SKENARIO 2NYERI PERUT KANAN ATASSeorang karyawan, 54 tahun, berobat ke RS YARSI. Pasien mengeluhkan nyeri pada perut kanan atas yang dialami sejak 6 bulan yang lalu, kumat-kumatan namun dua bulan terakhir nyeri semakin sering. Merasa mual dan selera makan berkurang sejak 4 bulan yang lalu sehingga berat badan berkurang 15 kg. Dari anamnesis diketahui pasien pernah terkena hepatitis 15 tahun yang lalu dan sering mengkonsumsi alcohol.Pada pemeriksaan fisik ditemukan BB 45kg dengan TB 165 cm. Tekanan darah dan tanda vital lainnya normal. Pemeriksaan abdomen Hepatomegali, dengan permukaan hati bernodul, tepi tumpul dan nyeri tekan (+). Pada pemeriksaaan laboratorium didapatkan peningkatan serum transminase SGPT 110 U/L dan SGOT 60 U/L dengan bilirubin normal, Alpha Feto-Protein (AFP) 1000 U/L (normal:,10U/L), anti HCV positif. Setelah diberikan analgetik dan hepatoprotektor nyeri mereda. Setelah dilakukan pemeriksaan USG dan biopsy hati pasien didiagnosis karsinoma hepatoseluler. Pasien dianjurkan untuk menjalani transplantasi hati. Pasien meminta waktu untuk berkonsultasi dengan seorang ulama.

KATA-KATA SULIT 1. Alpha Fetoprotein (AFP) : glikoprotein yang dihasilkan oleh yolk sac yang akan menjadi sel di hati2. Hepatoprotektor : agen yang dapat melindungi hepar dari kerusakan3. Anti- HCV (+) : antibody spesifik oleh tubu yang menandakan pernah terpapar virus hepatitis C4. SGOT : serum glutamine oxaloacetic transaminase. Enzim ada di hati dan organ lain5. SGPT : serum glutamine pyruvate transaminase. Enzim yang paling banyak di hepar6. Karsinoma hepatoseluler : keganasan pada hepar

PERTANYAAN1. Mengapa terjadi peningkatan SGOT dan SGPT sedangkan bilirubinnya normal?2. Mengapa pasien merasa mual dan nafsu makan berkurang?3. Apakah hepatitis kronik dan konsumsi alcohol selalu menjadi keganasan?4. Mengapa terjadi peningkatan pada AFP?5. Apakah ada terapi lain selain transplantasi hati? Apa indikasinya?6. Mengapa pada hepar terdapat nodus, tepinya tumpul dan nyeri tekan (+)?7. Kenapa perlu pemberian hepatoprotektor pada pasien?8. Bagaimana keadaan pasien pasca transplantasi? 9. Dari segi agama, bagaimana tindakan transplantasi?

JAWABAN1. Karena bilirubin dihasilkan oleh duktus choledochus (empedunya) dan tidak akan terjadii metabolism di heparnya2. Karena terjadi hepatomegaly3. Karena morfologi virus, terutama yang C, bisa meningkat kemungkinan menjadi keganasan. Bisa jadi karena konsumsi alohol (karsinogen) sehingga memicu keganasan, bisa juga krena hepatitisnya yang mengakibatkan inflamasi kronik sel-sel hepatosit4. Karena ada gangguan, merupakan tumor marker5. Indikasi pada gangguan bilirubin, kronik hepatitis6. Karena inflamasi dan keganasan7. Bentuknya herbal, untuk meningkatkan regenerasi sel hepar, contohnya kurkuma8. Bisa terjadi penolakan dari resipien, resiko infeksi meningkat sehingga perlu pemberian imnusupressan yang terus menerus, kalo resipien bisa menerima maka prognosisnya akan bagus. Tidak semua lobus diberikan9. Bila dilihat dari orang hidup, maka hukumnya haram, tetapi ada yang berpendapat boleh karena membantu sesame. Bila orangnya meninggal maka tidak menjadi masalah dan hukumnya boleh

HIPOTESADidahului dengan riwayat hepatitik kronis dan konsumsi alcohol sehingga terjadi inflamasi kronik pada sel-sel hepatosit lalu menimbulkan rasa nyeri, mual dan nafsu makan yang berkurang. Dilakukan pemeriksaan fisik dengan hasil hepatomegaly, nyeri tekan (+), terdapat nodul dan tepi tumpul. Ditambah dengan pemeriksaan penunjang dengan hasil peningkatan pada SGOT dan SGPT, serta AFP, anti-HCV nya juga + serta biopsy. Sehingga didiagnosa HCC. Pasien dianjurkan untuk menjalani tranplantasi dengan mempertimbangkan sudut pandang agama Islam sebelum melakukannya.

SASARAN BELAJAR1. Memahami dan Mengetahui Hepatocelluler Carcinoma (HCC)1.1 Definisi1.2 Epidemiologi 1.3 Etiologi 1.4 Klasifikasi dan Staging1.5 Patofisiologi 1.6 Manifestasi Klinik1.7 Diagnosis (PF & PP)1.8 Diagnosis Banding1.9 Tatalaksana1.10 Prognosis1.11 Komplikasi1.12 Pencegahan

2. Hukum Agama Islam Mengenai Transplantasi Organ

1. Memahami dan Mengetahui Hepatocelluler Carcinoma (HCC)1.1 DefinisiKanker adalah pertumbuhan dan perkembangbiakan sel-sel baru pada suatu organ yang tumbuh abnormal, cepat, dan tidak terkendali dengan bentuk, sifat, dan gerakan yang berbeda dari sel asalnya serta merusak bentuk dan fungsi sel asalnya. Kanker hati adalah pertumbuhan sel yang abnormal, cepat, dan tidak terkendali pada hati sehingga merusak bentuk dan fungsi organ hati.Dalam keadaan normal sel hati akan membelah diri jika ada penggantian sel-sel hati yang telah mati dan rusak. Sebaliknya sel kanker akan membelah terus sehingga terjadi penumpukan sel baru yang menimbulkan desakan dan merusak jaringan normal pada hati. Kanker hati primer yaitu karsinoma hepatoseluler merupakan kanker hati yang sering dijumpai dan salah satu kanker yang paling banyak didunia. Penemuan dini kanker hati sukar dilakukan karena awalnya tidak menimbulkan gejala. Akibatnya, sebagian besar penderita kanker hati terdeteksi dalam stadium lanjut. Karsinoma Hepatoseluler (hepatocelluler carcinoma=HCC) merupakan tumor ganas hati primer yang berasal dari hepatosit, demikian pula dengan karsinoma fibrolamelar dan hepatoblastoma. Tumor ganas hati lainnya, kolangiokarsinoma (Cholangiocarcinoma=CC) dan sistoadenokarsinoma berasal dari sel epitel billier, sedangkan angiokarsinoma dan leiomiosarkoma berasal dari sel mesenkim. Dari seluruh tumor ganas hati yang pernah didiagnosis, 85% merupakan HCC; 10% CC; dan 5% adalah jenis lainnya. Dalam dasawarsa terakhir terjadi perkembangan yang cukup berarti menyangkut HCC, antara lain perkembangan pada modalitas terapi yang memberikan harapan untuk sekurang-kurangnya perbaikan pada kualitas hidup pasien.

Kanker hati sering disebut "penyakit diam." Pasien seringkali tidak mengalami gejala sampai kanker pada tahap kemudian, sehingga jarang ditemukan awal. Sebagai kanker tumbuh, beberapa pasien mungkin mengalami gejala seperti sakit di perut sebelah kanan atas melalui bagian belakang dan bahu, bloating, berat badan, kehilangan nafsu makan, kelelahan, mual, muntah, demam, dan penyakit kuning. Lain-lain penyakit hati dan masalah-masalah kesehatan juga dapat menyebabkan gejala-gejala tersebut, tapi setiap orang mengalami gejala seperti ini harus melihat dengan dokter1.2 Epidemiologi Karsinoma hepatoselular (hepatocellular carcinoma = HCC) jarang didapati di dunia barat, namun sering terjadi di daerah Sahara di Afrika serta di Asia Timur (kecuali Jepang). Keganasan primer pada hati ini menduduki tempat keenam dari keganasan yang tersering di dunia, dan tempat ketiga pembawa kematian-akibat-kanker dengan nisbah mortalitas terhadap insidensnya sebesar 0,9. Di seluruh dunia, HCC menyumbang jumlah kematian lebih dari sejuta orang setiap tahunnya. Hepar sendiri merupakan tempat yang lazim bagi metastasis kanker yang berasal dari gastrointestinal, terutama dari daerah kolorektal. (Fasel.2007 ; Lee W-C, Chen M-F. 2010 ; White DL, 2010)

Distribusi geografis HCC di seluruh dunia sangat tidak merata (Gambar 1). Bila didasarkan atas kelompok etnis, variasi insidens HCC tertinggi didapatkan pada etnis Cina (16,2/100.000 pada pria dan 5/100.000 pada wanita), disusul Hispanik atau Latin (9,8/100.000 pada pria dan 3,5/100.000 pada wanita), Afrika-Amerika (7,1/100.000 pada pria dan 2,1/100.000 pada wanita), dan etnis Jepang (5,5/100.000 pada pria dan 4,3/100.000 pada wanita). (Leong- 2008 ; White DL, 2010)

1. Distribusi Frekuensi

a. Distribusi Frekuensi Menurut Orang Kanker hati dapat terjadi pada semua golongan usia, tetapi jarang ditemukan pada usia muda, kecuali di wilayah yang endemik infeksi virus hepatitis B (HBV) serta banyak transmisi HBV secara perinatal. Umumnya dengan wilayah insiden HBV tinggi, umur penderita kanker hati 10-20 tahun lebih muda daripada umur penderita di wilayah yang insidennya lebih rendah. Hal ini disebabkan oleh infeksi HBV sebagai salah satu penyebab kanker hati, banyak ditularkan pada masa perinatal.

Menurut penelitian Yang dkk. (2002) di Taiwan yang menggunakan desain cohort, proporsi penderita kanker hati pada interval usia 40-59 tahun yaitu 55,54 %, usia < 40 tahun yaitu 27,26%, dan usia >59 tahun yaitu 17,2 %.23 Di Indonesia kanker hati banyak ditemukan pada usia 40-50 tahun.20 Menurut penelitian Rifai A. (1995-1998) di RS Wahidin Semarang dengan menggunakan desain cohort, usia rata-rata kejadian penyakit kanker hati adalah 47,5 tahun dengan rasio pria dengan wanita 5,7:1.

Pada umumnya pria lebih banyak menderita kanker hati daripada wanita, dengan perbandingan masing-masing negara yang berbeda-beda.21 Berdasarkan data Globocan (2002), di negara-negara maju rasio penderita kanker hati pria : wanita yaitu 3,3 : 1 sedangkan di negara-negara berkembang 2,5 : 1.4 Kejadian kanker hati lebih tinggi pada pria, bisa disebabkan karena laki-laki lebih banyak terpajan oleh faktor risiko kanker hati seperti virus hepatitis dan alcohol.

b. Distribusi Frekuensi Menurut Tempat Secara geografis di dunia terdapat tiga kelompok wilayah kanker hati yaitu wilayah tingkat insiden rendah (kurang dari tiga kasus) ; menengah (tiga hingga sepuluh kasus) ; dan tinggi (lebih dari sepuluh kasus per 100.000 penduduk). Tingkat insiden tertinggi tercatat di Asia Timur dan Asia Tenggara serta di Afrika Tengah sedangkan yang terendah di Amerika Tengah. Sekitar 80% kasus kanker hati di dunia berada di negara berkembang seperti Asia Timur dan Asia Tenggara serta Afrika Tengah yang juga diketahui sebagai wilayah dengan prevalensi tinggi virus hepatitis.

Daerah endemik terdapat di Cina dan sub-Sahara Afrika, yang berhubungan dengan daerah endemik tingkat tinggi carrier hepatitis B dan kontaminasi mycotoxin bahan pangan, biji-bijian yang disimpan, air minum, dan tanah. Faktor-faktor lingkungan adalah penting; orang Jepang di Jepang memiliki insidensi lebih tinggi daripada mereka yang tinggal di Hawaii, juga memiliki insidensi yang lebih tinggi daripada mereka yang tinggal di California.

Karsinoma hepatoseluler (hepatocelluler carcinoma=HCC) adalah salah satu keganasan yang paling umum di seluruh dunia. Insiden global setiap tahunnya ialah sekitar 1 juta kasus, dengan perbandingan laki-laki dan wanita sekitar 4:1. Tingkat kejadian sama dengan tingkat kematian. Di Amerika Serikat, terdapat 19.160 kasus baru dan 16.780 kematian yang tercatat pada tahun 2007. Di Indonesia (khususnya Jakarta) HCC ditemukan antara 50 dan 60 tahun, dengan predominasi pada laki-laki. Rasio antara kasus laki-laki dan perempuan berkisar antara 2-6 : 1.

c. Distribusi Frekuensi Menurut Waktu WHO tahun 2000 melaporkan IR kanker hati di dunia yaitu 9 per 100.000 penduduk.9 Tahun 1999 IR kanker hati pada pria : wanita di Amerika Tengah 2,06 : 1,64 per 100.000 penduduk, di Afrika Tengah 24,21 : 12,98 per 100.000 penduduk, di Asia Timur 35,46 : 12,66 per 100.000 penduduk, dan di Asia Tenggara 18,35 : 5,7 per 100.000 penduduk.25 Di Jepang (2002) IR kanker hati pada pria sebesar 24 per 100.000 penduduk dan di Filipina yaitu 21 per 100.000 penduduk. Di Indonesia (2002) IR kanker hati pada pria : wanita yaitu 20 : 6 per 100.000 penduduk .

2. Faktor Determinan Terjadinya Kanker Hati

Host

Kejadian kanker dapat menyerang semua usia dan golongan. Meskipun demikian, risiko kanker lebih besar saat orang telah berusia lebih dari 40 tahun.27. Berdasarkan jenis kelamin, kejadian kanker hati lebih banyak ditemukan pada pria.21 Menurut penelitian Hadi di Rumah Sakit Hasan Sadikin yang menggunakan desain case series, umur rata-rata penderita kanker hati yaitu 50,3 dan berdasarkan jenis kelamin, tertinggi pada pria dengan proporsi 81,38% dan terendah pada wanita dengan proporsi 18,62%.

Agent

1. Sirosis Hati Sirosis hati merupakan faktor risiko utama kanker hati di dunia dan melatarbelakangi lebih dari 80% kasus kanker hati. Setiap tahun 3-5% dari pasien sirosis hati akan menderita kanker hati, dan kanker hati merupakan salah satu penyebab kematian pada sirosis hati.21 Pada tahun 2002, PMR sirosis hati di dunia yaitu 1,7%.11 Waktu yang dibutuhkan dari sirosis hati untuk berkembang menjadi kanker hati sekitar 3 tahun.

Konsumsi alkohol merupakan salah satu faktor risiko terjadinya sirosis hati. Penggunaan alkohol sebagai minuman, saat ini sangat meningkat di masyarakat. Peminum berat alkohol (>50-70 gr/ hari dan berlangsung lama) berisiko untuk menderita kanker hati melalui sirosis hati alkoholik. Mekanisme penyakit hati akibat konsumsi alkohol masih belum pasti, diperkirakan mekanismenya yaitu sel hati mengalami fibrosis dan destruksi protein yang berkepanjangan akibat metabolisme alkohol yang menghasilkan acetaldehyde. Fibrosis yang terjadi merangsang pembentukan kolagen. Regenenerasi sel tetap terjadi tetapi tidak dapat mengimbangi kerusakan sel. Penimbunan kolagen terus berlanjut, ukuran hati mengecil, berbenjol-benjol dan mengeras sehingga terjadi sirosis hati.22

Sirosis hati dijumpai di seluruh negara, tetapi kejadiannya berbeda-beda tiap negara, di negara Barat etiologi sirosis hati tersering diakibatkan oleh alkohol.21. Menurut penelitian Coon dkk. (2008) di Nottingham dengan desain cohort, RR pada peminum alkohol 2,34 untuk terkena kanker hati, RR HBV yaitu 6,41 dan RR HCV yaitu 1,39.29 Sedangkan di Indonesia terutama diakibatkan infeksi virus hepatitis B dan C. Virus hepatitis B menyebabkan sirosis hati sebesar 40-50%, virus hepatitis C sebesar 30-40% dan 10-20% penyebabnya tidak diketahui.

Menurut penelitian Rasyid (2006) di Medan dengan menggunakan desain case series, pada 483 penderita kanker hati ditemukan 232 orang (63%) menderita sirosis hati, 91 orang hepatitis B (25%) dan 44 orang (12%) hepatitis C, dengan jumlah seluruhnya 367 orang (76%). Sedangkan 116 orang lagi (24%) tidak berhubungan sama sekali dengan sirosis hati, hepatitis B ataupun hepatitis C.30 Dari hasil penelitian Nurhasni (2007) di RS Haji Medan dengan desain case series pada 164 penderita sirosis hati, 35 orang (21,3%) sudah mengalami komplikasi kanker hati.

2. Hepatitis B dan C Hubungan antara infeksi HBV dan HCV dengan timbulnya kanker hati terbukti. Sebagian besar wilayah yang hiperendemik HBV menunjukkan angka kejadian kanker hati yang tinggi.22 Berdasarkan data profil kesehatan Indonesia, tahun 2003 IR hepatitis B di Indonesia yaitu 14 per 100.000 penduduk. Dan tahun 2005 di Sumatera Utara PR hepatitis B yaitu 52 per 100.000 penduduk.12 Pada tahun 2008, PR hepatitis C di Indonesia 3 per 100.000 penduduk, dengan PR tertinggi di provinsi DKI Jakarta yaitu 31 per 100.000 penduduk.32

Berdasarkan penelitian Greten dkk. (2005) di Jerman pada 389 penderita kanker hati tahun 1998-2003, penderita pria yaitu 309 orang (79,43%) dan wanita yaitu 80 orang (20,57%). Penderita dengan riwayat penyakit sebelumnya hepatitis B yaitu 57 orang (14,6%), hepatitis C yaitu 78 orang (20,05%), hepatitis B dan C yaitu 7 orang, hemokromatosis yaitu 17 orang (4,37%), dan sisanya tidak berhubungan dengan riwayat penyakit sebelumnya.33 Menurut penelitian Nouso dkk. (2008) di Jepang dengan desain cohort, RR penderita hepatitis C untuk terkena kanker hati 0,96 sedangkan RR penderita hepatitis B adalah 1,1.

Karsinogenisitas HBV dan HCV pada hati terjadi melalui proses inisiasi, promosi, dan progresi. Inisiasi diawali dengan integrasi virus hepatitis ke dalam hepatosit yang menimbulkan kelainan kromosom sehingga mengubah sifat-sifat asli hati dan menghambat aktifitas sel penekan tumor. Virus hepatitis terintegrasi meluas ke sel hati karena sudah kebal terhadap respon imunitas. Pada tahap promosi terjadi proses nekrosis dan kematian sel akibat dari aktifitas virus hepatitis yang diikuti regenerasi berulang kali. Pada tahap progresi sel-sel telah mengalami transformasi keganasan dan mengalami replikasi lebih lanjut.

3. Aflatoksin Aflatoksin B1 adalah zat racun yang dihasilkan oleh jamur Aspergillus flavus, sering ditemukan pada jenis polong-polongan yang sudah menghitam dan mengeriput serta produk olahannya yang kadaluarsa seperti kacang tanah, kacang kedelai, keju dll. Aflatoksin terbentuk dalam makanan yang disimpan berbulan-bulan di lingkungan panas dan lembab. Mekanisme karsinogenisitas aflatoksin sehingga dapat meningkatkan kejadian kanker hati yaitu dengan menghasilkan mutasi-mutasi gen, di mana mutasi gen tersebut bekerja menggangu fungsi penekan tumor.36 Menurut penelitian Gameell dkk. (2009) di Mesir dengan menggunakan desain penelitian case control, terdapat korelasi positif antara kejadian kanker hati dengan kadar aflatoksin dalam tubuh (p