PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBERFORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Aldila Kurnia Putri Tanggal Resume : 4 November 2015

NIM : 112311101006 Ruangan : Melati

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

Umur : 60 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Alamat : Sukoharjo, Jember

No. RM : 98475

Ruangan : Melati

Diagnosa Medis : Stroke hemoragic

S (Subjektif):

Keluarga pasien mengatakan bahwa kondisi pasien tetap sama yaitu masih lumpuh tidak dapat

bergerak. Hanya mata pasien yang dapat terbuka dengan sendirinya. Keluarga mengatakan

bahwa seluruh kebutuhan menyeka dan mengganti baju dilakukan keluarga karena pasien tidak

dapat bergerak. Untuk makan pasien diberikan lewat selang oleh perawat.

O (Objektif):

1. Keadaan umum: stasioner

2. Kesadaran: compos mentis

3. Thoraks: S1 dan S2 tunggal, vesikuler dekstra dan sinistra (+), ronkhi dekstra dan sinistra (-),

wheezing dekstra dan sinistra (-)

4. Abdomen: datar, timpani

5. Ekstremitas: akral hangat pada ekstremitas superior dan inferior, oedem ekstremitas superior

dan inferior (-)

6. Nervus III: pupil anisokor, diameter pupil dekstra 2 mm dan sinistra 4 mm, reflek cahaya

dekstra dan sinistra (-)

7. GCS: 4-x-x

8. Meningeal sign: kaku kuduk (-), kernig (-), lasegue (-), brudzinski 1 (-), brudzinski 2 (-)

9. Kekuatan otot 222 222

222 222

10. Otonom: BAB (+), BAK (+)

11. Pasien menggunakan pampers

12. Pasien terpasang NGT

13. Kuku tangan tampak panjang dan kotor

14. Terdapat halitosis

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan DO)

Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan fungsi gerak ektremitas yang ditandai

dengan keluarga pasien mengatakan bahwa kondisi pasien tetap sama yaitu masih lumpuh tidak

dapat bergerak, keluarga mengatakan bahwa seluruh kebutuhan menyeka dan mengganti baju

dilakukan keluarga karena pasien tidak dapat bergerak, untuk makan pasien diberikan lewat

selang oleh perawat., pasien menggunakan pampers, kuku tangan tampak panjang dan kotor,

terdapat halitosis

P (Perencanaan):

a. Monitor kemampuan pasien untuk melakukan perawatan diri yang mandiri.b. Monitor kebutuhan pasien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,

toileting dan makan.c. Sediakan bantuan sampai pasien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.d. Ajarkan pasien atau keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan

hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.e. Pertimbangkan usia pasien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. 

I (Implementasi)

1. Mengukur tanda-tanda vital pasien

2. Mengobservasi kemampuan pasien dalam melakukan perawatan diri secara mandiri

3. Memberikan makanan melalui selang NGT kepada pasien

4. Memotong kuku tangan pasien

5. Menjaga privasi pasien dengan memasang tirai di sekeliling empat tidur pasien

6. Mengganti pampers pasien

7. Memasang side rail di tempat tidur pasien

8. Memberikan posisi yang nyaman yaitu kepala lebih tinggi dari kaki

9. Menganjurkan keluarga untuk menyeka pasien dengan air hangat pada pagi dan sore hari

Evaluasi

S : Keluarga pasien mengatakan bahwa telah menyeka pasien setiap pagi dan sore hari dengan

air hangat yang diberikan perawat

O : 1. Hasil TTV: TD: 170/90 mmHg, RR: 21 x/menit, N: 86 x/menit, Suhu: 36,9o C

2. Kuku tangan tampak bersih dan rapi

3. Tidak terjadi halitosis

4. Tampak terpasang pampers bersih

5. Pasien hanya berbaring di tempat tidur

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

Pasien diberikan terapi:

Infus PZ 20 tpm

Infus Manitol 3x100 g

Injeksi Ranitidin 2x1 ampul

Injeksi Piracetam 3x3 g

Injeksi Citicholin 2x250 mg

Injeksi Kalnex 3x500 mg

Injeksi Citicolin 2x250 mg

Neumotop 4x 2 tablet

Glaucon 250 mg 1x1 tablet