Hb yang terkandung dalam neonatus. Pada kehidupan ekstrauterin, berangsur-angsur produksi HbF berkurang sampai akhirnya normal tidak terdapat lagi dalam tubuh individu.

2. Sistem respirasi: janin mulai menunjukkan gerak pernafasan sejak usia 18 minggu. Pekembangan struktur alveoli paru sendiri baru sempurna pada usia 24-26 minggu.

Page | 31

Surfaktan mulai diproduksi sejak minggu ke-20, tetapi jumlah dan konsistensinya sangat minimal dan baru adekuat untuk survival ekstrauterin pada akhir trimester ketiga. Aliran keluar-masu yang terjadi pada pernafasan janin intrauterin bukanlah aliran udara, tetapi aliran cairan amnion. Seluruh struktur saluran nafas janin sampai alveolus terendam dalam cairan amnion tersebut.

3. Sistem gastrointestinal: Janin mulai menunjukkan aktivitas gerakan menelan sejak usia gestasi 14 minggu. Gerakan menghisap aktif tampak pada 26-28 minggu. Cairan empedu mulai diproduksi sejak skhir trimester pertama, diikuti dengan seluruh enzim-enzim pencernaan lainnya. Mekonium, isi yang terutama pada saluran pencernaan janin, tampak mulai usia 16 minggu. Mekonium berasal dari: 1) sel-sel mukosa dinding saluran cerna yang mengalami deskuamasi dan rontok, 2) cairan atau enzim yang disekresi sepanjang saluran cerna, mulai dari saliva sampai enzim-enzim pencernaan, 3) cairan amnion yang ‘diminum’ oleh janin, yang kadang-kadang mengandung juga lanugo (rambut-rambut halus dari kulit janin yang rontok) dan sel-sel dari kulit janin atau membran amnion yang rontok. Oksigenasi janin terutama tetap berasal dari berasal dari sirkulasi meternal-fetal, melalui plasenta dan tali pusat.

4. Sistem saraf dan neuromuskular: ini merupakan sistem yang palinga awal mulai menunjukkan aktivitasnya, yaitu sejak usia 8-12 minggu (akhir trimester pertama), berupa kontraksi otot yang timbul jika terjadi stimulasi lokal. Sejak usia 9 minggu, janin mampu mengadakan fleksi alat-alat gerak, dengan refleks-refleks dasar yang sangat sederhana (fleksi satu sisi diikuti juga fleksi sisi lainnya). Terjadi juga berbagai gerakan spontan (spontaneus movement). Namun ukuran janin pada akhir trimester pertama ini masih kecil, sehingga gerakan-gerakan janin belum dapat dirasakan oleh ibunya. Sejak usia 13-14 minggu (awal trimester kedua), gerakan-gerakan janin baru mulai dapat dirasakan ibunya. Terdapat hubungan antara keadaan emosional ibu dengan tingkat aktivitas janin (misalnya, saat ibu marah atau gembira, gerak janin lebih sering atau kuat, sebaliknya waktu ibu sedih atau depresi atau ketakutan, gerak janin lebih sedikit atau lemah). Hal ini disebabkan oleh pengaruh variasi kadar hormon adrenalin ibu yangjuga ditransfer ke janin melelui sirkulasi plasenta.

5. Sitem saraf sensorik khusus atau indera: mata yang terdiri dari lengkung bakal lensa (lens placode) dan bakal bola mata atau mangkuk optik (optic cup) pada awalnya menghadap ke lateral, kemudian berubah letaknya ke permukaan ventral wajah. Saraf penglihatan atau nervus optikus merupakan derivar ektoderm, memasuki bola mata dari bagian posterior. Telinga yang berasal dari vesikel otik (otic vesicles) bergeser ke sisi lateral kepala, menempati tempatnya yang tetap. Telinga luar memperoleh inervasi sensorik dari nervus facialis, telinga dalam (organ pendengaran dan keseimbangan) memperoleh inervasi dari derivat ektoderm nervus vestibulokoklearis. Hidung yang berasal dari bakal olfaktoris (olfactory placode) merupakan penebalan ektoderm permukaan di daerah wajah, memperoleh inervsi sensorik dari nervus olfaktorius. Lidah berasal dari lengkung faring endoderm, kemudian memperoleh inervasi sensorik dari cabang nervus trigeminus dan nervus facialis, serta inervasi motorik dari nervus hipoglosus dan nervus laryngeus superior.

6. Sistem urinarius: glomerulus ginjal mulai terbentuk sejak usia 8 minggu. Pada kehamilan 20 minggu jumlah glomerulus diperkirakan mencapai 300-400 ribu. Ginjal mulai berfungsi sejak awal trimester kedua, dan di dalam vesica urinaria dapat ditemukan urine janin, yang keluar melalui uretra dan bercampur dengan cairan amnion. Produksi urune kira-kira 0,05-0,10 cc/menit. Ginjal belum sepenuhnya berfungsi, baik fungsi filtrasi maupun ekskresi, karena vaskularisasi juga relatif masih sedikit.

Page | 32

7. Sistem endokrin: kortikotropin dan tirotropin mulai diproduksi di hipofisis janin sejak 10 minggu, mulai berfungsi untuk merangsang perkembangan kelenjar suprarenal dan kelenjar tiroid. Setelah kelenjar-kelenjar itu berkembang, produksi dan sekresi hormon-hormonnya juga milau berlangsung. Hormon maternal maupun plasenta juga didistribusikan dalan jumlah besar ke dalam sirkulasi janin, dan aktivitasnya juga mempengaruhi pertumbuhan janin, lebih daripada hormon yang diproduksi janin itu sendiri. Kelenjar-kelenjar reproduksi pria (testis) juga menghasilkan testosteron dan androstenedion, namun pada wanita (ovarium) tidak ditemukan sekresi estrogen dan progesteron, kemungkinan karena belum terjadi pematangan teka dan gralukosa folikel lebih lanjut.

Perubahan setiap bulan: 1. Bulan ketiga: wajah terbentuk makin sempurna, letak organ wajah sesuai tempatnya.

Alat kelamin luar berkembang. Lengkung usus yang terdesak ke arah tali pusat kembali tercakup dalam rongga abdomen. Mulai terdeteksi gerakan otot atau refleks gerak sederhana, tetapi belum sampai menimbulkan sensasi pada ibu. Pada akhir ke-12, jenis kelamin fetus umumnya sudah diidentifikasi melelui pemeriksaan ultrasonografi.

2. Bulan keempat-kelima: tubuh janin memanjang dengan cepat, pertambahan berat mencapai 500 g. Tumbuh rambut-rambut halus (lanugo), rambut kepala, alis, dan bulu mata. Gerakan janin mulai dapat dirasakan oleh ibu.

3. Bulan keeanm-tujuh: berat badan bertambah banyak, sampai dengan separuh berat janin pada kehamilan aterm. Kulit kemerahan dan keriput karena belum terbentuknya jaringan ikat subkutis. Susunan saraf pusat, kardiovaskular danpernafasan belum berfungsi sempurna dan diantara ketiganya belum dapat berkoordinasi baik, sehingga jika janin pada periode ini tidak akan dapat bertahan hidup.

TRIMESTER KETIGA Minggu ke-28 sampai dengan minggu ke 38-42. Karakteristik utama perkembangan intrauterin pada trimester ketiga adalah penyempurnaan struktur organ khusus / detail dan penyempurnaan fungsi berbagai sistem organ. Satu karakteristik perkembangan akhir masa janin adalah perlambatan pertumbuhan kepala relatif terhadap perumbuhan badan. Pada awal bulan ke-3, ukuran kepala merupakan separuh ukuran kepala-bokong (crown-rump length / CRL), tetapi sejak awal bulan ke-5, ukuran kepala relatif berkurang menjadi sepertiga dari CRL, sampai pada saat lahir ukuran kepala hanya seperempat dari CRL. Hal ini disebabkan peningkatan pertumbuhan badan dan ekstremitas, bersama dengan penurunan pertumbuhan kepala.

Perubahan setiap bulan: 1. Bulan ketujuh-kedelapan: endapan lemak subkutis meningkat, sehingga janin

memperoleh bentuk membulat atau menggemuk. Produksi kelenjar lemak kulit juga menghasilkan lapisan vernix caseosa yang melapisi kulit janin. Sejak usia 28 minggu lengkap, telah terbentuk koordinasi antara sistem saraf pusat, pernafasasn dan kardiovaskular, meskipun masih sangat minimal. Janin yang lahir pada masa ini dapat bertahan hidup, namun diperlukan tunjungan hidup berupa perawatan intensif yang sangat baik untuk mencapai hasil optimal.

2. Bulan kesembilan: pertumbuhan kepala maksimal, lingkar kepala menjadi lingkar terbesar daripada seluruh bagian tubuh. Pada bayi laki-laki, testis mulai turun ke tempatnya di dalam skrotum.

Page | 33

3. Saat lahir: terjadi mekanisme adaptasi berbagai struktur janin. Di antaranya, paru yang semula kolaps karena belum terisi udara, sejak lahir menjadi mengembang karena terisi udara pernafasan. Berbagai struktur dalam sistem kardiovaskular menutup. Sejak tali pusat diputuskan, sirkulasi feto-maternal melalui plasenta dan pembuluh darah umbilikus terputus, dan bayi terpisah dari sirkulasi ibunya.

Page | 34

4. Memahami dan Menjelaskan Kehamilan dengan Anemia

4.1 Definisi

Anemia adalah kondisi dimana sel darah merah menurun atau menurunnya hemoglobin, sehingga kapasitas daya angkut oksigen untuk kebutuhan organ-organ vital pada ibu dan janin menjadi berkurang. Selama kehamilan, indikasi anemia adalah jika konsentrasi hemoglobin kurang dari 10,50 sampai dengan 11,00 gr/dl (Varney H, 2006).Anemia pada wanita hamil jika kadar hemoglobin atau darah merahnya kurang dari 10,00 gr%. Penyakit ini disebut anemia berat. Jika hemoglobin < 6,00 gr% disebut anemia gravis. Jumlah hemoglobin wanita hamil adalah 12,00-15,00 gr% dan hematokrit adalah 35,00-45,00% (Mellyna, 2005).Anemia dalam kandungan ialah kondisi ibu dengan kadar Hb < 11,00 gr%. Pada trimester I dan III atau kadar Hb < 10,50 gr% pada trimester II. Karena ada perbedaan dengan kondisi wanita tidak hamil karena hemodilusi terutama terjadi pada trimester II (Sarwono P, 2002).

4.2 Etiologi

Menurut Mochtar (1998), disebutkan bahwa penyebab terjadinya anemia adalah : Kurang Gizi (Mal Nutrisi)

Disebabkan karena kurang nutrisi kemungkinan menderita anemia. Kurang Zat Besi Dalam Diet

Diet berpantang telur, daging, hati atau ikan dapat membuka kemungkinan menderita anemia karena diet.

Mal AbsorbsiPenderita gangguan penyerapan zat besi dalam usus dapat menderita anemia. Bisa terjadi karena gangguan pencernaan atau dikonsumsinya substansi penghambat seperti kopi, teh atau serat makanan tertentu tanpa asupan zat besi yang cukup.

Kehilangan banyak darah : persalinan yang lalu, dan lain-lainSemakin sering seorang anemia mengalami kehamilan dan melahirkan akan semakin banyak kehilangan zat besi dan akan menjadi anemia. Jika cadangan zat besi minimal, maka setiap kehamian akan menguras persediaan zat besi tubuh dan akan menimbulkan anemia pada kehamilan berikutnya.

Penyakit-Penyakit KronisPenyakit-penyakit kronis seperti: TBC Paru, Cacing usus, dan Malaria dapat menyebabkan anemia.

4.3 Epidemiologi

Angka anemia kehamilan di Indonesia menunjukkan nilai yang cukup tinggi. Ditemukan

angka 3,8% anemia kehamilan pada trimester I, 13,6% pada trimester II, dan 24,8% pada

trimester III.  70% ibu hamil di Indonesia menderita anemia kurang gizi.

Klasifikasi anemia

Page | 35

Klasifikasi anemia menurut Setiawan Y (2006), anemia dalam kehamilan dapat dibagi menjadi :1. Anemia Zat Besi (kejadian 62,30%)

Anemia dalam kehamilan yang paling sering ialah anemia akibat kekurangan zat besi. Kekurangan ini disebabkan karena kurang masuknya unsur zat besi dalam makanan, gangguan reabsorbsi, dan penggunaan terlalu banyaknya zat besi.

2. Anemia Megaloblastik (kejadian 29,00%)Anemia megaloblastik dalam kehamilan disebabkan karena defisiensi asam folat.

3. Anemia Hipoplastik (kejadian 80,00%)Anemia pada wanita hamil yang disebabkan karena sumsum tulang kurang mampu membuat sel-sel darah merah. Dimana etiologinya belum diketahui dengan pasti kecuali sepsis, sinar rontgen, racun dan obat-obatan.

4. Anemia Hemolitik (kejadian 0,70%)Anemia yang disebabkan karena penghancuran sel darah merah berlangsung lebih cepat, yaitu penyakit malaria.

5. Anemia Lain

Pembagian anemia berdasarkan pemeriksaan hemoglobin menurut Manuaba (2007), adalah :1. Tidak anemia : Hb 11,00 gr%2. Anemia ringan : Hb 9,00-10,00 gr%3. Anemia sedang : Hb 7,00-8,00 gr%4. Anemia berat : Hb < 7,00 gr%

Tabel 2.1 Kadar Hemoglobin Pada Perempuan Dewasa Dan Ibu Hamil Menurut WHO

Jenis Kelamin Hb NormalHb Anemia kurang dari

(gr/dl) Perempuan dewasa: tidak

hamil Perempuan dewasa : hamil Trimester pertama: 0-12

minggu Trimester kedua: 13-28

minggu Trimester ketiga : 29 aterm Lahir (aterm)

12,00-15,00 12,00-15,00 11,00-14,00 10,50-14,00 11,00-14,00 13,50-18,50

12,00 (Ht 36,00%) 11,00 (Ht 33,00%) 11,00 (Ht 33,00%) 10,50 (Ht 31,00%) 11,00 (Ht 33,00%) 13,50 (Ht 34,00%)

Sumber : Tarwoto, 2008

Klasifikasi Derajat Anemia Menurut WHO yang dikutip dalam buku Handayani W, dan Haribowo A S, (2008) :1. Ringan sekali Hb 10,00 gr% -13,00 gr%2. Ringan Hb 8,00 gr% -9,90 gr%3. Sedang Hb 6,00 gr% -7,90 gr%4. Berat Hb < 6,00 gr%

4.4 Patofisiologi

Page | 36

Darah bertambah banyak dalam kehamilan yang lazim disebut hidremia atau hipervolemia, akan tetapi bertambahnya sel-sel darah kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma, sehingga pengenceran darah. Pertambahan tersebut berbanding plasma 30,00%, sel darah merah 18,00% dan Hemoglobin 19,00%. Tetapi pembentukan sel darah merah yang terlalu lambat sehingga menyebabkan kekurangan sel darah merah atau anemia.Pengenceran darah dianggap penyesuaian diri secara fisiologi dalam kehamilan dan bermanfaat bagi wanita, pertama pengenceran dapat meringankan beban jantung yang harus bekerja lebih berat dalam masa kehamilan, karena sebagai akibat hidremia cardiac output untuk meningkatkan kerja jantung lebih ringan apabila viskositas rendah. Resistensi perifer berkurang, sehingga tekanan darah tidak naik, kedua perdarahan waktu persalinan, banyaknya unsur besi yang hilang lebih sedikit dibandingkan dengan apabila darah ibu tetap kental. Tetapi pengenceran darah yang tidak diikuti pembentukan sel darah merah yang seimbang dapat menyebabkan anemia.Bertambahnya volume darah dalam kehamilan dimulai sejak kehamilan 10 minggu dan mencapai puncaknya dalam kehamilan 32 dan 36 minggu (Setiawan Y, 2006).

4.5 Manifestasi klinis

1. Gejala Yang Sering TerjadiKelelahan dan kelemahan umum dapat merupakan satu-satunya gejala kapasitas oksigen. Banyak pasien asimtomatik, bahkan dengan anemia derajat sedang.

2. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit dahulu anemia refrakter, sering infeksi atau kolelitiasis atau riwayat keluarga anemia menggambarkan kemungkinan Hemoglobinopati genetik.

3. Pemeriksaan FisikPemeriksaan umum : Takikardi, takipnea, dan tekanan nadi yang melebar merupakan mekanisme kompensasi untuk meningkatkan aliran darah dan pengangkutan oksigen ke organ utama. Ikterus dapat dilihat pada anemia hemolitik. Gambaran fisik lain yang menyertai anemia berat meliputi kardiomegali, bising, hepatomegali dan splenomegali.

4. Tes LaboratoriumHitung sel darah merah dan asupan darah : untuk tujuan praktis maka anemia selama kehamilan dapat didefinisikan sebagai Hb < 10,00 atau 11,00 gr% dan hemotokrit < 30,00-33,00%. Asupan darah tepi memberikan evaluasi morfologi, eritrosit, hitung jenis leukosit dan perkiraan kekuatan trombosit (Taber, 1994).

4.6 Diagnosis

1. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit dahulu anemia refrakter, sering infeksi atau kolelitiasis atau riwayat keluarga anemia menggambarkan kemungkinan Hemoglobinopati genetik.

2. Pemeriksaan FisikPemeriksaan umum : Takikardi, takipnea, dan tekanan nadi yang melebar merupakan mekanisme kompensasi untuk meningkatkan aliran darah dan pengangkutan oksigen ke organ utama. Ikterus dapat dilihat pada anemia hemolitik. Gambaran fisik lain

Page | 37

yang menyertai anemia berat meliputi kardiomegali, bising, hepatomegali dan splenomegali.

3. Tes LaboratoriumHitung sel darah merah dan asupan darah : untuk tujuan praktis maka anemia selama kehamilan dapat didefinisikan sebagai Hb < 10,00 atau 11,00 gr% dan hemotokrit < 30,00-33,00%. Asupan darah tepi memberikan evaluasi morfologi, eritrosit, hitung jenis leukosit dan perkiraan kekuatan trombosit (Taber, 1994).

4.7 Penatalaksanaaan anemia kehamilan

Menurut Setiawan Y (2006), dijelaskan bahwa pencegahan dan terapi anemia pada kehamilan berdasarkan klasifikasi anemia adalah sebagai berikut :1. Anemia Zat Besi Bagi Wanita Hamil

Saat hamil zat besi dibutuhkan lebih banyak daripada saat tidak hamil. Pada kehamilan memerlukan tambahan zat besi untuk meningkatkan jumlah sel darah merah dan membentuk sel darah merah janin dan plasenta, kebutuhan zat besi pada setiap trimester berbeda. Terutama pada trimester kedua dan ketiga wanita hamil memerlukan zat besi dalam jumlah banyak, oleh karena itu pada trimester kedua dan ketiga harus mendapatkan tambahan zat besi. Oleh karena itu pencegahan anemia terutama di daerah-daerah dengan frekuensi kehamilan yang tinggi sebaiknya wanita hamil diberi sulfas ferrossus atau glukonas ferrosus, cukup 1 tablet sehari, selain itu wanita dinasihatkan pula untuk makan lebih banyak protein dan sayur-sayuran yang banyak mengandung mineral serta vitamin. Terapinya adalah oral (pemberian ferro sulfat 60 mg / hari menaikkan kadar Hb 1,00 gr% dan kombinasi 60 mg besi + 500 mcg asam folat) dan parenteral (pemberian ferrum dextran sebanyak 1000 mg (20 ml) intravena atau 2 x 50 ml gr diberikan secara intramuskular pada gluteus maksimus dapat meningkatkan Hb relatif lebih cepat yaitu 2,00 gr% (dalam waktu 24 jam). Pemberian parentral zat besi mempunyai indikasi kepada ibu hamil yang terkena anemia berat). Sebelum pemberian rencana parenteral harus dilakukan test alergi sebanyak 0,50 cc / IC.Kebutuhan tablet besi pada kehamilan menurut Jordan (2003), dijelaskan bahwa : Pada kehamilan dengan janin tunggal kebutuhan zat besi terdiri dari : 200-600 mg untuk memenuhi peningkatan massa sel darah merah, 200-370 mg untuk janin yang bergantung pada berat lahirnya, 150-200 mg untuk kehilangan eksternal, 30-170 mg untuk tali pusat dan plasenta, 90-310 mg untuk menggantikan darah yang hilang saat melahirkanDengan demikian kebutuhan total zat besi pada kehamilan berkisar antara 440-1050 mg dan 580-1340 mg dimana kebutuhan tersebut akan hilang 200 mg (Walsh V, 2007) melalui ekskresi kulit, usus, urinarius. Untuk mengatasi kehilangan ini, ibu hamil memerlukan rata-rata 30,00-40,00 mg zat besi per hari. Kebutuhan ini akan meningkat secara signifikan pada trimester terakhir, yaitu rata-rata 50,00 mg / hari pada akhir kehamilan menjadi 60,00 mg / hari. Zat besi yang tersedia dalam makanan berkisar 6,00 sampai 9,00 mg / hari, ketersediaan ini bergantung pada cakupan diet. Karena itu, pemenuhan kebutuhan pada kehamilan memerlukan mobilisasi simpanan zat besi dan peningkatan absorbsi.

2. Anemia MegaloblastikPencegahannya adalah apabila pemberian zat besi tidak berhasil maka ditambah dengan asam folat, adapun terapinya adalah asam folat 15-30 mg / hari, vitamin

Page | 38

B12 1,25 mg / hari, sulfas ferrosus 500 mg / hari, pada kasus berat dan pengobatan per oral lambat sehingga dapat diberikan transfusi darah.

3. Anemia HipoplastikAnemia hipoplastik ini dianggap komplikasi kehamilan dimana pengobatan adalah tranfusi darah.

4. Anemia HemolitikPengobatan adalah tranfusi darah.

5. Anemia LainDengan pemeriksaan darah dilakukan minimal dua kali selama kehamilan yaitu pada trimester I dan III. Dengan pertimbangan bahwa sebagian besar ibu hamil mengalami anemia, maka dilakukan pemberian tablet besi sebanyak 90 tablet pada ibu hamil di Puskesmas, artinya ibu hamil setiap hari mengkonsumsi 1 tablet besi.

4.7 Pencegahan anemia

Anemia dapat dicegah dengan mengonsumsi makanan bergizi seimbang dengan asupan zat besi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Zat besi dapat diperoleh dengan cara mengonsumsi daging (terutama daging merah) seperti sapi. Zat besi juga dapat ditemukan pada sayuran berwarna hijau gelap seperti bayam dan kangkung, buncis, kacang polong, serta kacang-kacangan. Perlu diperhatikan bahwa zat besi yang terdapat pada daging lebih mudah diserap tubuh daripada zat besi pada sayuran atau pada makanan olahan seperti sereal yang diperkuat dengan zat besi.

Upaya pencegahan dapat dilakukan dengan pemberian suplemen Fe dosis rendah 30 mg pada trimester ketiga ibu hamil non anemik (Hb lebih/=11g/dl), sedangkan untuk ibu hamil dengan anemia defisiensi besi dapat diberikan suplemen Fe sulfat 325 mg 60-65 mg, 1-2 kali sehari. Untuk yang disebabkan oleh defisiensi asam folat dapat diberikan asam folat 1 mg/hari atau untuk dosis pencegahan dapat diberikan 0,4 mg/hari. Dan bisa juga diberi vitamin B12 100-200 mcg/hari.

4.8 Komplikasi Anemia Dalam Kehamilan

Komplikasi anemia dalam kehamilan memberikan pengaruh langsung terhadap janin, sedangkan pengaruh komplikasi pada kehamilan dapat diuraikan, sebagai berikut :1. Bahaya Pada Trimester I

Pada trimester I, anemia dapat menyebabkan terjadinya missed abortion, kelainan congenital, abortus / keguguran.

2. Bahaya Pada Trimester IIPada trimester II, anemia dapat menyebabkan terjadinya partus premature, perdarahan ante partum, gangguan pertumbuhan janin dalam rahim, asfiksia intrapartum sampai kematian, gestosis dan mudah terkena infeksi, dan dekompensasi kordis hingga kematian ibu.

3. Bahaya Saat PersalinanPada saat persalinan anemia dapat menyebabkan gangguan his primer, sekunder, janin lahir dengan anemia, persalinan dengan tindakan-tindakan tinggi karena ibu cepat lelah dan gangguan perjalanan persalinan perlu tindakan operatif (Mansjoer dkk, 2008).

Pencegahan dan perawatan ibu hamil dengan anemia Kondisi anemia adalah suatu kondisi yang mudah dikendalikan dan diperbaiki bila

penyebabnya adalah kekurangan nutrisi atau bahan baku pembentukan hemoglobin. Bila

Page | 39

kondisi anemia yang terjadi pada ibu adalah akibat perdarahan, penyakit darah atau kelainan tubuh lainnya, maka kondisi anemia membutuhkan perhatian lebih lanjut dan advis dokter.

Berikut ini ada beberapa tips hal yang dapat ibu lakukan untuk menghindari, mengurangi dan menghadapi kondisi anemia. 1. Tentukan Apakah ibu mengalami Kondisi Anemia atau tidak

a) Ibu dapat mengetahuinya dengan cara memperhatikan petunjuk penting dalam dirinya. Bila ibu merasa lebih cepat lelah, letih, lesu, tidak bergairah dan mudah pusing atau pingsan, maka hal ini dapat menjadi tanda kondisi anemia. Untuk memastikannya ibu dapat melakukan pemeriksaan sederhana berikut ini.

b) Berdirilah di depan cermin dan tarik kelopak mata bagian bawah. Perhatikan tingkat warna kemerahan kelopak mata tersebut. Bila pucat atau merah muda maka kemungkinan anda mengalami anemia.

c) Bandingkan telapak tangan ibu dengan telapak tangan suami atau orang lain yang dianggap normal. Bila telapak tangan tampak lebih putih atau lebih pucat maka mungkin anda sedang dalam kondisi anemia.

d) Julurkan dan perhatikan warna lidah anda. Bila tepi lidah anda menjadi lebih pucat dari warna permukaan dalam pipi maka kondisi anemia mungkin telah terjadi. Untuk memastikan kondisi anemia ini, ibu dapat memeriksakan darah untuk

kadar hemoglobin, hematokrit dan jumlah sel darah merah. Bila hemoglobin kurang dari 10gr% maka sebaiknya ibu segera pergi ke dokter untuk memeriksakan diri.

2. Perbaikan diet/pola makan Penyebab anemia terbanyak pada ibu hamil adalah diet yang buruk. Perbaikan

pola makan dan kebiasaan makan yang sehat dan baik selama kehamilan akan membantu ibu untuk mendapatkan asupan nutrisi yang cukup sehingga dapat mencegah dan mengurani kondisi anemia.

3. Konsumsilah bahan kaya protein, zat besi dan Asam folat Bahan kaya protein dapat diperoleh dari hewan maupun tanaman. Daging,

hati, dan telur adalah sumber protein yang baik bagi tubuh. Hati juga banyak mengandung zat besi, vitamin A dan berbagai mineral lainnya. Kacang-kacangan, gandum/beras yang masih ada kulit arinya, beras merah, dan sereal merupakan bahan tanaman yang kaya protein nabati dan kandungan asam folat atau vitamin B lainnya. Sayuran hijau, bayam, kangkung, jeruk dan berbagai buah-buahan kaya akan mineral baik zat besi maupun zat lain yang dibutuhkan tubuh untuk membentuk sel darah merah dan hemoglobin.

4. Batasi penggunaan antasida Antasida atau obat maag yang berfungsi menetralkan asam lambung ini

umumnya mengandung mineral, atau logam lain yang dapat menganggu penyerapan zat besi dalam tubuh. Oleh karena itu batasi penggunaannya dan gunakan sesuai aturan pemakaian.

Page | 40

4. Memahami dan Menjelaskan Puasa pada Kehamilan

Berpuasa Qs. Al – Baqarah (2) : 183 – 184

“ Hai orang – orang beriman, diwajibkan pada kalian berpuasa sebagaimana telah diwajibkan pada orang – orang sebelum kalian, semoga kalian bertaqwa, yaitu dalam beberapa hari– hari tertentu. Barang siapa diantara kalian bepergian (lalu tidak berpuasa), hendaklah ia ganti pada hari – hari lain, bagi orang yang tidak mampu melakukannya, gantinya ialah dengan membayar fidyah, yaitu memberi makan orang – orang miskin (setiap hari ia tidak berpuasa). Barang siapa mau dengan senang hati berbuat baik, hal itu adalah baik bagi dirinya. Akan tetapi, kalau kalian berpuasa hal itu lebih

baik bagi diri kalian jika kalian mengetahuinya.”

Puasa Ramadhan adalah salah satu rukun Islam; ibadah ini tidak boleh ditinggalkan oleh setiap muslim yang telah baligh dan sehat jasmani rohani, oleh karena itu wanita muslimah yang hamil pun berkewajiban melakukannya. Bagaimana kalau wanita hamil itu tidak sanggup mengerjakannya? Apakah ia wajib mengganti puasa pada hari lain atau boleh mengganti dengan bentuk ibadah yang lain?

Orang yang digolongkan berhalangan puasa adalah :

1. Orang sakit

2. Orang yang bepergian (musafir)

3. Orang yang tidak mampu melakukan untuk gol.1 dan 2 harus mengganti puasa pada hari lain.

Untuk gol.3 menurut (tafsir ibnu katsir 1 : 377) yang dimaksud golongan yang tidak mampu melakukan puasa adalah :

1. Laki – laki atau perempuan usia tua

2. Wanita yang hamil atau menyusui karena khawatir atas keselamatan diri mereka dan anaknya. sebagai gantinya ialah memberi makan setiap hari orang –orang miskin (fidyah). Fidyah ini boleh dibayar dalam bentuk makanan atau uang seharga makanan sehari, selama tidak mampu berpuasa.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan oleh wanita hamil yang berpuasa :

1. Kontrol hamil sesuai jadwal apabila dalam pemeriksaan didapatkan penyulit, maka dokter akan memberitahukan untuk menghentikan puasa, sampai kondisi memungkinkan untuk berpuasa lagi.

2. Perbaikan menu makanan saat berbuka /sahur, ada beberapa tip sebagai berikut :

a. Minum cukup supaya tidak dehidrasi, sesering mungkin setelah berbuka ampai sahur.

Page | 41

b. Atur menu makanan yang memenuhi standar gizi mencakup 50% karbohirdat, 10-20% lemak, 30% protein dan mineral secukupnya.

c. Dianjurkan makan sahur selamba mungkin kira – kira satu sampai setengah jam sebelum imsak.

d. Tetap lakukan aktivitas.

3. Hemat kalori dengan waktu istirahat yang cukup.

4. Perhatikan kenaikan berat badan sesuai IMT. Apabila menurun, harus diwaspadai kemungkinan ada gangguan kesejahteraan janin.

5. Pada saat akan melahirkan sebaiknya menghentikan puasa, karena proses

persalinan memerlukan banyak tenaga.

Untuk mencukupi nutrisi ibu hamil dan janin, berat badan ibu hamil seharusnya naik 11 kg dalam satu persalinan atau 6 – 16 kg. Apabila asupan nutrisi ibu hamil rendah, maka perumbuhan berat badan janin juga rendah.

Penelitian terhadap nutrisi ibu hamil dilakukan di Birmingham dan hasilnya menyatakan bahwa bayi yang dilahirkan pada ibu yang berpuasa pada bulan Ramadhan tidak dijumpai kelainan berat badan janin pada saat lahir.

Penelitian lain yang diadakan di Saudi Arabia dijumpai penurunan berat badan bayi saat dilahirkan, dimana kemungkinan besar penyebabnya adalah malnutrisi.

Pada satu penelitian dijumpai peningkatan keton dari dalam urine 3 dari 61 wanita hamil yang berpuasa, 2 diantara terjadi peningkatan keton yang tinggi. Kedua wanita ini hamil >26 minggu dan mempunyai berat badan dibawah berat badan ideal (malnutrition). Ini dapat disimpulkan bahwa pembentukan keton pada wanita hamil normal tidak dijumpai produksi keton yang berlebihan dibandingkan ibu hamil yang berpuasa diserta penyakit diabetes dan malnutrisi ( kurang gizi )yang merupakan pencetus pembentukan keton

Kebutuhan cairan pada ibu hamil meningkat, dalam sehari ibu hamil harus minum sekurang-kurangnya 8 gelas. Apabila ibu hamil berpuasa, maka kebutuhan cairan tersebut harus dipenuhi pada saat sahur dan berbuka.

Pada usia kehamilan trimester pertama dimana kadang-kadang ibu hamil mengalami mual dan muntah, maka ibu hamil dapat terjadi kekurangan asupan nutrisi dan cairan. Oleh karena itu tidak dianjurkan untuk berpuasa.

Ibu hamil yang tidak dianjurkan puasa

1. Menderita diabetes dalam kehamilannya.

2. Malnutrisi ( kurang Gizi )

Page | 42

3. Ibu yang sedang menyusui, jika dijumpai penurunan produksi air susu akan sulit untuk memulai produksinya kembali

Saran :

1. Dilakukan pemeriksaan gula darah sebelum berpuasa

2. Dilakukan pemeriksaan status gizi, dengan pemeriksaan Body Mass Index (BMI)

BMI = BB/ (TBxTB)

(BB: berat bedan dlm kg, TB: tinggi badan dalam cm)

Kesimpulan :

Wanita hamil yang ingin berpuasa dianjurkan untuk memonitor peningkatan berat badan dan asupan cairan, oleh karena itu ibu hamil harus makan sahur untuk memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi. Pemeriksaan penyakit diabetes dan status gizi ibu sebaiknya dianjurkan sebelum ibu memutuskan untuk puasa. Ibu hamil pada kehamilan trimester yang pertama yang mengalami mual dan muntah tidak dianjurkan untuk berpuasa, karena sulit memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan pada saat berbuka.

Page | 43

Daftar Pustaka

Depkes RI. Direktorat Pembinaan Kesehatan Masyarakat. 1996. Pedoman Penanggulangan Ibu Hamil Kekurangan Enargi Kronis. Jakarta

Jumirah, dkk. 1999. Anemia Ibu Hamil dan Faktor-faktor yang Mempengaruhi Serta Dampaknya pada Berat Bayi Lahir di Kecamatan Medan Tuntungan Kotamadya Medan. Laporan Penelitian. Medan

Saraswati, E. 1998. Resiko Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) dan Anemia untuk melahirkan Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR). Penelitian Gizi dan Makanan jilid 21.

Carlos Juiquera, Luiz dan Jose Carneiro. 2007. Histologi Dasar Edisi 10. Jakarta : EGC.

Dorland. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta : EGC. Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 2.Jakarta :

EGC. Sloane, Ethel. 2004. Anatomi dan Fisiologi. Jakarta : EGC. Snell, Richard. 2006. Anatomi Klinik untuk mahasiswa Kedokteran Edisi 6.

Jakarta. EGC Prawirohardjo, Sarwono .2008. "Ilmu kebidanan".Jakarta, P.T. Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo.

Page | 44