refrat parkinsin finish

7/27/2019 REFRAT Parkinsin Finish

1/27

1

BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif yang bersifat kronis progresif, yang

ditandai dengan komplikasi motorik dan non motorik yang mempengaruhi fungsi hidup pada

tingkat yang berbeda.1

Penyakit Parkinson atau lebih tepat bila disebut dengan sindrom Parkinson merupakan

penyakit degeneratif sistem saraf kedua paling sering dijumpai setelah penyakit Alzheimer.

Penyakit ini dapat dialami oleh semua orang tanpa melihat asal maupun bangsa.Penyakit

parkinson diakui sebagai salah satu gangguan neurologis yang paling umum terjadi,

mempengaruhi sekitar 1% dari orang yang berusia lebih dari 60 tahun. Ada 2 temuan

neuropathologic utama yaitu hilangnya neuron dopaminergik berpigmen di substansia nigra pars

compacta (SNPC) dan adanya badan Lewy.1

Penyakit Parkinson ini sulit untuk disembuhkan maupun dicegah dan lambat laun dengan

pengobatan jangka panjang. Ada berbagai macam penatalaksanaan tetapi tidak jelas apakah

pengobatan tepat bagi pasien . Pengobatan dini pada Penyakit Parkinson merupakan usaha untuk

mencegah perkembangan gejala klinis lebih buruk. Pengobatan Parkinson sendiri saat ini

bertujuan untuk mengurangi gejala motorik dan memperlambat progresivitas

penyakit.pengobatan Parkinson saat ini terbanyak berlandaskan untuk memulihkan kembali

dopamin di dalam otak.2,3


2/27

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi

Dalam menjalankan fungsi motoriknya , inti motorik medula spinalis berada dibawah

kendali sel piramid korteks motorik , langsung atau lewat kelompok inti batang otak .

Pengendalian langsung oleh korteks motorik lewat traktus piramidalis , sedangkan yang tidak

langsung lewat sistem ekstrapiramidal , dimana ganglia basalis ikut berperan. Komplementasi

kerja traktus piramidalis dengan sistem ekstapiramidal menimbulkan gerakan otot menjadi halus

, terarah dan terprogram.

Ganglia Basalis ( GB )tersusun dari beberapa kelompok inti , yaitu:4

1. Striatum ( neostriatum dan limbic striatum )

Putamen ( Put )

Terletak di lateral globus palidus (atau pallidum, disebut demikian karena

warna yang relatif pucat), menyelubunginya seperti tempurung dan membentang

melewati globus palidus baik di bagian dorsal maupun kaudal. Putamen dan globus

palidus dipisahkan oleh lapisan tipis substansia alba yang disebut lamina medularis

medialis.


3/27

3

Nukleus kaudantus dan putamen dihubungkan oleh jembatan kecil substansia

grisea dalam jumlah banyak, yang terlihat seperti garis-garis pada potongan

anatomis yang disebut korpus striatum (striated body). Garisgaris ini timbul pada

masa perkembangan, saat serabut kapsula interna berkembang melalui ganglion

basale yang asalnya sama.

Nucleus Caudatus ( NC )

Membetuk bagian dinding ventrikel lateral dan memiliki bentuk melengkung,

akibat rotasi telensefalon pada masa perkembangan embrio. Kaput nukleus

kaudatus membentuk dinding lateral dari ventrikel lateral, bagian kaudalnya

membentuk atap kornu inferius pada ventrikel lateral di lobus temporalis dan

membentang sampai amigdala yang terletak di ujung anterior kornu inferior.

Dengan demikian nukleus kaudatus dapat terlihat dari dua lokasi yang berbeda pada

potongan koronal, terutama di dinding lateral korpus ventrikuli lateralis serta atap

kornu inferior. Bagian dorsal (kaput) nukleus kaudatus berhubungan dengan

putamen.

2. Globus Palidus ( GP )

Globus palidus terdiri dari segmen-segmen internal dan eksternal (pars interna

dan pars eksterna). Karena globus palidus secara filogenetik saat perkembangannya

lebih dahulu dibandingkan nukleus yang lain maka struktur ini disebut juga

paleostriatum. Sebagian dari struktur ini secara embriologis merupakan komponen

diensefalon. Putamen dan globus palidus secara bersama-sama disebut nukleus

lentiformis atau nukleus lentikularis (nukleus berbentuk lensa).

3. Nukleus Asosiasi

Nukleus yang lain secara fungsional berkaitan erat dengan ganglia basalia

terdiri dari dua nuklei mesensefali-substansia nigra (secara timbal balik berhubungan

dengan striatum) dan nukleus ruber-serta satu nukleus diensefali, nukleus

subtalamikus (secara timbal balik berhubungan dengan globus palidus). Globus

palidus dibagian kaudal membatasi pars rostralis (zona merah) substansia nigra.


4/27

4

Palidum, substansia nigra, dan nukleus ruber mengandung banyak zat besi. Pigmentasi

substansia nigra yang gelap disebabkan oleh kandungan melanin yang tinggi.

Ganglia basalis merupakan bagian intergral kompleks sirkuit regulatoris yang

mengeksitasi dan menginhibisi neuron korteks motorik. Korteks motorik dan sensorik

mengirimkan proyeksi yang terorganisasi secara toprografis ke striatum yang mengunakan

neurotransmiter eksitatoris, glutamat. Terdapat tiga jenis neurotransmitter utama didalam ganglia

basalis , yaitu : Dopamine ( DA ) ,Acetylcholin ( Ach ) dan asam amino ( Glutamat dan GABA).

Setelah striatum, sirkuit ganglia basalia terbagi menjadi dua bagian, yaitu jaras langsung dan

tidak langsung.

1.Jaras langsung

Jaras langsung bersifat GABAergik dan berjalan dari striatum ke globus

palidus medialis. Dari palidum jaras tersebut berlanjut ke neuron glutamatergik

talamus, dan kembali ke lengkung korteks serebri.

2.Jaras tidak langsung

Jaras tidak langsung menggunakan neurotransmiter GABA dan enkefalin,

berjalan dari stratum ke globus palidus lateralis. Dan berlanjut ke nukleus

subtalamikusyang kemudian mengirimkan proyeksi glutamatergik ke globus palidus

medialis. Perjalanan jaras tidak langsung selanjutnya identik dengan jaras langsung

yaitu dari talamus kembali ke korteks serebri

Dapat disimpulkan dari kombinasi neurotransmiter inhibitorik dan eksitatorik yang

digunakan oleh kedua jaras tersebut adalah jaras langsung korteks serebri yaitu eksitatorik,

sedangkan stimulasi jaras tidak langsung adalah inhibitorik. Proyeksi dopaminergik dari

substansia nigra (pars kompakta) memiliki peran untuk memodulasi sistem ini.

2.2. Definisi

Penyakit Parkinson (Parkinson Disease) adalah suatu penyakit degeneratif pada sistem

saraf (neurodegenerative)yang bersifat progressive, ditandai dengan ketidakteraturan pergerakan

(movement disorder), tremor pada saat istirahat, kesulitan pada saat memulai pergerakan, dan

kekakuan otot.5


5/27

5

Penyakit parkinson merupakan penyakit neurodegeneratif progresif yang berkaitan erat

dengan usia. Secara patologis penyakit parkinson ditandai oleh degenerasi neuron-neuron

berpigmen neuromelamin, terutama di pars kompakta substansia nigra yang disertai inklusi

sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies), atau disebut juga parkinsonisme idiopatik atau primer.6

Sedangkan Parkinonisme adalah suatu sindrom yang ditandai oleh tremor waktu istirahat,

rigiditas, bradikinesia, dan hilangnya refleks postural akibat penurunan kadar dopamine dengan

berbagai macam sebab. Sindrom ini sering disebut sebagai Sindrom Parkinson.6

2.3. Epidemiologi

Penyakit Parkinson terjadi di seluruh dunia, jumlah penderita antara pria dan wanita

hampir seimbang. Lima sampai sepuluh persen orang yang terjangkit penyakit parkinson, gejala

awalnya muncul sebelum usia 40 tahun, tapi rata-rata menyerang penderita pada usia 65 tahun.

Secara keseluruhan, pengaruh usia pada umumnya mencapai 1 % di seluruh dunia dan 1,6 % di

Eropa, meningkat 0,6 % pada usia 6064 tahun sampai 3,5 % pada usia 8589 tahun.7

Di Amerika Serikat, ada sekitar 500.000 penderita parkinson. Di Indonesia sendiri,

dengan jumlah penduduk 210 juta orang, diperkirakan ada sekitar 200.000-400.000 penderita.

Statistik menunjukkan, baik di luar negeri maupun di dalam negeri, laki-laki lebih banyak

terkena dibanding perempuan (3:2) dengan alasan yang belum diketahui.8

Penyakit Parkinson merupakan penyakit neurodegeneratif ke 2 paling sering dijumpai

setelah penyakit Alzheimer. Berbagai gejala penyakit Parkinson, antara lain tremor waktu

istirahat, telah dikemukakan sejak Glen tahun 138-201, bahkan berbagai macam tremor sudah

digambarkan tahun 2500 sebelum masehi oleh bangsa India. Namun Dr. James Parkinson pada

tahun 1817 yang pertama kali menulis deskripsi gejala penyakit Parkinson dengan rinci dan

lengkap kecuali kelemahan otot sehingga disebutnya paralysis agitans. Pada tahun 1894, Blocg

dan Marinesco menduga substansia nigra sebagai lokus lesi, dan tahun 1919 Tretiakoffmenyimpulkan dari hasil penelitian post mortem penderita penyakit Parkinson pada disertasinya

bahwa ada kesamaan lesi yang ditemukan yaitu lesi disubstansia nigra. Lebih lanjut, secara

terpisah dan dengan cara berbeda ditunjukkan Bein, Carlsson dan Hornykiewicz tahun 1950an,

bahwa penurunan kadar dopamine sebagai kelainan biokimiawi yang mendasari penyakit

Parkinson.8,9


6/27

6

2.4. Etiologi

Usia

Peran penuaan yang mungkin dalam patogenesis parkinson adalah sering terjadi pada

usia pertengahan-akhir dan prevalensi semakin meningkat seiring bertambahnya usia.

Namun, sampai sekarang masih belum jelas peran yang tepat dari penuaan.9

Faktor lingkungan

Tahun 1983 ditemukan kalau N-methyl-4-phenyl-1,2,3,6- tetrahydropyridine(MPTP)

berpotensi menginduksi parkinson pada manusia. Banyak studi telah menunjukkan

asosiasi antara tinggal di pedesaan, terpapar herbisida/pestisida beresiko berkembang

menjad parkisnson. Akan tetapi, masih sulit dipahami peran suatu senyawa terhadap

parkinson.9

Genetik

Selama bertahun-tahun, faktor genetik dianggap tidak mungkin untuk

memainkan peran penting dalam patogenesis parkinson. Namun, dalam penelitian

baru-baru ini mutasi telah diidentifikasi spesifik penyebab parkinson, sehingga

memungkinkan untuk pertama kalinya untuk mulai

menjelajahi patogenesis pada tingkat molekuler.9

2.5. Klasifikasi

Penyakit Parkinson dibagi menjadi 3 bagian besar7:

1. Primer atau idiopatik


7/27

7

Bentuk parkinson kronis yang sering dijumpai, disebut juga paralisis agitan.

Kira-kira 7 dari 8 kasus Parkinson termasuk jenis ini. Paralisis agitan merupakan

bentuk yang sehari-hari kita temukan pada parkinson.

2. Sekunder atau simtomatik

Pada parkinson tipe ini penyebabnya dapat diketahui. Berbagai kelainan atau

penyakit mengakibatkan PD, diantaranya : arteriosklerosis, anoksia atau iskemia

cerebral, obat-obatan zat toksik, penyakit (ensefalitis viral, sifilis meningo-vaskuler,

pasca ensefalitis)

3. Paraparkinson (Parkinson Plus)

Gejala parkinson hanya merupakan sebagian dari keseluruhan. Dari segi terapi

dan prognosis perlu dideteksi untuk jenis ini, misalnya didapat penyakit Wilson,

Huntington, sindrom Shy Drager, Hidrosefalus normotesif

2.6. Patofisiologi

Agak sulit memahami mekanisme yang mendasari terjadinya kelainan di ganglia basalis

oleh karena hubungan antara kelompok-kelompok inti disitu sangat kompleks dan saraf

penghubungnya menggunakan neurotransmitter yang bermacam-macam. Satu unit fungsional

yang dipersarafi oleh lebih dari satu sistem saraf maka persarafan tersebut bersifat reciprocal

inhibition (secara timbal balik satu komponen saraf melemahkan komponen yang lain). Artinya

yang satu berperan sebagai eksitasi dan yang lain sebagai inhibisi terhadap fungsi tersebut.

Contoh klasik reciprocal inhibition adalah dalam fungsi saraf otonom antara saraf simpatik

dengan NT noradrenalin (NA) dan saraf parasimpatik dengan NT asetilkolin (Ach).

Fungsi unit tersebut normal bilamana kegiatan saraf eksitasi sama atau seimbang dengan

saraf inhibisi. Bilamana oleh berbagai penyakit atau obat terjadi perubahan keseimbangan

tersebut maka timbul gejala hiperkinesia atau hipokinesia tergantung komponen saraf eksitasi

atau inhibisi yang kegiatannya berlebihan.

Patofisiologi GB dijelaskan lewat dua pendekatan , yaitu berdasarkan cara kerja obat

menimbulkan perubahan keseimbangan saraf dopaminergik dengan saraf kolinergik dan

perubahan keseimbangan jalur direk (inhibisi) dan jalur indirek (eksitasi).


8/27

8

Secara umum dapat dikatakan bahwa penyakit Parkinson terjadi karena penurunan kadar

dopamin akibat kematian neuron di pars kompakta substansia nigra sebesar 40 50% yang

disertai adanya inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies). Lesi primer pada penyakit

Parkinson adalah degenerasi sel saraf yang mengandung neuromelanin di dalam batang otak,

khususnya di substansia nigra pars kompakta, yang menjadi terlihat pucat dengan mata telanjang.

Dalam kondisi normal (fisiologik), pelepasan dopamin dari ujung saraf nigrostriatum akan

merangsang reseptor D1 (eksitatorik) dan reseptor D2 (inhibitorik) yang berada di dendrit output

neuron striatum. Output striatum disalurkan ke globus palidus segmen interna atau substansia

nigra pars retikularis lewat 2 jalur yaitu jalur direk reseptor D1 dan jalur indirek berkaitan

dengan reseptor D2. Maka bila masukan direk dan indirek seimbang, maka tidak ada kelainan

gerakan.

Pada penderita penyakit Parkinson, terjadi degenerasi kerusakan substansia nigra pars

kompakta dan saraf dopaminergik nigrostriatum sehingga tidak ada rangsangan terhadap reseptor

D1 maupun D2. Gejala Penyakit Parkinson belum muncul sampai lebih dari 50% sel saraf

dopaminergik rusak dan dopamin berkurang 80%. Reseptor D1 yang eksitatorik tidak terangsang

sehingga jalur direk dengan neurotransmitter GABA (inhibitorik) tidak teraktifasi. Reseptor D2

yang inhibitorik tidak terangsang, sehingga jalur indirek dari putamen ke globus palidus segmen

eksterna yang GABAergik tidak ada yang menghambat sehingga fungsi inhibitorik terhadap

globus palidus segmen eksterna berlebihan. Fungsi inhibisi dari saraf GABAergik dari globus

palidus segmen ekstena ke nucleus subtalamikus melemah dan kegiatan neuron nukleus

subtalamikus meningkat akibat inhibisi.


9/27

9

Gambar 2. Skema teori ketidakseimbangan jalur langsung dan tidak langsung

Terjadi peningkatan output nukleus subtalamikus ke globus palidus segmen interna/

substansia nigra pars retikularis melalui saraf glutaminergik yang eksitatorik akibatnya terjadi

peningkatan kegiatan neuron globus palidus/ substansia nigra. Keadaan ini diperhebat oleh

lemahnya fungsi inhibitorik dari jalur langsung, sehingga output ganglia basalis menjadi

berlebihan kearah talamus.

Saraf eferen dari globus palidus segmen interna ke talamus adalah GABAnergik sehingga

kegiatan talamus akan tertekan dan selanjutnya rangsangan dari talamus ke korteks lewat saraf

glutamatergik akan menurun dan output korteks motorik ke neuron motorik medulla spinalis

melemah terjadi hipokinesia.1


10/27

10

Gambar Patofisiologi Parkinson

2.7. Gambaran klinis

Keadaan penderita pada umumnya diawali oleh gejala yang non spesifik, yang didapat

dari anamnesa yaitu kelemahan umum, kekakuan pada otot, pegal-pegal atau kram otot, distonia

fokal, gangguan ketrampilan, kegelisahan, gejala sensorik (parestesia) dan gejala psikiatrik

(ansietas atau depresi). Gambaran klinis penderita Parkinson:4,10

1. Tremor

Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi

metakarpofalangeal, kadang-kadang tremor seperti menghitung uang logam (pil

rolling). Pada sendi tangan fleksi ekstensi atau pronasi supinasi, pada kaki fleksi


11/27

11

ekstensi, pada kepala fleksi ekstensi atau menggeleng, mulut membuka menutup,

lidah terjulur tertarik tarik. Tremor terjadi pada saat istirahat dengan frekuensi 4-5

Hz dan menghilang pada saat tidur. Tremor disebabkan oleh hambatan pada aktivitas

gamma motoneuron. Inhibisi ini mengakibatkan hilangnya sensitivitas sirkuit

gamma yang mengakibatkan menurunnya kontrol dari gerakan motorik halus.

Berkurangnya kontrol ini akan menimbulkan gerakan involunter yang dipicu dari

tingkat lain pada susunan saraf pusat. Tremor pada penyakit Parkinson mungkin

dicetuskan oleh ritmik dari alfa motor neuron dibawah pengaruh impuls yang berasal

dari nukleus ventro-lateral talamus. Pada keadaan normal, aktivitas ini ditekan oleh

aksi dari sirkuit gamma motoneuron, dan akan timbul tremor bila sirkuit ini

dihambat.

2. Rigiditas

Rigiditas disebabkan oleh peningkatan tonus pada otot antagonis dan otot

protagonis dan terdapat pada kegagalan inhibisi aktivitas motoneuron otot protagonis

dan otot antagonis sewaktu gerakan. Meningkatnya aktivitas alfa motoneuron pada

otot protagonis dan otot antagonis menghasilkan rigiditas yang terdapat pada seluruh

luas gerakan dari ekstremitas yang terlibat.

3.

Bradikinesia

Gerakan volunter menjadi lamban sehingga gerak asosiatif menjadi berkurang

misalnya: sulit bangun dari kursi, sulit mulai berjalan, lamban mengenakan pakaian

atau mengkancingkan baju, lambat mengambil suatu obyek, bila berbicara gerak

bibir dan lidah menjadi lamban. Bradikinesia menyebabkan berkurangnya ekspresi

muka serta mimik dan gerakan spontan berkurang sehingga wajah mirip topeng,

kedipan mata berkurang, menelan ludah berkurang sehingga ludah keluar dari mulut.

Bradikinesia merupakan hasil akhir dari gangguan integrasi dari impuls optik

sensorik, labirin, propioseptik dan impuls sensorik lainnya di ganglia basalis. Hal ini

mengakibatkan perubahan pada aktivitas refleks yang mempengaruhi alfa dan

gamma motoneuron.

4. Hilangnya refleks postural


12/27

12

Meskipun sebagian peneliti memasukan sebagai gejala utama, namun pada

awal stadium penyakit Parkinson gejala ini belum ada. Hanya 37% penderita penyakit

Parkinson yang sudah berlangsung selama 5 tahun mengalami gejala ini. Keadaan ini

disebabkan kegagalan integrasi dari saraf propioseptif dan labirin dan sebagian kecil

impuls dari mata, pada level talamus dan ganglia basalis yang akan mengganggu

kewaspadaan posisi tubuh. Keadaan ini mengakibatkan penderita mudah jatuh.

5. Wajah Parkinson

Seperti telah diutarakan, bradikinesia mengakibatkan kurangnya ekspresi

muka serta mimik. Muka menjadi seperti topeng, kedipan mata berkurang, disamping

itu kulit muka seperti berminyak dan ludah sering keluar dari mulut.

6. Mikrografia

Bila tangan yang dominan yang terlibat, maka tulisan secara graduasi

menjadi kecil dan rapat. Pada beberapa kasus hal ini merupakan gejala dini.

7. Sikap Parkinson

Bradikinesia menyebabkan langkah menjadi kecil, yang khas pada penyakit

Parkinson. Pada stadium yang lebih lanjut sikap penderita dalam posisi kepala

difleksikan ke dada, bahu membongkok ke depan, punggung melengkung kedepan,

dan lengan tidak melenggang bila berjalan.


13/27

13

Gambar Gambaran klinis parkinson

8. Bicara

Rigiditas dan bradikinesia otot pernafasan, pita suara, otot faring, lidah dan

bibir mengakibatkan berbicara atau pengucapan kata-kata yang monoton dengan

volume yang kecil dan khas pada penyakit Parkinson. Pada beberapa kasus suara

mengurang sampai berbentuk suara bisikan yang lamban.

9. Disfungsi otonom

Disfungsi otonom mungkin disebabkan oleh menghilangnya secara progresif

neuron di ganglia simpatetik. Ini mengakibatkan berkeringat yang berlebihan, air liur


14/27

14

banyak (sialorrhea), gangguan sfingter terutama inkontinensia dan adanya hipotensi

ortostatik yang mengganggu.

10. Gerakan bola mata

Mata kurang berkedip, melirik kearah atas terganggu, konvergensi menjadi

sulit, gerak bola mata menjadi terganggu.

11. Refleks glabela

Dilakukan dengan jalan mengetok di daerah glabela berulang-ulang. Pasien

dengan Parkinson tidak dapat mencegah mata berkedip pada tiap ketokan. Disebut

juga sebagai tanda Mayersons sign

12. Demensia

Demensia relatif sering dijumpai pada penyakit Parkinson. Penderita banyak

yang menunjukan perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya. Disfungsi

visuospatial merupakan defisit kognitif yang sering dilaporkan. Degenerasi jalur

dopaminergik termasuk nigrostriatal, mesokortikal dan mesolimbik berpengaruh

terhadap gangguan intelektual.

13.

Depresi

Sekitar 40 % penderita terdapat gejala depresi. Hal ini dapat terjadi

disebabkan kondisi fisik penderita yang mengakibatkan keadaan yang menyedihkan

seperti kehilangan pekerjaan, kehilangan harga diri dan merasa dikucilkan. Tetapi hal

ini dapat terjadi juga walaupun penderita tidak merasa tertekan oleh keadaan fisiknya.

Hal ini disebabkan keadaan depresi yang sifatnya endogen. Secara anatomi keadaan

ini dapat dijelaskan bahwa pada penderita Parkinson terjadi degenerasi neuron

dopaminergik dan juga terjadi degenerasi neuron norepineprin yang letaknya tepat

dibawah substansia nigra dan degenerasi neuron asetilkolin yang letaknya diatas

substansia nigra.


15/27

15

2.8. Diagnosis

Diagnosis penyakit Parkinson berdasarkan klinis dengan ditemukannya gejala motorik

utama antara lain tremor pada waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia dan hilangnya refleks

postural. Kriteria diagnosis yang dipakai di Indonesia adalah kriteria Hughes (1992) :5

Possible : didapatkan 1 dari gejala-gejala utama

Probable : didapatkan 2 dari gejala-gejala utama

Definite : didapatkan 3 dari gejala-gejala utama

Untuk kepentingan klinis diperlukan adanya penetapan berat ringannya penyakit dalam

hal ini digunakan stadium klinis berdasarkan Hoehn and Yahr(1967) yaitu:5

Stadium 1: Gejala dan tanda pada satu sisi, terdapat gejala yang ringan, terdapat

gejala yang mengganggu tetapi menimbulkan kecacatan, biasanya terdapat tremor

pada satu anggota gerak, gejala yang timbul dapat dikenali orang terdekat (teman)

Stadium 2: Terdapat gejala bilateral, terdapat kecacatan minimal, sikap/cara berjalan

terganggu

Stadium 3: Gerak tubuh nyata melambat, keseimbangan mulai terganggu saat

berjalan/berdiri, disfungsi umum sedang

Stadium 4: Terdapat gejala yang berat, masih dapat berjalan hanya untuk jarak

tertentu, rigiditas dan bradikinesia, tidak mampu berdiri sendiri, tremor dapat

berkurang dibandingkan stadium sebelumnya

Stadium 5: Stadium kakhetik (cachactic stage), kecacatan total, tidak mampu berdiri

dan berjalan walaupun dibantu.

2.9. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium hanya bersifat dukungan pada hasil klinis, karena tidak

memiliki sensitifitas dan spesifitas yang tinggi untuk penyakit Parkinson. Pengukuran kadar NT

dopamine atau metabolitnya dalam air kencing, darah maupun cairan otak akan menurun pada


16/27

16

penyakit Parkinson dibandingkan kontrol. Lebih lanjut, dalam keadaan tidak ada penanda

biologis yang spesifik penyakit, maka diagnosis definitive terhadap penyakit Parkinson hanya

ditegakkan dengan otopsi. Dua penelitian patologis terpisah berkesimpulan bahwa hanya 76%

dari penderita memenuhi kriteria patologis aktual, sedangkan yang 24% mempunyai penyebab

lain untuk parkinsonisme tersebut.7,9

Neuroimaging:

a. Magnetik Resonance Imaging (MRI)

Baru-baru ini dalam sebuah artikel tentang MRI, didapati bahwa hanya pasien

yang dianggap mempunyai atropi multi sistem memperlihatkan signal di striatum.9

b.

Positron Emission Tomography (PET)

Ini merupakan teknik imaging yang masih relatif baru dan telah memberi

kontribusi yang signifikan untuk melihat kedalam sistem dopamine nigrostriatal dan

peranannya dalam patofisiologi penyakit Parkinson. Penurunan karakteristik pada

pengambilan fluorodopa, khususnya di putamen, dapat diperlihatkan hampir pada

semua penderita penyakit Parkinson, bahkan pada tahap dini. Pada saat awitan

gejala, penderita penyakit Parkinson telah memperlihatkan penurunan 30% pada

pengambilan fluorodopa putamen. Tetapi sayangnya PET tidak dapat membedakan

antara penyakit Parkinson dengan parkinsonisme atipikal. PET juga merupakan

suatu alat untuk secara obyektif memonitor progresi penyakit, maupun secara

obyektif memperlihatkan fungsi implantasi jaringan mesensefalon fetus.9


17/27

17

Gambar 4. PET pada penderita Parkinson pre dan prost transplantasi

c.

Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT)

Sekarang telah tersedia ligand untuk imaging sistem pre dan post sinapsis oleh

SPECT, suatu kontribusi berharga untuk diagnosis antara sindroma Parkinson plus

dan penyakit Parkinson, yang merupakan penyakit presinapsis murni. Penempelan ke

striatum oleh derivat kokain [123]beta-CIT, yang juga dikenal sebagai RTI-55,

berkurang secara signifikan disebelah kontralateral sisi yang secara klinis terkena

maupun tidak terkena pada penderita hemiparkinson. Penempelan juga berkurang

secara signifikan dibandingkan dengan nilai yang diharapkan sesuai umur yang

berkisar antara 36% pada tahap I Hoehn dan Yahr sampai 71% pada tahap V. Marek

dan yang lainnya telah melaporkan rata-rata penurunan tahunan sebesar 11% pada

pengambilan [123]beta-CIT striatum pada 34 penderita penyakit Parkinson dini yang

dipantau selama 2 tahun. Sekarang telah memungkinkan untuk memvisualisasi dan

menghitung degenerasi sel saraf nigrostriatal pada penyakit Parkinson.

Dengan demikian, imaging transporter dopamin pre-sinapsis yang menggunakan

ligand ini atau ligand baru lainnya mungkin terbukti berguna dalam mendeteksi orang

yang beresiko secara dini. Sebenarnya, potensi SPECT sebagai suatu metoda skrining

untuk penyakit Parkinson dini atau bahkan presimptomatik tampaknya telah menjadi

kenyataan dalam praktek. Potensi teknik tersebut sebagai metoda yang obyektif untuk

memonitor efikasi terapi farmakologis baru, sekarang sedang diselidiki.7


18/27

18

2.10Tata laksana

Medika mentosa

Strategi terapi parkinson bertujuan untuk mengembalikan kekurangan dopamin pada

sinaps nigrostriatal, termasuk penggantian langsung dengan levodopa, aktivasi reseptor dopamin

striatal oleh agonis dopamin, penggunaan agen yang mengubah metabolisme dopamin, seperti

monoamine oxidase-B inhibitor atau peningkatan pengiriman levodopa ke otak menggunakan

dopa-dekarboksilase atau katekol-O-methyltransferase (COMT) inhibitor.1,11,12

a. Levodopa

Banyak dokter yang menunda pengobatan simptomatis dengan levodopa sampai

memang dibutuhkan. Bila gejala masih ringan, tidak menganggu sebaiknya levodopa

jangan dimulai. Hal ini mengingat bahwa efektifitas berkaitan dengan lama waktu

pemakaiannnya. Bila sudah beberapa bulan atau tahun sering timbul komplikasi

misalnya gejala 0n-off. Mendadak penderita beberapa saat immobil, gerakan seolah

membeku, jadi berhenti. Disamping itu, didapatkan juga berbagai komplikasi lain

apakah gejala sudah mengganggu kegiatan sehari-hari, kehidupan dirumah, dikantor

dan efek psikologis.

Levodopa melintasi sawar darah otak dan memasuki SSP. Di sini ia mengalami

perubahan enzimatis menjadi dopamin. Dopamin mengambat aktivitas neuron ganglia

basal. Neuron ini juga dipengaruhi oleh aktivitas eksitasi dan sistem kolinergik. Jadi

berkurangnya inhibisi sistem dopaminergic pada nigrostrtial dapat diatasi oleh

meningkatnya jumlah dopamin dan keseimbangan antara inhibisi dopaminergik dan

eksitasi kolinergik dipulihkan. Efek samping : nausea, muntah, distres abdominal,

hipotensi postural, aritmia jantung, diskinesia, abnormalitas laboratorium.

Meskipun mekanisme yang tepat tidak diketahui, komplikasi motorik terkait

dengan levodopa, diduga terkait dengan waktu paruh yang relatif singkat pada

formulasi levodopa konvensional (-1.5 jam), yang menyebabkan fluktuasi kadar

levodopa plasma.


19/27

19

Uji coba ELLDOPA menunjukkan hubungan ketergantungan dosis antara

levodopa dan berkembangnya komplikasi motorik setelah 40 minggu, dengan sekitar

30% dari pasien menerima levodopa 600mg/hari (diberikan 200 mg 3x sehari)

mengalami wearing off dibandingkan dengan 18 dan 16% pada mereka yang

menerima 300 (100 mg tiga kali sehari) dan 150 mglday (50 mg tiga kali sehari) secara

berurutan. Hal ini menunjukkan bahwa dosis levodopa berperan dalam

berkembangnya komplikasi motorik.

b. Inhibitor dopa dekarboksilasi dan levodopa

Untuk mencegah agar levodopa tidak diubah menjadi dopamin diluar otak, maka

levodopa dikombinasikan dengan inhibitor enzim dopa dekarboksilase (benzerazide )

yaitu enzim yang mengkonversi levodopa menjadi dopamin.

c. COMT inhibitors

Entacapone adalah penghambat perifer catechol-O-methyltransferase (COMT)

yang melengkapi aksi dari penghambatan amino acid de-carboxylase (AADC).

Dianggap bahwa volume distribusi yang tersisa tidak berubah, penambahan

entacapone meningkatkan waktu paruh plasma dari levodopa sebesar 45% pada tiap

dosis. Begitu juga, tolcapone dapat meningkatkan waktuparuh levodopa pada tiapp

dosis, walaupun ini diberikan tunggal pada regimen dosis levodopa. Ketika entacapone


20/27

20

dan tolcapone ditambahkan pada levodopa/terapi penghambatan AADC, mereka

menghambat COMT-salah satu enzim yang bertanggungjawab untuk metabolisme

dopamine yang menghasilkan lebih banyak dan lebih bertahan kadar dopamine pada

sistem saraf sentaral dan plasma daripada dengan levodopa/carbidopa tunggal,

menghasilkan aksi antiparkinson lebih lama dan disusul dengan fungsi motorik yang

meningkat.

d. Agonis Dopamin

Ada 6 macam obat agonis dopamine oral yang tersedia di Inggris. 4 adalah derivat

ergot bromocriptine, pergolide, cabergoline dan lisuride; dan dua lainnya adalah obat

non-ergot: ropinirole and pramipexole.

Penelitian yang lebih baru agonis dopamin menunjukkan penurunan yang

signifikan dalam pengembangan komplikasi motorik pada pasien dibandingkan

dengan levodopa. Namun, dalam dipublikasikan penelitian monoterapi ropinirole dan

pramipexole, pasien yang dirawat dengan levodopa menunjukkan peningkatan

dibandingkan dengan agonis dopamin tersebut. Kualitas hidup (kualitas hidup) diukur

selama lebih 4 tahun sama untuk levodopa dan kelompok pramipexole. Efek samping

profil agonis dopamin mirip dengan levodopa, tapi kebingungan dan halusinasi terjadi

lebih sering dibandingkan dengan levodopa terapi tunggal.

Bromokriptin adalah obat yang langsung menstimulasi reseptor dopamin,

diciptakan untuk mengatasi beberapa kekurangan levodapa. Sementara itu, efek

samping bromokriptin sama dengan efek samping levodopa. Obat ini diindikasikan

bila terapi dengan levodopa atau karbidopa/levodopa tidak atau kurang berhasil atau

bila terdapat diskinesia atau fenomen on-off. Dosis bromokroptin ialah dimulai dengan

2,5 mg sehari, ditingkatkan menjadi 2x2,5 mg dan kemudian dapat ditingkatkan

sampai 40-45 sehari bergantung respon. Dosis sampai 200mg sehari pernah

digunakan.

e. Obat antikolinergik


21/27

21

Obat antikolinergik menghambat sistem kolinergik di ganglia basal. Sistem

kolinergik secara normal diinhibisi mengakibatkan aktivitas yang berlebihan pada

sistem kolinergik. Pada penderita penyakit parkinson yang ringan dengan gangguan

ringan obat antikolinergik paling efektif. Obat antikolinergik triheksifenidil,

benztropin dan biperiden. Mulut kering, konstipasi dan retensio urin merupakan

komplikasi yang sering dijumpai pada pengguna obat antikolinergik.

f. Apomorphine

Apomorphine adalah senyawa yang sangat lipofilik yang sepenuhnya diserap

dari saluran pencernaan, tetapi ekstensif terdegradasi oleh metabolisme hati. dengan

subkutan, maka dengan cepat diserap dan bioavailabilitas bervariasi dari fungsi

injeksi, kedalaman dan suhu kulit. Puncak konsentrasi plasma l0 - 30 ug/I, diperoleh

dalam 5 - l5 menit dan konsentrasi puncak dalam LCS yang dicapai dalam 15 - 25

menit. Pada pasien Parkinson, waktu rata-rata untuk onset adalah 5 - 35 menit, dengan

durasi dari 45 - 100 menit setelah dosis tunggal 10 - 100 ug/kg.

Kelemahan apomorphine adalah kebutuhan untuk administrasi parenteral dan

pengobatan harus dimulai dalam lingkungan di mana tenaga medis dapat memonitor

tekanan darah secara ketat. Obat ini biasanya ditoleransi dengan baik dan, sekali

dititrasi, dosis tetap stabil.

g. Anti histamin

Kerjanya antihistamin pada terapi penyakit parkinson belum terungkap.

Sebagian besar obat antihistamin mempunyai sifat antikolinergik ringan, yang

mungkin mendasari khasiatnya pada parkinson. Obat ini dapat digunakan tunggal bila

penyakit ini sudah lanjut obat ini dapat digunakan sebagai tambahan pada levodopa

dan bromokriptin. Difenhidramin ( benadryl ) merupakan preparat yang bermanfaat.Dosis dapat 3-4 x 50 mg sehari. Efek samping ialah mengantuk dan toleransi timbul

cepat.

h. Amantadin ( symmetrel)


22/27

22

Amantadin berfungsi membebaskan sisa dopamin dari simpanan presinaptik

di jalur nigrostrial. Obat ini ajuvan yang berguna yang dapat memberikan perbaikan

lebih lanjut pada penderita yang tidak dapat mentoleransi dosis levodopa atau

bromokriptin yang tinggi. Obat ini dalam bentuk kapsul 100mg. Dosisnya ialah

2x100mg. Efek samping di ekstremitas bawah, insomnia, mimpi buruk, jarang

dijumpai hipotensi postural, retensio urin, gagal jantung.

i. Selegiline ( suatu inhibitor MAO jenis B )

Inhibitor MAO diduga berguna pada penyakit parkinson karena

neurotransminsi dopamine dapat ditingkatkan dengan mencegah perusakannya. Baik

dikombinasikan dngan levodopa. Dosisnya 10 mg sehari.

Terapi fisik

Sebagian besar penderita parkinson akan merasakan efek positif dari terapi fisik. Terapi

ini dapat dilakukan dirumah dengan diberikan petunjuk dan latihan contoh diklinik terapi fisik.

Program terapi fisik pada penyakit parkinson merupakan program jangka panjang dan jenis

terapi disesuaikan dengan perkembangan atau perburukan penyakit. Misalnya perubahan pada

rigiditas, tremor dan hambatan lainnya.


23/27

23

Table skema terapi parkinson


24/27

24

2.11. Prognosis


25/27

25

Obat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala parkinson, sedangkan

perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini. Sekali terkena parkinson, maka

penyakit ini akan menemani sepanjang hidupnya. Tanpa perawatan, gangguan yang terjadi

mengalami progress hingga terjadi total disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan

fungsi otak general, dan dapat menyebabkan kematian. Dengan perawatan, gangguan pada setiap

pasien berbeda-berbeda. Kebanyakan pasien berespon terhadap medikasi. Perluasan gejala

berkurang, dan lamanya gejala terkontrol sangat bervariasi. Efek samping pengobatan terkadang

dapat sangat parah.1,4

PD sendiri tidak dianggap sebagai penyakit yang fatal, tetapi berkembang sejalan dengan

waktu. Rata-rata harapan hidup pada pasien PD pada umumnya lebih rendah dibandingkan yang

tidak menderita PD. Pada tahap akhir, PD dapat menyebabkan komplikasi seperti tersedak,

pneumoni, dan memburuk yang dapat menyebabkan kematian. Progresifitas gejala pada PD

dapat berlangsung 20 tahun atau lebih. Namun demikian pada beberapa orang dapat lebih

singkat. Tidak ada cara yang tepat untuk memprediksikan lamanya penyakit ini pada masing-

masing individu. Dengan treatment yang tepat, kebanyakan pasien PD dapat hidup produktif

beberapa tahun setelah diagnosis.4,5

BAB III


26/27

26

KESIMPULAN

Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif yang bersifat kronis progresif,

merupakan suatu penyakit/sindrom karena gangguan pada ganglia basalis akibat penurunan atau

tidak adanya pengiriman dopamine dari substansia nigra ke globus palidus/ neostriatum (striatal

dopamine deficiency).

Penyakit Parkinson merupakan penyakit kronis yang membutuhkan penanganan secara

holistik meliputi berbagai bidang. Pada saat ini tidak ada terapi untuk menyembuhkan penyakit

ini, tetapi pengobatan dan operasi dapat mengatasi gejala yang timbul . Obat-obatan yang ada

sekarang hanya menekan gejala-gejala parkinson, sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisa

dihentikan sampai saat ini. Sekali terkena parkinson, maka penyakit ini akan menemani

sepanjang hidupnya.

Tanpa perawatan, gangguan yang terjadi mengalami progress hingga terjadi total

disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak general, dan dapat menyebabkan

kematian. Dengan perawatan, gangguan pada setiap pasien berbeda-berbeda. Kebanyakan pasien

berespon terhadap medikasi. Perluasan gejala berkurang, dan lamanya gejala terkontrol sangat

bervariasi. Efek samping pengobatan terkadang dapat sangat parah

DAFTAR PUSTAKA


27/27

1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Penyakit Parkinson. 3th

ed. Jakrta :Fakultas Kedokteran Indonesia. 2007. Hal 1373-1377.

2. Syahu, S. 2011. Parkinson : gejala, tahapan, dan pengobatannya. Available from www.

Itokindo.org (managemen.modern dan kesehatan masyarakat)

3. Hauser, R.A. 2010. Early Pharmacologic Treatment in Parkinsons Disease. The American

Journal of Managed Care . Vol 16 no4

4. Duus Peter. Diagnosis Topik Neurologi Anatomi, Fisiologi, Tanda dan Gejala. 2nd

ed.

Penerbit Buku Kedokteran EGC.1996. Hal 231-243.

5. Ganong, William F., and Mcphee, Stephen J. Patofisiologi Penyakit: Penyakit Parkinson.

Jakarta: EGC.2011. Hal 188-189.

6.

De Long, Mahlon. Harrison Neurology in Clinical Medicine.1

st

ed. McGraw-HillProfessional.2006.

7. Harsono. 2008. Penyakit Parkinson. Buku Ajar Neurologis Klinis. Perhimpunan Dokter

Spesialis Saraf Indonesia dan UGM. Hal 233-243.

8. Clarke CE, Moore AP. 2006. Parkinson's Disease.

http://www.aafp.org/afp/20061215/2046.html (diakses 5 Februari 2013).

9. Price SA, Wilson LM, Hartwig MS. 2006. Gangguan Neurologis dengan Simtomatologi

Generalisata. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Vol 2. Penerbit Buku

Kedokteran EGC. Hal 1139-1144.

10.Fahn, Stanley. 2000.Merrits Neurology. Tenth edition. Lippincott Williams & Wilkins.

11.John C. M. Brust, MD. 2007. Current Diagnosis & Treatment In Neurology, McGraw-

Hill. Hal 199-206.

12.Sjahrir H, Nasution D, Gofir A. 2007. Parkinsons Disease & Other Movement Disorders.

Pustaka Cedekia dan Departemen Neurologi FK USU Medan. Hal 4-53.
http://www.aafp.org/afp/20061215/2046.htmlhttp://www.aafp.org/afp/20061215/2046.html

refrat parkinsin finish

Documents