PENDAHULUAN

Tumor hati pada anak dapat bersifat jinak maupun ganas (kanker), dan bisa primer

atau merupakan metastase dari organ lain. Tumor hati primer jarang pada anak, terdapat

lebih kurang 3% dari seluruh tumor pada anak. Kira-kira 50-60% dari tumor hati pada anak

merupakan keganasan dan lebih dari 65% diantaranya adalah hepatoblastoma.

Hepatoblastoma banyak ditemukan di bawah 3 tahun dan dikaitkan dengan kelainan

genetik yaitu hilangnya heterosigositas pada kromosom 11p15 yang berakibat gangguan

pada gen supresi tumor. Hepatoblastoma merupakan tumor hati primer yang

paling sering pada anak. Ratio laki-laki dibanding wanita adalah 1,7 : 1.

Walaupun terdapat kasus hepatoblastoma pada orang dewasa, umur rata-rata

penderita hepatoblastoma adalah 18 bulan dan kebanyakan kasus terjadi pada

usia di bawah 3 tahun. Hepatoblastoma sering dihubungkan dengan penyakit

poliposis familial, sindrom Gardner dan sindrom Beckwith-Wiedemann dimana

terjadi gangguan pada gen insulin-like growth factor-IIdengan manisfestasi

klinis exophthalmos, gigantism, macroglossia, microcephaly, dan viceromegaly. Terdapat

pula korelasi dengan berat badan lahir rendah, anomali kongenital seperti

palatoskisis, penyakit kardiovaskuler dan ginjal (ginjal multikistik dan absen

kelenjar adrenal kanan).

1

HEPATOBLASTOMA

DEFINISI

Hepatoblastoma adalah tumor yang jarang ditemukan, namun merupakan tumor

ganas primer hati yang paling banyak pada masa kanak-kanak. Data National Cancer

Institute di AS menunjukkan 79% dari seluruh kanker hati adalah hepatoblastoma. Insidens

hepatoblastoma meningkat dari 0,8:1000000 (tahun 1975-1979) menjadi 1,5:1000000 (tahun

1990-1995) anak di bawah usia 15 tahun. Insidens pada usia bayi berkisar 11,2: 1000000,

dan semakin berkurang dengan meningkatnya usia. Pediatric Oncology Group melaporkan

dari 106 kasus hepatoblastoma ternyata usia rata-rata saat pertama kali didiagnosis adalah 19

bulan, hanya 4% kasus terjadi di atas usia 4 tahun.1,2

Pada tahun 1888, Langenbuch pertama kali melakukan reseksi hati untuk tumor dan

pada tahun 1911 Wendel melakukan reseksi tumor hati pertama yang berhasil dengan

menggunakan teknik ligasi hilum. Sedangkan untuk anak-anak penderita hepatoblastoma,

lobektomi hepatis mulai dilakukan pada tahun 1969. Penelitian di Surgical Section of the

American Academy of Pediatrics menemukan perbedaan biologik antara karsinoma

hepatoseluler dan hepatoblastoma dan pentingnya proses reseksi komplit pada tumor primer.

Hepatektomi dan transplantasi hati yang sukses pertama kali dilaporkan pada tahun 1987.

Sejumlah 15 pasien malignansi hati dilaporkan menjalani prosedur transplantasi pada tahun

1992. 3

Dewasa ini, dengan ditemukannya anestesi yang lebih baik dan pemahaman yang

lebih baik tentang seluk beluk anatomi hati karena berhubungan dengan reseksi hati serta

perawatan pasca bedah yang lebih baik, maka angka mortalitas bedah bagi reseksi hati

menurun. Dengan penurunan angka mortalitas bedah ini, maka ratio-manfaat reseksi tumor

hati primer dan metastatik menjadi menguntungkan. 4,5,6

2

DIAGNOSIS

A. GEJALA KLINIS

Dalam persentasi kecil hepatoblastoma didiagnosis sebagai lesi asimptomatik. Gejala

klinik yang tampak dapat berupa massa abdomen yang dapat dipalpasi ditemukan pada 14 %

pasien, ikterus pada 24 % pasien dan hepatomegali pada 50 %. Gejala klinis lain berupa

bising hepar pada 15-20 % pasien, serta tanda-tanda abdomen akut dan syok akibat ruptura

tumor. Kakeksia, atrofi dan ascites merupakan tanda obstruksi vena hepatika.3,4,5,6

Pemeriksaan fisik yang seksama perlu dilakukan terhadap pasien-pasien yang

dicurigai menderita tumor hati. Biasanya akan didapatkan spider nevi, hepatomegali karena

tumor, bising nadi di hati (akibat kompresi aorta atau arteri atau bising nadi pada tumor itu

sendiri), rangsangan peritonium (nyeri napas dalam dan suara gesekan), asites, splenomegali,

hipertropi otot, demam karena infeksi atau nekrosis tumor, dan adanya pelebaran vena

dinding perut karena hipertensi portal.4

Tumor ganas hepar dapat dibagi menjadi beberapa tipe, yaitu :

A. Tipe sel yang terlibat :

1. Karsinoma hepatoseluler : kanker hepar primer (hepatoma malignan)

2. Kanker hepar sekunder : akibat metastase banyak organ diluar hepar

B. Stadium

1. Kanker hepar resektabel terlokalisir : kanker lokal yang dapat ditangani dengan

pembedahan parsial hepar

2. Kanker hepar unresektabel terlokalisir : tidak dapat ditangani dengan pembedahan lokal,

tapi sel kanker belum menyebar ke kelenjar limfe

C. Karsinoma hepatoseluler pada anak (hepatoblastoma).8

PATOLOGI

Gambaran makroskopis tumor hati terbagi menjadi 3 macam, yaitu bentuk masif

unifokal, noduler multifokal dan bentuk difus dengan pertumbuhan infiltratif.

Jenis noduler multifokal paling sering didapat. Bentuk ini menunjukkan gambaran dungkul

3

yang banyak tersebar di hati, berwarna keruh kekuningan dan biasanya terdapat satu nodul

yang lebih besar dari yang lain.

Bentuk masif unifokal juga banyak didapat. Berupa tumor yang mungkin berukuran

besar, menempati salah satu lobus. Jenis ini kadang menyebabkan perdarahan spontan

karena pecahnya simpai tumor sehingga menimbulkan perdarahan dalam rongga abdomen.

Bentuk difus yang jarang didapat sukar dibedakan dengan gambaran sirosis makronoduler.

Hepatoblastoma dibagi menjadi 5 subtipe berdasarkan kriteria mikroskopiknya, yaitu

fetal, embrional, mixed masenkim makrotrabekular dan sel anaplastik (sel kecil). Hal

terpenting dalam pembagian ini adalah mengenai prognosisnya. Banyak penelitian

menyatakan bahwa subtipe histologik fetal cukup baik prognosisnya, sedangkan yang

anaplastik sangat buruk. Sering ditemukan gambaran khas hematopoesis ekstramedular yang

mungkin berhubungan dengan produksi sitokinin oleh sel tumor. Didapatkan pula kalsifikasi

dan kadang elemen osteosarkoma pada gambaran histopatologisnya.3

Gambaran mikroskopik tumor ganas hati kebanyakan berbentuk trabekuler atau

sinusoid, sedangkan bentuk lain seperti pseudoglanduler atau asiner jarang ditemukan.

Bentuk fibrolamelar biasanya ditemukan pada penderita muda dan tidak berhubungan

dengan sirosis. 4,5

Bentuk histologi trabekula karsinoma menyerupai epitel lempengan hati normal. Di

pusat trabekulum, lumen menyerupai kanalikulus biliaris, dengan kadang-kadang ada

sumbatan empedu. Ada mitositik menonjol dan stroma intrasel yang sngat sedikit. Lesi

anaplastik sulit dibedakan dari tumor metastatik yang ditemukan di dalam hati. 5

Varian fibrolamelar hepatoma mempunyai prognosis lebih baik. Varian ini secara

histologi ditandai oleh berkas kolagen sejajar di antara hepatosit besar dan normal dengan

mitosis jarang, yang menggambarkan tumor kurang agresif. Dilaporkan jenis ini responsif

terhadap androgen. Pada pasien yang berusia kurang dari 35 tahun, 43 % hepatoma adalah

varian onkositik fibrolamelar. Jenis histologi hepatoma ini lebih sering dapat direseksi

dengan 5 dari 10 pasien hidup tanpa penyakit 1,5 – 8 tahun pasca bedah.5

4

B. LABORATORIUM

Evaluasi laboratorium memperlihatkan peningkatan tes fungsi hati dengan

peningkatan alkali fosfatase pada 7- 80 % pasien. Terdapat pula peningkatan bilirubin pada

43 % pasien, serta peningkatan serum transaminase pada 83 % pasien.

Alfafetoprotein (AFP) merupakan tumor marker yang digunakan untuk mendiagnosis

hepatoblastoma dan untuk monitor respon terapi. AFP berupa globulin alfa normal yang

dihasilkan oleh hepatosit embrionik, meningkat pada pasien-pasien hepatoma. Antigen ini

bermanfaat dalam diagnosis prabedah hepatoma. Nilai normalnya kurang dari 20 ng/ml, tapi

angka ini dapat meningkat sampai di atas 7,7 x 106 ng/ml. Kadar AFP biasanya lebih tinggi

pada pasien dengan tumor diferensiasi buruk. Pemeriksaan AFP pasca bedah menjadi

kontrol tentang adanya rekurensi. Level rata-rata AFP untuk kasus hepatoblastoma 3 x 106

ng/ml dibandingkan dengan nilai AFP yang mendekati 200.000 ng/ml pada kasus

hepatoselular pada anak. Nilai subfraksi AFP ini dapat membedakan kasus hepatoblastoma,

karsinoma hepatoselular, tumor sinus endodermal dan penyakit hati jinak. Turunnya angka

AFP menuju normal juga tampak secara klinis dan radiologis, dan ini dapat memberi tanda

prediksi survivalnya pasien tersebut. Namun hal ini tidak membuktikan bahwa level AFP

yang rendah berhubungan dengan angka survival. Hepatoblastoma anaplastik ternyata

mempunyai nilai AFP yang rendah. 3,6,7,8

C. RADIOLOGI

Evaluasi radiologik dimulai dengan foto polos abdomen tegak dan foto thorax. Foto

thorax bisa memperlihatkan elevasi hemidiafragma kanan atau metastasis paru.

Ultrasonografi bisa mengenal lesi yang kurang dari 1 cm, bila dikerjakan oleh tenaga ahli.

CT scan abdomen polos dan dengan zat kontras intravena spesifik hati (emulsi minyak

etiodiasasi) dapat mengidentifikasi lesi berukuran kurang dari 0,5 cm.4,8,9

Ct-scan abdomen memberikan gambaran perbedaan densitas antara tumor hati dan jaringan

sekitarnya. Pada CT-scan polos, karena terjadi reduksi konsentrasi protein, peningkatan

kandungan air, degenerasi jaringan mukoid dan lemak dan proses nekrosis tumor maka

densitas tumor berkurang dibanding jaringan hepar sehat di sekitarnya.

Dalam perkembangannya tumor membentuk neovaskularisasi, dan pada saat

dilakukan CT-scan dengan kontras (CT porthography atau CT arterial porthography/CTAP)

5

akan tampak pengisian kontras ke dalam arteri hepatika sekitar 12 – 15 detik setelah kontras

diinjeksikan dan melalui v.porta 40 – 60 detik setelah injeksi. Gambaran yang optimal

didapatkan bila kontras diinjeksikan secara simultan ke dalam arteri splenika dan

mesenterika superior. CTAP merupakan metode yang paling baik untuk menentukan batas

tumor yang akan digunakan untuk klasifikasi dan grading tumor tersebut. 10,11

BIOPSI

Biopsi tumor dilakukan untuk mendapatkan diagnosis tepat hepatoblastoma. Yang diambil

dapat berupa jaringan hepar, cairan jaringan ataupun hasil reseksi tumor komplit.6

STAGING

Cara penentuan staging hepatoblastoma bermacam-macam, namun yang paling

sering digunakan adalah menurut Intergroup Hepatoma Studies dan International Society of

Pediatric Oncology (SIOP). Kebanyakan penelitian menggunakan pengelompokan menurut

Children Cancer Group dan Pediatric Oncology Group, namun ada pula yang menggunakan

klasifikasi TNM Clinical Group for Pediatric Ephithelial Hepatic Malignancies. 3

Intergroup Liver

Tumor Clinical

Group

Criteria Relative Risk of Death from

Disease

I Complete resection as initial treatment 0,16

II A

Complete resection after chemotherapy or

irradiation

II B Residual disease confine to 1 lobe 0,57

III A Disease involving both lobes

III B Regional nodes involved 2,87*

IV

Distant parenchymal metastases (extent of

primary tumor is irrelevant) 3,51

6

* Relative risk was assessed for stage II and III patients collectively. The relatively is

compared to other stages. Relative risk refer to hepatoblastoma patients.

TNM Staging for Hepatic Malignancies 2

Stage Grouping TNM Status

Stage I T1, N0, M0

Stage II T2, N0, M0

Stage III

T1, N1,M0

T2, N1, M0

T3, N0, M0

Stage IV A T4, any N, M0

Stage IV B Any T, any N, M1

DIAGNOSIS BANDING

Massa yang besar di daerah perut kanan atas tidak selalu merupakan tumor primer hati,

mungkin juga metastasis. Keadaan lain yang serupa tumor hati adalah abses, hematoma dan

kista hati.4

TERAPI

Tumor hati merupakan sebab terlazim ke-8 dari mortalitas kanker pada anak.

Terdapat 2 jenis tindakan untuk kasus-kasus hepatoma, yaitu : pembedahan dan kemoterapi.

7

Reseksi dengan membuang sebanyak 85 % hati pada anak dimungkinkan dan regenerasi

diharapkan terjadi dalam 3 – 4 bulan. Reseksi hati merupakan satu-satunya terapi kuratif

pada anak dan serupa dengan tindakan yang dilakukan pada orang dewasa. Sekitar 46 %

kasus malignansi hati dapat direseksi pada saat didiagnosis. Tumor tidak dapat direseksi bila

tumor sanga besar atau ada keterlibatan lobus bilateral atau kelenjar limfe regional.

Gangguan struktur hilum hepatis dan vena cava merupakan kontraindikasi relatif. Invasi

diafragma bisa diterapi dengan reseksi secara keseluruhan.

Kemoterapi preoperatif (neoadjuvan) dapat mengecilkan massa tumor dan dapat

memberi kesempatan untuk reseksi. Untuk kasus yang tidak dapat direseksi, hasil biopsi

memberikan informasi untuk kemoterapinya. Laparotomi kedua dilaksanakan bila hasil

radiologi memperlihatkan gambaran respons yang baik terhadap kemoterapi. Reseksi

komplit tumor primer penting untung ketahanan hidup, bahkan mungkin diperlukan reseksi

hati luas dan rekonstruksi bilier. Kemoterapi dilanjutkan setelah reseksi. Banyak strategi

pengobatan untuk hepatoblastoma dipergunakan di senter-senter bekerjasama dengan grup

studi, misalnya penggunaan doxorubicin, vinkristine, 5-fluorouracil, cisplatin, ifosfamide

sebagai regimen yang saling dikombinasi pada pre dan postoperasi. Ada banyak komplikasi

yang dapat timbul pada pemakaian dengan kombinasi doxorubisin. Regimen yang

direkomendasikan untuk trapi awal heptoblastoma adalah cisplatin, 5-Fluorouracyl, dan

vinkritin. Anak yang sudah menjalani reseksi komplit dapat diberikan dosis tunggal

doxorubicin. Reseksi komplit hepatoblastoma dengan histologi fetal tidak perlu diberi

kemoterapi adjuvan. Kebanyakan ahli bedah menggunakan insisi subkosta kanan untuk

memaparkan lesi dan menilai resektabilitas. Jika reseksi diindikasikan maka insisi dapat

diperluas ke dalam thorax kanan atau garis tengah atas melalui os xyphoideus. Kontrol hilum

dan diikuti diseksi intraparenkim direkomendasikan untuk meminimumkan komplikasi pasca

bedah.6 Transplantasi hepar dilakukan pada kasus-kasus stadium II dan III. Angka ketahanan

hidup pada hampir semua subtipe tergantung pada berhasil tidaknya tumor hati primer

direseksi dan kemoterapi adjuvannya. 3,6,8,12

PROGNOSIS

Pada sebuah penelitian angka ketahanan hidup 1 tahun untuk pasien dengan

8

metastasis tidak berbeda dengan yang tumornya terlokalisir. Pasien dengan metastasis

mempunyai angka ketahanan hidup mendekati 50 %, bila tumor primer direseksi, metastasis

paru ditangani dengan kemoterapi. Reseksi yang dilakukan harus lebih besar dan luas

daripada lesinya. Beberapa ahli radiasi onkologis mengobati metastasis paru dengan 18 – 20

Gy radioterapi eksternal yang sama dengan penanganan tumor Wilms. Secara keseluruhan

angka ketahanan hidup 60 – 70 % pada hepatoblastoma stadium I-III, kecuali pada tipe

anaplastik sel kecil yang sangat agresif. Jika masih terdapat residu pada hati angka survival

turun menuju 0. Residu mikroskopik dapat ditangani dengan kemoterapi atau radioterapi

eksternal. Faktor yang memperburuk prognosis pasien adalah tingginya stadium TNM,

tumor yang tidak dapat direseksi, keterlibatan 2 lobus atau tumor multifokal, nilai AFP

kurang dari 100 atau lebh tinggi dari 103 ng/ml, metastasis jauh, histologi embrional dan

invasi vascular.3

Prognosis hepatoblastoma berubah setelah adanya kemoterapi yang efektif pada

tahun1980-an. Ditambah lagi teknik pembedahan, pengetahuan mengenai anatomi segmental

hepar, penggunaan anestesi yang aman, perawatan postoperasi, dan tranplantasi hepar

memberikan hasil lebih baik.

Sebelum penemuan kemoterapi, pengobatan yang berhasil hanya beberapa dan hanya

pada kasus-kasus tumor yang dapat direseksi komplit. Pada saat itu, kasus yang berhasil

hanya pasien dengan histologik tumor berupa komponen epitel fetal yang predominan.

Tumor berbentuk makrotrabekular atau anaplastik (small cell undifferentiated) sangat buruk

prognosisnya.13

Pemakaian agen sitotoksik preoperatif dimulai tahun 1970. Karena lebih dari 50 %

anak dengan tumor unresektabel atau metastasis, pemakaian kemoterapi preoperatif

diijinkan. Banyak strategi pengobatan untuk hepatoblastoma dipergunakan di senter-senter

bekerjasama dengan grup studi, misalnya penggunaan doxorubicin atau cisplatin pada pre

dan postoperasi. Regimen lain misalnya 5-fluorouracil, vinkristine, carboplatin, etoposide

dan ifosfamide.12,13,14

Dengan penatalaksanaan yang tepat banyak senter menyatakan hasil 3 tahun

ketahanan hidup mendekati 80%. Secara keseluruhan prognosis hepatoblastoma tergantung

pada faktor keberuntungan, penanganan ahli dan histologiknya. Faktor yang paling penting

adalah resektabilitas komplit dan ada tidaknya metastasis jauh ke paru-paru. Tumor residu

9

mikroskopik, misalnya pada tepi tumor yang direseksi, walaupun berhubungan dengan hasil

yang buruk, ternyata bukanlah faktor prognostik. Indikator lain untuk prognostik buruk

adalah metastase limfonodus, pola multifokal di hepar, adanya invasi vaskuler, level

alfafetoprotein (AFP) kurang dari 100 atau lebih dari 1.000.000 ng/ml, Keterlibatan kedua

lobus hepar, dan grading epitelial. 13

10

PENUTUP

Hepatoblastoma merupakan tumor yang jarang ditemukan, namun merupakan tumor

ganas primer hati yang paling banyak pada masa kanak-kanak. Insidens hepatoblastoma

meningkat pada anak di bawah usia 15 tahun. Insidens pada usia bayi berkisar 11,2:

1000000, dan semakin berkurang dengan meningkatnya usia. Gejala klinik yang sering

dijumpai dapat berupa massa abdomen yang dapat dipalpasi ditemukan pada 14 % pasien,

ikterus pada 24 % pasien dan hepatomegali pada 50 %. Gambaran makroskopis tumor hati

terbagi menjadi 3 macam, yaitu bentuk masif unifokal, noduler multifokal dan bentuk difus

dengan pertumbuhan infiltratif. Jenis noduler multifokal paling sering didapat. Pada

prinsipnya terdapat dua tatalaksana hepatoblastoma yaitu operatif dan kemoterapi. Dengan

penatalaksanaan yang tepat banyak senter menyatakan hasil 3 tahun ketahanan hidup

mendekati 80%.

11

DAFTAR PUSTAKA

1 Ringoringo HP, Windiastuti E, Gatot D. Hepatoblastoma di Rumah Sakit Dr.

Ciptomangunkusumo Jakarta: peran kemoterapi preoperative. Sari Pediatri, Vol. 7,

No. 4, Maret 2006: 207 – 213

2. Cancer of the Liver. In : Surgery NMS, Jarrel BE, Philadelphia : Williams and

Wilkins,1996;

3. La Quaglia MP. Lesion of the Liver. In : Pediatric Surgery. Ashcraft KW. 3rd Ed.

Philadelphia :WB Saunders Company, 2000; 891 – 900

4. Syukur A, Karnadihardja W, Sjamsuhidajat R. Saluran Empedu dan Hati. Dalam :

Sjamsuhidajat R, de Jong W, Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC. 2005; 560 – 593

5. Reintgen DS, Sabiston DC. Hati. Dalam : Sabiston, Buku Ajar Bedah bagian 2.

Jakarta : EGC,1994; 67-114

6. Hemming A, Gallinger S. Liver. Dalam : Norton JA, et all, Surgery Basic Science

and Clinical Evidence. New York : Springer-Verlag, 2000; 585 – 616

7. Raftery AT, Alimentary System. Dalam Raftery AT, Applied Basic Science for

Basic Surgical Training,Edinburg : Churchill Livingstone, 2000; 477 – 534

8. Types of Liver Cancer. From : http://www.What You Need To Know About Liver

Cancer

9. Hepatocellular Carcinoma (Hepatoma) : Childhood Liver Cancer, From :

http://www.hepatoma in Children : Cincinnati Children’s Hospital Medical Center

10. Wegner OH. The Liver. In : Whole Body Computed Tomography, Wegener OH, et

all. 2nd Edition, Boston : Blackwell Scientific Publications, 1992 ; 245 – 52

11. Wong KKY, et all. The Use of Positron Emission Tomography in Detecting

Hepatoblastoma Recurrence – A Cautionary Tale. Journal of Pediatric Surgery. Vol

39, No. 12, Desember 2004; 1779 – 81

12. Malignant Hepatoma. From http://www.Penn State Milton S. Hershley Medical

Center.2004

13. Davies JQ, et all. Hepatoblastoma- Evolution of Management and Outcome and

Significance of Histology of the Resected Tumor. A 31-Year Experience With 40

12

Cases. Journal of Pediatric Surgery Vol 39, No. 9 September 2004; 1321 – 7

14. Kubota M, et all. Effect of Postoperative Chemotherapy on the Serum Alpha-

Fetoprotein Level in Hepatoblastoma. Journal of Pediatric Surgery, Vol 39, No.

12, Desember 2004; 1775 

13