FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SUMATERA

UTARA

BLOK REPRODUKSI TAHUN AJARAN 2011/2012

SKENARIO 6• Ny. H 49 thn, ibu 6 orang anak dari suami seorang supir antar

kota sudah beberapa bulan ini mengeluh sering keluar darah dari kemaluannya. Padahal beliau telah berhenti haid sejak 2 tahun yang lalu. Selain itu, dari kemaluannya juga keluar cairan keputihan yang keruh dan sangat bau. Sebelumnya, sejak 10 tahun terakhir ia memang kerap mengalami keputihan yang berlebihan, sedikit berbau dan agak gatal. Ny. H sudah pernah memeriksakan keadaanya itu ke bidan didekat rumahnya, tetapi beliau dianjurkan untuk berobat ke bagian kandungan rumah sakit. Oleh karena kurangnya pemahaman akan resiko penyakit yang dideritanya , Ny. H membiarkan saja keadaan demikian. Namun saat ini, beliau sudah tidak mampu lagi menahankan penyakitnya.

INFO TAMBAHAN• Usia menarche 12 thn• Usia kawin 16 tahun• P6A3• Pendidikan SD

IDENTIFIKASI MASALAH1. Mengapa OS mengeluh sering keluar darah dari

kemaluannya padahal OS sudah berhenti haid dari 2 tahun yang lalu?

2. Mengapa dikemaluannya keluar cairan keputihan yang keruh dan sangat bau?

3. Apakah ada hubungan antara nikah muda dengan keluhan OS sekarang?

4. Apakah ada hubungan antara P6A3 dengan penyakit os?

5. Apa diagnosa yang dialami OS?6. Pemeriksaan penunjang apa yang perlu

dilakukan?

ANALISA MASALAH

1. OS mengeluh sering keluar darah dari kemaluannya padahal OS sudah berhenti haid dari 2 tahun yang lalu?• Perdarahan kontak yaitu sehabis senggama• Perdarahan spontan yaitu akibat terbukanya

pembuluh darah. Infeksi HPV tipe 16 & 18 metastasis NIS-1, 2, 3 dan

KIS dibiarkan vasodilatasi pembuluh darah

2. Mengapa dikemaluannya keluar cairan keputihan yang keruh dan sangat bau?

• Karena infeksi nekrosis jaringansmakin lama dibiarkankronis

3. Apakah ada hubungan antara nikah muda dengan keluhan OS sekarang adalah := Ada, karena os menikah usia mudafrekuensi

coitus ↑ insiden dan faktor resiko ↑

4. Apakah ada hubungan antara P6A3 dengan penyakit os?

jumlah melahirkan = Semakin ↑ partus ↑ insiden penyakitabortus = Ada, karena hasil konsepsi masih ada

yang tertinggal dan tidak dikuretase

5. Apa diagnosa yang dialami OS ?= Ca serviks= Ca Endometrium= Ca Vulva

6. Pemeriksaan penunjang apa yang perlu dilakukan?= papsmear= biopsi aspirasi= USG

Topic Tree

Prognosa penatalaksan

aan

Ca serviks

Diagnosa

Dignosis banding

Kultur

Pemeriksaan

histopatologik

•Usia menarche 12 tahun•Usia menikah 16 tahun•Pendidikan terakhir SD

P6A3 Pemeriksaan

Gatal

Cairan keputihan yang keruh dan

bau

Keluar darah dari kemaluan

Keluhan utama

Ny.H, 49 tahun

LEARNING OBJECTIVE

Mahasiswa/ i mampu mengetahui :- Neoplasma pada organ reproduksi - Kanker serviks (definisi – penatalaksanaan)

Tumor jinak pada alat genitalia

Vulva Vagina Uterus Tuba uterina fallopii dan

jaringan sekitarnya

Ovarium

a. Tumor kistik vulva

-kista inklusi epidermis

-kista bartholini

a. Tumor kistik vagina

-kista inklusi-kista saluran

muller

a. Tumor ektoserviks

-kista sisa jaringan embrio

-kista endometriosis

1. Tumor tubauterina

a. Tumor non-neoplasma-tumor

radangovarium

-kista folikel

b.Tumor solid vulva -tomur epitel: kondiloma akuminata-tumor jaringan mesoderm: fibroma,lipoma

b.Tumor solid vagina-tomur epitel: kondiloma akuminata-tumor jaringan mesoderm: fibroma,lipoma-adenosis vagina

b. Tumor endoserviks-endometrium-adenoma-

adenofibroma

-mioma submukosum

-polip plasenta

2. Tumor neoplasma jinak jaringan sekitarnya

b. Tumor neoplasma -tumor kista: kista ovarium simpleks-tumor solid: fibroma,leiomioma

3. Tumor nonneoplasma

Neoplasma-neoplasma pada sistem reproduksi

Tumor ganas alat genitalia Vulva Vagina Uterus Adneksa

(tuba falopii)

Ovarium

Karsinoma vulva

Karsinoma vagina

Karsinoma serviks uterus

Tumor ganas tuba falopii

Tumor ganas ovarium

Melanoma vulva

Sarkoma serviks uterus

Tumor-tumor epitelial ovarium

Adenokarsinoma

Tumor ganas korpus uterus

Tumor-tumor stroma sex-cord

Basal sel Ca Khoriokarsinoma

Tumor-tumor sel germinal

Penyakit paget

Teratoma

Karsinoma verukosa

Sarkoma ovarium

Sarkoma pada vulva

KANKER SERVIKS• Tumor ganas yang tumbuh di dalam leher

rahim/serviks• Kanker serviks biasanya menyerang wanita

berusia 35-55 tahun. • 90% dari kanker serviks berasal dari sel skuamosa

yang melapisi serviks dan 10% sisanya berasal dari sel kelenjar penghasil lendir pada saluran servikal yang menuju ke dalam rahim.

• Kanker bisa bermetastase secara lokal maupun ke berbagai bagian tubuh

ETIOLOGI• HPV (human papillomavirus) • Merokok • Berganti-ganti pasangan seksual • Suami/pasangan seksualnya melakukan hubungan

seksual pertama pada usia di bawah 16 tahun• Gangguan sistem kekebalan • Pemakaian pil KB • Infeksi herpes genitalis atau infeksi klamidia

menahun • Golongan ekonomi lemah (karena tidak mampu

melakukan Pap smear secara rutin)

FAKTOR RESIKO1) umur penderita, 2) keadaan umum 3) tingkat klinis keganasan, 4) ciri-ciri histologik sel tumor,5) kemampuan ahli atau tim ahli yang menangani, 6) sarana pengobatan yang ada. Di antara faktor

resiko ini yang paling penting ialah invasi KGB. Kelangsungan hidup penderita dengan invasi KGB walau telah mendapat terapi ajuvan tetap lebih buruk daripada penderita tanpa invasi KGB

MANIFESTASI KLINIS1. Keputihan atau keluar cairan encer dari vagina. 2. Nyeri dan perdarahan setelah sanggama (post coital

bleeding)3. Timbulnya perdarahan setelah masa menopause.4. Pada fase invasif dapat keluar cairan berwarna kekuning-

kuningan, berbau dan dapat bercampur dengan darah. 5. Anemia disebabkan perdarahan kronis 6. Timbul nyeri panggul (pelvis) atau di perut bagian bawah

bila ada radang panggul. 7. Pada stadium lanjut, badan menjadi kurus kering karena

kurang gizi.8. Nyeri saat berkemih

Keputihan

Karsinoma serviks

Perdarahan

Infeksi dan nekrosis jaringan

Perdarahan kontak

Pertumbuhan tumor

yang ulseratif

Berbau busuk

Perdarahan segera sehabis

senggama

Perdarahan spontan

Saat defikasi

Terbukanya pembuluh darah

(diluar senggama)

Tergesernya tumor eksofitik

dari serviks oleh skibala

Anemia

Akibat perdarahan pervagina

yang berulang

Karsinoma serviks

Infiltrasi sel tumor ke serabut saraf

Nyeri

Gejala-gejala lain dapat timbul yang di sebabkan metastase jauh. Sebelum tingkat akhir (terminal stage) penderita meninggal akibat perdarahan yang eksesif, kegagalan ginjal (CRF=cronic renal failure) akibat infiltrasi tumor ke ureter sebelum memasuki kandung kemih obstruksi total

• Karsinoma serviks tumbuh di batas antara epitel yang melapisi ektoserviks (portio) dan ektoserviks kanalis serviks squamo-columnar junction (SCJ)

• Histologik antara epitel gepeng berlapis (squamous complex) dari portio dengan epitel kuboid/silindris pendek selapis bersilia dari endoserviks kanalis serviks.

• Pada pemeriksan dengan spekulum tampak sebagai portio yang erosif (metaplasiskuamosa yang fisiologik atau patologik.

Patologi

Tumor dapat tumbuh:1. Eksofitik: SCJ ke arah lumen vagina (masa

proliferatif)infeksi sekunderdan nekrosis.

2. Endofitik: SCJke dalam stroma serviks infiltrasi dan ulkus

3. Ulseratif: SCJ fornises vagina merusak struktur jaringan serviksulkus

• Serviks yang normal masuknya mutagen mengalami proses metaplasi (erosio) portio yang erosif (metaplasia skuamosa) fisiologik berubah patologik (displastik-diskariotik)akibat saling desak mendesaknya kedua jenis epitel yang melapisiNIS-I ,II, III dan KISkarsinoma invasif.

Secara limfogen menuju 3 arah:a. Ke arah fornises dan dinding vagina b. Ke arah korpus uterus c. Ke arah parametrium dan tingkat lanjut dapat

menginfiltrasi septum rektovaginal dan kandung kemih

Penyebaran

Pembuluh getah

bening

Invasif

Dalam parametrium

kanan dan kiri sel tumor

Mikro invasif <1mm

Jika imunitas

↓

Kelenjar iliak luar

Kelenjar iliak

dalam

Jika tumor >1mm membrana

basalis atau <1 mm dalam

pembuluh limfa

Menembus membrana

basalis

Penyebaran ke kelenjar limfa

regional

Meninfiltrasi stroma serviks

Korpus uterus,

rektum dan vesika

urinaria

Forniks vagina

Fistula rektum dan

kandung kemih

Biasanya penderita sudah meninggal lebih dahulu di sebabkan olehperdarahan-perdarahan yang eksesif dan gagal ginjal menahun akibat uremia oleh karena obstruksi ureter di tempat ureter masuk ke dalam kandung kemih.

Staging (Menentukan stadium kanker)# Stadium I kanker hanya tumbuh di badan rahim

# Stadium II kanker telah menyebar ke leher rahim serviks

# Stadium III kanker telah menyebar ke luar rahim, tetapi masih di dalam rongga panggul dan belum menyerang kandung kemih maupun rektum. Kelenjar getah bening panggul mungkin mengandung sel-sel kanker

# Stadium IV kanker telah menyebar ke dalam kandung kemih atau rektum atau kanker telah menyebar ke luar rongga panggul.

STADIUM MENURUT FIGO 1978TINGKAT KRITERIA

0 Kasinoma in situ, karsinoma intra epitel

I Karsinoma masih terbatas di serviks (penyebaran ke korpus uteri diabaikan)

Ia Invasi kanker ke stroma hanya dapat dikenali secara mikroskopik, lesi yang dapat dilihat secara langsung walau dengan invasi yang sangat superficial dikelompokkan sebagai stadium Ib. Kedalaman invasi ke stroma tidak lebih dari 5mm dan lebarnya lesi tidak lebih dari 7mm

Ia1 Invasi ke stroma dengan kedalaman tidak lebih dari 3mm dan lebar tidak lebih dari 7mm

Ia2 Invasi ke stroma dengan kedalaman lebih dari 3mm tapi kurang dari 5mmm dan lebar tidak lebih dari 7mm

Ib Lesi terbatas di serviks atau secara mikroskopis tidak lebih dari Ia      

Ib1 Besar lesi secara klinis tidak lebih dari 4cm

Ib2 Besar lesi secara klinis lebih besar dari 4 cm

II Telah melibatkan vagina, tapi belum sampai 1/3 bawah atau infiltrasi ke parametrium belum mencapai dinding panggul

IIa Telah melibatkan vagina, tapi belum melibatkan parametrium

IIb Infiltrasi ke parametrium, tetapi belum mencapai dinding panggul

III Telah melibatkan 1/3 bawah vagina atau adanya perluasan sampai dinding panggul. Dengan hidroneprosis atau gangguan fungsi ginjal dimasukkan dalam stadium ini, kecuali kelainan ginjal dapat dibuktikan oleh sebab lain.

IIIa Keterlibatan 1/3 bawah vagina dan infiltrasi parametrium belum mencapai dinding pangguL

IIIb Perluasan sampai dinding panggul atau adanya hidroneprosis atau gangguan fungsi ginjal

IV Perluasan ke luar organ reproduktif

IVa Keterlibatan mukosa kandung kemih atau mukosa rektum

IVb Metastase jauh atau telah keluar dari rongga panggul

KLASIFIKASI PERTUMBUHAN SEL Ca. SERVIKS-Mikroskopis 1. Displasia

Displasia ringan terjadi pada sepertiga bagaian basal epidermis. Displasia berat terjadi pada dua pertiga epidermihampir tidak dapat dibedakan dengan karsinoma insitu.

2. Stadium karsinoma insitu Pada karsinoma insitu perubahan sel epitel terjadi pada seluruh lapisan epidermis menjadi karsinoma sel skuamosa. Karsinoma insitu yang tumbuh didaerah ektoserviks, peralihan sel skuamosa kolumnar dan sel cadangan endoserviks.

3. Stadium karsionoma mikroinvasif. Pada karksinoma mikroinvasif, disamping perubahan derajat pertumbuhan sel meningkat juga sel tumor menembus membrana basalis dan invasi pada stoma sejauh tidak lebih 5 mm dari membrana basalis, biasanya tumor ini asimtomatik dan hanya ditemukan pada skrining kanker.

4. Stadium karsinoma invasif Pada karsinoma invasif perubahan derajat pertumbuhan sel menonjol besar dan bentuk sel bervariasi. Petumbuhan invasif muncul diarea bibir posterior atau anterior serviks dan meluas ketiga jurusan yaitu jurusan forniks posterior atau anterior, jurusan parametrium dan korpus uteri.

5. Bentuk kelainan dalam pertumbuhan karsinoma serviks Pertumbuhan eksofilik, berbentuk bunga kool, tumbuh kearah vagina dan dapat mengisi setengah dari vagina tanpa infiltrasi kedalam vagina, bentuk pertumbuhan ini mudah nekrosis dan perdarahan.

DIAGNOSA• Pap smear• Pemeriksaan panggul• Biopsi endometrium• Kolposkopi (pemeriksaan serviks dengan lensa

pembesar) • Tes Schiller

Serviks diolesi dengan larutan yodium, sel yang sehat warnanya akan berubah menjadi coklat, sedangkan sel yang abnormal warnanya menjadi putih atau kuning.

• USG transvagina

ANAMNESIS• Metrorhagia• Keputihan warna putih atau purulen yang berbau dan

agak gatal• Perdarahan pascacoitus (kontak)• Perdarahan spontan• Bau busuk yang khas• Cepat lelah• Berat badan menurun• Anemia

PEMERIKSAAN FISIK • Inspeksi :Bila tumor tumbuh eksofitik maka terlihat lesi

pada porsio atau sudah sampai vagina.• Palpasi : Serviks teraba membesar, irregular, teraba

lunak 

DDCa. Endometrium Ca. Vulva

Defenisi Pada lapisan endometrium uterus.

meliputi labia, lubang vagina, lubang uretra dan klitoris.

Etiologi HPV, HIV, NIV

Epidemiologi -Sering pd 50-60 tahun (menopause)

-Pada menopause

Gejala Perdarahan rahim, Siklus mens tidak normal, Disuria, dispareunia, nyeri perut bagian bawah, keputihan.

Disuria, dispareunia, Jaringan di sekitarnya mengkerut disertai gatal-gatal. Perdarahan.

Penatalaksanaan Pembedahan, radiasi, kemoterapi

Pembedahan, radiasi, kemoterapi

PENATALAKSANAANPemilihan pengobatan untuk kanker serviks

tergantung kepadalokasi dan ukuran tumor, stadium penyakit, usia, keadaan umum penderita dan rencana penderita untuk hamil lagi.

o Pembedahano Terapi penyinarano Kemoterapio Terapi biologis zat-zat untuk memperbaiki sistem

kekebalan tubuhTINGKATAN PENATALAKSANAAN

0 Biopsi kerucut Histerektomi transvaginal

Ia Biopsi kerucut Histerektomi transvaginal

Ib, Iia Histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul dan evaluasikelenjar paraaorta (bila terdapat metastasis dilakukan radioterapipasca pembedahan)

IIb, III, IV dan IV Histerektomi transvaginal

IVa, IVb Radioterapi, kemoterapi

PENCEGAHAN• Mencegah terjadinya infeksi HPV • Setiap wanita sebaiknya menjalani pemeriksaan

panggul dan Pap smear secara rutin, untuk menemukan tanda-tanda pertumbuhan yang abnormal.

• Wanita yang memiliki faktor resiko kanker rahim sebaiknya lebih sering menjalani pemeriksaan panggul, Pap smear dan tes penyaringan (termasuk biopsi endometrium).

• Karsinoma serviks yang tidak di obati atau tidak memberikan respons terhadap pengobatan. 95% akan mengalami kematian dalam 2 tahun setelah timbul gejala . Pasien yang menjalani histerektomi dan memiliki resiko tinggi terjadinya rekurensi harus terus di awasi karena lewat deteksi dini dapat di obati dengan radioterapi. Setelah histerektomi radikal, terjadi 80% rekurensi dalam 2 tahun.

Prognosis

Prognosis kanker serviks tergantung dari stadium penyakit. 1. Stadium 0100 % penderita dalam stadium ini akan sembuh.2. Stadium 1Kanker serviks stadium I sering dibagi menjadi 2, IA dan IB. dari semua

wanita yang terdiagnosis pada stadium IA memiliki 5-years survival rate sebesar 95%. Untuk stadium IB 5-years survival rate sebesar 70 sampai 90%.  Ini tidak termasuk wanita dengan kanker pada limfonodi mereka.

3. Stadium 2Kanker serviks stadium 2 dibagi menjadi 2, 2A dan 2B. dari semua wanita

yang terdiagnosis pada stadium 2A memiliki 5-years survival rate sebesar 70 - 90%.. Untuk stadium 2B 5-years survival rate sebesar 60 sampai 65%.

4. Stadium 3Pada stadium ini 5-years survival rate-nya sebesar 30-50%5. Stadium 4Pada stadium ini 5-years survival rate-nya sebesar 20-30%

REFERENSI1. Arif Mansjoer dkk (2000), Kapita Selekta Kedokteran , Edisi 3 , Jilid I. EGC : Jakarta 2. Prawirohardjo, Sarwono.1997.Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.