Penggunaan Kontrasepsi Hormonal Pada Wanita

Dengan Usia Reproduktif Lanjut

Andrew M. Kannitz, M.D

Seorang wanita berusia 48 tahun yang sehat dan tidak merokok bertanya

mengenai kontrasepsi. Dia memperhatikan bahwa waktu haidnya menjadi

kurang teratur dibandingkan dulu dan juga menyatakan dia mengalami hot

flashes kadangkala. Dia baru memasuki hubungan seksual yang baru setelah

bercerai, dan dia aktif melakukan hubungan seksual. Dia bertanya apakah dia

bisa mulai menggunakan kontrasepsi oral? Apakah nasehat anda kepada wanita

tersebut?

MASALAH KLINIS

Sewaktu terjadi peralihan kepada menstruasi spontan yang terakhir, kebanyakan

wanita perimenopause mengalami perubahan pada siklus haid dan gejala vasomotor

mereka. Walaupun masih terjadi ovulasi sporadis sampai menopause,1,2 fertilitas pada

wanita akan semakin berkurang saat mendekati menstruasi terakhir. Sebagai contoh,

dalam sebuah studi yang melibatkan wanita yang mengalami inseminasi dengan donor

sperma beku,3 tingkat fertilitas wanita berusia 40 tahun kurang dari setengah

dibandingkan dengan wanita berusia 35 tahun ke bawah.

Wanita dengan usia reproduktif lanjut lebih rentan mengalami akibat yang

merugikan sewaktu hamil dibandingkan dengan wanita yang lebih muda. Di Amerika

Serikat, rasio mortalitas berhubungan dengan kehamilan (kematian per 100.000

persalinan hidup) antara wanita 40 tahun dan lebih adalah 5 kali lebih tinggi angka

kejadiannya dibanding dengan wanita berusia 25-29 tahun, kondisi-kondisi yang bisa

terjadi sewaktu kehamilan seperti diabetes dan hipertensi juga meningkat resikonya

dengan umur.4,5 Pada tahun 2001, pada wanita berusia 40 tahun dan lebih terjadi kasus

aborsi induksi sebanyak 304 kasus per 1000 persalinan hidup di AS, rasio ini adalah

paling tinggi dibandingkan semua golongan umur kecuali remaja.6 Data tersebut

menekankan lagi kepentingan kontrasepsi yang efektif bagi wanita dengan usia

reproduktif lanjut.

Metode kontrasepsi jangka panjang pernah dibahas di dalam sebuah artikel

clinical practice yang telah lampau.7 Tinjauan ini memfokuskan kepada kontrasepsi

hormonal khususnya penggunaan kontrasepsi kombinasi estrogen-progestin, pada

wanita usia reproduktif lanjut (Tabel 1 dan 2).

STRATEGI DAN PEMBUKTIAN

Efisiensi Penggunaan Kontrasepsi

Wanita pada usia reproduktif usia lanjut mempunyai fertilitas yang kurang dan lebih

mungkin menggunakan kontrasepsi dengan benar dan konsisten berbanding dengan

wanita muda. Oleh sebab itu wanita pada golongan usia tua mengalami angka

kegagalan yang kurang dibandingkan wanita muda.8

Keselamatan

Tromboemboli vena

Usia tua dan obesitas adalah faktor resiko independen terjadinya tromboemboli vena

pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral kombinasi dan pada masa sekarang

resiko obesitas meningkat dengan bertambah usia. Resiko terkena tromboemboli vena

meningkat dengan tajam pada wanita usia diatas 39 tahun yang menggunakan

kontrasepsi oral kombinasi, dengan perkiraan sebanyak 100 kasus per 100.000 orang-

tahun pada wanita yang lebih tua dari 39 tahun berbanding dengan 25 kasus per

100.000 orang per tahun pada remaja.12 Resiko bertambah 2 kali lipat pada wanita

obesitas dibandingkan wanita non-obesitas yang memakai kontrasepsi oral.13 jadi

kontrasepsi kombinasi harus digunakan dengan waspada pada wanita usia reproduktif

lanjut yang obesitas, hanya kontrasepsi progestin atau IUD direkomendasikan kepada

wanita tersebut.14

Komponen estrogen dalam kontrasepsi oral kombinasi merupakan pemicu

pada resiko tromboemboli vena yang berhubungan dengan penggunaan kontrasepsi

oral, dimana lebih tinggi dosis estrogen lebih besar resikonya.13 Walau bagaimanapun,

komponen progestin bisa juga menimbulkan resiko tromboemboli vena, misalnya

kontrasepsi oral yang diformulasi dengan progestin desogestrel mempunyai resiko 2

kali lebih besar dibanding kontrasepsi oral yang diformulasi dengan progestin jenis

levonorgestrel dan norgestimate.15 Meskipun kontrasepsi oral mengandung 20μg

estrogen lebih banyak diresepkan pada wanita usia reproduktif lanjut, belum ada bukti

yang kuat untuk mengkonfirmasi bahwa formulasi ini lebih aman dibandingkan

dengan kontrasepsi yang mengandung 30-35μg estrogen.

Wanita dengan sindroma trombofilik familial, termasuk karier mutasi faktor V

Leiden, mempunyai resiko untuk tromboemboli vena yang lebih tinggi pada

penggunaan kontrasepsi oral kombinasi berbanding dengan wanita yang tidak

mempunyai sindroma-sindroma tersebut.13 Skrining rutin untuk kondisi trombofilik

sebelum pemakaian kontrasepsi oral tidak dianjurkan disebabkan biaya skrining akan

melebihi kebaikannya14,16,17; walau bagaimanapun, kombinasi kontrasepsi oral

seharusnya dihindari pada wanita dengan kondisi trombofilik.

Infark Miokardial dan Strok e

Pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral, merokok dan hipertensi adalah

faktor resiko yang saling berhubungan untuk infark miokard dan stroke. Jadi

kontrasepsi kombinasi estrogen-progestin sewajarnya tidak digunakan oleh wanita

pada usia reproduktif lanjut yang merokok dan mempunyai hipertensi.14

Studi-studi yang dilakukan di luar menunjukkan kenaikan resiko infark

miokardial dan stroke dengan penggunaan kontrasepsi oral, prevalensi merokok dan

hipertensi yang tidak dirawat cukup tinggi pada peserta studi tersebut. Oleh karena itu

penemuan dari studi-studi tersebut bisa diaplikasikan pada wanita dengan usia

reproduktif lanjut yang sehat dan tidak merokok.14,16 Pada studi case-control yang

cukup besar yang berdasarkan data dari dua organisasi pemeliharaan kesehatan

(health maintenance organizations) di Amerika Serikat mengikutsertakan beberapa

peserta yang merupakan pengguna kontrasepsi oral di atas usia 35 tahun yang

merokok atau menderita hipertensi. Studi ini melaporkan bahwa tidak ada bukti yang

menunjukkan kenaikan resiko pada infark miokardial atau stroke pada wanita usia

reproduktif lanjut yang sedang menggunakan kontrasepsi oral yang mengandung

kurang dari 50μg ethinyl estradiol.18,19 Sebuah studi prospektif besar yang terbaru

yang melibatkan wanita Swedia berusia 30-49 tahun pada awal studi, termasuk 1761

pengguna kontrasepsi oral berusia 40-49 tahun, menambah jaminan pada pengguna

kontrasepsi oral yang mengandung dosis estrogen dengan kurang dari 50μg ethinyl

estradiol.20 Dibandingkan wanita yang sama sekali tidak pernah menggunakan

kontrasepsi oral, wanita yang pernah atau baru menggunakan kontrasepsi oral tidak

mengalami kenaikan resiko infark miokardial dalam selang waktu rata-rata 11 tahun

follow-up. Lebih lanjut, penggunaan kontrasepsi oral dimulai pada wanita berusia 30

tahun ke atas tidak berhubungan dengan kenaikan tingkat resiko infark miokardial

dibandingkan dengan penggunaan yang dimulai pada usia lebih muda.20

Pada dasarnya peningkatan resiko penyakit kardiovaskular berhubungan

dengan diabetes antara wanita premenopause dan postmenopause, ada baiknya untuk

membatasi penggunaan kontrasepsi oral kombinasi pada wanita dengan diabetes

dibandingkan dengan wanita berusia kurang dari 35 tahun dan bebas dari hipertensi,

penyakit vaskular yang lain dan nefropati. Kontrasepsi yang hanya mengandung

progestin dan IUD adalah pilihan yang sesuai untuk wanita yang tidak cocok

menggunakan kontrasepsi oral kombinasi.14

Walaupun kontroversial, beberapa data mengatakan wanita yang mengalami

migraine beresiko tinggi untuk mendapatkan stroke dengan penggunaan kontrasepsi

oral.19 Dalam studi case-control berdasarkan data dari organisasi pemeliharaan

kesehatan di Amerika Serikat, penggunaan kontrasepsi oral berhubungan dengan

resiko mendapatkan stroke 2 kali lebih tinggi pada wanita yang pernah mengalami

migraine dibanding dengan wanita yang tidak ada riwayat migraine.19 Studi ini tidak

membedakan antara migraine beraura atau tidak. Dalam hasil studi yang lain, wanita

yang mengalami migraine dengan aura bertambah besar resikonya untuk

mendapatkan stroke dibandingan dengan mereka yang mengalami migraine tanpa

aura; diantara wanita yang mengalami migraine dengan aura ditambah menggunakan

kontrasepsi oral dan merokok semakin meningkatkan resiko mereka untuk

mendapatkan stroke.21 Pedoman terbaru dari American College of Obstetricians &

Gynecologists dan WHO merekomendasikan kontrasepsi oral dengan hanya progestin

atau menggunakan IUD pada wanita dengan usia reproduktif lanjut dengan

migraine.14,17

Kanker Payudara

Hubungan yang tampak dari pemberian estrogen jangka lama dan kanker payudara

telah meningkatkan perhatian bahwa penggunaan kontrasepsi hormonal bisa

meningkatkan resiko terjadinya kanker. Akan tetapi, dalam studi kohort di Inggris

melibatkan lebih dari 1 juta orang-tahun di followup, penggunaan kontrasepsi oral

(dimana mengandung 50μg atau lebih ethinyl estradiol) tidak ada hubungan dengan

peningkatan resiko kanker payudara, begitu juga pada wanita yang menggunakan

kontrasepsi untuk jangka waktu yang lama. Resiko juga tidak bertambah dengan

penggunaan baru atau lama beberapa dekade yang lalu. Tetapi laporan tersebut tidak

menyatakan usia wanita dalam studi itu yang menggunakan kontrasepsi oral.22

Studi Woman’s Contraceptive and Reproductive Experiences (CARE), studi

case-control berdasarkan populasi tidak menunjukkan peningkatan resiko kanker

payudara invasive atau insitu pada wanita yang merupakan pengguna baru atau lama

kontrasepsi oral berbanding dengan wanita yang tidak pernah menggunakannya.23,24,

studi ini juga mencakup analisa yang dibatasi pada wanita yang mulai menggunakan

kontrasepsi oral pada usia 40-an. Studi CARE juga menunjukkan tidak adanya

hubungan yang signifikan antara penggunaan injeksi progestin saja depot medroxy –

progesterone acetate (DMPA) atau kontrasepsi implant dengan resiko kanker

payudara.25

Studi terbaru case-control berdasarkan populasi di AS juga menunjukkan

tidak ada peningkatan resiko kematian dari kanker payudara pada wanita yang pernah

menggunakan kontrasepsi oral dibandingkan dengan kelompok yang tidak pernah

menggunakannya. Studi ini termasuk subgroup wanita yang mulai menggunakan

kontrasepsi oral pada usia 30 tahun ke atas.26 Walaupun data yang tersedia

mengindikasikan bahwa penggunaan kontrasepsi oral kombinasi atau kontrasepsi

dengan hanya progestin tidak mengakibatkan resiko kanker, laporan ini hanya

mengikutsertakan beberapa wanita di atas 45 tahun.

Resiko kanker payudara yang berpontensi untuk meningkat dengan

penggunaan kontrasepsi hormonal harus diberi perhatian lebih khususnya kepada

mereka yang mempunyai riwayat keluarga yang pernah mengidap penyakit kanker

payudara. Meskipun begitu, data yang tersedia tidak menyatakan bahwa resiko

keturunan kanker tidak dilihat sebagai kontraindikasi untuk penggunaan kontrasepsi

kombinasi estrogen-progestin atau tipe progestin saja pada wanita usia reproduktif

lanjut. Dalam studi prospektif besar di Kanada yang melibatkan wanita dengan

riwayat keturunan keluarga dengan kanker payudara (usia rata-rata 49 tahun),

Tabel 1. Kontrasepsi oral yang tersedia di Amerika Serikat*

Formulasi Regimen

Angka Kehamilan

(Penggunaan secara

umum pada tahun

pertama) †%

Komentar

Kombinasi Estrogen-progestin

8Kebanyakan Formulasi tersedia dalam bentuk generik

21 tablet aktif dan 7 tablet plasebo

Ethinyl estradiol 20 μg

Levonorgestrel 0,1 mg(Aviane‡, Lutera‡)Norethindrone acetate 1 mg(Junel 21 1/20‡)

Terjadi lebih banyak perdarahan tidak teratur dibanding formulasi dengan dosis estrogen yang lebih tinggi§;tidak ada data yang menunjukan bahwa lebih aman dibandingkan formulasi dengan 30 atau 35 μg ethinyl estradiol§

Ethinyl estradiol 25 μg

Norgestimate 0,18 mg, 7 tablet;Norgestimate 0,215 mg, 7 tablet;and Norgestimate 0,25 mg, 7 tablet(Ortho Tri-Cyclen Lo¶)

Ethinyl estradiol 30 μg Levonorgestrel 0,15 mg (Portia‡)

Ethinyl estradiol 35 μg Norethindrone 1 mg (Necon 1/35‡)

28 hari dengan interval bebas hormon yang lebih

singkat

Ethinyl estradiol 20 μg — Desogestrel 0,15 mg,21 tablets; 2 tablet placeboand ethinyl estradiol 10 μg, 5 tablet (Kariva‡)Ethinyl estradiol 20 μg — drospirenone 3 mg,24 tablet; and 4 placebo tablet (Yaz¶)

Penakanan lebih besar pada aktifitas folikel ovarium dibandingkan dengan plasebo interval 7 hari

Kontrasepsi oral yang diperpanjangkan

Ethinyl estradiol 30 μg — levonorgestrel 0.15 mg, 84 tablet; and 7 tablet plasebo (Quasense‡)

Awalnya terjadi perdarahan tidak teratur dibandingkan dengan regimen bulanan; perdarahan teratur terjadi setiap 3 bulan

Progestin saja, 28 tablet aktif

Norethindrone 0,35 mg

(Camila‡, Errin‡)8

Lebih banyak perdarahan tidak teratur dibandingkan dengan kontrasepsi oral kombinasi;

Dosis mungkin tidak adekuat untuk menekan ovulasi;

Angka kegagalan mungkin bisa lebih tinggi dibandingkan dengan kontrasepsi oral combinasi estrogen-progestin†

* daftar ini tidak mencakup keseluruhan. Progestin yang terdapat di formulasi kontrasepsi oral AS termasuk desogestrel, drospirenone, levonorgestrel, norethindrone, norethindrone acetate, norgestimate, dann norgestrel.† Angka kelahiran diharapkan lebih rendah pada pengguna kontrasepsi oral dengan usia reproduksi lanjut (data dari Trussell8).‡ Obat Generik.§ Data dari Gallo et al.9

¶ Di Amerika Serikat tidak terdapat jenis generik dari obat ini.

penggunaan kontrasepsi oral dulu maupun sekarang tidak mempunyai hubungan

dengan peningkatan resiko kanker payudara 27; informasi mengenai status mutasi

BRCA tidak disediakan.

Studi-studi yang dilakukan kepada karier-karier mutasi BRCA mempunyai

hasil yang berbeda. 28,29 Dalam satu studi,28 penggunaan kontrasepsi oral berhubungan

dengan peningkatan resiko kanker payudara pada wanita dengan mutasi BRCA1

(odds ratio, 1,20; 95% CI, 1,02-1,40) tetapi tidak begitu pada wanita dengan mutasi

BRCA2, sedangkan pada studi yang lain29 tidak ada peningkatan resiko yang

signifikan pada wanita di 2 kelompok yang berbeda itu.

Tabel 2. Kontrasepsi Hormonal Non Oral.*

Jenis KontrasepsiPengeluaran Hormon

HarianJadwal Penggunaan Profil Perdarahan

Angka Kehamilan (Penggunaan secara umum pada tahun pertama)†

%Kombinasiestrogen–progestin

Transdermal Patch(Ortho Evra)

Ethinyl estradiol 20 μg;Norelgestromin 150 μg

Gunakan 1 tempelan/minggu selama 3 minggu, lepaskan selama 1 minggu, ulangi dengan tempelan baru

Perdarahan selama minggu tanpa tempelan

8†

Vaginal Ring (NuvaRing)

Ethinyl estradiol 15 μg; etonogestrel 120 μg

Masukan cincin selama 3 minggu, lepaskan selama 1 minggu, ulangi dengan cincin baru

Perdarahan selama minggu tanpa cincin

8†

Progestin saja

Levonorgestrel-Releasing intrauterine device (Mirena)

Kira-kira 20 μg Sampai 5 tahun

Peningkatan awal pada hari perdarahan;12 bulan setelah pemakaian, 20-50% pengguna mengalami amenorrhea‡

0.1†

Etonogestrel implant (Implanon)

60–70 μg pada awal;25–30 μg pada akhir tahun 3

Sampai 3 tahun

Bervariasi; jarang, berkepanjangan, dan perdarahan yang sering biasa terjadi pada awal;3 bulan setelah pemakaian, 14-20% pengguna amenorrhea§

<1§

Injeksi DMPA

Depo-Provera 150 mg, intramuskular Setiap 3 Bulan

Awalnya perdarahan tak terduga biasa terjadi;12 bulan setelah inisiasi, 50% pengguna amenorrhea¶

3†

Depo-SubQ Provera 104 mg, subkutan Setiap 3 bulan Awalnya perdarahan tak terduga biasa terjadi;

<1¶

12 bulan setelah inisiasi, 50% pengguna amenorrhea¶

* Selain dari depo-provera intramuskular, semua kontrasepsi tersebut tersedia hanya dalam formulasi merek dagang. DMPA=depot medroxyprogesterone acetate.† Angka kehamilan diharapkan rendah pada pengguna kontrasepsi dengan usia reproduksi lanjut. Data dari Trussell.8

‡ Data dari Peterson dan Curtis.7

§ Data dari Funk et al. 10

¶ Data dari Kaunitz.11

Keuntungan Non-Kontrasepsi

Perdarahan Uterin Berat & Tidak Teratur

Di Amerika Serikat, angka pembedahan histerektomi tertinggi pada wanita golongan

umur 40-44 tahun.30 Pembedahan ini dan ablasi atau reseksi endometrium biasanya

dilakukan pada wanita golongan usia ini disebabkan oleh perdarahan berat ketika

menstruasi, yang sering berhubungan dengan fibroid di uterus atau adenomiosis.

Penggunaan kontrasepsi oral bisa mengembalikan siklus, dan perkiraan jumlah hari

haid pada wanita dengan usia reproduktif lanjut yang mempunyai perdarahan uterus

disfungsional. Dalam uji-coba pada wanita berusia 15-50 tahun dengan perdarahan

uterus disfungsional, lebih dari 80% yang secara acak menerima kontrasepsi oral –

dibandingkan dengan kurang dari 50% dari mereka yang di dalam kelompok plasebo

– menunjukkan perbaikan dalam pola perdarahan mereka.31 Tambahan pula,

penurunan signifikan kehilangan darah sewaktu menstruasi yang berhubungan dengan

penggunaan kontrasepsi oral telah dilaporkan pada wanita yang menorrhagia dan juga

pada wanita yang bermenstruasi seperti biasa.32

Penggunaan IUD levonorgestrel bisa mengobati secara efektif menorrhagia,

termasuk menorrhagia dengan penyebab seperti fibroid dan adenomiosis. 33-35 Oleh

karena penggunaan kontrasepsi injeksi jangka panjang menyebabkan amenorrhea,

beberapa klinisi menganjurkan DMPA untuk mengobati menoragia; tetapi data yang

menyokong pendekatan ini masih terbatas.11

Gejala-gejala Vasomotor

Gejala-gejala vasomotor sering terjadi pada wanita perimenopause. Terapi hormonal

cukup efektif untuk mengobati gejala-gejala ini, tetapi dosis estrogen yang biasanya

digunakan pada wanita postmenopause (biasanya setara dengan 5-10μg ethinyl

estradiol) tidak cukup untuk menghentikan ovulasi.2 Berdasarkan pengalaman klinis

menyarankan penggunaan kontrasepsi oral dapat menurunkan gejala vasomotor pada

wanita perimenopause, walaupun hal ini belum diteliti dengan baik. Dalam sebuah

uji-coba double-blind, jumlah dan tingkat keparahan gejala vasomotor tampaknya

berkurang dengan faktor sekitar dua pada wanita yang secara acak dipilih untuk

menerima kontrasepsi oral mengandungi 20μg estrogen, dibandingkan dengan wanita

yang menerima plasebo, tetapi perbedaannya tidak signifikan secara statistik.36 Dalam

studi observasional prospektif, 90% wanita perimenopause dengan gejala-gejala

vasomotor yang menggunakan kontrasepsi oral mengandung 30μg ethinyl estradiol

telah mengalami kesembuhan total dari gejala-gejala 2 bulan atau lebih setelah

memulai penggunaan kontrasepsi oral, sedangkan hanya 40% yang tidak

menggunakan kontrasepsi oral melaporkan perbaikan pada gejala vasomotor.37

Dalam uji-coba yang melibatkan wanita perimenopause simptomatik,

penggunaan estrogen equine terkonjugasi oral (dosis 1,25mg/hari) dan IUD

levonorgestrel-releasing menghasilkan perbaikan yang memuaskan pada gejala

vasomotor; kebanyakan peserta menjadi amenorik dan hiperplasia endometrium tidak

terjadi pada subjek studi manapun.38 Dalam uji-coba plasebo terkontrol, dosis

kontrasepsi DMPA telah terbukti menekan gejala vasomotor pada wanita

menopause.39

Gejala vasomotor juga bisa terjadi pada wanita perimenopause yang

menggunakan formulasi kontrasepsi oral dengan 21 tablet aktif pada hari bebas

hormon. Beberapa ahli klinis meresepkan regimen kontrasepsi oral yang diperpanjang

atau terus-menerus untuk menurunkan gejala-gejala tersebut, meskipun pendekatan

ini belum diteliti dengan secukupnya.

Kesehatan Tulang

Densitas mineral dalam tulang (Bone Mineral Density, BMD) menurun pada wanita

dengan usia reproduktif lanjut.40 Data dari uji-coba yang diacak, mengindikasi bahwa

penggunaan kontrasepsi oral meningkatkan BMD pada wanita golongan tersebut.40

Pada studi case-control di Swedia berdasarkan populasi, terhadap wanita menopause,

riwayat penggunaan kontrasepsi oral diasosiasikan dengan penurunan sebanyak 25%

resiko terkena fraktur panggul; penurunan lebih besar tampak pada wanita yang

menggunakan kontrasepsi oral pada usia 40 tahun ke atas dan juga yang telah

menggunakannya untuk jangka masa yang lama.41 Sebaliknya, analisa data dari studi

kohort observasional oleh Women’s Health Initiative tidak menunjukkan penurunan

resiko fraktur pada wanita postmenopause yang dulunya merupakan pengguna

kontrasepsi oral, tetapi peserta studi tidak diklasifikan berdasarkan sejak kapan

mereka menggunakan kontrasepsi oral.42

Penggunaan DMPA intramuscular (dengan dosis 150mg) atau DMPA

subkutan (dengan dosis 104mg) berhubungan dengan penurunan BMD. Tetapi, pada

pengguna yang lama, termasuk wanita yang mulai menggunakan DMPA pada usia 40

tahun ke atas, BMD mereka sama dengan wanita yang sama sekali tidak

menggunakan DMPA.11,43 Data mengenai resiko fraktur pada wanita postmenopause

yang sebelumnya pernah menggunakan DMPA sangatlah kurang.

Kanker

Wanita yang menggunakan formulasi kontrasepsi oral rendah estrogen mempunyai

sekurang-kurangnya penurunan resiko sebanyak 50% untuk terkena kanker ovarium

subsekuen epitelial dibandingkan wanita yang tidak pernah menggunakan formulasi

tersebut.16 Durasi yang lama penggunaan berhubungan dengan perlindungan yang

lebih baik.22,44 Walaupun proteksi yang berhubung dengan penggunaan kontrasepsi

oral mungkin menurun seiring dengan waktu, tampaknya hal ini dapat bertahan

setidaknya selama 3 dekade setelah digunakan terakhir kali. Oleh karena angka

kejadian kanker ovarium meningkat seiring dengan usia, proteksi yang berhubungan

dengan penggunaan kontrasepsi oral mungkin relevan pada wanita dengan usia

reproduktif lanjut. Penggunaan kontrasepsi oral telah dihubungkan dengan penurunan

resiko kanker ovarium baik antara wanita karier dan non-karier dari mutasi BRCA.45.46

Berdasarkan data observasional yang luas mengindikasikan bahwa

penggunaan kontrasepsi yang mengandung 30μg atau lebih estrogen berhubungan dgn

penurunan sebanyak 50% resiko mengidap kanker endometrium,16 dengan proteksi

terhadap penyakit meningkat dengan semakin lama paparan dan bertahan selama 2

dekade setelah berhenti menggunakan kontrasepsi oral.32.47 Penggunaan DMPA

diasosiasikan dengan penurunan resiko kanker endometrium sebanyak 80%.48

Penggunaan kontrasepsi oral telah dihubungkan dengan kira-kira penurunan

sebanyak 20% resiko untuk mendapatkan kanker kolorektal.22,49 Dibandingkan dengan

proteksi terhadap kanker ovarium dan endometrium, proteksi terhadap kanker

kolorektal yang diasosiasikan dengan penggunaan kontrasepsi oral tidak meningkat

dengan durasi pemakaian yang lebih lama. Penggunaan kontrasepsi oral dalam 5

tahun terakhir mungkin berhubungan dengan perlindungan yang lebih besar terhadap

kanker kolorektal.22,44

HAL-HAL YANG BELUM DIPASTIKAN

Penggunaan kontrasepsi oral pada wanita dengan usia reproduktif lanjut semakin

meningkat, dengan 11% wanita berusia 40-44 tahun di Amerika Serikat yang

menggunakan kontrasespsi oral dan melapor pada tahun 2002 berbanding dengan 6%

saja pada tahun 1995.50,51 Meskipun begitu wanita dengan usia reproduktif tua tidak

diberikan perhatian sewajarnya dalam studi penggunaan kontrasepsi oral, dan

informasi mengenai keselamatan dan keuntungan non-kontrasepsi dari kontrasepsi

hormonal pada wanita golongan usia ini amatlah terbatas.

Data mengenai keuntungan non-kontrasepsi dan resiko kontrasepsi cincin

vagina yang mengeluarkan estrogen dan progestin masih kurang. Walaupun data

farmakokinetik mengenai tempelan kontrasepsi oral menunjukan paparan yang lebih

terhadap estrogen dibandingkan kontrasepsi oral ataupun cincin vagina,52 hasil

penemuan studi yang membandingkan resiko tromboemboli vena pada penggunaan

tempelan dan kontrasepsi oral menunjukkan pertentangan.53 Sambil menunggu data

yang lebih lanjut, kontraindikasi penggunaan kombinasi kontrasepsi oral harus

dipertimbangkan juga pada pemakaian kontrasepsi cincin dan tempelan.14,17

Waktu optimum untuk memberhentikan penggunaan kontrasepsi oral pada

wanita dengan usia reproduktif lanjut masih belum bisa dipastikan. Perhitungan kadar

hormon FSH telah dianjurkan sebagai cara untuk mengidentifikasi wanita yang sudah

menopause dan tidak membutuhkan kontrasepsi lagi, tetapi perhitungan ini mungkin

salah dan tidak direkomendasikan. Peningkatan kadar FSH yang menandakan sudah

menopause, dapat terjadi pada wanita yang ovulasi dengan usia reproduktif lanjut.2

Lagipula, dalam suatu studi yang lain, kadar FSH disupresi yang menandakan status

premenopause dilaporkan pada mayoritas kelompok wanita postmenopause yang

dievaluasi 1 bulan setelah menghentikan kontrasepsi oral.54 Strategi yang sewajarnya

dilakukan untuk wanita yang sehat dan tidak merokok dan menggunakan kontrasepsi

kombinasi dengan baik yaitu menghentikan cara kontrasepsi ini pada awal usia 50an

sampai pertengahan 50an, dimana kemungkinan ovulasi rendah.14 Kontrasepsi IUD

yang dipakai sampai usia 55 tahun harus diwaspadai pada wanita menstruasi yang

memilih untuk berhenti menggunakan kontrasepsi oral mendekati umur 50 tahun.

PEDOMAN DARI BADAN PROFESIONAL

WHO dan American College of Obstetrics & Gynecologists telah menyusun sebuah

pedoman yang hampir sama dalam penggunaan kontrasepsi hormonal kombinasi pada

wanita dengan usia reproduktif lanjut (Tabel 3).

Tabel 3. Pedoman mengenai penggunaan kontrasepsi kombinasi Estrogen-Progestin pada wanita berumur ≥ 35 tahun, berdasarkan faktor resiko.*

Faktor ResikoPedoman

ACOG WHO

Obesitas

Progestin saja atau kontrasepsi intrauterine lebih aman dibandingkan kontrasepsi kombinasi estrogen-progestin†

Keuntungan biasanya lebih banyak daripada kerugian‡

MerokokLebih baik menggunakan Progestin saja atau kontrasepsi intrauterine†

Resikonya tidak dapat diterima

HypertensionLebih baik menggunakan Progestin saja atau kontrasepsi intrauterine†

Resikonya tidak dapat diterima

DiabetesLebih baik menggunakan Progestin saja atau kontrasepsi intrauterine†

Resikonya tidak dapat diterima

MigraineLebih baik menggunakan Progestin saja atau kontrasepsi intrauterine†

Resikonya tidak dapat diterima

Bukan salah satu diatas

Wanita sehat tidak merokok yang menggunakan kontrasepsi kombinasi dapat terus menggunakannya sampai 50-55 tahun, setelah menimbang resiko dan keuntungannya

Untuk wanita berumur ≥40 tahun, resiko penyakit kardiovaskuler meningkat seiring bertambah usia dan juga dapat bertambah dengan penggunaan kontrasepsi kombinasi hormonal;Jika tidak mengalami efek klinis yang buruk lainnya, kombinasi kontrasepsi hormonal dapat digunakan sampai menopause

* Rekomendasi dari American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)14 and the World HealthOrganization (WHO).17

† Kategori ini meliputi kontrasepsi oral progestin saja, DMPA, kontrasepsi implan,dan tembaga dan progestin-releasing intrauterine device.‡ Obesitas pada wanita 35 tahun dan lebih tidak dinyatakan secara spesifik.

KESIMPULAN DAN SARA N

Wanita yang sehat tanpa masalah kesehatan dan tidak merokok dengan usia

reproduktif lanjut seperti kasus di awal artikel, bisa menggunakan kombinasi

kontrasepsi estrogen-progestin dengan aman. Keuntungannya termasuk kontrasepsi

yang efektif dan penurunan perdarahan yang tidak teratur dan gejala vasomotor yang

berhubungan dengan peralihan perimenopause. Data epidemiologi yang tersedia juga

menyatakan keuntungan potensial dari penggunaan jangka panjang, termasuk

penurunan resiko fraktur pada wanita postmenopause, dan kanker ovarium,

endometrium atau kolorektal. Walau bagaimanapun bagi wanita dengan usia

reproduktif lanjut yang mengalami obesitas, merokok atau menghidap hipertensi,

diabetes, migraine, resiko kardiovaskuler yang berhubungan dengan kontrasepsi oral

kombinasi lebih banyak merugikan daripada menguntungkan. Untuk wanita tersebut

pilihan terbaik mereka adalah memakai kontrasepsi yang mengandung progestin saja

dan kontrasepsi intrauterin14 dan sterilisasi (buat mereka yang tidak menginginkan

anak lagi).7 Walaupun begitu, apapun metode kontrasepsinya, tetap disarankan

penggunaan kondom bagi semua wanita yang beresiko terjangkit penyakit menular

seksual (PMS).

Journal Reading

Penggunaan Kontrasepsi Hormonal Pada Wanita

Dengan Usia Reproduktif Lanjut

Oleh

Yusuf Arrazi 05120013

Sudhir Kumar 05120207

Mahendra Abdythama 06120157

Pembimbing

Dr. Hendri Zola, Sp.OG

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUD SAWAHLUNTO

2011