RESUME SKENARIO 5KELOMPOK B

GANGGUAN MIKSI DAN EREKSI

Oleh:1. Putu Kristalina W. 082010101023

2. Vinny Revina Adriani 082010101013

3. Aries Rahman Hakim 082010101017

4. Deti Rosalina 082010101018

5. M. Faliqul Ishbah 082010101019

6. Ellen Siska Susanti 082010101020

7. Ardita Oktavia 082010101021

8. Lutfiana Kolopaking 082010101022

9. Dian Ayu Indrianingsih 082010101024

10. Yonata Novara P. 082010101025

11. Galang Rizki M. 082010101030

12. Riska Ratwita Wibawa 082010101028

13. M. Yudha Alhabsy 082010101036

14. Anis Nurul Farida 082010101076

15. Mustika Kumala Dew i 0620101010

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JEMBER

2008

SKENARIO 5

Tn. Bejo datang berobat dengan keluhan yaitu kencingnya akhir- akhir ini agak sulit, dan diakhir kencing menetes dan tidak puas. Keluhan ini dirasakan terutama pada malam hari. Selain itu kemaluannya sulit ereksi saat berhubungan seks. Kadang bisa ereksi tetapi tidak bertahan lama. Saat ini pak bejo berusia 50 tahun, keluhan tersebut sebanarnya sudah ada beberapa tahun yang lalu. Setelah dilakukan pemeriksaan pada duburnya teraba prostat membesar. Keluhan- keluhan tersebut sangat mengganggu beliau. Sekedar diketahui, pak Bejo sudah menikah selama 20 tahun, namun masih belum mempunyai keturunan, padahal menurut pemeriksaan dokter istrinya tidak ada masalah kesuburan.

Key Word1. Tn.bejo 50 tahun2. Hesitansi3. Menetes setelah miksi4. Miksi tidak puas5. Sulit Ereksi, kadang bisa tapi tidak bertahan lama6. Saat pemeriksaan colok dubur didapatkan prostat membesar7. Sudah 20 tahun menikah belum mempunyai keturunan, dengan istri yang tidak ada masalah

kesuburan.

Permasalahan1. Benigna Hiperplasia Prostat

a. Definisib. Etiologic. Patofisiologid. Gambaran klinise. Terapif. Kontrol Berkala

2. Inkontinensiaa. Definisib. Etiologic. Klasifikasid. pemeriksaane. Terapi

3. Disfungsi Ereksa. Definisib. Etiologic. Diagnosisd. pemeriksaane. Terapi

4. Infertilitas5. Priapismus6. Penyakit Peyroni7. Enuresis

I. Benign Prostat Hiperplasia

Terutama malam hari

Prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior buli-buli

dan membungkus uretra posterior. Bila mengalami pembesaran, organ ini membuntu

uretra pars prostatika dan menyebabkan terhambatnya aliran urine keluar dari buli-buli.

Bentuknya sebesar buah kenari dengan berat normal pada orang dewasa 20 gram. Pada

umunya hyperplasia prostat terdapat pada zona transisional. Pada usia lanjut banyak pria

yang terkena hyperplasia kelenjar prostat. Keadaan ini dialami 50% pria berusia 60 tahun

dan kurang lebih 80% pria yang berusia 80 tahun.

Etiologi

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya

hyperplasia prostat, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hyperplasia prostat

erat kaitannta dengan peningkatan kadar DHT dan proses aging. Beberapa hipotesis yang

diduga sebagai penyebab timbulnya hyperplasia prostat adalah

1. Teori dehidrotestoteron

DHT adalah metabolit androgen yang sangat penting dalamn pertumbuhan

sel-sel kelenjar prostat. Dibentuk dari testoteron di dalam sel prostat oleh enzim

5αresuktase dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah terbentuk

berikatan dengan reseptor androgen membentuk kompleks DHT-RA pada inti sel.

Selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuah

sel prostat. Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH tidak

jaug berbeda dengan kadarnya pada prostat normal. Hanya saka pada BPH

aktivitas enzim 5α reduktasi dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada

BPH.

2. Ketidak seimbangan antara estrogen-testoteron

Pada usia yang semakin tua, kadar testoteron menurun, sedangkan kadar

estrogen relative tetap. Sehingga perbandingan antara estrogen : testoteron

relative meningkat. Telah diketahuo bahwa estrogen dalam prostat bereperan

dalam terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan

sensitifitas sel-sel prostat terhadap rangsangan hormone androgen. Meningkatkan

jumlah reseptor androgen, dan menurunkan jumlah kemarian sel-sel prostat.

3. Interaksi stroma – epitel

Cunha membbuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel

prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator (

growth factor) tertentu. Setalah sel-sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT

dan estradiol, sel-sel stroma mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya

mempengaruhi sel-sel stroma itu sendiri secara intrakrin and autokrin, serta

mempengaruhi sel-sel epitel secara parakrin.

Patofis Hiperplasia Prostat

Pada BPH biasanya ditemukan gejala dan tanda obstruksi dan iritasi. Gejala

hipertensi disebabkan hipersensitivitas otot detrusor berarti bertambahnya frekuensi

miksi, nokturia, miksi sulit ditahan, dan disuria. Gejala obstruksi terjadi karena

detrussor gagal berkontraksi dengan cukup kuat atau gagal berkontraksi cukup lama

sehingga kontraksi terputus-putus. Gejala iritasi terjadi karena pengosongan yang tidak

sempurna pada saat miksi atau pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada

kandung kemih sehingga vesika sering berkontraksi meskipun belum penuh. Gejala dan

tanda ini di beri skor untuk menentukan berat keluhan klinis.

            Apabila vesika menjadi dekompensasi, akan terjadi retensi urine sehingga pada

akhir miksi masih diteumukan sisa urine di dalam kandung kemih, dan timbul rasa

tidak tuntas pada akhir miksi. Jika keadaan ini berlanjut, pada suatu saat akan terjadi

kemacetan total sehingga penderita tidak mampu lagi miksi. Karena produksi urine

terus terjadi, pada suatu saat vesika tidak mampu lagi menampung urin sehingga

tekanan intravesika terus meningkat. Apabila tekanan vesika menjadi lebih tinggi

daripada tekanan sfingter dan obstruksi, akan terjadi inkontinensia paradoks. Retensi

kronik menyebabkan refluks vesiko-ureter, hidroureter, hidronefrosis, dan gagal ginjal.

Proses kerusakan ginjal dipercepat bila terjadi infeksi. Pada waktu miksi, penderita

harus selalu mengedan sehingga lama-kelamaan menyebabkan hernia atau hemoroid.

            Karena selalu terdapat sisa urine, dapat terbentuk batu endapan di dalam kandung

kemih. Batu ini dapat menambah keluhan iritasi dan menimbulkan hematuria. Batu

tersebut dapat pula menyebabkan sistitis dan bila terjadi refluks, dapat terjadi

pielonefritis.

Sejalan dengan pertambahan umur, kelenjar prostat akan mengalami hiperplasia,

jika prostat membesar akan meluas ke atas (bladder), di dalam mempersempit saluran

uretra prostatica dan menyumbat aliran urine. Keadaan ini dapat meningkatkan tekanan

intravesikal. Sebagai kompensasi terhadap tahanan uretra prostatika, maka otot detrusor

dan buli-buli berkontraksi lebih kuat untuk dapat memompa urine keluar. Kontraksi

yang terus-menerus menyebabkan perubahan anatomi dari buli-buli berupa : Hipertropi

otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sekula dan difertikel buli-buli.

Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan klien sebagai keluhan pada saluran kencing

bagian bawah atau Lower Urinary Tract Symptom/LUTS

Pada fase-fase awal dari Prostat Hyperplasia, kompensasi oleh muskulus

destrusor berhasil dengan sempurna. Artinya pola dan kualitas dari miksi tidak banyak

berubah. Pada fase ini disebut Sebagai Prostat Hyperplasia Kompensata. Lama

kelamaan kemampuan kompensasi menjadi berkurang dan pola serta kualitas miksi

berubah, kekuatan serta lamanya kontraksi dari muskulus destrusor menjadi tidak

adekuat sehingga tersisalah urine di dalam buli-buli saat proses miksi berakhir

seringkali Prostat Hyperplasia menambah kompensasi ini dengan jalan meningkatkan

tekanan intra abdominal (mengejan) sehingga tidak jarang disertai timbulnya hernia dan

haemorhoid puncak dari kegagalan kompensasi adalah tidak berhasilnya melakukan

ekspulsi urine dan terjadinya retensi urine, keadaan ini disebut sebagai Prostat

Hyperplasia Dekompensata. Fase Dekompensasi yang masih akut menimbulkan rasa

nyeri dan dalam beberapa hari menjadi kronis dan terjadilah inkontinensia urine secara

berkala akan mengalir sendiri tanpa dapat dikendalikan, sedangkan buli-buli tetap

penuh. Ini terjadi oleh karena buli-buli tidak sanggup menampung atau dilatasi lagi.

Puncak dari kegagalan kompensasi adalah ketidak mampuan otot detrusor memompa

urine dan menjadi retensi urine.Retensi urine yang kronis dapat mengakibatkan

kemunduran fungsi ginjal.

Gambaran klinis

Obstruksi prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih maupun

keluhan diluar saluran kemih.

1. Obstruksi : karena musculus detrussor gagal berkontraksi dengan cukup lama dan

tidak cukup kuat, sehingga kontraksinya terputus-putus dan sangat berpengaruh pada

sulitnya permulan miksi.

Hesitancy : memulai miksi lama, disertai mengejan, karena M. Detrussor butuh

waktu beberapa lama untuk meningkatkan tekanan intravesical untuk mengatasi

adanya tekanan dalam urethra prostatica.

Intermitency : aliran kencing terputus-putus karena M. Detrussor lemah dan tidak

mampu berkontraksi, sehingga tidak mampu mempertahankan tekanan intravesica

sampai proses miksi berakhir.

Post Voiding / Terminal Dribbling : perasaan kurang puas setelah miksi, urin

menetes.

Straining : mengejan, bila dilakukan terus-menerus bisa mengakibatkan

hemorrhoid dan hernia inguinalis.

Pancaran urine lemah.

2. Iritasi : karena pengosongan urine yang tidak sempurna / pembesaran prostat

sehingga merangsang vesica urinaria untuk segera berkontraksi sebelum penuh

(Hipersensitivitas M. Detrussorr)

Urgency : miksi sulit ditahan karena telah terjadi hipersensitivitas vesica urinaria..

Frequency : sering miksi.

Nokturia : sering miksi pada malam hari.

Disuria : nyeri saat miksi.

3. pada saluran kemih pada bagian atas adalah berupa gejala obstruksi antara lain nyeri

pinggang, benjolan di pinggang( yang merupakan tanda dari hidronefrosis), atau

demam yang merupakan tanda dari infeksi atau urosepsis.

4. gejala diluar saluran kemih biasanya pasien datang ke dokter karena mengeluh

adanya hernis inguinalis atau hemoroid

Pemeriksaan fisik

Didapatkan buli-buli yang terisi penuh dan teraba massa kistus di daerah supra

simfisis akibat retensi urine. Kadang-kadang didapatkan urine Yang selalu menetes tanpa

disadari oleh pasien yaitu merupakan pertanda dari inkontinensia paradoksa. Pada colok

dubur diperhatikan

1. Tonus sfingter ani (reflek bulbo-kevernosus untuk menyingkirkan kelainan buli-buli

neurogenik,

2. Mukosa rectum

3. Keadaan prostat, antara lain kemungkinan adanya nodul, krepitasi, konstitensi prostat,

simetri antar lobus dan batas prostat.

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Sedimen urine diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau

inflamasi pada saluran kemih. Pemeriksaaan kultur urine berguna dalam mencari jenis

kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan sensitifitas kuman terhadap

beberapa antimikroba yang diujikan.

Faal ginjal diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran

kemih bagian atas, sedangkan gula darah diperiksa untuk mencari adanya diabetes

mellitus

Pencitraan

Foto polos perut berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih,

adanya batu prostat dan kadangkala menunjukkan bayangan buli-buli penuh.

Pengobatan Benigna Hiperplasia Prostat

Tidak semua pasien BPH perlu mendapatkan terapi. Apabila gejala LUTS nya

ringan, walaupun tanpa diobati dapat sembuh dengan sendirinya, hanya diperlukan

nasehat dan konsultasi saja. Tetapi apabila penyakit ini semakin berat dan mengganggu

kualitas hidup penderita, maka penderita perlu untuk mendapatkan terapi

Tujuan terapi pada pasien hyperplasia prostat, adalah :

o Memperbaiki keluhan miksi

o Meningkatkan kualitas hidup

o Mengurangi gejala obstruksi

o Mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal

o Mengurangi volume residu urin

o Mencegah progresifitas penyakit

Ada beberapa cara pengobatan pasien hiperplasi prostat :

a. Watchfull Waiting

o Diindikasikan untuk pasien BPH yang mempunyai skor di bawah 7 keluhan

ringan dan tidak menganggu aktivitas sehari-hari

o Pasien hanya diberi nasehat dan penjelasan mengenai sesuatu hal yang

memperburuk keluhan, tanpa diberikan terapi, misalnya :

1. Jangan mengkonsumsi kopi atau alcohol sebelum makan malam

2. Kurangi konsumsi makanan yang mengiritasi buli-buli (kopi, cokelat)

3. Kurangi makanan pedas dan asin

4. Jangan menahan kencing terlalu lama

5. Kurangi penggunaan obat-obatan influenza yang mengandung

fenilpropanolamin

o Secara periodic, pasien diminta untuk control dan menanyakan tentang keluhan

apakah semakin ringan atau tidak. Jika makin jelek pilihan terapi yang lain

o Selain itu dilakukan pemeriksaan laboratorium, residu urin dan uroflometri

b. Medikamentosa

o Tujuan terapi :

1. Mengurangi resistansi otot polos prostat dengan obat-obatan penghambat

adrenergic alfa

2. Mengurangi volume prostat dengan mengurangi kadar DHT dengan

penghambat enzim 5α-reduktase

o Adapun obat-obatan yang dipakai :

1. Penghambat reseptor adrenergic-α

Fenoksibenzamin

Penghambat reseptor adrenergic-α yang ditemukan oleh Caine.

Obat ini merupakan penghambat alfa yang tidak selektif untuk

memperbaiki laju pancaran miksi dan mengurangi keluhan miksi.

Tetapi efek sampingnya adalah komplikasi sistemik, yaitu

hipotensi postural dan kelainan kardiovascular

Penghambat adrenergic-α1

Obat ini merupakan obat yang dapat mengurangi penyulit sistemik

yang dipunyai oleh fenoksibenzamin dengan cara menghambat α2

dari fenoksibenzamin. Beberapa golongan obatnya : prozasin yang

diberikan 2x sehari, terazosin, afluzosin, dan doksazosin 1x sehari.

Penghambat adrenergic-α1A

Tamsulosin yang sangat selektif terhadap otot polos prostat.

Dilaporkan dapat memperbaiki pancaran miksi tanpa

mempengaruhi system kardiovaskular

2. Penghambat 5α-reduktase

Obat ini bekerja dengan cara menghambat pembentukan DHT dari

testosterone yang dikatalis oleh enzim 5α-reduktase di dalam sel-sel

prostat. Menurunya kadar DHT menyebabkan sintesis protein dan

replikasi sel-sel prostat menurun.

Obat yang sering dipakai adalah finasteride 5 mg sehari yang digunakan

sehari sekali selama 6 bulan

3. Fito farmaka

Beberapa ekstrak tumbuh-tumbuhan dapat dipakai untuk memperbaiki

gejala obstruksi prostat. Diduga fitoterapi ini bekerja sebagai anti

androgen, menurunkan kadar sex hormone binding globulin (SBHG),

inhibisi fibroblast growth factor dan epidermal growth factor,

mengacaukan metabolism prostaglandin, efek anti inflamasi, menurunkan

outflow resistance, dan memperkecil volume prostat. Yang banyak di

pasaran, pygeum africanum, serenoa repens, hypoxis rooperi, radix

urticaria

c. Operasi

o Pembedahan

Merupakan penyelesaian masalah jangka panjang dari penderita hiperplasi

prostat. Dapat dikerjakan dengan operasi terbuka, reseksi prostat transuretra

(TURP), insisi prostat transuretra (TIUP atau BNI). Pembedahan

direkomendasikan untuk :

1. Tidak menunjukkan perbaikan setelah terapi medikamentosa

2. Mengalami retensi urin

3. Infeksi saluran kemih berulang

4. Hematuria

5. Gagal ginjal

6. Timbulknya batu saluran kemih atau penyulit yang lain

o Pembedahan Terbuka

Bebarapa macam teknik operasi prostatektomi terbuka adalah :

1. Metode dari Millin melakukan enukleasi kelenjar prostat melalui

pendekatan retropubik infravesika

2. Freyer pendekatan suprapubik transvesika atau transperineal

Prostatektomi Merupakan tindakan paling invasive dan paling tua, tetapi sangat

efisien untuk hyperplasia prostat. Diindikasikan untuk prostat >100gr.

Penyulitnya berupa inkontinensia urin, impotensia, ejakulasi retrogad dan

kontraktur leher buli-buli. Dibandingkan dengan TURP dan BNI, striktura uretra

dan ejakulasi retrogad lebih sering terjadi.

o Pembedahan Endourologi

Pembedahan endourologi transuretra dapat dilakukan dengan memakai tenaga

TURP (transurethral Resection of the Prostate) atau dengan memakai energy

laser. Operasi ini berupa reseksi (TURP), insisi (TIUP), atau evaporasi.

1. TURP

Merupakan operasi terbanyak yang dikerjakan di seluruh dunia.

Operasi ini lebih disenangi dikarenakan tidak perlu insisi pada kulit perut,

masa rawat inap lebih cepat, dan memebrikan hasil yang tidak juah

berbeda dengan operasi terbuka.

Reseksi kelenjar prostat dilakukan transuretra dengan

mempergunakan cairan irigan(pembilas) agar daerah yang direseksi tetap

terang dan tidak ditutupi oleh darah. Cairan yang dipergunakan adalah

larutan Non ionic, agar tidak terjadi hantaran listrik saat operasi.

Sedangakan cairan yang cukup mudah dan murah yaitu H2O steril

(aquades), tetapi kerugian dari aquades adalah sifatnya yang hipotonik

sehingga dapat masuk ke sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah vena

yang terbuka pada saat reseksi. Sedangkan penggunaan aqudes yang

berlebihan dapat menyebabkan sindrom TURP atau intoksikasi air.

Ditandai dengan pasien mulai gelisah, kesadaran somnolen, tekanan darah

menigkat, bradikardi. Jika tidak teratasi dapat mengakibatkan edema otak.

Untuk menghindari operator harus membatasi diri untuk tidak melakukan

reseksi >1 jam.

Selain sindroma TURP beberapa penyulit yang biasa terjadi adalah

:

Selama Operasi Pasca Bedah DIni Pasca BEdah Lanjut

Perdarahan

Sindrom

TURP

Perforasi

Perdarahan

Infeksi local

atau sistemik

Inkontinensia

Disfungsi ereksi

Ejakulasi

retrogad

Striktura uretra

Pada hiperplasi prostat yang tidak begitu besar, tanpa ada

pembesaran lobus medius dan pasien yang beumur muda, hanya

diperlukan insisi kelenjar prostat atau TIUP (Transuretrhral incision of

prostate) atau insisi leher buli-buli atau BNI (bladder neck incision).

Sebelumnya harus disingkirkan kemungkinan adanya karsinoma prostat.

Elektrovaparisasi Prostat

Cara elektrovoparisasi prostat adalah sama dengan TURP, hanya

saja tehnik ini memakai roller ball yang spesifik dan dengan mesin

diatermi yang cukup kuat sehingga mampu membuat vaporisisai kelenjar

prostat. Cara ini cukup aman, tidak banyak menimbulkanperdarahan saat

opaerasi, dan masa inap di rumah sakit lebih singkat. Diindikasikan untuk

prostat <50gr

Laser Prostatektomi

Terdapat 4 jenis energy yang dipakai yaitu Nd: YAG,

Holmium:YAG, KTP:YAG, dan diode yang dapat dipancarkan melalui

bare fibre, right angle fibre, atau interstitial fibre. Kelenjar prostat pada

suhu 60-65° akan mengalami koagulasi dan pada suhu yang lebih dari

100° C mengalami vaporisasi.

Jika dibandingkan dengan pembedahan, pemakaian laser ternyata

lebih sedikit mengalami komplikasi, dapat dikerjakan secara poliklinis,

penyembuhan lebih cepat, dan dengan hasil yang kurang lebih sama.

Sayangya butuh terapi ulang 2% tiap tahun. Kekuranganya adalah tidak

dapat diperoleh jaringan untuk pemeriksaan patologi (kecuali pada

Ho:YAG), sering banyak menimbulkan disuria bedah, tidak bias miksi

spontan setelah operasi. Diindikasikan untuk pasien yang mengalami

terapi koagulan dalam jangka waktu lama atau tidak dapat melakukan

tindakan TURP karena kesehatanya.

o Tindakan Ivasif Minimal

1. Termoterapi

Adalah pemanasan dengan gelombang mikro pada frekuensi 915-

1296 Mhz yang dipancarkan melalui antenna yang diletakkan dalam

uretra. Dengan pemanasan >44° C menyebabkan destruksi jaringan pada

zona trasnsisional prostat karena nekrosis koagulasi. Bias dikerjakan tanpa

pembiusan.

Energy panas yang bersamaan dengan gelombang mikro

dipancarkan melalui kateter yang terpasang dalam uretra. Besar dan arah

pancaran energy diatur melalui sebuah computer sehingga dapat

melunakkan jaringan prostat yang membentu uretra. Morbiditasnya

relative rendah, dapat dilakukan tanpa anestesi, dan dapat dijalani dengan

pasien yang kondisinya kurang baik jika dilakukan pembedahan.

Direkomendasikan untuk prostat yang berukuran kecil.

2. TUNA (Transurethral needle ablation of prostate)

Memakai energy dari frekuensi radip yang menimbulkan panas

sampai 100° C, sehingga menyebabkan nekrosis jaringan prostat. System

ini terdiri atas kateter TUNA yang dihubungkan dengan generator yang

dapat membengkitkan energy pada frekuensi radio 490 kHz. Kateter

dimasukkan dalam uretra melaui sitoskopi dengan pemberian anastesi

topical xylocaine sehingga jarum yang terletak pad ujung kateter terletak

pada kelenjar prostat. Pasien sering kali mengeluh hematuria, disiuria,

retensi urine

3. Stent

Stent prostat dipasang pada uretra prostatika untuk mengatasi

obstruksi karena pembesaran prostat. Stent dipasang intraluminal di antara

leher buli-buli dan di sebelah proksimal verumontarum sehingga urin

dapat leluasa melewati lumen uretra prostatika. Dapat dipasang secara

temporer atau permanen. Yang temporer dipasang selama 6-36 bulan dan

terbuat dari bahan yang dapat diserap dan tidak mengadakan reaksi dengan

jaringan sekitar.alat ini dipasang atau dilepas dengan endoskopi.

Diindikasikan untuk pasien yang tidak mungkin menjalani operasi

karena resiko pembedahan yang cukup tinggi. Sayangnya setelah

pemasangan kateter ini pasien mengeluh keluhan iritatif miksi, perdarahan

uretra, atau rasa tidak enak di daerah penis.

4. HIFU (High Intensity Focused Ultrasound)

Energy panas yang ditujukan untuk menimbulkan nekrosis pada

prostat berasal dari gelombang ultrasonografi dari transduser

piezokeramik yang mempunyai frekuensi 0,5-10Mhz.energi dipancarkan

melaui alat yang diletakkan tranrektal dan difokuskan ke kelenjar prostat.

Tehnik ini memakai anastesi umum.

Kontrol Berkala

Pasien yang mendapatkan pengawasan (watchfull waiting) dianjurkan

control setelah 6 bulan, kemudian setiap tahun untuk mengetahui apakah terjadi

perbaikan klinis. Penilaian dilakukan dengan pemeriksaan skor IPPS, uroflometri,

dan residu urin pasca miksi.

Pasien yang mendapat pengobatan penghambat 5α-reduktase harus

dikontrol pada minggu ke-12 dan bulan ke-6 untuk melihat respon terapi.

Kemudian setiap tahun untuk melihat perubahan gejala miksi. Penilaianya melalui

IPPS, uroflometri, dan residu urin pasca miksi. Kalau terjadi perbaikan gejala

tanpa penyulit dilanjutkan pengobatanya. Selanjutnya controlsetelah 6 bulan tiap

tahun.

Setelah pembedahan. Pasien harus menjalani control paling lambat 6

minggu pasca operasi untuk mengetahui kemungkinan penyulit. Control

selanjutnya setelah 3 bulan untuk mengetahui hasil akhir operasi.

Pasien yang mendapatkan terapi invasive minimal harus menjalani control

secara teratur dalam jangka waktu yang lama, yaitu setelah 6 minggu, 3 bulan, 6

bulan, dan setiap tahun. Pada pasien yang mendapatkan terapi invasive minimal

selain dilakukan pemeriksaan kultur.

II. Inkontinensia

Definisi

Inkontinensia urine adalah ketidakmampuan seseorang untuk menahan keluarnya

urine. Keadaan ini dapat menimbulkan berbagai permasalahan, antara lain : masalah

medik, sosial, maupun ekonomi. Masalah medik berupa iritasi dan kerusakan kulit di

sekitar kemaluan akibat urine, masalah sosial berupa perasaan malu, mengisolasi diri

dari pergaulannya, dan mengurung diri di rumah. Pemakaian pemper atau perlengkapan

lain guna menjaga supaya tidak selalu basah oleh urine, memerlukan biaya yang tidak

sedikit.

Prevalensi kelainan ini cukup tinggi, yakni pada wanita kurang lebih 10-40% dan 4-

8%, sudah dalam keadaan cukup parah pada saat datang berobat. Pada pria,

prevalensinya lebih rendah daripada wanita yaitu kurang lebih separuhnya. Survey yang

dilakukan di berbagai negara Asia didapatkan bahwa prevalensi pada beberapa bangsa

Asia adalah rata-rata 12,2% (14,8% pada wanita dan 6,8% pada pria). Dikatakan oleh

berbagai penulis bahwa sebenarnya prevalensi yang dilaporkan itu baru merupakan 80%

dari prevalensi sesungguhnya karena sebagian dari mereka tidak terdeteksi; hal ini

karena pasien menganggap penyakit yang dialami ini merupakan hal yang wajar atau

mereka enggan menceritakan keadaannya kepada dokter karena takut mendapatkan

pemeriksaan yang berlebihan. Pada manula prevalensinya lebih tinggi daripada usia

reproduksi. Diokno et al. Melaporkan prevalensi inkontinensia urine pada manula wanita

sebesar 38% dan pria sebesar 19%.

Etiologi

Ada 4 penyebab pokok yaitu :

1. gangguan urologik

2. gangguan neurologis

3. gangguan fungsional/psikologis

4. iatrogenik/lingkungan

Patofisiologi

Kelainan pada vesiko-uretra dapat terjadi pada fase pengisian atau pada fase miksi.

Kegagalan buli-buli dalam menyimpan urine menyebabkan urine tidak sempat tersimpan

di dalam buli-buli dan bocor keluar buli-buli, yaitu pada inkontinensia urine sedangkan

kelainan pada fase miksi menyebabkan urine tertahan di dalam buli-buli sampai terjadi

retensi urine.

Klasifikasi Inkontinensia Urine

Kegagalan sistem vesiko uretra pada fase pengisian menyebabkan inkontinensia

urine. Kondisi ini dapat disebabkan oleh kelainan pada buli-buli atau kelainan pada

sfingter (uretra). Kelainan yang berasal dari buli-buli menyebabkan suatu inkontinensia

urge sedangkan kelainan dari jalan keluar (outlet) memberikan manifestasi berupa

inkontinensia stress.

a. Inkontinensia Urge

Pasien inkontinensia urge mengeluh tidak dapat menahan kencing segera

setelah timbul sensasi ingin kencing. Keadaan ini disebabkan otot detrusor sudah

mulai mengadakan kontraksi pada saat kapasitas buli-buli terpenuhi. Frekuensi

miksi menjadi lebih sering dan disertai dengan perasaan urgensi. Inkontinensia

urge meliputi 22% dari semua inkontinensi pada wanita.

Penyebab inkontinensia urine urge adalah kelainan yang berasal dari buli-

buli, di antaranya adalah overaktivitas detrusor dan menurunnya komplians buli-

buli. Overaktivitas detrusor dapat disebabkan oleh kelainan neurologik, kelainan

non neurologis, atau kelainan lain yang belum diketahui. Jika disebabkan oleh

kelainan neurologis, disebut sebagai hiper-refleksi detrusor, sedangkan jika

penyebabnya adalah kelainan non neurologis disebut instabilitas detrusor. Istilah

overaktivitas detrusor dipakai jika tidak dapat diketahui penyebabnya.

Hiper-refleksia detrusor disebabkan oleh kelainan neurologis, di antaranya

adalah : stroke, penyakit Parkinson, cedera korda spinalis, sklerosis multipel,

spina bifida, atau mielitis transversal. Instabilitas detrusor seringkali disebabkan

oleh: obstruksi infravesika, pasca bedah intravesika, batu buli-buli, tumor buli-

buli, dan sistitis.

Penurunan kemampuan buli-buli dalam mempertahankan tekanannya pada

saat pengisian urine (komplians) dapat disebabkan karena kandungan kolagen

pada matriks detrusor bertambah atau adanya kelainan neurologis. Penambahan

kandungan kolagen terdapat pada sistitis tuberkulosa, sistitis pasca radiasi,

pemakaian kateter menetap dalam jangka waktu lama, atau obstruksi infravesika

karena hyperplasia prostat. Cedera spinal pada regio thorako-lumbal, pasca

histerektomi radikal, reseksi abdomino-perineal, dan mielodisplasia disebut-sebut

dapat mencederai persarafan yang merawat buli-buli.

Tidak jarang inkontinensia urge menyertai sindroma overaktivitas buli-

buli. Sindroma ini ditandai dengan frekuensi, urgensi, dan kadang-kadang

inkontinensia urge

b. Inkontinensi Urine Stress atau Stress Urinary Incontinence (SUI)

Inkotinensi urine stress (SUI) adalah keluarnya urine dari uretra pada saat

terjadi peningkatan tekanan intraabdominal. Terjadinya inkontinensia ini karena

faktor sfingter (uretra) yang tidak mampu mempertahankan tekanan intrauretra

pada saat tekanan intravesika meningkat (buli-buli) terisi. Peningkatan tekanan

intraabdominal dapat dipacu oleh batuk, bersin, tertawa, berjalan, berdiri, atau

mengangkat benda berat. Inkontinensia stress banyak dijumpai pada wanita, dan

merupakan jenis inkontinensia urine yang paling banyak prevalensinya, yakni

kurang lebih 8-33%.

Pada pria kelainan pada uretra yang menyebabkan inkontinensia biasanya

adalah kerusakan sfingter uretra eksterna pasca prostatektomi, sedangkan pada

wanita penyebab kerusakan uretra dibedakan dalam dua keadaan, yakni

hipermobilitas uretra dan defisiensi intrinsik uretra. Kerusakan sfingter uretra

eksterna pasca prostatektomi radikal lebih sering terjadi daripada pasca TURP.

Tidak jarang pasien mengalami kerusakan total sfingter eksterna sehingga

mengeluh inkontinensia totalis.

Hipermobilitas uretra disebabkan karena kelemahan otot-otot dasar

panggul yang berfungsi sebagai penyanggah uretra dan buli-buli. Kelemahan otot

ini menyebabkan terjadi penurunan (herniasi) dan angulasi leher buli-buli uretra

pada saat terjadinya peningkatan tekanan intraabdomen. Herniasi dan angulasi itu

terlihat sebagai terbukanya leher buli-buli-uretra sehingga menyebabkan bocornya

urine dari buli-buli meskipun tidak ada peningkatan tekanan intravesika.

Kelemahan otot dasat panggul dapat pula menyebabkan terjadinya

prolapsus uteri, sistokel, atau enterokel. Penyebab kelemahan ini adalah trauma

persalinan, histerektomi, perubahan hormonal (menopause), atau kelainan

neurologi. Akibat defisiensi estrogen pada masa menopause, terjadi atrofi jaringan

genitourinaria.

Defisiensi sfingter intrinsik (ISD) dapat disebabkan karena suatu trauma,

penyulit dari operasi, radiasi, atau kelainan neurologi. Ciri-ciri dari jenis ISD

adalah leher buli-buli dan uretra posterior tetap terbuka pada keadaan istirahat

meskipun tidak ada konstraksi otot detrusor sehingga uretra proksimal tidak lagi

berfungsi sebagai sfingter.

Pembagian Inkontinensia Stress

Klasifikasi yang dikemukakan oleh Blaivas dan Olsson (1988),

berdasarkan pada penurunan letak leher buli-buli dan uretra setelah pasien diminta

melakukan manuver Valsava. Penilaian ini dilakukan berdasarkan pengamatan

klinis berupa keluarnya (kebocoran) urine dan dengan bantuan video-urodinamik.

Tipe 0 : pasien mengeluh tentang inkontinensia stress tetapi pada

pemeriksaan tidak diketemukan adanya kebocoran urine. Pada video-

urodinamika setelah manuver valsava, leher buli-buli dan uretra menjadi

terbuka.

Tipe I : jika terdapat penurunan < 2 cm dan kadang-kadang disertai dengan

sistokel yang masih kecil.

Tipe II : jika penurunan > 2 cm dan seringkali disertai dengan adanya

sistokel; dalam hal ini sistokel mungkin berda di dalam vagina (tipe Iia) atau di

luar vagina (tipe IIb).

Tipe III : leher buli-buli dan uretra tetap terbuka meskipun tanpa adanya

konstraksi detrusor maupun manuver Valsava, sehingga urine selalu keluar

karena faktor gravitasi atau penambahan tekanan intravesika (gerakan) yang

minimal. Tipe ini disebabkan defisiensi sfingter intrinsic (ISD).

c. Inkontinensia Paradoksa

Inkontinensia paradoksa (overflow) adalah keluarnya urine tanpa dapat

dikontrol pada keadaan volume urine di buli-buli melebihi kapasitasnya. Detrusor

mengalami kelemahan sehingga terjadi atonia atau arefleksia. Keadaan ini

ditandai dengan overdistensi buli-buli (retensi urine), tetapi karena buli-buli tidak

mampu lagi mengosongkan isinya, tampak urine selalu menetes dari meatus

uretra. Kelemahan otot detrusor ini dapat disebabkan karena obstruksi uretra,

neuropati diabetikum, cedera spinal, defisiensi vitamin B12, efek samping

pemakaian obat, atau pasca bedah pada daerah pelvik.

d. Inkontinensia Kontinua atau Continuos Incontinence

Inkontinensia urine kontinua adalah urine yang selalu keluar setiap saat

dan dalam berbagai posisi. Keadaan ini paling sering disebabkan oleh fistula

sitem urinaria yang menyebabkan urine tidak melewati sfingter uretra. Pada

fistula vesikovagina terdapat lubang yang menghubungkan buli-buli dan vagina.

Jika lubangnya cukup besar, buli-buli tidak pernah terisi dengan urine, karena

urine yang berasal dari kedua ureter tidak sempat tertampung di buli-buli dan

keluar melalui fistula ke vagina. Fistula vesikovagina seringkali disebabkan oleh

operasi ginekologi, trauma obstetri, atau pasca radiasi di daerah pelvik. Fistula

sistem urinaria yang lain adalah fistula ureterovagina yaitu terdapat hubungan

langsung antara ureter dengan vagina. Keadaan ini juga disebabkan karena cedera

ureter pasca operasi daerah pelvis.

Penyebab lain inkontinensia urine kontinua adalah muara ureter ektopik

pada anak perempuan. Pada kelainan bawaan ini, salah satu ureter bermuara pada

uretra di sebelah distal dari sfingter uretra eksternum. Urine yang disalurkan

melalui ureter ektopik langsung keluar tanpa melalui hambatan sfingter uretra

eksterna sehingga selalu bocor. Gejala khas muara ureter ektopik sama dengan

fistula ureterovagina, yaitu urine selalu merembes keluar tetapi pasien masih bisa

melakukan miksi seperti orang normal.

e. Inkontinensia Urine Fungsional

Sebenarnya pasien ini kontinen, tetapi karena adanya hambatan tertentu,

pasien tidak mampu untuk menjangkau toilet pada saat keinginan miksi timbul

sehingga kencingnya keluar tanpa dapat ditahan. Hambatan itu dapat berupa

gangguan fisis, gangguan kognitif, maupun pasien yang sedang mengkonsumsi

obat-obatan tertentu. Ganguan fisis yang dapat menimbulkan inkontinensia

fungsional antara lain gangguan mobilitas akibat arthritis, paraplegia inferior,

stroke, atau gangguan kognitif akibat suatu delirium maupun demensia.

Beberapa Jenis Obat-obatan yang Dapat Mempengaruhi Kontinensi

Jenis Obat Efek pada Kontinensia

Diuretikum

Antikolinergik

Sedativa/hipnotikum

Narkotikum

Antagonis adrenergik

alfa

Penghambat kanal

kalsium

Buli-buli cepat terisi

Gangguan kontraksi detrusor

Gangguan kognitif

Gangguan kontraksi detrusor

Menurunkan tonus sfingter internus

Menurunkan kontraksi detrusor

Pada pasien tua seringkali mengeluh inkontinensia urine sementara

(transient), yang dipacu oleh beberapa keadaan yang disingkat dengan

DIAPPERS, yakni Delirium, Infection (infeksi saluran kemih), Atrophic

vaginitis/urethritis. Pharmaceutical, Psychological, Excess urine output,

Restricted mobility, dan Stool impaction.

Pemeriksaan

Anamnesis.

Hal-hal yang perlu ditanyakan kepada pasien antara lain:

1. seberapa jauh inkontinensia ini mengganggu kehidupannya

2. berapa banyak urin yang dikeluarkan pada saat inkontinensia

3. apakah penderita memakai pamper dan berapa banyak harus diganti

4. pada malam hari berapa kali terbangun untuk miksi atatu menggant pamper

5. apakah ada faktor pencetus seperti batuk, bersin,  atau aktivitas lain yang

mendahului terjadinya inkontinensia

6. apakah terdapat keluhan-keluhan penyerta lain seperti diare, konstipasi, dan

inkontinensia alvi

7. apakah ada riwayat diabetes melitus (terutama jika ada neuropati), kelainan

neurologi lain, ISK berulang, penyakit-penyakit pada rongga pelvis, dan atrofi

genitourinaria pada menopouse

8. apakah pernah dioperasi atau diradiasi di daerah pelvis dan abdomen

9. riwayat persalinan bagaimana (apakah multipara, pasrtus kasep, atau

makrosomia)

Pemerikasaan Fisik

Pemeriksaan abdomen:

distensi Vesika Urinaria pada OUI

massa di pinggang hidronefrosis

sisa lesi jaringan parut bekas operasi di daerah pelvis dan pinggang

Pemeriksaan urogenitalia:

inspeksi orofisium uretra vagina

dicari adanya kemungkinan kelainan dinding vagina, perhatikan perubahan

warna dan penebalan mukosa jika terdapat perubahan, merupakan tanda

dari vaginitis atrofikans akibat defisiensi estrogen meningkatkan

sensitifitas buli-buli dan uretra pada inkontinensia urge.

kelainan posisi orofisium, adanya sistokel herniasi vesika urinaria ke dalam

dinding anterior vagina, Karena dinding anterior vagina yang lemah,

Enterokel herniasi usus kecil atau omentum ke dalam vagina, pada dinding

vagina bagian apikal, Rektokel herniasi rektum ke dalam vagina karen

alemahnya dinding vagina posterior , Prolapsus uteri atau SUI

palpasi bimanual untuk melihat adanya massa pada uterus atau adneksa

  Pemeriksaan Neurologik

status mental pasien (mungkin dijumpai tanda dimensia)

kelainan sensoris sesuai dengan dermatomnya,

kelainan motoris berupa adanya gangguan sfingte dan muskulus detrusor

dapat dilakukan oleh karena inervasi parasimpatis dan muskulus detrusor

berasal dari S2-S4. Segmen ini dapat diperiksa dengan cara: ankle jerk (S1

dan S2), fleksi toe dan arch the feet (S2 dan S3), dan tonus sfingter ani atau

refleks bulbokavernosus (S2-4)

Pemeriksaan Penunjang

pemeriksaan laboratorium : urinalisis, kultur urin, dan kalau perlu sitologi urin untuk

menyingkirkan kemungkinan adanya proses inflamasi/infeksi atau keganasan pada

saluran kemih.

pemeriksaan urodinamik : uroflowmetri, pengukuran tekanan uretra, sistometri,

valsava leak point pressure, video urodinamika, pengukuran tekanan intravesika.

pemeriksaan radiologi : IVP, sistografi miksi untuk mencari kemungkinan adanya

fistula ureterovagina, muara ureter ektopik,  dan penurunan leher buli-buli-uretra.

pemeriksaan volume residu urin

Terapi

non bedah

o latihan/rehabilitasi

Pelvic Floor Exercise (Kegel Exercise) pasien diintruksikan untuk

melakukan kontraksi otot dasar panggul (seolah-olah menahan urin)

selama 10 detik sebanyak 10-20 kali kontraksi dan dilakukan dalam 3 kali

setiap hari. Hal ini berfungsi untuk meningkatkan retensi uretra dengan

cara memperkuat otot-otot dasar panggul dan otot periuretra. Biasannya

dikombinasikan dengan stimulasi elektrik dan biofeedback.

Terapi Behavioral menjadwalkan waktu miksi, pasien dilatih untuk

mengenal timnulnya sensasi urgensi, kemudian mencoba menghambatnya

dan selanjutnya menunda saat miksi. Jika sudah terbiasa dengan cara ini,

interval diantara miksi menjadi lebih lama.

Medikamentosa:

Inkontinensia urge:

Menghambat miksi dengan jalan,

1. menghambat kontraksi otot-otot detrusor

2. menghambat impuls aferen dari buli-buli.

Obat-obat yang sering dipakai antara lain:

1. antikolinergik

menghambat sistem parasimpatik eferen pada otot detrusor. Ikatan

obat ini pada reseptor muskarinik menghambat transmisi impuls yang

mencetuskan kontraksi detrusor. Jenis obat yang dipergunakan adalah:

propantheline bromide, Oksibutinin (ditropan) dan tolterodine tartrate.

Efek samping: mulut kering, konstipasi, pandangan kabur, takikardi,

drowsiness, dan meningkatnya tekanan intraokuli

2. antispasmodik (Dicyclomine dan Flavoxate)

3. trisiklik antidepresan. Obat yang sering dipakai adalah Imipramin

berfungsi sebagai pelemas otot, memberikan anastesi lokal pada buli-

buli dan mempunyai efek antikolinergik. Pada usia lanjut pemakaian

obat ini sebaiknya dibatasi.

4. calcium chanel blocker (CCB) menurunkan kontraksi otot detrusor

pada instabilitas buli-buli. Efek samping: flushing, pusing, palpitasi,

hipotensi, dan reflek takikardi

5. penghambat prostaglandin

inkontinensia strees

terapi dengan cara meningkatkan tonus otot sfingter uretra dan

resistensi bladder outlet. Obat-obatan yang sering digunakan antara

lain:

1. Agonis alfa adrenergik

Menyebabkan kontraksi otot polos pada leher buli-buli dan uretra

posterior. Obatnya antara lain: efedrin, pseudoefedrin,

fenilpropalonamin. Pemakaian obat ini harus berhati-hati pada pasien

dengan hipertensi, penyakit kardiovaskuler, dan hipertiroid.

2. esterogen

pemakaian esterogen pada menepouse dapat meningkatka jumlah

reseptor adrenergik alfa pada uretra.

pembedahan

dilakukan pembedahan pada inkontinensia yang disebabkan oleh fistula, atau kelainan

bawaan ektopik ureter. Pada inkontinensia urge dan stress pembedahan dilakukan jika

terapi konservatif tidak memberikan hasil yang maksimal.

Tipe

Inkontinensia

Non medikamentosa Medikamentosa Operatif

• UUI • Bladder drill

• Biofeedback

• Behavioural

- Antikolinergik

(oksibutinin,

propantheline

bromide,

tolterodine

tartrate)

- Smooth muscle

relaxant

(dicyclomine,

flavoxate)

- Antidepresan

trisiklik

(imipramine)

- Anti prostaglandin

- Ca2+ channel

blocker

- augmentasi vesika

- neuromodulasi

- rhizolisis

• SUI • Pelvic Floor Exercise

(latihan Kegel)

- Agonis adrenergik

α (oksibutinin,

propantheline

bromide,

tolterodine

tartrate)

- Antidepresan

trisiklik

(imipramine)

- Hormonal

(estrogen)

- Kolposuspensi

- TVT (Tension

Free Vaginal

Tape)

- Injeksi kolagen

periurethral

• OUI • Bladder retraining - Desobstruksi

- Kateterisasi

intermitten atau

menetap

• FUI • Behavioural

• Manipulasi Lingkungan

• Pada

 

• Total - - • Pemasangan

sfingter artifisial

III. Disfungsi Ereksi

Definisi

Disfungsi ereksi adalah ketidakmampuan yang menetap seorang pria untuk mencapai

atau mempertahankan ereksi yang cukup guna melakukan aktifitas seksual yang

memuaskan.

Disfungsi ereksi ini di derita oleh separuh pria yang berusia lebih dari 40 tahun.

Etiologi

Psikogenik : Ansietas, depresi, konflik rumah tangga, perasaan bersalah, dan norma

agama

Neurogenik : kelainan pada otak (tumor, cidera otak, epilepsy),

kelainan pada medulla spinalis (tumor,cedera,Tabes dorsalis), dan kelainan pada saraf

perifer (diabetes mellitus).

Hormonal : diabetes mellitus, Hipogonadisme, Hiperprolaktinemia, dan

Hiperparatiroidisme.

Kavernosa : Penyakit Peyroni, Adanya fibrosis atau disfungsi otot kavernosa,

Neurotransmitter yang dilepaskan untuk memulai ereksi tidak adekuat, dan Pasca operasi

shunting.

Obat – obatan :

> Antihipertensi : metildopa, alfa bloker, beta bloker

> Antidepresan : trisiklik, penghambat NAO

> Antiandrogen : esterogen, flutamid, LHRH analog.

Penyakit sistemik :

> Diabetes mellitus

> Gagal ginjal

> Gagal hepar

Diagnosis Disfungsi Ereksi

Evaluasi terhadap pasien yang mengeluh disfungsi ereksi meliputi evaluasi riwayat

seksual, evaluasi medic, dan evaluasi psikologik. Tujuan evaluasi ini adalah menentukan apakah

pasien memang menderita disfungsi ereksi atau disfungsi seksual lain. Kadang-kadang pasien

mengeluh disfungsi ereksi ternyata bukan menderita disfungsi ereksi, tetapi menderita penurunan

libido, ejakulasi dini, ejakulasi retrogard, tidak data menikmati orgasmus (anorgasmus), atau

kelainan lain.

Untuk membantu identifikasi dapat digunakan indeks fungsi ereksi, adalah Indeks

Internasional untuk Fungsi Ereksi ke-5 atau International Index of Erectile Function -5 (IIEF-5).

Terdapat 5 pertanyaan, tiap-tiap pertanyaan diberi nilai 0-5. Jika penjumlahan kurang dari atau

sama dengan 21 menunjukkan adanya gejala disfungsi ereksi

Pertanyaan Jawaban Skor

Selama 6 bulan terakhir ini:

1. Bagaimana derajat keyakinan anda

bahwa anda dapat ereksi serta terus

bertahan untuk bersenggama?

1. Sangat rendah

2. Rendah

3. Cukup

4. Tinggi

5. Sangat tinggi

2. Pada saat anda ereksi setelah

mendapatkan rangsangan seksual

seberapa sering penis anda cukup

untuk dapat masuk dalam vagina?

0. Tidak bersenggama

1. Tidak/hampir tidak pernah

2. Sesekali (<50%)

3. Kadang-kadang (±50%)

4. Sering (>50%)

5. Selalu/hampir selalu

3. Setelah penis masuk ke dalam vagina

pasangan anda, seberapa seringkah

anda mampu mempertahankan penis

tetap keras?

0. Tidak mencoba senggama

1. Tidak/hampir tidak pernah

2. Sesekali (<50%)

3. Kadang-kadang (±50%)

4. Sering (>50%)

5. Selalu/hampir selalu

4. Ketika bersenggama seberapa

sulitkah anda mempertahankan

ereksi sampai ejakulasi?

0. Tidak mencoba senggama

1. Sangat sulit sekali

2. Sangat sulit

3. Sulit

4. Sedikit sulit

5. Tidak sulit

6. Ketika anda bersenggama seberapa

sering anda merasa puas?

0. Tidak mencoba senggama

1. Tidak/hampir tidak pernah

2. Sesekali (<50%)

3. Kadang-kadang (±50%)

4. Sering (>50%)

5. Selalu/hampir selalu

Disfungsi ereksi yang disebabkan oleh factor psikogen:

1. Timbulnya mendadak dan didahului oleh peristiwa tertentu, misalnya sehabis

cerai/ditinggal isteri atau pasangannya, keluar dari pekerjaan, atau oleh tekanan kejiwaan.

2. Situasional yaitu disfungsi timbul bila hendak melakukan aktivitas seksual dengan wanita

tertentu, tetapi ereksi timbul kembali jika dengan wanita lain

3. Ereksi nocturnal atau ereksi yang timbul pada saat bangun pagimasih cukup kuat, akan

tetapi pada siang hari ereksi menurun atau bahkan sama sekali tidak dapat ereksi.

Diagnosis Khusus NPT (nocturnal penile tumescence).

Uji ini sangat sederhana sehingga setiap orang dapat melakukannya. Modalnya hanya

beberapa lembar perangko yang masih bersambung. Pertama-tama, menjelang tidur malam,

perangko-perangko tersebut dilingkarkan pada batang penis sedemikian hingga kedua ujung

perangko bertemu. Ujung-ujung hendaknya tumpang tindih dan direkatkan satu sama lain.

Perlu diperhatikan bahwa lingkaran yang dibentuk oleh perangko-perangko tersebut

setidaknya seukuran dengan lingkaran penis yang enggan berereksi tersebut.

Setelah lingkaran perangko terpasang dengan benar, silakan tidur seperti biasa.

Celana dalam boleh dipakai, asal tidak terlalu ketat, sehingga masih memberi ruang bagi

penis jika seandainya ereksi terjadi.

Pada pagi harinya, segera cek apakah perangko mengalami robekan. Jika ada bagian

perangko yang terpisah, berarti semalam terjadi ereksi. Sebaliknya, jika perangko masih utuh

berbentuk lingkaran artinya tidak timbul ereksi. Uji ini sebaiknya dilakukan tiga malam

berturut-turut.

Pada orang normal, akan terjadi ereksi penuh 3 sampai 5 kali saat tidur dalam (REM,

random eye movement). Demikian pula halnya mereka yang mengalami impotensi akibat

gangguan psikologis. Ereksi penuh masih dapat timbul saat mereka tidur malam. Lain halnya

jika impotensi disebabkan oleh faktor fisik. Tidak akan timbul ereksi, baik pada siang hari

maupun pada malam hari ketika orang tersebut tidur.

Jadi, jika perangko robek maka disfungsi ereksi terjadi akibat faktor psikologis.

Sebaliknya, jika perangko tetap utuh berarti penyebab impotensinya adalah faktor fisik.

Terapi

1.lini pertama

Terapi lini pertama terdiri atas pemberian obat peroral, pemakaian alat vakum penis dan

terapi psikoseksual. Pemakain obat peroral ini yang banyak di gunakan adalah sildenafit

sitrat. Obat ini merupakan vasodilator yang menyebabkan vasodilatasi arteri atau arteriol

pada korpus kavernosum

Pemakaian alat vakum penis ini mmulai banyak di gemari. Alat ini berfungsi

memberikan tekanan negatif pada penis yang memungkinkan pengaliran darah ke dalam

sinusoid sehingga terjadi ereksi.

2.lini kedua

Yang termasuk lini kedua adalah injeksi obat-obatan vasoaktif secara intra kavernosa.

Jenis obat yang di berikan adalah: papaverin, fentolamin, prostaglandin E1 atau kombinasi

dari beberapa obat-obatan.

3.lini ketiga.

Jika dengan cara kedua di atas belum membuktikan hasil ,maka pilihan terahir adalah

tindakan invasif berupa operasi, di antaranya pemasangan prostesis penis. Hingga saat ini

pemasangan prostesis penis ini merupakan terapi yang paling efektif di abndingkan

dengan cara yang lain, akan tetapi harganya sangat mahal.

IV. Infertilitas

Etiologi

Infertilitas pria dapat disebabkan oleh karena kelainan-kelainan yang terdapat

pada fase-fase :

1. pre testikuler yaitu kelainan pada rangsangan proses spermatogenesis

2. testikuler yaitu kelainan dalam proses spermatogenesis

3. pasca testikuler yaitu kelainan pada proses transportasi sperma hingga terjadi

fertilitas

Pre Testikuler

Kelainan pada hipotalamus :

- Defisiensi hormone gonadotropin yaitu LH dan FSH

Kelainan pada hipofisis :

- Insufisiensi hipofisis oleh karena tumor, radiasi, atau operasi

- Hiperprolaktinemia

- Hemokromatosis

- Substitusi/terapi hormone yang berlebihan

Testikuler

- Anomali kromosom

- Anorkhismus bilateral

- Gonadotoksin : obat-obatan, radiasi

- Orkitis

- Trauma testis

- Penyakit sistemik : gagal ginjal, gagal hepar, anemi bulan sabit

- Kriptorkismus

- Varikokel

Pasca Testikuler

Gangguan transportasi sperma

- Kelainan bawaan : vesikula seminalis atau vas deferens tidak terbentuk yaitu

pada keadaan congenital bilateral absent of the vas deferens (CBAVD)

- Obstruksi vas deferens/epididimis akibat infeksi atau vasektomi

- Disfungsi ereksi, gangguan emisi, dan gangguan ejakulasi (ejakulasi

retrograd)

Kelainan fungsi dan motilitas sperma

- Kelainan bawaan ekor sperma

- Gangguan maturasi sperma

- Kelainan imunologik

- Infeksi

Pemeriksaan

1. Pemeriksaan fisis: Dicari kemungkina adanya kelainan sistemik atau kelainan

endocrinology yang mempengaruhi proses spermatogenesis dan proses

transportasi sperma. Perlu diperhatikan penampilan pasien, tampak feminine

(seperti orang yang dikebiri (orang kasim atau eunchodisim) atau tidak. Dengan

cirri-ciri:

- Badan  tumbuh besar

- Pertumbuhan rambut ketiak, pubis dan badan sangat jarang

- Organ genital yang berukuran kecil

Selain itu juga dicari adanyakemungkinan ginekomasti, anosmia (pada syndrome

Kallman), galaktore, dan gangguan lapangan penglihatan yang terdapat pada

tumor hypofisis.

Pemeriksaan genetalia: Meliputi testis, epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, prostat dan penis. Pada palpasi testis, diperhatikan konsistensi dan ukurannya.

Panjang testis diukur dengan caliper, sedangkan volume testis diukur dengan orkidometer atau ultrasonografi (Testis normal orang dewasa: >4cm dan volume normal: 20ml)

Epididmis diperiksa dari caput, corpus, cauda. Jika terdapat obstruksi pada epididmis ditandai dengan adanya jaringan fibrosis yang teraba seperti tasbeh akibat infeksi tuberculosis.

Jika tidak ditemukan vas deferens pada kedua sisi perlu dipikirkan adanya kelainan bawaan vas deferens atau Congenital Billateral Absent of the Vas Defferens (CBAVD), yang menyebabkan kegagalan dalam transportasi sperma.

Untuk menemukan kelainan pada vesikula seminalis serta kelenjar prostat, dilakukan colok dubur atau ultrasonografi transrektal.

Tidak ditemukannya vesikula seminalis mungkin disebabkan kelainan bawaan.

Kelenjar prostat yang teraba keras,besar dan nyeri merupakan tanda prostatitis.

Pada penis diperhatikan adanya hupospadi atau korde yang keduanya dapat mempengaruhi kemampuan pengumpulan sperma di vagina.

Terapi

Kelainan- kelainan yang mungkin masih dapat dikoreksi secara medikamentosaadalah defisiensi hormone, reaksi immunologic antibody antisperma, infeksi, dan ejakulasi retrogard.

Pada hipogonadotropik- hipogonadismus dapat dicoba diberikan LH untuk merangsang sel Leyding memproduksi testosterone, kemudian diberikan hormone hCG.

Adanya antibody antisperma yang didapatkan pada pemeriksaan imunologik dapat dicoba dengan pemberian kortikosteroid. Ejakulasi retrogard dapat diberikan adrenergic alfa atau trisiklik antidepresan(imipramin) yang dapat menyebabkan kontrksi leher buli- buli pada saat emisi sperma atau uretra posterior.

V. Priapismus

Definisi

Priapismus Adalah ereksi penis yang berkepanjangan tanpa diikuti dengan hasrat

seksual dan sering disertai dengan rasa nyeri. Istilah priapismus berasal dari kata Yunani

priapus yaitu nama dewa kejantanan pada Yunani kuno. Priapismus merupakan salah

satu kedaruratan di bidang urologi karena jika tidak ditangani dengan cepat dan tepat

dapat menimbulkan kecacatan yang menetap berupa disfungsi ereksi.

Etiologi

Menurut etiologinya priapismus dibedakan dalam 2 macam, yaitu : priapismus

primer atau idiopatik yang belum jelas penyebabnya sebanyak 60% dan priapismus

sekunder.

Priapismus sekunder dapat disebabkan oleh : (1) kelainan pembekuan darah

(anemi bulan sabit, leukemia, dan emboli lemak), (2) trauma para perineum atau

genitalia, (3) gangguan neurogen (pada saat menjalani anestesi regional atau pada

penderita paraplegia), (4) penyakit keganasan, (5) pemakaian obat-obatan tertentu

(alkohol, psikotropika, dan antihipertensi), dan (6) pasca injeksi intrakavernosa dengan

zat vasoaktif.

Klasifikasi

            Ereksi penis yang berkepanjangan pada priapismus dapat terjadi karena (1)

gangguan mekanisme outflow (veno-oklusi) sehingga darah tidak dapat keluar dari

jaringan erektil, atau (2) adanya peningkatan inflow aliran darah arterial yang masuk ke

jaringan erektil. Oleh karena itu secara hemodinamik, priapismus dibedakan menjadi (1)

priapismus tipe veno oklusi atau low-flow dan (2) priapismus tipe arterial atau high flow.

Kedua jenis itu dapat dibedakan dengan memperhatikan gambaran klinis, laboratorium,

dan pemeriksaan pencitraan ultrasonografi color doppler dan arteriografi.

            Priapismus jenis iskemik ditandai dengan adanya iskemia atau anoksia pada otot

polos kavernosa. Semakin lama ereksi, iskemia semakin berat, dan setelah 3-4 jam, ereksi

dirasakan sangat sakit. Setelah 12 jam terjadi edema interstitial dan kerusakan endotelium

sinusoid. Nekrosis otot polos kavernosa terjadi setelah 24-48 jam. Setelah lebih dari 48

jam terjadi pembekuan darah dalam kavernosa dan terjadi destruksi endotel sehingga

jaringan-jaringan trabekel kehilangan daya elastisitasnya.

            Jika tidak diterapi, detumesensi terjadi setelah 2-4 minggu dan otot polos yang

mengalami nekrosis diganti oleh jaringan fibrosa sehingga kehilangan kemampuan

untuk mempertahankan ereksi maksimal.

            Priapismus jenis non-iskemia banyak terjadi setelah mengalami suatu trauma pada

daerah perineum atau setelah operasi rekonstruksi arteri pada disfungsi ereksi.

Prognosisnya lebih baik daripada jenis iskemik dan ereksi dapat kembali seperti

sediakala.

Perbedaan Priapismus Iskemik dan Non Iskemik

Low flow (statik/iskemik) High flow (non iskemik)

Onset Pada saat tidur Setelah trauma

Nyeri Mula-mula ringan menjadi

sangat nyeri

Rinagn sampai sedang

Ketegangan Penis Sangat tegang Tidak terlalu tegang

Darah Kavernosa

Warna Hitam Merah

pO2 < 30 mm Hg > 50 mm Hg

pCO2 > 80 mm Hg < 50 mm Hg

pH < 7,25 > 7,5

Color Doppler Tidak ada aliran Ada aliran, dan fistula

Arteriografi Pembuluh darah utuh Malformasi arterio-vena

Diagnosis

Anamnesis dan pemeriksaan yang teliti diharapkan dapat mengungkapkan etiologi

priapismus. Pada pemeriksaan lokat didapatkan batang penis yang tegang tanpa diikuti oleh

ketegangan pada glans penis. USG Doppler yang dapat mendeteksi adanya pulsasi arteri

kavernosa dan analisis gas darah yang diambil intrakavernosa dapat membedakan priapismus

jenis ischemic atau non-ischemic.

Terapi

            Pada prinsipnya terapi priapismus adalah secepatnya mengembalikan aliran darah pada

korpora kavernosa yang dicapai dengan cara medikamentosa maupun operatif. Sebelum tindakan

yang agresif, pasien diminta untuk melakukan latihan dengan melompat-lompat dengan harapan

terjadi diversi aliran darah yang dari kavernosa ke otot gluteus. Pemberian kompres simpatik

sehingga memperbaiki aliran darah kavernosa. Selain itu pemberian hidrasi yang baik dan

anestesi regional pada beberapa kasus dapat menolong. Jika tindakan di atas tidak berhasil

mungkin membutuhkan aspirasi, irigasi, atau operasi.

Aspirasi, dan Irigasi Intrakavernosa.

Aspirasi darah kavernosa diindikasikan pada priapismus non iskemik atau priapismus

iskemik yang masih baru saja terjadi. Priapismus iskemik derajat berat yang sudah terjadi

beberapa hari tidak memberikan respon terhadap aspirasi dan irigasi obat ke dalam

intrakavernosa; untuk itu perlu tindakan operasi.

Aspirasi dikerjakan dengan memakai jarum scalp vein no 21. Aspirasi sebanyak 10-20 ml

darah intrakavernosa, kemudian dilakukan instilasi 10-20 µg epinefrin atau 100-200 µg

fenilefrin yang dilarutkan dalam 1 ml larutan garam fisiologis setiap 5 menit hingga perlu

mengalami detumensensi. Jika dilakukan sebelum 24 jam setelah serangan, hampir semua

kasus dapat sembuh dengan cara ini. Selain obat-obatan tersebut, dapat pula dipakai

instilasi streptokinase pada priapismus yang telah berlangsung 14 hari yang sebelumnya

telah gagal dengan instilasi α adrenergik.

Jalan pintas (shunting) keluar dari korpora kavernosa.

Tindakan ini harus difikirkan terutama pada priapismus veno-oklusi atau yang gagal

setelah terapi medikamentosa. Hal ini untuk mencegah timbulnya sindroma

kompartemen yang dapat menekan arteria kavernosa dan berakibat iskemia korpora

kavernosa.

Beberapa tindakan pintas itu adalah : (1) shunting korpora-glanular, (2) shunting

korpora-spongiosum, yaitu dengan membuat jendela yang menghubungkan korpus

spongiosum dengan korpus kavernosum penis, dan (3) shunting safeno-kavernosum

dengan membuat anastomosis antara korpus kavernosum dengan vena safena.

VI. Peyroni Definisi

Peyakit peyroni adalahdidapatkannya plaque atau indurasi pada tunika albuginea korpus kavernosum penis sehingga menyebabkan terjadinya angulasi(pembengkokan) batang penis pada saat ereksi.

Gambaran klinisPasien mengeluh nyeri dan terjadi angulasi(penis bengkok)pada saat

ereksi,sdangkan pada saat tidak ereksi nyeri menghilang .Akibat nyeri dan angulasi ini kemampuan penitrasi ke dalam vagina menjadi berkurang.Pada pemeriksaan teraba jaringan keras tunggal ataupun berupa plak multiple pada tunika albuginea.

EtiologiPenyebab yang pasti dari penyakit ini masih belum diketahui,tetapi secara

histopatologi plak itu mirip dengan vaskulitis pada kontraktur.Dupuytren yang di sebabkan oleh reaksi imunologik.Hasil anamnesis pasien peyroni pernah mengalami trauma pada penis.

TerapiKonservatif.Tanpa terapi 50% penyakit ini dapat mengalami remisi spontan

setelah observasi selama 1 tahun.Dapat di coba cengan pemberian tamoxifen 20 mg dua kali sehari selama 6 minggu.Jika menunjukan respon yang baik,pengobatan di lanjutkan sampai 6 bulan.Untuk mencegah aktivitas fibroblas dapat di cegah dengan peberian colchicine atau verapamil.Nyeri yang berkepanjangan dapt di kurangi dengan memberikan vitamin E 200 mg tiga kali sehari.Pemberian potasium aminobenzoat tidak menyenangkan karena menimbulakan efek samping.

Indikasi operasi pada penyakit peyroni adalah deformitas penis yang mengganggu senggema atau disfungsi ereksi akibat peyroni.Operasi dilakukan setelah penyakit telah

stabil dan matang ,antara lain sudah tidak nyeri saat ereksi dan kurvatura atau deformitas penis saat ereksi sudah menetap atau stabil.

VII. ENURESIS

Enuresis Nocturnal

Enuresis adalah pengeluaran air kemih yang tidak disadari pada seseorang yang yang

pada saat itu pengendalian kandung kemih diharapkan sudah tercapai.

Enuresis nocturnal (sleep wetting/bedwetting) adalah enuresis di malam hari.

Kriteria enuresis nocturnal enuresis pada malam hari menetap lebih dari dua kali

dalam sebulan pada anak yang berumur di atas 5 tahun.

Lebih sering terjadi anak laki-laki dan kejadiannya sekitar 80%.

Menurut awal terjadinya enuresis dibagi menjadi:

a. Enuresis primer terjadi sejak lahir dan tidak pernah ada periode normal dalam

pengontrolan air kemih

b. Enuresis sekunder setelah 6 bulan dari periode setelah kontrol pengosongan air kemih

sudah normal.

Kemampuan mengendalkan kandung kemih biasanya tercapai pada umur 1-5 tahun.

Seorang anak baru dapat dikatakan enuretik, bila enuresis menetap dan paling sedikit satu

kali perminggu pada umur diatas 5 tahun untuk anak perempuan dan antara 6-10 tahun untuk

anak laki-laki.

Epidemiologi

15-20 % anak berumur 5 tahun

7% anak berumur 10 tahun

1-2 % anak berumur 15 tahun

Sampai umur 11 tahun, enuresis lebih sering terjadi pada anak laki-laki dengan perbandingan 2:1

dan setelah umur tersebut, perbandingan antara peremouan hampir sama atau lebih tinggi pada

anak perempuan.

Enuresis lebih sering terjadi pada anak:

1) golongan sosio-ekonomi rendah

2) anak yang pernah menderita hambatan sosial atau psikologis dalam periode

perkembangan antara umur 2-4 tahun pertama kehidupan

3) latar pendidikan orang tua rendah

4) toilet taining tidak adekuat

5) anak pertama

Etiologi

Enuresis nocturnal disebabkan oleh:

1) Keterlambatan dalam pematangan neurofisiologi

- berhubungan dengan faktor genetik

- pemeriksaan dengan EEG tampak adanya peningkatan disritmia serebral

2) Keterlambatan perkembangan kandung kemih

- disebabkan karena kurangnya latihan pola buang air kemih yang baik

- sering terjadi pada golongan masyarakat sosio-ekonomi yang buruk, jumlah

anggota keluarga yang besar, broken home, dan stres lingkungan.

3) Gangguan pola tidur

- enuresis sering terjadi pada tidur yang dalam atau saat transisi dari pola tidur

berikutnya

- penelitian lain: enuresis dapat terjadi pada setiap tingkat dari tidur

4) Psikologi

- enuresis primer disebabkan oleh adanya faktor stres selama periode

perkembangan antara umur 2-4 tahun.

- Presipitasi enuresis: pemisahan dari keluarga, kematian orang tua, kelahiran

saudara kandung, pindah rumah, pertengkaran orang tua, dan child abuse.

- Enuresis yang disebabkan oleh stres biasanya intermiten dan sementara,

sedangkan enuresis yang terus menerus biasanya toilet training yang kurang adekuat.

- Enuresis preimer biasanya terjadi pada anak-anak yang berlatar belakang

psikoneurosis dan jarang terjadi pada anak yang normal. Kadang-kadang enuresis dan

enkopresis dapat menimbulkan kelainan emosional, sebaliknya pada anak yang

mempunyai gangguan emosional dapat timbul enuresis.

5) Gangguan urodinamik

- kapasitas kandung kemih kecil dan tidak ada penghambat kontraksi

- enuresis diduga akibat kurangnya inhibitor kontraksi kandung kemih dan tidak

adanya koordinasi antara otot detrusor dan otot sfingter

6) Penyakit organik pada traktus urinarius

a) Saluran genitourinarius.

Berdasarkan penelitian ahli urologi dengan melakukan pemeriksaan MSU, PIV, USG,

99% enuresis nokturnal tidak ditemukan kelainan anatomi, tetapi gangguan urodinamik,

seperti: kapasitas kandung kemih yang kurang dan tidak sinergisnya kerja otot detrusor

dengan otot sfingter.

b) Infeksi

- penelitian menunjukkan 45% perempuan dengan bakteriuria timbul enuresis.

Penelitian lain mengatakan bahwa 15% anak sekolah dengan bakteriuri asimtomatis

mengalami enuresis

- sering basahnya perineum merupakan predisposisi terjadinya infeksi

- suatu penelitian menunjukkan bahwa dengan mengobati infeksi saluran kemih

dapat menyembuhkan sekitar sepertiga kasus enuresis.

c) Faktor lain

Kelainan di daerah lumbosakral mielomeningokel dapat menyebabkan enuresis. Selain

itu alergi berbagai macam makanan mungkin dapat menyebabkan enuresis.

7) Abnormalitas sekresi dari ritme cicardian dalam sekresi hormon antidiuretik (ADH) yang

meningkat pada malam hari. Volume urin yang tinggi pada malam hari menyebabkan

enuresis.

Diagnosis

1) Anamnesis:

- tentukan tipe dan berat enuresis

- tanyakan sejak kapan mengompol dan waktu terjadinya mengompol (siang atau

malam)

- apakah sedang tidur atau dalam keadaan bangun

- ditanyakan riwayat infeksi saluran kemih sebelumnya

- keadaan psikososial anak

- keadaan keluarga

- riwayat enuresis pada orang tua atau saudaranya

- apakah penderita pernah mengalami konstipasi atau enkopresis

2) Pemeriksaan Fisik

- Tidak ditemukan kelainan

- Pemeriksaan daerah abdomen dan genital harus lebih teliti

- Diperiksa refleks perifer, sensasi perineal (refleks kremaster dan refleks anal) dan

tonus anal, cara berjalan dan tulang belakang apakah terdapat kelainan pada medula

spinalis.

3) Pemeriksaan Penunjang pemeriksaan laboratorium

- Pemeriksaan analisis air kemih, berat jenis air kemih, biakan urin, ureum,

kreatinin.

- Pada permiksaan anak dengan enuresis harus bisa dibedakan apakah hal ini

karena infeksi saluran kemih, ureter ektopik, gangguan fungsi kandung kemih atau

kelainan anatomi kandung kemih.

Diagnosis Banding

a. Infeksi Saluran Kemih

- Dapat menyebabkan enuresis terutam enuresis sekunder

- Biasanya terjadi urgensi enuresis, sering miksi dan disuria. Dengan melakukan

urinalisis dan biakan urin dapat ditegakkan ada atau tidaknya infeksi saluan kemih

b. Kelainan Kongenital Saluran Kemih

- Ureter ektopik ureter yang bermuara di urethra, vagina, atau intraitus vagina.

Biasanya terjadi gejala air kemih yang menetes terus menerus dan tidak pernah kering.

Kadang-kadang tetesan air kemih berhenti pada waktu tidur, hal ini mungkin karena

penderita dalam posisi horisontal. Keadaan ini ditegakkan dengan urogram

c. Nefropati Obstruktif

Akibat kerusakan katub uretra posterior. Kelainan ini menimbulkan gejala air kemih yang

menetes, urgensi enuresis, dan inkontinensia psikogenik. Gejala yang timbul tergantung dari

tingkat obstruksi, umur anak, dan adanya infeksi saluran kemih. Pada pemeriksaan palpasi

dapat teraba kandung kemih yang besar dan kelainan ini dapat ditegakkan dengan

pemeriksaan sistografi.

d. Kandung Kemih Neurogenik

Keluhan yang timbul sama dengan yang diatas. Keadaan ini disertai adanya defek pada tlang

belakang, tapi kadang-kadang tanpa gejala neurologi lainnya. Kelainan ini ditegakkan dengan

sistografi.

e. Kandung Kemih Disinergik

Kelainan ini mengakibatkan daytime incontinence, miksi yang frekuen, dan infeksi saluran

kemih yang berulang. Kelainan neurofisiologi pola miksi dapat ditunjukkan dengan

pemeriksaan urodinamik.

Bagan Evaluasi Enuresis

Penatalaksanaan

Pengobatan dilihat secara individual dengan melihat beberapa hal, antara lain: attitude

(sikap) anak dan orang tua, keadaan sosial ekonomi, lingkungan rumah, motivasi yang sesuai

oleh anggota keluarga, dan pihak orang tua tidak mempertimbangkan pengobatan dengan obat-

obatan sebagai pilihan pertama dengan program pengobatan enuresis anaknya.

Cara penatalaksanaan enuresis:

a. Nonfarmakologik

1) Latihan menahan miksi

Tujuan: untuk memperbesar kapasitas kandung kemih, agar waktu antara miksi

menjadi lebih lama sehingga dapat mengurangi enuresis.

Dengan menahan miksi secara sadar akan menghambat kontraksi kandung kemih

dan memperbesar kapasitas kandung kemih. Namun, latihan ini memerlukan waktu yang

lama.

2) Memberikan motivasi

Penjelasan mengenai penyebab dan prognosis enuresis serta menerangkan bahwa

keadaan ini bukan kesalahan anak dan dorongan emosional dari orang tua akan

menentramkan hati anak sehingga hubungan dengan orang tuanya lebih erat

diharapkan timbul tanggung jawab anak terhadap usaha yang diberikan oleh dokter dan

orang tuanya. Setelah orang tua dan anaknya mengerti tentang masalah enuresis seperti:

mengurangi minum pada malam hari, membangunkan anak pada malam hari untuk miksi

di kamar mandi dan memberikan pujian atau penghargaan kalau anaknya tidak

mengompol. Ternyata dengan cara ini banyak yang berhasil mengurangi dan

menghentikan mengompol serta akan lebih efektif bila digabungkan dengan bell and pad.

3) Mengubah kebiasaan

Bell and pad beberapa tetes pertama air kemih akan menyebabkan alarm

berbunyi dan anak terbangun dari tidurnya dan menyelesaikan miksinya di kamar mandi.

Percobaan klinik menunjukkan bahwa pengobatan ini mungkin lebih efektif bila anak

mengubah pola tidurnya dan dapat memasang kembali alarmnya sendiri. Dengan bangun

tidur berulang-ulang selama beberapa hari atau beberapa minggu anak dilatih untuk

bangun tidur sebelum kencing dimulai.

Selanjutnya alarm distel dalam waktu yang lebih lama dan akhirnya rangsangan

alarm dihentikan. Pengobatan dengan cara ini membutuhkan waktu yang lebih lama.

Keberhasilan dengan alarm ini mencapai 75% dari semua penderita. Bila dalam 2-3 tahap

tidak memberikan hasil, pengobatan dapat digabung dengan pemberian imipramin dan

biasanya memberikan hasi yang baik.

b. Farmakologik

1) Anti Depresan

Misalnya, imipramin (Tofranil) memberikan hasil yang lebih baik

dibandingkan plasebo. Hasil penelitian menunjukkan bahwa 40-60% dari anak yang

menggunakan imipramin berhenti enuresis maupun frekuensi mengompolnya berkurang

Efek: diduga sebagai anti depresan, anti kolinergik dan mengubah mekanisme

tidur. Yang berperan dalam pengobatan enuresis adalah efek anti kolinergik dan

antispasmodik yang menyerupai simpatomimetik terhadap kandung kemih

Efek samping: insomnia, kecemasan, perubahan kepribadian. Jika dosis yang

berlebihan dapat mengakibatkan keracunan dan biasanya berakibat fatal, seperti:

gangguan irama jantung, gangguan hantaran jantung, hipotensi dan kejang.

2) Desmopresin

Desmopresin merupakan vasopresin sintesis, sehingga sering disebut sebagai

DDAVP (1-desamino-8-D-arginine vasopresin) dan analog dengan arginine vasopresin

(AVP). Obat ini diberikan intranasal waktu tidur dan hasilnya cukup efektif untuk

menghentikan mengompol secara lengkap atau mengurangi mengompol.

Mekanisme kerja: mengurangi produksi air kemih. Efek samping: hiponatremia

akibat retensi air. Oleh karena itu, obat ini hanya dipakai untuk anak-anak yang

mengalami stress dan gagal dengan cara pengobatan lainnya.

3) Anti Kolinergik

Oxybutinin (Ditropan) dan obat antikolinergik untuk menurunkan dan

menghilangkan efek kontraksi kandung kemih. Obat ini berhubungan dengan enuresis

yang diakibatkan adanya proses aninhibisi kontraksi dari kandung kemih.

Efek samping: kering pada mulut, merah pada muka, jarang terjadi hiperpireksi.

Bila melebihi dosis yang dianjurkan sering menimbulkan gangguan penglihatan

Pilihan penanganan enuresis di tiap negara dan institusi beragam dan hasil

pengobatannya bervariasi, namun semua sepakat bahwa enuresis perlu ditangani dengan seksama

dan dokter diharapkan memiliki peranan dominan disamping orang tua dan guru sekolah. Bila

diyakini bahwa tidak ada kelainan fisik yang mendasari timbulnya enuresis, anak perlu

diyakinkan bahwa tidak ada masalah pelik, semua dapat ditangani. Ada petunjuk yang dapat

dipakai secara umum, antara lain:

1) Jangan menghukum anak

2) Beri pujian/penghargaan pada setiap keberhasilan bebas mengompol

3) Jangan melarang anak minum sehabis makan malam

4) Berikan lampu/penerangan yang cukup agar anak dapat pergi sendiri untuk berkemih

pada malam hari

5) Kadang-kadang anak perlu diberi popok atau diaper pada malam hari

6) Pastikan anak sudah bersih/mandi sebelum berangkat ke sekolah

Prognosis

Enuresis yang tidak diobati akan sembuh spontan antara 10-20% pertahun. Penyembuhan

spontan pada umumnya terjadi bila orang tua dan anaknya mau menunggu. Penelitian pada anak

dengan enuresis nokturnal yang tidak diobati, menunjukkan penyembuhan spontan dengan

bertambahnya umur yaitu 14% sembuh spontan pertahun pada umur 5-9 tahun dan 16% pada

umur 10-19 tahun. Lima puluh persen penderita enuresis sembuh tanpa pengobatan spesifik

dalam 4 tahun.

2. Enuresis diurnal

1. Definisii

- Enuresis diurnal adalah kelurnya kencing yang tak disadari yang biasa terjadi pada siang

hari.

2. Etiologi

a. Keterlambatan pematangan neurofisiologi

Dapat berhubungan dengan fac.genetic

Tetapi bila tidak ada riwayat keluarga 15% anak yang mengalami enuresis.

b. Keterlambatan perkembangan.

Menyebabkan anak menjadi enuresis bukan disebabkan gangguan pematangan

system neurologis tapi kurangnnya latihan pola buang air kemih yang baik.

Biasa terjadi pada golongan sosio ekonomi buruk, broken home, stress

lingkungan.

c. Hormone antidiuretik.

Hubungan antara variasi normal dari circardian dalam sekresi hormone ADH

yang meningkat pada malam hari.

d. Factor urodinamik.

Kapasitas kandung kemih yang kecil dan tidak adanya penghambatan

kontraksi.

Diduga akibat inhibitor kontraksi kandung kemih dan tidak adanya koordinasi

antara otot detrusor dan otot sfingter.

e. Factor psikologis

Adannya factor stress slama periode perkembangan antara umur 2-3 tahun

Biasanaya intermiten.

Enuresis primer biasanya pada anak anak yang mempunyai latar belakang

psikoneurosis.

f. Factor organic

Saluran genitourinarius

1% tidak ditemukan kelainan anatomi

Enuresiss diurnal biasanya karena gangguan urodinamik, sama halnya pada

nocturnal. Misalnya seperti : kapasitas kandung kemih.

Infeksi

Dicurigai adanay infeksi saluran kemih.

455 perempuan dengan adanya bakteriuria, akan timbul enuresis.

Factor lain

Kelainan daerah lumbosavral mielomenigekel menyebabkan enuresis.

Alergi juga dapat menyebabkan enuresis.

3. Diagnosa

- Lakukan anamnesis menentukan tipe dan beratnya terjadinya mengompol, waktu

terjadinya (siang atau malam) dan mengompolnya sedang tidur atau sedang makan. Pada

penderita urgensi enuresis ditanyakan pancaran dari kencing, apakah intermiten atau terus

menerus, kemudian tanyakan riwayat infeksi saluran kemih.

- Pemeriksaan fisik pemeriksaan abdomen dan alat genital. Selain itu dilihat reflek

perifer, sensasi perinel, dan tonus anal.

- Pemeriksaan laboratorium untuk mengevaluasi enuresis seperti pemeriksaan analisis

air kemih, berat jenis air kemih.

4. Terapi

a. Non-farmakologis

1. Latihan menahan miksi agar kapasitar kandung kemih besar, sehingga waktu

anatar miksi menjadi lama dan dapat mengurangi enuresis.

2. Memberikan motivasi berikan dorongan emosional dari orangtua,akan

menentramkan hati sianak. Penelitian, lebih efektif bila digabungkan dengan bell

pad.

b. Farmakologis

a. Anti depresan

-Untuk mengobati enuresis, misalnya imipramin (tofranil).

-Efeknya sebagai anti depresan, anti kolinergik, dan mengubah mekanisme tidur.

-Yang lebih berperan adalah efek antikolinergik dan anti spasmodic yang

menyerupai efek simpatomimetik terhadap vesica urinary.

b. Desmopresis

-merupakan vasopressin sintesis, sehingga disebut sebagai DDAVP yang analog

dengan arginin vasopressin

-obat ini diberikan intranasal, untuk mengehtikan mengompol atau mengurangi

mengompol.

-mekanisme kerjanya mengurangi kerja vesica urinary sehingga efek

samping pemakaiannya adalah hiponatremi akibat retensi air

-biasa dipakai untuk anak stress dan gagal dengan pengobatan lainnya

c. Antikolinergik.

-oxybutinin (ditropan) dan anti kolinergik untuk menurunkan atau menghilangkan

efek kontraksi kandung kemih. Obat ini berhubungan dengan enuresis yang

diakibatkan adanya proses inhibisi kontraksi dari vesica urinaria.