BAB IPENDAHULUAN

Campak, measles atau rubeola adalah penyakit virus akut yang disebabkan oleh virus campak. Penyakit ini sangat infeksius, dapat menular sejak awal masa prodromal sampai lebih kurang 4 hari setelah munculnya ruam. Penyebaran infeksi terjadi dengan perantara droplet.1,2Morbili merupakan penyakit endemis terutama di negara sedang berkembang. Di Indonesia, menurut survei kesehatan rumah tangga, campak menduduki tempat ke-5 dalam urutan 10 macam penyakit utama pada bayi dan pada anak umur 1-4 tahun. Di Indonesia campak sudah dikenal sejak lama dan epidemiologinya terjadi tidak teratur. Wabah rentan terjadi pada anak yang memiliki status gizi kurang baik.1Virus penyebab campak merupakan virus RNA, termasuk dalam genus Morbilivirus dan famili Paramyxovirus. Kondisi anak yang belum mendapatkan vaksinasi merupakan risiko terbesar penularan penyakit ini disebabkan belum adanya antibodi yang terbentuk dalam tubuh anak selain itu dapat pula diakibatkan kegagalan vaksinasi akibat berbagai kemungkinan contohnya adanya antibodi yang dibawa sejak lahir yang dapat menetralisir virus vaksin campak yang masuk, vaksinnya rusak akibat pemberian Ig yang diberikan bersama-sama.2Virus campak ditularkan melalui infeksi droplet, masuk ke saluran nafas dan berkembang biak di epitel nasofaring. Manifestasi morbili terbagi menjadi beberapa stadium yaitu: (1) stadium inkubasi sekitar 10-12 hari tanpa gejala, (2) stadium prodromal dengan gejala demam ringan sampai sedang, coryza, batuk, konjungtivitis, bercak koplik di mukosa bukalis dan batuk, (3) stadium erupsi, dengan rashmakulopapular yang muncul berturut-turut pada leher dan muka, tangan, kaki, dan badan yang disertai dengan demam tinggi, (4) stadium konvalesensi, dimana rash akan menghilang mulai dari daerah awal timbulnya rash dan trejadi hiperpigmentasi pada kulit.1,3Morbili merupakan suata penyakit yang dapat sembuh sendiri dan jarang menimbulkan kematian bagi penderitanya, sehingga pengobatannya bersifat suportif yaitu istirahat yang cukup, pemberian makanan dan minuman yang bergizi, antipiretik seperti acetaminofen dan ibuprofen per oral, tetapi bila terjadi komplikasi maka angka kematian meningkat. Komplikasi dapat terjadi pada morbili adalah bronkopneumonia, gastroenteritis, encepalitis, otitis media, mastoiditis, laringitis akut, dan SSPE.2,3

KASUS

IDENTITAS PASIENNama: An. M.ZUmur: 3 tahun 9 bulan Jenis kelamin: laki-lakiAgama: IslamTanggal masuk: 26 September 2015

ANAMNESISKeluhan utama : PanasRiwayat penyakit sekarang: pasien masuk dengan keluhan panas sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, panas naik turun, panas turun dengan pemberian obat penurun panas namun kemudian panas naik lagi. Panas tidak disertai menggigil, kejang (-), mimisan (-). Selain itu ibu pasien mengeluhkan munculnya ruam kemerahan pada seluruh tubuh anaknya sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, awalnya ruam muncul pertama kali pada daerah belakang wajah, dan kemudian menyebar ke dada, punggung dan keseluruh tubuh. Mata pasien sering berair dan kemerahan. Selain itu pasien juga mengalami batuk (+) yang timbul bersamaan dengan munculnya keluhan utama, beringus (+), sesak nafas (-), dan muntah (-). Buang air besar cair (+) 3 kali, dengan warna tinja kuning (+), berampas (-), darah (-), volume sedang, dan bau tinja biasa. Buang air kecil biasa.

Riwayat penyakit dahulu: Pasien tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya.Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa.Riwayat sosial-ekonomi : Menengah

Riwayat Kehamilan dan persalinan : Pasien lahir di rumah sakit, bayi lahir dengan SC atas indikasi permintaan ibu pasien , dengan usia kehamilan cukup bulan dan Berat Badan Lahir : 3.500 gram, Panjang Badan Lahir tidak di ketahui.

Anamnesis Makanan : ASI diberikan sejak lahir hingga usia 2 tahun. Pasien tidak diberikan susu formula, usia 8 bulan mulai diberikan makanan bubur hingga usia 1 tahun. Nasi dari usia 1 tahun hingga sekarang.Riwayat Imunisasi: Pasien belum imunisasi campak.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : Sakit sedangKesadaran : Compos MentisBerat badan : 7 kgTinggi badan : 44 cmStatus Gizi (CDC) : Z score 0 1 (Gizi baik)Tanda vital :Tekanan darah: 100/60 mmHg Nadi = 120 x/menit Respirasi = 40 x/menit Suhu badan = 38,3 0CKulit : Ruam (+), turgor < 2 detik, RLT (-), tampak ruam macula eritematosa pada wajah, leher, perut, punggung, tangan, dan kaki.Kepala: Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabutMata : Konjungtiva hiperemis (+), sklera tidak ikterik, refleks kornea kesan normal, refleks cahaya normal, tidak cekungHidung : Rhinorrhea (+), epistaksis (-), pernapasan cuping hidung (-)Mulut: Sianosis (-), mukosa bibir kering (+), Tonsil T1/ T1tidak hiperemis.Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar tiroidParu-ParuInspeksi: Pergerakan dinding dada simetris bilateralPalpasi : Vocal Fremitus kanan sama dengan kiriPerkusi paru: Sonor pada lapang paru kanan dan kiriAuskultasi:Suara napas bronchovesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)JantungInspeksi : Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Teraba pulsasi ictus cordis pada SIC V midclavicula sinistraPerkusi : Batas atas pada SIC II para sternal sinistra, batas kiri jantung pada SIC V midclavicula sinistra dan batas kanan pada SIC IV para sternal dextraAuskultasi: Bunyi jantung I-II murni regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop

AbdomenInspeksi : Datar, tidak tampak sikatrik, dan tidak tampak massa.Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan meningkatPerkusi : TimpaniPalpasi: nyeri tekan epigastrik (-), hepar dan lien tidak teraba

Genitalia : Dalam batas normalAnggota gerak :Akral hangat, kekuatan otot normal, tidak dijumpai edema.Punggung: Deformitas (-), Tidak Skoliosis, Lordosis, dan kifosis

PEMERIKSAAN PENUNJANG26 September 2015Laboratorium : Darah rutin : - RBC: 4.68 x 1012/L (normal) range normal : 3,8 5,2 mill/mm3 HCT: 38.2 % (normal) range normal : 35 47 % PLT: 201 x 109/L (menurun) range normal : 150 400 x 103 /mm3 WBC: 3.7 x 109/L (normal) range normal : 3,6 11 x 103 / mm3 HGB: 12,7 g/dL (normal) range normal : 11,5 16,0 g/dL

RESUMEPasien anak laki-laki usia 3 tahun 9 bulan, berat badan 7 kg, panjang badan 63 cm, status gizi baik, datang dengan keluhan panas sejak 5 hari yang lalu. Panas naik turun, turun dengan obat penurun panas namun naik kembali. Selanjutnya Timbul ruam macula eritema sejak 2 hari sebelum masuk RS, awalnya muncul dari bagian wajah, kemudian menjalar kebagian leher, badan punggung dan ke seluruh tubuh.Mata berair dan merah. Batuk (+). BAB cair 3 kali. Pemeriksaan fisik didapat keadaan umum compos mentis, tampak sakit sedang. Pemeriksaan fisik dan tanda vital didapatkan tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 112x/menit, respirasi 52x/menit, suhu 38,2oC. Pada kulit tampak ruam macula eritematosa pada wajah, leher, perut, punggung, tangan, dan kaki, pada pemeriksaan thoraks didapatkan suara napas broncovesikular. Pada pemeriksaan laboratorium didapapatkan hasil masih dalam batas normal.DIAGNOSIS: Morbili TERAPI : IVFD RL 16 tpm Paracetamol 4 x cth Cefadroxil syr 2x2 cth Salbultamol 0,4 mg Epexol 0,5 mg di puyer 3 x 1 Imunos syr 1x1 cth

ANJURAN Pemeriksaan isolasi virus (apusan mukosa hidung) Pemeriksaan serologi

DISKUSI

Morbili/ campak merupakan penyakit akut yang sangat menular, disebabkan oleh virus yang menyerang anak.Morbili merupakan penyakit endemis terutama di negara sedang berkembang. Di Indonesia, menurut survei kesehatan rumah tangga, campak menduduki tempat ke-5 dalam urutan 10 macam penyakit utama pada bayi dan pada anak umur 1-4 tahun. Di Indonesia campak sudah dikenal sejak lama dan epidemiologinya terjadi tidak teratur. Wabah rentan terjadi pada anak yang memiliki status gizi kurang baik.1Virus penyebab campak merupakan virus RNA, termasuk dalam genus Morbilivirus dan famili Paramyxovirus. Kondisi anak yang belum mendapatkan vaksinasi merupakan risiko terbesar penularan penyakit ini disebabkan belum adanya antibodi yang terbentuk dalam tubuh anak selain itu dapat pula diakibatkan kegagalan vaksinasi akibat berbagai kemungkinan contohnya adanya antibodi yang dibawa sejak lahir yang dapat menetralisir virus vaksin campak yang masuk, vaksinnya rusak akibat pemberian Ig yang diberikan bersama-sama.2Penyebaran virus maksimal adalah selama masa prodromal (stadium kataral), melaluikontak langsung dengan orang yang terinfeksi, yakni melalui percikan ludah (droplet infection) yang keluar ketika bersin atau batuk. Orang yang terinfeksi menjadi menular pada hari ke 9 10 sesudah pemajanan (mulai fase prodromal). Fokus infeksi terwujud yaitu ketika virus masuk kedalam pembuluh darah dan menyebar ke permukaan epitel orofaring, konjungtiva, saluran nafas, kulit, kandung kemih dan usus Pada hari ke 9-10 fokus infeksi yang berada di epitel saluran nafas dan konjungtiva, satu sampai dua lapisan mengalami nekrosis. Pada saat itu virus dalam jumlah banyak masuk kembali ke pembuluh darah dan menimbulkan manifestasi klinisdari sistem saluran nafas diawali dengan keluhan batuk pilek disertai selaput konjungtivayang tampak merah. Respon imun yang terjadi ialah proses peradangan epitel pada system saluran pernafasan diikuti dengan manifestasi klinis berupa demam tinggi, anak tampak sakit berat dan ruam yang menyebar keseluruh tubuh, tampak suatu ulsera kecil pada mukosa pipi yang disebut bercak koplik. Akhirnya muncul ruam makulopapular pada hari ke 14 sesudah awal infeksi dan pada saat itu antibodi humoral dapat dideteksi.Selanjutnya daya tahan tubuh menurun, sebagai akibat respon delayed hypersensitivityterhadap antigen virus terjadilah ruam pada kulit. Daerah epitel nasofaring yang mengalami nekrosis akan mudah terjadi infeksi sekunder sehingga dapat memberikan komplikasi/penyulit berupa laringitis akut, bronkopneumoni, enteritis, otitis media, konjungtivitis, dan encephalitis.1,2,4Manifestasi klinis: Masa prodromal antara 2-4 hari ditandai dengan demam 38,4 40,6C, koriza, batuk, konjungtivitis,bercak Koplik. Bercak Koplik timbul 2 hari sebelum dan sesudah erupsi kulit, terletak pada mukosa bukal posteriorberhadapan dengan geraham bawah, berupa papul warna putih atau abu-abu kebiruan di atas dasar bergranulasi atau eritematosa. Demam sangat tinggi di saat ruam merata dan menurun dengan cepat setelah 2-3 hari timbulnya eksantema. Dapat disertai adanya adenopati generalisata dan splenomegali Eksantema timbul pada hari ke 3- 4 masa prodromal, memudar setelah 3 hari dan menghilang setelah 6-7 hari Erupsi timbul dimulai dari belakang telinga dan perbatasan rambut kepala kemudian menyebar secara sentrifugal sampai keseluruh badan pada hari ke 3 eksantema Eksantema berupa papul eritematosa berbatas jelas dan kemudian berkonfluensi menjadi bercak yang lebih besar, tidak gatal dan kadang disertai purpura. Bercak menghilang disertai dengan hiperpigmentasi kecoklatan dan deskuamasi ringan yang menghilang setelah 7-10 hari Black measless merupakan keadaan yang berat dari campak, terdapat demam dan delirium diikuti penekanan fungsi pernapasan dan erupsi hemoragik yang luasWaktu dari pemajanan sampai berkembangnya gejala pertama infeksi campak biasanya 8 sampai 12 hari dan dari pemajanan sampai munculnya ruam sekitar 2 minggu. Penampakkan awal penyakit berupa malaise, iritabilitas, temperatur setinggi 40,6 C, konjungtivitis dengan lakrimasi berlebih, edema kelopak mata dan fotofobia, serta batukkeras yang cukup berat. Morbili memiliki gejala klinis khas, yang terdiri dari tiga stadium yaitu:a. Stadium ProdromalStadium ini berlangsung 4-5 hari. Demam biasanya merupakan tanda pertama dan menetap selama masa prodromal. Panas dapat memuncak pada hari ke lima atau ke enam yaitu pada saat puncak timbulnya erupsi. Temperatur berkisar antara 38,3 C-40 C pada saat erupsi rash mencapai puncaknya. Nyeri tenggorok, sekret hidung dan batuk kering sering dijumpai selama masa prodromal.Konjungtivitis nonpurulen terjadi pada akhir prodromal dan disertai dengan fotofobia dan peningkatan lakrimasi. Konjungtivitis akan menghilang setelah demam turun. Bercak koplik adalah bintik-bintik putih halus dengan dasar eritematous yang tipis, yang timbul pertama kali pada mukosa bukal yang menghadap gigi molar dan menjelang kira-kira hari ke 3 atau ke 4 dari masa prodromal dapat meluas sampai seluruh mukosa mulut. Bercak koplik ini merupakan tanda patognomonis dari campak yang biasanya akan menghilang ketika eksantema menjadi jelas.Diagnosis perkiraan yang besar dapat ditegakkan jika adanya bercak koplik dan penderita pernah kontak dengan penderita morbili.1,2

b. Stadium ErupsiGejala pada stadium kataral bertambah dan timbul enantem di palatum durum dan palatum mole. Kemudian terjadi ruam eritematosa yang berbentuk makula papula disertai dengan meningkatnya suhu badan. Ruam mula-mula timbul di belakang telinga, di bagian atas lateral tengkuk, sepanjang rambut, dan bagian belakang bawah. Dapat terjadi pendarahan ringan, rasa gatal dan muka bengkak. Ruam mencapai anggota bawah pada hari ke tiga dan menghilang sesuai urutan terjadinya. Dapat terjadi pembesaran kelenjar getah bening mandibula dan leher bagian belakang, splenomegali, diare dan muntah Pada campak tipe hemoragik (black measles), pendarahan dapat terjadi dari mulut, hidung atau usus besar.1,2,3c. Stadium KonvalesensiPada stadium ini, erupsi berkurang menimbulkan bekas yang berwarna lebih tua atau hiperpigmentasi (gejala patognomonik) yang lama kelamaan akan hilang sendiri. Selain itu ditemukan pula kelainan kulit bersisik.Hiperpigmentasi ini merupakan gejala patognomonik untuk morbilli.Pada penyakit-penyakit lain dengan eritema atau eksantema ruam kulit menghilang tanpa hiperpigmentasi. Suhu menurun sampai normal kecuali bila ada komplikasi.1,2,3Penegakan diagnosis pada kasus ini didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada kasus ini, pasien datang dengan keluhan panas sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit dan saat datang telah timbul ruam makulaeritema pada wajah, leher, perut, punggung, tangan, dan kaki yang timbul sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan matanya sering berair, batuk, dan diare.Berdasarkan kepustakaan, morbili diawali dengan timbulnya demam yang mendadak, diikuti dengan batuk, coryza, konjungtiva yang hiperemis sampai konjungtivitis, anoreksia, dan adanya bercak koplik pada mukosa bukalis yang merupakan tanda patognominik dari morbili.1,5Pada pasien ini di temukan gejala klasik morbili, yaitu Cough, Coryza, dan Conjungtivitas. Pasien ini juga mengalami demam dengan gejala prodormal anoreksia. Terdapat batuk dan mata merah, muncul ruam makulopapular. Tanda-tanda patognomik yakni bercak koplik tidak tampak pada pasien ini. bercak koplik biasanya muncul pada 1-2 hari sebelum dan setelah 2 hari ruam muncul. Bercak ini mulau mengelupas bersaman dengan munculnya ruam. Meskipun tanda patognomik dari campak tidak ditemui ,hal ini tidak membuat diagnosis campak dieksklusif. Selain itu juga pasien datang ke rumah sakit saat ruam telah muncul.Pada kasus ini, saat pasien datang ke rumah sakit kemungkinan pasien sudah dalam stadium erupsi karena ruam makuloeritema sudah timbul. Adapun Bercak koplik sebagai tanda patognomonik morbili biasanya didapatkan pada akhir stadium prodromal dan menghilang dalam waktu 24 jam sampai hari ke-2 sampai timbulnya rash.

Gambar

Morbili bersifat self limiting disease sehingga pengobatnnya hanya bersifat simptomatik, yaitu untuk mengurangi gejala yang muncul dan mencegah komplikasi yang dapat terjadi. Antipiretik diberika untuk menurunkan demam dan antibiotik diberikan untuk mengobati dan mencegah infeksi sekunder seperti bronkopneumoni. Diberikan ekspektoran atau mukolitik untuk mengurangi batuk, vitamin A dosis tunggal untuk mencegah terjadinya gangguan ophtalmologi. Dosis vitaminA untuk kurang dari 6 bulan 50.000 IU, usia 6 bulan- 1 tahun 100.000 IU, 1 tahun-5 tahun 200.000 IU.1,4Pada pasien ini diberikan paracetamol (sanmol syrup) sebagai penurun panas, dengan dosis 10-15mg/kgBB perdosis, setiap 6 jam sehari. Pasien juga diberika antibiotik cefadroxil 2x2 tablet untuk infeksi sekunder dari ruam makulaeritema dan mencegah kompilkasi infeksi sekunder lain. Pemberian antihistamin dan kortikosteroid dipertimbangkan untuk mengurangi proses inflamasi. Jika pasien mengalami konjungtivitis ringan dengan cairan mata jernih maka tidak perlu diberikan terapi. Sedangkan apabila pasien mengalami konjungtivitis berat berupa banyaknya sekret pada mata, maka perlu diberikan tetracyclin 1% atau kloramphenicol 0,25% dan apabila terdapat kekeruhan kornea, kapsul vitamin A diberikan pada hari ke-1, ke-2, dan ke-14. Pada pasien ini tidak diberikan untuk pengobatan mata karena hanya mengalami konjungtivitis ringan.4,6

Pada morbilli biasanya memberikan komplikasi seperti sebagai berikut :1. BronkopnemoniaBronkopneumonia dapat disebabkan oleh virus campak atau oleh infeksi sekunder oleh bakteri pneumococcus, streptococcus atau staphylococcus. Bronkopneumonia ini dapat menyebabkan kematian bayi yang masih muda, anak dengan malnutrisi energi protein, penderita penyakit menahun seperti tuberkulosis, leukemia dan lain-lain. Oleh karena itu pada keadaan tertentu perlu dilakukan pencegahan.2,3

2. Encephalitis morbili akutEncephalitis morbili akut ini timbul pada stadium eksantem, angka kematian rendah. Angka kejadian ensefalitis setelah infeksi morbili ialah 1:1000 kasus, sedangkan ensefalitis setelah vaksinasi dengan virus morbili hidup adalah 1,16 tiap 1.000.000 dosis.2

3. SSPE (Subacute Scleroting panencephalitis)SSPE yaitu suatu penyakit degenerasi yang jarang dari susunan saraf pusat.Ditandai oleh gejala yang terjadi secara tiba-tiba seperti kekacauan mental, disfungsi motorik, kejang, dan koma.Perjalan klinis lambat, biasanya meninggal dalam 6 bulan sampai 3 tahun setelah timbul gejala spontan.Meskipun demikian, remisi spontan masih dapat terjadi. Biasanya terjadi pada anak yang menderita morbili sebelum usia 2 tahun. SSPE timbul setelah 7 tahun terkena morbili, sedang SSPE setelah vaksinasi morbili terjadi 3 tahun kemudian.Penyebab SSPE tidak jelas tetapi ada bukti-bukti bahwa virus morbilli memegang peranan dalam patogenesisnya. Anak menderita penyakit campak sebelum umur 2 tahun, sedangkan SSPE bisa timbul sampai 7 tahun kemudian SSPE yang terjadi setelah vaksinasi campak didapatkan kira-kira 3 tahun kemudian. Kemungkinan menderita SSPE setelah vaksinasi morbili adalah 0,5-1,1 tiap 10.000.000, sedangkan setelah infeksi campak sebesar 5,2-9,7 tiap 10.000.000.2,34. EntritisPada beberapa anak yang menderita campak mengalami muntah dan mencret pada fase prodromal.Keadaan ini akibat invasi virus ke dalam sel mukosa usus.Dapat pula timbul enteropati yang menyebabkan kehilangan protein.

Pada kasus ini komplikasi atau penyulit yang timbul yakni enteritis. Beberapa anak yang menderita campak dapat pula mengalami muntah dan menceret pada fase prodromal. Keadaan ini akibat invasi virus ke dalam sel mukosa usu halus.

Pencegahan penyakit morbilli dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut :1. Imunisasi aktif.Imunisasi aktif dapat dirangsang dengan memberikan virus campak hidup yang dilemahkan.Pencegahan utama dengan melakukan imunisasi campak, imunisasi campak termasuk yang wajib diberikan terhadap anak usia 9 bulan yang dapat diulang saat anak berusia dan termasuk ke dalam program pengembangan imunisasi (PPI). Imunisasi dapat pula diberikan bersama Mumps dan Rubela (MMR) pada usia 12-15 bulan. Anak yang telah mendapat MMR tidak perlu mendapat imunisasi campak ulangan pada usia 6 tahun.22. Imunisasi pasif.Imunisasi pasif dengan kumpulan serum orang dewasa, kumpulan serum konvalesen, globulin plasenta, atau gamma globulin plasma. Campak dapat dicegah dengan menggunakan immunoglobulin serum (gamma globulin) dengan dosis 0,25 mL/kg diberikan secara intramuskuler dalam 5 hari sesudah pemajanan tetapi lebih baik sesegera mungkin.1,2,33. IsolasiPenderita rentan menghindari kontak dengan seseorang yang terkena penyakit campak dalam kurun waktu 20-30 hari, demikian pula bagi penderita campak untuk diisolasi selama 20-30 hari guna menghindari penularan lingkungan sekitar.

Prognosis juga baik pada anak dengan keadaan umum yang baik tetapi prognosisburuk bila keadaan umum buruk, anak yang sedang menderita penyakit kronis atau bila ada komplikasi.Pada kasus ini prognosis pasien baik karena gejala simptomatik dan komplikasi dari pasien dapat diatasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Widagdo. 2011. Masalah dan Tatalaksana penyakit Infeksi Pada Anak. Jakarta. Sagung Seto.2. Penyakit Tropik dan Infeksi Anak. Kapikta Selekta Kedokteran, Edisi III Jilid 2. FKUI. 2004.3. Rampengan, H.T., 2006. Penyakit Infeksi Tropik pada Anak. Jakarta. EGC4. Soedarmp, P,S,S., Garna, H., Hadinegoro, S,R,S,. 2002. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta. IDAI5. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 1985. Ilmu Kesehatan Anak 2. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Universitas Indonesia.6. Hasan R. dkk.Buku Kuliah 2, Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta. 2005