skenario 2 reproduksi

SKENARIO 2 REPRODUKSI

LI.I MM FISIOLOGI KEHAMILAN

LO 1.1. ovulasi – nidasi – implantasi - plasenta

Kehamilan adalah suatu keadaan dimana janin dikandung di dalam tubuh wanita, yang sebelumnya diawali dengan proses pembuahan dan kemudian akan diakhiri dengan proses persalinan. Untuk terjadinya kehamilan butuh adanya spermatozoa,ovum, pembuahan dan nidasi hasil pembuahan. Setiap spermatozoa terdiri atas tiga bagian yaitu kaput atau kepala berbentuk lonjong agak gepeng dan mengandung bahan nukleus,ekor dan bagian silindris leher menghubungkan kepala dengan ekornya spermatozoa dapat bergerak cepat. Kepala sperma tebal mengandung inti haploid yang ditutupi badan khusus yang disebut akrosom. Akrosom mengandung enzim Hyaloronidase / Protease yang membantu sperma menembus sel telur. Bagian tengah sperma mengandung mitokondria spiral yang berfungsi menyediakan energi untuk gerak ekor sperma. Setiap melakukan ejakulasi, seorang laki-laki mengeluarkan kurang lebih 400 juta sel sperma.

Dalam pertumbuhan embrional spermatozogonium berasal dari sel-sel primitif tubulus-tubulus testis. Setelah janin dilahirkan, jumlah spermatogonium yang ada tidak mengalami perubahan sampai masa pubertas tiba. Pada masa pubertas sel-sel spermatogonium tersebut dalam pengaruh sel-sel intertisial leydig mulai aktif mengadakan mitosis, dan terjadilah proses spermatogenesis yang masih sangat kompleks. Setiap spermatogonium membelah dua dan menghasilkan spermatosit primer.

Spermatosit primer ini membelah dua menjadi spermatosit sekunder ; kemudian spermatosit sekunder membelah dua lagi dengan hasil dua spermatid yang masing-masing memiliki jumlaah kromosom setengah dari jumlah yang khas unutuk jenis itu. Dari spermatid ini kemudian tumbuh spermatozoa.Pertumbuhan embrional oogonium yang kelak menjadi ovum terjadi di genital ridge janin, dan didalam janin jumlah oogonium bertambah terus sampai pada usia kehailan enam bulan. Pada waktu dilahirkan, bayi mempunyai sekurang-kurangnya 750.000 oogonium. Jumlah ini berkurang akibat pertumbuhan dan degenerasi folikel-folikel. Pada anak berumur 6-15 tahun ditemukan 439.000 oogonium dan pada umur 1-24 tahun hanya 34.000 oogonium pada masa menopouse oogonium menghilang.

1


Sebelum janin dilahirkan , sebagian besar oogonium mengalami perubahan-perubanhan pada nukleusnya. Terjadi pula migrasi dari oogonium kearah korteks ovariumsehingga pada waktu dilahirkan korteks ovarium terisi dengan folikel ovarium premordial. Padanya dapat dilihat bahwa kromosom telah berpasangan, DNAnya berduplikasi yang berrti bahwa sel menjadi tetraploid. Pertumbuhan selanjutnya terhenti oleh sebab yang belum diketahui – sampai folikel terangsang dan berkembang lagi kerarah kematangan. Sel yang terhenti selama profase mieosis dinamakan oosit primer . olah rangsangan FSH mieosis brlangsung terus. Benda kutub (polar body) pertama disishkan dan hanya sedikit sitoplasma yang cukup bnyak. Poses pembelahan ini terjado sebelum ovulai. Proses ini disebut pematangan ovum; pematangan kedua terjadi spermatozoa membuahi ovum.

FERTILISASI (PEMBUAHAN)Pembuahan (Konsepsi) adalah merupakan awal dari kehamilan, dimana satu sel telur dibuahi oleh satu sperma.Ovum yang dilepas oleh ovarium disapu olah mikrofilamen-mikrofilamen fimbira infundibulum tuba kearah osteum tuba abdominalis. Dan dislaurkan kearah medial. Ovum yang mempunyai diameter 100 mikron (0.1 mm) ditengah-tengahnya dijumpai nukleus yang berada dalam metafase pembelahan pertama dan kedua, terapung-apung dalam sitoplasma yang kekuning-kuninganyaitu vitelus. Vitelus ini mengandung banyak zat karbohidrat dan asam amino.Ovum dilingkari oleh zona pelusida. Diluar zona pelusida ini ditemukan sel-sel korona radiata, dan didalamnya terdapat ruang perivitelina, tempat benda-benda kutub. Bahan-bahan dari sel-sela korona radiata dapay disalurkan ke ovum melalui saluran-saluran halus di zona pelusida. Jumlah sel korona radiata dalam perjalanan ovum diampula tuba makin berkurang, sehingga ovum hanya dilingkari oleh zona pelusida pada waktu dekat perbatasan antara isthmus dan ampula tuba, tempat pembuahan umumnya terjadi.

2


Keterangan :A, B, C dan D : Ovum dengan korona radiataE : Ovum dimasuki spermatozoaF dan G : Pembentukan benda

kutub kedua dan akan bersatunya kedua pronukleus yang haploid untuk menjadi zigot

Hasil utama pembuahan :1. Penggenapan kembali jumlah kromosom dari penggabungan dua paruh haploid dari ayah dan

dari ibu menjadi suatu bakal baru dengan jumlah kromosom diploid.2. Penentuan jenis kelamin bakal individu baru, tergantung dari kromosom X atau Y yang

dikandung sperma yang membuahi ovum tersebut.3. Permulaan pembelahan dan stadium – stadium pembentukan dan perkembangan embrio

(embriogenesis)

Jutaan spermatozoa ditumpahkan di forniks vaginae dan disekitar portio pada waktu koitus. Hanya beberapa ratus ribu yang spermatozoa ayng dapat terus ke cavum uteri dan tuba dan hanya beberapa ratus yang sampai ke bagian ampula tuba dimana spermatozoa dapat memasuki ovum yang siap dibuahi. Hanya satu psermatozoa yang mempunyai kemampuan (kapasitas) untu membuahi. Pada spermatozoa ditemuakn penigkatan konsentrasi DN dinukleusnya, dan kaputnya lebih mudah memebus dinding ovum oleh karena diduga dapat melepaskan hialurodinase. Fertilisasi adalah penyatuan ovum (oosit sekunder) dan spermatozoa yang biasanya berlangusung di ampula tuba. Fertilisasi meliputi penitrasi spermatozoa ke dalam ovum, fusi spermatozo dan ovum , dan diakhiri dengan fusi materi genetik. Hanya satu spermatozia yang telah mengalami proses kapasitas mampu melakukan penitras membran sel ovum. Untuk mencapai ovum spermatoza harus melewati korona radiata (lapisan sel diluar ovum) dan zona pelusida (suatu bentuk glikorotein ekstrseluler), yaitu dua lapisan yang menutupi dan mencegah ovum mengalami fertilisasi lebih dari satu spermatozoa. Suatu molekul komponen khusus di permukaan kepala spermatozoa kemudian mengikat ZP3 glikoprotein di zona pelusida. Pengikatan ini memicu akrosom melpaskan enzimyang membantu spermatozoa menembus zona pelusiza.Pada saat spermatozoa menembus zona pelusida terjadi reaksi kortex ovum. Granula korteks di dalam ovum (oosit sekunder) berfusi dengan membaran palsma sel, sehingga enzim di dalam granula-granula dikeluarkan secara ekositosis ke zona pelusida berkaitan berkaitan satu sama lain membentuk suatu materi yang keras dan tidak dapat ditembus oleh spermatozoa. Proses ini mencegah ovum dibuahi oaleh labih dari satu spermatozoa.

3


Spermatozoa yang telah masuk ke vitelus kehilangan membran nukleusnya; yang tinggal hnay pronukleusnya, sedangkan ekor dan mitokontria dari spermatozoa berdegenarasi. Itulah sebabnya sleuruh mitokondria pada manusia barasal dari ibu (maternal). Masuknya spermatozoa ke dala vitelus membangkitkan nukleus ovum yang masih dalam metafase untuk prosen pembelahan selanjutnya (mieosis kedua) . sesuah anafase kemudia telofase dan benda kutub (polar body) kedua menuju ruang perivitelina. Ovum sekarang hanya mempunyai pronukleus haploid. Pronukleus spermatozoa juga telah mengandung jumlah kromososm yang haploid.

Kedua pronukleus dekat mendekat dan bersatu membentuk zigot yang terdiri atas bahan genetik dari perempuan dan laki-laki. Pada manusia terapat 46 kormosom, ialah 44 kromosom autosom dan 2 kormosom kelamin; pada laki-laki terdapat satu kromosom X dan satu kromosom Y. Sesudah pembelahan kematangan maka ovum matang mempunyai 22 kromosom otosom serta 1 kromorom X, dan suatu spermatozoa mempunyai 22 kromosom aotosomal dan 1 kromosom X dan 22 kromosom otosomal dan 1 kromosom Y . zigot sebagi hasil pembuahan yang memiliki 44 kromosom otosom seta 2 kromosom x anak menjadi janin perempuan, sedangkan yang memiliki 44 kromosom otosom serta kromosom X dan 1 kromosom Y akan tumbuh sebagai janin laki-laki.Dalam beberapa jam setalah pembuahan terjadi, mulailah pembelahan zigot. Hal ini dapat berlangsung oleh akrena sitoplasma ovum mengandung banyak asama amino dan enzim. Segera setelah pembelaha ini terjadi, pembelahan-pembelahan selanjutnya berjalan lancar, dalam 3 hari terbentuk suatu kelompok sel yang sama besarnya. Hasil konsepsi berada dalam satium morula. Energi untuk pembelahan ini diperolah dari vitelus, sehingga volume vitelus semakin berkurang dan terisi spenuhnya oleh morula. Dengan demikina zona pelusida tetap utuh, atu dengan perkataan lain, besarnya hasil konsepsi tetap sama. Dalam ukuran yang sama ini hasil konsepsi diteruskan ke uterus ke pars ismika dan pars intertisialis tuba (bagian –bagian tuba yang sempit) dan terus disalurkan kearah cavum uteri oleh arcus serta serta getaran silia pada permukaan sel-sel tuba dan kontraksi tuba.

4


PEMBELAHANZigot mulai menjalani pembelahan awal mitosis sampai beberapa kali. Sel–sel yang dihasilkan dari setiap pembelahan berukuran lebih kecil dari ukuran induknya yang disebut blastomer. Sesudah 3 – 4 kali pembelahan : zigot memasuki tingkat 16 sel, disebut stadium morula (kira – kira pada hari ke 3 sampai ke 4 pasca fertilisasi). Morula terdiri dari inner cell mass (kumpulan sel – sel di sebelah dalam, yang akan tumbuh menjadi jaringan – jaringan embrio sampai janin) dan outer cell mass (lapisan sel di sebelah luar, yang akan tumbuh menjadi trofoblast sampai plasenta). Kira – kira pada hari ke 5 sampai ke 6, di rongga sela – sela inner cell mass merembes cairan menembus zona pelusida, membentuk ruang antar sel. Ruang antar sel ini kemudian bersatu dan memenuhi sebagian besar massa zigot membentuk rongga blastokista. Inner cell mass tetap berkumpul di salah satu sisi, tetap berbatasan dengan lapisan sel luar. Pada stadium ini disebut embrioblas dan outer cell mass disebut trofoblas.

IMPLANTASIImplantasi atau nidasi adalah masuknya atau tertanamnya hasil konsepsi ke dalam endometrium. Pada akhir minggu pertama (hari ke 5 sampai ke 7) zygot mencapai cavum uteri. Pada saat itu uterus sedang berada dalam fase sekresi lendir di bawah pengaruh progesteron dari korpus luteum yang masih aktif. Sehingga lapisan endometrium dinding rahim menjadi kaya pembuluh darah dan banyak muara kelenjar selaput lendir rahim yang terbuka dan aktif.Kontak antara zygot stadium blastokista dengan dinding rahim pada keadaan tersebut mencetus berbagai reaksi seluler, sehingga sel-sel trofoblas zygot tersebut akan menempel dan mengadakan infiltrasi pada lapisan epitel endometrium uterus (terjadi implantasi).Setelah implantasi, sel-sel trofoblas yang tertanam di dalam endometrium terus berkembang membentuk jaringan bersama dengan sistem pembuluh darah maternal untuk menjadi plasenta, yang kemudian berfungsi sebagai sumber nutrisi dan oksigenasi bagi jaringan embrioblas yang akan tumbuh menjadi janin.

LO 1.2. fisiologi ibu hamil

Kehamilan menyebabkan banyak perubahan pada tubuh, kebanyakan perubahan ini akan menghilang setelah persalinan. Jantung dan pembuluh darah. Selama kehamilan, jumlah darah yang dipompa oleh jantung setiap menitnya (cardiac output, curah jantung) meningkat sampai 30-50%. Peningkatan ini mulai terjadi pada kehamilan 6 minggu dan mencapai puncaknya pada

5


kehamilan 16-28 minggu. Karena curah jantung meningkat, maka denyut jantung pada saat istirahat juga meningkat (dalam keadaan normal 70 kali/menit menjadi 80 90 kali/menit).Setelah mencapai kehamilan 30 minggu, curah jantung agak menurun karena rahim yang membesar menekan vena yang membawa darh dari tungkai ke jantung. Selama persalinan, curah jantung meningkat sebesar 30%, Setelah persalinan curah jantung menurun sampai 15-25% diatas batas kehamilan, lalu secara perlahan kembali ke batas kehamilan.Peningkatan curah jantung selama kehamilan kemungkinan terjadi karena adanya perubahan dalam aliran darah ke rahim. Karena janin terus tumbuh, maka darah lebih banyak dikirim ke rahim ibu. Pada akhir kehamilan, rahim menerima seperlima dari seluruh darah ibu.Ketika melakukan aktivitas/olah raga, maka curah jantung, denyut jantung dan laju pernafasan pada wanita hamil lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang tidak sedang hamil. Rontgen dada dan EKG menunjukkan sejumlah perubahan dalam jantung, dan kadang terdengar murmur jantung tertentu serta ketidakteraturan irama jantung. Semua perubahan tersebut adalah normal terjadi pada masa hamil, tetapi beberapa kelainan irama jantung mungkin akan memerlukan pengobatan khusus.Selama trimester kedua biasanya tekanan darah menurun tetapi akan kembali normal pada trimester ketiga.Selama kehamilan, volume darah dalam peredaran meningkat sampai 50%, tetapi jumlah sel darah merah yang mengangkut oksigen hanya meningkat sebesar 25-30%. Untuk alasan yang belum jelas, jumlah sel darah putih (yang berfungsi melindungi tubuh terhadap infeksi) selama kehamilan, pada saat persalinan dan beberapa hari setelah persalinan, agak meningkat.

PERUBAHAN PADA ORGAN-ORGAN SISTEM REPRODUKSI

Uterus Tumbuh membesar primer, maupun sekunder akibat pertumbuhan isi konsepsi intrauterine. Estrogen menyebabkan hiperpliasi jaringan, progesteron berperan untuk elastisitas atau kelenturan uterus. a. Ukuran

Untuk akomodasi pertumbuhan janin, rahim membesar akibat hipertrofi dan hiperplasi otot polos rahim, serabut – serabut kolagennya menjadi higroskopik endometrium menjadi desidua ukuran pada kehamilan cukup bulan 30 x 25 x 20 cm dengan kapitasi lebih dari 4000 cc. Taksiran kasar pembesaran uterus pada perabaan fundus: Tidak hamil: sebesar telur ayam (+ 30 g) Kehamilan 8 minggu: sebesar telur bebek Kehamilan 12 minggu: sebesar telur angsa Kehamilan 16 minggu: pertengahan simfisis pubis Kehamilan 20 minggu: pinggir bawah pusat Kehamilan 24 minggu: pinggir atas pusat Kehamilan 28 minggu: sepertiga pusat-xyphoid Kehamilan 32 minggu: pertengahan pusat-xyphoid Kehamilan 36-42 minggu: 3-1 jari di bawah xyphoid

6


b. BeratBerat uterus naik secara luar biasa dari 30 gram menjadi 1000 gram pada akhir kehamilan (40 pekan).

c. Bentuk dan Konsistensi Pada bulan – bulan pertama kehamilan bentuk rahim seperti buah alpokat. Pada kehamilan empat bulan berbentuk bulat dan akhir kehamilan bujur telur. Rahim yang kira – kira sebesar telur ayam, pada kehamilan dua bulan sebesar telur bebek dan kehamilan tiga bulan sebesar telur angsa. Pada minggu pertama, isthmus rahim mengadakan hipertrofi dan bertambah panjang sehingga bila diraba terasa lebih panjang sehingga bila diraba terasa lebih lunak (soft) disebut tanda hegar. Pada kehamilan lima bulan, rahim teraba seperti berisi cairan ketuban, dinding rahim terasa tipis, karena itu bagian – bagian janin dapat diraba melalui dinding perut dan dinding rahim

d. Posisi Rahim 1) Pada permulaan kehamilan, dalam letak anteflexi atau retroflexi. 2) Pada 4 bulan kehamilan, rahim tetap berada dalam rongga pelvis 3) Setelah itu, mulai memasuki rongga perut yang dalam pembesarannya dapat mencapai

batas hati. 4) Rahim yang hamil biasanya mobilitasnya, lebih mengisi rongga abdomen kanan atau kiri.

Rustam Mochtar, 1998 : 36)

e. Vaskularisasi Aa.uterin dan aa. Ovarika bertambah dalam diameter panjang dan anak – anak cabangnya. Pembuluh darah balik (vena) mengembang dan bertambah

f. Gambaran besarnya rahim dan tuanya kehamilan 1) Pada kehamilan 16 minggu, kavum uteri seluruhnya diisi oleh amnion dimana desidua

kapsularis dan desidua vera (parietalis) telah menjadi satu. Tinggi fundus uteri terletak antara pertengahan simphisis dan pusat. Plasenta telah terbentuk seluruhnya.

7


2) Pada kehamilan 20 minggu, tinggi fundus uteri terletak 2 – 3 jari di bawah pusat. 3) Pada kehamilan 24 minggu, tinggi fundus uteri terlatak setinggi pusat. 4) Pada kehamilan 28 minggu, tinggi fundus uteri terletak 2 – 3 jari di atas pusat. Menurut

Spiegelberg dengan mengukur tinggi fundus uteri dari smpisis adalah 26,7 cm diatas smpisis.

5) Pada kehamilan 36 minggu, tinggi fundus uteri terletak 3 jari di bawah processus xiphoideus.

6) Pada kehamilan 40 minggu, tinggi fundus uteri terletak sama dengan 8 bulan tapi melebar ke samping yaitu terletak diantara pertengahan pusat dan processus xiphoideus. ( Rustam Mochtar, 1998 : 52)

Serviks uteri (leher rahim) mengalami hipervaskularisasi akibat stimulasi estrogen dan perlunakan akibat progesteron, warna menjadi livide / kebiruan.Sekresi lendir serviks meningkat pada kehamilan memberikan gejala keputihan.

Vagina / vulvaTerjadi hipervaskularisasi akibat pengaruh estrogen dan progesteron, warna merah kebiruan (tanda Chadwick).

Ovarium (Kantong Telur)Sejak kehamilan 16 minggu, fungsi ovarium diambil alih oleh plasenta, terutama fungsi produksi progesteron dan estrogen.Selama kehamilan ovarium tenang/beristirahat.Tidak terjadi pembentukan dan pematangan folikel baru, tidak terjadi ovulasi, tidak terjadi siklus hormonal menstruasi.

PayudaraAkibat pengaruh estrogen terjadi hiperplasia sistem duktus dan jaringan interstisial payudara.Hormon laktogenik plasenta (diantaranya somatomammotropin) menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara, serta meningkatkan produksi zat-zat kasein, laktoalbumin, laktoglobulin, sel-sel lemak, dan kolostrum.Mammae membesar dan tegang,

8


terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar Montgomery, terutama daerah areola dan papilla akibat pengaruh melanofor. Puting susu membesar dan menonjol.

Sistem respirasi/PernapasanKebutuhan oksigen meningkat sampai 20%, selain itu diafragma (otot pernapasan) juga terdorong ke atas menyebabkan napas cepat dan dangkal (20-24x/menit).Inilah yang menyebabkan wanita hamil merasa napasnya sesak.

Sistem gastrointestinalEstrogen dan hCG meningkat dengan efek samping mual dan muntah-muntah, selain itu terjadi juga perubahan peristaltik dengan gejala sering kembung, konstipasi (susah BAB), lebih sering lapar / perasaan ingin makan terus (mengidam), juga terjadi peningkatan asam lambung. Pada keadaan patologik tertentu dapat terjadi muntah-muntah banyak sampai lebih dari 10 kali per hari (hiperemesis gravidarum).

Sistem sirkulasi / kardiovaskularPerubahan fisiologi pada kehamilan normal, yang terutama adalah perubahan hemodinamik calon ibu, meliputi :

1. retensi cairan, bertambahnya beban volume dan curah jantung2. anemia relatif3. tekanan darah arterial menurun4. curah jantung bertambah 30-50%, maksimal akhir trimester I, menetap sampai akhir

kehamilan5. volume darah maternal keseluruhan bertambah sampai 50%6. volume plasma bertambah lebih cepat pada awal kehamilan, kemudian bertambah secara

perlahan sampai akhir kehamilan.

Leukosit meningkat sampai 15.000/mm3, akibat reaksi antigen-antibodi fisiologik yang terjadi pada kehamilan.Infeksi dicurigai bila leukosit melebihi 15.000/mm3.Trombosit meningkat sampai 300.000-600.000/mm3, tromboplastin penting untuk hemostasis yang baik pada kehamilan dan persalinan.Fibrinogen juga meningkat 350-750 mg/dl (normal 250-350 mg/dl).Laju endap darah meningkat.Protein total meningkat, namun rasio albumin-globulin menururn karena terjadi penurunan albumin alfa-1, alfa-2 dan beta diikuti peningkatan globulin alfa-1, alfa-2 dan beta.Faktor-faktor pembekuan meningkat.

MetabolismeBasal metabolic rate meningkat sampai 15%, terjadi juga hipertrofi tiroid.Kebutuhan karbohidrat meningkat sampai 2300 kal/hari (hamil) dan 2800 kal/hari (menyusui).Kebutuhan protein 1 g/kgbb/hari untuk menunjang pertumbuhan janin.Kadar kolesterol plasma meningkat sampai 300 g/100ml. Kebutuhan kalsium, fosfor, magnesium, cuprum meningkat. Ferrum dibutuhkan sampai kadar 800 mg, untuk pembentukan hemoglobin tambahan.

9


Khusus untuk metabolisme karbohidrat, pada kehamilan normal, terjadi kadar glukosa plasma ibu yang lebih rendah secara bermakna karena :

1. ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat2. produksi glukosa dari hati menurun3. produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun4. aktifitas ekskresi ginjal meningkat5. efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen, hormon2 plasenta lainnya,

hormon2 ovarium, hipofisis, pankreas, adrenal, growth factors, dsb).

Traktus urinarius/saluran kemihUreter membesar, tonus otot-otot saluran kemih menururn akibat pengaruh estrogen dan progesteron. Kencing lebih sering (poliuria), kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini dianggap normal.

KulitPeningkatan aktifitas melanophore stimulating hormon menyebabkan perubahan berupa hiperpigmentasi pada wajah (kloasma gravidarum), payudara, striae lividae pada perut, dsb.Terdapat linea nigra dibagian perut.

Peningkatan Berat Badan Selama HamilNormal berat badan meningkat sekitar 6-16 kg, terutama dari pertumbuhan isi konsepsi dan volume berbagai organ / cairan intrauterin.Berat janin + 2.5-3.5 kg, berat plasenta + 0.5 kg, cairan amnion + 1.0 kg, berat uterus + 1.0 kg, penambahan volume sirkulasi maternal + 1.5 kg, pertumbuhan mammae + 1 kg, penumpukan cairan interstisial di pelvis dan ekstremitas + 1.0-1.5 kg.

LO 1.3. fisiologi janinPertumbuhan dan perkembangan janin dapat dibagi berdasarkan trimester :

1. Trimester pertama

Pada trimester pertama atau tiga bulan pertama masa kehamilan merupakan masa dimana system organ prenatal dibentuk dan mulai berfungsi. Pada minggu ke 3 sel-sel mulai membentuk organ-organ spesifik dan bagian-bagian tubuh. Minggu ke 13, jantung telah lengkap dibentuk dan mulai berdenyut, sebagian besar organ telah dibentuk,dan janin mulai dapat bergerak (Gambar 2.2) Bagi wanita hamil tentu saja masa trimester pertama ini merupakan masa penyesuaiannya baik secara fisik maupun emosi dengan segala perubahan yang terjadi dalam rahimnya. Pada trimester pertama ini ibu sering mengalami mual atau, ingin muntah, tidak selera makan yang sering dikenal dengan “morning sickness”, yang dapat menyebabkan berkurangnya intik makanan ibu (Michio and Kushi, A, 1985).

10


Defisiensi gizi dan pengaruh-pengaruh lain yang membahayakan janin seperti penggunaan obat, vitamin A dosisi tinggi, radiasi atautrauma dapat merusak atau menghambat perkembangan janin selanjutnya. Sebagain besar keguguran terjadi pada masa ini, bahkan sekitar sepertiga darikejadian keguguran terjadi karena wanita tidak menyadari bahwa dia sedang benar-benar hamil. Masa trimester pertama merupakan masa yang kritis, sehingga harus dihindari hal-hal yang memungkinkan kegagalan pertumbuhan dan perkembanganjanin (Wardlaw, G.M., et al, 1992).

2. Trimester kedua

Pada awal trimester kedua, berat janin sudah sekitar 100 g. Gerakan-gerakan janin sudah mulai dapat dirasakan ibu. Tangan, jari, kaki dan jari kaki sudah terbentuk, janin sudah dapat mendengar dan mulai terbentuk gusi, dan tulang rahang. Organ-organ tersebut terus tumbuh menjadi bentuk yang sempurna, dan pada saat ini denyut jantung janin sudah dapat dideteksi dengan stetoskop. Bentuk tubuh janin saat ini sudah menyerupai bayi

3. Trimester ketiga

Memasuki trimester ketiga, berat janin sekitar 1-1,5 kg. Pada periode ini uterus semakin membesar sampai beradadi bawah tulang susu. Uterus menekan keatas kearah diafragma dan tulang panggul. Hal ini sering membuat ibu hamil merasa jantung sesak dan kesulitan pencernaan. Seringkali ibu juga mengalami varises pada pembuluh darah sekitar kaki, wasir, dan lutut keram karena meningkatnya tekanan kepada perut,rendahnya laju darah balik dari limbs, dan efek dari progesterone, yang menyebabkan kendurnya saluran darah. Setelah usia kehamilan mencapai sekitar 28 –30 minggu, bayi yang lahir disebut prematur (sebelum minggu ke37 kehamilan), mempunyai kesempatan untuk hidup baik bila dirawat dalam suatu perawatan “bayi baru lahir risiko tinggi”. Namun, mineral dan cadangan lemak pada bayi tidak normal, yang seharusnya dibentu pada bulan terakhir kehamilan. Masalah medis lain pada bayi prematur adalah masih belum mampu mengisap dan menelan dengan baik, sehingga perawatan bayi ini sangatsulit (Wardlaw, G.M., et al, 1992).

A. Periode Pre-embrionik (selama 2 minggu pertama setelah fertilisasi) Zigot mengalami pembelahan mitosis (dari 2 sel 4 sel 8 sel) bergerak kearah uterus,hingga zigot menjadi 16 sel (morula),didalam rongga uterus membentuk blastosit. Blastosit akan berimplantasi ke dinding uterus pada hari ke-6 setelah ovulasi

B. Tahap Embrionik (selama minggu ke-2 hingga minggu ke-8) Setelah selesai implantasi, terbentuk lapisan germ,membran embrionik, dan plasenta, diikuti dengan perkembangan organ-organ internal major serta pembentukan tampilan struktur eksternal1. Pembentukan germ

Ektoderm : membentuk keseluruhan sistem saraf,indera khusus,kulit dan beberapa kelenjar endokrin

Mesoderm : membentuk sistem rangka, sistem urinaria, sistem sirkulasi, dan sistem reproduksi

11


Endoderm : membentuk saluran cerna dan pernafasan serta bagian2 sistem reproduksi2. Pembentukan membran janin (ekstra-embrionik) :

lapisan2 sel yang tidak bergabung dalam tubuh embrio.Fungsinya melindungi & memberi nutrisi embrio dan janin yg sedang berkembang

3. PlasentaBerasal dari penggabungan vili chorionik dan endometrium uterus. Plasenta berperan dalam fungsi pencernaan, pernafasan, ekskretori, dan fungsi metabolik, serta merupakan organ endokrin

C. Tahap Perkembangan Janin (akhir minggu ke-8 trimester 1/minggu pertama-12 dan berlanjut hingga partus) semua sistem tubuh terbentuk setelah minggu ke-8

LI.II MM PROSES PERSALINAN NORMAL

LO 2.1. mekanisme persalinan normal

Beberapa Istilah Yang Ada Hubungannya Dengan PartusMenurut Cara Persalinan- Partus normal disebut juga partus spontan yaitu proses lahirnya bayi dengan tenaga ibu

sendiri, tanpa bantuan alat-alat, serta tidak melukai bayi dan ibu, yang umumnya berlansung kurang dari 24 jam.

- Partus abnormal yaitu persalinan parvaginan dengan bantuan alat-alat atau melalui dinding perut dengan operas caesarea.

Menurut Usia Kehamilan- Abortus (keguguran) adalah terhentinya kehamilan sebelum janin dapat hidup (viable) berat

janin di bawah 1000 gram, usia kehamilan di bawah 28 minggu.- Partus prematurus adalah persalinan dari hasil konsepsi pada kehamilan 28-36 minggu, janin

dapat hidup tetapi prematur, berat janin antara 1000-2500 gram.- Partus maturus atau aterm (cukup bulan) adalah partus pada kehamilan 37-40 minggu, janin

matur, berat badan diatas 2500 gram.- Partus post maturus (serotinus) adalah persalinan yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu

partus yang ditaksir, janin disebut post matur.- Partus presipatatus adalah partus yang berlangsung cepat, mungkin di kamar mandi, di atas

beca dan sebagainya.- Partus percobaan adalah suatu penilaian kemajuan persalinan untuk memperoleh bukti

tentang ada atau tidaknya disproporsi sefalopelvik.

Tanda-tanda Permulaan PersalinanSebelum terjadi kehamilan/persalinan beberapa minggu sebelumnya, wanita hamil memasuki “bulannya” atau “minggunya” atau “harinya” yang disebut kala pendahuluan. (Prepatory Stage of Labor). Tandanya adalah sebagai berikut :

12


- Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida.

- Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.- Perasaan sering atau susah kencing (polikisuria) karena kandun kemih tertekan oleh bagian

terbawah janin.- Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah uterus,

kadang disebut “false labor pains”.- Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah

(bloody show).

Tanda-tanda Inpartu- Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur.- Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak robekan-robekan kecil pada

serviks.- Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.- Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

Tahap – Tahap Persalinan

Proses persalinan terdiri dari 4 kala yaitu :

a. Kala I (kala pembukaan)Waktu untuk pembukaan serviks sampai pembukaan lengkap 10 cm ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah, karena serviks mulai membuka dan mendatar. Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikalis. Kala pembukaan dibagi atas 2 fase yaitu :1) Fase laten: dimana pembukaan serviks berlangsung lambat sampai pembukaan 3 cm

berlangsung 7-8 jam.2) Fase aktif : berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase.

a) Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan 4 cm.b) Periode dilatasi maksimal : selama 2 jam, pembukaan berlangsung cepat menjadi 9

cm.c) Periode deselerasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10

cm atau lengkap.

b. Kala II (kala pengeluaran janin)Pada kala II, his terkoordinir, cepat, dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan, karena tekanan pada rektum, ibu merasa seperti mau BAB, dengan tanda anus terbuka.

13


Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka perineum merenggang, dengan his mengedan terpimpin akan lahirkan kepala, diikuti oleh seluruh badan janin, kala II pada primi 1 ½-2 jam, pada multi ½-1 jam.

c. Kala III (kala pengeluaran uri)Setelah bayi lahir, kontraksi rahim istirahat sebenar, uterus terata keras dengan fundus uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2 x sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his pelepasan dan pengeluaran uri, dalam waktu 1-5 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri, seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir, pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.

Ada 3 tanda lepasnya plasenta :- Perubahan ukuran dan bentuk uterus.- Tali pusat memanjang.- Semburan darah.

Perasat-perasat untuk mengetahui lepasnya uri :- Kustner

Dengan meletakkan tangan disertai tekanan di atas symphisis tali pusat ditegangkan, jika tali pusat masuk berarti belum lepas, jika diam/maju berarti sduah lepas.

- Strassman Tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar berarti belum lepas, bila diam/turun berarti sudah lepas.

- Klein Sewaktu ada his, rahim kita dorong sedikit, bila bergetar kembali berarti belum lepas, bila diam/turun berarti sudah lepas.

d. Kala IV Adalah kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi lahir dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum.

Tiga Faktor penting yang memegang peranan pada persalinan1. Kekuatan- kekuatan yang ada pada ibu, seperti kekuatan his dan kekuatan mengedan

a. His atau tenaga yang mendorong anak keluar adalah kontraksi otot rahim pada persalinan, pada bulan terakhir dari kehamilan sebelumnya persalinan dimulai sudah ada kontraksi rahim.- His pendahuluan: tidak teratur menyebabkan nyeri perut bagian bawah dan lipatan

paha tapi tidak menyebabkan nyeri yang memancar dari pinggang ke perut bagian bawah, mis: persalinan.

14


- His persalinan: kontraksi dari otot rahim yang psikologis lainnya yang bersifat nyeri, dan nyeri ini mungkin disebabkan oleh sel-sel otot saat kontraksi rahim bersifat otonom tidak dipengaruhi oleh tekanan misalnya: Rangsangan oleh jari-jari yang dapat menimbulkan kontraksi hi s

Menurut faalnya his persalinan dapat dibagi dalam:- His pembukaan = his yang menimbulkan pembukaan dari cervix- His pengeluaran = his yang mendorong anak keluar. His pengeluaran biasanya

disertai dengan keinginan mengejan.- His pelepasan uri yang melepaskan uri.

His adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri pada daerah di mana tuba falopii memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut didapat dari ‘pacemaker’ yang terdapat di dinding uterus daerah tersebut. Resultante efek gaya kontraksi tersebut dalam keadaan normal mengarah ke daerah lokus minoris yaitu daerah kanalis servikalis (jalan laihir) yang membuka, untuk mendorong isi uterus ke luar. His dapat terjadi sebagai akibat dari :- Kerja hormon oksitosin- Regangan dinding uterus oleh isi konsepsi- Rangsangan terhadap pleksus saraf Frankenhauser yang tertekan massa konsepsi.

His dikatakan baik dan ideal apabila :- Kontraksi simultan simetris di seluruh uterus- Kekuatan terbesar (dominasi) di daerah fundus- Terdapat periode relaksasi di antara dua periode kontraksi- Terdapat retraksi otot-otot korpus uteri setiap sesudah his- Serviks uteri yang banyak mengandung kolagen dan kurang mengandung serabut

otot,akan tertarik ke atas oleh retraksi otot-otot korpus, kemudian terbuka secara pasif dan mendatar (cervical effacement). Ostium uteri eksternum dan internum pun akan terbuka.

Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya nyeri saat his berlangsung adalah :- Iskemia dinding korpus uteri yang menjadi stimulasi serabut saraf di pleksus

hipogastrikus diteruskan ke sistem saraf pusat menjadi sensasi nyeri- Peregangan vagina, jaringan lunak dalam rongga panggul dan peritoneum, menjadi

rangsang nyeri.- Keadaan mental pasien (pasien bersalin sering ketakutan, cemas/ anxietas, atau

eksitasi).- Prostaglandin meningkat sebagai respons terhadap stress

Hal yang penting dinilai mengenai His adalah :

15


- Amplitudo : intensitas kontraksi otot polos : bagian pertama peningkatan agak cepat, bagian kedua penurunan agak lambat.

- Frekuensi : jumlah his dalam waktu tertentu (biasanya per 10 menit)- Satuan his : unit Montevide (intensitas tekanan / mmHg terhadap frekuensi).

b. Tenaga mengedan. Tenaga ini serupa dengan tenaga mengejan waktu kita buang air besar tapi jauh lebih kuat lagi. Waktu kepala sampai pada dasar panggul, timbul suatu reflex yang mengakibatkan psien menutup glottisnya, mengkontraksikan otot-otot perutnya dan menekan diafragmanya kebawah. Tenaga mengejan ini hanya dapat berhasil, kalau pembukaan sudah lengkap dan paling efektif sewaktu kontraksi rahim. Tenaga ini juga melahirkan placenta setelah placenta lepas dari dinding rahim.

2. Keadaan jalan lahir3. Keadaan janinnya sendiri

Mekanisme Persalinan

Turunnya kepalaBila his cukup kuat kepala akan turun, dan mulai masuk kedalam rongga panggul. Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat terbagi atas dua keadaan1. Sinklitismus, yaitu bila arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu atas

panggul.2. Asinklitismus ialah, yaitu arah sumbu kepala janin miring dengan bidang pintu atas panggul.

Asinklitismus terbagi atas dua bagian :- Asinklitismus anterior: menurut Naegele ialah apabila arah sumbu kepala membuat sudut

lancip ke depan dengan pintu atas panggul.- Asinklitismus posterior: menurut Litzman; yaitu keadaan sebaliknya dari asinklitismus

anterior.

Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungkan dari pada mekanisme turunnya kepala dengan asinklitismus posterior karena ruangan pelvis di daerah posterior adalah lebih luas dibandingkan ruangan pelvis di daerah anterior. Hal asinklitismus lebih penting, apabila daya akomodasi panggul agak terbatas. Fleksi

Flexi disebabkan karena anak didorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul, cervix, dinding panggul dan dasar panggul.

Rotasi (putaran paksi dalam)Akibat kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intrauterin disebabkan oleh his yang berulang-ulang. Di dalam hal mengadakan rotasi ubun-ubun kecil akan berputar kearah depan, sehingga di dasar panggul ubun-ubun kecil berada di bawah simfisis.

16


Defleksi / ekstensiSesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil dibawah simfisis, maka dengan suboksipot sebagai hipomoklion, kepala akan mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada tiap his, vulva lebih membuka dan kepala janin makin tampak. Perineum menjadi makin lebar dan tipis, anus membuka dinding rektum. Dengan kekuatan his bersama dengan kekuatan mengedan, berturut-turut tampak bregma, dahi, muka dan akhirnya dagu. Pada kepala bekerja dua kekuatan, yang satu mendesaknya ke bawah dan satunya disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya keatas.

Putaran paksi luar Adalah gerakan kembali sebelum putaran paksi dalam terjadi, untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak. Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga didasar panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam posisi depan belakang. Selanjutnya dilahirkan bahu depan terlebih dahulu baru kemudian bahu belakang. Demikian pula dilahirkan trokanter depan terlebih dahulu, baru trokanter belakang. Kemudian bayi lahir sepenuhnya.

17


18


LO 2.2. pimpinan persalinan

Pembagian fase/kala persalinan menurut Wiknyosastro, dkk (1999 : 181) sebagai berikut:1. Kala 1 Pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap (kala pembukaan)2. Kala 2 Pengeluaran bayi (kala pengeluaran)3. Kala 3 Pengeluaran plasenta (kala uri)4. Kala 4 Masa 1 jam setelah partus, terutama untuk observasi

Periode tahap-tahap persalinan normal menurut Kampono dan M. Moegni (1999) sebagai berikut :

Tabel 2.1. Periode Tahap-tahap Persalinan Normal

Tahap Persalinan Nullipara Multipara

Kala 1 – fase laten Fase aktifPembukaan serviksKala 2 Kala 3

Kurang dari 20 jam5 – 8 jamRata-rata 1,2 cm/jamKurang dari 2 jamKurang dari 30 menit

Kurang dari 14 jam2 – 5 jamRata-rata 1,5 cm/jamKurang dari 1 jamKurang dari 30 menit

19


Proses Berlangsungnya Persalinan Normal1. Persalinan Kala 1 : Fase Pematangan/Pembukaan Serviks

Persalinan kala 1 dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid. Persalinan kala 1 berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I. Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas :1. Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.2. Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.3. Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).Peristiwa penting pada persalinan kala 1 :1. Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous plug)

yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.

2. Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar. 3. Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban pecah dini

jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).

Pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement) pada primigravida menurut Wiknyosastro, dkk (1999 : 183) berbeda dengan pada multipara :1. Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih dahulu sebelum terjadi pembukaan -

pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan pembukaan.

2. Pada primigravida, ostium internum membuka lebih dulu daripada ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah) - pada multipara, ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti garis lebar).

3. Periode kala 1 pada primigravida lebih lama (+ 20 jam) dibandingkan multipara (+14 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase laten pasien primigravida memerlukan waktu lebih lama.

20


His ssesungguhnya dan his palsu

His Sesunggunya His Palsu1. Rasa sakit :- teratursemakin sering, berlangsung selama 30-70 detik- Interval makin pendek- semakin lama semakin kuat- dirasakan paling sakit didaerah punggung- intensitas makin kuat kalaupenderita berjalan.2. Keluar “show”3. Serviks membuka dan menipis.

1. Rasa sakit :- tidak teratur dan tidak sering (kontraksi Braxton Hicks)- interval panjang- kekuatan tetap- dirasakan kuat di daerahperut- tak ada perubahan walaupunpenderita berjalan2. Tidak keluar “show”3.Serviks tertutup dan tak ada pembukaan.

2. Persalinan Kala 2 : Fase Pengeluaran BayiPersalinan kala 2 dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat bayi telah lahir lengkap. His menjadi lebih kuat, lebih sering, lebih lama, sangat kuat. Selaput ketuban mungkin juga baru pecah spontan pada awal kala 2.Peristiwa penting pada persalinan kala 2 adalah :1. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar panggul.2. Ibu timbul perasaan / refleks ingin mengejan yang makin berat.3. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologik)4. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis sebagai

sumbu putar / hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan.5. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan lahir

(episiotomi).

Lama kala 2 pada primigravida + 1.5 jam, multipara + 0.5 jam.Gerakan utama pengeluaran janin pada persalinan dengan letak belakang kepala :1. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan pintu

atas panggul (sinklitismus) atau miring/membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior/posterior).

21


2. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan menegang.

3. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).

4. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis.

5. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.

6. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.

7. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.

Rekomendasi Pimpinan Persalinan Kala I dan II Normal pada Wanita tanpa Faktor Risiko Anestetik, Medis atau Obstetris 1. Tanda vital ibu diperiksa sekurang-kurangnya setiap 4 jam. 2. Pemeriksaan vagina periodik menggunakan pelumas larut-air dan steril; hindari antiseptik

povidon-iodin dan heksaklorofen. 3. Diizinkan untuk minim cairan jernih, kadang-kadang potongan es batu, sedikit demi sedikit

dan memakai pelembab bibir. Hidrasi intravena diindikasikan bila persalinan memanjang. 4. Si ibu harus mempunyai pilihan untuk dapat berjalan-jalan selama persalinan kala I. 5. Pereda nyeri harus bergantung pada kebutuhan dan keinginan si ibu.

22


Dari American Academy of Pediatrics dan American College of Obstetricians and Gynecologists, 1997

3. Persalinan Kala 3 : Fase Pengeluaran Plasenta

23


Persalinan kala 3 dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap dan berakhir dengan lahirnya plasenta. Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal. Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah. Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar / di atas pusat.Plasenta lepas spontan 5-15 menit setelah bayi lahir (jika lepasnya plasenta terjadi sebelum bayi lahir, disebut solusio/abruptio placentae - keadaan gawat darurat obstetrik).

4. Persalinan Kala 4 : Observasi Pasca PersalinanSampai dengan 1 jam postpartum, dilakukan observasi. Menurut Kampono dan M. Moegni (1999) ada 7 (tujuh) pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4 : 1. kontraksi uterus harus baik, 2. tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain,3. plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap, 4. kandung kencing harus kosong, 5. luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma,6. resume keadaan umum bayi, 7. resume keadaan umum ibu.

Dua jam pertama setalah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa – si ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.Petugas/bidan harus tinggal bersama ibu dan bayi untuk memastikan bahwa keduanya dalam kondisi yang stabil dan mengambil tindakan yang tepat untuk melakukan stabilisasi.

Penanganan1. Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20- 30 menit selama jam

kedua. Jika kontraksi tidak kuat, masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi, otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan. Hal ini dapat mengurangi kehilangan darah dan mencegah perdarahan pasca persalinan.

2. Periksa tekanan darah, nadi kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua.

3. Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya.

4. Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering.

24


5. Biarkan ibu beristirahat – ia telah bekerja keras melahirkan bayinya. Bantu ibu pada posisi yang nyaman.

6. Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi, sebagai permulaan dengan menyusui bayinya.

7. Bayi sangat siap segera setelah kelahiran. Hal ini sangat tepat untuk memulai memberikan ASI. Menyusui juga membantu uterus berkontraksi.

8. Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun, pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan. Pastikan ibu sudah buang air kecil dalam 3 jam

9. pascapersalinan.10. Ajari ibu atau anggota keluarga tentang :

a) bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi.b) Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi.

Nilai Apgar

Nilai Apgar adalah suatu cara praktis untuk menilai keadaan bayi baru lahir. Nilai Apgar merupakan alat penyaring untuk menentukan pertolongan yang perlu segera diberikan kepada bayi baru lahir.Nilai Apgar ditentukan dengan menilai denyut jantung, pernafasan, ketegangan otot, warna kulit dan respon terhadap rangsangan (refleks); masing-masing diberi nilai 0, 1 atau 2:

1. Denyut jantung : dinilai dengan menggunakan stetoskop dan merupakan penilaian yang paling penting. - Jika tidak terdengar denyut jantung : 0 - Jika jantung berdenyut kurang dari 100 kali/menit :1 - Jika jantung berdenyut lebih dari 100 kali/menit : 2

2. Usaha untuk bernafas - Jika tidak bernafas : 0 - Jika pernafasan lambat atau tidak teratur : 1 - Jika bayi menangis : 2

3. Ketegangan otot - Jika otot lembek : 0 - Jika lengan atau tungkainya terlipat : 1 - Jika bayi bergerak aktif : 2

4. Refleks : dinilai dengan cara mencubit secara lembut dan perlahan - Jika tidak timbul refleks : 0 - Jika wajahnya menyeringai : 1 - Jika bayi menyeringai dan terbatuk, bersin atau menangis keras : 2

25


5. Warna kulit - Jika kulit bayi berwarna biru pucat : 0 - Jika kulit bayi berawarna pink dan lengan/tungkainya berwarna biru : 1 - Jika seluruh kulit bayi berwarna pink: 2.

Nilai Apgar 8-10 adalah normal, menunjukkan bahwa bayi berada dalam keadaan yang baik. Nilai 10 sangat jarang ditemui, hampir semua bayi baru lahir kehilangan 1 nilai karena kaki dan tangannya yang berwarna kebiruan. Nilai Apgar yang kurang dari 8 menunjukkan bahwa bayi memerlukan bantuan untuk menstabilkan dirinya di lingkungan yang baru. Nilai Apgar 0-3 menunjukkan bahwa perlu segera dilakukan resusitasi.Penilaian Apgar secara rutin dilakukan dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir dan kemudian biasanya diulang 5 menit kemudian. Nilai Apgar 1 menit menunjukkan toleransi bayi terhadap proses kelahirannya. Nilai Apgar 5 menit menujukkan adaptasi bayi terhadap lingkungan barunya. Pada keadaan tertentu, penilaian Apgar bisa kembali dilakukan pada menit ke 10, 15 dan 20. Jika pada menit ke 20 nilai Apgar masih tetap rendah, hal ini merupakan resiko tinggi terjadinya kematian atau penyakit.

LI.III MM ANEMIA KEHAMILAN

LO 3.1. pengaruh terhadap ibu dan janin

Komplikasi anemia dalam kehamilan memberikan pengaruh langsung terhadap janin, sedangkan pengaruh komplikasi pada kehamilan dapat diuraikan, sebagai berikut :1. Bahaya Pada Trimester I

Pada trimester I, anemia dapat menyebabkan terjadinya missed abortion, kelainan congenital, abortus / keguguran.

2. Bahaya Pada Trimester IIPada trimester II, anemia dapat menyebabkan terjadinya partus premature, perdarahan ante partum, gangguan pertumbuhan janin dalam rahim, asfiksia intrapartum sampai kematian, gestosis dan mudah terkena infeksi, dan dekompensasi kordis hingga kematian ibu

3. Bahaya Saat PersalinanPada saat persalinan anemia dapat menyebabkan gangguan his primer, sekunder, janin lahir dengan anemia, persalinan dengan tindakan-tindakan tinggi karena ibu cepat lelah dan gangguan perjalanan persalinan perlu tindakan operatif.

Prognosis anemia defisiensi besi baik apabila penyebab anemia hanya karena kekurangan besi saja dan diketahui penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat.Jika terjadi kegagalan dalam pengobatan, perlu dipertimbangkan beberapa kemungkinan sebagai berikut :

o Diagnosis salah

26


o Dosis obat tidak adekuat

o Preparat Fe tidak tepat atau kadaluarsa

o Perdarahan yang tidak teratasi atau perdarahan yang tidak tampak berlangsung menetap

o Disertai penyakit yang mempengaruhi absorpsi dan pemakaian besi (infeksi,

keganasan,penyakit hati, penyakit ginjal,penyakit tiroid,penyakit defisiensi vitamin B12, asam folat ).

o Gangguan absorpsi saluran cerna

LO 3.2. klasifikasi anemia

a. Anemia Defisiensi BesiMerupakan anemia yang paling sering ditemukan. Dapat disebabkan karena kurang asupan besi dalam makanan, gangguan resorpsi, gangguan penggunaan, atau karena pengeluaran besi terlalu banyak dari tubuh misalnya pada perdarahan. Jika terjadi defisiensi besi, maka suplai ke sumsum tulang juga berkurang sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan basal produksi Hb. Hal ini menyebabkan setiap sel darah merah yang terbentuk mengandung sedikit Hb sehingga menjadi mikrositosis dan hipokrom. Proliferasi prekursor eritroid juga terhambat pada saat defisiensi besi.Keperluan besi bertambah dalam kehamilan terutama dalam trimester terakhir. Apabila masuknya besi tidak ditambah dalam kehamilan maka mudah terjadi defisiensi besi, lebih-lebih pada kehamilan kembar. Lagi pula di daerah khatulistiwa besi lebih banyak ke luar melalui air peluh dan kulit. Di Indonesia asupan besi per hari untuk wanita tidak hamil (12 mg), wanita hamil (17 mg), wanita menyusui (17 mg).Prognosis anemia defisiensi besi dalam kehamilan umumnya baik bagi ibu dan anak. Persalinan dapat berlangsung seperti biasa tanpa perdarahan banyak atau komplikasi. Anemia berat yang tidak diobati dalam kehamilan muda dapat menyebabkan abortus, dan dalam kehamilan tua dapat menyebabkan partus lama, perdarahan postpartum, dan infeksi. Walaupun bayi yang dilahirkan tidak menunjukkan Hb yang rendah, namun cadangan besinya kurang sehingga beberapa bulan kemudian tampak sebagai anemia infantum.

b. Anemia MegablostikDisebabkan karena defisiensi asam folat, jarang sekali karena defisiensi vitamin B12. Diagnosis dibuat bila ditemukan megaloblas atau promegaloblas dalam darah atau sumsum tulang. Sifat khas sebagai anemia makrositer dan hiperkrom tidak selalu dijumpai kecuali anemia berat. Seringkali anemia bersifat normositer dan normokrom karena defisiensi asam folat sering berdampingan dengan defisiensi besi dalam kehamilan. Perubahan-perubahan dalam leukopoesis seperti metamielosit datia dan sel batang datia yang kadang-kadang disertai vakuolisasi dan hipersegmentasi granulosit, terjadi lebih dini pada defisiensi asam folat dan vitamin B12 bahkan sebelum terdapat megaloblastosis. Diagnosis pasti baru dapat dibuat dengan percobaan penyerapan dan pengeluaran asam folik. Pada pengobatan percobaan asam folat menunjukkan naiknya jumlah retikulosit dan kadar Hb.

27


Pada anemia ini, terjadi hambatan sintesis DNA menyebabkan pertumbuhan sel yang tidak seimbang. Namun ketika pembelahan sel terhambat, sintesis RNA tidak terpengaruh. Hasilnya adalah komponen sitoplasma terutama hemoglobin disintesis dalam jumlah berlebihan selama penundaan pembelahan sel. Akhirnya terjadi peningkatan dalam ukuran sel.Anemia megaloblastik dalam kehamilan umumnya mempunyai prognosis yang cukup baik. Pengobatan dengan asam folat hampir selalu berhasil. Apabila penderita mencapai masa nifas dengan selamat dengan atau tanpa pengobatan maka anemianya akan sembuh dan tidak akan timbul lagi. Hal ini disebabkan karena dengan lahirnya anak keperluan akan asam folik jauh berkurang. Sebaliknya anemia pernisiosa memerlukan pengobatan terus-menerus juga di luar kehamilan. Anemia megaloblastik dalam kehamilan yang berat tidak diobati mempunyai prognosis kurang baik. Angka kematian bagi ibu mendekati 50% dan anak 90%.

c. Anemia HipoplastikDisebabkan karena sumsum tulang kurang mampu membuat sel-sel darah baru. Sumsum tulang bersifat normoblastik dengan hipoplasia eritropoesis yang nyata. Dapat disebabkan karena kerusakan sumsum tulang, defisiensi besi, atau stimulus eritropoetin yang inadekuat. Hal terakhir dapat disebabkan karena supresi EPO oleh sitokin misalnya IL-1, gangguan fungsi ginjal, atau penurunan kebutuhan O2 jaringan akibat penyakit metabolik seperti hipotiroid. Perbandingan mielosit : eritrosit yang diluar kehamilan 5 : 1 dan kehamilan 3 : 1 atau 2 : 1 berubah menjadi 10 : 1 atau 20 : 1. Ciri lain ialah bahwa pengobatan dengan segala macam obat penambah darah tidak memberi hasil. Satu-satunya cara memperbaiki keadaan penderita adalah transfusi darah yang sering perlu diulang sampai beberapa kali.Biasanya anemia hipoplastik karena kehamilan apabila selamat mencapai masa nifas akan sembuh dengan sendirinya. Dalam kehamilan berikutnya biasanya wanita menderita anemia hipoplastik lagi. Pada kondisi yang berat jika tidak diobati mempunyai prognosis yang buruk bagi ibu maupun anak.

d. Anemia HemolitikPada anemia ini terjadi penghancuran sel darah merah berlangsung lebih cepat dari pembuatannya. Wanita dengan anemia hemolitik sukar menjadi hamil, apabila hamil maka anemia menjadi lebih berat. Sebaliknya mungkin bahwa kehamilan menyebabkan krisis hemolitik pada wanita yang sebelumnya tidak menderita anemia.Gejala-gejala yang lazim dijumpai ialah gejala proses hemolitik seperti anemia, hemoglobinemia, hemoglobinuria, hiperbilirubinemia, hiperurobilinuria, dan sterkobilin lebih banyak dalam feses. Disamping itu terdapat tanda regenerasi darah seperti retikulositosis dan normoblastemia serta hiperplasia eritropoesis sumsum tulang. Pada hemolisis yang berlangsung lama dijumpai pembesaran limpa dan pada kasus herediter kadang disertai kelainan radiologis pada tengkorak dan tulang lain. Perbandingan mielosit:eritrosit biasanya 3 : 1 atau 2 : 1 dalam kehamilan berubah menjadi 1 : 1 atau 1 : 2. Frekuensi pada kehamilan tidak tinggi, biasanya terjadi pada sel sabit dan thalassemia.

TATALAKSANA

28


Saat hamil zat besi dibutuhkan lebih banyak daripada saat tidak hamil. Pada kehamilan memerlukan tambahan zat besi untuk meningkatkan jumlah sel darah merah dan membentuk sel darah merah janin dan plasenta, kebutuhan zat besi pada setiap trimester berbeda. Terutama pada trimester kedua dan ketiga wanita hamil memerlukan zat besi dalam jumlah banyak, oleh karena itu pada trimester kedua dan ketiga harus mendapatkan tambahan zat besi. Oleh karena itu pencegahan anemia terutama di daerah-daerah dengan frekuensi kehamilan yang tinggi sebaiknya wanita hamil diberi sulfas ferrossus atau glukonas ferrosus, cukup 1 tablet sehari, selain itu wanita dinasihatkan pula untuk makan lebih banyak protein dan sayur-sayuran yang banyak mengandung mineral serta vitamin. Terapinya adalah oral (pemberian ferro sulfat 60 mg / hari menaikkan kadar Hb 1,00 gr% dan kombinasi 60 mg besi + 500 mcg asam folat) dan parenteral (pemberian ferrum dextran sebanyak 1000 mg (20 ml) intravena atau 2 x 50 ml gr diberikan secara intramuskular pada gluteus maksimus dapat meningkatkan Hb relatif lebih cepat yaitu 2,00 gr% (dalam waktu 24 jam). Pemberian parentral zat besi mempunyai indikasi kepada ibu hamil yang terkena anemia berat). Sebelum pemberian rencana parenteral harus dilakukan test alergi sebanyak 0,50 cc / IC.Kebutuhan tablet besi pada kehamilan menurut Jordan (2003), dijelaskan bahwa : Pada kehamilan dengan janin tunggal kebutuhan zat besi terdiri dari : 200-600 mg untuk memenuhi peningkatan massa sel darah merah, 200-370 mg untuk janin yang bergantung pada berat lahirnya, 150-200 mg untuk kehilangan eksternal, 30-170 mg untuk tali pusat dan plasenta, 90-310 mg untuk menggantikan darah yang hilang saat melahirkan.Dengan demikian kebutuhan total zat besi pada kehamilan berkisar antara 440-1050 mg dan 580-1340 mg dimana kebutuhan tersebut akan hilang 200 mg (Walsh V, 2007) melalui ekskresi kulit, usus, urinarius. Untuk mengatasi kehilangan ini, ibu hamil memerlukan rata-rata 30,00-40,00 mg zat besi per hari. Kebutuhan ini akan meningkat secara signifikan pada trimester terakhir, yaitu rata-rata 50,00 mg / hari pada akhir kehamilan menjadi 60,00 mg / hari. Zat besi yang tersedia dalam makanan berkisar 6,00 sampai 9,00 mg / hari, ketersediaan ini bergantung pada cakupan diet. Karena itu, pemenuhan kebutuhan pada kehamilan memerlukan mobilisasi simpanan zat besi dan peningkatan absorbsi.

PENCEGAHANAnemia dapat dicegah dengan mengonsumsi makanan bergizi seimbang dengan asupan zat besi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Zat besi dapat diperoleh dengan cara mengonsumsi daging (terutama daging merah) seperti sapi. Zat besi juga dapat ditemukan pada sayuran berwarna hijau gelap seperti bayam dan kangkung, buncis, kacang polong, serta kacang-kacangan. Perlu diperhatikan bahwa zat besi yang terdapat pada daging lebih mudah diserap tubuh daripada zat besi pada sayuran atau pada makanan olahan seperti sereal yang diperkuat dengan zat besi.Anemia juga bisa dicegah dengan mengatur jarak kehamilan atau kelahiran bayi. Makin sering seorang wanita mengalami kehamilan dan melahirkan, akan makin banyak kehilangan zat besi dan menjadi makin anemis. Jika persediaan cadangan Fe minimal, maka setiap kehamilan akan menguras persediaan Fe tubuh dan akhirnya menimbulkan anemia pada kehamilan berikutnya.

29


Oleh karena itu, perlu diupayakan agar jarak antar kehamilan tidak terlalu pendek, minimal lebih dari 2 tahun.

LI.IV MM GIZI KEHAMILAN

LO 4.1. gizi pada ibu hamil di tiap fase kehamilan

Kehamilan menyebabkan meningkatnya metabolisme energi, karena itu kebutuhan energi dan zat gizi lainnya meningkat selama kehamilan. Peningkatan energi dan zat gizi tersebut diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin, pertambahan besarnya organ kandungan, perubahan komposisi dan metabolisme tubuh ibu. Sehingga kekurangan zat gizi tertentu yang diperlukan saat hamil dapat menyebabkan janin tumbuh tidak sempurna.Bagi ibu hamil, pada dasarnya semua zat gizi memerlukan tambahan, namun yang seringkali menjadi kekurangan adalah energi protein dan beberapa mineral seperti Zat Besi dan Kalsium. Kebutuhan energi untuk kehamilan yang normal perlu tambahan kira-kira 80.000 kalori selama masa kurang lebih 280 hari. Hal ini berarti perlu tambahan ekstra sebanyak kurang lebih 300 kalori setiap hari selama hamil (Nasution, 1988).Energi yang tersembunyi dalam protein ditaksir sebanyak 5180 kkal, dan lemak 36.337 Kkal. Agar energi ini bisa ditabung masih dibutuhkan tambahan energi sebanyak 26.244 Kkal, yang digunakan untuk mengubah energi yang terikat dalam makanan menjadi energi yang bisa dimetabolisir. Dengan demikian jumlah total energi yang harus tersedia selama kehamilan adalah 74.537 Kkal, dibulatkan menjadi 80.000 Kkal. Untuk memperoleh besaran energi per hari, hasil penjumlahan ini kemudian dibagi dengan angka 250 (perkiraaan lamanya kehamilan dalam hari) sehingga diperoleh angka 300 Kkal. Kebutuhan energi pada trimester I meningkat secara minimal. Kemudian sepanjang trimester II dan III kebutuhan energi terus meningkat sampai akhir kehamilan. Energi tambahan selama trimester II diperlukan untuk pemekaran jaringan ibu seperti penambahan volume darah, pertumbuhan uterus, dan payudara, serta penumpukan lemak. Selama trimester III energi tambahan digunakan untuk pertumbuhan janin dan plasenta. Karena banyaknya perbedaan kebutuhan energi selama hamil, maka WHO menganjurkan jumlah tambahan sebesar 150 Kkal sehari pada trimester I, 350 Kkal sehari pada trimester II dan III. Di Kanada, penambahan untuk trimester I sebesar 100 Kkal dan 300 Kkal untuk trimester II dan III. Sementara di Indonesia berdasarkan Widya Karya Nasional Pangan dan Gizi VI tahun 1998 ditentukan angka 285 Kkal perhari selama kehamilan. Angka ini tentunya tidak termasuk penambahan akibat perubahan temperatur ruangan, kegiatan fisik, dan pertumbuhan. Patokan ini berlaku bagi mereka yang tidak merubah kegiatan fisik selama hamil.Sama halnya dengan energi, kebutuhan wanita hamil akan protein juga meningkat, bahkan mencapai 68 % dari sebelum hamil. Jumlah protein yang harus tersedia sampai akhir kehamilan diperkirakan sebanyak 925 g yang tertimbun dalam jaringan ibu, plasenta, serta janin. Di Indonesia melalui Widya Karya Nasional Pangan dan Gizi VI tahun 1998 menganjurkan penambahan protein 12 g/hari selama kehamilan. Dengan demikian dalam satu hari asupan

30


protein dapat mencapai 75-100 g (sekitar 12 % dari jumlah total kalori); atau sekitar 1,3 g/kgBB/hari (gravida mature), 1,5 g/kg BB/hari (usia 15-18 tahun), dan 1,7 g/kg BB/hari (di bawah 15 tahun).Bahan pangan yang dijadikan sumber protein sebaiknya (2/3 bagian) pangan yang bernilai biologi tinggi, seperti daging tak berlemak, ikan, telur, susu dan hasil olahannya. Protein yang berasal dari tumbuhan (nilai biologinya rendah) cukup 1/3 bagian.Kenaikan volume darah selama kehamilan akan meningkatkan kebutuhan Fe atau Zat Besi. Jumlah Fe pada bayi baru lahir kira-kira 300 mg dan jumlah yang diperlukan ibu untuk mencegah anemia akibat meningkatnya volume darah adalah 500 mg. Selama kehamilan seorang ibu hamil menyimpan zat besi kurang lebih 1.000 mg termasuk untuk keperluan janin, plasenta dan hemoglobin ibu sendiri. Berdasarkan Widya Karya Nasional Pangan dan Gizi Tahun 1998, seorang ibu hamil perlu tambahan zat gizi rata-rata 20 mg perhari. Sedangkan kebutuhan sebelum hamil atau pada kondisi normal rata-rata 26 mg per hari (umur 20 – 45 tahun).Ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk mengetahui status gizi ibu hamil antara lain memantau pertambahan berat badan selama hamil, mengukur Lingkar Lengan Atas (LILA), dan mengukur kadar Hb. Pertambahan berat badan selama hamil sekitar 10 – 12 kg, dimana pada trimester I pertambahan kurang dari 1 kg, trimester II sekitar 3 kg, dan trimester III sekitar 6 kg. Pertambahan berat badan ini juga sekaligus bertujuan memantau pertumbuhan janin. Pengukuran LILA dimaksudkan untuk mengetahui apakah seseorang menderita Kurang Energi Kronis (KEK), sedangkan pengukuran kadar Hb untuk mengetahui kondisi ibu apakah menderita anemai gizi.

Penambahan Berat Badan Status Gizi Ibu Sebelum Hamil

Kategori Berat (BMI) Total Kenaikan BB (Kg) Penambahan BB

TM I (Kg) TM II (Kg)

Normal ( BMI 19,8-26) 12,5 – 13 2,3 0,49

Kurus ( BMI < 19,8 ) 11,5 – 16 1,6 0,44

Lebih 7 – 11, 6 0,9 0,3

Obesitas ( BMI > 29 ) 6

Tanda Kecukupan Gizi pada Ibu Hamil Menurut Nadesul (2004)

Status Tanda

Keadaan umum Responsive, gesit

31


Berat badan Normal sesuai tinggi dan bentuk tubuh

Postur Tegak, tungkai dan lengan lurus

Otot Kuat, kenyal sedikit lemak di bawah kulit

Saraf Perhatian baik, tidak mudah tersinggung, refleks normal, mental stabil

Pencernaan Nafsu makan baik

Jantung Detak dan irama normal, tekanan darah normal sesuai usia

Vitalitas umum Ketahanan baik, energik, cukup tidur, penuh semangat

Rambut Mengkilat, keras tak mudah rontok, kulit kepala normal

Kulit Licin, cukup lembab, warna segar

Muka dan leher Warna sama, licin, tampak sehat, segar

Bibir Licin, warna tidak pucat, lembab, tidak bengkak

Mulut Tidak ada luka dan selaput merah

Gusi Merah normal, tidak ada perdarahan

Lidah Merah normal, licin, tidak ada luka

Gigi geligi Tidak berlubang, tidak nyeri, mengkilat, lurus dagu normal, bersih dan tidak ada perdarahan

Mata Bersinar, bersih, selaput besar merah, tidak ada perdarahan

Kelenjar Bersinar, bersih, selaput besar merah, tidak ada perdarahan

Kuku Keras dan kemerahan

Tungkai Kaki tidak bengkak, normal

Penilaian nutrisiIMT Prahamil Anjuran peningkatan BB totalUnderweight (IMT < 19,8) 12,5 – 18 kgNormal (IMT 19,8 – 26 ) 11,5 – 16 kgOverweight (IMT 26 - 29) 7 -11,5 kgObesitas (IMT > 29) 6 kg

Kebutuhan nutrisi pada perempuan tidak hamil, hamil dan menyusui

32


Peningkatan Berat BadanAmerican College Of Obstetricians and Gynecologist menyarankan peningkatan berat badan sebesar 11,5-16 kg pada kehamilan tunggal. Wanita hamil obese atau yang kenaikan berat badannya selama kehamilan sangat besar, memiliki resiko melahirkan janin makrosomik ; wanita hamil yang berat badannya kurang atau kenaikan berat badannya selama kehamilan sangat kurang, memiliki resiko untuk melahirkan janin SGA (Small for Gestational Age). Komponen berat badan ibu :

Janin = 3500 gram Plasenta-cairan amnion dan uterus = 650 – 900 gram Cairan interstisiil dan darah = masing-masing sebesar 1200 – 1800 gram Payudara = 400 gram Lemak ibu = 1640 gram

Kebutuhan Nutrisi

33


Protein Kebutuhan protein pada paruh kedua kehamilan 1 gram/Kg + 20 gram perhari (total

kebutuhan perhati ± 80 gram) Protein terutama diperlukan untuk pertumbuhan janin

Kalsium Asupan kalsium pada bulan-bulan terakhir kehamilan dan masa laktasi ditambah sebesar

1,5 gram perhari. Kekurangan kalsium akan menyebabkan demineralisasi tulang ibu.

Zat besi Pada wanita hamil dan laktasi disarankan penambahan asupan zat besi sebesar 30-60 mg

perhari. Selama kehamilan, diperkirakan 300-500 mg zat besi yang diberikan pada janin.

Vitamin dan Mineral Preparat Vitamin dan Mineral diberikan bukan sebagai pengganti asupan makanan yang

normal. Asam folat berguna untuk mengurangi kejadian NTD’s dan diberikan dengan dosis 4 mg

perhari pada ibu dengan riwayat melahirkan anak dengan NTD’s 3 bulan sebelum kehamilan dan dilanjutkan sampai sekurang-kurangnya kehamilan 12 minggu.

Pada kehamilan normal, asam folat diberikan dengan dosis 0,4 mg perhari Pada pasien vegetarian dan penderita anemia megaloblastik diperlukan suplemen Vitamin

B12.

Diet Rendah Garam

34

http://lh6.ggpht.com/_ezSsIEHCzdA/SppUbUyymjI/AAAAAAAAAQ8/nV-CrDJh4XE/s1600-h/clip_image004%5B4%5D.jpg


Makanan yang mengandung sedikit natrium tidak membahayakan kehamilan. Diet rendah garam merupakan hal yang harus dihindari oleh karena dapat membahayakan

ibu hamil. Tidak ada bukti bahwa kenaikan berat badan yang terlalu cepat pada preeklampsia dapat

dikendalikan dengan diet rendah garam.

A. Kebutuhan Nutrisi pada Ibu Hamil Trimester

1. Minggu 1 sampai minggu ke-4

Selama trimester 1 (hingga minggu ke-12), ibu harus mengonsumsi berbagai jenis makanan berkalori tinggi untuk mencukupi kebutuhan kalori yang bertambah 170 kalori (setara 1 porsi nasi putih). Tujuannya, agar tubuh menghasilkan cukup energi, yang diperlukan janin yang tengah terbentuk pesat. Konsumsi minimal 2000 kilo kalori per hari.Penuhi melalui aneka sumber karbohidrat (nasi, mie, roti, sereal, dan pasta), dilengkapi sayuran, buah, daging-dagingan atau ikan-ikanan, susu dan produk olahannya.

2. Minggu ke-5

Agar asupan kalori terpenuhi, meski dilanda mual dan muntah, makan dalam porsi kecil tapi sering. Konsumsi makanan selagi segar atau panas. Contoh porsi yang dapat dikonsumsi untuk memenuhi kebutuhan zat gizi per hari pada trimester 1, antara lain roti, sereal, nasi 6 porsi, buah 3 - 4 porsi, sayuran 4 porsi, daging, sumber protein lainnya 2 - 3 porsi, susu atau produk olahannya 3 - 4 porsi, camilan 2 - 3 porsi

3. Minggu ke-7

Konsumsi aneka jenis makanan sumber kalsium untuk menunjang pembentukan tulang kerangka tubuh janin yang berlangsung saat ini. Kebutuhan kalsium Anda 1000 miligram/hari. Didapat dari keju 3/4 cangkir, keju Parmesan atau Romano 1 ons, keju cheddar 1,5 ons, custard atau puding susu 1 cangkir, susu (full cream, skim) 8 ons, yoghurt 1 cangkir.

4. Minggu ke-9

Jangan lupa penuhi kebutuhan asam folat 0,6 miligram per hari, diperoleh dari hati, kacang kering, telur, brokoli, aneka produk whole grain, jeruk, dan jus jeruk. Konsumsi juga vitamin C untuk pembentukan jaringan tubuh janin, penyerapan zat besi, dan mencegah pre-eklampsia. Sumbernya: 1 cangkir stroberi (94 miligram), 1 cangkir jus jeruk (82 miligram), 1 kiwi sedang (74 miligram), 1/2 cangkir brokoli (58 miligram).

5. Minggu ke-10

35


Saatnya makan banyak protein untuk memperoleh asam amino bagi pembentukan otak janin, diitambah kolin dan DHA untuk membentuk sel otak baru. Sumber kolin; susu, telur, kacang-kacangan, daging sapi dan roti gandum. Sumber DHA: ikan, kuning telur, produk unggas, daging, dan minyak kanola.

6. Minggu ke-12

Sejumlah vitamin yang harus Anda penuhi kebutuhannya adalah vitamin A, B1, B2, B3, dan B6, semuanya untuk membantu proses tumbuh-kembang, vitamin B12 untuk membentuk sel darah baru, vitamin C untuk penyerapan zat besi, vitamin D untuk pembentukan tulang dan gigi, vitamin E untuk metabolisme. Jangan lupa konsumsi zat besi, karena volume darah Anda akan meningkat 50%. Zat besi berguna untuk memroduksi sel darah merah. Apalagi jantung janin siap berdenyut.

B. Kebutuhan Nutrisi pada Ibu Hamil Trimester II

Di trimester dua, ibu dan janin mengalami lebih banyak lagi kemajuan dan perkembangan. Kebutuhan gizi juga semakin meningkat seiring dengan semakin besarnya kehamilan.

1. Minggu ke-13Kurangi atau hindari minum kopi. Sebab kafeinnya (juga terdapat di teh, kola dan cokelat) berisiko mengganggu perkembangan sistem saraf pusat janin yang mulai berkembang.

2. Minggu ke-14Ibu perlu menambah asupan 300 kalori per hari untuk tambahan energi yang dibutuhkan untuk tumbuh-kembang janin. Penuhi antara lain dari 2 cangkir nasi atau penggantinya. Juga perlu lebih banyak ngemil, 3-4 kali sehari porsi sedang.

3. Minggu ke-17Makan sayur dan buah serta cairan untuk mencegah sembelit. Penuhi kebutuhan cairan tubuh yang meningkat. Pastikan minum 6-8 gelas air setiap hari. Selain itu, konsumsi sumber zat besi (ayam, daging, kuning telur, buah kering, bayam) dan vitamin C untuk mengoptimal pembentukan sel darah merah baru, karena jantung dan sistem peredaran darah janin sedang berkembang.

4. Minggu ke-24Batasi garam, karena memicu tekanan darah tinggi dan mencetus kaki bengkak akibat menahan cairan tubuh. Bila ingin jajan atau makan di luar, pilih yang bersih, tidak hanya kaya karbohidrat tapi bergizi lengkap, tidak berkadar garam dan lemak tinggi (misal, gorengan dan junk food). Bila mungkin pilih yang kaya serat.

36


5. Minggu ke-28Konsumsi aneka jenis seafood untuk memenuhi kebutuhan asam lemak omega-3 bagi pembentukan otak dan kecerdasan janin. Vitamin E sebagai antioksidan harus dipenuhi pula. Pilihannya, bayam dan buah kering.

C. Kebutuhan Nutrisi Ibu Hamil Pada Trimester III

Di trimester ke III, ibu hamil butuh bekal energi yang memadai. Selain untuk mengatasi beban yang kian berat, juga sebagai cadangan energi untuk persalinan kelak.Itulah sebabnya pemenuhan gizi seimbang tidak boleh dikesampingkan baik secara kualitas maupun kuantitas. Pertumbuhan otak janin akan terjadi cepat sekali pada dua bulan terakhir menjelang persalinan. Karena itu, jangan sampai kekurangan gizi.Berikut ini sederet zat gizi yang sebaiknya lebih diperhatikan pada kehamilan trimester ke III ini, tentu tanpa mengabaikan zat gizi lainnya:

1. KaloriKebutuhan kalori selama kehamilan adalah sekitar 70.000 -80.000 kilo kalori (kkal), dengan pertambahan berat badan sekitar 12,5 kg. Pertambahan kalori ini diperlukan terutama pada 20 minggu terakhir. Untuk itu, tambahan kalori yang diperlukan setiap hari adalah sekitar 285-300 kkal.Tambahan kalori diperlukan untuk pertumbuhan jaringan janin dan plasenta dan menambah volume darah serta cairan amnion (ketuban). Selain itu, kalori juga berguna sebagai cadangan ibu untuk keperluan melahirkan dan menyusui.Agar kebutuhan kalori terpenuhi, Anda harus menggenjot konsumsi makanan dari sumber karbohidrat dan lemak. Karbohidrat bisa diperoleh melalui serelia (padi-padian) dan produk olahannya, kentang, gula, kacang-kacangan, biji-bijian dan susu. Sementara untuk lemak, Anda bisa mengonsumsi mentega, susu, telur, daging berlemak, alpukat dan minyak nabati.

2. Vitamin B6 (Piridoksin)Vitamin ini dibutuhan untuk menjalankan lebih dari 100 reaksi kimia di dalam tubuh yang melibatkan enzim. Selain membantu metabolisma asam amino, karbohidrat, lemak dan pembentukan sel darah merah, juga berperan dalam pembentukan neurotransmitter (senyawa kimia penghantar pesan antar sel saraf). Semakin berkembang otak jianin, semakin meningkat pula kemampuan untuk mengantarkan pesan.Angka kecukupan vitamin B6 bagi ibu hamil adalah sekitar 2,2 miligram sehari. Makanan hewani adalah sumber yang kaya akan vitamin ini.

3. Yodium

37


Yodium dibutuhkan sebagai pembentuk senyawa tiroksin yang berperan mengontrol setiap metabolisma sel baru yang terbentuk. Bila kekurangan senyawa ini, akibatnya proses perekembagan janin, termasuk otaknya terhambat dan terganggu. Janin akan tumbuh kerdil.Sebaliknya, jika tiroksin berlebih, sel-sel baru akan tumbuh secara berlebihan sehingga janin tumbuh melampaui ukuran normal. Karenanya, cermati asupa yodium ke dalam tubuh saat hamil. Angka yang ideal untuk konsumsi yodium adalah 175 mikrogram perhari.

4. Tiamin (vitamin B1), Riboflavin (B2) dan Niasin (B3)Deretan vitamin ini akan membantu enzim untuk mengatur metabolisma sistem pernafasan dan enerji. Ibu hamil dianjurkan untuk mengonsumsi Tiamin sekitar 1,2 miligram per hari, Riboflavin sekitar 1,2 miligram perhari dan Niasin 11 miligram perhari. Ketiga vitamin B ini bisa Anda konsumsi dari keju, susu, kacang-kacangan, hati dan telur.

5. AirKebutuhan ibu hamil di trimester III ini bukan hanya dari makanan tapi juga dari cairan. Ari sangat penting untuk pertubuhan sel-sel baru, mengatur suhu tubuh, melarutkan danmengatur proses metabolisma zat-zat gizi, serta mempertahankan volume darah yang meningkat selama masa kehamilan.Jika cukup mengonsumsi cairan, buang air besar akan lancar sehingga terhindar dari sembelit serta risiko terkena infeksi saluran kemih. Sebaiknya minum 8 gelas air putih sehari. Selain air putih, bisa pula dibantu dengan jus buah, makanan berkuah dan buah-buahan. Tapi jangan lupa, agar bobot tubuh tidak naik berlebihan, kurangi minuman bergula seperti sirop dan softdrink.

LO 4.2. masalah nutrisi pada ibu hamil

Bila ibu mengalami kekurangan gizi selama hamil akan menimbulkan masalah, baik pada ibu maupun janin, seperti diuraikan berikut ini. 1. Terhadap Ibu Gizi kurang pada ibu hamil dapat menyebabkan resiko dan komplikasi pada ibu antara lain: anemia, pendarahan, berat badan ibu tidak bertambah secara normal, dan terkena penyakit infeksi.

2. Terhadap Persalinan Pengaruh gizi kurang terhadap proses persalinan dapat mengakibatkan persalinan sulit dan lama, persalinan sebelum waktunya (prematur), pendarahan setelah persalinan, serta persalinan dengan operasi cenderung meningkat.

3. Terhadap Janin

38


Kekurangan gizi pada ibu hamil dapat mempengaruhi proses pertumbuhan janin dan dapat menimbulkan keguguran, abortus, bayi lahir mati, kematian neonatal, cacat bawaan, anemia pada bayi, asfiksia intra partum (mati dalam kandungan), lahir dengan berat badan lahir rendah.

Kekurangan Energi Protein (KEP) akan mengakibatkan ukuran plasenta kecil dan kurangnya suplai zat-zat makanan ke janin. Bayi BBLR memiliki resiko kematian lebih tinggi daripada bayi cukup bulan. Kekurangan gizi pada ibu yang lama dan berkelanjutan selama masa kehamilan akan berakibat lebih buruk pada janin daripada malnutrisi akut.

LI.V MM IBADAH PADA KEHAMILAN

Kondisi fisik seorang wanita dalam menghadapi kehamilan dan saat-saat menyusui memang berbeda-beda. Namun, pada dasarnya, kalori yang dibutuhkan untuk memberi asupan bagi sang buah hati adalah sama, yaitu sekitar 2200-2300 kalori perhari untuk ibu hamil dan 2200-2600 kalori perhari untuk ibu menyusui. Kondisi inilah yang menimbulkan konsekuensi yang berbeda bagi para ibu dalam menghadapi saat-saat puasa di bulan Ramadhan. Ada yang merasa tidak bermasalah dengan keadaan fisik dirinya dan sang bayi sehingga dapat menjalani puasa dengan tenang. Ada pula para ibu yang memiliki kondisi fisik yang lemah yang mengkhawatirkan keadaan dirinya jika harus terus berpuasa di bulan Ramadhan begitu pula para ibu yang memiliki buah hati yang lemah kondisi fisiknya dan masih sangat tergantung asupan makanannya dari sang ibu melalui air susu sang ibu.

Kedua kondisi terakhir, memiliki konsekuuensi hukum yang berbeda bentuk pembayarannya.

1. Untuk Ibu Hamil dan Menyusui yang Mengkhawatirkan Keadaan Dirinya Saja Bila BerpuasaBagi ibu, untuk keadaan ini maka wajib untuk mengqadha (tanpa fidyah) di hari yang lain ketika telah sanggup berpuasa.

Keadaan ini disamakan dengan orang yang sedang sakit dan mengkhawatirkan keadaan dirinya. Sebagaimana dalam ayat,

“Maka jika di antara kamu ada yang sakit atau dalam perjalanan (lalu ia berbuka), maka wajib baginya berpuasa) sebanyak hari yang ditinggalkan itu pada hari-hari yang lain.”(Qs. Al Baqarah[2]:184)

Berkaitan dengan masalah ini, Ibnu Qudamah rahimahullah mengatakan, “Kami tidak mengetahui ada perselisihan di antara ahli ilmu dalam masalah ini, karena keduanya seperti orang sakit yang takut akan kesehatan dirinya.” (al-Mughni: 4/394)

2. Untuk Ibu Hamil dan Menyusui yang Mengkhawatirkan Keadaan Dirinya dan Buah Hati Bila Berpuasa

39


Sebagaimana keadaan pertama, sang ibu dalam keadaan ini wajib mengqadha (saja) sebanyak hari-hari puasa yang ditinggalkan ketika sang ibu telah sanggup melaksanakannya.

Imam Nawawi rahimahullah mengatakan, “Para sahabat kami (ulama Syafi’iyah) mengatakan, ‘Orang yang hamil dan menyusui, apabila keduanya khawatir dengan puasanya dapat membahayakan dirinya, maka dia berbuka dan mengqadha. Tidak ada fidyah karena dia seperti orang yang sakit dan semua ini tidak ada perselisihan (di antara Syafi’iyyah). Apabila orang yang hamil dan menyusui khawatir dengan puasanya akan membahayakan dirinya dan anaknya, maka sedemikian pula (hendaklah) dia berbuka dan mengqadha, tanpa ada perselisihan (di antara Syafi’iyyah).’” (al-Majmu’: 6/177, dinukil dari majalah Al Furqon)

3 .Untuk Ibu Hamil dan Menyusui yang Mengkhawatirkan Keadaan si Buah Hati saja

Dalam keadaan ini, sebenarnya sang ibu mampu untuk berpuasa. Oleh karena itulah, kekhawatiran bahwa jika sang ibu berpuasa akan membahayakan si buah hati bukan berdasarkan perkiraan yang lemah, namun telah ada dugaan kuat akan membahayakan atau telah terbukti berdasarkan percobaan bahwa puasa sang ibu akan membahayakan. Patokan lainnya bisa berdasarkan diagnosa dokter terpercaya – bahwa puasa bisa membahayakan anaknya seperti kurang akal atau sakit -. (Al Furqon, edisi 1 tahun 8)

Untuk kondisi ketiga ini, ulama berbeda pendapat tentang proses pembayaran puasa sang ibu. Berikut sedikit paparan tentang perbedaan pendapat tersebut.

Dalil ulama yang mewajibkan sang ibu untuk membayar qadha saja.

Dalil yang digunakan adalah sama sebagaimana kondisi pertama dan kedua, yakni sang wanita hamil atau menyusui ini disamakan statusnya sebagaimana orang sakit. Pendapat ini dipilih oleh Syaikh Bin Baz dan Syaikh As-Sa’di rahimahumallah

Dalil ulama yang mewajibkan sang Ibu untuk membayar fidyah saja.

Dalill yang digunakan adalah sama sebagaimana dalil para ulama yang mewajibkan qadha dan fidyah, yaitu perkataan Ibnu Abbas radhiallahu’anhu, “Wanita hamil dan menyusui, jika takut terhadap anak-anaknya, maka mereka berbuka dan memberi makan seorang miskin.” ( HR. Abu Dawud)

dan perkataan Ibnu ‘Umar radhiallahu’anhu ketika ditanya tentang seorang wanita hamil yang mengkhawatirkan anaknya, maka beliau berkata, “Berbuka dan gantinya memberi makan satu mud gandum setiap harinya kepada seorang miskin.” (al-Baihaqi dalam Sunan dari jalan Imam Syafi’i, sanadnya shahih)

Dan ayat Al-Qur’an yang dijadikan dalil bahwa wanita hamil dan menyusui hanyaf membayar fidyah adalah, “Dan wajib bagi orang yang berat menjalankannya (jika mereka tidak berpuasa) membayar diyah (yaitu) membayar makan satu orang miskin.” (Qs. Al-Baqarah [2]: 184)

40


Hal ini disebabkan wanita hamil dan menyusui yang mengkhawatirkan anaknya dianggap sebagai orang yang tercakup dalam ayat ini.

Pendapat ini adalah termasuk pendapat yang dipilih Syaikh Salim dan Syaikh Ali Hasan hafidzahullah.

Dalil ulama yang mewajibkan sang Ibu untuk mengqadha dengan disertai membayar fidyah

Dalil sang ibu wajib mengqadha adalah sebagaimana dalil pada kondisi pertama dan kedua, yaitu wajibnya bagi orang yang tidak berpuasa untuk mengqadha di hari lain ketika telah memiliki kemampuan. Para ulama berpendapat tetap wajibnya mengqadha puasa ini karena tidak ada dalam syari’at yang menggugurkan qadha bagi orang yang mampu mengerjakannya.

Sedangkan dalil pembayaran fidyah adalah para ibu pada kondisi ketiga ini termasuk dalam keumuman ayat berikut,

“…Dan wajib bagi orang-orang yang berat menjalankannya (jika mereka tidak berpuasa) membayar fidyah, (yaitu) memberi makan seorang miskin…” (Qs. Al-Baqarah [2]:184)

Hal ini juga dikuatkan oleh perkataan Ibnu Abbas radhiallahu’anhu, “Wanita hamil dan menyusui, jika takut terhadap anak-anaknya, maka mereka berbuka dan memberi makan seorang miskin.” (HR. Abu Dawud, dishahihkan oleh Syaikh Al Bani dalam Irwa’ul Ghalil). Begitu pula jawaban Ibnu ‘Umar radhiallahu’anhu ketika ditanya tentang wanita hamil yang khawatir terhadap anaknya, beliau menjawab, “Hendaklah berbuka dan memberi makan seorang miskin setiap hari yang ditinggalkan.”

Adapun perkataan Ibnu Abbas dan Ibnu ‘Umar radhiallahu’anhuma yang hanya menyatakan untuk berbuka tanpa menyebutkan wajib mengqadha karena hal tersebut (mengqadha) sudah lazim dilakukan ketika seseorang berbuka saat Ramadhan.

41


Sumber :

Depkes. RI 1995. Sekitar kelahiran bayi yang perlu anda ketahui

Francin, P. Gizi Dalam Kesehatan Reproduksi. EGC, Jakarta, 2005.

Ganong, WF. 2001. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 20. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC.

Guyton dan Hall.2007.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11.Jakarta: EGC.

Hanifa Wikjosastro. 1992. Ilmu Kebidanan. Bina Pustaka

Langman (2002). Embriologi Perkembangan. Penerbit EGC

Muslimah.or.id/fikih/antara-qadha-dan-fidyah-bagi-ibu-hamil-dan-menyusui.html

Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EG

Manuaba, I.B.G.1998. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana. Jakarta: EGC

Notobroto. 2003. Insiden Anemia. http://adln.lib.unair.ac.id. diperoleh 24 Februari, 2006.

Prawirohardjo S.Ilmu kebidanan edisi 4.PT Bina Pustaka Prawiro Rahardjo.

42

http://muslimah.or.id/fikih/antara-qadha-dan-fidyah-bagi-ibu-hamil-dan-menyusui.html

http://www.lusa.web.id/category/kesehatan-reproduksi/

http://www.lusa.web.id/category/gizi/


43

skenario 2 reproduksi

Documents