referat finish fida
TRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
Neoplasma secara harfiah berarti pertumbuhan baru. Neoplasma merupakan massa
abnormal jaringan yang pertumbuhannya berlebihan dan tidak terkoordinasikan dengan
pertumbuhan jaringan normal serta terus demikian walaupun rangsangan yang memicu
perubahan tersebut telah berhenti. Hal mendasar tentang asal neoplasma adalah hilangnya
responsivitas terhadap faktor pengendali pertumbuhan yang normal.1)
Dalam penggunaan istilah kedokteran yang umum, neoplasma sering disebut sebagai
tumor. Dalam onkologi, neoplasma dibagi menjadi jinak (benigna) dan ganas
(maligna/kanker). Terdapat perbedaan karakteristik tumor jinak dan ganas. Secara umum,
tumor jinak merupakan tumor yang jarang mengancam jiwa, umumnya tumor jinak dapat
diangkat seluruhnya dan jarang tumbuh kembali, serta tidak menginvasi dan menyebar ke
jaringan sekitarnya ataupun bagian tubuh lainnya. Sementara itu, tumor ganas umumnya
lebih berat daripada tumor jinak dan dapat mengancam jiwa, tumor ganas dapat diangkat
tetapi dapat tumbuh kembali, serta sel tumor dapat menginvasi jaringan sekitarnya dan dapat
menyebar ke bagian tubuh lainnya.
Pada tumor jinak, sel berdiferensiasi baik dengan struktur yang mungkin khas
jaringan asal; pertumbuhan biasanya progresif dan lambat, mungkin berhenti tumbuh atau
menciut, gambaran mitotik jarang dan normal; invasi lokal biasanya kohesif dan ekspansil,
massa berbatas tegas yang tidak menginvasi atau menginfiltrasi jaringan normal di
sekitarnya; serta tidak terjadi metastasis. Sementara itu, pada tumor ganas, sebagian sel tidak
menunjukkan diferensiasi disertai anaplasia dengan struktur yang sering tidak khas; laju
pertumbuhan tidak terduga dan mungkin cepat atau lambat, gambaran mitotik mungkin
banyak dan abnormal; bersifat invasif lokal, menginfiltrasi jaringan normal di sekitarnya,
kadang-kadang mugkin tampak kohesif dan ekspansil tetapi dengan invasi mikroskopik; serta
sering ditemukan metastasis.1)
Payudara dimiliki oleh setiap orang, baik laki-laki maupun wanita. Pada laki-laki,
payudara mengalami rudimenter dan tidak penting sedangkan pada wanita, payudara
mengalami pertumbuhan dan bersifat penting. Payudara merupakan salah satu organ penting
wanita yang erat kaitannya dengan fungsi reproduksi dan kewanitaan (kecantikan). Oleh
1
karena itu, gangguan pada payudara tidak sekedar memberikan gangguan kesakitan
sebagaimana penyakit pada umumnya tetapi juga akan mempunyai efek estetika dan
psikologis khusus.2)
Kelainan payudara perempuan jauh lebih sering dibandingkan dengan kelainan
payudara laki-laki.3) Mayoritas dari lesi yang terjadi pada payudara adalah jinak. Hampir 40%
dari pasien yang mengunjungi poliklinik dengan keluhan pada payudara mempunyai lesi
jinak. Sementara itu, perhatian lebih sering diberikan pada lesi ganas karena kanker payudara
merupakan lesi ganas yang paling sering terjadi pada wanita di negara barat walaupun
sebenarnya insidens lesi jinak payudara adalah lebih tinggi dibandingkan dengan lesi ganas.4)
Kelainan jinak payudara merupakan kelompok lesi yang bersifat heterogen, terdiri dari
abnormalitas perkembangan, lesi inflamasi, proliferasi sel epitel dan stroma.5)
Mayoritas dari lesi jinak tidak terkait dengan pertambahan risiko untuk menjadi
kanker, sehingga prosedur bedah yang tidak diperlukan harus dihindari. Dahulu, kebanyakan
dari lesi jinak ini dieksisi dan hasilnya terdapat peningkatan dari jumlah pembedahan yang
tidak diperlukan. Faktor utama adalah karena pandangan dari wanita itu sendiri bahwa lesi ini
adalah sebuah keganasan. Oleh karena itu, penting bagi ahli patologi, ahli radiologi dan ahli
onkologi untuk mendeteksi lesi jinak dan membedakannya dengan kanker payudara in situ
dan invasif serta mencari faktor risiko terjadinya kanker supaya penatalaksanaan yang sesuai
dapat diberikan kepada pasien.4)
Penggunaan mammografi, ultrasound, Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan juga
biopsi payudara dapat membantu dalam menegakkan diagnosis lesi jinak pada mayoritas dari
pasien.4)
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Embriologi Payudara
Petunjuk pertama adanya kelenjar susu ditemukan dalam bentuk penebalan epidermis
yang menyerupai pita, garis, atau rigi susu. Pada mudigah 7 minggu, garis ini terbentang
di sebelah kanan dan kiri tubuh, dari pangkal lengan hingga daerah tungkai bawah.
Sekalipun sebagian besar garis susu menghilang setelah terbentuk, sebagian kecil di
daerah dada masih menetap dan menembus mesenkim di bawahnya. Di daerah ini,
terbentuk 16-24 buah tunas, yang selanjutnya akan membentuk tonjol-tonjol tunas kecil
dan padat. Menjelang akhir masa kehidupan pralahir, tunas-tunas epitel ini berongga,
membentuk ductus lactiferus, dan tunas induknya membentuk saluran-saluran kecil dan
alveoli kelenjar susu. Ductus lactiferus pada mulanya ke sebuah lubang epitel kecil dan
setelah lahir, lubang ini berubah menjadi puting susu karena mesenkim di bawahnya
berproliferasi.6)
Gambar 1a dan b. Potongan melalui kelenjar susu yang sedang tumbuh, masing-
masing pada bulan ke-3 dan ke-8
Gambar 1c. Diagram yang memperlihatkan letak puting-puting susu tambahan
(garis biru menunjukkan garis susu)
Beberapa hari setelah lahir, pada bayi dapat terjadi pembesaran payudara unilateral
atau bilateral diikuti dengan sekresi cairan keruh. Keadaan yang disebut mastitis
neonaturum ini disebabkan oleh berkembangnya sistem duktus dan tumbuhnya asinus
3
serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh tingginya
kadar estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi. Setelah lahir, kadar hormon ini
menurun, dan hal ini merangsang hipofisis untuk memproduksi prolaktin. Prolaktin
inilah yang menimbulkan perubahan pada payudara.7)
2. Anatomi Payudara8)
Mamma dextra dan mamma sinistra berisi glandula mammaria, dan terdapat dalam
fascia superfisialis dinding thorax ventral. Pada bagian mamma yang paling menonjol
terdapat sebuah papilla, dikelilingi oleh daerah kulit yang lebih gelap yang disebut
areola. Mamma berisi sampai 20 glandula mammaria yang masing-masing memiliki
saluran dalam bentuk duktus lactiferus. Ductus lactiferus bermuara pada papilla
mammae. Alas mamma wanita berbentuk lebih kurang seperti lingkaran yang dalam arah
kraniokaudal terbentang antara costa II sampai VI dan dalam arah melintang dari tepi
lateral sternum sampai linea medioclavicularis.
Sebagian kecil glandula mammaria meluas ke arah kraniolateral sepanjang tepi kaudal
musculus pectoralis major ke axilla untuk membentuk ekor aksilar. Dua pertiga bagian
mamma bertumpu pada fascia yang menutupi musculus pectoralis major, sisanya
bertumpu pada fascia yang menutupi musculus serratus anterior. Antara glandula
mammaria dan fascia profunda terdapat jaringan ikat longgar dengan sedikit lemak,
dikenal sebagai ruang retromamer, yang memungkinkan mamma bergerak sedikit
terhadap dasarnya. Glandula mammaria ditambatkan dengan kokoh kepada dermis kulit
di atasnya melalui septa fibrosa (pita) yang disebut ligamentum suspensorium Cooper.
Ligamentum ini terutama terbentuk baik sekali pada bagian kranial glandula mammaria
dan membantu menunjang jaringan glandula mammaria.
Gambar 2. Potongan Sagital Payudara Wanita
4
Gambar 3. Kuadran Payudara
Vaskularisasi arterial mamma berasal dari rami intercostales anteriores dari arteria
thoracica interna yakni salah satu cabang arteria subclavia, arteria thoracica lateralis dan
arteria thoracoacromialis yakni cabang arteria axillaris, dan arteria intercostalis posterior
(cabang pars thoracica aortae dalam spatia intercostalia II, III, dan IV).
Penyaluran darah vena dari thorax (terutama) terjadi ke vena axillaris dan vena
thoracica interna.
Gambar 4. Vaskularisasi Payudara
5
Penyaluran limfe dari mamma sangat penting karena perannya pada metastasis
(penyebaran) sel kanker. Limfe disalurkan ke plexus lymphaticus subareolaris dan dari
sini:
a. Bagian terbesar (kira-kira 75%) disalurkan ke nodi lymphoidei axillares, terutama ke
kelompok pektoral tetapi ada juga limfe yang disalurkan ke kelompok apikal,
subskapular, lateral, dan sentral.
b. Bagian terbesar dari sisanya disalurkan ke nodi lymphoidei infraclaviculares,
supraclaviculares, dan parasternales (sepanjang arteri thoracica interna).
c. Sedikit limfe disalurkan melalui pembuluh limfe yang menampung limfe dari mamma
sebelahnya dan pembuluh limfe dinding abdomen veneral.
Gambar 5. Aliran Limfe Payudara
Saraf mamma berasal dari ramus cutaneus ventralis dan ramus cutaneus lateralis dari
nervi thoracica IV, VI. Saraf-saraf ini membawa serabut sensoris ke kulit mamma dan
serabut simpatis ke otot polos dalam dermis papilla mammae dan areola mammae serta
dalam pembuluh darah.
3. Fisiologi Payudara
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh hormon.
Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa
fertilitas, sampai ke klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas, pengaruh estrogen
6
dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofisis, telah menyebabkan
duktus berkembang dan timbulnya asinus.7)
Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke-8 haid,
payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi
pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata.
Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga
pemeriksaan fisik terutama palpasi tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu,
pemeriksaan foto mamografi tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu
haid mulai, semuanya berkurang.7)
Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan, payudara
menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh
duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu
diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke
puting susu.7)
4. Pemeriksaan Fisik7)
Anamnesis penderita kelainan payudara harus meliputi riwayat kehamilan dan
ginekologi. Untuk inspeksi, pasien dapat diminta duduk tegak atau berbaring, atau
kedua-duanya. Kemudian diperhatikan bentuk kedua payudara, warna kulit, tonjolan,
lekukan, retraksi, adanya kulit berbintik seperti kulit jeruk, ulkus, dan benjolan. Dengan
lengan terangkat lurus ke atas, kelainan terlihat lebih jelas.
Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal tipis di
punggung sehingga payudara itu terbentang rata. Palpasi dilakukan dengan telapak jari
tangan yang digerakkan perlahan-lahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara.
Pada sikap duduk, benjolan yang tak teraba ketika penderita berbaring kadang lebih
mudah ditemukan. Perabaan aksila pun agaknya lebih mudah pada posisi duduk.
Dengan menijat halus puting susu, dapat diketahui adanya pengeluaran cairan, darah,
atau nanah. Cairan yang keluar dari kedua puting selalu harus dibandingkan. Pengeluaran
cairan dari puting payudara di luar masa laktasi dapat disebabkan oleh berbagai kelainan,
seperti karsinoma, papiloma di salah satu duktus, dan kelainan yang disertai ektasia
duktus.
7
5. Tumor Jinak Payudara
Kelainan dan penyakit jinak pada payudara meliputi ruang lingkup klinis yang luas
dan patologi yang berbeda. Ahli bedah memerlukan pemahaman yang dalam pada
kelainan dan penyakit jinak payudara sehingga dapat memberikan penjelasan yang tepat
pada wanita yang mengalami hal tersebut meliputi penatalaksanaan dan follow up yang
diperlukan.9)
Tabel 1. Massa yang Dapat Diraba pada Payudara10)
Usia Lesi yang Sering
Dijumpai
Karakteristik
15-25 tahun Fibroadenoma Biasanya berupa benjolan yang halus,
bundar, dapat digerakkan, dan tidak
nyeri ketika disentuh
25-50 tahun Kista
Perubahan fibrokistik
Kanker
Biasanya berupa benjolan yang lunak
hingga kenyal, bundar, dapat
digerakkan, dan sering terasa nyeri
saat disentuh
Noduler, menyerupai tambang
Benjolan yang ireguler, stelata, kenyal
atau keras, dan tidak memiliki batas
tegas dengan jaringan di sekelilingnya
> 50 tahun Kanker sampai terbukti
sebaliknya
Sama seperti di atas
Kehamilan/Laktasi Adenoma saat menyusui,
kista, mastitis, dan kanker
Sama seperti di atas
8
Tabel 2. Klasifikasi ANDI (Aberrations of Normal Development and Involution) untuk
Kelainan Jinak pada Payudara9)
Usia Normal Kelainan Penyakit
Usia reproduksi
muda
(15-25 tahun)
Pertumbuhan
lobular
Pertumbuhan
stroma
Eversi papilla
mammae
Fibroadenoma
Adolescent
hypertrophy
Eversi papilla
mammae
Giant fibroadenoma
Gigantomastia
Abses subareolar
Fistula duktus
mammae
Usia reproduksi
lanjut
(25-40 tahun)
Perubahan dalam
siklus menstruasi
Hiperplasia sel
epitel dalam
kehamilan
Mastalgia siklis
Nodularitas
Sekret berdarah dari
papilla mammae
Mastalgia inkapasitas
Involusi
(35-55 tahun)
Involusi lobular
Involusi duktus:
- Dilatasi
- Skerosis
Eversi puting susu
Makrokista
Lesi sklerotik
Ektasia duktus
Retraksi papilla
mammae
Hiperplasia epitel
-
Mastitis periduktus
-
Hiperplasia atipikal
dari epitel
9
Tabel 3. Klasifikasi Kelainan Jinak pada Payudara9)
Jenis Kelainan
Nonproliferasi Kista dan metaplasia apokrin
Ektasia duktus
Hiperplasia ringan dari epitel duktus
Kalsifikasi
Fibroadenoma
Proliferasi (tanpa lesi atipik) Adenosis sklerotik
Lesi radial dan sklerotik komplit
Hiperplasia epitel duktus
Papilloma intraduktus
Proliferasi (dengan lesi atipik) Hiperplasia lobular atipik
Hiperplasia duktus atipik
Gambar 6. Perbedaan Fibroadenoma, Kista, dan Kanker Payudara
Tumor jinak payudara yang penting secara klinis adalah fibroadenoma, papilloma
intraduktus, dan tumor filoides.11)
10
Gambar 7. Beberapa Kelainan pada Payudara
a. Fibroadenoma
1) Definisi
Fibroadenoma adalah tumor jinak payudara dengan konsistensi padat yang terdiri
dari stroma dan epitel.12) Fibroadenoma merupakan tumor jinak payudara yang
umum terjadi pada wanita muda dan biasanya ditandai dengan adanya massa
tunggal di payudara Hal ini dapat dianggap sebagai proses hiperplastik daripada
neoplasma yang sesungguhnya.13)
2) Insidensi
Belum ada data pasti mengenai insiden fibroadenoma pada populasi umum. Dalam
suatu studi disebutkan bahwa angka kejadian fibroadenoma pada wanita yang
menjalani pemeriksaan di klinik payudara sekitar 7%-13% sementara itu pada studi
yang lain didapatkan 9% dari otopsi. Fibroadenoma didapatkan dari 50% semua
biopsi payudara dan hal ini meningkat mencapai 75% pada biopsi payudara wanita
yang berumur < 20 tahun.13) Namun, dapat dikatakan bahwa fibroadenoma
merupakan tumor jinak yang paling sering ditemukan pada wanita berusia < 30
tahun dengan puncak insiden pada usia 21-25 tahun.12)
3) Faktor Resiko
Fibroadenoma sering ditemukan pada wanita dengan sosioekonomi yang tinggi dan
pada wanita kulit hitam. Umur ketika menarche, umur ketika menopause, dan
terapi hormonal termasuk kontrasepsi oral tidak mengubah resiko untuk terjadinya
11
penyakit ini. Sebaliknya, indeks massa tubuh dan jumlah kehamilan memiliki
korelasi negatif dengan kejadian fibroadenoma. Konsumsi vitamin C dalam jumlah
besar dan merokok dihubungkan dapat mengurangi resiko terjadinya
fibroadenoma. Faktor genetik tidak memiliki pengaruh terhadap kejadian
fibroadenoma. Namun, riwayat kanker payudara dalam keluarga dapat
meningkatkan resiko berkembangnya tumor ini.13)
4) Patologi
Fibroadenoma biasanya terjadi pada umur 15-25 tahun yaitu pada saat
terjadinya penambahan struktur lobular pada sistem duktus payudara. Lobulus
yang mengalami hiperplasia pada saat tersebut dapat juga merupakan fase normal
dalam perkembangan payudara. Lobulus yang mengalami hiperplasia merupakan
ciri histologis dari fibroadenoma. Analisis komponen selular dari fibroadenoma
dengan polymerase chain reaction (PCR) menunjukkan adanya stroma dan sel
epitel poliklonal, hal ini mendukung teori yang menyatakan bahwa fibroadenoma
merupakan lesi hiperplastik yang dihubungkan dengan adanya kelainan dalam
maturasi normal payudara dibandingkan dengan neoplasma yang sesungguhnya.
Pola dari pertumbuhan stroma pada fibroadenoma tergantung dari komponen
epitelialnya, aktivitas mitosis stroma lebih tinggi. Fibroadenoma distimulasi oleh
estrogen dan progesteron, dan laktasi serta mengalami perubahan atrofi pada saat
menopause. Beberapa fibroadenoma memiliki reseptor dan respon terhadap
hormon pertumbuhan dan epidermal growth factors (EGF).13)
5) Gambaran Klinis
Fibroadenoma sering ditemukan secara kebetulan ketika dilakukan
pemeriksaan medis atau ketika pemeriksaan yang dilakukan sendiri.13)
Fibroadenoma biasanya berupa massa berukuran 1-5 cm yang berbentuk bulat atau
oval, elastis, diskret, relatif mudah digerakkan dan tidak nyeri. Diagnosis klinis
pada pasien muda umumnya tidak sulit. Pada wanita berusia > 30 tahun, fibrokistik
maupun karsinoma pada payudara harus dipertimbangkan.14)
Walaupun fibroadenoma dapat ditemukan pada seluruh kuadran payudara,
namun lebih sering ditemukan pada kuadran atas lateral. Beberapa lesi di payudara
memiliki karakteristik yang sama dan pemeriksaan fisik dapat dilakukan untuk
diagnosis yang akurat pada setengah sampai dua per tiga kasus. Walaupun
12
demikian, hasil pemeriksaan palpasi dari massa tersebut dapat juga merupakan
tumor jinak payudara yang lainnya seperti fibrosis kistik.13)
Gambar 8. Fibroadenoma
a. Bentuk tumor umumnya soliter tetapi kadang-kadang multipel. Berbatas jelas dan
mudah digerakkan serta berkapsul. Konsistensinya padat kenyal. Lebar
penampang tumor bisa mencapai 1-10 cm
b. Pada irisan melintang tampak tumor berlobus-lobus dan berwarna kekuningan
dengan jaringan ikat fibrous berwarna merah sebagai pembatas antarlobus
Fibroadenoma Multipel
Dari 10-16% pasien dengan fibroadenoma multipel didapatkan 2-4 massa pada
satu payudara yang dapat diketahui sejak dini ataupun setelah beberapa tahun
kemudian. Berbeda dengan wanita yang memiliki fibroadenoma tunggal,
sebagian besar pasien dengan fibroadenoma multipel memiliki riwayat keluarga
yang memiliki tumor jenis ini. Telah dikemukan bahwa terdapat hubungan
antara fibroadenoma multipel dan kontrasepsi oral tetapi sampai sekarang
pernyataan tersebut belum disertai dengan bukti yang kuat.13)
13
a
b
Giant Fibroadenoma dan Juvenile Fibroadenoma
Fibroadenoma yang berukuran lebih besar yaitu lebih dari 5 cm (sekitar 4% dari
keseluruhan) lazim disebut giant fibroadenoma tetapi istilah ini belum diterima
secara universal. Giant fibroadenoma biasanya ditemukan pada wanita hamil
maupun wanita yang sedang menyusui. Jika ditemukan pada perempuan remaja
disebut sebagai fibroadenoma juvenil. Lesi ini pada wanita muda terjadi pada
0,5-2% dari semua fibroadenoma dan massanya tumbuh dengan cepat yang
menyebabkan payudara menjadi tidak simetris, distorsi kulit, dan peregangan
puting susu. Secara histologis, fibroadenoma ini terdiri dari banyak sel dan
memiliki komponen lobulus yang lebih sedikit dibandingkan fibroadenoma
tunggal. Giant fibroadenoma merupakan tumor jinak yang tidak menjadi
ganas.13)
6) Pemeriksaan Penunjang13)
Sonografi
Sonografi payudara sering digunakan untuk mendiagnosis fibroadenoma.
Kriteria sonografi yang mendukung diagnosis fibroadenoma adalah adanya
massa berbentuk bulat atau oval dengan permukaan yang lunak dan echo
internal yang lemah dengan distribusi yang uniform dan atenuasi akustik
sedang. Teknik ini berguna untuk membedakan lesi solid dan kistik. Kadang-
kadang hasil sonografi fibroadenoma dan kanker payudara hampir sama, sekitar
25% fibroadenoma memiliki tepi yang iregular yang mirip dengan lesi yang
bersifat ganas.
Gambar 9. Gambaran Sonografi pada Fibroadenoma
14
Mammografi
Penggunaan pada wanita muda jarang digunakan dan terbatas digunakan sebagai
pemeriksaan penunjang untuk diagnosis fibroadenoma. Walaupun demikian,
mamografi dapat memperlihatkan gambaran lesi infiltratif pada wanita usia tua.
Pada gambaran mamografi, fibroadenoma tampak lembut, homogen, dan berupa
nodul dengan batas tegas serta adanya kalsifikasi dengan permukaan kasar di
lapisan lebih dalam.
Sitologi aspirasi
Fine needle aspiration (FNA) menjadi metode popular untuk evaluasi massa di
payudara. Gambaran sitologik fibroadenoma adalah kumpulan dari sel spindel
tanpa sel radang dan sel lemak. Gambaran ini ditemukan pada 93% dari semua
kasus; bentuk sel yang uniform dan sitoplasma yang tersusun seperti honey
comb sheets ditemukan pada 95% dari seluruh kasus fibroadenoma. FNA dapat
digunakan sebagai penunjang dari diagnosis secara klinis. FNA memiliki
sensitivitas 86% dan spesifitas 76% dan pada kanker payudara, sensitivitas FNA
96% dan spesifitas 98%.
Gambar 10 . Biopsi Aspirasi Jarum Halus
Gambaran histologis:
Secara histologis, fibroadenoma terdiri dari sel epitel dan sel troma. Pada bentuk
perikanalikulus sel epitel dan mioepitel membentuk duktus bundar sampai
memanjang yang dikelilingi oleh stroma fibroblastik longgar. Fibroadenoma
intrakanalikulus terdiri dari duktus-duktus memanjang yang juga dilapisi oleh
sel epitel kuboid dan mioepitel. Duktus tampak mengalami distorsi dan tertekan
oleh stroma sehingga bentuknya menjadi aneh (misalnya mirip leher jerapah).11)
15
Gambar 11. Histologis Fibroadenoma Bentuk Perikanalikulus dan
Intrakanalikulus
7) Penatalaksanaan
Pada fibroadenoma dilakukan ekstirpasi di bawah pengaruh anestesi lokal atau
general. Fibroadenoma residif setelah pengangkatan jarang terjadi. Sekiranya
berlaku rekurensi, terdapat beberapa faktor yang diduga berpengaruh. Pertama,
pembentukan dari trulymetachronous fibroadenoma. Kedua, asal dari tumor tidak
diangkat secara menyeluruh sewaktu operasi dan mungkin karena presentasi dari
tumor phyllodes yang tidak terdiagnosa.
Bagan 1. Penatalaksanaan Fibroadenoma pada Wanita Berusia < 35 Tahun
16
Bagan 2. Penatalaksanaan Fibroadenoma pada Wanita Berusia > 35 Tahun
c. Papiloma Intraduktus
1) Definisi
Papiloma intraduktus merupakan lesi jinak yang berasal dari duktus laktiferus.7)
Tumor jinak ini menyerang epithelium duktus mammae dimana terjadinya
hipertrofi pada epithelium dan mioepithelial. Tumor ini bisa terjadi di sepanjang
sistem duktus dan predileksinya adalah pada ujung dari sistem duktus yakni sinus
lactiferous dan duktus terminalis.
2) Insidensi
Papiloma intraduktus sering ditemukan pada wanita usia subur, dengan usia yang
sedikit lebih tua daripada wanita yang menderita fibroadenoma dan lebih muda
daripada yang menderita karsinoma payudara.11) Papiloma intraduktus sering
ditemukan pada wanita berusia 30-50 tahun.15) Insiden papilloma intraduktus yaitu
2-3%.16)
3) Etiopatogenesis
Etiologi dan patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. Tetapi ada dikatakan
bahwa, papilloma intraduktus ini terkait dengan proliferasi dari epitel fibrokistik
yang hiperplasia.
17
4) Diagnosis
Pemeriksaan fisik
Hampir 90% papilloma intraduktus adalah dari tipe soliter. Papilloma
intraduktus soliter sering timbul pada duktus laktiferus dan hampir 70% dari
pasien datang dengan nipple discharge yang serous dan bercampur darah. Ada
juga pasien yang datang dengan keluhan massa pada area subareola walaupun
massa ini lebih sering ditemukan pada pemeriksaan fisis. Massa yang teraba
sebenarnya adalah duktus yang berdilatasi.
Pada pasien dengan adanya discharge patologis dari papilla mammae tetapi
tak ditemukan adanya massa ketika dipalpasi, letak papilloma intraduktus
sebaiknya dikonfirmasi dengan letak orifisium pada duktus yang terserang
pada permukaan papilla mammae dan pemberian tekanan dengan jari di sekitar
areola mammae. Sekret serous atau bercampur darah yang keluar dari papilla
mammae tidak dapat membedakan papilloma intraduktus dengan karsinoma.
Ketika tumor dinyatakan dengan palpasi yang lembut sebaiknya
dikarakteristikkan dengan jumlah tumor, ukuran, konsistensi, permukaan, dan
tepinya.15)
Mammografi
Mammografi sederhana sebaiknya dilakukan pada pasien yang mengeluhkan
keluarnya cairan serous atau bercampur darah dari papilla mammae sebelum
dilakukan duktografi, terutama jika wanita tersebut berusia 35 tahun atau
lebih. Papilloma intraduktus tidak dapat dideteksi dengan mammografi
konvensional. Jika pada mammografi ditemukan adanya mikrokalsifikasi,
diperlukan pemeriksaan selanjutnya yaitu biopsi terutama jika mikrokalsifikasi
tersebut bersifat polimorfik, berkelompok, atau terdistribusi secara linear.15)
Duktografi
Duktografi merupakan teknik yang aman dan sederhana untuk melihat sistem
duktus pada pasien dengan keluhan adanya cairan yang keluar melalui papilla
mammae. Papilloma intraduktus digambarkan dengan adanya filling defects
dan duktus yang mengalami dilatasi.15)
Ultrasonografi
Ultrasonografi dengan resolusi tinggi dan 3dimensi sangat membantu dalam
melihat gangguan intraduktal dan menjadi pemeriksaan penunjang.
Sitologi discharge dari papilla mammae
18
Sekret dari papilla mammae diperiksa dengan pengecatan Papanicolaou atau
May-Giemsa. Apusan sitologi dapat menunjukkan apakah masih dalam batas
normal, atipik, atau keganasan serta bentuk papillar. Papilloma intraduktal
ditandai dengan adanya kumpulan sel duktus yang berhubungan kuat. Sel dan
inti sel berbentuk uniform dan tidak mengalami mitosis. Eritosit tampak lebih
banyak pada pasien dengan papilloma intraduktus.15)
Duktoskopi mammae
Merupakan teknik endoskopi terbaru yang telah dipakai sejak 15 tahun yang
lalu.
Gambaran histologis:
Secara histologi, tumor ini terdiri dari papilla fibrovaskular yang dilapisi oleh
epitel kuboid hiperplastik dan lapisan mioepitel di bawahnya. Papilla mungkin
memperlihatkan percabangan yang kompleks dan mengisi seluruh lumen duktus.
Tumor bersifat jinak dan tidak menginvasi dinding duktus tempat tumor tersebut
berasal.
Gambar 12. Histologis Papilloma Intraduktus
5) Penatalaksanaan
19
Bagan 3. Penatalaksanaan Pasien dengan Papilloma Intraduktus
Umumnya, pasien diterapi secara konservatif dan nipple discharge dapat menghilang
secara spontan dalam waktu beberapa minggu. Apabila hal ini tidak berlaku, eksisi
lokal duktus yang terkait bisa dilakukan. Eksisi duktus terminal merupakan prosedur
bedah pilihan sebagai penatalaksanan nipple discharge. Pada prosedur ini,digunakan
anestesi lokal dengan atau tanpa sedasi. Tujuannnya adalah untuk eksisi dari duktus
yang terkait dengan nipple discharge dengan pengangkatan jaringan sekitar seminimal
mungkin. Apabila lesi benigna ini dicurigai mengalami perubahan ke arah maligna,
terapi yang diberikan adalah eksisi luas disertai radiasi.
d. Tumor Filoides
1) Definisi
Tumor filoides atau dikenal dengan kistosarkoma filoides adalah tumor
fibroepitelial yang ditandai dengan hiperselular stroma dikombinasikan dengan
komponen epitel. Tumor filodes umum terjadi pada dekade 5 atau 6. Sebagian
20
besar tumor filoides bersifat jinak, tetapi sekitar 30% bersifat invasif lokal dan
15% menimbulkan metastasis jauh.11) Pertumbuhannya cepat dan dapat ditemukan
dalam ukuran yang besar.
Tumor filoides merupakan tumor seperti fibroadenoma dengan pertumbuhan
stroma yang cepat. Tumor ini dapat berukuran besar dan jika dilakukan eksisi
yang tidak adekuat akan menyebabkan kekambuhan. Lesi ini dapat bersifat jinak
ataupun ganas. Jika jinak, tumor filoides dapat dieksisi lokal pada bagian tepi
jaringan payudara. Karena tumor ini dapat menjadi besar, mastektomi sederhana
kadang-kadang diperlukan.14) Tumor ini dapat terjadi pada semua usia, tetapi
kebanyakan pada usia sekitar 45 tahun.7)
2) Insidensi
Tumor ini terdapat pada semua usia, kebanyakan pada usia 45 tahun.
3) Gambaran Klinis
Tumor filoides adalah tipe yang jarang dari tumor payudara, yang hampir sama
dengan fibroadenoma yaitu terdiri dari dua jaringan, jaringan stroma dan
glandular. Berbentuk bulat lonjong dengan permukaan berbenjol-benjol, berbatas
tegas dengan ukuran yang lebih besar dari fibroadenoma. Benjolan ini jarang
bilateral (terdapat pada kedua payudara), dan biasanya muncul sebagai benjolan
yang terisolasi dan sulit dibedakan dengan FAM. Ukuran bervariasi, meskipun
tumor filodes biasanya lebih besar dari FAM, mungkin karena pertumbuhannya
yang cepat.
21
Gambar 13. Tumor Filoides
a. Tumor bisa mencapai penampang 10-15 cm dan tumbuh lebih cepat dalam
waktu yang singkat dibanding FAM. Berkapsul dengan konsistensi padat
kenyal. Kulit di atasnya dapat tertekan oleh tumor sehingga terjadi nekrosis
dan ulserasi
b. Pada irisan:
Warna abu-abu keputihan
Permukaan licin karena mengandung jaringan ikat miksomatik
Kadang-kadang tampak tonjolan-tonjolan papilomatik
Gambaran histologis:
Secara histologis, stroma tumor ini sangat selular dan padat serta memperlihatkan
aktivitas mitotik yang tinggi.11)
22
a
b
Gambar 14. Histologi Tumor Filoides
4) Penanganan
Tumor filoides jinak diterapi dengan cara melakukan pengangkatan tumor disertai
2 cm (atau sekitar 1 inchi) jaringan payudara sekitar yang normal. Sedangkan
tumor filoides yang ganas dengan batas infiltratif mungkin membutuhkan
mastektomi (pengambilan jaringan payudara). Mastektomi sebaiknya dihindari
apabila memungkinkan. Apabila pemeriksaan patologi memberikan hasil tumor
filoides ganas, maka re-eksisi komplit dari seluruh area harus dilakukan agar tidak
ada sel keganasan yang tersisa.
Dapat dikatakan, penanggulangan terhadap tumor ini adalah eksisi luas. Jika
tumor sudah besar, biasanya perlu dilakukan mastektomi simpleks. Bila tumor
ternyata ganas, harus dilakukan mastektomi radikal walaupun mungkin
bermetastasis secara hematogen seperti sarkoma.7)
c. Kelainan Fibrokistik
1) Definisi
Perubahan fibrokistik (Fibrocystic changes/FCCs) merupakan kelainan jinak
payudara yang sering ditemukan.5) Perubahan fibrokistik meliputi perubahan yang
terjadi pada kelenjar (lobulus dan duktus) serta jaringan stroma.
2) Insidensi
Sering dialami oleh wanita premenopause yang berusia antara 20-50 tahun.5)
23
3) Patogenesis
Patogenesis fibrokistik belum diketahui secara pasti, tetapi keseimbangan
hormonal, di mana estrogen lebih dominan dibandingkan progesteron memiliki
peranan penting dalam perkembangan penyakit ini.5)
4) Gambaran Klinis
Fibrokistik merupakan massa di payudara yang bersifat asimptomatik dan sering
ditemukan secara kebetulan. Pada kelainan ini terdapat benjolan fibrokistik
biasanya multipel, keras, adanya kista, fibrosis, benjolan dengan konsistensi lunak,
terdapat penebalan, dan kadang terasa nyeri. Kista dapat membesar dan terasa
sangat nyeri selama periode menstruasi karena hubungannya dengan perubahan
hormonal tiap bulannya. Wanita dengan kelainan fibrokistik mengalami nyeri
payudara siklik berkaitan dengan adanya perubahan hormon estrogen dan
progesteron. Biasanya payudara teraba lebih keras dan benjolan pada payudara
membesar sesaat sebelum menstruasi. Gejala tersebut menghilang seminggu
setelah menstruasi selesai. Benjolan biasanya menghilang setelah wanita memasuki
fase menopause. Pembengkakan payudara biasanya berkurang setelah menstruasi
berhenti.
Terdapat fuktuasi ukuran, massa multipel atau bilateral yang mungkin tampak atau
pun tidak di payudara dan keluar cairan serous dari puting susu. Pasien memiliki
riwayat adanya pembengkakan payudara yang bersifat sementara ataupun nyeri di
sekitar payudara.14)
24
Gambar 15. Fibrokistik
a. Tumor pada umumnya berupa massa soliter. Batas tidak jelas dengan besar
penampang bisa mencapai 2-10 cm. Konsistensi padat kenyal atau elastis
b. Pada potongan melintang tampak gambaran kenyal berupa karet, berwarna
putih kelabu dengan didapatkan adanya bintik-bintik kecil merah muda
kekuningan yang hampir tidak tampak
5) Diagnosis
Kelainan fibrokistik dapat diketahui dari pemeriksaan fisik, mammogram, atau
biopsi. Biopsi dilakukan terutama untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis
kanker. Perubahan fibrokistik biasanya ditemukan pada kedua payudara baik di
kuadran atas maupun bawah.
Evaluasi pada wanita dengan penyakit fibrokistik harus dilakukan dengan seksama
untuk membedakannya dengan keganasan. Apabila melalui pemeriksaan fisik
didapatkan benjolan difus (tidak memiliki batas jelas), terutama berada di bagian
atas-luar payudara tanpa ada benjolan yang dominan, maka diperlukan
pemeriksaan mammogram dan pemeriksaan ulangan setelah periode menstruasi
berikutnya. Apabila keluar cairan dari puting, baik bening, cair, atau kehijauan,
sebaiknya diperiksakan tes hemoccult untuk pemeriksaan sel keganasan. Apabila
cairan yang keluar dari puting bukanlah darah dan berasal dari beberapa kelenjar,
maka kemungkinan benjolan tersebut jinak.
25
a
b
6) Pemeriksaan Penunjang
Mammografi dan ultrasonografi dapat digunakan untuk mengevaluasi massa pada
pasien dengan fibrokistik. Ultrasonografi dapat digunakan pada wanita yang
berusia < 30 tahun. Karena massa bersifat fibrokistik, kadang-kadang sulit untuk
dibedakan dengan karsinoma, sehingga sebaiknya dilakukan biopsi pada lesi yang
dicurigai. Sitologi dari fine needle aspiration (FNA) mungkin berguna, tetapi jika
massa yang dicurigai tersebut bersifat non-maligna pada pemeriksaan sitologinya
dan tidak kembali normal dalam beberapa bulan, maka sebaiknya dilakukan eksisi.
Adakalanya biopsi dengan jarum atupun FNA telah mencukupi.14)
7) Penatalaksanaan
Penyakit ini sering mengganggu ketentraman penderita karena kecemasan akan
keluhan nyerinya. Yang penting harus dipastikan bahwa kelainan tersebut bukanlah
tumor ganas. Bila ada keraguan, terutama bila pada massa tersebut teraba bagian
yang konsistensinya berbeda, perlu dilakukan biopsi. Nyeri yang hebat dan
berulang atau penderita yang khawatir dapat menjadi indikasi eksisi untuk
meyakinkan penderita.7)
8) Prognosis
Eksaserbasi nyeri, nyeri tekan, dan pembentukan kista dapat terjadi setiap waktu
hingga menopause, dan biasanya gejalanya akan berkurang, kecuali pada pasien
yang mendapatkan terapi hormonal. Pasien disarankan untuk melakukan
pemeriksaan pada payudaranya secara teratur setelah mengalami menstruasi dan
untuk mengkonfirmasikannya kepada klinisi jika massa tersebut tampak. Resiko
kanker payudara meningkat pada wanita dengan kondisi fibrokistik dengan
komponen epitel yang atipik atau proliferatif. Sebaiknya para wanita tetap
melakukan monitoring dengan baik melalui pemeriksaan fisik dan pencitraan.14)
c. Adenosis Sklerosis
1) Definisi
26
Adenosis sklerosis secara klinis teraba seperti kelainan fibrokistik, tetapi secara
histopatologi tampak proliferasi jinak.7) Adenosis adalah pembesaran lobulus
payudara, yang mencakup kelenjar-kelenjar yang lebih banyak dari biasanya.
Apabila pembesaran lobulus saling berdekatan satu sama lain, maka kumpulan
lobulus dengan adenosis ini kemungkinan dapat diraba. Adenosis sklerotik adalah
tipe khusus dari adenosis dimana pembesaran lobulus disertai dengan parut seperti
jaringan fibrous. Banyak istilah lain yang digunakan untuk kondisi ini,
diantaranya adenosis agregasi, atau tumor adenosis. Sangat penting untuk
digarisbawahi walaupun merupakan tumor, namun kondisi ini termasuk jinak dan
bukanlah kanker.
2) Gambaran Klinis
Apabila adenosis sklerotik cukup luas sehingga dapat diraba, dokter akan sulit
membedakan tumor ini dengan kanker melalui pemeriksaan fisik payudara.
Perubahan histologis berupa proliferasi (proliferasi duktus) dan involusi (stromal
fibrosis, regresi epitel). Adenosis sklerosis dengan karakteristik lobus payudara
yang terdistorsi dan biasanya muncul pada mikrokista multipel, tetapi biasanya
muncul berupa massa yang dapat terpalpasi. Kalsifikasi dapat terbentuk pada
adenosis, adenosis sklerotik, dan kanker, sehingga semakin membingungkan
diagnosis.
3) Penatalaksanaan
Biopsi melalui aspirasi jarum halus biasanya dapat menunjukkan apakah tumor ini
jinak atau tidak. Namun dengan biopsi melalui pembedahan dianjurkan untuk
memastikan tidak terjadinya kanker.
d. Nekrosis Lemak
1) Definisi
Nekrosis lemak terjadi bila jaringan payudara yang berlemak rusak, bisa terjadi
spontan atau akibat dari cedera yang mengenai payudara. Ketika tubuh berusaha
memperbaiki jaringan payudara yang rusak, daerah yang mengalami kerusakan
tergantikan menjadi jaringan parut. Nekrosis lemak merupakan lesi pada payudara
yang jarang ditemukan tetapi penting secara klinis karena memproduksi massa
27
(sering disertai dengan retraksi puting susu ataupun kulit payudara) yang tidak
dapat dibedakan dengan karsinoma ketika dilakukan pencitraan.14)
2) Etiologi
Trauma dapat menjadi penyebab terjadinya nekrosis lemak karena diketahui
bahwa 50% pasien yang mengalami nekrosis lemak memiliki riwayat trauma.
Nekrosis lemak dapat juga terjadi setelah reseksi segmental, terapi radiasi, atau
rekonstruksi setelah mastektomi.14)
3) Gambaran Klinis
Nekrosis lemak berupa massa keras yang sering agak nyeri tetapi tidak membesar.
Kadang terdapat retraksi kulit dan batasnya tidak rata.
4) Diagnosis
Karena kebanyakan kanker payudara berkonsistensi keras, daerah yang
mengalami nekrosis lemak dengan jaringan parut sulit untuk dibedakan dengan
kanker jika hanya dari pemeriksaan fisik ataupun mammogram sekalipun.
Gambaran histopatologis:
Terdapat nekrosis jaringan lemak yang kemudian menjadi fibrosis.
5) Penatalaksanaan
Sebaiknya dilakukan biopsi dengan jarum merupakan tindakan yang cukup tetapi
semua massa harus dieksisi untuk menghilangkan resiko terjadinya karsinoma.
e. Mastitis Sel Plasma
Mastitis sel plasma juga disebut mastitis komedo. Lesi ini merupakan radang subakut
yang didapat pada sistem duktus yang mulai di bawah areola. Gambaran klinisnya
sukar dibedakan dengan karsinoma yaitu berkonsistensi keras, bisa melekat ke kulit
dan menimbulkan retraksi puting susu akibat fibrosis periduktal, dan bisa terdapat
pembesaran getah bening aksila.7)
28
Gambar 16. Mastitis Sel Plasma
f. Galaktokel
Galaktokel adalah dilatasi kistik suatu duktus laktiferus yang tersumbat oleh air susu
dan terbentuk selama masa laktasi atau sehabis masa menyusui. Penyebab terjadinya
galaktokel adalah air susu yang mengental sehingga menyumbat lumen saluran karena
air susu jarang dikeluarkan, adanya penekanan saluran air susu dari luar, ibu berhenti
menyusui, dan pengunaan alat kontrasepsi oral atau galaktorea. Kista menimbulkan
benjolan yang nyeri dan mungkin pecah sehingga memicu reaksi peradangan lokal
serta dapat menyebabkan terbentuknya fokus indurasi persisten. Biasanya galaktokel
tampak rata, benjolan dapat digerakkan, walaupun dapat juga keras dan susah
digerakkan. Apabila diagnosis masih diragukan dapat dilakukan skrining sonografi.
Penatalaksanaan galaktokel sama seperti beberapa kista, yaitu dengan dilakukannya
drainase cairan kista tetapi jika galaktokel terinfeksi, maka diperlukan tindakan
dengan pembedahan.
29
Gambar 17. Galaktokel
g. Kelainan Lain (Lipoma, Leiomioma, Histiositoma, dan Kista Sebacea)
Lipoma, leiomioma, histiositoma, dan kista sebacea merupakan tumor yang mungkin
terdapat di payudara tetapi tidak ada sangkut pautnya dengan jaringan kelenjar
payudara.7)
6. Diagnosis Dini
Upaya diagnosis dini kelainan pada payudara dapat dilakukan dengan berbagai jenis
pemeriksaan payudara, yaitu:2)
a. Sadari (pemeriksaan payudara sendiri) atau BSE (breast self examination)
b. Saranis (pemeriksaan payudara klinis) oleh dokter atau bidan
c. Biopsi aspirasi jarum halus
d. Mamografi
e. Breast imaging (misalnya ultrasound atau MRI)
30
Untuk mendapatkan secara dini adanya kelainan payudara perlu pemeriksaan yang
tepat baik waktu maupun teknik pemeriksaannya. Sebagai pedomannya dapat dipakai
sebagai berikut:
a. Mulai umur 20 tahun: pemeriksaan Sadari tiap bulan
b. Usia 20-40 tahun: Saranis tiap 3 tahun dan mamografi awal (usia 35-40 tahun)
c. Usia 40-50 tahun: Mamografi tiap 1-2 tahun dan Saranis tiap tahun
d. Usia > 50 tahun: Mamografi dan Saranis tahunan
31
BAB III
PENUTUP
Kelainan pada payudara dapat berupa suatu gangguan pertumbuhan, inflamasi,
penyakit proliferatif dan tumor. Tumor jinak mamma ialah lesi jinak yang berasal dari dari
parenkim, stroma, areola dan papilla mammae. Hampir semua etiologi tumor jinak payudara
belum secara pasti. Namun, berbagai penelitian beranggapan pengaruh hormonal merupakan
pemicu terjadinya tumor jinak payudara yang ada.Tumor jinak payudara merupakan salah
satu faktor risiko terjadinya tumor ganas payudara. Risiko terjadinya tumor ganas payudara
setelah didiagnosis lesi jinak payudara meningkat terutama pada lesi tumor jinak payudara
dengan riwayat keluarga menderita tumor ganas payudara.17)
Kelainan dan penyakit jinak pada payudara meliputi ruang lingkup klinis yang luas
dan patologi yang berbeda. Ahli bedah memerlukan pemahaman yang dalam pada kelainan
dan penyakit jinak payudara sehingga dapat memberikan penjelasan yang tepat pada wanita
yang mengalami hal tersebut meliputi penatalaksanaan dan follow up yang diperlukan.9)
32
DAFTAR PUSTAKA
1) Kumar, Vinay. 2007. Robbins Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume 1. Jakarta: EGC.
2) Bustan, M.N. 2007. Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Jakarta: Rineka Cipta.
3) Kumar, Vinay. 2007. Robbins Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume 2. Jakarta: EGC.
4) Warsito, D.T. 2010. Tumor Jinak Payudara. Available from: http://
4703l.com/2010/10/tumor-jinak-payudara.html. (Accessed: March 6th, 2012).
5) Guray, Merth et al. 2006. Benign Breast Disease: Classification, Diagnosis, and
Management. Available from
http://theoncologist.alphamedpress.org/content/11/5/435.full.pdf. (Accessed: March 2nd,
2012).
6) Sadler, T.W. 1997. Embriologi Kedokteran Langman Edisi ke-7. Jakarta: EGC.
7) Sjamsuhidajat, R. dan de Jong, Wim. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC.
8) Moore, Keith I.N Agur Anne M.R. 2002. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta: Hipokrates.
9) Brunicardi, F. Charles. 2010. Schwartz’s Principles of Surgery Ninth Edition. USA:The
McGraw-Hill Companies.
10) Bikley L.S. 2009. Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan Bates Edisi 8.
Jakarta: EGC.
11) Sander, M.A. 2007. Atlas Berwarna Patologi Anatomi Jilid 2. Jakarta: PT RajaGrafindo
Persada.
12) Norton, J.A. 2003. Essential Practice of Surgery: Basic Science and Clinical Evidence.
New York: Springer.
13) Greenberg, Ron et al. 1998. Management of Breast Fibroadenomas. Available from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1497021/pdf/jgi_188.pdf. (Accessed:
March 2nd, 2012).
14) Doherty, Gerard M. 2009. Current Diagnosis & Treatment Surgery 13 Edition. USA: Mc
Graw-Hill Companies.
15) Al Sarakbi, W et al. 2006. Review: Breast Papillomas: Current Management with A
Focus on A New Diagnostic and Therapeutic Modality. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1395317/pdf/1477-7800-3-1.pdf.
(Accessed: March 2nd, 2012).
33
16) Ganesan, S. 2006. Ultrasound Spectrum in Intraductal Papillary Neoplasms of Breast.
Available from: http://bjr.birjournals.org/content/79/946/843.full.pdf. (Accessed: March
2nd, 2012).
17) Budiani, R.D. dkk. Profil Lesi Jinak dan Ganas pada Sediaan Jaringan Tumor Payudara
Di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas. Available from:
http://fk.uns.ac.id/index.php/penelitiandosen/detail/23/profil-lesi-jinak-dan-ganas-pada-
sediaan-jaringan-tumor-payudara-di-laboratorium-patalogi-anatomi-fakultas-kedokteran-
universitas. (Accessed: March 6th, 2012).
34