BAB I

PENDAHULUAN

Hemorrhoid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di

daerah anus yang berasal dari plexus hemorrhoidalis. Jaringan hemoroid

merupakan struktur anatomis normal pada kanalis anal yang berfungsi untuk

membedakan cairan, feses, dan udara, serta mencegah inkontinensia ani.

Hemoroid dikatakan suatu kondisi medis hanya jika muncul gejala. Hemoroid

sering terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan-depan (jam 7), kanan-

belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3). 1

Hemoroid yang lebih dikenal sebagai ambien atau wasir merupakan

penyakit yang sering ditemukan pada masyarakat Indonesia. Sekitar 5% dari

populasi umum, 35% dari penduduk yang berusia lebih dari 25 tahun dan 50%

dari penduduk yang berusia 50 tahun mengalami penyakit hemoroid. Walaupun

keadaan ini tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang

sangat tidak nyaman. 2

Tingginya prevalensi hemorrhoid disebabkan oleh beberapa faktor antara

lain: kurangnya konsumsi makanan berserat, konstipasi, usia, keturunan,

kebiasaan duduk terlalu lama, peningkatan tekanan abdominal karena tumor, pola

buang air besar yang salah, hubungan seks peranal, kurangnya intake cairan,

kurang olah raga dan kehamilan. 3

Sebuah penelitian di Amerika Utara pada tahun 2008 menunjukkan bahwa

14,8% orang dewasa mengalami konstipasi. Angka ini lebih tinggi daripada

penyakit kronis lainnya seperti hipertensi, obesitas, dan diabetes melitus,

sementara konstipasi merupakan salah satu faktor risiko dari kejadian hemorrhoid.

Penatalaksanaan hemoroid dibagi atas penatalaksanaan secara medik dan secara

bedah tergantung dari derajatnya. 3

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Anatomi Kanalis Anal

Kanalis anal memiliki panjang sekitar 4 cm, yang dikelilingi oleh spingter

anus. Setengah bagian atas dari kanalis anal dilapisi oleh mukosa glandular rektal.

Mukosa bagian teratas dari kanalis anal berkembang sampai 6-10 lipatan

longitudinal, yang disebut columns of Morgagni, yang masing masing memiliki

cabang terminal dari arteri rektal superior dan vena. Lipatan-lipatan ini paling

menonjol di bagian lateral kiri, posterior kanan dan kuadran anterior kanan,

dimana vena membentuk pleksus vena yang menonjol. Mukosa glandular relatif

tidak sensitif, berbeda dengan kulit kanalis, kulit terbawahnya lebih sensitive. 3,4

Bantalan hemoroid adalah jaringan normal dalam saluran anus dan rectum

distal yang dapat berfungsi sebagai fungsi kontinens yaitu menahan pasase

abnormalgas, feses cair dan feses padat. Fungsi lainnya adalah efektif sebagai

katup kenyal yang “watertight”. Bantalan vaskuler arterio-venous, matriks

jaringan ikat dan otot polos. Bantalan hemoroid normal terfiksasi pada jaringan

fibroelastik dan ototpolos dibawahnya. 3,4

Gambar 2.1 Bantalan hemoroid

Mekanisme spinter anal memiliki tiga unsur pembentuk, spinter internal,

spinter eksternal dan puborektalis. Spinter internal merupakan kontinuasi yang

semakin menebal dari muskular dinding ginjal. Spinter eksternal dan puborektalis

sling (yang merupakan bagian dari levator ani) muncul dari dasar pelvis. 3,4

Vaskularisasi rektum dan kanalis anal sebagian besar diperoleh melalui

arteri hemoroidalis superior, media, dan inferior. Arteri hemoroidalis superior

merupakan kelanjutan akhir arteri mesentrika inferior. Arteri hemoroidalis media

merupakan cabang ke anterior dari arteri hipogastrika. Arteri hemoroidalis inferior

dicabangkan oleh arteri pubenda interna yang merupakan cabang dari arteri iliaca

interna, ketika arteri tersebut melewati bagian atas spina ischiadica. 3,4

Sedangkan vena-vena dari kanalis anal dan rektum mengikuti perjalanan

yang sesuai dengan perjalanan arteri. Vena-vena ini berasal dari 2 pleksus yaitu

pleksus hemoroidalis superior (interna) yang terletak di submukosa atas anorectal

junction dan pleksus hemoroidalis inferior (eksterna) yang terletak di bawah

anorectal junction dan di luar lapisan otot. 3,4

Gambar 2.2 Vaskularisasi vena-vena kanalis anal

Persarafan rektum terdiri atas sistem saraf simpatik dan parsimpatik.

Serabut saraf simpatik berasal dari pleksus mesentrikus inferior dan dari sistem

parasakral yang terbentuk dari ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga, dan

keempat. Persarafan parasimpatik (nervi erigentes) berasal dari saraf sakral kedua,

ketiga, dan keempat. 3,4

Fungsi utama dari rektum dan kanalis anal ialah untuk mengeluarkan

massa feses yang terbentuk di tempat yang lebih tinggi dan melakukan hal

tersebut dengan cara yang terkontrol. Rektum dan kanalis anal tidak begitu

berperan dalam proses pencernaan, selain hanya menyerap sedikit cairan. Selain

itu sel-sel Goblet mukosa mengeluarkan mukus yang berfungsi sebagai pelicin

untuk keluarnya massa feses. 3,4

Pada hampir setiap waktu rektum tidak berisi feses. Hal ini sebagian

diakibatkan adanya otot sfingter yang tidak begitu kuat yang terdapat pada

rectosimoid junction, kira-kira 20 cm dari anus. Terdapatnya lekukan tajam dari

tempat ini juga memberi tambahan penghalang masuknya feses ke rektum. Akan

tetapi, bila suatu gerakan usus mendorong feses ke arah rektum, secara normal

hasrat defekasi akan timbul, yang ditimbulkan oleh refleks kontraksi dari rektum

dan relaksasi dari otot sfingter. Feses tidak keluar secara terus-menerus dan

sedikit demi sedikit dari anus berkat adanya kontraksi tonik otot sfingter ani

interna dan eksterna. 3,4

2.2 Definisi

Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih vena

hemoroidalis di daerah anorektal. Hemoroid bukan sekedar pelebaran vena

hemoroidalis, tetapi bersifat lebih kompleks yakni melibatkan beberapa unsur

berupa pembuluh darah, jaringan lunak dan otot di sekitar anorektal (kanalis

anus). Di dalam kanalis anal terdapat bantalan vaskular khusus yang membentuk

massa dan dilapisi sub mukosa tebal yang tersusun atas pembuluh darah, otot

polos serta jaringan ikat dan elastis. Bantalan ini berada di kuadran lateral kiri,

anterior kanan dan posterior kanan dan kanalis untuk membantu kontinensi anal,

maka sering terjadi hemoroid pada daerah tersebut. 4

Gambar 2.3 Lokasi tersering hemoroid interna

Hemoroid juga dapat dikatakan sebagai dilatasi, pembengkakan, atau

inflamasi vena hemoroidalis yang disebabkan oleh berbagai macam pencetus.

Faktor- faktor seperti mengejan saat buang air besar dapat menghambat aliran

balik darah vena hemoroidalis, menyebabkan dilatasi vaskuler, dan kerusakan

jaringan penyangga, juga disebutkan bahwa mengejan mengakibatkan kontraksi

lapisan otot dinding rectum selama defekasi. Semua hal yang menyebabkan

susahnya buang air besar juga dapat digolongkan sebagai faktor predisposisi

seperti makanan yang kurang serat yang dapat mengakibatkan feses keras

sehingga sulit dikeluarkan. 3

2.3 Faktor Risiko

Faktor risiko hemoroid banyak sekali, sehingga sukar bagi kita untuk

menentukkan penyebab yang tepat bagi tiap kasus. Faktor risiko hemoroid yaitu: 2

a) Primer 2

1) Keturunan, karena dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis.

2) Anatomik dan fisiologi. Vena daerah anorektal tidak mempunyai

katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan otot dan

vasa sekitarnya sehingga memudahkan timbulnya timbunan darah.

3) Kelemahan dari tonus sphincter ani

b) Sekunder 2

1) Pekerjaan. Orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus

mengangkat barang berat, mempunyai predisposisi untuk hemoroid.

2) Umur. Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh,

juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.

3) Endokrin, misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas

dan anus (sekresi hormon relaksin) yang dapat melemahkan dinding

vena di bagian anus.

4) Mekanis. Semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan

yang meninggi dalam rongga perut, misalnya penderita hipertrofi

prostat.

5) Pola makan. Diet tinggi serat, seperti buah dan sayur, cukup minum

air putih, hindari makanan pedas akan menurunkan angka kejadian

hemoroid.

6) Pola defekasi. Kebiasaan mengejan saat defekasi, kebiasaan defekasi

dengan berlama – lama sambil membaca, sering diare, sering

konstipasi akan meningkatkan angka kejadian hemoroid.

7) Kehamilan merupakan salah satiu faktor pencetus hemoroid karena

terjadi peningkatan vaskuler daerah pelvis, peningkatan tekanan intra

abdominal, sering kostipasi, dorongan pada bantalan anus saat

persalinan.

8) Obstruksi vena. Pembendungan dapat terjadi karena dorongan massa

faces yang keras pada vena, atau pada penderita hipertensi portal,

dekompensasio kordis, sirosis hepatis, tromosis, BPH dan tumor

rectum.

9) Peningkatan tekanan intra abdominal, seperti pada saat mengejan akan

mendorong banmtalan hemoroid menjadi prolaps dan juga dapat

menjepit vena intra muscular kanalis ani sehingga terjadi obstruksi.

2.4 Patofisiologi

Penelitian terbaru menekankan pada besarnya faktor bantalan anus, yang

biasanya terletak diatas linea dentate pada kanalis ani. Bantalan ini tersusun dari

tiga lapisan tebal dari kumpulan vena submukosa yang selalu terletak pada sisi

lateral kiri, postero lateral kanan dan atero lateral kanan. Fungsi bantalan ini

belum jelas, namun diketahui bahwa bantalan ini selalu membesar terisi oleh

darah selama defekasi, diduga untuk melindungi kanalis ani dari abrasi. 4

Penyebab hemoroid tidak diketahui pasti, konstipasi kronis dan mengejan

saat defekasi mungkin penting. Mengejan menyebabkan pembesaran dan

prolapsus sekunder bantalan pembuluh darah hemoroidalis. Jika mengejan terus

menerus, pembuluh darah menjadi berdilatasi secara progresif dan jaringan sub

mukosa kehilangan perlekatan normalnya dengan sfingter internal di bawahnya,

yang menyebabkan prolapsus hemoroid yang klasik dan berdarah. 4

Taweevisit dkk (2008) menyimpulkan bahwa sel mast memiliki peran

multidimensional terhadap patogenesis hemoroid, melalui mediator dan sitokin

yang dikeluarkan oleh granul sel mast. Pada tahap awal vasokonstriksi terjadi

bersamaan dengan peningkatan vasopermeabilitas dan kontraksi otot polos yang

diinduksi oleh histamin dan leukotrin. Ketika vena submukosal meregang akibat

dinding pembuluh darah pada hemoroid melemah, akan terjadi ekstravasasi sel

darah merah dan perdarahan. Sel mast juga melepaskan platelet-activating factor

sehingga terjadi agregasi dan trombosis yang merupakan komplikasi akut

hemoroid. 4

Pada tahap selanjutnya hemoroid yang mengalami trombosis akan

mengalami rekanalisasi dan resolusi. Proses ini dipengaruhi oleh kandungan

granul sel mast. Termasuk diantaranya tryptase dan chymase untuk degradasi

jaringan stroma, heparin untuk migrasi sel endotel dan sitokin sebagai TNF-α

serta interleukin 4 untuk pertumbuhan fibroblas dan proliferasi. Selanjutnya

pembentukan jaringan parut akan dibantu oleh basic fibroblast growth factor dari

sel mast. 4

Drainase daerah anorektal adalah melalui vena-vena hemoroidales superior

dan inferior. Vena hemoroidales superior mengembalikan darah ke vena

mesenterika inferior dan berjalan submukosa dimulai dari daerah anorektal dan

berada dalam bagian yang disebut kolumna Morgagni, berjalan memanjang secara

radier sambil mengadakan anastomosis. Bila ini menjadi varises maka disebut

hemoroid interna. Lokasi primer hemoroid interna (pasien berada dalam posisi

litotomi) terdapat pada tiga tempat yaitu anterior kanan, posterior kanan, dan

lateral kiri, mengikuti cabang-cabang vena hemoroidalis superior dan tampak

sebagai pembengkakan globular kemerahan. Hemoroid eksterna merupakan

pelebaraan dan penonjolan pleksus hemoroidalis eksterna (vena hemorroidalis

inferior), terdapat di sebelah distal garis mukokutan (linea dentate) di dalam

jaringan di bawah epitel anus. 4

2.5 Klasifikasi dan Derajat Hemoroid

Hemoroid diklasifikasikan menjadi tiga yaitu hemoroid interna, eksterna

dan interna-eksterna. Kedua plexus hemoroid internus dan eksternus saling

berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran balik vena yang

bermula dari rectum sebelah bawah dan anus. 2,3

a. Hemoroid Interna

Hemoroid interna adalah pelebaran dari plexus hemorroidalis interna

(terdiri dari vena hemoroidalis superior dan media) dimana pleksus

hemorroidalis interna ini berada di atas garis mukokutan (linea dentate) atau

2/3 canalis ani bagian atas dan ditutupi oleh mukosa. Selanjutnya plexus

hemoroidalis interna ini mengalirkan darah ke vena porta. Hemoroid interna ini

merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan sub mukosa pada rektum

sebelah bawah. Karena tidak mempunyai inervasi somatic, maka pada umunya

penyakit ini tidak disertai nyeri. Hemoroid interna terdapat pada tiga posisi

primer, yaitu kanan depan (jam 11), kanan belakang (jam 7) dan lateral kiri

(jam 3), yang oleh Miles disebut “Three Primary Haemorrhoidal Areas”.

Hemoroid yang lebih kecil tedapat di antara ketiga letak primer tersebut dan

kadang juga sirkuler. 2,3

Secara klinis, hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat yaitu:

1. Derajat 1 : Bila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps ke luar

kanal anus. Hanya dapat dilihat dengan anorektoskop.

2. Derajat 2 : Pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau

masuk sendiri ke dalam anus secara spontan.

3. Derajat 3 : Pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi ke dalam

anus dengan bantuan dorongan jari.

4. Derajat 4 : Prolaps hemoroid yang permanen. Rentan dan cenderung untuk

mengalami trombosis dan infark.

Gambar 2.4 Derajat Hemoroid Interna

b. Hemoroid Eksterna

Hemoroid eksterna merupakan pelebaraan dan penonjolan pleksus

hemoroidalis eksterna (vena hemorroidalis inferior), terdapat di sebelah distal

garis mukokutan (linea dentate) di dalam jaringan di bawah epitel anus. Plexus

hemorroidalis eksterna mengalirkan darah dari daerah perineum dan lipatan

paha ke peredaran darah sistemik melalui vena illiaka. 2,3

Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada tepi anus yang

sebenarnya merupakan suatu hematom, disebut sebagai hemoroid thrombosis

eksternal akut. Bentuk ini sering terasa sangat nyeri dan gatal karena ujung –

ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. 2,3

Ada 3 bentuk hemoroid eksterna yang sering dijumpai, yaitu :

a) Bentuk hemoroid biasa, tapi letaknya di distal mucocutaneal junction.

b) Bentuk benjolan hemoroid dengan thrombosis akut.

c) Bentuk skin tags.

Rasa nyeri pada perabaan menandakan adanya thrombosis yang biasanya

disertai penyulit seperti infeksi, abses perianal. Sedangkan pada penderita

bentuk skin tags tidak mempunyai keluhan, kecuali kalau ada ulcerasi dan

infeksi.

c. Gabungan Hemoroid Interna-Eksterna

Berasal dari pelebaran plexus hemorroidalis interna dan plexus

hemorroidalis eksterna. Gabungan hemoroid interna dan eksterna ini biasanya

terletak di atas dan di bawah linea dentate. Hemoroid ini sering ditemukan saat

pemeriksaan colok dubur. Perbedaan gambaran hemoroid interna dan eksterna

dapat dilihat pada gambar di bawah ini: 2,3

Gambar 2.5 Gabungan hemoroid interna-eksterna

2.6 Manifestasi Klinis

a) Perdarahan

Perdarahan umumnya merupakan keluhan tersering dan tanda pertama

dari hemoroid interna akibat trauma oleh faeces yang keras. Darah segar

menetes setelah pengeluaran fases ( tidak bercampur dengan fases ), dapat

hanya berupa garis pada faeces atau kertas pembersih sampai pada perdarahan

yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah, tanpa disertai

nyeri dan pruritus. Walaupun berasal dari vena, darah yang keluar berwarna

merah segar karena kaya akan zat asam. Perdarahan massif terjadi bila bantalan

prolaps pecah dan terbendung oleh spincter. Perdarahan dapat juga timbul

diluar defekasi, yaitu pada orang tua dengan bantalan anus yang hanya ditutupi

oleh mukosa yang terletak diluar anus, terjadi akibat tonus spincter yang

melemah. Kadang perdarahan hemoroid yang berulang dapat berakibat

timbulnya anemia berat. 4,5

b). Benjolan (prolaps)

Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol

keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi

pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada

stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah

defekasi agar masuk kembali ke dalam anus. Pada akhirnya hemoroid dapat

berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak bisa

didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces pada pakaian

dalam merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Harus dapat

dibedakan dengan thrombosis perianal, skin tag yang edema, hipertrofi papilla

anus dan polip rektum. 4,5

c). Gejala iritasi

Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai

pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan

rangsangan mukus. Sekresi dari mukosa anus disertai perdarahan merupakan

tanda hemoroid interna, yang sering mengotori pakaian dalam, bahkan dapat

menimbulkan maserasi kulit. Skin tags merupakan tanda pernah terjadinya

episode komplikasi thrombosis hemoroid interna. Pruritus ani sebenarnya

bukan akibat dari wasir. Rasa gatal bisa terjadi karena sulit untuk menjaga

kebersihan di daerah yang terasa nyeri. Pruritus ani yang timbul bisa juga

disebabkan karena iritasi kulit perianal oleh karena kelembaban yang terus

menerus dan rangsangan anus. 4,5

d) Nyeri

Nyeri dan rasa tidak nyaman timbul bila ada komplikasi berupa prolaps,

thrombosis, atau akibat penyakit lain yang menyertai seperti fisura ani, abses

dan keganasan. Puncak nyeri biasanya timbul setelah defekasi. 4,5

e) Anemia defisiensi besi

Anemia defisiensi besi akibat perdarahan berulang dengan kadar

hemoglobin hingga dibawah 4%. Karena itu harus dicari sumber perdarahan di

lokasi lain. Perdarahan yang tidak bias dihentikan harus segera dilakukan

tindakan bedah. Anemia yang terjadi karena jumlah eritrosit yang diproduksi

tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara kronis,

sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun Hb

sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi. 4,5

2.7 Diagnosis

Diagnosis hemoroid dapat dilakukan dengan melakukan:

a. Anamnesis

Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras,

yang membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi (mengejan), pasien

sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi

peradangan. Onset dan durasi dari keluhan, termasuk karakteristik nyeri,

perdarahan, adanya penonjolan dari anus, atau perubahan pola defekasi.

Perdarahan yang paling dikeluhkan oleh pasien, dokter harus menyanyakan

tentang jumlah, warna dan durasi perdarahan dari anus. Darah yang lebih gelap

atau darah yang bercampur dengan fases harus mengarahkan kecurigaan pada

penyebab perdarahan yang proximal. Pasien dengan hemoroid eksterna yang

disertai thrombosis biasanya mengeluhkan adanya tonjolan yang sangat nyeri.

Rasa ini memuncak pada 48 – 72 jam pertama dan menurun setelah hari

keempat pembentukan thrombus. 4,5

b. Pemeriksaan Fisis

Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat

disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Pada

pemeriksaan lokal, penderita dalam posisi lithotomi, miring (sim’s position)

atau posisi menungging (knee chest position) ini yang terbaik. 4

Evaluasi inspeksi pada daerah anorectal berupa perdarahan atau bekas

perdarahan pada anus, adanya prolpas hemoroid interna (dengan pasien

mengejan), catat pada posisi jam berapa, adanya benjolan pada tepi anus

(hemoroid externa), mungkin skin tag atau hemoroid thrombosis, kelainan

anorectal lainnya, misalnya fisura ani, fistel ani dan lain – lain. 4,5

Pemeriksaan Colok Dubur : Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid

interna stadium awal tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak

terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila sangat

besar. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal.

Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar.

Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma

rektum. 4,5

c. Pemeriksaan Tambahan

Anal canal dan rektum diperiksa dengan menggunakan anoskopi dan

sigmoidoskopi. Anoskopi dilakukan untuk menilai mukosa rektal dan

mengevaluasi tingkat pembesaran hemoroid. Side-viewing pada anoskopi

merupakan instrumen yang optimal dan tepat untuk mengevaluasi hemoroid. 5

Gejala hemoroid biasanya bersamaan dengan inflamasi pada anal canal

dengan derajat berbeda. Dengan menggunakan sigmoidoskopi, anus dan

rektum dapat dievaluasi untuk kondisi lain sebagai diagnosa banding untuk

perdarahan rektal dan rasa tak nyaman seperti pada fisura anal dan fistula,

kolitis, polip rektal, dan kanker. Pemeriksaan dengan menggunakan barium

enema X-ray atau kolonoskopi harus dilakukan pada pasien dengan umur di

atas 50 tahun dan pada pasien dengan perdarahan menetap setelah dilakukan

pengobatan terhadap hemoroid. 4,5

2.8 Diagnosis Banding

Banyak masalah anorektal, antara lain, fistula, abses, atau iritasi dan gatal-

gatal, yang memiliki gejala mirip dengan hemoroid dan harus dipahami sebelum

direkomendasikan untuk melakukan pengobatan. Berikut adalah beberapa

diagnosis banding dari hemoroid.

1. Karsinoma colon dan rectum. Kemungkinan dapat teraba massa pada

rongga abdomen, adanya gangguan pola defekasi, perdarahan menetes dan

umumnya berwarna merah tua, disertai lender,. Pada rectal taoucher teraba

massa yang berdungkul. 6

2. Fissura ani. Merupakan perlukaan pada mukosa anus, memanjang sejajar

sumbu anus..biasanya tunggal dan terletak di garis tengah posterior. Dapat

memberikan keluhan berak bercampur darah, umumnya minimal, terasa

sangat nyeri. Didapatkan trias khas: ulkus pada anus, hipertrofi papil

(teraba benjolan) dan sentinel tags (biasanya pada jam 6 dan 12). 6

3. Polip rectum. Merupakan perumbuhan jaringan dari dinding rektum yang

menonjol ke dalam lumen. Biasanya memberikan gejala perdarahan

melalui rectal disertai lender, dan benjolan. Namun perdarahan bersifat

intermiten dan pada pemeriksaan rectal taoucher teraba massa bertangkai

yang lunak dan berpangkal pada dinding rectum. Lebih sering terjadi pada

anak – anak. 2

4. Perianal kondiloma akuminata. Pada rectal taoucher didapatkan bentukan

seperti bunga kubis dan dapat tumbuh meluas serta tidak mudah berdarah.6

5. Prolaps recti (procidentia). Tidak didapatkan keluhan nyeri. Bila dilakukan

pemeriksaan, tidak ada kelainan yang dapat ditunjukkan dan hanya tampak

apabila penderita mengejan pada posisi duduk seperti pada waktu defekasi.

Didapatkan permukaan mukosa dengan rugae. Didapatkan pula discharge

mucous dan inkontinensia. 6

2.9 Penatalaksanaan

Terapi hemoroid bertahap mulai dari perbaikan pola hidup hingga operasi,

tergantung dari derajat dan keparahan dari gejala.

Gambar 2.6 Penatalaksanaan hemoroid (Lohsiriwat, 2012, Hemorrhoids: From

Basic Pathophysiology to Clinical Management)

a. Terapi Konservatif

Sebagian besar kasus hemoroid derajat I dapat ditatalaksana dengan

pengobatan konservatif. Tatalaksana tersebut antara lain koreksi konstipasi jika

ada, meningkatkan konsumsi serat, laksatif, dan menghindari obat-obatan yang

dapat menyebabkan kostipasi seperti kodein.

Berupa perbaikan pola hidup perbaikan pola makan dan minum, perbaiki

pola atau cara defekasi. Memperbaiki defekasi merupakan pengobatan yang

harus selalu ada dalam setiap bentuk derajat hemoroid. Perbaikan defekasi

disebut Bowel Managemet Program (BMP) yang terdiri dari diit, cairan serat

tambahan, pelicin feses, dan perubahan perilaku perubahan air besar. Untuk

memperbaiki defekasi dianjurkan menggunakan posisi jongkok (squatting)

sewaktu defekasi. Mengedan dan konstipasi akanmeningkatkan tekanan vena

hemoroidalis dan akan memperparah hemoroid itu sendiri, dengan posisi

menjongkok ini tidak dibutuhkan mengedan yang lebih banyak. Pasien

diusahakan tidak banyak duduk atau tidur, banyak bergerak, dan banyak jalan.

Dengan banyak bergerak pola defekasi menjadi membaik. Pasien diharuskan

banyak makan serat antara lain buah-buahan, sayur- sayuran, cereal dan

suplementasi serat komersial bila kurang serat dalam makanannya.

Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna

kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami

prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara

perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal untuk mengurangi

pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga dapat

meringankan nyeri.

b. Terapi minimal invasive

1. Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang,

misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke

submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid

interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian

menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di

sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui

anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka

tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut

jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang

disuntikan.Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang

makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I

dan II, tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps.

2. Ligasi dengan gelang karet

Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani

dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop,

mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap

ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan

ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis

tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid,

sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 – 4 minggu.

Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya

garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut

ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat

pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid

mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari.

3. Krioterapi / bedah beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika

digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid

pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang

serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada

nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang

bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat

praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa

yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk

terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.

4. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )

Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid

tidak mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan

hemoroid mengempis dan akhirnya nekrosis.

5. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan

photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis

pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada

hemoroid yang sedang mengalami perdarahan.

6. Generator galvanis

Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari

baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna.

7. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu

menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang

digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik

berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa

sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi

tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk

hemoroid interna yang mengalami perdarahan.

c. Terapi Bedah

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun

dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat

dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh

dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV

yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan

hemoroidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang

hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat

mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak

mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan

rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat

prolapsus mukosa.

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional

(menggunakan pisau dan gunting), bedah laser (sinar laser sebagai alat

pemotong) dan bedah stapler (menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

Bedah konvensional

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

1. Teknik Milligan – Morgan

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik

ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis

massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan

diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal

terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan

melalui otot sfingter internus.

Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi

elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus

hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang

mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai

jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah

mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara

longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.

Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu

waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa

rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit

daripada mengambil terlalu banyak jaringan.

2. Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu

dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari

submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu

mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

3. Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem.

Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0.

Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan

jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya

mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder

yang biasa menimbulkan stenosis.( 5 )

Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional,

hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh

jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka

dan dengan nyeri yang minimal.

Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut terpatri.

Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi

akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan, serabut syaraf

terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan selubungnya mengerut.

Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf menempel jadi

satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk

hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt. Setelah jaringan

diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 – 6

minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat

jalan ( 7 ).

Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids

(PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada

tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga

teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini

diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip

kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan

pendorong di belakangnya.

Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran

anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama

jaringan hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin

kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi

prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan

mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena

jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga

tidak perlu dibuang semua.

2.10 Komplikasi

Perdarahan. Perdarahan pada hemorrhoid dapat terjadi akibat laserasi

plexus vena hemorroidalis oleh fases yang keras. Bila kronis dapat

menyebabkan kronis.

Infeksi. Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi

( inkarserata / terjepit ) akan mudah terjadi infeksi yang dapat

menyebabkan sepsis Laserasi yang terjadi pada plexus hemorroidalis

tersebut dapat terinfeksi oleh kuman – kuman yang banyak terdapat dalam

kanalis analis tersebut. Infeksi yang berat dapat menyebabkan sepsis

perianal dan bisa mengakibatkan kematian.

Trombosis. Banyak terjadi pada hemoroid eksterna. Dapat juga terjadi

pada hemoroid interna yang mengalami prolaps, yang akan menjadi

irreponible sehingga tidak dapat dipulihkan oleh karena kongesti yang

mengakibatkan oedema dan thrombosis. Keadaan ini yang menyebabkan

nekrosis mukosa dan kulit yang menutupinya.

2.11 Pencegahan

Hindari mengedan terlalu kuat saat buang air besar.

Cegah konstipasi dengan banyak mengonsumsi makanan kaya serat (sayur dan buah serta kacang-kacangan) serta banyak minum air putih minimal delapan gelas sehari untuk melancarkan defekasi.

Jangan menunda-nunda jika ingin buang air besar sebelum feses menjadi keras.

Tidur cukup.

Jangan duduk terlalu lama.

Senam/olahraga rutin.

2.12 Prognosis

Dengan terapi yang tepat, dan sesuai indikasi pasien hemoroid yang

simptomatik dapat menjadi asimtomatik. Secara keseluruhan prognosa hemoroid

adalah baik. Prognosis kambuhnya penyakit hemoroid sebagian besar tergantung

pada keberhasilan mengubah kebiasaan buang air besar penderita. Memperbanyak

serat dalam diet, mengurangi waktu yang dibutuhkan untuk buang air besar,

semuanya akan mengurangi lama waktu mengejan dalam posisi jongkok.

Modifikasi perilaku ini merupakan langkah paling penting dalam mencegah

kekambuhan hemoroid.

DAFTAR PUSTAKA

1. Alonso-Coello, Guyatt, Heels-Ansdell, Johanson, Lopez-Yarto, Mills, et al. Laxatives for the treatment of hemorrhoids. 2005.

2. Lindseth G. Gangguan Usus Besar. In: Price S, Wilson L, editors. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. 6th ed. Jakarta: EGC; 2006. p. 456-68.

3. Simadibrata M. Hemoroid. In: Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I, Setiati S, Simadibrata M, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing; 2006. p. 397-9.

4. Riwanto. Usus Halus, Apendiks, Kolon dan Anorektum. In: Syamsuhidayat R, Wim DJ, editors. Buku Ajar Ilmu Bedah. 3rd ed. Jakarta: EGC; 2010. p. 788-92.

5. Thornton. Hemorrhoids: Medscape; 2013 [cited 2015 12 May].6. Abcaria H. Shackelfords Surgery of The Alimentary 6th ed. USA: WB Saunders;

2007.